UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE PSICOLOGIA LABORATRIO DE ESTUDOS VINCULARES E SADE MENTAL

PROJETO DE PESQUISA

TRANSTORNO MENTAL, FAMLIA E REFORMA PSIQUITRICA: DINMICAS SUBJETIVAS E TECNOLOGIAS DE CUIDADO

PROPONENTE: MARCUS VINCIUS DE OLIVEIRA SILVA

SALVADOR-BA JUNHO 2009

RESUMO
Este projeto se interroga acerca do complexo problema do atendimento aos portadores de transtorno mental no mbito da Reforma Psiquitrica e mais especificamente sobre o tema das relaes familiares a envolvidas. Parte do pressuposto da complexidade social que articula, atravs de relaes institucionalizadas, a presena dos portadores de transtornos mentais na sociedade, para reconhecer nas transformaes propostas pelo processo da Reforma, um conjunto de desafios e de novos desempenhos que esto colocadas como exigncias, para os atores sociais diretamente envolvidos, sobretudo para as famlias de portadores e os tcnicos, trabalhadores dos servios substitutivos. Registra criticamente um questionamento ao lugar designado e s expectativas geradas, desde a racionalidade tcnica dos formuladores oficiais do projeto da Reforma, para as relaes que se estabelecem no mbito da famlia destes sujeitos, tomadas como unidades sociais, que devem realizar, entre outras, as funes de gesto social do problema, a condio de provedora e administradora dos recursos de manuteno dos mesmos e de "lcus" complementar dos tratamentos e cuidados tcnicos preconizados pelas instituies. Criticando a noo de sobrecarga, esse projeto percebe que este plo tem merecido pouca ateno por parte da literatura, modo geral concentrada nos aspectos poltico-institucionais e nos arranjos teraputicos de natureza tcnico-profissional tpicos do processo, operando ainda a partir de pressupostos normativos acerca da responsabilidade civil da famlia, sem aprofundar as investigaes acerca das dinmicas scio-psicolgicas operadas na contemporaneidade, que transformaram profundamente os modos de vinculao familiar. Problematiza a perspectiva assumida por esse discurso tcnico que se relaciona com o dogma da "privatizao" das responsabilidades no mbito da famlia e/ou grupo social de referncia, para indagar sobre as suas necessidades primarias de apoio e suporte social. Empiricamente pretende examinar as formas atravs das quais as famlias vm sendo manejadas na compreenso dos profissionais que atuam nos servios substitutivos, permitindo a problematizao das percepes, expectativas e intervenes que estes constroem com relao s famlias; os modos atravs dos quais as famlias vm experimentando o redimensionamento do seu papel na relao com seus membros portadores de transtorno mental e com os servios substitutivos, seja nas dinmicas do cotidiano, seja em situaes de crise e os movimentos dialticos e tensos pressupostos na recepo por parte das famlias, de um servio que tem como lcus de sua atuao a intimidade do domiclio, compartilhado por um longo perodo, com profissionais estagirios, num programa de ateno domiciliar. Para tal, tomar como campo de investigao, grupos familiares, assistidos pelos servios substitutivos situados em duas cidades do nordeste brasileiro que apresentam um desenvolvimento desigual da implantao da Poltica Nacional de Sade Mental (Salvador e Aracaju) e um terceiro grupo constitudo pelos familiares que foram atendidos pelo Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos - PIC, que estabeleceu a Ateno Domiciliar como uma das suas estratgias fundamentais, intencionalidades e tecnologia de interveno. Palavras-chaves: Transtorno Mental, Famlia, Reforma Psiquitrica, Ateno Domiciliar

1. INTRODUO Este projeto se inclui em uma das linhas de pesquisa do Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental (LEV) do Instituto de Psicologia da UFBA, que tem por finalidade a investigao das tecnologias de cuidados em Sade Mental com destaque para as tecnologias relacionais baseadas em manejos vinculares com nfase nas articulaes entre os conceitos de tecnologia, subjetividade e vnculo. Este estudo, especificamente, tem por finalidade investigar as relaes estabelecidas pelas famlias de portadores de transtorno mental com os servios substitutivos, no contexto da Reforma Psiquitrica - e vice e versa - considerando que em seu processo, a reforma altera profundamente as dinmicas familiares e institucionais anteriormente estabelecidas. A Reforma Psiquitrica se apresenta como um desafio cultural amplo, na medida em que exige uma reformulao dos paradigmas at ento vigentes, nos quais os sujeitos portadores de transtorno mental eram gerenciados atravs de um afastamento da sociedade, versus proposio que prega a ampliao da tolerncia social com relao a esses sujeitos, possibilitando a construo de um lugar para o sujeito em desorganizao, dentro do contexto social. Nesta nova proposta, a constituio de uma rede de servios substitutivos, exige que os agentes tcnicos revejam os seus saberes e prticas, tornando imperativo uma anlise da implicao da subjetividade nos processos de trabalho e na relao entre os trabalhadores e os usurios dos servios. Neste sentido, importante invocar o conceito de tecnologias de produo da sade, proposto por Merhy (1997), sobretudo no que diz respeito designao das tecnologias leves, do qual decorre a nossa compreenso da categoria do vnculo como conceito fundamental. Nesta perspectiva, o agente de sade no deveria operar no senso comum, mas a partir de um saber tcnico que operacionaliza suas aes prticas. A concepo de tecnologias leves pressupe que os conceitos tericos sejam reconhecidos como um importante recurso tecnolgico, apesar de que a noo de tcnica aluda a uma padronizao de procedimentos onde no h lugar para a subjetividade, em suas vrias dimenses. Uma viso das tecnologias de cuidados

utilizadas no campo da sade exige o recenseamento das idias-guia, das noes , dos conceitos operativos que so utilizados no cotidiano pelos trabalhadores e que impactam as relaes com os usurios e as relaes destes para com os servios. Portanto, na medida em que as famlias, que at ento no eram participantes do tratamento de seu portador de transtorno mental passam a ser convocadas uma responsabilizao sobre a vida cotidiana dos seus entes, faz-se necessrio compreender os valores, sentidos, significados que orientam os trabalhadores da sade, no estabelecimento dessa nova posio ocupada pelos familiares. Da mesma forma, torna-se importante conhecer os modos pelos quais essas famlias recepcionam as demandas destes trabalhadores e reagem elas atravs de manifestaes nem sempre incorporadas na percepo dos agentes sanitrios. A discusso a respeito do papel da famlia, neste contexto fundamental e estratgico para o desenvolvimento das novas tecnologias de cuidado, considerando-se a articulao famlia e ateno domiciliar, como um ponto nobre, e rico, uma vez que o domiclio parece ser o lugar onde o suporte assistencial pode ser desenvolvido. Deste modo, este projeto tem sua importncia no reconhecimento explcito do conhecimento como insumo fundamental para o desenvolvimento das tecnologias leves, sobretudo as relacionais, no que tange aos modos de relao dos usurios e familiares com os servios de sade mental, objetivando projetos teraputicos ampliados com foco na co-responsabilizao e na produo de cuidados. 2. FUNDAMENTAO TERICA 2.1. LOUCURA E FAMLIA: ALGUMAS MODULAES

Desde meados dos anos cinqenta do sculo passado, a apario de uma volumosa produo terica, de natureza critica, submeteu reviso aquele conjunto de noes institudas e correntemente aceitas, relativas ao estatuto social da loucura, compreendida como doena mental, bem como problematizou os saberes tericos e tcnicos que sustentavam o seu manejo (a psiquiatria) e as instituies responsveis pela sua gesto social (os manicmios). Dentre os tericos

responsveis por estas problematizaes podemos citar: Canguilhem, Foucault, Rosen, Castel, Laing, Cooper, Basaglia, entre outros. Utilizando-se o recurso da crtica filosfica, trans-histrica e transcultural, essa produo impactou de forma intensa, tanto o meio especializado quanto a cultura em geral, produzindo a desnaturalizao daquelas formas institudas de perceber, nomear, significar e gerenciar a loucura, e impactando e fomentando importantes transformaes nos campos poltico, tcnico e assistencial. Tais elementos, aliados aos adventos de outras conquistas tcnicas, sobretudo no campo da psicofarmacologia, ofereceram as bases para o desenvolvimento dos processos denominados como Reforma Psiquitrica, que mundialmente se propuseram a reviso dos paradigmas ento vigentes, abrindo uma nova etapa na abordagem do transtorno mental, situao essa que perdura at os dias de hoje, desigualmente nos diferentes pases. A diversidade de transformaes sociais, culturais e institucionais derivadas deste processo, faz, do campo social por ele constitudo, objeto de grande interesse para o desenvolvimento de pesquisas e investigaes que lhe tomam em algum dos seus aspectos. A despeito do lugar central ocupado pela instituio familiar, no que diz respeito sua proximidade com a gnese, identificao e encaminhamento do fenmeno do transtorno mental, s mais recentemente ela vem sendo tomada como objeto de interesse acadmico, tanto na literatura internacional quanto na literatura nacional. Pode-se dizer que o volume de trabalhos produzidos sobre o tema no mnimo no lhe corresponde do ponto de vista da importncia assumida pela instituio familiar, partir da nova tica proposta pelas Reformas Psiquitricas para a convivncia social com o transtorno, num registro do reconhecimento dos direitos, liberdade de circulao, ideal de autonomia, eliminao dos preconceitos, etc. Por outro lado h que se fazer o registro crtico das perspectivas adotadas nessas investigaes que habitualmente assumem uma funcionalista, onde a famlia tomada acriticamente como instituio, naturalizada em sua existncia, idealizada a partir de modelos hegemnicos e pragmaticamente prevista como um recurso disponvel e acionvel como um mero componente social. Dessa forma estas perspectivas no incorporam como elemento significativo as contribuies que tem buscado evidenciar o carter ideolgico e tradicionalista

presente na constituio de uma verso hegemnica e idealizada da instituio familiar e que estiveram presente, por exemplo, na obra de ries (1981). Buscando escapar dessas formas tradicionais de lidar e investigar o tema da famlia no campo da sade mental, Melman (2001) vem recordar que a estrutura familiar tal como conhecemos hoje fruto de uma construo histrica, e que este modelo atual manifesta os valores do mundo moderno ocidental. Em outras culturas e\ou perodos histricos deste mesmo ocidental, a constituio familiar era outra no se pautando nos laos parentais afetivos e intensos, tpicos da atualidade, bem como as noes de intimidade, privacidade, no existiam com a carga valorativa que tem no presente. Desde o celebre trabalho de Engels (1884/1985), A Origem da Famlia, da Propriedade Privada e do Estado, sabe-se que, a famlia se desenvolveu de uma realidade social e moral voltada para a transmisso de bens e do nome e que apenas no sculo XVII tornar-se-ia lugar de afeto e laos mais estreitos com os filhos, mudando suas relaes e aumentando a vigilncia em suas circunscries atravs da intimidade estabelecida entre seus membros. Um novo modo de vivenciar as relaes familiares tornou-se possvel quando houve a transio da famlia medieval para a famlia moderna, ainda que esse processo tenha ocorrido lentamente. Com a Revoluo Francesa, a famlia adquiriu um aspecto mais nuclear correspondente aos ideais da burguesia. A partir do sculo XVIII a famlia passou a servir como local de moralizao, com a ajuda das regras crists e do crescente poder dos mdicos higienistas. A juventude foi apartada do mundo dos adultos, visto como sujo. Atravs da fixao da vida sexual dentro da famlia, essa se tornou lugar de excelncia para os sentimentos, afetos e amor, impondo o rigor da lei e da moralidade sexualidade. Desta forma, a famlia tornou-se responsvel pelo controle e normalizao dos sujeitos que a compe. Junto a isso surge a proposta da psiquiatria de proteger a famlia da loucura atravs da excluso e do isolamento. Os mdicos, alm de perceberem a famlia como fonte do desequilbrio e perda da razo, temiam que a loucura, como smbolo da indisciplina ordem moral, contaminasse os considerados como mais vulnerveis: adolescentes, crianas e mulheres. Dessa forma, a medicina mental comeou a ter uma atitude regulamentadora e vigilante sobre a famlia, atribuindo-

