Sunteți pe pagina 1din 10

Culegerea datelor:

Nume şi prenume: C.A.


Sex: F
Data naşterii: 2.04.1965
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: educatoare
Domiciliu:Tg-Jiu

Motivele internării:
Bolnava relatează că începând cu aproximativ o lună în urmă are o durere intermitentă
abdominală, sângerare pe cale vaginală, prezintă polakiurie, leucoree albă cu striuri
sangvinolente , astenie si anorexie marcata .

Condiţii de viaţă şi muncă: normale


Antecedente personale:
Pacienta a avut prima menstruaţie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2
naşteri, 2 avorturi şi o sarcină extrauterină). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat
(histerectomie subtotală).
Antecedente heredo-colaterale:
Relatează că în familie, mama ei a suferit o intervenţie chirurgicală de fibrom uterin.
Istoricul bolii:
Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 36 de ani (histerectomie subtotală),
prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie, dureri abdominale
intermitente. Se internează la secţia ginecologie unde se practică biopsia la nivelul colului
uterin restant. Este îndrumată pentru tratament de specialitate în urma rezultatelor biopsiei.
Bolnava este internată cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant
stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitată la col. în timpul spitalizării,
bolnava a efectuat următoarele examene:
- recoltarea de sânge pentru examen de laborator
VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL – negativ
Ht = 38% (42%) Glicemie – 85mg/dl (70-110)
L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urinei
Monocite = 8% (4-8%)
Limfocite = 17% (26%)

- albumină – absent
- glucoză – absent
- pigmenţi biliari – absenţi
- urobiliogen – normal
În sediment – hematii 8-10/câmp
– leucocite 20-30 câmp; 1-2/câmp
Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.
T.A. = 170/100mmHg
T = 36,6 grade C
R = 19resp/ min
P = 96/min

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentale


Nr. Nevoia Manifestări de dependenţă
crt.
1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale
- inapetenţă
- scădere în greutate
2. De a dormi şi a se odihni - anxietate
- durere
- stare depresivă
- dificultate în a stăpâni stresul
3. De a elimina - metroragii intermitente
- deshidratare
- polakiurie
4. De a evita pericolele - dureri
- astenie
- risc de infecţii
- nelinişte, teamă
- anemie
5. De a fi util - neputinţă, sentiment de incompetenţă
- astenie, fatigabilitate
6. De a se mişca şi a menţine o bună - oboseală – slăbiciune
postură - lipsa interesului
- durere
7. De a avea tegumente curate şi integre - sângerare intermitentă
- transpiraţii
- deshidratare
- perturbarea imaginii de sine

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI


 echilibrarea psihică a pacientei
 tratarea polakiuriei
 calmarea durerilor
 oprirea sângerării vaginale
 suprimarea pe cât posibil a tumorei
 asigurarea unui somn odihnitor
 pacienta să fie încurajată
 administrarea corectă a tratamentului.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nr. Numele şi prenumele Diagnostic medical: CARCINOM APLAZIC AL Bolnavă preluată în îngrijire la data de: 28.11.2018.
crt. bolnavei: C.A. COLULUI UTERIN T1bNxM0
data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
1 -inadaptarea la - să-i asigur condiţii - am asigurat salonul - la internare bolnava este
condiţiile de spitalizare favorabile de spitalizare - am asigurat bolnavei un pat confortabil îngrijorată în privinţa pronosticului
28.1 datorită ruperii de - lenjerie de pat şi corp şi lenjerie de pat curată bolii, dar în urma informaţiilor
1 mediul familial şi a curate - i-am prezentat bolnavi care aveau primite, a atenţiei acordate şi a
lipsei de cunoaştere - să-i asigur linişte şi aer aceeaşi boală îngrijirilor corespunzătoare ea are
- anxietate curat - am informat-o despre boală încredere în personalul medical şi
- fatigabilitate - să pun bolnava în - am linistit-o psihic se adaptează la condiţiile de
- cefalee legătură cu alţi bolnavi cu - i-am administrat Mialgin la indicatia spitalizare.
- dezorientare aceeaşi boală medicului
- să-i dau informaţii - T.A = 150/70 mm Hg
despre boală - A.V = 70/min
- T = 37,2 grade Celsius

