Sunteți pe pagina 1din 7

Cazul clinic numarul 1.

Numele, prenume: P. A.
Varsta: 30 ani.
Antecedente medicale : nu stie .
Vaccinari: nu stie.
Sexul: masculin.
Surse de sustinere: salariat.
Bolile copilariei: varicela.
Spitalizari anterioare: da.
Interventii chirurgicale: Amigdalectomie – 1990
Alergii medicamentoase: nu cunoaste.
Utilizarea tratamentelor empirice ceaiuri din plante, ape minerale.
Antecedente heredo-colaterale:
Boli cronice: neaga.
Afectiuni mentale ale membrilor de familie: neaga.

Mod de viata, obisnuinte:


Utilizare de alcool, tutun, droguri: nu consuma.
Somn, alimentatie: corespunzatoare.

Istoricul bolii:
Boala debuteaza in urma unui accident prin explozia unei butelii de aragaz.
Pacientul este afectat de flama produsa, acesta producandu-i:
 arsura la membrele inferioare 18% - 18%;
 arsura la membrul superior drept 9%;
 arsura de gradul II;
 intinderea arsurii:45%;
 indiciul prognostic: 45 x 2 = 90;
 arsura cu risc vital.
Este internat pentru investigate, tratament si ingrijiri de specialitate.
Investigate radiologice, endoscopice, explorari functionale, examene de laborator.
 Radiologie: nu e cazul.
 Endoscopie: nu e cazul.
 Explorari functionale: nu s-a facut.
 Examene de laborator:
o hematocrit: 60%;
o hemoglobina: 13,3 gr%;
o leucocite: 8000 / mm2 ;
o glicemie: 78 mg %;
o uree: 23 mg %;
o TGO: 25 UT;
o TGP: 28 UT;
o Grup sangvin: A II;
o Rh (-/+): pozitiv.
 Examen de urina: Sediment: →l-2 hematii →3-4 leucocite.

Tratament :
-Ser Fiziologic 10 % perfuzie 500 ml/zi;
-Dextran 500 ml.;
-Manitol 20 % 300 ml/zi;
-antibiotic in functie de antibiograma (Actovegin 1fiola 2ml/zi i.v. sau i.m. , Penicilina G.
Potasica 5 000 000 U.I./6 ore);
-Furosemid 150 mg. i.v. din 3 in 3 ore;
-Algocalmin1fiola 2 ml/zi;
-Diazepam tablete 1 tableta/zi;
-Fortral 1 fiola i.v. ;
-Ser Antitetanic 3 000 U.I. i.v. ;
-Heparina1fiola1 ml/8 ore;
-Aspenter 1 tableta/zi timp de 5 zile;
-complex de vitamine (vitaminele C, Bl, B2 si B6) 1 fiola i.v. / 8 ore;
-Dermazin unguent aplicat de 2 ori /zi;
-pansament imbibat in solute de Cloramina 2%o - 4%o sau Rivanol \%o in functie de
aspectul plagii;
-Bioxiteracor/Oxicort spray pentru arsurile cu intindere mica.

Evolutie :
In urma tratamentului medicamentos cu antibiotice, antialgice, antitrombotice,
toaleta si pansamentul plagii, bai generale caldute, expunere treptata la aer in ultimele 2
zile simptomatologia se remite si evolutia pacientului este favorabila.

Epicriza:
Pacientul P. A. in virsta de 30 ani se intemeaza in data de 02.12.2013, in sectia de
Chirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta cu diagnosticul de arsura grad II prin explozie
de butelie de gaz in regiunea:
 membrelor inferioare,
 membrului superior drept.
In urma instituirii tratamentului medicamentos cu:
 Ser Fiziologic 10 % perfuzie 500 ml/zi;
 Dextran 500 ml.;
 Furosemid 150 mg. i.v. din 3 in 3 ore;
 Manitol 20 % 300ml/zi;
 Algocalmin 1 fiola 2 ml/zi;
 antibiotic in functie de antibiograma (Actovegin 1fiola 2ml/zi i.v. sau i.m.,
Penicilina G. Potasica 5 000 000 U.I./6 ore);
 Diazepam tablets 1 tableta/zi;
 Fortral 1fiola i.v. ;
 Ser Antitetanic 3 000 U.I. i.v. ;
 Heparina1fiola1 ml/8 ore;
 Aspenter1 tableta/zi timp de 5 zile;
 complex de vitamine (vitaminele C, Bl, B2 §i B6 ) 1 fiola i.v. / 8 ore;
 bai generate;
 spalarea suprafetei arse cu Bromocet l%o, cu Ser Fiziologic sau apa sterila si
solutie sterila de sapun pana la indepartarea completa a corpilor straini, medicul
realizeaza toaleta chirurgicala primara, indeparteaza flictenele (sparte sau nesparte)
si continutul lor, precun si tegumentu; sau restul tesuturilor arse,
 pansamente cu Dermagin unguent sau pansament imbibat in solutie de Cloramina
2%o - 4%o sau Rivanol l%o in functie de aspectul plagii;
 Bioxiteracor/Oxicort spray pentru arsurile cu intindere mica,
 toaleta si pansamentul steril efectuat de 2 ori/zi pe toata perioada spitalizarii;
 expuneri la aer in ultimele doua zile (18.12.-19.12.2013), simptomatologia se
remite si plagile arse sunt cicatrizate. Pacientul se externeaza in data de 20.12.2013,
prezentind urmatoarele valori ale functiilor vitale:
-T.A. : 130/70 mm hg,
-P.: 80p/min.,
-R. : 18 r/min.,
-T. : 36,8°C.

