Sunteți pe pagina 1din 20

CAZUL I


Nume: G.
Prenume: V.
Data naşterii: 03.10.1985
Domiciliul: localitatea Băleşti, judeţul Gorj
Ocupaţia: elev la Colegiul Naţional „Tudor Vladimirescu”
Data internării: 20.01.2018 '
Data externării: 27.01.2018
Diagnostic de internare: Apendicită acută
Diagnostic postoperator: Apendicită acută gangrenoasă perforată;
Peritonită generalizată.
Motivele internării: -dureri abdominale prédominent în fosa iliacă
dreaptă;
-senzaţie de vomă;
-febră, frison;
-hiperestezie cutanată.
Anamneză:
a)Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă,
b)Antecedente personale, fiziologice şi patologice: neagă boli infecto-
contagioase.
c)Condiţii de muncă şi de viaţă: corespunzătoare.
d)Comportament (fumat, alcool etc.): nefumător, nu consumă alcool.
e)Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Algocalmin.
Istoricul bolii:
Pacient în vârstă de 19 ani afirmă că afecţiunea actuală debutează în urmă cu trei zile, prin
dureri abdominale, prédominent în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături alimentare, febră, frison.
Simptomatologia se accentuează în timp, motiv pentru care se internează pentru investigaţii Şi
tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Starea generală: bună
Starea de nutriţie: bună
Starea de conştienţă: păstrată
Facies: Normal colorat
Tegumente: Integre, normal colorate
Mucoase: Normal colorate
Fanere: Normal reprezentate
Ţesut conjunctiv-adipos: Normal reprezentat
Sistem ganglionar: Superficial nepalpabil
Sistem muscular: Normotrof, normoton
Sistem osteo-articular: Clinic integru
Aparat respirator: Torace normal conformat
Excursii costale egale, simetrice bilateral
Murmur vezicular prezent
Sonoritate pulmonară păstrată bilateral
Aparat cardio-vascular: Arie precordială fără modificări
Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe
linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice
TA=120/65 mmHg
AV=80 b/min
Aparat digestiv: Buco-faringe liber
Abdomen suplu, elastic,mobil cu mişcările respiratorii, dureros
spontan şi la palpare în fosa iliacă dreaptă
Tranzit intestinal prezent
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale
Aparat uro-genital: Rinichi nepalpabili
Micţiuni fiziologice Urini limpezi, clare
Sistem nervos,endocrin, organe de simţ:Reflexe osteo-tendinoase prezente
Orientat temporo-spaţial.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV: Stare generală bună.
Subiectiv:-Dureri abdominale
-Senzaţie de vomă
Obiectiv:-Abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii,dureros
spontan şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, cu maxim de intensitate în
punctul Mac Bumey.
Radioscopie pleuro-pulmonară: Imagine toracică normală
Analize biologice: Ht =41%
Hb =13,2 g%
L =9000/mm3 Uree =39 mg%
Creatinină =0,9 mg%
Glicemie =79 mg%
Examen sumar de urină: A,G –absente
Rare epitelii.
Protocol operator:P.O. nr.484/21.04.2005
Diagnostic preoperator: Apendicită acută
Diagnostic postoperator: Apendicită acută gangrenoasă, perforată;
Peritonită localizată.
Anestezia generală pe mască.
Operaţia: Apendicectomie cu înfundare şi mezooplastie, toaletă, lavaj, drenaj.
Descrierea protocolului operator:
Incizie Mac Bumey prelungită. La pătrunderea în cavitatea peritoneală se constată un
apendice gangrenos perforat cu peritonită localizată. Se practică toaleta cavităţii. Apendicectomie
cu înfimdarea bontului în bursa cecală. Lavaj. Drenaj multiplu al cavităţii peritoneale. închiderea
peretelui în straturi anatomice. Pansament.
Epicriză:
Pacient în vârstă de 19 ani se internează cu dureri abdominale în fosa iliacă dreaptă,
greţuri, vărsături alimentare, febră, frison, stare generală influenţată. în urma examenului clinic şi
paraclinic se fixează diagnosticul: Apendicită acută.
După pregătire preoperatorie adecvată, se intervine chirurgical şi se constată: Apendicită
acută gangrenoasă perforată; Peritonită localizată.
Urmează tratament cu: soluţii de reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică (Ser
fiziologic,Glucoză), antibiotice (Penicilină,Kanamicină), antialgice (Algocalmin,Piafen), sedative
uşoare (Fenobarbital), dietă adecvată, pansamente zilnice.
Evoluţie postoperatorie bună, fără incidente, cu reluarea tranzitului intestinal a patra zi
postoperator.
Se externează vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:
-evită eforturi fizice mari 90 de zile;
-scutire de educaţie fizică 90 de zile;
-control la nevoie prin cabinet medical individual.