lhe diretamente a origem das doenas mentais que promoviam um desvio da moralidade desejada. Este encontro entre a instituio familiar, tomada ao modo mononuclear e a nascente medicina mental alienista e higienista, ambas as instituies partejadas no interior da ascenso burguesa ao poder, introduz uma nova economia nas relaes sociais com a loucura, convertida em doena mental. A Revoluo Francesa contribuiu para que o louco passasse a ser visto como um ser socialmente incapaz, que no correspondia exatamente aos ideais da burguesia; cabia ao Estado gerir sua vida por ele. Com a distino entre normal versus anormal imposta pela Psiquiatria, a loucura adquiriu um status de doena. Nesse momento, a Medicina alm de tom-la como objeto de estudo, tomou para si tambm a responsabilidade pelo cuidado do fenmeno. Assim surgiram os manicmios instituies com o dever de cuidar dos loucos, mas que na verdade durante muito tempo foi o espao para a prtica de segregao e excluso social dos mesmos. Dessa forma, a famlia foi banida do acompanhamento ao doente mental, cabendo apenas ao asilo e ao poder mdico curar aqueles que apresentavam qualquer tipo de comportamento inadequado. 2.2. FAMLIA E TRANSTORNO MENTAL

Ao longo da histria, a relao entre transtorno mental e famlia passou por momentos de dinmicas bastante distintas. A representao da loucura, o cuidado dispensado aos loucos e o lugar da famlia no tratamento so trs fatores cuja relao sofreu a influncia dos diferentes contextos histricos. Nos primrdios da Psiquiatria, foram criados modelos de comportamento que promoviam uma normatizao social, atravs da regulao das relaes familiares. Essas concepes e prticas se refletiram nos acontecimentos reproduzidos no Brasil do sculo XIX. Pinel, por exemplo, props um tratamento moral que tinha como finalidade a substituio do ambiente familiar do paciente para cur-lo. A famlia podia ser culpabilizada como causadora de doena, no que se relaciona educao falha e por ser condescendente com os comportamentos atpicos. O doente mental desta

forma ficava aos cuidados do asilo, sendo a famlia banida dos cuidados dispensados ao louco, cabendo apenas instituio psiquitrica trat-los. Somente no final da dcada de 1940, as famlias de portadores de transtorno mental voltaram a serem consideradas elementos importantes nas intervenes teraputicas, tornando-se alvo de investigao no estudo do fenmeno da loucura. Com o final da Segunda Guerra Mundial transformaes se fizeram presentes na sociedade e, mais especificamente, nas maneiras de realizar essa assistncia; os novos modelos de interveno propostos tinham como base a eliminao do tratamento asilar. Diante dos resultados negativos do modelo hegemnico, de medicalizao com o uso de excessivas medidas de segurana e punio, a Reforma Psiquitrica procura ir de encontro rigidez nas regras, ao isolamento e ao clima estranho e hostil, peculiares s instituies psiquitricas, que expressam o medo e a tendncia de isolar e de se proteger diante da suposta periculosidade do louco. 2.3. REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL

Seguindo a tendncia internacional, no Brasil as prticas de cuidado ao portador de transtorno mental tambm eram asilares e as famlias brasileiras tambm estiveram banidas de participar do tratamento do doente mental. Apenas com o movimento da Reforma Psiquitrica, na dcada de 80, que trouxe um novo modelo assistencial, a famlia voltou a compor o cenrio do cuidado ao louco. As polticas de sade mental, no Brasil, esto pautadas cada vez mais na reduo de leitos psiquitricos, e a criao e implantao de servios substitutivos. Segundo Amarante (1995), diversas crticas dos setores contrrios Reforma se baseiam no fracasso da mesma nos Estados Unidos. Porm, o autor afirma que essas crticas no levam em considerao que nos Estados Unidos a reforma se deu por meio da desospitalizao, sem o estabelecimento de uma poltica assistencial alternativa. O intuito da Reforma Psiquitrica promover a desinstitucionalizao da loucura, ou seja, a superao de um modelo de assistncia que centrado na doena, sendo esta vista como uma falta ou erro. O tratamento deve, portanto, levar

em conta a construo de novas possibilidades para os indivduos, o que vai alm do tratamento medicamentoso e psicoterpico. Amarante (1995) ainda afirma que:
(...) O tratamento deixa de ser a excluso em espaos de violncia e mortificao para tornar-se criao de possibilidades concretas de sociabilidade a subjetividade. O doente, antes excludo do mundo dos direitos e da cidadania, deve tornar-se um sujeito, e no um objeto do saber psiquitrico. A desinstitucionalizao este processo, no apenas tcnico, administrativo, jurdico, legislativo ou poltico; , acima de tudo, um processo tico, de reconhecimento de uma prtica que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. (Amarante, 1995, p.494)

Vemos a desinstitucionalizao como a transio de formas de produzir cuidados em sade que objetiva romper com a lgica norteadora dos saberes e fazeres do modelo hegemnico de ateno sade. Fundamenta-se nas crticas feitas a esse modelo e que deram origem Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica e que possibilitaram construir as atuais diretrizes polticas de tal modalidade de assistncia. Para Melman (2001), desinstitucionalizar significa derrubar estruturas, muros e grades mentais, em suma, formas de olhar coisificados em instituies. Na Reforma Psiquitrica foi definido um novo objeto de cuidados: apoiar a transformao da existncia-sofrimento dos portadores de transtorno mental em relao ao corpo social, almejando reconstruir as pessoas como atores sociais em suas mltiplas dimenses de existncia. O processo envolve o questionamento e a renovao dos aparatos cientficos, administrativos, legislativos, culturais e de relaes de poder articulados nos manicmios e na sociedade. Dessa forma, pretende criar novas possibilidades de vida, com espaos de liberdade e autonomia dos sujeitos. Assim, a desinstitucionalizao dentro do campo da sade mental versa principalmente sobre a superao da abordagem do transtorno mental sob o prisma do desvio social. Ou melhor, visa uma transformao de cunho ideolgico que julga como inadequado s relaes intersubjetivas o imperativo de normatizao da sociedade moderna e, assim, busca suprim-lo. Visto que foi esse imperativo que deu origem forma predominante de assistncia que oferece como tratamento ao portador de transtorno mental, exclusivamente, a medicalizao e as internaes em leitos psiquitricos.

A Reforma Psiquitrica traz, portanto, uma nova forma de entendimento loucura. A mesma atua no sentido de tornar possvel que o portador de transtorno mental reconstrua sua autonomia e retome o seu convvio social, sem estar sob a tutela de um saber especializado normalizador e autoritrio. Tenrio (2002) afirma que o essencial da Reforma Psiquitrica so as prticas de cuidado direcionadas ao louco, que devem estar pautadas na manuteno do lao social, e na possibilidade de que ele possa exercer-se como sujeito. Afirma tambm que o sucesso da Reforma, no que concerne sua eficcia teraputica e sua ideologia, reside em parte na construo de um amplo arcabouo de cuidados para sustentar a existncia de pacientes que durante anos viveram reclusos nas instituies psiquitricas. Uma rede de cuidados capaz de representar uma referncia permanente de cuidados, que devem ser integrais. Nas palavras do autor:
constituda uma rede de ateno psicossocial e a prpria idia de 'ateno psicossocial' passa a designar um novo paradigma de cuidados em sade mental que afirma: tratar a psicose uma tarefa que diz respeito prpria existncia do sujeito assistido. (Tenrio, 2002, p.56 e 57)

De acordo com Melman (2001), trata-se de um modelo que visa o deslocamento de uma clnica cujo olhar lanado doena mental para uma clnica que se ocupa em dirigir cuidados ao sujeito acometido pelo transtorno. com base no conceito de incluso social e de cuidados intensivos que surge a necessidade de uma rede de assistncia em Sade Mental, capaz de dar conta da complexidade do fenmeno da loucura. no final da dcada de 70 que se iniciam as experincias preliminares de transformao das polticas assistenciais em Sade Mental no Brasil. Inicialmente, atravs da criao de comunidades teraputicas dentro dos hospitais psiquitricos, mais tarde atravs da implantao de servios centrados na comunidade e com carter substitutivo ao modelo hospitalocntrico. No caso da sade mental, Merhy (2003) traz como necessrio reconhecer que a equao entre tecnologias e necessidade de sade da populao vem, historicamente, ocorrendo de forma discordante. Isso porque, durante o sculo XX, a tecnologia esteve associada imagem de procedimentos e equipamentos de alto custo. Sabe-se que essa uma perspectiva reducionista e que, alm disso, a efetividade das intervenes muitas vezes pode ocorrer seguindo a lgica oposta,

No tratamento para os transtornos mentais, a densidade tecnolgica necessria para atender a crise est, substancialmente, centrada no saber de natureza tcnica sobre as relaes intersubjetivas, desta forma, prescinde-se de hospitais e leitos. Com o surgimento do Sistema nico de Sade em 1988, foram constitudas as condies institucionais para o estabelecimento da assistncia em Sade Mental, atravs de novas polticas de Sade, direcionadas a servios substitutivos de base comunitria, onde o isolamento dos usurios substitudo pelo convvio familiar e comunitrio. Com a lei N 10.216 de 06 de Abril de 2001, a ateno em Sade Mental foi redirecionada e os direitos do portador de transtorno mental assegurado. A lei estabelece ainda que o tratamento deve ser integral e prezar pela reinsero social dos mesmos. A internao indicada apenas nos casos onde os recursos extrahospitalares forem insuficientes, sendo importante ressaltar que o internamento em instituies com caracterstica asilar foi proibido. De acordo com o Ministrio da Sade (2005), a organizao dos servios substitutivos est pautada nos princpios de universalidade, hierarquizao, regionalizao e integralidade das aes, inerentes ao SUS, devendo funcionar de forma articulada e comunitria. Esta rede - constituda pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRT), leitos em Hospitais Gerais, Centros de Convivncia e Ambulatrios - caracteriza-se por ser essencialmente pblica, e de base municipal. O atendimento famlia nos servios substitutivos garantido legalmente pela Portaria 224/MS, de 29 de Janeiro de 1992, com o intuito de incluir e ofertar ao ncleo familiar a possibilidade do cuidado e de referncias para lidar com as diversas situaes nesse contato com a loucura. Com a portaria n 336/GM, a assistncia prestada ao paciente passa a incluir atividades de visitas domiciliares, atendimento famlia e atividades comunitrias, enfocando a integrao do portador de transtorno mental comunidade e sua insero familiar e social. 2.4. CONCEPO DOS TRABALHADORES SOBRE AS FAMLIAS

