Sunteți pe pagina 1din 18

Plan de îngrijire

Nume: M.
Prenume: L
Data naşterii: 12.04.1960
Domiciliu: Rural
Data internării: 10.01.2020
Data externării: 15.01.2020
Cetăţenia: Română
Limba vorbită: Română
Stare civilă: Căsătorit
Ocupaţia: Contabil
Locul de muncă: Şcoala generală
Nivelul de instruire: Facultate
Statul asigurat: Asigurat CNAS
Categ. asig. CNAS: Salariat
Tipul internării: urgenţă
Criteriul internării: urgenţă
Diagnostic de internare: Boala Cushing, Osteoporoză, adenom suprarenal stg.
Manifestări de dependenţă:
Istoricul bolii: Pacientul M.L. în vârstă de 60 de ani a venit la spital secţia UPU cu
următoarele manifestări de dependenţă: creştere în greutate, slăbiciune musculară,
dificultăţi cognitive, durere de cap, anxietate. Pacientul este cunoscut cu Boala Cushing din
anul 2019.
Antecedente heredocolaterale: mama hipertensivă, tatăl cu cancer de colon
Antecedente personale: a avut bolile copilăriei, neagă bolile dermatovenerice,
apendicectomie la 14 ani, fractură de femur la 45 de ani
Examenul subiectiv:
B. Obiceiuri şi gusturi personale: alimentaţie mixtă; preferă carnea de vită, pasăre,
produse, supele, piureurile, fructele. Nu consumă toxice, decât ocazional. Ritm de viaţă:
normal.
C. Relaţii sociale – Reţeaua de susţinere: familia (soția), rudele şi prietenii.
D. Relaţii fizice şi reacţionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, are proteze mobile pe
ambele maxilare, poartă ochelari de vedere os+1 od+1,5, nu este alergic.
E. Elemente biografice în legătură cu sănătatea: a avut răceli iarna, bolile copilăriei
Examen obiectiv:
Sistem neuro-muscular: bolnavul este conştient, orientat temporo-spaţial, slăbiciune
musculară
Sistem respirator: funcţia respiratorie este alterată, numărul respiraţiilor este de 20
resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraţiei este costal superior, ritmul regulat
Sistem cardio-vascular: pulsul este de 120 pulsaţii/min, T.A. – 145/80 mm Hg.
Sistem digestiv: greutatea bolnavului este de 98 Kg, înălţimea de 1,72 m
Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h, iar cantitatea de lichide eliminate:
1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, cavitatea bucală liberă.
Tegumente şi mucoase: vergeturi abdominale şi pe braţe de culoare roz. Tegumente
calde transpirate.
Sistem emoţional: pierderea controlului emoţional
Date fizice (în momentul internării)
Temperatură: 36,6oC
T.A.: 145/80 mm Hg
Puls: 120 pulsaţii/minut
Respiraţie: 20 respiraţii/minut
T - 37,8oC
Diureză: 1200 ml/24h
Scaun: 1 scaun/zi
G = 98 kg
Î = 1,72 m
Date psiho-sociale
Apetit: scăzut
Somn agitat, întrerupt, din cauza anxietăţii
Fața exprimă durere, tristeţe, ochi încercănaţi
Capacitatea de comunicare alterată cognitiv
Pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial
Oboseala este pregnantă
Are o uşoară stare depresivă, anxioasă
Examen radiologic:
- examenul pulmonar nu arată modificări esenţiale
Eco abdominal
- ficatul normal ecografic este omogen, de dimensiuni normale, cu contur net,
ecostructură omogenă, ecogenitate normală. Fără dilataţii de căi biliare intrahepatice
(CBIH) şi căi biliare extrahepatice (CBEH), fără formaţiuni înlocuitoare de spaţiu (adică
orice alt ţesut care se dezvoltă în ficat). Pancreasul normal ecografic este de dimensiuni
normale, cu contur net, structură omogenă, ecogenitate normală. Rinichii de dimensiuni
uşor reduse, parenchim cu grosime şi ecogenitate normale, fără dilataţii în sistemul
pielocaliceal, fără imagini tipice de calcul, fără procese înlocuitoare de spaţiu, adenom
suprarenal. Vezică şi prostată în limite normale.