EVOLUȚIE TRATAMENT

20.01.2018 20.01.2018

-Se internează 1.Algocalmin f II

-Se întocmeşte F.O, 2.Diazepam cp. 1

-Se recoltează analize biologice

-Dureri abdominale

-Senzaţie de vomă

-Pregătirea pentru operaţie: clismă evacuatoare, se


dezinfectează tegumentele şi se îndepărtează
pilozităţile.

21.01.2018
21.01.2018
-Dg. Preoperator: Apendicită acută
Intraanstezic:
-Risc anestezic ASA II ,
1.Atropină f I
-Anestezie generală pe mască fără incidente 2.HHC 100 mg

-Postanestezic se supraveghează 2 ore în ATI. 3.Diazepam f I

4.Ketamină f I

5.Lysthenon f II

6.Algocalmin f I

7.NaCl 9% 500 ml

8.Glucoză 5% 500 ml

22.01.2018 22.01.2018

- Afebril T=36,8°C;TA=110/60 mmHg; 1.Penicilină 8000000 U.I.(2000000


U.I./6h)
P=80p/min;R=14 r/min;D=1200 ml/24 h
2.Kanamicină 1 g
-Stare generală bună, nu varsă
3.Algocalmin f IV
-Ajut pacientul să se mobilizeze şi să efectueze
toaleta parţială a tegumentelor 4.Piafen f II

-Regim hidric 5.Diazepam f I

-Micţiuni fiziologice spontane

-Pansament îmbibat sero-sangvinolent

-Efectuez un sedativ uşor la indicaţia medicului

23.01.2018 23.01.2018

-Afebril T=36,5°C;TA=110/60 mmHg; 1.Penicilină 8000000 U.I.

P=70p/min;R= 14r/min;D=1500 ml/24h 2.Kanamicină 1 g

-Stare generală bună 3.Algocalmin f IV


-Se mobilizează singur 4.Piafen f II

-Efectuează singur toaleta pe regiuni 5. Diazepam f I

-Dietă hidro-lacto-zaharată

-Diureză spontană

-Pansament îmbibat seros

-Efectuez un sedativ uşor la indicaţia medicului

24.01.2018 24.01.2018

-Afebril T=36,7°C;TA=110/60 mmHg; 1.Penicilină 8000000 U.I.


P=65p/min;R=15r/min;D=1500 ml/24h
2.Kanamicină 1 g
-Stare generală bună
3.Algocalmin f IV
-Se mobilizează
4.Piafen f II
-Efectuează singur toaleta pe regiuni
5.Diazepam f I
-Regim hidro-lacto-zaharat-fainos

-Diureză spontană

-Tranzit gazos prezent

-Pansament îmbibat seros

-Efectuez un sedativ uşor la indicaţie

25.01.2018

-Repet intervenţiile din ziua precedentă


25.01.2018

-Tranzit intestinal prezent


-Regim alimentar complet,format dinxame fiartă,ou 1.Penicilină 8000000 U.I.
fiert moale,piureuri.
2.Kanamicină 1 g
-Pansament curat,cu secreţie minimă
3.Algocalmin f IV
-Se scoate tubul de dren
4.Piafen f II

5.Diazepam f I

26.01.2018

-Repet intervenţiile din ziua precedentă

-Pansament curat
26.01.2018
-Tranzit intestinal prezent
1. Algocalmin tb 3/zi
27.01.2018
2. Diazepam tg 10mg /zi
-Se scot firele de sutură

-Se externează vindecat chirurgical.

