TM4 TraumatismoRaquimedular

CURSO 2010/2011
Intervención fisioterápica en el paciente con traumatismo raquimedular
4. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN FASE DE
ESTADO.
BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 1 de 31

CURSO 2010/2011
INDICE GENERAL DE CONTENIDOS
PARTE I: EVALUACIÓN CLÍNICA:
1.- ANAMNESIS
2.- EXPLORACIÓN
3.-CRITERIOS PARA DETERMINACIÓN DE LESIÓN COMPLETA O INCOMPLETA
4.- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES SEGÚN NIVEL LESIONAL
5.- FASES DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL
6.- NIVELES FUNCIONALES EN RELACIÓN AL NIVEL NEUROLÓGICO AFECTADO
PARTE II: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
REHABILITACIÓN FUNCIONAL: TRATAMIENTO INTEGRAL

1.1. FASE DE ADAPTACIÓN AL ORTOSTATISMO.
1.2. TRABAJO DE REEQUILIBRACIÓN MUSCULAR EN EL LESIONADO
MEDULAR.
1.3. TRANSFERENCIA EN EL SUELO Y ACTIVIDADES FUNCIONALES.
1.4. FORTALECIMIENTO MUSCULAR.
1.5. TRANSFERENCIAS.
1.6. BIPEDESTACIÓN Y MARCHA.

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PARTE I: EVALUACIÓN CLÍNICA
1. ANAMNESIS
Anamnesis, en la que no me detengo, pero que deberá incluir datos sobre el

traumatismo tales como:
• Tipo de accidente
• Mecanismo de producción
• Hora, lugar y número de heridos
• Tipo de asistencia prestada
• Situación inicial
• Técnicas empleadas y tratamientos aplicados
• Incidencias durante el traslado
• Antecedentes patológicos, tratamiento habitual y alergias del paciente
• Localización e irradiación del dolor vertebral
• Localización de la pérdida de fuerza y miembros afectados.
• Existencia de hipoestesias y parestesias
• Alteraciones esfinterianas
• Síntomas asociados: cefaleas, mareos, dificultad respiratoria
2. LA EXPLORACIÓN:
La evaluación inicial debe comenzar con el protocolo de manejo inmediato

ya mencionado:
• valoración del estado de consciencia

• permeabilidad de las vías aéreas
• ventilación y estado cardiocirculatorio
2.1. EXPLORACIÓN VERTEBRAL
La exploración de la columna vertebral está muy limitada por la

inmovilización necesaria en el paciente. Es fundamental que la exploración sea
segura y que se proceda mediante palpación y valoración cuidadosa de la
movilidad una vez que se haya realizado el diagnóstico por neuroimagen. Se
deben auscultar las carótidas recabando todos los datos posibles sobre:
• Posición de la cabeza tras el traumatismo

• Desviaciones o inclinaciones anormales.
• Deformidades
• Edema, erosiones, equimosis y hematomas
• Heridas penetrantes ( observar posibles fugas de LCR a través de ellas)
• Situación del cartílago tiroides y de la tráquea

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• Estado de repleción de las venas yugulares externas.

• Prominencia de apófisis espinosas
• Contracturas musculares
• Dolor a la palpación de las espinosas
• Dolor a la movilización
• Enfisema subcutáneo
• Alteraciones de la sensibilidad y movilidad activa
• Asimetría en los pulsos carotideos y soplos.
Cualquier pequeño volteo que se realice para explorar al paciente se realizará

en bloque y con tres personas además del que realiza la exploración.
2.2. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
El examen neurológico ha de ser muy minucioso, ya que como se comentó en

las bases neurofisiológicas para establecimiento del pronóstico, va a aportar
información muy relevante a cerca de las capacidades funcionales del
paciente. El objetivo será esencialmente:
• Aproximación al nivel medular dañado
• Determinar si la lesión es completa o incompleta.
EL examen debe ser sistematizado y seriado, ya que una lesión incompleta,

puede por diversas razones, convertirse en completa y ocupar la lesión niveles
superiores al determinado en la lesión inicial. La valoración se debería llevar a
cabo antes de la sedación previa a la intubación o al suministro de relajantes
musculares para mejor reducción vertebral, ya que esto podría distorsionar la
información.
LA VALORACIÓN INCLUYE:
• Estado de consciencia
• Situación de los pares craneales que se pueden ver alterados en las
regiones cervicales altas
• Fuerza muscular
• Reflejos
• Sensibilidad
• Funciones autonómicas.
ABARCARÁ MIEMBROS SUPERIORES, INFERIORES , TRONCO Y PERINÉ.
El periné deberá ser correctamente valorado en cuanto a:
• Sensibilidad perineal

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• Tono del esfínter anal

• Contracción voluntaria de la musculatura perineal y los reflejos cutáneos
propios:
- reflejo del esfínter anal

- reflejo bulbocavernoso
- reflejo cremastérico
DEBEMOS RECORDAR QUE LA INDEMNIDAD DE LOS REFLEJOS Y SENSIBILIDAD

PERINEAL PUEDE SER INDICATIVA DE LESIÓN INCOMPLETA.
La función motora, se valora mediante la contracción muscular voluntaria y la

respuesta involuntaria a estímulos dolorosos en pacientes con alteración de
conciencia. La explicación a esto es la estrecha proximidad anatómica entre el
haz espinotalámico lateral y el haz corticoespinal. POR ELLO SE PREFIERE , DE
CARA AL PRONÓSTICO, QUE EL PACIENTE CONSERVE LA SENSIBILIDAD
ALGÉSICA/TÉRMICA ANTES QUE LA PROPIOCEPTIVA, YA QUE ES INDICATIVO DE
MAYOR INTEGRIDAD DE LA VIA MOTORA VOLUNTARIA.
La observación del patrón respiratorio, especialmente la presencia de

respiración paradójica o tiraje supracostal nos informa de la función motora del
diafragma y de la musculatura intercostal. La valoración de la musculatura
perineal es esencial para valorar la preservación sacra.
Los reflejos se deben valorar de la manera más exhaustiva posible, además de

los ya mencionados (cremastérico, bulbocavernoso, anal) se valorarán el
abdominal y el cutáneo plantar. La valoración del rotuliano, aquíleo, bicipital…
también pueden realizarse. LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS SE VALORAN
SIEMPRE BILATERALMENTE PARA COMPROBAR SI EXISTEN O NO ASIMETRÍAS. EN
UN PRIMER MOMENTO LO MÁS FRECUENTE ES QUE EXISTA HIPO O ARREFLEXIA Y
QUE LUEGO APAREZCA LA HIPERREFLEXIA.
Exploración de la sensibilidad (táctil fina, dolor , temperatura, táctil

profunda, vibratoria, propioceptiva). Es necesario conocer la distribución
metamérica (dermatoma, miotoma, esclerotoma) para determinar nivel
lesional.
3 - CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LESIÓN INCOMPLETA Y

COMPLETA.
Los criterios para el establecimiento de la existencia de lesión completa o

incompleta son los extraídos de la ASOCIACIÓN AMERICANA DE LESION MEDULAR
(AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION, ASIA). La escala de alteración ASIA se
define a continuación:

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• A = COMPLETA. No se conserva ninguna función sensorial ni motora de los

niveles sacros
• B= INCOMPLETA. Se conserva la función sensorial, pero no la motora, por
debajo del nivel neurológico, se extiende a los niveles sacros S4-S5
• C= INCOMPLETA. Se conserva función motora por debajo del nivel
neurológico, y la mayoría de los músculos claves en los niveles
infralesionales están por debajo del nivel 3 de trabajo
• D= INCOMPLETA. Se conserva la función motora en niveles infralesionales
con una capacidad de contracción igual o superior a 3
• E= Función sensorial normal y motora normal.
LOS SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA LESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL SON:
• Síndrome medular central: una lesión que se produce casi exclusivamente

en la región cervical, con preservación de la función sacra y que afecta más
las extremidades superiores.
• Síndrome de Brown-Sequard: produce una relativamente mayor pérdida

ipsilateral propioceptiva y motora, y pérdida contralateral de sensibilidad al
dolor y a la temperatura.
• Síndrome medular anterior: produce pérdida variable de la función motora y

de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, conservando la
propiocepción.
• Síndrome del cono medular: la afectación de la cauda equina conlleva

vejiga, intestino y extremidades inferiores arrefléxicas. Ocasionalmente los
segmentos sacros pueden mostrar reflejos preservados.
• Síndrome de la cauda equina

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4.- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES POR NIVEL LESIONAL.
Cuando el grado de afectación es completo y según el nivel de la lesión

podemos clasificarlas en:
• tetraplejia = todas aquellas que acontecen por encima de D2. Afectación de

las cuatro extremidades, tronco, función respiratoria, intestinal, vesical y
sexual. Los hallazgos clínicos que sugieren lesión cervical en el paciente con
alteración del nivel de conciencia son:
- Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los cuatro

miembros.
- Arreflexia
- Esfínter anal sin tono
- Respiración abdominal o diafragmática ausente
- Gestos faciales a estímulos dolorosos por encima de las clavículas
- Priapismo
- Hipotensión y bradicardia, especialmente si no hay hipovemia real
• paraplejia= en niveles inferiores a D2. Afectación predominante de los

miembros inferiores, tronco y periné. Alteración de la función intestinal,
control de esfínteres y función sexual.
5.- FASES DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL LESIONADO MEDULAR.
Podemos describir, siempre con carácter general, tres fases por las que pasa el
lesionado medular:
1- Fase aguda o de shock medular: de entre dos a tres semanas de duración
Aunque el término " shock medular" es a menudo utilizado para definir la

situación hemodinámica mencionada anteriormente, en realidad se refiere a la
condición neurológica que es establece poco después de la lesión de la médula
y que se manifiesta por la abolición funcional con parálisis fláccida, arreflexia,
anestesia y disfunción vegetativa. Esta situación no significa que
necesariamente la lesión sea completa, ya que pueden existir zonas no
destruidas que posteriormente podrán recuperarse en mayor o menor grado.
2.- Fase de recuperación activa: desde aproximadamente la segunda o tercera

semana del traumatismo, hasta aproximadamente los doce meses tras el
mismo.

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Teniendo en cuenta que la médula espinal es la región con mayor plasticidad

del sistema nervioso central, supera la fase de inexcitabilidad se iniciará el
proceso autónomo en el que debemos destacar LA FALTA DE MODULACIÓN
FRENTE A LOS ESTÍMULOS RECIBIDOS POR VIA AFERENTE ( ATENCIÓN A LA
DISRREFLEXIA AUTÓNOMA) Y A LA COMPENSACIÓN , QUE POR LA MISMA
FALTA DE MODULACIÓN ESTABLECEN LAS MOTONEURONAS ALFA CON
APARICIÓN DE HIPERREFLEXIA (BABINSKY, OPPENHEIM), HIPERTONIA
(ESPASTICIDAD) , DOLOR (EN REGIONES CON SENSIBILIDAD PARCIALMENTE
CONSERVADA).
3.- Fase crónica: implica la reintegración de la persona en la comunidad.

Los cuidados médicos y fisioterápicos van a ser necesarios de manera
continuada.
6.- DESARROLLO DEL NIVEL FUNCIONAL EN RELACIÓN AL NIVEL LESIONAL

TRAS EL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
NIVEL Musculatura conservada Nivel funcional

C1 ( Tallo cerebral) Sólo aquella que depende Afectación de todas las
de los pares craneales funciones. Ventilación
( facial) asistida y continua
vigilancia del estado de
permeabilidad de las vías
aéreas. Restricción
mecánica total. Uso de
silla eléctrica accionada
mediante soplido o sorbido
gracias a los movimientos
de lengua y labios.
C2/C3 Musculatura intrínseca del Todo igual al nivel C1,
cuello y región suboccipital salvo que la función
respiratoria es mejor,
aunque debe ser asistida.
La inervación de la
musculatura cervical,
aunque sea de manera
parcial permite el uso de
varitas para escribir y
manipular objetos.
C4 Diafragma. Musculatura Aunque al comienzo la
anterior y posterior del función respiratoria esté
cuello. comprometida el paciente
Sensibilidad en región no necesitará asistencia
superior del hombro Dependiente de asistencia
en las AVD.

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C5 La propia de los niveles Mejora la función

Reflejo bicipital presente superiores y deltoides respiratoria aunque la
(vientre anterior) . Bíceps ausencia abdominal hace
parcialmente inervado. necesaria la evacuación de
Sensibilidad conservada secreciones y la vigilancia
desde el hombro hasta la para evitar infecciones.
región lateral del codo Mayor independencia
gracias al control cervical,
al deltoides y al uso de
cierto grado de flexión del
codo. Puede realizar
cambios posturales e
impulsar la silla.
C6 La existente en niveles Independiente

superiores, bíceps parcialmente para las AVD,
Reflejo de supinación completamente inervado aunque alimentarse,
así como extensores de escribir y conducir lo
muñeca. realiza de manera
Sensibilidad en la región independiente. Puede
anteroexterna del brazo propulsar silla con más
incluyendo pulgar e índice facilidad
C7 Tríceps y flexores de La deambulación se realiza
Reflejo tricipital dedos. Sensibilidad con silla de ruedas, aunque
conservada en zona lateral se pueden poner de pie con
del brazo hasta 3º, 4º y 5º muletas. Pueden vivir
dedo. solos, aunque algunos
prefieren supervisión en las
AVD y especialmente en las
transferencias
C8 Conservada parcialmente El uso funcional de los
Conservados todos los de los interóseos y MMSS le confiere máxima
niveles superiores lumbricales. Presencia de autonomía y el uso de la
pinza pulgar-índice. Toda silla de ruedas de
la sensibilidad conservada , propulsión para
excepto en la región desplazarse. Se pone de
antero/posterointerna del pie con muletas
brazo
DORSAL ANCHO (C6-D1)
D1/D6 Presencia de pectorales e Independencia en las AVD
intercostales parcialmente pero se hace necesario el
(según nivel). uso de la silla de ruedas en
D4 = sensibilidad en los desplazamientos. Se
pezones pone de pie con muletas.
D7/D12 Inervación de abdominales Independencia en las
y espinales e intercostales. funciones intestinal y
INTERCOSTALES (D1-D11) vesical. Mayor control de

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tronco, lo que permite la

D7= sensibilidad en xifoides marcha con bitutores
D 10= sensibilidad en LARGOS (HKAFO) y
ombligo bastones, aunque sólo
D12= sensibilidad en ingle como entrenamiento.
Mayor facilidad en las
Ocasionalmente, cuadrado transferencias. MEJORA LA
lumbar a partir de D10. CAPACIDAD DE
ESPECTORACIÓN
L1 CUADRADO LUMBAR Compromiso de la función
PARCIAL (D12-L3) esfinteriana. Marcha con
Parcialmente el psoas bastones y bitutores largos
Sensibilidad región POR ENCIMA RODILLA
proximal de la ingle (KAFO)
L2 Aductores (L2-L4) y psoas Similitud funcional a L1
Escasa manifestación de (L1-L4) y cuádriceps (l2-l4)
reflejo rotuliano parcialmente inervados.
Sensibilidad en región
media del muslo
L3 Inervación de cuádriceps Marcha se puede
Reflejo patelar disminuido parcial (L2-L4) y tibial desarrollar con mayor
anterior parcialmente (L3- facilidad e independencia.
L4)
Región craneal media y
lateral de la rodilla
L4 PSOAS TOTALMENTE Nivel funcional similar a
Reflejo patelar normal INERVADO (L1-L4) L3.
Cuádriceps totalmente Marcha con BITUTORES
inervado y tibial anterior. CORTOS (AFO o DAFO) Y
Sensibilidad desde región BASTONES
media de la rodilla hasta
parte de maléolo medial.
Cuádriceps normal y glúteo
medio (L4,L5,S1)
parcialmente inervado.
Mayor estabilidad pélvica.
Isquiotibiales parcialmente
inervados (L5,S1,S2,S3).
Extensor común de los
L5 dedos y el propio del dedo La deambulación se hace
gordo presentes. posible con ORTESIS DE
Sensibilidad en zona TOBILLO
externa de la rodilla ,
hasta dorso del pie (2,3 y
4º dedos)