Embora as novas formas de organizao e de ao dos servios substitutivos visem uma reviso e inovao das prticas em Sade Mental, existe a possibilidade

de que esses servios possam estar reproduzindo as lgicas que buscam questionar. Donnangelo (1976, citado por Merhy e Feuerwerker, 2007) descreve o campo das prticas na sade pblica sendo construdo histrica e socialmente constitutivo das relaes sociais capitalistas. Assim, a composio dessas prticas traria em si uma ntima relao com o modo hegemnico de pensar e agir sobre a sade. As tentativas scio-culturais de contraposio desse modelo, segundo Merhy e Feuerwerker (2007), por serem produtos de uma cultura e ao mesmo tempo tentar contest-la, ocasionam uma tenso e uma potencial ambigidade nos servios substitutivos, de forma que eles podem tanto resultar na reproduo quando na renovao do modelo que visam contestar. De acordo com esses autores, essa tenso constituiria os servios substitutivos de sade sem excluir nenhum de seus plos opostos, pois ambos, a medicalizao em seu sentido amplo e sua substituio, seriam mutuamente formados. Processos produtores de sade ou de transio tecnolgica estariam na dobra entre um lado e outro. Os trabalhadores desse campo de prticas, produtos e produtores de seu prprio campo de trabalho ao mesmo tempo, como sujeitos e protagonistas em ao, podem criar novos territrios no exerccio de seu trabalho, por trazerem em si a tenso entre o plo que se deseja desmontar e o que se deseja instituir. Merhy e Feuerwerker (2007), em pesquisa realizada com agentes de ateno domiciliar, confirmaram a reproduo do imaginrio social do sistema familiar burgus, revelando, entre outros fatos, que muitos utilizavam conceitos de famlia e de domiclio de forma reducionista, tendo como referncia a famlia como o ncleo tpico e tradicional, constitudo de me, pai e irmos, morando juntos numa nica habitao. Os autores ressaltam ainda que as tenses resultantes dessa postura que no atenta para as amplas redes vinculares existentes no territrio, podem fornecer a presso necessria para produzir novos sentidos para suas prticas, alargando sua caixa de ferramentas. Especificamente na ateno em domiclio, podem surgir tenses e conflitos quando diante da desautorizao das formas de viver e saberes de cuidado dos familiares, o familiar rejeita os procedimentos tcnicos. Dessa forma, toda a equipe de cuidadores em ao, tcnicos ou familiares tem a oportunidade de interrogar

pressupostos antes bem assegurados e pode, a partir da repetio desses conflitos nos cuidados cotidianos, buscar superar paradigmas de ordem idealista, moral, religiosa ou qualquer outra que diminuem a eficincia de seus trabalhados ou as potencialidades de suas prticas. Oliveira (2007), afirma, de modo geral, a postura adotada pelos profissionais de sade em relao aos familiares moralizante, mesmo em si tratando de contextos que avanaram alguns passos em relao teorizao. Nas palavras do autor:
Geralmente, nos servios de Sade mental, tradicionalmente, existem dois lugares possveis para a famlia: culpada e responsvel ou culpada e irresponsvel. S existem esses dois lugares para a famlia se localizar nessa abordagem tradicional da sade mental. (Oliveira, 2007, p.71)

Esse olhar que responsabiliza e ao mesmo tempo desautoriza tambm encontrado por Merhy e Feuerwerker (2007) nas disputas de cuidados entre os agentes, usurios e suas famlias, marcadas pelo fato dos primeiros no legitimarem o potencial para o cuidado dos demais, supervalorizando o saber tcnico que possuem. Dessa forma, quando os trabalhadores de sade vem os familiares como executores de seus planos de ao construdos apenas a partir de seu raciocnio tcnico-cientfico, sem incluir o usurio e sua famlia no planejamento teraputico, desconsideram as reais necessidades dos cuidadores, deixando-os sem o suporte adequado em suas responsabilidades de cuidado. Isso fica expresso nas queixas dos familiares sobre a possibilidade de colocar em prtica os cuidados desenhados e propostos pelos agentes. Leo e Barros (2008) detectaram em sua pesquisa sobre representaes sociais de trabalhadores de sade mental nos discursos dos tcnicos um olhar culpabilizador diante da atitude de internao manifestada pela famlia, que foi interpretado pelos agentes como desresponsabilizao. No que diz respeito ao usurio, relacionaram em seus discursos a doena mental, possibilidade de cura e desencadeamento da crise, a um descontrole e falta de vontade desse, incapacidade e pouco poder contratual no mercado de trabalho. Esse resultado demonstra que ainda permeia a viso dos tcnicos sobre a doena mental como desrazo, e desvio de conduta, e perigo para a sociedade, indicando sinais de

reproduo do modelo tradicional da psiquiatria nas prticas teraputicas nos servios substitutivos em sade mental. Figueiredo e Rodrigues (2004) confirmam essa viso quando demonstram em seu estudo sobre as representaes sociais e praticas de Psiclogos, trabalhadores em CAPS, a pouca expressividade de prticas voltadas a reinsero social e discusses com baixo nvel de complexidade sobre desinstitucionalizao. Esse fato foi atribudo prevalncia do modelo clinico nos profissionais, pautado principalmente na teoria psicanaltica e em sua baixa procura por formaes em praticas de sade mental e ateno psicossocial. A Melman (2001) tambm destaca sinais de conceitos e ideologias normalizadoras e culpabilizadoras em algumas abordagens teraputicas que visam dar suporte a famlias com portadores de transtorno mental. Algumas teorias atribuem papeis a determinados membros familiares, apontando para um deles como depositrio dos conflitos familiares e outras para um s membro gerador do transtorno mental, dinmicas que proporcionariam um equilbrio ao sistema familiar. Essas abordagens teraputicas da famlia tendem a culpabilizar direta ou indiretamente a famlia pela gnese da doena mental por sua forma de se relacionar e se comunicar, como ocorreu tambm no movimento da antipsiquiatria em que a responsabilidade pelo transtorno foi distribuda sob um vis maniquesta apontando os doentes mentais como vtimas e os familiares com seus padres relacionais particulares como viles. As concepes do tcnico que operacionaliza essas teorias podem permitir ou no questionamentos acerca dos pressupostos bsicos dessas abordagens tais como os limites rgidos entre sade e doena, criando expectativas implcitas e explicitas sobre os cuidados determinados unilateralmente como necessrios pelos especialistas. Apoiando-se na teoria de Foerster, o autor supracitado chama ateno para a influencia dos pontos de referncia do observador na realidade percebida. Torna-se imprescindvel assim, identificar os valores, concepes e preconceitos que direcionam o olhar do observador, organizando e afetando, portanto, os fenme nos
observados. A realidade percebida pelos agentes cuidadores, longe de ser objetiva,

depende das subjetividades envolvidas na interao, alm da linguagem disponvel aos participantes.

Ainda em relao ao olhar do observador, Melman demonstra na perspectiva do construcionismo social, utilizado tambm em tcnicas de historia de vida, um modo que oferece mais autonomia aos familiares, de forma a v-las como sujeitos observadores que compartilham significados num desenho social flexvel, o que lhes permite interrogar-se sobre diferentes possibilidades de narrar e interpretar suas prprias historias de vida. Dessa forma, desconstruindo antigos e construindo novos sentidos, aponta para a possibilidade de transformao da realidade externa atravs de atos criativos, responsabilizando tanto o coletivo quanto os sujeitos pelas suas construes de mundo. Entende-se, portanto, que, embora muitos servios tm trabalhado com uma perspectiva institucional burocrtica, atribuindo responsabilidade a partir das idias de relaes sociais supostas, existem linhas de trabalho que buscam caminhos diferentes. Para Oliveira (2007) a famlia deve ser entendida enquanto as ligaes vinculares que o sujeito estabelece, onde operam os aspectos integrantes afetivos e emocionais. Apenas na medida em que essas relaes vinculares vo sendo construdas e reconstrudas a responsabilidade da famlia pode se estabelecer. E Merhy e Feuerwerker (2007) chamam ateno para a importncia de um novo olhar dos tcnicos para o potencial das tecnologias leves, relacionais, e para construir um trabalho vivo, em ato capaz de construir uma equipe de cuidadores capaz de produzir autonomia e defender a vida.

2.5.

FAMLIAS E SERVIOS SUBSTITUTIVOS

Diante das novas polticas pblicas em Sade Mental a famlia do portador de transtorno mental, assume um papel de co-participao na formulao e luta por um novo modelo de assistncia psiquitrica. Deste modo, a necessidade de prticas teraputicas que englobem a famlia, aparece em uma srie de estudos, como em Moreno e Alencaste (2003), que afirmam que a famlia precisa do apoio da equipe de sade mental durante os momentos de crise, e no decorrer do tratamento do usurio do servio. Os autores supracitados apontam que na relao trabalhadores dos servios e famlias, comum que os primeiros atribuam rtulos e responsabilizem a famlia pelo adoecimento mental de um de seus membros.

Tal fato, corroborado pelo estudo de Pereira e Pereira Jr. (2003) sobre as dinmicas da relao entre famlia, trabalhadores e pacientes, que apontou que em contextos de internao surge a culpa e o sentimento de perda, advindos, respectivamente, de um sentimento de responsabilizao da famlia, e ausncia de convvio com o ente. A concluso dos autores de que h uma necessidade de instrumentos que dem conta da complexidade e dos conflitos advindos do contato com o universo familiar e que ofeream o suporte que as famlias tanto necessitam. A necessidade de suporte das famlias, pode ser melhor explicitada, a partir de Melman (2001), que afirma que a sociedade no est preparada para o desafio de acolher e cuidar do louco. Diante do afastamento, em ocasio do tratamento asilar, famlia e sociedade tornaram-se inaptas para lidar com a loucura e suas complexidades. Cabe aqui resgatar a noo de um ideal de famlia, cujas expectativas sociais giram em torno da produo de cidados produtivos e normalizados. Diante das expectativas sociais, a famlia do portador de transtorno mental geralmente alvo de julgamentos morais, que a acusam de responsvel pelo adoecimento mental de um de seus integrantes. Melman (2001) afirma que a famlia, responsabilizada e julgada, tenta buscar erros no passado que possam explicar e atribuir sentidos em busca de amenizar seu sofrimento. A enfermidade mental, segundo Melman (2001), gera uma srie de tenses e desconfortos na famlia, desafia o poder grupal, alm de alimentar amarguras, gera sentimentos de vitimizao e impotncia. Os fracassos sociais dos pacientes e os insucessos do tratamento produzem frustrao e desespero, com isso a famlia convidada a se isolar cada vez mais do convvio scio-comunitrio. A famlia no sabe lidar com os comportamentos bizarros e estranhos e diante da sintomatologia se amedrontam, se perdem, no sabem o que fazer, uma vez que no nos foi dado um repertrio para lidar com a doena mental, exceto por meio da rejeio e da indiferena. O impacto da Reforma Psiquitrica sobre as famlias tm gerado uma srie de estudos sobre as dinmicas destas. Esses estudos apontam para a existncia de uma sobrecarga familiar (family burden), por meio de encargos emocionais, financeiros e sociais, que direcionam a famlia na busca pela re-internao do paciente. Campos e Soares (2005) realizaram, estudo sobre o impacto da representao da sobrecarga, em cuidadores de pacientes crnicos (classificados

em aderentes e no-aderentes), atendidos em servios alternativos ao modelo hospitalocntrico. Os autores supem que os resultados deste estudo, sugerem que a sobrecarga emocional percebida pelos familiares como o aspecto mais difcil de ser enfrentado, sendo um problema maior que a sobrecarga financeira, e que isto causa efeitos na adeso das famlias a esses servios. Um ponto importante, presente nas concluses destes autores que as famlias no-aderentes ao servio possuam maiores nveis de sobrecarga emocional., que aponta que, apesar da famlia ser convocada, atravs da desinstitucionalizao a ter um papel participativo no tratamento, esta se encontra desamparada. A problemtica da sobrecarga familiar, perpassa pela forma atravs da qual a sociedade representa e significa a loucura. Na investigao de Vecchia e Sueli (2006) sobre as modificaes no cotidiano de familiares de pessoas que passaram por internao psiquitrica e os significados implicados neste processo, um dos pontos de anlise dos autores foi o de que as significaes que os entrevistados atribuem ao sofrimento psquico so determinadas pela insero dos mesmos no modo de produo capitalista, uma vez que os entrevistados atribuem ao portador de transtorno mental, a noo de incapacidade, improdutividade e vergonha familiar. Estes estudos se limitam a problematizar a os diferentes tipos de sobrecarga, e criam instrumentos para aferir o nvel da mesma. Melman (2001) descreve que, alm da sobrecarga atribuda s famlias de doentes mentais, existe para esses familiares a necessidade de informaes sobre a doena mental, prognsticos, tratamentos e medicamentos. Essa necessidade revela como indispensvel tornar mais leve o peso das grandes frustraes dessas famlias. preciso transformar suas dores em aprendizado e relativizar as experincias traumticas e ameaadoras. Assim, delegada aos servios substitutivos, a tarefa de buscar enxergar fatos, informaes, sentimentos e foras que compem o campo de forma mais profunda (Melman, 2001). Porm, segundo Gonalves e Sena (2001), estas idias no tm sido postas em prtica. O que tem ocorrido com relao s famlias a exigncia por parte dos profissionais de que elas aceitem incondicionalmente o transtorno mental do usurio. Falta por parte dos trabalhadores, prestarem um maior apoio aos familiares do usurio, at mesmo quanto s informaes e orientaes.