-Se scot firele de sutură.


PLAN DE ÎNGRIJIRE – PREOPERATOR

Ziua I
Nevoia Problema Obiective Intervențiile asistentei Evaluare
(dg.de
Autonome si Delegate
nursing)

Nevoia de a Durere datorită -pacienta să-şi -menajez pacienta prin asi- -pacienta îşi expri-
evita procesului diminueze gurarea unui mediu plăcut, mă teama pentru
pericolele infecţios semnele securizant intervenţie
manifestată durerii
-îi explic în ce constă -pacienta şi-a
prin agitaţie şi
-pacienta să-şi intervenţia chirurgicală însuşit infor-
anxietate
diminueze maţii şi şi-a
-îl încurajez să pună între-
anxietatea depăşit teama
bări şi îi răspund pe înţeles
-pacienta a
-pacientul să la toate nelămuririle
fost pregătit
nu prezinte
-îl informez asupra corespun-ză-
complicaţii în
intervenţiei chirurgicale la tor pentru
timpul şi după
intervenţia care va fi supus intervenţie
-medicaţia
chirurgicală -îi explic rolul anesteziei şi
antialgică ad-
că nu va simţi nimic în
ministrată i-a
timpul
calmat durerea
intervenţiei
-pacienta afirmă că
-îl asigur că va fi însoţit şi
durerea a scăzut in
ajutat
intensitate
-îl informez în legătură cu
mijloacele de prevenire a
complicaţiilor (ex. de
laborator şi paraclinice, băi
generale)

-recoltez sânge şi urină


pentru examen de
laborator

-măsor funcţiile vitale: T,


P, TA, R şi le notez în F.O.

-pregătesc pacienta pentru


intervenţie (clismă evacua-
toare, baie, controlul tegu-
mentelor, dietă,
preanestezie, îndepărtarea
pilozităţilor,dezinfecţie tip
I, II)

-administrez medicaţia
antialgică și sedativă
prescrisă de medic
( Algocalmin, Piafen,
Diazepam)

Nevoia de a Deficit -pacienta să - aşez pacienta în poziţie - pacienta se


bea şi a hidroelectro- prezinte o stare se mişezând,şezând sau alimentează pa-
mânca litic datorită de bine, fără decubit dorsal, cu capul renteral
greturilor şi greţuri şi într-o parte
-greţurile şi
vărsăturilor, vărsături în
-protejez lenjeria cu muşa- vărsăturile sunt
manifestat prin următoarele 24
ma şi aleză, în funcţie de reduse în următoa-
anorexie, h
poziţia pacientula rele 24h
slăbiciune,
tegumente şi -ajut pacienta în timpul
mucoase vărsăturii, sprijinindu-1
uscate, urini
-îl învăţ să inspire profund
concentrate
-încurajez pacientul

-la sfârşit, şterg


mucozităţile şi ofer un
pahar cu apă aromată
pentru clătirea gurii

-recoltez vărsătura, notez


în F.O. aspect, cantitate,
orar, miros

-opresc aportul de lichide


şi de alimente

-alimentez pacientul
parenteral (Glucoză 5%,
Ser Fiziologic)

