PREGĂTIREA

PARODONȚIULUI ÎN
RESTAURĂRILE
PROTETICE CONJUNCTE

Medic rezident: Dr. Enache Mihai-Alexandru

Specialitatea: Parodontologie An II
Stagiul: Protetică Dentară
 CUPRINS

I. INTRODUCERE...................................................................................3
II. RAȚIONAMENTUL TERAPEUTIC..................................................4
III. ETAPELE DE TRATAMENT...........................................................5
IV. CONCLUZII.....................................................................................12
V. BIBLIOGRAFIE................................................................................13

2
 I. INTRODUCERE

Disfuncțiile aparatului stomatognat apărute datorită patologiilor parodontale, sunt de 5 ori mai
frecvente decât cele rezultate din apariția proceselor carioase. Bolile parodontale agresive pot
duce la pierderea unităților dentare, astfel fiind necesar aplicarea unui tratament parodontal cât și
protetic. Spațiul edentat rămas neprotezat împreună cu creasta alveolară, pot duce la apariția unor
modificări importante precum deteriorarea biomecanicii sistemului dentofacial, a esteticii,
lezarea țesuturilor parodontale precum și apariția unor efecte negative asupra sănătății generale și
a componentei psihice a pacientului.

Obiectivul protezărilor fixe este de a reface funcția masticatorie, estetică, precum și cea fonetică,
prin intermediul folosirii unor materiale durabile și biocompatibile. Proporțiile dinților,
greutatea/dimensiunea coroanelor dentare, conturul marginilor gingivale, joacă un rol foarte
important în reabilitarea orală. Mai mult, cunoștințele de parodontologie în ceea ce privește
răspunsul țesuturilor parodontale la protezările fixe precum și la estetica și fiziologia
parodonțiului sunt elemente importante în vederea elaborării unui plan de tratament cu un
prognostic predictibil și acceptarea lui de către pacient. Biofuncționalitatea și existența unei
armonii între lucrarea protetică și parodonțiu este necesară în vederea menținerii țesuturilor
sănătoase și longevității lucrării precum și a esteticii. Astfel, pentru îndeplinirea acestui obiectiv,
este necesar de luat în calcul mai mulți factori precum elementele de design ale protezei, design-
ul pontic, relațiile de ocluzie precum și tipul de biomateriale utilizate.

Prepararea marginilor, a conturului și a profilului de emergență a lucrării protetice poate

influența modul cum țesuturile gingivale răspund în urma contactului intim al corpului protetic
cu acestea. Prepararea defectuoasă a lucrării poate degrada țesuturile parodontale sau exacerba o
patologia parodontală deja existentă precum gingivita, parodontita sau traumele ocluzale. De
asemenea, materialele de restaurare folosite pot influența formarea biofilmului oral, in contextul
în care suprafețele neregulate pot crea mediu favorabil de retenție pentru placa bacteriană; și
ignorarea fenotipului gingival poate contribui la agravarea unor leziuni parodontale existente.

În elaborarea planului de tratament protetic trebuie să se țină cont și de adâncimea sulcusului

gingival, grosimea epiteliului gingival (fenotipul gingival), precum și de localizarea crestelor

3
alveolare edentate. Aceste considerente anatomice pot varia de la un pacient la altul.
Dimensiunea precisă a porțiunii marginale precum și a celei interne a lucrării protetice este
esențială pentru succesul și longevitatea aplicării unei lucrări protetice fixe. Marginile coronare
deficitare pot determina acumularea de placa bacteriană, perturbarea fluxului lichidului
crevicular, resorbții osoase, ce pot duce la apariția cariilor secundare marginale, la afecțiuni
parodontale și prin urmare la eșecul restaurării protetice. Astfel, protecția marginilor gingivale,
interacțiunea țesut-biomaterial, precum și evaluarea clinică a stării de sănătate orală cât și
generală, în special a țesuturilor parodontale, sunt importante pentru obținerea unui tratament de
succes și de lungă durată.