2.6.

DIFERENTES PSIQUITRICA

CONTEXTOS

DE

INSERO

DA

REFORMA

importante lembrar que a operacionalizao da Reforma Psiquitrica depende em grande parte do contexto social, histrico e cultural de cada lugar. Por isso, os diferentes espaos sociais guardam suas peculiaridades quanto at onde a reforma conseguiu avanar na implantao, implementao e manuteno dos servios substitutivos, bem como da qualidade deles. Melman (2001) aponta a necessidade de investigaes transculturais sobre as diferentes vises de mundo que formam atitudes e preconceitos nos indivduos, agentes e instituies sobre a experincia do adoecimento mental, seu tratamento e demais instncias relacionadas a ele. Destaca-se aqui, que essas diferenas culturais no ocorrem apenas entre pases ou regies, mas tambm dentre esses, nos distintos Estados e cidades, principalmente na sociedade ps-moderna, na qual as dessemelhanas esto muito mais atreladas aos princpios (como solidariedade ou individualismo) que regem s comunidades do que s distncias fsicas. A valorizao dos familiares, para alm do papel de vtimas e necessitados de orientao e terapia, proporciona legitimidade e estimula a expresso do potencial dos familiares, ressalta Melman (2001). Tornando-os, motivados a participar de movimentos e projetos coletivos. Assim possvel expandir os projetos teraputicos nos CAPS, intensificando e diversificando redes de contato e relaes multiplicando linhas transversais e trocas entre os diversos nveis de pessoas envolvidas na rea de sade mental. Uma tendncia quebra da polarizao existente na relao entre tcnicos e familiares pode ser observada por Melman (2001) quando esses exerciam funes fora do mbito comumente atribudo a familiares de usurios. Ele narra como o aumento do poder contratual dos familiares movimentou lugares e posies no CAPS no percurso de inrcias e oscilaes e rupturas vivenciadas, polemizadas e acolhidas. Isso proporcionou um aumento de poder e fora de todos os atores envolvidos no processo. Essas formas simplistas de lidar com os familiares tm repercusses negativas sobre os cuidados oferecidos. Alm disso, so atitudes contrrias as necessidades da rea. Na Sade Mental torna-se necessrio lanar mo de

dispositivos teraputicos mais complexos e eficazes principalmente para conseguir abranger a existncia dos usurios no espao social. Segundo Oliveira (2007):
(...) toda a nossa arquitetura institucional de cuidados est voltada para a abordagem do sujeito como uma subjetividade em si mesma, para sua individualidade. Nossa arquitetura institucional de cuidados no prev a possibilidade de tomar uma outra dinmica que trabalhe na perspectiva vincular, que trabalhe a questo da configurao desse fenmeno como associado s dinmicas amplas das relaes concretas que sustentam a presena desses sujeitos no mundo. preciso produzir uma tecnologia que seja capaz de lidar com essa dinmica como uma atividade regular do servio, atendendo aos pacientes mais graves de uma forma personalizada que inclui tomar o domiclio como setting. (Oliveira, 2007, p.73).

2.7.

HISTRICO ATENDIMENTO DOMICILIAR

De acordo com dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2003), o surgimento do atendimento domiciliar confunde-se com a histria do desenvolvimento dos cuidados sade. Isso se relaciona com a prtica dos mdicos de atenderem seus pacientes em domiclio, privando de sua intimidade e participando de momentos da vida familiar, quando os recursos teraputicos ainda eram limitados e essa forma de ateno era a mais utilizada. Com a urbanizao e o desenvolvimento tecnolgico, o processo de trabalho em sade sofreu influncias do taylorismo e o cuidado foi fragmentado em especialidades, concentrando os doentes no ambiente hospitalar, o que mudou o cenrio de atuao do mdico. Entretanto, no decorrer dos anos, a sociedade brasileira sofre diversas transformaes e o modelo domiciliar ressurge como estratgia do desenvolvimento de mudanas sociais com a possibilidade de um cuidado singular em outro espao que no seja o hospital; e mudanas no sistema de sade, enquanto modelo de reorganizao do modelo de ateno, tendo em vista a ateno bsica e reforando os princpios de integralidade e eqidade do Sistema nico de Sade (Lacerda et al, 2006; Abraho e Lagrange, 2007). Muitos autores (Rehem e Trad, 2008; Lacerda et al, 2006; Franco e Merhy, 2008; Brasil, 2003) apontam os fatores que teriam contribudo para o crescimento dos Programas de Ateno Domiciliar. Entre eles, destacam-se: a preocupao das instituies financiadoras ou prestadoras de servios de sade com o crescimento

dos custos na rea hospitalar; a transio demogrfica e a mudana do perfil etrio da populao, com aumento da populao idosa; mudana tambm no perfil epidemiolgico, no qual se evidencia um aumento das doenas crnico-no transmissveis; o desenvolvimento de novas tcnicas assistenciais e aparelhos tecnolgicos; a exigncia por maior individualizao, humanizao e proximidade com o contexto do usurio, preservando suas relaes familiares e valores socioculturais. Santos e Kirschbaum (2008) destacam que o processo de reinsero social das pessoas com transtornos mentais, na ltima dcada, tambm incrementou a ateno domiciliar, mas a produo bibliogrfica articulando esses dois temas ainda muito escassa, tendo em vista as recentes iniciativas nessa rea. Os fatores citados acima aumentam as necessidades em sade e ampliam a complexidade dos seus processos, trazendo a urgncia de buscar alternativas e de desenvolver novas formas de fazer sade, quando ento a Ateno Domiciliar desponta como possibilidade de reestruturao produtiva e do cuidado. A ateno domiciliar pressupe uma assistncia que venha transpor as prticas institucionalizadas da sade e se pretende substitutiva aos processos hegemnicos e tradicionais das prticas mdicas, de forma a contribuir para a produo da integralidade e da continuidade do cuidado. Visa construir uma nova ao profissional com base na insero dos profissionais de sade no local de vida, interaes e relaes dos indivduos, em sua comunidade e, principalmente, em seu domiclio; passa, portanto, a considerar o contexto domiciliar das famlias (Giacomozzi e Lacerda, 2006). Traz tambm uma outra dinmica para a estruturao dos servios de sade, estabelecendo novas relaes entre estes servios, as comunidades e os diversos nveis de complexidade assistencial (Santos e Kirschbaum, 2008). As famlias e os sujeitos ao invs de uma doena localizada no corpo biolgico ocupam a centralidade da ateno, em suas necessidades, caractersticas peculiares, dinmicas relacionais, conflitos e desagregaes, entendendo-se que esses fatores interferem na sade e vice-versa. As aes acontecem a partir do dilogo e da troca de saberes, convocando os familiares a perceberem sua participao no processo sade-doena, visto serem importantes e decisivos interlocutores na produo dos projetos teraputicos (Brasil, 2003; Santos e Kirschbaum, 2008; Lacerda et al, 2006; Merhy e Feuerwerker, 2007). Isso

possibilita que sejam construdos vnculos mais fortes e permite aos trabalhadores resgatarem de maneira intensiva a dimenso cuidadora do trabalho em sade, respeitando e interagindo com os projetos de cuidado implementados pelas prprias famlias. O domiclio, lugar ento escolhido para se fazer operar a clnica do cuidado, ser conseqentemente palco da vivificao dos modos de existncia interditados e antiprodutivos, de forma que haja ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios (Merhy e Feuerwerker, 2007). A ateno domiciliar abarca no s aqueles que moram nas casas onde os trabalhadores atuam, mas opera com o imaginrio social de vrios sujeitos e atores envolvidos, de modo a ser gerador de novas possibilidades anti-hegemnicas de compreender a multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um campo social de inclusividade e produo de cidadania, o que garante ateno domiciliar ser um trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial e interprofissional (Merhy e Feuerwerker, 2007). Segundo Lacerda et al (2006),
(...) A ateno domiciliar sade, alm de envolver as atividades profissionais da internao, da visita ou do atendimento domiciliares, engloba prticas de polticas de sade, saneamento, habitao e educao, dentre outras; dependendo de diferentes esferas de atuao para a sade dos grupos sociais. Deste modo (...) [envolve] a vigilncia sade dos indivduos, de modo a promover, manter e/ou restaurar a sade da populao.

No Brasil, as aes de ateno domiciliar ainda se encontram muito incipientes e no esto completamente inseridas nos sistemas de atendimento sade, embora esteja em processo de ascenso e j haja experincias que merecem destaque. Por se tratar de um modelo ainda recente no pas, h muitos termos utilizados para sua designao, bem como variadas configuraes para sua ao. Entre eles, destacam-se a visita domiciliria, assistncia domiciliar, atendimento domiciliar, cuidados de sade no domiclio, internao domiciliar e ateno domiciliar (Rehem e Trad, 2008; Lacerda et al, 2006). A implantao da Estratgia de Sade da Famlia, com as devidas mudanas e potencializao da Ateno Primria Sade no Brasil, tem repercutido na assistncia domiciliar, que passou de uma assistncia pontual com conotaes exclusivamente sanitrias, a ser parte de um processo de ateno continuado,

integral e multidisciplinar no qual se realizam funes e tarefas sanitrias, assistenciais e sociais, dentro da lgica da vigilncia sade (Brasil, 2003). Tal implantao possibilitou a alterao de antigas noes, visto que a complexidade, antes um predicado das mquinas mais caras dos hospitais passa ser relacionada ao trabalho com famlias em situao de vulnerabilidade, ao atendimento de pessoas em privao de mobilidade, construo de redes de apoio a cuidadores extenuados, execuo em domiclio de planos teraputicos, etc. (Brasil, 2003). Hoje, os Programas de Sade da Famlia concentram as maiores experincias em ateno domiciliar e j se reconhece a importncia e as vantagens que a ateno domiciliar proporciona para os empreendimentos em sade pblica (Santos e Kirschbaum, 2008) e para a sade suplementar (Franco e Merhy, 2008). Entretanto, ainda apresenta enquanto modelo de assistncia algumas questes importantes. Segundo Rehem e Trad (2008), dois aspectos no campo da ateno domiciliar chamam a ateno:
O primeiro o predomnio da Assistncia Domiciliar vinculada ao mbito hospitalar. O segundo, mais especfico realidade brasileira, a ausncia de uma poltica para a regulamentao desta modalidade de ateno em sade, embora j seja possvel identificar iniciativas parciais de regulamentao por parte do Congresso Nacional e do Ministrio da Sade.

possvel citar alguns avanos referentes legislao sobre Ateno domiciliar, a exemplo da lei n 10.424, de 16 de abril de 2002, que acrescenta Lei Orgnica da Sade o atendimento e a internao domiciliar no SUS, e da portaria SAS/ MS n 249, que estabelece a Assistncia Domiciliar como uma modalidade assistencial a ser desenvolvida pelo Centro de Referncia em Assistncia Sade do Idoso. Essa mesma portaria apresenta a primeira iniciativa de aproximao entre as reas de assistncia de mdia e alta complexidade e a ateno bsica, no campo da assistncia domiciliar (Rehem e Trad, 2008). Um passo importante no sentido de legitimar a ateno domiciliar foi dado, quando, em janeiro de 2006, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) editou uma Resoluo n. 11/2006 (Resoluo da Diretoria Colegiada RDC) para regulamentar o funcionamento dos servios de ateno domiciliar, nas modalidades de assistncia e internao domiciliar.