Examen de laborator:
- recoltarea probelor de sânge
Analiza datelor pe cele 14 nevoi fundamentale
În urma interpretării şi departajării datelor culese am constatat că au fost alterate
următoarele nevoi:
1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de se mişca
3. Nevoia de bea şi a mânca
4. Nevoia de a păstra tegumentele curate
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
6. Nevoia de a comunica
7. Nevoia de a elimina
8. Nevoia de a păstra temperatura în limite normale
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a se realiza
11. Nevoia de a dormi şi a se odihni
12. Nevoia de a se recrea
13. Nevoia de a învăţa
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Ziua I de internare
Diagnostic de
Nevoia afectată Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing
Nevoia de a - dispnee, - alterarea - pacientul să aibă - asigur condiţii de microclimat (salon curat şi - în urma
respira tahicardie ritmului cardiac un ritm cardiac aerisit, luminat corespunzător) intervenţiilor,
datorită obezității normal (70 b/min) - asigur repausul fizic şi psihic pacientul respiră
manifestată prin și stare de confort - fac cu pacientul exerciții de respirație normal (R = 18
dispnee la eforturi - măsor și notez valorile funcțiilor vitale în foaia resp./minut, P =
minime, tahicardie de temperatură grafic 78 b/min, TA =
(110 b/min) - explic pacientului că dispneea se datorează 140/70 mmHg
obezităţii și că îmbunătăţirea respiraţiei depinde
de procesul de slăbire/de revenire la greutatea
corporală normală
- explic pacientului necesitatea investigaţiilor de
laborator şi îl pregătesc fizic şi psihic
- asigur pacientului un program de exerciţii
fizice
Nevoia de a evita - lipsa de - alterarea - pacientul să - explic pacientului că trebuie colectată urina din - pacientul
pericolele cunoaştere confortului cauzat de prezinte stare de 24 ore: la ora 7 dimineaţa pacientul urinează şi participă la
boală, manifestată confort şi să fie nu reţine această urină; apoi colectează într-un recoltarea
prin necunoaşterea informat despre vas curat de 2-3 litri toate emisiile de urină până probelor de urină
bolii şi a tratament şi la ora 7 dimineaţa în ziua următoare, inclusiv; - pacientul este
tratamentului investigaţii omogenizează (prin agitare) urina recoltată; încrezător în
măsoară întreaga cantitate; reţine aprox. 10 mL echipa medicală
într-un pahar de plastic de unică folosinţă pentru
urină - din această urină se face analiza
steroizilor urinari
- respect regulile de asepsie
- folosesc mănuşi când merg la pacient şi execut
tehnicile
- la terminarea tratamentului sau a intervenţiilor
îmi scot mănuşile, le arunc, îmi spăl mâinile şi le
dezinfectez
- discut cu pacientul pentru a identifica cauzele
disconfortului
- creez senzaţie de bine pacientului prin
discuţiile purtate
- explic pacientului că i se va introduce un nou
medicament şi pentru a-l putea doza trebuie că
fie testat încetul cu încetul, explic pacientului că
poate apărea stare de greaţă, disconfort
abdominal, dar că sunt trecătoare
- tratamentul cu Metiraponă se începe cu o tab.
250 mg la miezul nopţii ce va fi luată cu lapte
sau iaurt
- după efectuarea testului urinar se stabileşte
doza zilnică de 500mg/zi
- după administrare observ efectul
medicamentului asupra pacientului
- la nevoie îi administrez Metoclopramid 1tb/zi,
Antinevralgic Forte 1cp/zi
Nevoia de a se - nerespectarea - regim alimentar - pacientul să - calculez greutatea ideală a pacientului după - pacientul nu este
alimenta şi a bea regimului inadecvat din cauza cunoască și să formula: Gkg = 50 + 0,75 (Tcm – 150) + (V-20)/4 de acord cu
alimentar lipsei de cunoştinţe înţeleagă regimul x 0,9 regimul impus
în ceea ce priveşte alimentar în - ajut pacientul pentru a se alimenta conform
cantitatea și calitatea conformitate cu regimului prescris
necesară manifestată vârsta, greutatea - urmăresc orarul și distribuţia meselor
prin surplus de 18 kg corporală, - alcătuiesc un regim hipocaloric
față de greutatea înălţime, - explorez gusturile pacientului la diferite
ideală și curba activitatea categorii de alimente
ponderală ascendentă efectuată - învăţ pacientul să consume alimente în funcție
- pacientul să de valoarea energetică și necesarul în funcţie de
scadă efectiv în activităţile fizice și vârstă
greutate pe durata - urmăresc periodic curba ponderală
spitalizării
Nevoia de a - febră moderată - dificultate de a - pacientul să fie - modificarea mediului ambiant cu facilitarea - pacientul
păstra (38,2) păstra temperatura în capabil să-şi menţinerii temperaturii în limite normale prezintă după 5
temperatura în limite normale dată menţină - aplic comprese umede pe fruntea pacientului ore temperatura în
limite normale de procesul infecţios temperatura în - măsor temperatura axilar din 3 în 3 ore şi trec limite normale
urinar, manifestat limite normale valorile grafic în foaia de temperatură
prin febră moderată - asigur lenjerie de corp curată şi uscată
- hidratez corespunzător pacientul cu: apă plată,
sucuri naturale, supe, ceai neîndulcit
- la indicaţia medicului montez perfuzie
endovenoasă cu Ser fiziologic 0,9% 500ml,
Cipro 500ml x3/zi, Clorură de potasiu 7,45%
fl/perf., Vit. B1, B6 1 fi/zi inj., Perfalgan 50
ml/zi inj.