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S1 Peroneos laterales largo y Nivel funcional similar a

Reflejo aquíleo corto. Debilidad del glúteo L5.
mayor, gemelos y soleo.
Sensibilidad zona
posterocentral de pierna,
maléolo externo y 5º dedo
S2 Glúteo mayor y flexores Marcha posible en general
plantares con ortesis de PIE Y
PLANTILLAS.
ATENCIÓN A LAS POSIBLES DEFORMIDADES EN RELACIÓN A LA MUSCULATURA

INERVADA:
• A PARTIR DE C5 POR INERVACIÓN DEL BICEPS ( AUNQUE SEA PARCIAL) FLEXO

DE CODO
• A PARTIR DE C7 CONTROL DE LA ACTIVIDAD DE LOS FLEXORES DE DEDOS
• A PARTIR DE C8 CUIDADO PARA QUE NO DESARROLLE EL PACIENTE MANO EN
GARRA
• A PARTIR DE L2 CUIDADO CON EL FLEXO DE CADERA Y LA ESPASTICIDAD DE
ADDUCTORES
• A PARTIR DE L3 POSIBLE DEFORMIDAD CON FLEXIÓN, APROXIMACIÓN Y
ROTACIÓN EXTERNA DE CADERA CON RODILLA EN EXTENSIÓN
• A PARTIR DE L5 DEFORMIDAD CALCANEA POR DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO
• A PARTIR DE S1 ATENCIÓN AL FLEXO DE RODILLA

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PARTE 2: CONCEPTOS ANATÓMICOS Y FISIOPATOLÓGICOS
1. BASES ANATÓMICAS.
Para la correcta comprensión de lo que comportan en sí los traumatismos

raquimedulares, el alumno deberá conocer en profundidad las tres unidades
anatomofuncionales distintas pero interrelacionadas dentro del raquis que son:
• LA UNIDAD VERTEBRAL
• LA UNIDAD MEDULAR
• LA UNIDAD VASCULAR
No nos ocupa ahora el análisis de ellas, aunque sería interesante hacer una
somera revisión de la unidad medular para entender satisfactoriamente las
subsecuentes alteraciones neurofisiológicas al traumatismo raquimedular.
1.1. LA UNIDAD MEDULAR
La médula espinal es una prolongación cilíndrica del tronco cerebral de

42 a 45 cm de longitud, suspendida por las raíces nerviosas y los ligamentos
dentados en una cavidad llena de líquido cefalorraquídeo. Externamente está
limitada por las cubiertas meníngeas con una disposición similar a la craneal:
• La duramadre es la prolongación de la craneal en el canal medular. Es una

membrana firme y poco elástica que se ancla en el borde del agujero
occipital, y frecuentemente en la cara interna de las dos primeras vértebras
cervicales, así como en el ligamento longitudinal posterior en las regiones
cervical y dorsal. Se fija a la médula a través de los ligamentos dentados, el
último de los cuales se ubica a nivel lumbar. El espacio entre la duramadre
y el conducto raquídeo es real (espacio epidural) y está lleno de grasa y
plexos venosos.
Es muy importante enfatizar en el hecho de que el anclaje occipital y

sacrococcigeo de esta estructura de textura fibrosa, y por lo tanto poco
extensible, relacionará íntimamente lo que acontezca en ellas o en
cualquiera de los niveles vertebrales que existen como nexo entre las
mismas. De la misma manera que la medula esta diseñada para posibilitar la
transmisión rápida y la modulación de los impulsos, estableciendo una
comunicación eficiente con estructuras troncoencefálicas y cerebrales, la
duramadre servirá de canal de conducción de cualquier disfunción que se
desarrolle a nivel del conducto raquídeo, y especialmente, las que
acontezcan en el sacro y en el occipital. ESTO ES ESENCIAL PARA EL
ADECUADO TRATAMIENTO POSTERIOR DEL PACIENTE.

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• Por dentro de la duramadre se encuentra la aracnoides y por dentro de ella

el espacio subaracnoideo. La piamadre tapiza la capa más externa de la
médula, estando íntimamente unida a ella. A nivel de S2 (donde finaliza el
saco dural) se rodea de duramadre y finaliza en el cóccix confundiéndose
con su periostio en el denominado ligamento coccígeo.
La médula espinal comienza en la unión craneocervical, presentando dos

engrosamientos fusiformes en los niveles cervicodorsal (C4-D1) y lumbosacro
( L2- S3) y termina entre las dos primeras vértebras lumbares con el cono
medular, constituido por los segmentos sacro y coccígeo. Esto conlleva cierto
decalaje entre el nivel vertebral y el medular, más ostensible cuanto más
descendemos. Así por ejemplo el nivel neurológico D10 se encuentra en el
canal raquídeo a la altura de D8-D9. El trayecto intrarraquídeo es cada vez
mayor hasta llegar a las últimas raíces lumbares, sacras y coccígeas, que
forman “la cola de caballo” (ocupa el tercio final del canal raquídeo)
En el centro la médula presenta un vestigio del tubo neural embrionario,

el epéndimo, que es una fina cavidad longitudinal por la que circula LCR, que
comienza debajo del 4º ventrículo y recorre toda la médula hasta el final.
Las raíces nerviosas son cuatro por cada segmento medular: dos
anteriores (motoras) y dos posteriores ( sensitivas) con sus respectivos ganglios
raquídeos. A nivel cervical el hecho de existir ocho segmentos medulares
por siete vertebrales hace que la raíz C1 emerja entre el occipital y el atlas,
de C2 a C7 las raíces emergen por el agujero de conjunción craneal a la
vértebra homónima y C8 sale entre C7 y D1.
1.2. LA UNIDAD VASCULAR
En cuanto a la unidad vascular decir que la médula está irrigada por un

sistema anterior y otro posterior.
• La arteria espinal o medular anterior nace de las arterias vertebrales y

desciende por el surco anterior. Las arterias radiculares anteriores
proceden igualmente de las vertebrales uniéndose a la medular anterior.
Solo seis u ocho de ellas son de calibre significativo, destacando la arteria
radicular anterior mayor de Adamkiewicz en la región lumbar alta.
• Las arterias medulares posteriores nacen de las vertebrales y cerebelosa
posteroinferiores. Discurren paralelas a derecha e izquierda del surco
posterior.
Ambos sistemas terminan en los plexos piales que conforman una red vascular
que envuelve toda la médula. El sistema anterior tiene mayor identidad que el
posterior por los mayores requerimientos funcionales de las astas anteriores de
la médula. La médula cervical baja (C5-C8) es la zona más vulnerable a la

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isquemia, por hallarse alejada de las colaterales superiores y de las arterias

radiculares importantes.
EL FLUJO MEDULAR SE AUTORREGULA ENTRE TENSIONES ARTERIALES