No que se refere aos planos e seguros privados de assistncia sade, a Lei 9656 de 03 de Junho de 1998, responsvel pela sua regulamentao no prev a obrigatoriedade da ateno domiciliar, mas tambm no exclui a possibilidade de sua oferta. Como se v, a regulamentao sobre a ateno domiciliar est em andamento, assim como as questes que essa forma de assistncia coloca para os cuidados e para os cuidadores. Ela instaura um projeto tico-poltico inovador e vivo, requerendo e potencializando nos trabalhadores a inveno de fazeres ainda no pensados; e a criao de ferramentas de trabalho competentes, eficazes e compatveis com a centralidade no usurio e na famlia. possvel pensar no s na reestruturao produtiva da qual nos fala Merhy, mas numa verdadeira substituio dos modos de produzir sade atualmente. Instituise um movimento dos trabalhadores em se deixarem afetar pelas relaes e saberes dos sujeitos da casa e, com isso, produzirem mais vida com seus atos vivos, tecnolgicos e micropolticos, em situaes comumente negligenciadas pelo sistema de sade (Merhy e Feuerwerker, 2007) e abandonadas pela Reforma Psiquitrica que existe hoje no Brasil. A ateno sade ofertada no domiclio oferece mais liberdade na conduo das atividades, permite o relacionamento direto com as pessoas e possibilita a vivncia dos contextos reais de vida, o que coloca os trabalhadores em cena de outro modo e abre novos espaos para a produo de alternativas coletivas, criativas e apropriadas para o cuidado e a produo de autonomia (Merhy e Feuerwerker, 2007). Possibilita aos profissionais o uso das suas tecnologias leves, pois o domiclio enquanto espao de cuidado permite que emirjam as dimenses no capturadas pela normativa institucional, que est no espao de governo do trabalhador, na sua relao com o beneficirio e a famlia, e nesse lugar que se do as inovaes que potencializam o carter de "substitutividade" das tecnologias de cuidado e das prticas profissionais, que vo ganhando espao (Franco e Merhy, 2008). O deslocamento do setting teraputico dos hospitais e ambulatrios para a comunidade e o domiclio estabelece e estabelecido por uma idia de clnica ampliada, que torna as transferncias na relao profissional-usurio mais complexas e instaura um espao clnico que no est sob controle e gesto do

profissional e do servio, mas regido pela lgica de funcionamento psquico e social das pessoas e da comunidade. A noo de clnica ampliada vem superar a viso dicotmica de sujeito, trazendo o entendimento deste como ser integral, que tem mltiplas necessidades. Dessa forma, apresenta a ateno domiciliar como uma possibilidade de ampliar o entendimento e a capacidade de interveno sobre o usurio e sua famlia, produzindo dilogo entre o psiquismo e a cultura e mediando as relaes do indivduo com o mundo. A discusso sobre setting teraputico relaciona-se diretamente com a necessidade de se instalar um novo repertrio de atitudes para o exerccio da clnica, de forma a articular, nos espaos em que vivem os sujeitos, a questo da subjetividade com a questo do pertencimento social. Atender e oferecer cuidado s pessoas em suas casas requer a habilidade de no distinguir esses dois campos, pensar o psiquismo como sociedade e vice-versa. A ateno domiciliar produz uma intrincada rede intersubjetiva, encontros que resultam na produo de novas subjetividades. Segundo Franco e Merhy (2008), o espao do domiclio genuinamente o lugar do encontro, significando isto mltiplas relaes que causam afetamentos nos envolvidos, cuidados, cuidadores, profissionais. Esse encontro instala uma contradio na medida em que as profisses configuram um territrio tico-legal de exerccio profissional e poder sobre o atendido. Surgem questes sobre os limites do trabalho profissional, seus saberes e funes. O que se percebe na ateno domiciliar que tais limites ficam mais tnues e os limites interpostos pela tica legal-profissional perpassada pela tica do cuidado que se impe, pelas necessidades, urgncias e peculiaridades que os sujeitos moradores daquela casa apresentam. O cuidado no domiclio tambm leva a uma publicizao do processo de trabalho, pois nos ambientes fechados e instituies, as prticas profissionais esto menos expostas, protegidas pela rgida estrutura organizacional. Ao aportar no domiclio, o trabalhador se depara com uma srie de variveis que compem o complexo cenrio e envolvem fatores socioculturais e econmicos, as intersubjetividades existentes nas relaes familiares, os significados das doenas e do sofrimento para cada famlia, entre outros tantos que incidem sobre o cotidiano das prticas de cuidado. O saber tcnico-cientfico interrogado pela famlia que tem seu prprio saber-cuidador e percebe-se uma tenso imanente ao trabalho e s relaes que se constituem nesse cenrio, pois os processos de captura do

modelo mdico-hegemnico, mesmo nos cuidados domicilirios, continuam ativos. A relao entre os profissionais, os cuidados e os cuidadores, dentro do espao do domiclio, constitui-se como um jogo permeado por captura e liberdade, que origina um certo modo de produo de cuidado e que requer da equipe capacidade dialgica, ao acolhedora e aguada capacidade de pactuao (Franco e Merhy, 2008). importante lembrar que cuidar das pessoas no domiclio traz implcito o partilhar de hbitos e de rotinas que so privativas daquele espao e possibilita o acesso a novos aspectos da vida dos sujeitos. Os profissionais de sade operantes dessa prtica acabam tornando-se depositrios de assuntos ntimos e particulares das famlias, bem como de suas angstias, conflitos e demandas (Abraho e Lagrange, 2007). Cabe a estes, dentro das suas tcnicas profissionais e da tica do cuidado, lidar com as distintas necessidades dos membros da famlia e selecionar aquelas possveis de serem respondidas dentro do escopo teraputico e do que todos necessitam. As questes e dificuldades decorrentes da prtica de ateno domiciliar mobilizam tambm o assunto do domiclio enquanto local de cuidado, local este que se estabelece numa dualidade entre ser privado e pblico ao mesmo tempo. Embora as prprias famlias reconheam hoje o valor e as vantagens desse modelo, elas reivindicam certa garantia intimidade; cdigos e sinais emergem, nem sempre de modo ntido, podendo se caracterizar como sinais de resistncia da famlia interveno de profissionais, por estarem invadindo sua intimidade (Santos e Kirschbaum, 2008).

2.8.

ATENO DOMICILIAR COMO UMA TECNOLOGIA DE CUIDADO EM SADE MENTAL

O forte investimento para a consolidao de uma rede substitutiva em sade mental dialoga com a crescente transformao das prticas do cuidado que a ateno domiciliar tem buscado firmar (Freire, 2006). Esta aparece enquanto campo de articulao entre o surgimento de novas tecnologias e funes para os tcnicos e as necessidades das famlias.

Os dispositivos de ateno aos usurios de servios de sade mental ainda trabalham numa lgica de desresponsabilizao e tutela, e o processo de reorganizao dos servios com a Reforma Psiquitrica e o movimento antimanicomial vem interferir nessa lgica. Atualmente, a questo da tutela versus autonomia coloca-se como uma forte tenso no campo da sade mental, na medida em que interroga sobre a responsabilidade pelo sujeito disfuncional. Essa questo tomada de forma equivocada pela rede de servios substitutivos, que confundem autonomia dos usurios com desresponsabilizao sanitria dos profissionais e invalidam a condio de sujeito na medida em que tutelam os atendidos na prestao do cuidado. A lei 180 da Reforma Psiquitrica Italiana corrobora essa discusso e defende o cuidado e a autonomia, quando estabelece que o paciente mantm os seus direitos pessoais, sendo-lhe facultado o direito de recusar o tratamento, alm de que o tratamento se define como responsabilidade do servio sanitrio competente, devendo este se comprometer a oferec-lo. Isso coloca para a rede de servios a responsabilidade sobre a ateno sade e o dever tico de no se demitir de suas funes sob o argumento de respeito autonomia. Segundo Merhy (1998), a produo do ato cuidador imediatamente um responsabilizar-se diante de uma interveno, que tem uma forte dimenso tutelar, mas que pode, e deve, estar implicada com ganhos efetivos de autonomia do usurio diante do seu modo de caminhar a sua vida. O autor coloca, inclusive, a importncia de explorar as possibilidades teraputicas que emergem da tenso sobre o tema da tutela e da autonomia, usando-as como parmetros na organizao e escolha das intervenes. No que se refere ao campo da sade mental, pode-se considerar que o hospital psiquitrico favorvel a contedos tutelares outorgados e de agires castradores (Merhy, 1998), mas atender os sujeitos no domiclio no garante que o cuidado seja liberador e produtor de autonomia. A ateno domiciliar se apresenta como uma das possveis solues para a questo da tutela dos usurios, mas apenas na medida em que oferea condies famlia de parceria e construo de cuidado mtuo. A crescente desinstitucionalizao e a reestruturao no modo de operar o cuidado colocam em cheque a maneira como a clnica deve ser exercida: abandonase a idia de confinamento, de espao fechado, do estudo da doena isolada, assim como o tradicional setting teraputico. Neste novo lcus, a casa, onde o cuidado