Evolutia la externare:
Evolutia pacientului este favorabila, acesta extemandu-se cu urmatoarele
recomandari:
-expunere la aer,
-bai caldute,
-toaleta si pansamentul plagilor arse,
-respectarea tratamentului prescris de medic,
-regim alimentar conform indicatiilor,
-recontrol medical dupa 10 zile.
Plan de nursing.

Diagnostic de Interventii Interventii


Obiective Evaluare
nursing autonome delegate
l)Nevoia de -vulnerabilitate -evitarea -pansamentul -Cloramina obiectiv
a fi curat, la infectie din infectiilor si sa depaseasca 2%o-4%; indeplinit.
ingrijit, de a cauza ingorarii complicatiior zonele arse cu -Rivanol 1%;
proteja asepsiei si a in zona arsa 10 cm; -Apa
tegumentele antisepsiei, prin -peste oxigenata;
si manifestata prin respectarea pansament se -Dermazin
mucoasele. supuratia zonei masurilor de trag fesi sterile; unguent;
de arsura; antisepsie si -patul sa aiba -Oxicort sau
-risc de asepsie. cerceaf steril + Bioxiteracor
complicatii si musama si spray;
suprainfectarea aleza sterila; -Dextran 500
plagilor arse. -cind se ml.
observa semnul
de infectie
seropurulenta
cu congestie in
jurul plagii, se
pune
pansament cu
solutii
antiseptice
(Cloramina
2%o-4%o)
dupa ce s-a
recoltat din
Diagnostic de Interventii Interventii
Obiective Evaluare
nursing autonome delegate
produs pentru
antibiograma;
-respecta toate
masurile de
asepsie in toate
manevrele
efectuate.
-introducerea -administreaza
sondei Foley perfuzie cu
pentru a solutie de
determina Manitol 20%
diureza; si Furosemid
-urmareste 150mg.
functiile vitale Intravenos din
-posibilitatea (tensiune 3 in 3 ore daca
instalarii arteriala, puls, diureza este in
insuficientei -refacerea respiratie); cantitate de
2)Nevoia de
renale acute din volemiei si -urmareste 50ml/1ora; -refacerea
a elimina
cauza combaterea bilantul hidric -daca volemiei
hipovolemiei oligoanuriei si diureza; cantitatea
manifestata prin -administreaza diurezei nu
oligoanurie diureticele depaseste
numai dupa 50ml/1ora
refacerea dupa
volemiei; administrarea
-recolteaza diureticelor,
probe biologice pacientul se
pentru examene pregateste
de laborator pentru dializa
Diagnostic de Interventii Interventii
Obiective Evaluare
nursing autonome delegate
-nu se
hidrateaza, nu
se alimenteaza
pe gura in -pacientul
primele 3 zile; nu mai
–alimentatia -perfuzie cu
- evitarea -se face este in
este perturbata Ser Fiziologic;
pericolelor alimentatie pericol de
din cauza -complex de
3)Nevoia de (ileus, parenterala; a face
pericolului de a vitamine (vit.
a bea si a hemoragie, -in primele ore ileus;
face ileus, de a C, B1, B2, B6)
mainca varsaturi); va primi 50% -pacientul
se produce 2 x 500 ml.;
-alimentatie din cantitatea incepe sa
hemoragie, -Dextran 500
artificiala. prescrisa de se
varsaturi) ml.
medic,apoi in alimenteze
urmatoarele ore singur.
25% si restul
de 25% dupa
alte 8 ore.