2. -modificarea - să pregătesc bolnava - i-am explicat bolnavei tehnica de - în urma recoltării analizelor
constantelor biologice - recoltare a analizelor şi i-am spus că nu
problemă potenţială psihic şi fizic are voie să mănânce înainte de recoltare rezultatele au fost:
29.1 - astenie - să pregătesc materialele - am pregătit materialele necesare VSH = 24mm/h (5-10mm/h)
1 necesare recoltării recoltării L = 7000(6-8mii)
produselor de laborator - la indicaţia medicului am recoltat sânge Hb = 12,3g%(12-14%)
- masurarea functiilor pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree Monocite = 8%(4-8%)
vitale sangvină, glicemie, VDRL şi urină pentru Limfocite = 17%(26%)
sumar urină. VDRL – negativ
- T.A = 130/80 mm Hg Glicemie – 85mg/dl (70-110)
- A.V = 75 b/ min Sumar urină:
- T = 36,9 grade Celsius - reacţie neutră - albumină - abs
- glucoză – abs
- pigmenţi biliari – abs.
În sediment: - hematii 8-10/câmp
- leucocite 34/câmp
3. - modificarea funcţiilor - să pregătesc materialul - am pregătit bolnava fizic - valorile funcţiilor vitale uşor
30.1 vitale – problemă şi instrumentarul necesar - i-am explica în ce constau tehnicile modificate:
1 potenţială măsurării funcţiilor vitale - am pregătit materialul necesar T.A.=140/100mmHg-
- să pregătesc bolnava - am măsurat şi notat funcţiile vitale în 150/80mmHg
fizic foaia de temperatură anexată la foaia de T = 36,8 grade C
- să măsor funcţiile vitale observaţie a bolnavei R = 96 pulsaţii/min
P = 19 respiraţii/min
4. - disconfort abdominal - pacienta să aibă o stare - i-am asigurat repaus fizic şi psihic - bolnava acuză dureri abdominale
datorită durerii de confort fizic, să se - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric în primele zile de spitalizare dar
01.1 abdominale din regiunea poată alimenta - am pregătit pacienta pentru explorări după intervenţiile efectuate şi
2 hipogastrică - să diminueze durerea funcţionale medicamentele administrate
-meteorism abdominal - am administrat medicaţia prescrisă de durerile se ameliorează
- scurgeri vaginale cu medic: meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj-
striuri sangvinolente 200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v;
- la indicaţia medicului am însoţit bolnava
la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG
- la indicatia medicului am efectuat
spalatura vaginala , apoi am folosit
pansament absorbant.
5. - scurgeri vaginale - pacienta să aibă o stare - i-am asigurat repaus la pat - la internare pacienta prezenta
02.1 neadecvate cantitativ şi de bine, de confort şi - am observat numărul şi cantitatea adesea metroragii spontane dar pe
2 calitativ datorate securitate metroragiilor parcursul spitalizării în urma
alterării integrităţii - pacienta să aibă o stare - am pregătit pacienta fizic şi psihic ăn administrării corecte a
colului uterin restant de bine psihic scopul intervenţiilor: examen genital, tratamentului, la externare
- dureri in abdomneul - să observ eliminările examenul secreţiei vaginale, examinări pacienta nu mai prezintă
inferior cantitativ şi calitativ radiologice metroragii
- să asigur igiena vaginală - liniştea pacientei în legătură cu problema - în primele zile bolnava este
- senzatie de greata prin spălături sa neliniştită în ceea ce priveşte
- dificultate in a stapani - să efectuez pansament - la indicaţia medicului – efectuarea de şedinţele de curie-terapie pe care
stresul absorbant spălături vaginale cu soluţii antiseptice trebuie să le facă, dar în urma
(după ce s-a recoltat secreţie vaginală discuţiilor purtate despre acest
pentru examen bacteriologic şi citologic) tratament s-a mai liniştit