mais subjetivado, mais prximo e envolvido com o contexto individual, familiar e social do usurio, exige-se do profissional uma mudana drstica em sua postura clnica. No cabem mais atitudes padronizadas, previsveis, que busquem o controle; devendo este lanar-se ao novo, ao inesperado, deparar-se com as singularidades e encarar o espao domiciliar e urbano como fundamental para a insero social do usurio. Isso particularmente importante quando se fala em portadores de transtorno mental, visto a histria de excluso social a que os loucos sempre foram submetidos. Assim, trazer a equipe de sade para o seu domiclio e a sua comunidade possibilita que a ao teraputica incida diretamente no mbito das suas relaes sociais, na maneira como os outros o percebem e como ele experincia os diversos encontros, possibilitando que a incluso acontea de maneira efetiva. Entende-se que os reflexos da reforma psiquitrica sobre o cuidado do portador de transtorno mental na famlia produzem mudanas de ordem emocional, social, relacional, econmica e materiais. Diante da complexidade do manejo da psicose, h, no caso da ateno domiciliar, a necessidade do tcnico em dialogar com os cuidadores, no somente proporcionando o momento de reflexo sobre as prticas produzidas, como tambm garantindo a oferta de uma escuta especfica e cuidadosa de apoio (Merhy e Feuerwerker, 2007). No cabendo classificar os conflitos da dinmica familiar como causa ou conseqncia do transtorno mental, sabe-se que, no campo da sade mental, a famlia ocupa uma posio preponderante, decisiva e inegvel tanto no estado de sade dos sujeitos, como nas possibilidades de sucesso do tratamento. Contribuir para o fortalecimento dos seus vnculos familiares e estar todo o tempo atento para como est essa famlia, traz benefcios no s para o sujeito, como para as pessoas que esto sua volta e evidencia a importncia de que o acompanhamento se estenda para todos aqueles que esto no domiclio. Assim, considerando os diversos modos de assistncia e necessidades dos sujeitos, a ateno domiciliar aparece enquanto uma das estratgias que visa oferecer o suporte e a integralidade do cuidado, prezados e buscados na sade mental. Um aspecto importante nesse campo o estabelecimento do vnculo da equipe com a famlia. O vnculo possibilita o profissional uma relao mais equnime e respeitosa, no precisando recorrer autoridade nem imposio do seu

conhecimento no cuidado. O vnculo a base para um maior impacto no processo de trabalho e nas aes teraputicas desenvolvidas pelas equipes e est alicerado em relaes de confiana em que a responsabilidade pelo cuidado construda de forma compartilhada com o usurio e a equipe de sade (Abraho e Lagrange, 2007). Ao profissional, cabe o desafio de lidar com os diversos vnculos e relaes que estabelece, sem perder de vista o cuidado e a sade. Segundo Santos e Kirschbaum (2008),
O processo de adentrar o domiclio dos usurios requer preparo, habilidades de comunicao, tica profissional, conhecimento dos mecanismos para prover famlia uma assistncia de cunho educativo, pautados em aes de preveno e principalmente de promoo sade da populao, assim como, maiores esclarecimentos acerca das relaes entre espao pblico e privado concebidos por usurios e profissionais de sade de modo no necessariamente coincidente, trazendo conseqncias importantes para a implementao das prticas de sade coletiva no pas.

Diferente do que se tem percebido em outros campos da sade, no caso da sade mental as prticas domiciliares de cuidado pouco se tm expandido, o que requer uma permanente reflexo a cerca do complexo tema da loucura e a desconstruo de diversos preceitos ainda manicomiais envolvendo o cuidado neste campo. Dentro do mbito do cuidado no domicilio preciso problematizar que configuraes devem assumir as prticas assistenciais, analisando se a ateno sade oferecida atualmente compatvel com as necessidades dos sujeitos. O atendimento que dado s famlias muitas vezes resume-se a uma reunio semanal de familiares nos servios, no abarcando o cuidado e o suporte tambm essencial aos familiares. As visitas, por sua vez, ainda no so realizadas por alguns servios em vista da precariedade dos recursos materiais, como ausncia de transporte. Carecem tambm de maior investimento em relao aos tcnicos, que geralmente s utilizam o recurso das visitas domiciliares quando o usurio est sem freqentar o servio por um longo perodo, ou quando a situao do caso apresenta-se extremamente grave, causando srios danos aos sujeitos. A noo de preveno e de promoo de sade atravs do cuidado no domiclio ainda se encontra muito distante do que se gostaria na sade mental. No ano de 2000, o Servio Residencial Teraputico foi oficialmente nomeado pelo Ministrio da Sade atravs das Portarias 106 e 1.220 que tratam da

organizao,

funcionamento

financiamento

das

residncias,

podendo-se

considerar esta uma iniciativa que se aproxima da estratgia de ateno domiciliar. Elas seriam casas inseridas preferencialmente na cidade, fora do espao fsico hospitalar, destinadas a pacientes de longa internao, que perderam vnculo familiar e/ou total capacidade de retorno para a famlia (Freire, 2006). Este espao torna-se fundamental para a reintegrao psicossocial do sujeito antes excludo, assim como traduz uma mudana nos dispositivos de cuidado e gesto da vida cotidiana, que passa a ser realizado em um ambiente domiciliar. Entretanto, as residncias teraputicas, diferente dos domiclios em si, so engendradas institucionalmente e criadas artificialmente, sendo apresentadas como resposta assistencial desospitalizao e s novas demandas sociais dentro da Reforma Psiquitrica. Assim, embora a residncia teraputica seja caracterizada como domiclio, sua proposta apresenta uma noo diferente da oferta de ateno e cuidado nos domiclios e nas comunidades onde residem os portadores de transtorno mental e suas famlias. Sabe-se, no entanto, que criar residncias teraputicas, ou mesmo os CAPS no garante o estabelecimento de uma rede verdadeiramente substitutiva. preciso operar o cuidado pela via da lgica antimanicomial e pela aposta na Reforma Psiquitrica, de forma a se inverter o modelo assistencial e a lgica do agir em sade, inventar novas prticas, legitimando redes integradas e substitutivas em sade mental (Freire, 2006). O desafio est posto. 2.9. UMA EXPERINCIA DE ATENO DOMICILIAR: O PROGRAMA DE INTENSIFICAO DE CUIDADOS O Programa de Intensificao de Cuidados a pacientes psicticos (PIC) foi implementado em Janeiro de 2004, atravs de uma parceria do curso de Psicologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) com o de Terapia Ocupacional da Escola Baiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP). Surgiu com o objetivo de proporcionar a estudantes de graduao uma experincia de atuao clnica numa perspectiva ampliada, tratando a psicose como um fenmeno psicossocial, contrapondo-se idia da necessidade da internao. Essa atuao est em conformidade com os pressupostos da Reforma Psiquitrica, as diretrizes da nova

legislao em sade mental e com a tentativa de incentivar a autonomia, respeitar as singularidades e interromper as recorrentes internaes desses pacientes. O PIC atendeu 40 pacientes psicticos, em sua maioria encaminhados pelo Hospital Especializado Mrio Leal (Salvador-BA), no perodo de quatro anos e meio; e formou para a ateno sade mental 110 profissionais, que participaram sob a forma de estgio ou atividade de extenso. Entre as atividades oferecidas pelo programa se destacam a realizao de atendimentos sob a forma de ateno domiciliar, acompanhamento teraputico (AT), organizao de espaos de convivncia e sociabilidade - a exemplo de grupos, comemoraes festivas e passeios, apoio aos familiares (ateno domiciliar e reunies mensais) e suporte s necessidades individuais, tais como acompanhamento a consultas psiquitricas e clnicas, assessoria no encaminhamento de documentaes, benefcios e questes jurdicas. Esses componentes se organizavam no sentido de oferecer compreenso sobre os sujeitos e os diversos contornos que a psicose apresenta, dando suporte para possibilitar seu estar no mundo; intervir sobre as suas relaes familiares e sociais, alm de introduzir o sujeito no mundo das relaes, apresent-lo sociedade e/ou ampliar suas possibilidades de trnsito pela cidade. De certa forma, o programa foi uma resposta pedaggica ao desafio de formar profissionais para a sade pblica na rea da sade mental, de forma a articular ensino, pesquisa e assistncia. Lidou, ao mesmo tempo, com a falta de contato inicial dos estudantes em relao psicose, bem como enfrentou e buscou responder s necessidades graves e urgentes desses sujeitos em estado de sofrimento psquico, atuando no seu prprio domiclio. O PIC se apresenta como uma proposta de atuao inovadora quanto s tecnologias de cuidado, apropriando-se do fazer humano como matria-prima principal da clnica e construindo um trabalho efetivamente orientado e mobilizado pelas necessidades de sade no somente do usurio, mas do coletivo familiar em questo (Merhy e Feuerwerker, 2007). Ao adotar o domiclio como local de interveno, o programa torna visvel para a sociedade a existncia de um sujeito em questo, merecedor de cuidado, fazendo-se processar novas acepes diante da percepo sobre o indivduo para a sua rede social (Santos e Moreira, 2007). Ao fim do seu perodo de existncia, diversos ganhos puderam ser notados, a exemplo da reduo do nmero de internaes, do fortalecimento e ampliao das

redes sociais e da conquista significativa de autonomia por parte dos pacientes, bem como do estabelecimento de relaes mais saudveis e tranqilas com seus familiares. Os antigos estagirios, hoje profissionais, tiveram muitos trabalhos apresentados em congressos e artigos publicados sobre o tema em questo, destacando-se academicamente e nos servios de sade mental em que atuam. Assim, tais ganhos percebidos hoje trazem a necessidade e a importncia de que este programa seja avaliado em sua eficcia, efetividade e qualidade de interveno, emergindo como uma nova possibilidade de fazer clnica em sade mental.

3. PROBLEMATIZAO Este estudo se interroga acerca do complexo problema do atendimento aos portadores de transtorno mental no mbito da Reforma Psiquitrica e mais especificamente sobre o tema das relaes familiares a envolvidas. Parte do pressuposto da complexidade social que articula, atravs de relaes institucionalizadas, a presena dos portadores de transtornos mentais na sociedade, para reconhecer nas transformaes propostas pelo processo da Reforma, um conjunto de desafios e de novos desempenhos que esto colocadas como exigncias, para os atores sociais diretamente envolvidos, sobretudo para as famlias de portadores e os tcnicos, trabalhadores dos servios substitutivos. Registra criticamente um questionamento ao lugar designado e s expectativas geradas, desde a racionalidade tcnica dos formuladores oficiais do projeto da Reforma, para as relaes que se estabelecem no mbito da famlia destes sujeitos. Para dar conta da complexidade relativa a esta temtica, este projeto subdivide-se em trs subprojetos, que se articulam em trs campos de investigao. A saber: O Subprojeto I Concepes dos Profissionais dos Servios Substitutivos acerca da Famlia, Subprojeto II Percepo das Famlias acerca das novas exigncias da Reforma Psiquitrica, Subprojeto III A Experincia de Ateno Domiciliar como Suporte de Cuidados ao Portador de Transtorno Mental Grave na Perspectiva dos Familiares. Os trs subprojetos, de forma complementar, tm como escopo tomar o tema das dinmicas familiares no interior da reforma psiquitrica numa perspectiva

mais dialogante do que as usualmente utilizadas, ensejando um cotejamento das expectativas recprocas e das distintas experincias que cada ator social (tcnicos x familiares) realiza, no que tange aos movimentos desencadeados pela Reforma Psiquitrica. Ao mesmo tempo em que desconstruindo essa polaridade ele vai examinar e avaliar na perspectiva das famlias um experimento tecnolgico pioneiro o da ateno domiciliar - que prope a parceria como um recurso para a diluio e compartilhamento da vida dos usurios, percebidos sujeitos no interior das suas famlias ou agrupamentos sociais de pertena e no como meras sobre-cargas, para quem quer que seja. Cada subprojeto, e suas respectivas justificativas, objetivos e metodologia, encontra-se descrito a seguir. O Subprojeto I pretende investigar as concepes de trabalhadores nos servios substitutivos sobre a famlia; j o Subprojeto II pretende investigar as concepes de famlias de portadores de transtorno mental acerca dos trabalhadores, servios substitutivos e reforma psiquitrica; e o Subprojeto III pretende avaliar uma experincia de ateno Domiciliar em sade mental. 4. SUBPROJETOS 4.1. SUBPROJETO I - CONCEPES DOS PROFISSIONAIS DOS SERVIOS SUBSTITUTIVOS ACERCA DA FAMLIA 4.1.1. Caracterizao e Justificativa A partir da compreenso de que as concepes de um sujeito ou grupo social correspondem a sua viso de mundo e dessa forma influenciam tanto sua percepo e interpretao da realidade quanto sua conduta e suas prticas, julga-se necessrio, no mbito da ateno aos portadores de doena mental e da instituio real da reforma psiquitrica, investigar as concepes dos trabalhadores dos servios substitutivos sobre as famlias dos usurios. Como explicitado na fundamentao terica, especificamente nas prticas do campo de sade mental, a reproduo do modo hegemnico de pensar e agir sobre sade e as tentativas de contestao podem produzir tenses e posturas ambguas nos servios substitutivos. Assim, os trabalhadores tornam-se figuras chaves para a