II. RAȚIONAMENTUL TERAPEUTIC

Multiplele motive pentru care trebuie restabilită sănătatea parodontală înainte de începerea
tratamentului protetic sunt:

1. Tratamentul parodontal trebuie efectuat pentru a asigura stabilitatea marginilor gingivale

înaintea preparării dintelui. Țesuturile neinflamate, sănătoase, au o susceptibilitate mult mai
redusă de a se modifica (a se micșora) ca rezultat al tratamentului restaurator subgingival sau a
îngrijirii parodontale post-restaurare. Mai mult, țesuturile pardontale ce nu prezintă sângerare în
timpul manoperei de restaurare, permit atingerea unui rezultat mai predictibil și estetic;

2. Anumite intervenții parodontale sunt efectuate pentru a oferi o lungime adecvată a dintelui
pentru retenție, acces la prepararea dintelui, a amprentării lui și a finisării marginilor restaurației.
Eșecul de a îndeplini aceste considerente înaintea tratamentului restaurator poate duce la
creșterea gradului de complexitate și dificultate a tratamentului precum și la apariția unor riscuri
care pot periclita întregul plan de tratament;

3. Terapia parodontală trebuie să o preceadă pe cea protetică din pricina faptului că existența
unui proces inflamator a țesuturilor parodontale poate stimula repoziționarea dentară sau poate
dezvolta schimbări patologice la nivelul țesuturilor moi și mucozale;

4
4. Forțele traumatice aplicate pe dinți în timpul unei afecțiuni parodontale pot crește mobilitatea
dentară, discomfortul precum și scăderea ratei de atașament dentar. Astfel, restaurările protetice
aplicate pe dinți cu țesuturi parodontale sănătoase, lipsite de procese inflamatorii, în sincron cu o
ocluzie funcțională, sunt mult mai compatibile cu o stabilitate parodontală și comfort;

5. Calitatea, cantitatea și topografia parodonțiului, pot juca un rol important ca și factori

structurali de protecție în menținerea sănătății țesuturilor parodontale. Aplicarea tratamentelor
protetice sau ortodontice fără beneficiile unui tratament parodontal adaptat acestor intervenții,
poate duce la complicații în ceea ce privește menținerea sănătății parodontale și a rezistenței
lucrării protetice în timp;

6. Procedurile implantare precum și cele estetice, sunt dificile de realizat sau chiar imposibile
fără intervenții parodontale de specialitate dezvoltate pentru aceste scopuri.

III. ETAPELE DE TRATAMENT

Secvențierea tratamentului trebuie să se bazeze pe o metodologie logică și pe premiza unor

realități clinice, luând în considerare nu numai stadiul patologiei ci și ramura psihologică și
estetică a pacientului. Datorită faptului că terapia parodontală și protetică este situațională și
specifică fiecărui pacient în parte, trebuie creat un plan de tratament adaptat oricăror schimbări
de structură a țesuturilor de pe perioada evolutivă a tratamentului. În general, pregătirea
parodonțiului în vederea unei restaurări protetice poate fi divizată în 2 etape: A. controlul
inflamației parodontale prin aplicarea unor manopere chirurgicale sau non-chirurgicale și B.
chirurgia parodontală preprotetică.

Etape: A. Controlul patologiei active

a) Aplicarea tratamentului de urgență;

b) Extracția dinților compromiși;

c) Educarea și conștientizarea pacientului cu privire la instrucțiunile de igienă orală;

5
 d) Detartraj și surfasaj radicular;

e) Dispensarizarea pacientului;

f) Chirurgia parodontală;

g) Terapie ortodontică adjunctă.

B. Chirurgia preprotetică

a) Managementul afecțunilor muco-gingivale;

b) Prezervarea morfologiei crestei alveolare după extracțiile dentare;

c) Proceduri de alungire a coroanei dentare;

d) Reconstrucția crestei alveolare.