- am fixat un pansament absorbant în - a suportat bine şedinţele de curie
formă de „T” terapie
- însoţirea pacientei la examene de curie- - usoara modificare a functiilor
terapie vitale
- administrarea corectă a tratamentului la - T.A = 150/90 mm Hg
indicaţia medicului: cloramfenicol-1f/zi- - P = 85 b/min
local; adrenostazin-f-5ml în perfuzie - T = 37,1 grade Celsius
venoasă lentă. - R = 19/min
6. - deficit de volum - pacienta să fie - - am făcut bilanţul zilnic între lichidele - pacienta este echilibrată
03.1 lichidian datorită echilibrată volemic şi ingerate şi cele eliminate (ingesta-excreta) nutriţional
2 inapetenţei, nutriţional corespunzător - am administrat pe cale parentală soluţiile - la externare nu prezintă semne de
transpiraţiilor perfuzabile prescrise: deshidratare
- manifestat prin astenie ser glocozat 5%;vit.B1,B6,C si am
- tegumente uscate administrat hidroxin-2cp/zi
7. - anxietate datorită - să diminuez anxietatea - am învăţat-o să păstreze raportul fizic şi - pacienta este echilibrată psihic
necunoaşterii - să o informez despre
04.1 prognosticului bolii măsurile de prevenire a psihic - cunoaşte regimul de viaţă impus
2 manifestată prin complicaţiilor - i-am favorizat un climat de linişte şi - cooperează cu personalul
îngrijorare,teamă, - să cunoască regimul de securitate medical
nelinişte viaţă pe care trebuie să-l - am pregătit-o psihic în vederea tuturor - functii vitale in limite normale.
respecte investigaţiilor şi tratamentelor - T.A = 130/75 mm Hg
masurarea functiilor vitale - am informat-o despre boală şi regimul de - A.V = 70/min
viaţă - T = 37.2 grade Celsius
- la indicaţia medicului am administrat
tratamentul: jidroxizin-2cp/zi pentru a
diminua anxietatea
- am masurat functiile vitale
8. - posibilitatea apariţiei - să asigur repaus la pat - repaus la pat - la externare bolnava nu prezintă
05.1 unor complicaţii - să previn infecţiile - am supravegheat funcţiile vitale, diureza complicaţii
2 - să respecte regimul - i-am indicat regimul dietetic - functii vitale in limite normale.
dietetic - la indicaţiile medicului am administrat - T.A = 130/70 mm Hg
- pacienta să prezinte medicaţia pentru infecţia urinară: - A.V = 70/min
perioade de acalmie cât antibiotice: kanamicină-fl-1g/zi-i.m., - T= 36.9 grade Celsius
mai lungi efitar-i.m. la 12h

9. -alterarea,stării - să urmăresc starea - am urmărit funcţiile vitale ale bolnavei - după câteva zile de spitalizare
generale datorită bolii cantitatea şi ritmul metroragiilor se
06.1 generală a bolnavei - am urmărit caracterele metroragiilor diminuează, iar la externare
2 - să ameliorez scurgerile bolnava nu mai prezintă
vaginale metroragii, iar starea de astenie se
- să nu mai prezinte ameliorează.
astenie
Epicriza:
Bolnava se internează în data de 28.11.2018 în secţia oncologie cu fenomene de evoluţie
la nivelul colului uterin restant (exocol) în cadrul unui carcinom atipic, nediferenţiat. Efectuează
curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o doză de DT = 2660cGy.
Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se efectuează
tratament conform antibiogramei cu kanamicină 1g/24h pentru infecţie urinară cu germeni în
grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie terapeutică pe data de 2.02.2019.
Diagnostic la externare:
- Spasmofilie marcata
- Carcinom atipic nediferentiat
Recomandari:
- urmarea tratamentului conform indicatiilor
- regim alimentar
- evitarea alcoolului si al tutunului
- evitarea efortului fizic
- interzis contact sexual timp de 6 saptamani.
- revenirea la control dupa 4 saptamani.