MEDIAS DE 60 A 120 MMHG, HACIENDOSE DEPENDIENTE DE LA PRESIÓN POR
FUERA DE ESTOS LIMITES, PRODUCIENDOSE O AGRAVÁNDOSE LA ISQUEMIA
MEDULAR , CON ESPECIAL PELIGRO CON HIPOTENSIÓN MANTENIDA TRAS EL
TRM.
2.- EPIDEMIOLOGÍA
El traumatismo raquimedular (TRM) es una enfermedad de gente

joven. El 40% de las injurias se deben a accidentes de tráfico, el 20%
secundarias a caídas y el 40% restante a heridas de bala, deportes, accidentes
industriales y de agricultura . El 80% acontecen en varones y el pico de
incidencias está entre los 15 a 28 años. La mayor parte de las mismas
ocurren entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico
en la mitad de la tarde.
El nivel más frecuente del trauma es la región cervical media baja (C5-
C6). El siguiente nivel la unión toraco lumbar. Estos dos niveles coinciden con
las áreas de mayor movilidad de la columna espinal.
Aproximadamente el 43% de las lesiones exhiben déficit neurológico

completo, el 18% déficit parcial, el 3% franco síndrome de Brown-Sequard, el
3% síndrome de canal central cervical, el 12% lesión radicular únicamente y el
23% no tienen déficit neurológico.
Con carácter general, como la prevención es el mejor tratamiento, la

OMS edita la siguiente tabla con las principales vías para que se desarrolle con
eficacia la misma, haciendo hincapié en que el 50% de las discapacidades se
podrían evitar.
• PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRÁFICO:
- Promoción del cinturón de seguridad

- Mantenimiento del vehículo en buenas condiciones
- Respeto del código de circulación
- Evitar consumo de tóxicos.
• OTROS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN ESPECÍFICOS
- Accidentes laborales
- Accidentes domésticos
- Accidentes casuales

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- Accidentes deportivos
• PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL DETERIORO NEUROLÓGICO UNA VEZ

ESTABLECIDA LA L.M.
• ADECUADA ATENCIÓN A LOS ACCIDENTADOS:
- Atención médica prioritaria

- Traslado adecuado del paciente
- Ingreso inmediato en unidad o centro de LM
• EDUCACIÓN EN LAS ESCUELAS Y EN LA COMUNIDAD

• CAMPAÑAS PUBLICITARIAS EN LOS DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN.
3.- CONCEPTO:
Consideramos el TRM como aquella alteración, que abarcando

simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso en sí,
provoca aislamiento infralesional de las regiones que la médula espinal conecta
con los centros nerviosos superiores. Existirá por tanto, una alteración de las
vías aferentes y eferentes en su capacidad de modulación normal de los
estímulos (información), de manera total o parcial , dependiendo de diversos
factores que se habrán de valorar con sumo cuidado, y que a continuación se
expondrán.
4.- ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:
Los factores etiológicos externos, fueron mencionados en la epidemiología.

Cabría ahora destacar la etiología anatómica del proceso:
• Fracturas y fracturas luxaciones vertebrales por mecanismo prioritariamente

de hiperflexión y compresión
• Disecciones vertebrales: arterias espinales y a la de Adamkiewick. Así como
rotura de la envoltura microcapilar y colateral (esencial en la fisiopatología)
• Estenosis del canal medular
• Hernias discales mediales
• Tumores : intramedulares, extradurales, intradurales y extramedulares,
neurinomas de raíz …
En el proceso fisiopatológico del TRM debemos tener en cuenta:

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1. Cambios morfológicos de la médula y del raquis destacando los efecto

compresivos que generan las fracturas-luxaciones sobre la médula
2. Hemorragia y daño vascular con la subsecuente isquemia y el edema

que como respuesta aparece tras el trauma y que incrementa la
compresión agravando el cuadro isquémico.
3. Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca, tracción axonal,

torsión axonal.
4. Respuesta bioquímica secundaria al trauma
En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen

intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas.
Sin embargo, con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares
pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular, esto
conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y cambios
vasculares y quísticos que se extienden a la sustancia blanca. Las
alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas
uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal
y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a
extravasación de proteínas y edema. Cambos similares no se han encontrado en
la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes:
a) los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de

la microcirculación
b) puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.
5.- DIAGNÓSTICO Y ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS EN EL PRONÓSTICO

FUNCIONAL DE LAS LESIONES MEDULARES TRAUMÁTICAS.
5.1. IDENTIFICACIÓN Y MANEJO INMEDIATO TRAS TRM
El primer punto y esencial será el reconocimiento in situ del paciente

con trauma vertebral o vertebromedular. Entre los signos más importantes
cabría destacar:
a. Signos motores: debilidad o parálisis en las extremidades.

b. Signos sensitivos: Ausencia o alteración de la sensibilidad del
tronco o las extremidades.
c. Incontinencia: pérdida del control del esfínter anal y/o vesical

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d. Signos superficiales: laceraciones o deformidades de la columna,

cuello o cabeza
e. Dolor : defensa ante la movilización o palpación
f. TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER MANEJADO COMO SI
TUVIERA TRAUMA MEDULAR
g. EL TRAUMA DE OTROS SISTEMAS PUEDE ENMASCARAR UN TRAUMA
DE COLUMNA Y VICEVERSA.
Una vez identificado el carácter de la lesión, las siguientes prioridades deben

ser tenidas en cuenta:
A) Función respiratoria. Se debe mantener la vía aérea apropiada y segura. Si

existiese insuficiencia respiratoria debe iniciarse la asistencia respiratoria
con Ambú.
B) Función cardiovascular. Tratamiento compresivo de regiones de sangrado

masivo y evitar extraer objetos punzantes hasta llegar al hospital
C) EXISTEN DOS TIPOS DE SHOCK QUE PUEDEN COMPROMETER LA VIDA DEL

PACIENTE Y QUE DEBEN SER ATENDIDOS DESDE EL COMIENZO: EL
NEUROGENICO Y EL HIPOVOLÉMICO.
El shock neurogénico es debido a la pérdida del control simpático del tono

vascular periférico de las extremidades de manera que existe un inadecuado
retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las
extremidades inferiores del paciente. El otro tipo de shock es el hipovolémico
debido a la pérdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fluidos.
D) ESPECIAL ATENCIÓN AL SÍNDROME DE DISREFLEXIA AUTÓNOMA:

caracterizado por la subida brusca de presión sanguínea causada por la
descarga incontrolada del sistema nervioso simpático en la persona con
trauma medular. El problema generalmente acontece en niveles
lesionales superiores a D6. SIEMPRE DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA
URGENCIA MÉDICA.
¿CUALES SON LOS SIGNOS DE DISREFLEXIA AUTÓNOMA?
Hipertensión con niveles superiores en ocasiones a 200/100 mmHg

• Dolor de cabeza compresivo secundaria al aumento de la presión
sanguínea
• Enrojecimiento de las mejillas secundario a la vasodilatación
• Manchas rojas que aparecen en la piel de los niveles superiores al área
de lesión
• Sudoración profusa por encima del nivel lesional y frialdad en los niveles
infralesionales.
• Nauseas ( debidas a la estimulación vagal)
• Bradicardia secundaria a la estimulación vagal. Pulso por debajo de 60
p/m

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• Piloerección debajo del nivel lesional
¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DE LA DISREFLEXIA AUTÓNOMA?
En general aquellos estímulos nociceptivos que acontezcan por debajo del

nivel lesional y que no puedan ser modulados en su ascenso aferente por la
médula. Los más importantes:
1. Irritación de vejiga ( el más común):

- Infecciones del tracto urinario
- Retención vesical
- Catéter obstruido
- Recolector vesical rebosando
2. Distensión o irritación intestinal:
- Estreñimiento
- Excesiva compresión intestinal durante el tratamiento de la pared
abdominal ¡¡¡¡¡¡¡ ATENCIÓN TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO!!!!!
- Hemorroides y fisuras intestinales
- Infecciones o irritación (apendicitis)
3. Desordenes cutáneos
- Compresión o irritación en la piel mantenida por debajo del nivel

lesional: excesiva presión en la silla, zapatos…
- Úlceras por decúbito
- Quemaduras
- Ropa excesivamente ajustada
4. Actividad sexual:
- Sobreestimulación durante la realización del acto sexual

- Alteraciones menstruales
5. Otros:
- Osificación heterotópica (miositis osificante)

- Dolor abdominal agudo (úlceras gástricas, colitis …)
- Fracturas esqueléticas
¿QUÉ MANEJO SE DEBE LLEVAR A CABO EN EL CASO DE LA PRESENCIA DEL

SÍNDROME?

