Sunteți pe pagina 1din 10

Cazul 1

NUME: P

PRENUME: E

VÂRSTĂ: 40 de ani

OCUPAŢIE: casnică

SEX: feminin

RELIGIE: creştin-ortodoxă

CETĂŢENIE:română

DOMICILIU: Drăguţeşti, Jud. Gorj

ANTECEDENTE PERSONALE: nesimnificative

GRUPA SANGUINĂ: B3

RH: pozitiv

ÎNĂLŢIME: 1,65

T.A: 175 / 80 mm Hg

TEMPERATURA: 37,2 °C

ALERGII:   este alergică la produse din cauciuc

CONDIŢII DE VIAŢĂ: bună

COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU:acceptabile

DATA INTERNĂRI: 10.05.2015

DATA EXTERNĂRI: 15.05.2015

ZILE DE SPITALIZARE: 5 zile


MOTIVUL INTERNĂRI: Pacienta reprezintă erupţii eritemo-veziculoase intens
pruriginoase în placarde ,are o stare generală influenţată de insomnii, nelinişte şi
uşoară agitaţie.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : dermatoză alergică

DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE: eczemă cronică acutizată

PERIOADA INTERNĂRI: 10.05.2015

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE:

NEVOIA MANIFESTĂRI DE PROBLEMA GRAD DE


FUNDAMENTAL DEPENDENŢĂ DE DIFICULTAT
Ă DEPENDENŢ E
Ă
1.Nevoia de a Valori tensionale mari, - HTA
respira şi a avea o dispnee,palpitaţi,insomni,
bună circulaţie cefalee Obezitate
2.Nevoia de a bea şi Bulimie,creştere în - Lipsa
a mânca greutate peste valorile controlului în
normale alimentaţie,
anxietate
3.Nevoia de a - - Independent
elimina
4.Nevoia de a se - - Dependent
mişca şi a avea o
bună postură
5.Nevoia de a dormi Somn agitat, - Stare depresivă
şi a se odihni nelinişte,oboseală,
slăbiciune Alimentaţie
necorespunzăto
are.
6.Nevoia de a se - - Independent
îmbrăca şi dezbrăca
7.Nevoia de a - - Independent
menţine
temperatura
corpului în limite
normale
8.Nevoia de păstra Modificări tegumentare Alterarea Dependent
tegumentele curate tegumentului
9.Nevoia de a evita Modificări ale funcţiilor - Acutizarea
pericolele vitale, risc de asfixie simptomatologi
ei existente şi
complicarea ei
10.Nevoia de a Izolare Comunicare Dependent
comunica inadecvată
11.Nevoia de a - - Independent
acţiona propriilor
valori
12.Nevoia de a fi Închiderea în sine, izolare - Independent
preocupat în
vederea realizării
13.Nevoia de a se Indispoziţie, retragere, - Neadaptare la
recreea nelinişte rolul de
bolnavă
14.Nevoia de a Cunoştinţe insuficiente Deficit de Dependent
învăţa cum să-ţi cunoştiinţă
păstrezi sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ROL DELEGAT


NURSING
ROL PROPRIU
1.Alterarea respiraţiei Pacienta trebuie să Asigur reapusul la pat şi Se măsoara
şi circulaţiei- prezinte o explic care este cauza funcţiile vitale:
reprezintă dispnee, circulaţie acestor manifestări
insomnii, cefalee adecvată, să îşi T.A. = 170/60
crească toleranţa Aşez pacienta într-o mmHg
la efort poziţie favorabilă pentru
o bună respiraţie P = 80 pul / min

Măsor funcţiile vitale de R = 20 resp / min


cel puţin 2ori/zi, notez T°C = 37,2 °C
valorile in foaia de
observaţie S-a administrat
tratamentul
Educ pacienta să îşi medicamentos
păstreze sănătatea indicat:

Administrez Nitrospector = 1
medicamentele indicate tb/zi
de medic respectând
doza, ritmul şi calea de Digoxin = ½ tb/zi
administrare
Claritina = 1 tb/zi

Neopred = 2 tb/zi
2.Dificultatea de a Pacienta să aibă o Evaluez obiceiurile, Pacienta este
urma regimul: greutate corporală cunoştinţele şi echilibrată
bulimie, oboseală în funcţie de preferinţele pacientei în hidroelectrolitic şi
înîlţime şi vârstă legătură cu alimentaţia nutriţional.

Învăţ pacienta valoarea


energetică a alimentelor
şi necesarul în funcţie
de activitatea fizică şi
vârsta

Evaluez gradul de
nutriţie al pacientei
înregistrând valorile de
greutate şi lungime

Urmăresc pacienta să
consume numai
alimentele cuprinse în
regim

Urmăresc orarul şi
distribuţia meselor

Urmăresc apetitul
pacientei şi modul de
alimentare al acesteia

Cântăresc pacienta
zilnic

Servesc pacienta cu cât


mai multe lichide pentru
a diminua senzaţia de
foame
3.Alterarea somnului: Pacienta să fie Identific cauzele care au Pacienta
somn agitat, treziri odihnită, cu un determinat beneficiază de
frecvente,nelinişte somn nesatisfacerea nevoii somn
corespunzător cu
corespunzător Creez condiţii de un număr de ore în
cantitativ şi microclimat necesare conformitate cu
calitativ odihnei pacientei vârsta ei.