superao do antigo modelo de ateno. Dessa forma, para operacionalizar de fato o novo modelo de ateno a sade baseado em autonomia e incluso, considera-se necessrio provocar uma reflexo e anlise dos discursos e concepes desses profissionais. Ressalta-se que a assistncia dada pelos tcnicos pode ser comprometida quando suas concepes limitam os nveis de questionamento necessrios para as inovaes tecnolgicas que deveriam acompanhar o desenvolvimento sciohistrico. Por isso de fundamental importncia uma atitude crtica e de constante atualizao em que os agentes de sade se questionam sobre suas habilidades de lidar com as demais instncias sociais, bem como sobre seus conceitos, valores e idealizaes que possam limitar sua interao com elas. Em relao formao de um dos conceitos centrais nessa pesquisa, a famlia, Merhy e Feuerwerker (2007) apontam para a superestimao do saber tcnico e no incluso dos pacientes e suas famlias na construo do planejamento teraputico. Dessa forma, especificamente em prol da integralidade das prticas de sade do Portador de Transtorno Mental se faz necessrio investigar de que maneira esses dispositivos de dominao da famlia e do usurio continuam fazendo parte do repertrio tcnico. Isso porque desenvolver habilidades em tecnologias leves (Merhy e Feuerwerker, 2007), requer, como em qualquer tcnica que se fundamenta na inter-relao, abertura para o novo, o inusitado, para outras vises de mundo. No caso da transformao do antigo modelo psiquitrico isso significa promover negociao e troca de saberes entre tcnicos e familiares sobre a etiologia, os cuidados, mais autonomia na construo do projeto teraputico e o suporte adequados s reais necessidades em vez da simples subjugao do usurio e sua famlia. Alm disso, como aponta Schimith (2004), tambm o reconhecimento dos usurios como sujeitos ingrediente indispensvel para a construo do vnculo atravs do qual se constri sujeitos autnomos. Assim, de fundamental importncia examinar em diferentes fundos culturais as concepes dos trabalhadores de sade mental sobre famlias de Portadores de Transtorno Mental. 4.1.2. Objetivo geral

Investigar quais as concepes dos trabalhadores dos servios substitutivos sobre as famlias dos portadores de transtorno mental. Identificar as propostas e as prticas tidas e feitas pelos trabalhadores dos servios substitutivos com as famlias dos portadores de transtorno mental 4.1.3. Objetivos Especficos Identificar os contextos scio-culturais da Reforma Psiquitrica nas cidades de Salvador e de Aracaj. Identificar a(s) lgica(s) de organizao dos servios substitutivos em sade metal operantes nas cidades de Salvador e de Aracaj. Identificar o impacto dos contextos e das lgicas de organizao sobre o desenvolvimento da Reforma Psiquitrica e a estruturao dos servios substitutivos em sade mental nas cidades de Salvador e de Aracaj. Identificar os principais pontos de convergncia e divergncia nos contextos scio-culturais de desenvolvimento da Reforma Psiquitrica e estruturao dos servios substitutivos em sade mental nas cidades de Salvador e de Aracaj. Investigar possveis correlaes referentes ao contexto scio-cultural ideativo, sobre a reforma e sobre as famlias de portadores de transtorno mental, no qual o trabalhador de servios substitutivos est inseridos e s suas concepes e prticas com essas famlias. Estrutura Investigar possveis correlaes referentes lgica de estruturao dos servios e s concepes e prticas dos trabalhadores de servios substitutivos sobre a reforma e sobre as famlias de portadores de transtorno mental. Identificar as teorias, tcnicas e prticas que os trabalhadores dos servios substitutivos em sade mental das cidades de Salvador e Aracaj acham possveis ou ideais para sua atuao com as famlias dos usurios. Identificar idias, conceitos e juzos vinculados s famlias de portadores de transtorno mental pelos trabalhadores dos servios substitutivos em sade mental das cidades de Salvador e de Aracaj.

 Investigar como os trabalhadores dos servios substitutivos se posicionam com relao s concepes sobre a famlia circulantes no social e sua capacidade de exercer crtica sobre elas Investigar como os trabalhadores dos servios substitutivos pensam o tema da responsabilidade das famlias com relao ao sofrimento psquico dos portadores de transtorno mental e com relao aos cuidados a eles destinados Enumerar caractersticas apresentadas pelas famlias de portadores de transtorno mental que, entre os trabalhadores dos servios substitutivos em sade mental das cidades de Salvador e de Aracaj, as classificam como cooperadoras com os cuidados oferecidos aos usurios. Selecionar famlias de usurios dos servio substitutivos em sade mental das cidades de Salvador e de Aracaj classificadas pelos agentes de sade como muito colaborativas, colaborativas e pouco colaborativas. 4.1.4. Metodologia 4.1.4.1. Sujeitos de Pesquisa

A pesquisa ser realizada com 120 (cento e vinte) trabalhadores dos servios substitutivos das cidades de Salvador e Aracaj, 60 (sessenta) em cada uma delas, distribudos proporcionalmente em suas ocupaes e selecionados por critrio aleatrio realizado atravs de sorteio. Entre eles, em cada uma das cidades sero selecionados 10 (dez), seguindo o mesmo critrio mencionado, para participar de entrevistas piloto. 4.1.4.2. Instrumentos

No decorrer da realizao dos procedimentos da pesquisa sero construdos e aprimorados trs instrumentos para aplicao da mesma, a saber: o roteiro para as entrevistas semi-estruturadas com os trabalhadores, a lista de critrios de colaboratividade das famlias dos portadores de transtorno mental para classificao e seleo de famlias por esses trabalhadores e uma lista com questes abertas sobre o tema dos grupos focais que poder ser utilizada para facilitao dos

mesmos. O roteiro preliminar a ser utilizado na entrevista semi-estruturada encontrase no Anexo I. Os demais instrumentos necessitam que a primeira fase de aplicao da pesquisa ocorra para que, ento, possam ser formulados, j que se fundamentam nos resultados dessa primeira etapa. 4.1.4.3. Procedimentos para coleta de dados

Inicialmente ser feito o estudo do contexto histrico e social da Reforma Psiquitrica nas cidades de Salvador e Aracaj seguido de comparao dos mesmos. Ento, ser levantado os dados dos servios substitutivos em sade mental operantes nas duas cidades e seus respectivos agentes, bem como as informaes sobre a implantao, implementao e manuteno de tais servios. Para dar conta dessas atividades sero analisados as publicaes cientficas e os documentos oficiais mais relevantes a cerca da Reforma Psiquitrica e da ateno em sade mental nas cidades citadas. Com isso, ser realizada a seleo dos participantes da pesquisa de forma j referida e posterior contato com esses servios para divulgao da pesquisa e de seus objetivos e para o agendamento das entrevistas e dos grupos focais com os trabalhadores. Segue a etapa de realizao das entrevistas piloto com decorrente elaborao de uma lista de critrios de colaboratividade das famlias dos portadores de transtorno mental segundo os agentes de sade da rea e aplicao das entrevistas semiestruturadas com os demais participantes selecionados. Nessas entrevistas tambm ser apresentada a lista de critrios de colaboratividade das famlias dos portadores de transtorno mental para que cada trabalhador selecione trs famlias dentre as dos pacientes aos quais prestam cuidado: uma muito colaborativa (que atenda maior parte dos critrios de colaboratividade), uma colaborativa (que atenda em parte aos mesmos critrios), e uma pouco colaborativas (que menos atenda aos critrios estabelecidos). Posteriormente, esses ltimos participantes iro compor 5 grupos focais, em cada cidade, conjugados de forma aleatria atravs de sorteio e neles ser discutido a temtica acerca da famlia do portador de transtorno mental. Essa tcnica foi escolhida devido s suas potencialidades no que se refere a acessar informaes

sem limit-las s prvias concepes dos pesquisadores. Como aponta Gondim (2002), o grupo focal, utilizado como modalidade exploratria, permite identificar os contedos emergentes sobre um determinado tema, identificando necessidades e expectativas referentes a um plano intersubjetivo - de aspecto comum de um grupo. Com a devida autorizao cedida tanto por parte dos servios quanto por parte dos agentes de sade as entrevistas e os debates nos grupos sero gravados em arquivos de udio e, posteriormente, transcritos. 4.1.4.4. Procedimentos para tratamento e anlise dos dados

Essa ramificao da presente pesquisa optou por caracterizar os sentidos e significados que os profissionais dos servios substitutivos em Sade Mental possuem acerca da famlia do portador de transtorno mental atravs do discurso que eles utilizam quando convidados a falar sobre o tema. Para isso sero utilizadas textos oriundos da transcrio das entrevistas semi-estruturadas e debates a respeito da temtica em grupos focais. Segundo Rocha e Deusdar (2005), essa permite traar unidades elementares que, devido ao grau de repetio em que aparecem nos escritos analisados, revelam os significados mais expressivos que so atribudos a um tema de um determinado texto (e contexto), favorecendo, nessa pesquisa, expor os aspectos atinentes concepo dos trabalhadores dos servios substitutivos em sade mental sobre famlia. Aps transformados em texto, os discursos dos agentes em Sade Mental sero submetidos anlise de contedo: formaremos novos documentos com a juno das respostas de cada pergunta a partir do que exploraremos o material. Nessa etapa sero selecionadas possveis unidades dos textos que analisaremos por inferncias e interpretaes.

4.2.