CURSO 2010/2011
a) Lo esencial es la identificación de los estímulos que la están causando.

Su eliminación suele ser suficiente si se realiza a tiempo. Mientras que
el episodio se resuelve conviene que la persona permanezca sentada y
con chequeo constante de sus niveles de presión sanguínea. Si los riesgos
son altos en el protocolo del centro médico figura la administración de
atropina
b) Si la causa es la vejiga se revisarán: el catéter, el recolector con

reemplazamiento inmediato en caso de obstrucción. Se vigilará de
manera continua el registro de micción.
c) Si la causa es el intestino, debido a la estimulación digital, interrumpirla

de manera inmediata. Siempre es preferible la evacuación intestinal con
masaje abdominal con pases amplios y sin dolor, con profundización
lenta. Se revisará el registro de evacuación intestinal. El uso de
antiespasmódicos intestinales puede ser eficaz junto con la evacuación.
EXTREMAR EL CUIDADO DE LA DIETA. NO SE PERMITEN MÁS DE TRES DIAS
SIN EVACUACIÓN
d) Si el origen fuese la irritación cutánea, debemos suprimir el estímulo.

Especial cuidado con la distribución de las presiones en la silla de ruedas
y durante el encamamiento en la fase aguda. La ropa y el calzado debe
ser el adecuado y nunca provocar compresión.la revisión del estado de la
piel debe realizarse de manera continua. EVITAR FRICCIONES Y
QUEMADURAS DURANTE EL MANEJO DEL PACIENTE.
Si no se resuelve el episodio, se atenderá como una urgencia médica con el

uso de nitroglicerina, clonidina o hidralazine.
TODO EL PERSONAL SANITARIO EN EL ENTORNO INMEDIATO DEL PACIENTE

DEBE ESTAR ADIESTRADO EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS
DEL SÍNDROME, ASÍ COMO EN LOS PRIMEROS AUXILIOS Y PREVENCIÓN DEL
MISMO.
E) En la fase aguda las causas más frecuentes de muerte son: la

broncoaspiración y el shock.
F) La inmovilización del paciente en posición supina, con la cabeza y el cuello

en posición neutra. Debe realizarse de manera global y fijando tórax,
rodillas, tobillos y manos
G) El transporte de realizarse en medio totalmente seguro y en Trendelemburg

de 20 a 30 grados de inclinación.
H) Existe discusión en el uso del collarín durante el traslado, ya que en

ocasiones transmite una falsa sensación de seguridad y estabilidad
agravando la lesión.

CURSO 2010/2011
5.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias de rigurosa necesidad son esencialmente:
• Radiografía AP y laterales de toda la columna vertebral dando especial

importancia a la región cervical baja y a la unión toracolumbar.
• Electromiograma : nos informa de las metámeras afectadas
• Mielografía
• Resonancia magnética
• Estimulación cortical.
El examen neuroradiológico tiene como objetivo:
a) valorar el estado de la columna vertebral

b) valorar la estabilidad de la misma
La inestabilidad se define como la pérdida de la capacidad de la columna para

mantener la adecuada relación entre los segmentos vertebrales de manera que
no se invada el conducto raquídeo, con compresión e irritación de la médula o
de las raíces nerviosas. Aproximadamente entre el 10 y el 20% de las luxaciones
y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables.
LOS CRITERIOS DE INESTABILIDAD SON:
• Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, más de 3.5 mm

• Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro mayor de 11 grados en
relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no
lesionada en la columna cervical.
• Diastasis de pedículos
• Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa
• Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa
• Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-
lumbar visto en una placa lateral
• Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de
un cuerpo vertebral.
TODO ESTUDIO DE COLUMNA CERVICAL DEBE INCLUIR UNA PLACA AP CON

BOCA ABIERTA PARA VER AREAS C1 Y C2. ESTO PERMITE VER LAS
RELACIONES DEL ATLAS SOBRE EL AXIS Y EVALUAR LA ODONTOIDES.
IGUALMENTE LA UNIÓN CERVICOTORÁCICA REQUIERE ESPECIAL CUIDADO POR
LA DIFICULTAD DE OBSERVACIÓN.
Una vez establecido el diagnóstico, debe procederse a realineamiento de la

columna y descompresión medular. El procedimiento debe realizarse lo más

CURSO 2010/2011
rápido posible, ya que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas
después de un trauma son los más importantes para un mejor pronóstico
funcional. La liberación mecánica de la compresión medular se practica en el
área de rayos X. Si las fracturas/luxaciones toracolumbares no son reducidas
quirúrgicamente se procederá realizar una tracción bipolar, cervical con
jáquima y lumbar con faja pélvica. La utilización de relajantes musculares
reducen el espasmo muscular permitiendo una más rápida y fácil corrección
de la deformidad.
Se procederá a la estabilización quirúrgica del raquis en aquellos casos en

los que la alteración de este conlleve compromiso neurológico. DEBEMOS
RECORDAR QUE EN CASOS DE PARAPLEJIA O TETRAPLEJIA LA FRACTURA O
FRACTURA LUXACIÓN SON PROBLEMAS SECUNDARIOS ANTE LA GRAVEDAD
MULTISISTÉMICA DEL SÍNDROME MEDULAR.
5.3. TRATAMIENTO MÉDICO
Cuando existe compromiso neurológico, se deben administrar ciertos

medicamentos, tan rápido como sea posible. El esquema más utilizado es:
- Esteroides y manitol. La razón del uso de esteroides es que existe una

alteración en el mecanismo de feed-back del cortisol, produciéndose
con su uso una disminución de la isquemia y del edema, que son
consecuencia y causa de mayor agravamiento del trauma medular. El
manito actúa como diurético osmótico disminuyendo la cantidad de
edema medular.
- Aplicación de antibióticos en caso de necesidad
- Si existen problemas de incontinencia deben tratarse precozmente
5.4. PRONÓSTICO FUNCIONAL DE LAS LESIONES MEDULARES
No es sencillo el establecimiento del pronóstico funcional del lesionado

medular. NO BASTA CON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN INICIAL YA
QUE CAMBIOS IMPORTANTES PUEDEN OCURRIR EN LAS SEMANAS E INCLUSO EN
LOS MESES SIGUIENTES AL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Algunos factores importantes a la hora de establecer un juicio pronóstico van a
ser:
1- Diferenciación de las lesiones completas de las incompletas (lo que

comentaremos exhaustivamente a continuación)
2- Importancia de la preservación de los segmentos sacros que convertiría una

lesión a priori completa en incompleta si no son tenidos en cuenta

CURSO 2010/2011
3- Tipo de preservación sensitiva: diferenciación de la sensibilidad

térmica/algésica de la propioceptiva
4- Nivel lesional. La casuística demuestra que la incidencia de las lesiones

completas es notablemente superior en la región torácica, debido a dos
razones esenciales: la peor irrigación de la zona y la mayor estrechez del
canal raquídeo, lo que comprometería mayormente a la médula.
5- Evolución inicial de la lesión durante las primeras 24 a 48 horas. Si no hay

modificación en los niveles metaméricos conservados durante este periodo
de tiempo la experiencia demuestra que la lesión persistirá de manera
completa o si hay algún cambio será poco funcional.
6- De cualquier manera para un pronóstico más preciso , se estima:
• En lesiones completas ha de esperarse entre 4 a 6 semanas para determinar

funcionalidad. En caso de lesión incompleta hasta 3 meses.
• Especial mención requieren las lesiones de la cola de caballo, por tratarse
de niveles nerviosos periféricos puede que se produzca la regeneración
axonal, aunque esta sea parcial.
7- La información que nos aportan las pruebas de neuroimagen es importante

para cuantificar y objetivar los efectos producidos por el traumatismo.