-calculez bilanţul ingestie-


excretie

-administrez medicaţie
antiemetică la indicaţia
medicului

Nevoia de a Dificultate în -pacienta să se -instruiesc pacienta asupra -pacienta prezintă


se mişca şi mişcare poată mobiliza stării sale actuale, care se dificultate în
de a păstra datorită fără dificultate va modifica după mişcare
o bună durerii, intervenţia chirurgicală
- a început sa se
postură manifestată
mobilizeze singur
prin
diminuarea
mobilităţii

corpului

Nevoia de a Hipertermie -pacienta să -aerisesc salonul -asigur -pacienta este


păstra datorită nu prezinte condiţii de confort termic echilibrată din
temperatura procesului febră în urmă- în salon (18-25°C) punct de vedere
corpului în infecţios toarele 24h termic
-asigur lenjerie de corp şi
limite manifestat prin
de pat curată şi uscată
normale febră, frison
-şterg tegumentele
pacientului după fiecare
val de transpiraţie

-măsor temperatura, o
notez în F.O. şi informez
medicul de valorile
acesteia

-aplic comprese reci,


pungă cu gheaţă sau
fricţiuni

-efectuez împachetări

-încălzesc pacientul în caz


de frison cu pături sau
sticle cu apă caldă, având
grijă să nu ard pacientul

-calculez bilanţul ingestie-


excreţie în 24 h

-servesc pacientul cu
cantităţi mari de lichide
reci

-menţin igiena
tegumentelor -pregătesc
psihic pacientul înaintea
tehnicilor de recoltare

-administrez medicaţia
prescrisă: antitermice,
antibiotice

Nevoia de a Dificultate în a - pacienta să - asigur un climat optim, -pacienta afirmă că


dormi si a dormi din beneficieze de curat şi liniştit propice a avut un somn li-
se odihni cauza durerilor somn odihnei niştit
şi anxietăţii corespunzător
-învăţ pacienta să practice
manifestată cantitativ şi
tehnici de relaxare,
prin calitativ
exerciţii respiratorii 10-15
insomnie min. înainte de culcare

-ofer pacientului o cană cu


lapte cald înainte de
culcare

--identific nivelul şi cauza


anxietăţii la pacient

-permit compania uneia


din rudele apropiate până
la intervenţie

-observ şi notez calitatea


somnului, orarul

-întocmesc împreună cu
pacienta un program de
odihnă corespunzătoare
nevoilor organismului

-administrez la indicaţia
medicului un sedativ uşor
o fiolă de Fenobarbital şi
observ efectul acestuia
asupra organismului
PLAN DE ÎNGRIJIRE – POSTOPERATOR
Ziua II
Nevoia Problema (dg. de Obiective Interventiile Obiective
nursing) asistentei

Utonome si Delegate

Nevoia Dificultate în -pacienta să se -învăţ pacienta să -pacienta se


de a se mobilizare datorită tra- mobilizeze la menţină poziţia mişcă cu
mişca şi umatismului chirurgical 6h de la decubit dorsal fără dificultate în
de a intervenţia pernă timp de 2h de la prima zi din
manifestată prin
păstra o chirurgicală intervenţie cauza durerii
durere,diminuarea
bună
mobilitații -îi explic importanţa -înţelege
postură
mobilizării precoce importanţa
(prevenirea mobilizării
tromboflebitelor
-după 24 h se
postoperatorii)
-încurajez pacienta să mobilizează
se mişte singur în pat, fără ajutor
să-şi mişte picioarele
şi mâinile, să se ridice
în poziţie şezândă
pentru a pregăti
sculatul precoce

-pacienta se va
mobiliza cu ajutor
iniţial pentru a nu
intensifica inutil
durerea

-învăţ pacienta să-şi


protejeze plaga
operatorie cu mâinile
în timp ce-şi schimbă
poziţia corpului în pat

-administrez
medicaţia prescrisă de
medic: antialgice şi
antibiotice
(Algocalmin, Piafen,
Penicilină,
Kanamicină)