A. Controlul patologiei active

Când clinicianul se confruntă cu un pacient care prezintă o patologie parodontală cu afectarea

parodonțiului, aflată în diferite stagii evolutive, această afecțiune trebuie tratată înainte de orice
intenție de a concepe un plan de tratament protetic. Această etapă este probabil una dintre cele
mai importante în ceea ce privește pregătirea parodonțiului pentru aplicarea tratamentului
protetic propriu-zis. Stadiul inflamator al țesuturilor de suport trebuie eliminat sau controlat prin
intermediul îndepărtării biofilmului oral, efectuării detartrajului și a surfasajului radicular si,
dacă este necesar efectuarea unei intervenții chirurgicale parodontale. Terapia parodontală are
scopul de a controla boala în stadiul activ. Mai mult, ca o completare la îndepărtarea plăcii
bacteriene și a depozitelor radiculare care reprezintă principalul factor determinant al bolii,
trebuie să se aibă în vedere și factorii locali secundari precum marginile dentare retentive,
procesele carioase netratate, ce de asemenea necesită și ele a fi îndepărtate.

6
a) Aplicarea tratementului de urgență

Tratamentul de urgență se aplică pentru a ușura simptomele dureroase și a stabiliza infecțiile

acute. Acesta se aplică atât în patologiile parodontale cât și în cele endodontice. Pentru pacient,
controlul durerii acute, în special cea endodontică, este printre principalele motive ce îl
determină să vină la stomatolog. Astfel, acest aspect terapeutic trebuie adresat cum se cuvine
înaintea oricărui alt plan de tratament.

b) Extracția dinților compromiși

Extracția dinților compromiși este urmată de o protezare provizorie fixă sau mobilă. Retenția
dinților compromiși fără tratament parodontal poate rezulta în resorbții osoase în jurul dinților
adiacenți. De asemenea, este important să se ia în considerare extracția dinților compromiși cu un
prognostic rezervat în contextul în care implantul dentar a devenit o alternativă din ce în ce mai
accesibilă și mai predictibilă în terapia parodontală.

c) Măsuri de igienă orală

Măsurile de igienă orală, aplicate corect, reduc încărcătura bacteriană și prin urmare inhibă
dezvoltarea plăcii bacteriene, evitându-se astfel apariția proceselor inflamatorii. Însă, la pacienții
cu pungi parodontale profunde (>5mm), doar controlul plăcii bacteriene nu este suficient pentru
îndepărtarea infecției și a inflamației.

d) Detartrajul și surfasajul radicular

Detartrajul și surfasajul radicular combinat cu măsurile de igienă orală au demonstrat o reducere

semnificativă a inflamației gingivale și o scădere în rata de progresie a bolii parodontale. Acest
lucru se aplică chiar și la pacienții cu pungi parodontale profunde.

7
e) Dispensarizarea pacientului

După 4 săptămâni, țesutul gingival este evaluat pentru a determina eficacitatea măsurilor de
igienă aplicate, răspunsul țesuturilor parodontale precum și adâncimea pungilor parodontale.
Această perioadă permite suficient timp pentru procesul de vindecare, reducerea inflamației și a
adâncimii pungilor precum și câștigul de atașament clinic. Însă, în pungile profunde (>5mm),
unde exista sanșa ca placa bacteriană și detritusurile dentare să fie îndepărtate incomplet, există
riscul de recidivă și nu de remisie a bolii. Astfel, este necesară chirurgia parodontală pentru a
accesa suprafețele radiculare, în vederea instrumentării și a reducerii adâncimii pungilor
parodontale, manoperă ce trebuie aplicată înaintea începerii tratamentului protetic.

f) Chirurgia parodontală

Chirurgia parodontală poate fi necesară la anumiți pacienți. Trebuie efectuată luând în calcul un
plan de tratament protetic restaurator sau implanto-protetic. Unele intervenții se efectuează
pentru a trata patologii parodontale active în timp ce altele pot fi utilizate în vederea preparării
cavității orale pentru a primi o reabilitare protetică. Alungirea coronară este un exemplu de
intervenție chirurgicală utilizată.

g) Terapia ortodontică adjunctă

Tratamentul ortodontic a fost demonstrat ca fiind foarte de folos în terapia parodontală. Acesta
trebuie efectuat doar după ce boala parodontală activă se află sub control. Dacă tratamentul non-
chirurgical este suficient, terapia definitivă a pungilor parodontale poate fi amânată până după
efectuarea completă a deplasărilor ortodontice. Acest lucru permite crearea unor avantaje clinice
ce reies din modificările osoase pozitive oferite de tratamentul ortodontic. În schimb, pungile
parodontale profunde și afectarea zonelor de furcație e posibil să necesite acces chirurgical
pentru instrumentarea suprafețelor radiculare, ca o completare la aplicarea forțelor ortodontice.
Eșecul de a controla parodontita activă poate rezulta în exacerbări acute precum și apariția

8
resorbțiilor osoase în timpul deplasărilor ortodontice. Cât timp parodonțiul este sănătos, dinții cu
resorbții osoase preexistente pot fi deplasați ortodontic fără agravarea lipsei de atașament.