Pacienta să aibă o Apreciez somnul Pacienta este


igienă pacientei odihnită, cu tonus
corespunzătoare fizic şi psihic bun.
Urmăresc somnul
pentru a se putea pacientei
odihni
 Elaborez un program de
odihnă care să
corespundă vârstei şi
stării pacientei

Urmăresc poziţia de
somn a pacientei

Liniştesc pacienta şi o
încurajez pentru
eliminarea stării de
anxietate

Observ şi notez toate


schimbările care survin
în starea pacientei

Observ somnul
pacientei, calitatea
acestuia

Planific un program de
exerciţii în funcţie de
toleranţă la efort a
pacientei.

4.Risc de complicaţi: Pacienta să ştie să Asigur un mediu de Pacienta este


recunoască protecţie psihică adecvat informată asupra
modificări ale semnele unei stării de boală a posibilelor
funcţiilor vitale, risc eventuale pacientei complicaţii ce pot
de asfixie, complicaţii să apară.
I-au măsuri sporite de
evitare a transmiterii
infecţiilor prin
respectarea măsurilor de
igiena corespunzătoare

Administrez
tratamentul la orele fixe
şi în dozele stabilite

Asigur igiena
tegumentelor şi a
mucoaselor ori de câte
ori este nevoie şi explic
pacientei cât de necesar
este acest lucru

Învăţ pacienta să
recunoască semnele
unor eventuale
complicaţi

Informez pacienta că
este necesară o
supraveghere
permanentă şi că trebuie
să beneficieze de un
tratament corespunzător

Discut cu pacienta calm


pentru a-i câştiga
acesteia încrederea.
5. Dificultate în Pacienta să Asigur condiţii de Pacienta acceptă
efectuarea igienei : prezinte mediu favorabile pentru ajutorul asistentei
usturime, semne de tegumente şi acordarea îngrijirilor în acordarea
igiena precară, aspect mucoase curate şi pacientei îngrijirilor igienice.
neîngrijit, apatie integre
Explic pacientei Pacienta respectă
necesitatea acordării regulile elementare
îngrijirilor igienice de igienă,
prezentând
Ajut pacienta în funcţie tegumente şi
de starea sa generala să- mucoase curate.
şi facă baie sau duş

Observ integritatea
tegumentelor şi a
mucoaselor în timpul
efectuării toaletei sau a
altor tehnici

Schimb lenjeria de pat şi


de corp după efectuarea
igienei corporale

Ajut pacienta să-şi


schimbe atitudinea
pentru aspectul său fizic
şi faţă de îngrijirile
igienice

Conştientizez pacienta
asupra importanţei
menţinerii curate a
tegumentelor şi
mucoaselor pentru
prevenirea
complicaţiilor ţi a
infecţiilor

Conştientizez pacienta
asupra importanţei
respectării tratamentului
medicamentos.

6. Perturbarea Pacienta să Observ starea generală a    Pacienta se


imaginii de sine : prezinte o pacientei şi implica în
sentiment de îmbunătăţire a comportamentul său stabilirea
inutilitate şi imaginii de sine în legăturilor cu cei
inferioritate decurs de 3 zile Pun în valoare din jur.
capacităţile, talentele şi
realizările anterioare ale
pacientei

Stimulez pacienta să-şi


exprime sentimentele,
să comunice cu familia
şi cu echipa medicală

Încurajez pacienta să
aibă încredere în echipa
medicală şi forţele
proprii de luptă
împotriva bolii

Sfătuiesc familia să-i


acorde pacientei
suportul de care are
nevoie

Câştig încrederea
pacientei printr-un
comportament sociabil
şi prin discuţiile purtate.

7. Dificultate de a Pacienta să-şi Organizez activităţi Pacienta îşi


efectua activităţi recapete specifice cu vârsta recapătă forţele şi
recreative încrederea în pacientei prezintă o stare de
forţele proprii bună dispoziţie.
Notez reacţiile şi
manifestările pacientei Pacienta se implică
cu privire la starea sa de în activităţile
plictiseală sau tristeţe propuse de
personalul medical.
Câştig încrederea
pacientei şi o ajut să
depăşească momentele
dificile

Stabilesc cu pacienta o
comunicare terapeutică
de bună calitate în care
să-şi poată exprima
sentimentele, opiniile,
nevoile.

Evoluţia: relativ bună sub tratament

Program: bun sub tratament

Recomandări: -igiena corpului zilnic

-fierberea lenjeriei de corp şi d epat

-dezinfectarea locală

-înlăturarea factorilor de risc


EPICRIZĂ

Pacienta P.E în vârstă de 40 de ani , dinDrăguţeşti Judeţul.Gorj se internează în


secţia de Dermatovenerologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Tg-Jiu în data de
10.05.2015 pentru o erupţie eritemo – veziculoasă, intens pruriginoasă, cu debut în
urmă cu 2 luni, fără cauze evidente. Urmează tratament cu antihistaminice,
antiometice, corododilatatoare şi local specific. Se externează în data de
15.05.2015, cu o stare generală bună.

Se recomandă : regim alimentar hipoalergen