- reglez ritmul perfuziei la 60 pic/min
- administrez la indicația medicului Calcidin
500mg 1cpx2/zi, Hepatoprotect 1cpx3/zi
Nevoia de a avea - igiena - dificultate în a - pacientul să - ajut pacientul să-și facă toaleta zilnică - pacientul are
tegumentele deficitară păstra igiena din prezinte - ajut pacientul să-și taie unghiile și să se tegumente curate
cutate şi integre cauza greutății, tegumente integre pieptene și integre
manifestată prin şi curate - ajut pacientul în efectuarea
igienă precară toaletei bucale
- pudrez zonele expuse perspiraţiei
- recompensez pacientul cu laude
- asigur lenjerie de pat și de corp curată și uscată
- pentru înlăturarea candidozei unghiei se aplică
pe pielea labei piciorului Ketoconazol o dată pe
zi după o igienă riguroasă pentru a nu se
reinfecta
- pe cale sistemică se administrează Pro Combo
400mg 1cp/zi şi Ketoconazol 1 tb/zi
- însoţesc pacientul la sala de fizioterapie
- continuarea tratamentului prescris
Nevoia de a se - stare de - dificultate de a se - pacientul să-și - aşez lenjeria de corp la marginea patului în - pacientul îşi
îmbrăca şi oboseală îmbrăca și dezbrăca satisfacă singur ordinea îmbrăcării satisface singur
dezbrăca din cauza obezităţii nevoia - sfătui pacientul să stea pe scaun dacă ameţeşte nevoia
manifestată prin - ajut și îi arăt pacientului gestica pe care trebuie
oboseală să o facă pentru a se îmbrăca și dezbrăca
- rog membrii familiei să-i aducă îmbrăcăminte
de bumbac largă care să fie comodă

Ziua II de internare
Nevoia Diagnostic de
Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing
Nevoia de a - somn - insomnie - pacientul să - asigur un climat adecvat cu temperatură optimă și - pacientul are
dormi şi a se neodihnitor datorată stărilor beneficieze de un umiditate adecvată somn indus
odihni depresive somn odihnitor și - asigur liniştea în salon medicamentos de
manifestată prin reconfortant pe - supraveghez hidratarea și mineralizarea pacientului 7 ore pe noapte
ochi încercănaţi și toată perioada - schimb lenjeria de corp și de pat
adânciți în orbite, spitalizării - aerisesc salonul seara
somnolență - fac exerciții de relaxare cu pacientul
diurnă, oboseală - rog pacientul să-și golească vezica înainte de
matinală, aspect culcare
palid, privire - ofer seara o cană cu lapte sau ceai de tei neîndulcit,
înceţoşată înainte de culcare
- la indicația medicului administrez Bien Dormir
1cp/zi
- urmăresc efectul medicamentului asupra pacientului
Nevoia de a se - mobilitate - dificultate de a - pacientul să se - schimb poziţia pacientului din 2 în 2 ore - pacientul se
mişca redusă se mişca din cauza mobilizeze cât - asigur lenjerie de corp curată deplasează singur
greutăţii mai uşor şi repede - fac exerciţii de respiraţie şi relaxare cu pacientul şi cu uşurinţă
manifestată prin - sfătui pacientul să facă plimbări, să urce şi să
mobilitate redusă coboare scările în limita toleranţei
- să respecte regimul alimentar
Nevoia de a - constipaţie - eliminare - combaterea - asigur o dietă cu cât mai puțin sodiu și lipide - pacientul
elimina inadecvată din cauzei - asigurarea eliminării intestinale prin creșterea prezintă eliminări
cauza spitalizării cantităţii de lichide normale
manifestată prin - introduc în alimentaţie alimente ce conţin fibre fiziologice
constipație - consumul unor cantități importante de lichide: apă
habituală și în special sucuri de fructe (minimul recomandat
este de 8 pahare zilnic)
- pacientul va fi instruit privind eliminarea și va fi
sfătuit să efectueze exerciții fizice regulate
- observ și notez în foaia de observație frecvenţa și
consistenţa scaunelor
- alcătuiesc zilnic bilanţul ingesta excreta
Nevoia de a - deficienţe - comunicare - pacientul să fie - ascult activ pacientul - pacientul are
