Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nume: G.
Prenume: V.
Data naşterii: 03.10.1985
Domiciliul: localitatea Băleşti, judeţul Gorj
Ocupaţia: elev la Colegiul Naţional „Tudor Vladimirescu”
Data internării: 20.01.2018 '
Data externării: 27.01.2018
Diagnostic de internare: Apendicită acută
Diagnostic postoperator: Apendicită acută gangrenoasă perforată;
Peritonită generalizată.
Motivele internării: -dureri abdominale prédominent în fosa iliacă
dreaptă;
-senzaţie de vomă;
-febră, frison;
-hiperestezie cutanată.
Anamneză:
a)Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă,
b)Antecedente personale, fiziologice şi patologice: neagă boli infecto-
contagioase.
c)Condiţii de muncă şi de viaţă: corespunzătoare.
d)Comportament (fumat, alcool etc.): nefumător, nu consumă alcool.
e)Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Algocalmin.
Istoricul bolii:
Pacient în vârstă de 19 ani afirmă că afecţiunea actuală debutează în urmă cu trei zile, prin
dureri abdominale, prédominent în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături alimentare, febră, frison.
Simptomatologia se accentuează în timp, motiv pentru care se internează pentru investigaţii Şi
tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Starea generală: bună
Starea de nutriţie: bună
Starea de conştienţă: păstrată
Facies: Normal colorat
Tegumente: Integre, normal colorate
Mucoase: Normal colorate
Fanere: Normal reprezentate
Ţesut conjunctiv-adipos: Normal reprezentat
Sistem ganglionar: Superficial nepalpabil
Sistem muscular: Normotrof, normoton
Sistem osteo-articular: Clinic integru
Aparat respirator: Torace normal conformat
Excursii costale egale, simetrice bilateral
Murmur vezicular prezent
Sonoritate pulmonară păstrată bilateral
Aparat cardio-vascular: Arie precordială fără modificări
Şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe
linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice
TA=120/65 mmHg
AV=80 b/min
Aparat digestiv: Buco-faringe liber
Abdomen suplu, elastic,mobil cu mişcările respiratorii, dureros
spontan şi la palpare în fosa iliacă dreaptă
Tranzit intestinal prezent
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale
Aparat uro-genital: Rinichi nepalpabili
Micţiuni fiziologice Urini limpezi, clare
Sistem nervos,endocrin, organe de simţ:Reflexe osteo-tendinoase prezente
Orientat temporo-spaţial.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV: Stare generală bună.
Subiectiv:-Dureri abdominale
-Senzaţie de vomă
Obiectiv:-Abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii,dureros
spontan şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, cu maxim de intensitate în
punctul Mac Bumey.
Radioscopie pleuro-pulmonară: Imagine toracică normală
Analize biologice: Ht =41%
Hb =13,2 g%
L =9000/mm3 Uree =39 mg%
Creatinină =0,9 mg%
Glicemie =79 mg%
Examen sumar de urină: A,G –absente
Rare epitelii.
Protocol operator:P.O. nr.484/21.04.2005
Diagnostic preoperator: Apendicită acută
Diagnostic postoperator: Apendicită acută gangrenoasă, perforată;
Peritonită localizată.
Anestezia generală pe mască.
Operaţia: Apendicectomie cu înfundare şi mezooplastie, toaletă, lavaj, drenaj.
Descrierea protocolului operator:
Incizie Mac Bumey prelungită. La pătrunderea în cavitatea peritoneală se constată un
apendice gangrenos perforat cu peritonită localizată. Se practică toaleta cavităţii. Apendicectomie
cu înfimdarea bontului în bursa cecală. Lavaj. Drenaj multiplu al cavităţii peritoneale. închiderea
peretelui în straturi anatomice. Pansament.
Epicriză:
Pacient în vârstă de 19 ani se internează cu dureri abdominale în fosa iliacă dreaptă,
greţuri, vărsături alimentare, febră, frison, stare generală influenţată. în urma examenului clinic şi
paraclinic se fixează diagnosticul: Apendicită acută.
După pregătire preoperatorie adecvată, se intervine chirurgical şi se constată: Apendicită
acută gangrenoasă perforată; Peritonită localizată.
Urmează tratament cu: soluţii de reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică (Ser
fiziologic,Glucoză), antibiotice (Penicilină,Kanamicină), antialgice (Algocalmin,Piafen), sedative
uşoare (Fenobarbital), dietă adecvată, pansamente zilnice.
Evoluţie postoperatorie bună, fără incidente, cu reluarea tranzitului intestinal a patra zi
postoperator.
Se externează vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:
-evită eforturi fizice mari 90 de zile;
-scutire de educaţie fizică 90 de zile;
-control la nevoie prin cabinet medical individual.