Dacă dinții ce necesită să fie deplasați ortodontic le lipsește gingie atașată keratinizată,
procedurile cu aplicare de grefă de țesut moale pot fi utilizate, fiind chiar indicate în terapia
ortodontică. Acest lucru este necesar pentru a crește dimensiunea țesutului atașat pentru a
preveni apariția recesiunii marginii gingivale.

B. Chirurgia preprotetică

a) Managementul leziunilor muco-gingivale

Procedurile chirurgicale parodontale plastice pot fi efectuate din multiple motive. Cele mai
comune tehnici sunt cele care au obiectivul de a crește dimensiunile gingivale și de a obține
acoperirea suprafețelor radiculare. Aceste proceduri sunt adesea recomandate înaintea
restaurărilor protetice și în funcție de deplasările ortodontice (dacă se aplică). Acoperirea
suprafețelor radiculare poate fi efectuată în scopul asigurării unui comfort și a esteticului. Cel
puțin 2 luni de vindecare sunt necesare și recomandate după procedurile de grefare a țesuturilor
moi înaintea începerii tratamentului protetic.

b) Prezervarea morfologiei crestei alveolare după extracțiile dentare

Resorbția crestei alveolare este o consecință firească în urma pierderii dinților. Intervențiile ce
au ca scop prezervarea dimensiunii crestei au demonstrat a fi benefice în vederea introducerii
unui implant dentar sau a corpurilor de punte pontice utilizate în protezele adjuncte, precum și în
contextul unei vindecări deficitare de unde poate rezulta o deformitate anatomică inestetică.
Astfel, în alveolele postextracționale se aplică o grefă osoasă (combinație între os de bovină
deproteinizat și sulfat de calciu). După, se aplică o proteză parțială fixă cu un corp pontic oval și
extins 2mm în alveolă, oferind suport țesuturilor înconjurătoare.

9
c) Proceduri de alungire a coroanei dentare

Procedurile chirurgicale de alungire a coroanei dentare sunt efectuate pentru a permite obținerea
formei de retenție în vederea preparării protetice a dinților, a amprentării și a plasării marginilor
restaurației precum și ajustarea dimensiunilor gingiei atașate din considerente estetice. Este
important ca această manoperă să se realizeze în așa fel încât lățimea biologică să fie prezervată.
Lățimea biologică este definită ca dimensiunea fiziologică a epiteliul joncțional și a țesutului de
susținere atașat. Această măsură a fost găsită a fi relativ constantă la aproximativ 2mm (+/-
30%). Sulcusul gingival sănătos are o adâncime fiziologică de 0.69mm. A fost teoretizat faptul
că o nerespectare a acestei lățimi biologice prin plasarea marginilor unei lucrări protetice în
spațiul ei, poate rezulta în dezvoltarea unei inflamații gingivale, formarea pungilor parodontale și
resorbție osoasă. Consecutiv, este recomandat să fie cel puțin 3mm între marginea gingivală și
creasta osoasă. Acest lucru permite păstrarea unei lățimi biologice adecvate când lucrarea
protetică este plasată 0.5mm în sulcusul gingival.

Alungirea chirurgicală a coroanei dentare poate include îndepărtarea de țesut moale sau atât de
țesut moale cât și de țesut osos alveolar. Reducerea țesutului moale este recomandată dacă există
gingie atașată și mai mult de 3mm de țesut, coronar spre creasta osoasă. Acest lucru poate fi
realizat prin efectuarea gingivectomiei sau a unui lambou. În cazul unei lipse adecvate de
atașament gingival și mai puțin de 3mm de țesut moale, este necesară intervenția chirurgicală cu
lambou și reconturare osoasă. În cazul cariilor sau a fracturilor dentare, pentru a asigura plasarea
marginilor pe structura dentară sănătoasă și obținerea formei de retenție, manopera chirurgicală
trebuie să asigure cel puțin 4mm de la extensia apicală a cariilor sau a fracturii dentare până la
creasta osoasă.