comunica cognitive ineficientă la nivel compensat - îi răspund cu calm la întrebări încredere în sine
- pierderea cognitiv cognitiv - îl suplinesc în efectuarea celorlalte nevoi
controlului manifestat prin - îl pun în legătură cu pacienţi cu aceeaşi afecţiune şi
emoţional anxietate şi stări au evoluţie favorabilă
emoţionale - asigur legătura pacientului cu familia şi prietenii
exagerate
Nevoia de a se - anxietate - dezinteres în a - pacientul să - discut şi încurajez pacientul în ceea ce privește - pacientul
recrea îndeplini participe la problemele lui prezintă stare de
activităţi activităţi - sfătui pacientul să citească o carte, un ziar sau să bună dispoziţie
recreative cauzată recreative asculte radio
de anxietate, - planific activităţi recreative împreună cu pacientul
manifestată prin şi asigur condiţiile necesare
lipsă de interes - implic pacientul în activităţile zilnice fără a-l obosi
pentru activităţi - organizez activităţi care îi plac pacientului şi îl
recreative deconectează
Ziua III de internare
Nevoia Diagnostic de
Problema Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
afectată nursing
Nevoia de a - apetit crescut - dificultate de a se - pacientul să - pacientul va primi alimentaţie conform - pacientul a înţeles
bea şi a mânca alimenta din cauza respecte regimul patologiei importanţa
bolii, manifestată prin impus de boală - explic necesitatea regimului pentru sănătatea regimului alimentar
alimentație în surplus - supravegherea sa viitoare
pacientului la - supraveghez pacientul în timpul meselor
nevoie - monitorizez zilnic dieta şi nr. de mese
- cântăresc zilnic pacientul
- hidratez pacientul cu 2 litri de lichide pe zi
Nevoia de a se - complianţă la - tulburarea concepţiei - ameliorarea - ajut pacientul să-şi facă un plan zilnic - pacientul este
realiza tratament despre sine: concepţiei despre - îl orientez spre acele activităţi optimist
autoapreciere, sine corespunzătoare capacităţii sale şi care-i permit
independență/ - complianţă la să se realizeze
dependență, rol, tratament - ofer pacientului feed-back pozitiv pentru
performanțe progresele făcute
- posibilă lipsă de - observ și notez orice schimbare în
complianţă la regimul comportamentul pacientului
terapeutic
Nevoia de a - lipsa de - lipsa de cunoştinţe - combaterea - menţin un nivel de comunicare eficient cu - pacientul şi familia
învăţa informare din cauza cauzei familia şi pacientul sunt mulţumiţi de
dezinteresului şi a - informez pacientul asupra evoluţiei şi atitudinea adoptată
lipsei de informare eventualelor complicaţii care pot apărea şi de informaţiile
- cer sprijinul familiei primite
- asigur suport moral
- întocmesc documentele de externare, cu
recomandările aferente

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale


Hemoglobină Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 14,8 mg/dl 11-16 mg/dl
pe nemâncate
VSH Recoltez 2ml sânge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin 34 mm/h 5-10 mm/h
puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate 10-20 mm/2h
Hematocrit Recoltare 5ml sânge venos pe anticoagulant: EDTA 33% 40-48% - bărbat
36-42% - femeie
Leucocite Recoltare 5ml sânge venos pe anticoagulant: EDTA 8.700/mm3 4000-8000 pe 1 mm cub
Hematii Recoltare 5ml sânge venos pe anticoagulant: EDTA 4.320.000/mm3 - bărbaţi = 4,2-5,6 milioane pe 1
mm cub
- femei =3,7-4,9 milioane pe 1
mm cub
Trombocite Recoltare 5ml sânge venos pe anticoagulant: EDTA 130.000/mm3 150 000-300 000/mm cubi
Cortizol - pentru recoltate se foloseşte tubului Salivette Cortisol; orele 6-10: 25.5 orele 6-10: < 24.1 nmol/L
1 mL saliva nmol/L orele 16 – 20: < 9.65 nmol/L
orele 16 – 20: 8.34 ora 24: < 11.3 nmol/L
nmol/L
ora 24: 11.5 nmol/L
Lipide totale Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 960 mg/dl 500-800 ml % sânge
pe nemâncate