EVOLUȚIE TRATAMENT
20.01.2018 20.01.2018
-Dureri abdominale
-Senzaţie de vomă
21.01.2018
21.01.2018
-Dg. Preoperator: Apendicită acută
Intraanstezic:
-Risc anestezic ASA II ,
1.Atropină f I
-Anestezie generală pe mască fără incidente 2.HHC 100 mg
4.Ketamină f I
5.Lysthenon f II
6.Algocalmin f I
7.NaCl 9% 500 ml
8.Glucoză 5% 500 ml
22.01.2018 22.01.2018
23.01.2018 23.01.2018
-Dietă hidro-lacto-zaharată
-Diureză spontană
24.01.2018 24.01.2018
-Diureză spontană
25.01.2018
5.Diazepam f I
26.01.2018
-Pansament curat
26.01.2018
-Tranzit intestinal prezent
1. Algocalmin tb 3/zi
27.01.2018
2. Diazepam tg 10mg /zi
-Se scot firele de sutură
Ziua I
Nevoia Problema Obiective Intervențiile asistentei Evaluare
(dg.de
Autonome si Delegate
nursing)
Nevoia de a Durere datorită -pacienta să-şi -menajez pacienta prin asi- -pacienta îşi expri-
evita procesului diminueze gurarea unui mediu plăcut, mă teama pentru
pericolele infecţios semnele securizant intervenţie
manifestată durerii
-îi explic în ce constă -pacienta şi-a
prin agitaţie şi
-pacienta să-şi intervenţia chirurgicală însuşit infor-
anxietate
diminueze maţii şi şi-a
-îl încurajez să pună între-
anxietatea depăşit teama
bări şi îi răspund pe înţeles
-pacienta a
-pacientul să la toate nelămuririle
fost pregătit
nu prezinte
-îl informez asupra corespun-ză-
complicaţii în
intervenţiei chirurgicale la tor pentru
timpul şi după
intervenţia care va fi supus intervenţie
-medicaţia
chirurgicală -îi explic rolul anesteziei şi
antialgică ad-
că nu va simţi nimic în
ministrată i-a
timpul
calmat durerea
intervenţiei
-pacienta afirmă că
-îl asigur că va fi însoţit şi
durerea a scăzut in
ajutat
intensitate
-îl informez în legătură cu
mijloacele de prevenire a
complicaţiilor (ex. de
laborator şi paraclinice, băi
generale)
-administrez medicaţia
antialgică și sedativă
prescrisă de medic
( Algocalmin, Piafen,
Diazepam)
-alimentez pacientul
parenteral (Glucoză 5%,
Ser Fiziologic)
-administrez medicaţie
antiemetică la indicaţia
medicului
corpului
-măsor temperatura, o
notez în F.O. şi informez
medicul de valorile
acesteia
-efectuez împachetări
-servesc pacientul cu
cantităţi mari de lichide
reci
-menţin igiena
tegumentelor -pregătesc
psihic pacientul înaintea
tehnicilor de recoltare
-administrez medicaţia
prescrisă: antitermice,
antibiotice
-întocmesc împreună cu
pacienta un program de
odihnă corespunzătoare
nevoilor organismului
-administrez la indicaţia
medicului un sedativ uşor
o fiolă de Fenobarbital şi
observ efectul acestuia
asupra organismului
PLAN DE ÎNGRIJIRE – POSTOPERATOR
Ziua II
Nevoia Problema (dg. de Obiective Interventiile Obiective
nursing) asistentei
Utonome si Delegate
-pacienta se va
mobiliza cu ajutor
iniţial pentru a nu
intensifica inutil
durerea
-administrez
medicaţia prescrisă de
medic: antialgice şi
antibiotice
(Algocalmin, Piafen,
Penicilină,
Kanamicină)
-a IlI-a zi administrez
iaurt, fidea, tăiţei cu
lapte, piure de cartofi
-după reluarea
tranzitului intestinal se
trece treptat la
alimentaţie completă -
alimentele vor fi bine
preparate,calde,
prezentate estetic, în
veselă curată, însoţite
de amabilitatea şi
bunăvoinţa asistentei
-învăţ pacienta
categoriile de alimente
din ghidul alimentar şi
echivalenţele can-
titative şi calitative ale
principiilor alimentare
în vederea înlocuirii
unui aliment cu altul
pentru o alimentaţie
sănătoasă
-determin funțiile
vitale: P, TV, T, R de
2 ori/zi
-hidratez și alimentez
corespunzător
paciuntul
-urmăresc diureza si
scaunul
-administrez medicația
prescrisă de medic
-identific nivelul şi
cauza insomniei
-observ şi notez
calitatea somnului,
orarul -întocmesc
împreună cu pacientul
un program de odihnă
corespunzătoare
nevoilor organismului
-administrez la
indicaţia medicului un
sedativ uşor o fiolă de
Diazepam şi observ
efectul acestuia asupra
organismului