MODULUL NURSING IN MEDICINA INTERNA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU HEPATITA CRONICA

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SJU PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: MEDICINA INTERNA
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:P
Prenume: I
Vârstă: 58
Sex: F
Naţionalitate:ROMANA
Domiciliu: COSTESTI
Activitate profesională: PENSIONARA
Data internării: 10.03.2022
Data externării: 20.03.2022
Motivele internării: - Furnicaturi la nivelul mainilor si picioarelor , vedere incetosata , urinari
frecvente ,oboseala ,senzatia de sete

Istoricul bolii: Simptomatologia a debutat in urma cu catva luni , cu senzatia de foame , indeosebit
dupa servirea mesei , senzatia de sete , pierderea in greutate , de si mananca mult si are pofta de
mancare.
Diagnosticul de internare: HEPATITA CRONICA
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:

- Antecdente H.C- neaga TBC in familie, sida, astm bronsic.

- Antecedente personale - fara importanta.

1
2
3
Aspectul şi culoarea tegumentelor -uscate
Aspectul gurii –n uscate
Aspectul buzelor – uscate le
Aspectul urechilor- normale
Aspectul limbii – normle
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – normale
Aspectul părului – normale
Probleme vizuale – normale
Probleme auditive –normale
Semne particulare- nu
TRUNCHI
Semne particulare : nu
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : da
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 16 respiraţii/minut
- Puls= 65pulsaţii/minut
- Tensiunea arterială= 120-70 mmHg
Aparat uro-genital – mictiuni fiziologice
Sistem osteo-articular –
Sistem ganglionar-limfatic – nedureros

5
SNC :
ROT :
MEMBRE
Semne particulare : nu
Aspectul şi culoarea tegumentelor : uscate
Mobilitate articulară : -
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : nu
Stângace – nu
Dreptace – da
Se scoală – singură – x
- ajutată –
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – , Nr. de mese –3
Alimente preferate – fructe
Băuturi preferate – acidulate
Alimente care nu are voie să consume – -
Mod de servire a mesei – singură – x ajutată –
– în salon x în sala de mese –
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – x ajutată –

6
Se spală pe dinţi– singură – x ajutată –
Se piaptănă– singură – x ajutată –
Se îmbracă – singură – x ajutată –
Se dezbracă– singură – x ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : nu
Obişnuinţe privind somnul : nu
Utilizarea sedativelor : nu
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – cu alţii – x
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ok
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ok
Atitudinea personalului medical – -
Modul de a petrece timpul liber : citit
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A II
RH : POZITIV
Alergii : NU
Tratament urmat înaintea spitalizării –
Tratament actual: SILIMARINA,ESENTIALE
Investigaţii efectuate:ecografie ,RECOLTARI

7
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de a Imposibilitate de a Ameliorarea dispneei Autonome: Dispneea se

respire si a avea respira datorita amelioreaza usor
o buna circulatie dezechilibrului -asigurarea unui microclimatfavorabil

hidroelectrolitic - ajută bolnava să adopte o poziţie (cu

trunchiul mai ridicat)care sa-i amelioreze
dispneea

Delegate:

- pregătire fizică şi psihică pentru investigaţii

-administrarea tratamentului recomandat de

către medic

Nevoia de a bea alimentatie inadecvata Ameliorarea starii de Autonome: Curba ponderala

si a manca datorita alterarii nutritie stationara
parenchimului hepatic -regim alimentar
manifestata prin
greata, varsaturi - incurajeaza pacientul sa se alimenteze si il
informeaza asupra regimului alimentar pe
care trebuie sa-l adopte

Delegate:

8
 -hidrateaza pacienta conform indicatiilor
medicului,precum si administrarea
tratamentului indicat de acesta

Nevoia de a se dificultate la Ameliorareadurerilor Autonome: Durerile s-au

misca si a avea o deplasare datorita ameliorat şi
hepatitei cronice, Diminuareaoboselii -ajutarea pacientei să aibă o bună postură în
buna postura capacitatea de efort
dezechilibrului. pat şi să efectueze mişcările care-i sunt
necesare s-a ameliorat uşor

Delegate:-administrarea si supravegherea
medicatiei prescrise de medic

-echilibrarea hidrica,nutritive si acido-bazica

pe cale parentala

-administrarea de analgezice

Nevoia de a-si Problema de a invata Hidratare Autonome: Pacientul este

mentine cum sa-si pastreze hidratat
sanatatea datorata Combaterea anemiei -i se va explica necesitateaunei bune hidratări
tegumentele
curate si integre hepatitei cronice si şi nutriţii
evidentiata prin
-regim de crutare hepatica
lipsa de cunostinte la
modul Delegate:

9
 - recoltarea de sânge pentruanalize

-administrarea medicaţiei recomandate de

către medic,inclusiv suplimente de fier

Nevoia de a comunicare Diminuarea anxietatii si Autonome: Pacientul este mai

evita pericolele ineficienta datorita consilierea pentru putin anxios si
dezechilibrului -incurajeaza pacientul sa-si exprime
acceptarea accepta investigatiile
manifestata prin
diagnosticului sentimentele,temerile recomandate
apatie
sau furia fata de diagnostic

-informeaza pacientul asupra opţiunilor

terapeutice existente şi asupra
posibilităţilor evolutive

Delegate :

-pregateste fizic si psihic pacientul pentru

investigaţiile recomandate

-incurajeaza pacientul sa

apeleze la psihoterapie.

Nevoia de a-si Reducerea febrei si Autonome : S-a asigurat

mentine hidratare hidratarea
temperature -incurajeaza pacientul sa consume lichide
corpului in

10
limite normale -monitorizare zilnica a temperaturii

Delegate :

-hidratare parentala

-administrarea medicatiei recomandate de

medic

Nevoia de a Constientizarea cu Autonome : Pacientul şi-a însuşit

invata privire la gravitatea bolii cunoştinţele necesare
-informare cu privire la diagnostic si gravitatea
sa

Delegate :

-informare cu privire la investigatiile si

tratamentele necesare

11
12