Trigliceride Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 320 mg/dl 150-199 mg/dl
pe nemâncate
CK – Mb Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 24 UI Femei<192
pe nemâncate Bărbaţi<308
CPK (creatinkinaza) Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 296; 200; 121; 86 UI F – 25-174 UI
pe nemâncate B – 24-204 UI
LDH Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă dimineaţa 636; 430; 400; 364 UI 135-225 ui – M
pe nemâncate 135-214 ui – F
Uree sanguină Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără 36 mg% 20-40 mg%
substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără 98 mg/dl 80-110 mg%
substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
TGP Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără 23 ui 4-13 ui
TGO substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate 26 ui 5-17 ui
Creatinină Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără 1,03 mg/l 0,6-1,3 mg%
substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
DEZA - 2,6 1-2,5
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale externe apoi se Albumină, glucoză, Albumină, glucoză, pigmenţi
urină recoltează 100-150 ml urină din jetul mijlociu într-o pigmenţi biliari, corpi biliari, corpi cetonici,
sticlă perfect curată. Aceasta se etichetează şi se trimite cetonici, urobilinogen urobilinogen – absenţi.
la laborator – abs. Sediment Sediment urinar: epitelii foarte
urinar: rare leucocite, rare, leucocite rare, hematii şi
hematii atipice, rare cilindri granuloşi absenţi
epitelii, Bacterii: >
100 UFC/ml
17-cetosteroizilor 10ml din urina pe 24 de ore 11,4-22,0 mg/24h 9,23 mg/24h
urinari (cromatografică
spectrofotometrică)
Urocultura - în condiţii obişnuite se va preleva prima urină de Escherichia coli, negativă
dimineaţă sau la cel puţin 4 ore de la ultima micţiune; 100000 UFC/ml
înaintea începerii tratamentului cu antibiotice; Candida albicans
- înaintea recoltării probei se va face o toaletă locală
riguroasă cu apă şi săpun;
• proba va fi recoltată din jetul urinar mijlociu, fără a
întrerupe fluxul, într-un recipient steril; pentru a preveni
contaminarea probei, se evită atingerea recipientul de
zona genitală
Administrarea medicamentelor

Denumirea medicamentului Calea de administrare Doza prescrisă


Metiraponă cps gelatinoase 250mg p.o. 500 mg/zi
Ser fiziologic 0,9% 500 ml. pg. i.v. 500 ml/zi
Cipro 500mg i.v. 1500 mg/zi
Vit. B6 2ml i.v. 2 ml/zi
Antinevralgic Forte 250 mg p.o. 250 mg/zi
Bit 1/5 ml i.v. 5 ml/zi
Perfalgan 50 ml i.v. 50 ml/zi
Calcidin 500mg p.o. 500 mg/zi
Ketoconazol 200ml p.o. 400 mg/zi
Ketoconazol ung. ap. teg. 1/zi
Bien Dormir p.o. 1 cps/zi
Hepatoprotect 150 mg p.o. 450 mg/zi
Epicriza
Pacientul M.L. în vârstă de 60 de ani s-a prezentat la spital secţia UPU cu obezitate,
echimoze, vergeturi rozii, inapetenţă, slăbiciune musculată, durere de cap, dispnee, anxietate,
insomnie.
Pacientul este cunoscut cu Boala Cushing. Se internează pentru diagnostic şi conduită
terapeutică. După efectuarea analizelor medicale se constată că pacientul are nevoie de
introducerea Metiraponei, i se administrează treptat şi se urmăreşte toleranţa la medicament,
după 3 zile se stabileşte doza zilnică
Pe parcursul stagiului practic am urmărit evoluţia pacientului începând din data de
10.01.2020 până pe 15.01.2020. În urma tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor specifice,
pacientul prezintă stare ameliorată, stabilă. La ieşirea din spital, pacientului i se dau următoarele
indicaţii:
- respectarea regimului alimentar
- efectuarea de plimbări în aer liber şi exerciţii în limita toleranţei
- să urmeze tratamentul prescris
- să revină la control după 30 de zile
- i se înmânează efectele, reţeta medicală, biletul de ieşire şi scrisoarea medicală către
medicul de familie