CURSO 2010/2011
PARTE 3: MANEJO FISIOTERÁPICO EN FASE AGUDA
1- TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
La fase aguda como ya se ha comentado es la que acontece durante las

dos o tres semanas siguientes al TRM, tendrá entonces un valor esencial en
cuanto al pronóstico funcional, pero relativo en cuanto a la duración del
proceso en sí.
La recuperación neurológica no depende ni del tratamiento quirúrgico,

ni del tratamiento conservador. El único tratamiento que ha mostrado alguna
efectividad es la metilprednisolona junto con la reducción postural en camas
cinéticas de moción continua.
La disyuntiva actual no es tanto el proceso conservador o quirúrgico para

la fractura-luxación vertebral, sino el lugar donde el paciente puede recibir un
tratamiento óptimo.
EL INGRESO PRECOZ EN UNIDADES ESPECIALIZADAS DONDE UN SISTEMA

ASISTENCIAL ORGANIZADO APORTE LOS ÓPTIMOS CUIDADOS ES ESENCIAL DE
CARA AL MEJOR PRONÓSTICO POSIBLE PARA EL PACIENTE.
Durante la fase aguda habrá que cuidar esencialmente los siguientes

aspectos:
• Llevar a cabo la realineación raquídea facilitando la consolidación del foco

fracturario
• Promover la movilidad necesaria, mediante cambios posturales, para
mantener el metabolismo, y la función sistémica, evitando UPP y
deformidades por acortamientos musculares
• Mantener todos los sistemas de la economía del paciente en condiciones
óptimas para evitar complicaciones secundarias al traumatismo
raquimedular
• Dar apoyo psicológico al paciente y a la familia
1.1. CUIDADO POSTURAL
En la actualidad el principio básico de actuación es compaginar la

inmovilidad necesaria en el foco de fractura con la movilidad esencial para
mantener en función óptima otros sistemas, tales como el circulatorio,
respiratorio… así como mejorar el metabolismo del calcio y cuidado de la
piel.

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La técnica del “puenteado” con almohadas que evitan la hiperpresión sobre

prominencias óseas es la más utilizada, prestando especial atención al
material de las sábanas, colchones… que debe adecuarse a las necesidades
del paciente, junto con el uso de las camas de moción continua. El modelo
de complejidad de las camas es variable. En todas debe ser posible la
tracción esquelética craneal y disponen de trampilla para la evacuación
vesical e intestinal. Las ventajas de este sistema de control postural son las
siguientes:
• Mayor estabilidad del foco fracturario
• Reducción del estasis venoso debido a la suave moción continua de la cama,

que en un periodo de 7 a 8 minutos completa un recorrido de 110 a 120º
desde las posiciones extremas. Con esto los MMII quedan elevados por
encima del tronco unas 200 veces/día. Efecto profiláctico de tromboflebitis
y embolismo pulmonar.
• Desplazan secreciones bronquiales evitando el estasis de las mismas y

evitando neumonías y atelectasias.
• Disminuyen el riesgo de calcificaciones en el tracto urinario
• El control radiológico se puede llevar a cabo de manera sencilla, ya que

tienen plataforma de radiotransparencia
• Mejoran el metabolismo del calcio, disminuyendo la pérdida de densidad

ósea y por lo tanto facilitan el proceso de consolidación fracturaria.
La posición que el paciente debe ocupar en la cama de giro alternativo es la

siguiente:
Extremidades superiores:
- Hombro en ABD de 0º
- Codo en extensión
- Muñeca en flexión dorsal de hasta 45º
- Articulaciones MTCF en flexión de 90º
- Pulgar en oposición
Extremidades inferiores
- Cadera en extensión y ABD de 20 a 30º

- Rodilla en extensión
- Tobillo en posición neutra ( 90º de flexión respecto a tibia y peroné )
- Dedos del pie en ligera extensión.
1.2. CUIDADOS BÁSICOS DE FISIOTERAPIA/ENFERMERÍA

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Los cuidados básicos que habremos de prestar son:
• Cuidados de la piel
• Cuidado de las vías respiratorias
• Cuidados de la eliminación vesical e intestinal
• Sistema circulatorio
• Sistema musculoesquelético
• Nutrición.
• Ayuda psicológica
• Especial atención al dolor.
1.2.1.- CUIDADOS DE LA PIEL
La parálisis genera una disminución del tejido graso subcutáneo que tiene
carácter protector sobre prominencias óseas, este hecho unido a la alteración
en la vía aferente para el dolor y la temperatura, hace frecuente la aparición
de UPP, arañazos, quemaduras, congelaciones …
En la actualidad se sabe que la aparición del UPP, y especialmente aquellas que

cicatrizan mal aun recibiendo cuidados, está relacionada, no solo con la presión
sostenida o el cizallamiento , sino con otros factores como la malnutrición y
capacidad metabólica del paciente. De hecho, estudios demuestran que en
pacientes con úlceras que cicatrizaban mal los niveles de vitamina B12
necesaria para la síntesis de proteínas estaba muy baja. Los niveles de
testosterona son otro indicador de riesgo para sufrir úlceras. De ahí la
importancia de ajustar la dieta buscando que esta contenga proteínas,
vitaminas y minerales de calidad.
Además de estas razones existen otros factores que pueden causar UPP:
• Presión mantenida y prolongada sobre los tejidos creando un área de

isquemia. Las zonas más afectadas se corresponden a las de protuberancias
óseas (isquiones, sacro, trocánteres …)
• No seguir un correcto programa de cambios posturales , tanto en cama
como en silla
• Falta o uso inapropiado de material antiescaras, principalmente colchones y
cojines
• Objetos que producen daños en la piel , tales como: costuras, arrugas en la
ropa, monederos …
• Ajuste postural en la cama y en la silla inadecuada.
Objetivos del tratamiento:

• prevenir la úlcera
• si existe, curarla.
Acciones:

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a) detectar áreas de enrojecimiento y edema mediante inspección continuada

b) eliminar la presión mediante correcto ajuste postural y los cambios
pertinentes
c) conservar la piel limpia y en buen estado
d) mantener libres de arrugas y objetos las zonas donde existe mayor presión
en el cuerpo
e) ropa adecuada, poco ceñida y sin costuras
f) zapatos apropiados, uno o dos números más de lo habitual
g) correcta utilización de las férulas evitando zonas de fricción
h) educar en la importancia del autocuiado
1.2.2.- CUIDADOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.
En la fase aguda, el carácter completo o incompleto de la lesión neurológica, la

asociación de un traumatismo toraco-pulmonar y/o abdominal y los
antecedentes desde el punto de vista respiratorio, son factores que modifican
la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Las complicaciones respiratorias
son causa de la mayoría de las muertes durante esta fase inicial; por tanto será
esencial iniciar los cuidados y la fisioterapia respiratoria desde un primer
momento.
FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA
Existen cuatro grandes grupos musculares que intervienen en la mecánica

ventilatoria:
• M. de la cintura escapular, destacando el trapecio (C2/C3/C4) , el

esternocleidomastoideo (C2/C3/C4) y el pectoral mayor (de C5 a D1)
• M. de la caja torácica : los intercostales (de D1 a D12 )
• M. diafragma: C3/C4/C5
• M. abdominal (de D8 a D12)
La mecánica ventilatoria en el paciente afecto de lesión medular está alterada

de una manera muy característica, apareciendo lo que se denomina,
respiración paradójica. Al inspirar el abdomen y la parte más caudal de la caja
torácica se expande por acción del diafragma y por insuficiencia de la
musculatura abdominal, mientras que la parte superior de la caja torácica se
retrae por insuficiencia de la musculatura intercostal externa. La observación
de este fenómeno nos debe orientar a pensar que se trata de una lesión
cervical baja o dorsal alta.