Nevoia Dificultate în a urma -pacienta să - postoperator senzaţia - deşi se


de a bea dieta datorită lipsei de respecte dieta de sete se va calma cu plânge de
şi a cunoaşterea alimente- impusă de 1-2 linguriţe de apă, foame,
lor permise sau starea de dacă nu a vomat în
mânca interzise, manifestată boală şi de ultimele 2h pacienta
prin actul medical respectă dieta
-rehidratarea se va
practicat
anorexie, senzaţie de completa cu perfuzii -pacienta
vomă
-în a Il-a zi se primeşte
administrează ceai, aportul hidric
supe de zarzavat, lapte necesar pe zi
cuprins între
cu ceai
2500- 3000
-explic pacientula că ml/zi
deşi are senzaţie de
foame,trebuie să
respecte dieta hidrică
în primele 48h de la
intervenţie

-a IlI-a zi administrez
iaurt, fidea, tăiţei cu
lapte, piure de cartofi

-după reluarea
tranzitului intestinal se
trece treptat la
alimentaţie completă -
alimentele vor fi bine
preparate,calde,
prezentate estetic, în
veselă curată, însoţite
de amabilitatea şi
bunăvoinţa asistentei

-asigur un climat cald,


confortabil

-învăţ pacienta
categoriile de alimente
din ghidul alimentar şi
echivalenţele can-
titative şi calitative ale
principiilor alimentare
în vederea înlocuirii
unui aliment cu altul
pentru o alimentaţie
sănătoasă

-las pacienta să aleagă


alimentele după
gusturile sale

Nevoia Risc de complicaţii -pacienta să -asigur confortul -evoluţia


de a evita postoperatorii datorită nu prezinte pacientei plasându-i plăgii este
pericolele actului operator complicaţii bine perna,cearşaful să favorabilă
manifestat prin teamă postoperatorii nu aibă cute, îi curăţ
-funcţiile
gura, menţinând-o în
vitale sunt
permanenţă umedă
normale
-efectuez toaleta
-nu sunt
pacientului pe regiuni
semne de
-toaleta pacientului e complicaţii
completată cu toaleta postoperatoii
cavităţii bucale de 2-3
-proima
ori/zi
micțiune la
-schimb lenjeria de 8h de la
corp zilnic sau ori de
câte ori este nevoie intervenție

-urmăresc -primul scaun


pansamentul plăgii a-patra zi
operatorii, postoperator
schimbându-1 de 2
ori/zi sau ori de câte
ori e nevoie

-determin funțiile
vitale: P, TV, T, R de
2 ori/zi

-hidratez și alimentez
corespunzător
paciuntul

-urmăresc diureza si
scaunul

-administrez medicația
prescrisă de medic

Nevoia Dificultate în a se -pacienta să -asigur un climat -pacienta


de a odihni datorită durerilor beneficieze de optim, curat, liniştit afirmă că a
dormi şi manifestată prin un somn propice odihnei avut un somn
a se corespun-
insomnie -învăţ pacienta să
odihni zător
practice tehnici de
cantitativ şi
relaxare, exerciţii
calitativ
respiratorii 10-15 min.
înainte de culcare

-ofer pacientei o cană


cu lapte cald înainte
de culcare liniştitor

-identific nivelul şi
cauza insomniei

-observ şi notez
calitatea somnului,
orarul -întocmesc
împreună cu pacientul
un program de odihnă
corespunzătoare
nevoilor organismului

-administrez la
indicaţia medicului un
sedativ uşor o fiolă de
Diazepam şi observ
efectul acestuia asupra
organismului

PLAN DE ÎNGRIJIRE – POSTOPERATOR


Ziua III
Nevoia Problema Obiective Intervențiile asistentei Evaluare
(dg.de
Autonome și Delegate
nursing)

Nevoia de a Nevoia satisfacută


se mişca şi de independent.
a păstra o
bună postură

Nevoia de a Nevoia satisfacută


bea şi a independent.
mânca

Nevoia de a Nevoia satisfacută


evita independent.
pericolele

Nevoia de a Nevoia satisfacută


dormi şi a se independent.
odihni