- Indicații:

-> În carii subgingivale sau fracturi;

-> Lungime inadecvată a coroanei dentare în vederea obținerii formei de retenție;

-> Dimensiuni gingivale inegale sau inestetice.

10
- Contraindicații:

-> În contextul în care intervenția chirurgicală ar crea un rezultat inestetic;

-> Carii sau fracturi profunde care necesită îndepărtare în exces de țesut osos a dinților limitrofi;

-> Dintele prezintă un prognostic rezervat din punct de vedere restaurator.

d) Reconstrucția crestei alveolare

Pacienții prezintă adesea resorbții ale crestelor alveolare după pierderea dinților. Pentru a oferi o
dimensiune anatomică adecvată în vederea construirii unei punți pontice estetice, este necesară
efectuarea unei reconstrucții a crestei alveolare. În ceea ce privește corpul de punte pontic estetic,
defectele mici pot fi tratate cu augmentarea crestei cu țesut moale. Pentru defectele mai profunde
și în siturile unde se vor insera implanturi dentare, sunt utilizate manopere ce folosesc țesut dur.

Ex. 1: În cazul pierderii unui incisiv central maxilar, lucru care a dus la un defect inestetic al
crestei alveolare, se efectuează o incizie la nivelul crestei creându-se astfel o cavitate în țesut;
aceasta se va acoperi prin intermediul unei grefe de țesut moale recoltată de la nivelul palatului
prin sutură. Dupa, va fi plasată o coroană provizorie pontică în contact ușor cu situl grefat.
Inflamația dezvoltată la nivel apical în jurul coroanei provizorii va forma o concavitate a
țesuturilor de unde va ieși în evidență imaginea mai naturală a restaurării finale.

Ex. 2: În cazul defectelor mai profunde a crestei alveolare și necesitatea inserării implantului
dentar, se va efectua o incizie de-a lungul crestei cu decolarea unui lambou V-O, iar la nivelul
sitului incizat se va aplica o grefă obținută printr-un amestec de os autogen și os deproteinizat de
bovină menținut de o membrană neresorbabilă. După 8 luni, situl este redeschis și membrana este
îndepărtată.

11
 IV. CONCLUZII

Așa cum s-a descris pe parcursul capitolelor, obiectivele terapeutice principale rămân comfortul,
buna funcționalitate fiziologică a apartului stomatognat, estetica, predictibilitatea, logevitatea
precum și ușurarea metodelor de restaurare și a celor de mentenanță a lucrării protetice și a
țesuturilor parodontale. Acestea pot fi atinse doar printr-o colaborare interdisciplinară între
medicul parodontolog și cel protetician cu elaborarea unor planuri de tratament riguroase și
comprehensive, luându-se în calcul aspectele de natură biologică a țesuturilor parodontale
precum și cele de natură biomecanică și de biocompatibilitate a lucrărilor protetice.

12
 V. BIBLIOGRAFIE

1. Dumitriu T. H.: Tratat de Parodontologie, Editura Viata medicală românească, 2015; ISBN
978-973-160-088-8

2. Harpenau L.A., Kao R.T., Lundergan W.P., Sanz M., Hall’s Critical Decision in
Periodontology and Dental Implantology Fifth Editon, People’s Medical Publishing House-
USA,2013; ISBN 978-1-60795-046-2

3. Newman M.G., Takei H. H., Klokkevold P.R., Carranza F. A., Newman and Carranza’s
Clinical Periodontology, Ediția a 13-a, Editura Elsevier, 2018; ISBN 978-0-323-52300-4

4. Avetisyan A., Markaryan M., Rokaya D., et. al., Characteristics of Periodontal Tissues in
Prosthetic Treatment with Fixed Dental Prostheses [online], Molecules, 2021; 26(5): 1331,
Available from: URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7958327/

13