CURSO 2010/2011
En función del nivel lesional pueden darse tres situaciones ventilatorias

diferentes:
• Lesión completa de nivel C4 o superior entonces la afectación diafragmática

hace necesaria la respiración asistida o mecánica.
• La ventilación en pacientes con un nivel neurológico cervical (por debajo

de C4) o torácico alto, se halla asegurada por la preservación diafragmática
que permitirá una oxigenación basal suficiente pero que no bastará para
eliminar las secreciones bronquiales ya que los abdominales son fuertes. El
drenaje de las secreciones va a ser esencial para evitar complicaciones
infecciosas en esta fase. El paciente y la familia deben ser adiestrados en
las técnicas de fisioterapia respiratoria.
• Lesiones lumbares o torácicas bajas: no existirá una incidencia directa sobre

la musculatura respiratoria, aunque la modificación de la situación
estructural del raquis y de la caja torácica puede generar cuadros
restrictivos y secundariamente obstructivos.
EN EL ESTADO DE SHOCK MEDULAR EXISTEN IMPORTANTES ALTERACIONES EN EL

METABOLISMO HIDROSALINO QUE CONLLEVA TENDENCIA A LA RETENCIÓN
HÍDRICA, LO QUE COMPORTA RIESGO DE EDEMA PULMONAR Y EVOLUCIÓN A
HIPOXEMIA REFRACTARIA.
EL ILEO PARALÍTICO O LA DILACIÓN AGUDA DEL ESTÓMAGO PROVOCAN UNA

RESISTENCIA A LA EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICA ALTERANDO LA MECÁNICA
VENTILATORIA.
Cuando el nivel lesional es inferior a C5 una correcta fisioterapia respiratoria

suele ser suficiente para mantener un aceptable estado ventilatorio. Los
objetivos serán:
• Mantener las vías aéreas libres

• Respirar manteniendo una capacidad y confort máximos.
(En el tema de fisioterapia respiratoria se explicarán las técnicas útiles para

llevar a cabo tales objetivos)
El tratamiento médico, nunca debe sustituir al físico pero en determinadas

circunstancias se hace necesario el uso de broncodilatadores, esencialmente
los derivados xantínicos y los simpático-miméticos, así como mucolíticos. La
oxigenoterapia aplicada con aerosoles está indicada en situaciones de hipoxia.
LA HIDRATACIÓN (SUPERADA LA FASE DE SHOCK) ES ESENCIAL.

CURSO 2010/2011
1.2.3.- ELIMINACIÓN INTESTINAL
La pérdida de sensación de repleción de la ampolla rectal, así como la posible

disfunción del esfínter anal y la pérdida de su control voluntario, pueden dar
lugar a una de las problemáticas más discapacitantes en el lesionado medular.
Los objetivos serán:
• Reeducación intestinal
• Evitar alteraciones del ritmo
• Prevenir disreflexias neurovegetativas
Los pasos a seguir serán:
a) Ritmo regular de evacuación

b) Dieta rica en fibras
c) Adecuada ingesta de agua
d) Maniobras de masaje abdominal y tacto rectal
e) Actividades que faciliten la movilidad intestinal
f) Controlar la disreflexia autónoma
g) Ritmificación de las actividades de la vida diaria.
1.2.4.- ELIMINACIÓN VESICAL
La vejiga urinaria sin control voluntario se denomina vejiga neurógena. En

función del nivel y tipo de lesión nos podemos encontrar con vejiga neurógena
supranuclear (automática) o bien infranuclear (flácida). Los problemas de
integración social que genera son grandes.
Objetivos:
• Reeducación vesical en la fase de shock medular

• Evitar infecciones urinarias
• Evitar la formación de cálculos renales
• Evitar la aparición de disreflexia
Para ello:
a) En la fase de shock medular:

- Control de la ingesta hídrica ( no superior a 750 cc/día)
- Cateterismos intermitentes cada 6 horas, que se irán espaciando
según respuesta de la vejiga
- Maniobra de percusión y credé
- Utilización de métodos adecuados de recolección urinaria
- Si no existe respuesta a las acciones anteriores, se utilizará un
cateterismo continuo o intervención quirúrgica
b) Adecuada higiene genital y máxima asepsia en el manejo para evitar

infecciones

CURSO 2010/2011
c) Ingesta hídrica, adecuado vaciado, correcta nutrición para evitar cálculos

d) Evitar sobredistensión para que no acontezca la disreflexia neurovegetativa.
1.2.5.- CUIDADOS CIRCULATORIOS
La contracción muscular es la que previene el estasis venoso mediante la

activación valvular venosa. En el caso del lesionado medular esto no se da por
lo que se dificulta la derivación sanguínea y la reabsorción linfática,
apareciendo el estasis venoso y edemas.
Objetivos:
- Favorecer el retorno venoso

- Evitar la formación de edemas
- Evitar problemas circulatorios secundarios: trombosis, tromboflebitis.
Acciones:
- Actividades que mejoren la circulación.

- Numero adecuado de horas de reposo y sueño
- Elevación de las extremidades
- Masaje de derivación circulatoria
- Adecuado ajuste postural
- Evitar ropa apretada
- Realizar ejercicios respiratorios
- Tomar dieta baja en sodio lípidos
- Evitar alcohol y tabaco.
EL MASAJE DE DERIVACIÓN CIRCULATORIA ESTARÁ INDICADO
1.2.6. CUIDADOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Presencia de atrofia por desuso y disminución de la densidad ósea. Aparición de

calcificaciones heterotópicas con presencia en sangre de fosfatasa alcalina.
Los objetivos serán:
• Mantener en condiciones óptimas la elasticidad del sarcómero para evitar

rigidez, acortamiento muscular y por lo tanto deformidad articular
• Mantener rangos de movimiento respetando la biomecánica articular.
• Utilizar ayudas técnicas para evitar deformidades
• Controlar la calidad del tono

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• Controlar el dolor que puede ser causado por la hipertonía, espasmos o

incluso por ser de naturaleza compresiva a nivel radicular
LAS MOVILIZACIONES PASIVAS DE LAS EXTREMIDADES, RESPETANDO AQUELLOS

ARCOS ARTICULARES QUE PODRÍAN INFERIR EN EL FOCO FRACTURARIO SON
NECESARIAS PARA EVITAR RIGIDECES Y MEJORAR EL TROFISMO DE LA
MUSCULATURA PERIARTICULAR. LAS MOVILIZACIONES MUSCULARES PARA
MANTENER LA PROPIEDAD ELÁSTICA DEL SARCÓMERO Y LOS ESTIRAMIENTOS
ESPECÍFICOS SE LLEVARÁN A CABO SIN INTERFERIR NUEVAMENTE EN EL FOCO
FRACTURARIO. SE REVISARÁ LA POSIBILIDAD DE UTILIZACIÓN DE FÉRULAS EN LAS
MANOS EN CASOS DE TETRAPARESIAS INCOMPLETAS CON POSIBLE ACTIVIDAD DE
LOS FLEXORES DE DEDOS.
1.2.7. CUIDADOS NUTRICIONALES
Tras la lesión medular es muy frecuente que la persona modifique su estructura

corporal, acompañándose de un cambio en la propia imagen corporal. Es
frecuente el incremento de peso, o en la mayoría de los casos de una
distribución distinta de la grasa corporal. Los miembros inferiores aparecen
atróficos, con pérdida de masa muscular, mientras los miembros superiores
aparecen con un volumen más normal, e incluso superior a prelesional (tras
tratamiento y acondicionamiento físico). En zonas como el abdomen y nalgas se
suele acumular más la grasa corporal entre otras razones por:
- Modificación , generalmente con disminución de las actividades que

la persona realizaba previamente
- Reducción de la capacidad metabólica en el paciente, mayor
dificultad para consumir calorías
- La situación física no permite realizar ejercicio aeróbico que
incremente el consumo calórico
- La situación de estrés emocional puede hacer que la ingesta
impulsiva de ciertos alimentos lleve al paciente a incrementar su
peso.
Se vigilarán estos factores, adecuando la dieta rica en nutrientes y baja en

grasa y azúcares y se programará el acondicionamiento físico necesario para el
paciente.
1.2.8. ATENCIÓN PSICOLÓGICA.
Tanto para el afectado como para la propia familia. Cuadros de estrés

postraumático, depresión, ansiedad… deben ser tratados por un profesional.

CURSO 2010/2011
1.2.9.- ESPECIAL ATENCIÓN AL DOLOR.
El dolor suele aparecer tanto en áreas supralesionales como infralesionales y

aproximadamente lo padecen el 82% de los pacientes con LMT. En algunas
personas el dolor crónico es tan discapacitante que afirman preferir una menor
recuperación neurológica a favor, de una disminución del dolor. Los tipos de
dolor que suelen encontrarse en el paciente son:
1.- Dolor neuropático: es el más frecuente de los dolores crónicos presentes en

el paciente y se debe al daño del propio nervio en si. Responde mal al
tratamiento convencional e incluye lo que se denomina dolor segmentario o de
zona transicional. Este dolor se siente dispuesto a modo de banda en el tronco
a nivel lesional o envolvente en las extremidades superiores. El tratamiento,
aunque con gran controversia en relación a la eficacia por parte de los
neurocirujanos, consiste en denervación quirúrgica de la raíz dorsal medular.
2.- Dolor nociceptivo: resultado de un proceso normal de estimulación de los

nociceptores al agredir los tejidos. El dolor musculoesquelético o las
alteraciones de la piel (UPO, quemaduras, abrasiones…), junto con el dolor
visceral son nociceptivos. El dolor musculoesquelético que parece encima o
debajo del nivel lesional suele describirse certeramente y está bien localizado.
Se puede producir por factores concomitantes al TRM en sujetos
politraumatizados, por problemas secundarios o incluso por desordenes previos
que se agravan tras el traumatismo (Ej.: hernias discales, procesos
degenerativo…). Empeoran generalmente con la actividad y mejoran con el
descanso, respondiendo bien al tratamiento fisioterápico y al uso de
antiinflamatorios no esteroideos en caso de necesidad.
En cuanto al dolor visceral, suele deberse en su mayor parte a problemas

gastrointestinales no diagnosticados o a problemas tales como estreñimiento,
apendicitis… Es difuso, de difícil localización y aumenta con la espasticidad,
vómitos, cambios en la micción… su diagnóstico es difícil y puede existir sin
patología, como resultado a dolor neuropático localizado en el abdomen.
3.- Dolor radicular: por compresión nerviosa de la raíz entre los fragmentos
óseos, por extrusión discal o irritación con edema de la misma- Suele ser
unilateral y el paciente lo describe como filiforme, agudo, quemante,
lacinante, punzante en el área del dermatoma de la raíz correspondiente.
Responde bien al tratamiento fisioterápico y al uso de AINES
4.- Dolor central (también denominado disestésico): se podría considerar como

dolor neuropático por debajo del área de lesión y su naturaleza es difusa,
difícil de identificar. La descripción del mismo tiene muchas manifestaciones
quemante, penetrante, cortante, agudo, al contacto metálico… No suele
responder a lo programas estándar de tratamiento. Un enfoque holístico, con
tratamiento fisioterápico individualizado, medicación reducción del estrés y
medicina complementaria (acupuntura) puede resultar satisfactorio.

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Intervención fisioterápica en el paciente con traumatismo raquimedular

4. FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 1 de 31

INDICE GENERAL DE CONTENIDOS

PARTE I: EVALUACIÓN CLÍNICA:

PARTE II: TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

REHABILITACIÓN FUNCIONAL: TRATAMIENTO INTEGRAL

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 2 de 31

PARTE I: EVALUACIÓN CLÍNICA

Anamnesis, en la que no me detengo, pero que deberá incluir datos sobre el

La evaluación inicial debe comenzar con el protocolo de manejo inmediato

• valoración del estado de consciencia

2.1. EXPLORACIÓN VERTEBRAL

La exploración de la columna vertebral está muy limitada por la

• Posición de la cabeza tras el traumatismo

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 3 de 31

• Estado de repleción de las venas yugulares externas.

Cualquier pequeño volteo que se realice para explorar al paciente se realizará

2.2. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

El examen neurológico ha de ser muy minucioso, ya que como se comentó en

EL examen debe ser sistematizado y seriado, ya que una lesión incompleta,

ABARCARÁ MIEMBROS SUPERIORES, INFERIORES , TRONCO Y PERINÉ.

El periné deberá ser correctamente valorado en cuanto a:

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 4 de 31

• Tono del esfínter anal

- reflejo del esfínter anal

DEBEMOS RECORDAR QUE LA INDEMNIDAD DE LOS REFLEJOS Y SENSIBILIDAD

La función motora, se valora mediante la contracción muscular voluntaria y la

La observación del patrón respiratorio, especialmente la presencia de

Los reflejos se deben valorar de la manera más exhaustiva posible, además de

Exploración de la sensibilidad (táctil fina, dolor , temperatura, táctil

3 - CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LESIÓN INCOMPLETA Y

Los criterios para el establecimiento de la existencia de lesión completa o

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 5 de 31

• A = COMPLETA. No se conserva ninguna función sensorial ni motora de los

LOS SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA LESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL SON:

• Síndrome medular central: una lesión que se produce casi exclusivamente

• Síndrome de Brown-Sequard: produce una relativamente mayor pérdida

• Síndrome medular anterior: produce pérdida variable de la función motora y

• Síndrome del cono medular: la afectación de la cauda equina conlleva

• Síndrome de la cauda equina

BLOQUE: 2 TEMA 4 Página 6 de 31

4.- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES POR NIVEL LESIONAL.

Cuando el grado de afectación es completo y según el nivel de la lesión

• tetraplejia = todas aquellas que acontecen por encima de D2. Afectación de

- Ausencia de respuesta motora a estímulos dolorosos en los cuatro

• paraplejia= en niveles inferiores a D2. Afectación predominante de los

5.- FASES DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEL LESIONADO MEDULAR.

1- Fase aguda o de shock medular: de entre dos a tres semanas de duración

Aunque el término " shock medular" es a menudo utilizado para definir la

2.- Fase de recuperación activa: desde aproximadamente la segunda o tercera

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Teniendo en cuenta que la médula espinal es la región con mayor plasticidad

3.- Fase crónica: implica la reintegración de la persona en la comunidad.

6.- DESARROLLO DEL NIVEL FUNCIONAL EN RELACIÓN AL NIVEL LESIONAL

NIVEL Musculatura conservada Nivel funcional

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C5 La propia de los niveles Mejora la función

C6 La existente en niveles Independiente

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tronco, lo que permite la

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S1 Peroneos laterales largo y Nivel funcional similar a