SUBPROJETO II - PERCEPO DAS FAMLIAS ACERCA DAS NOVAS EXIGNCIAS DA REFORMA PSIQUITRICA

Como abordado anteriormente, o advento da Reforma Psiquitrica, enquanto um movimento dinmico instituinte, trouxe como um de seus efeitos o deslocamento

do papel da famlia, grande mediadora do desenvolvimento humano. De uma posio de responsabilidade relativa no cuidado do seu membro portador de transtorno mental, a famlia adquiriu um novo papel, tornando-se a responsvel direta sobre o mesmo o que se configura como uma alterao em suas dinmicas relacionais. O presente estudo pretende investigar de que forma as famlias tm significado o processo da Reforma Psiquitrica; sobre de que formas se estabelecem as relaes entre estas e os profissionais dos servios substitutivos, e que conseqncias essa relao traz para a formao da percepo das famlias sobre a Reforma Psiquitrica. Existem diversos estudos que abordam essa temtica; tais investigaes problematizam acerca das mudanas advindas com esse novo cenrio, indicando a existncia de uma sobrecarga nessas famlias, de carter social, emocional e financeiro. A noo de sobrecarga familiar considera a dinmica dos vnculos em apenas uma direo, baseada nas concepes familiaristas, que possuem valoraes morais naturalizantes. A famlia aparece como um ideal, como um espao de reproduo humana e possuidora de uma determinada funo social. Deste modo, essa viso tem como conseqncia a no considerao do conceito de coresponsabilizao social e da necessidade de ampliao da rede de suporte social das famlias. Opta-se nesse estudo, entretanto, por adotar a concepo de que as relaes entre os sujeitos no podem ser medidas em funo de uma carga ou sobrecarga; visto que o transtorno mental, quando emerge em uma famlia, desperta afetos ambivalentes, de natureza contraditria. O conceito de ambivalncia, que vai em direo oposta anlise unidirecional, pode se apresentar, portanto, como uma chave interpretativa para compreender as tenses internas e no-internas existentes nas dinmicas das famlias de portadores de transtorno mental. Pretende-se recusar a noo de sobrecarga familiar, visto que este tipo de concepo refora a estigmatizao da loucura, pois se refere mesma como um peso, uma carga, trazendo conseqncias com relao ao seu manejo teraputico. O conceito de sobrecarga politicamente problemtico, uma vez que sua semntica no neutra; ao contrrio, carrega um nus para o portador de transtorno mental e traduz algo das famlias ao lidar com estes. A famlia, neste tipo de abordagem,

colocada em uma posio de passividade e sofrimento, destituindo-a do lugar de sujeito poltico. fundamental buscar respostas que sejam capazes de abarcar as complexidades do cenrio social advindo com a Reforma Psiquitrica. Para isso, imprescindvel conhecer como as famlias vivem; quais os desafios e dificuldades que encontram e como elas lidam com o portador de transtorno mental; quais as foras que as impedem ou as impulsionam no sentido do re-internamento do familiar portador de transtorno mental, a fim de gerar subsdios que possam basear futuras intervenes na rede de assistncia em Sade Mental de forma a prestar uma assistncia qualificada a essas famlias. 4.2.1. Objetivo geral Investigar as alteraes decorrentes da Reforma Psiquitrica nas dinmicas familiares de portadores de transtorno mental atendidos por servios substitutivos e identificar as concepes das famlias a respeito da assistncia prestada. 4.2.2. Objetivos Especficos Conhecer as dinmicas relacionais vinculares das famlias de portadores de transtorno mental; Verificar as expectativas das famlias em relao aos servios substitutivos; Identificar as tenses existentes que movimentam a famlia em direo contrria ou a favor da internao psiquitrica; Investigar a relao entre a famlia e os servios substitutivos e como ela se caracteriza; Conhecer as opinies das famlias sobre a Reforma Psiquitrica e servios substitutivos; Conhecer as percepes dos familiares sobre as prticas dos servios substitutivos destinadas aos mesmos; Averiguar as dinmicas relacionais entre as famlias e os trabalhadores dos servios substitutivos.

4.2.3. Metodologia 4.2.3.1. Sujeitos de Pesquisa

O presente subprojeto pretende investigar 120 famlias de Portadores de Transtorno Mental, divididas igualmente entre as cidades de Salvador (BA) e Aracaju (SE), acerca de suas percepes sobre as prticas dos servios substitutivos, e sua conseqente receptividade s tecnologias de assistncia advindas da reforma psiquitrica. 4.2.3.2. Instrumentos

Este subprojeto se empregar da pesquisa de natureza qualitativa objetivando apreender as percepes, sentidos e significados que as famlias tm com relao s praticas dos servios substitutivos. Tal designao se fundamenta na concepo de Minayo (1993), quando aponta que este tipo de abordagem busca apreender os valores, crenas, hbitos, atitudes, representaes, opinies; assim, permite capturar a complexidade de fatos e processos particulares e especficos a indivduos e grupos. A pesquisa de cunho qualitativo aplicada, deste modo, para a apreenso de elementos qualificados por um alto grau de complexidade interna. Ser utilizado como instrumento um roteiro de entrevista semi-dirigida - cujo roteiro preliminar se encontra no Anexo II - que visa identificar as percepes das famlias acerca de dois fatores - os cuidados dispensados pelas mesmas ao portador de transtorno mental e as prticas dos profissionais de sade com os usurios dos servios e suas famlias. O recurso da entrevista semi-dirigida tem subsidio na perspectiva de minimizar respostas que venham, por parte do entrevistado, de forma controlada, enviesada ou, que muitas vezes, estejam de acordo com as expectativas do pesquisador. Ser utilizada a tcnica dos grupos focais, na perspectiva de Hassen (2000), que tem o intuito de obter dados de natureza qualitativa, atravs de uma abordagem rpida, realizada por meio da discusso em grupos de 6 a 20 pessoas que possuem traos e caractersticas em comum, a cerca de determinado tema. Esta tcnica

permite

que,

em

poucos

encontros,

seja

possvel

conhecer

percepes,

expectativas, representaes sociais e conceitos vigorantes no grupo. 4.2.3.3. Procedimentos para coleta de dados

O critrio de escolha das famlias que iro compor este estudo baseado na indicao destas pelos profissionais abordados no Subprojeto 1, que classificaro e apontaro as mesmas de acordo com o critrio de colaboratividade. Para tanto, ser realizado um teste piloto com estes profissionais, com o intuito de definir o constructo colaboratividade, utilizando como estmulo a seguinte indagao: O que uma famlia colaborativa?. A partir dos dados obtidos, ser confeccionada uma tabela, cujos itens sero as caractersticas que os profissionais relacionam s famlias que colaboram com os servios de sade no tratamento de seus membros portadores de transtorno mental. Como descrito anteriormente, no subprojeto 1, cada trabalhador dever indicar, dentro do universo de pacientes referenciados por ele, trs famlias: uma famlia muito colaborativa (que atende maioria dos critrios estabelecidos), uma famlia colaborativa (que atende metade ou boa parte dos critrios) e uma famlia pouco colaborativa (que atende a poucos ou a nenhum dos critrios). As famlias indicadas sero contatadas e ser agendada uma visita em domiclio, na qual o ncleo familiar ser entrevistado, com base em um roteiro semiestruturado, a ser elaborado posteriormente; para cada famlia, sero entrevistados no mnimo trs membros. Aps a coleta dos dados, sero realizados grupos focais, com o propsito de identificar as percepes e expectativas das famlias com relao aos servios de sade mental, no que concerne s prticas dedicadas s mesmas. 4.2.3.4. Procedimentos para tratamento e anlise dos dados

As entrevistas com as famlias sero gravadas em equipamento prprio para este fim, sero transcritas e tratadas por meio de anlise de contedo. As discusses nos grupos focais, alm de serem observadas pelos pesquisadores,

tambm tero registro por meio de gravao em udio, sero transcritas e submetidas ao mesmo procedimento de avaliao. De acordo com Laurence Bardin (1977), a anlise de contedo
um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos, sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo [...] destas mensagens.

Portanto, tal tcnica foi escolhida por no ser um processo rgido que siga esquematicamente etapas que resultam em determinadas concluses. Este procedimento permite de forma prtica e objetiva produzir inferncias do contedo da comunicao de um texto encarado como um meio de expresso do sujeito replicveis ao seu contexto social. Quem analisa busca categorizar as unidades de texto (palavras ou frases) que se repetem, inferindo uma expresso que as representem. 4.3. SUBPROJETO III A EXPERINCIA DE ATENO DOMICILIAR COMO SUPORTE DE CUIDADOS GRAVE NA AO PORTADOR DE DOS TRANSTORNO FAMILIARES 4.3.1. Caracterizao e Justificativa Com o cenrio atual, j discutido anteriormente, de reestruturao da ateno psiquitrica atravs da substituio do modelo de atendimento hospitalizado por um trabalho desinstitucionalizante e territorial, emerge uma forte tenso entre as instituies e famlias, na medida em que se interroga sobre quem responsvel pelo sujeito que est disfuncional. neste sentido que a Ateno Domiciliar, enquanto proposta de reorganizao da ateno e estabelecimento de uma linha de cuidado nos servios se apresenta como uma resposta a esta tenso, na medida em que prope uma co-responsabilizao entre servios e famlias, ao oferecer MENTAL PERSPECTIVA

condies de parceria e construo de cuidado mtuo, colocando estas famlias numa posio mais justa e empoderada. A ateno domiciliar em sade mental no um campo muito explorado, e apesar de aes como estas j serem previstas por lei, ainda ocorrem de maneira pontual. Diante da escassez de iniciativas e prticas que tragam esta problemtica como questo, fazem-se necessrios estudos que promovam uma avaliao do domiclio enquanto novo setting para o cuidado, uma vez que este tipo de recurso aparece como estratgico para a ateno ao portador de transtorno mental, no contexto da reforma psiquitrica. No campo da sade mental, em que se percebe claramente a fragilidade dos laos sociais dos sujeitos em sofrimento psquico, a ida da equipe de sade para seus domiclios e comunidades permite que as aes teraputicas incidam diretamente nas relaes, na maneira como os encontros acontecem, como a comunidade percebe este sujeito, possibilitando que a to falada incluso social de fato acontea. A Ateno Domiciliar aparece como uma forma efetiva de inibir a fragmentao e a parcializao do cuidado, visto ser baseada na integralidade das aes e numa concepo sistmica de indivduo ao eleger a famlia e a casa dos sujeitos como lcus privilegiado da interveno. Segundo Merhy (2003), a alma do negcio a operar no campo da sade , efetivamente, a produo da interveno das aes de sade dirigidas como tecnologias que podem dar conta das necessidades sobre a qual ela opera; e as iniciativas de ateno domiciliar surgem como uma tentativa de responder a tal necessidade. 4.3.2. Objetivo Geral Investigar o domiclio como lcus de cuidado do portador de transtorno mental, considerando o encontro dos saberes tcnico-cientfico e saberes familiares, centro de tenses e dinmicas vinculares. 4.3.3. Objetivos Especficos

 Avaliar o Programa de Intensificao de Cuidados (PIC) enquanto experincia de ateno domiciliar de suporte a pacientes psicticos graves, sob a perspectiva das famlias atendidas Avaliar as tenses experimentadas entre as famlias e os agentes de cuidado, no decorrer dos quatro anos e meio de acompanhamento domiciliar Identificar os diversos componentes da famlia dos pacientes atendidos e os mltiplos pontos de vista existentes Avaliar as interferncias do Programa de Intensificao de Cuidados na dinmica familiar e na evoluo dos casos

4.3.4. Metodologia 4.3.4.1. Sujeitos de Pesquisa

O presente subprojeto pretende investigar 15 famlias de pacientes portadores de transtorno mental acompanhados pelo Programa de Intensificao de Cuidados (PIC), dentro de um universo de 40 famlias atendidas, acerca de suas percepes e significados sobre a ateno domiciliar realizada durante os quatros anos de programa. O critrio de seleo dos sujeitos dar-se- por sorteio aleatrio. 4.3.4.2. Instrumentos

Considerando-se a necessidade de promover uma avaliao de aspectos relacionados s dinmicas assistenciais do programa em questo, que desenvolveu mltiplas formas de interveno junto s famlias, para efeito desta pesquisa, sero utilizados instrumentos que busquem apreender as dimenses qualitativas da experincia destas famlias em relao ao cuidado oferecido. Para a coleta das informaes pretendidas sero utilizados trs instrumentos: anlise dos pronturios dos 15 casos sorteados, entrevistas semi-dirigidas a membros da famlia dos pacientes, individualmente e, por fim, construo de um grupo focal. O roteiro preliminar, que ser a base para a formulao dos instrumentos, encontra-se no Anexo III.

4.3.4.3.

Procedimentos para coleta de dados

A anlise dos pronturios ser o procedimento inicial, pretendendo-se obter uma caracterizao das 15 famlias, o que foi oferecido a estas, durante quanto tempo e de que maneira, como foram manejados os momentos de agudizao e tensionamento, entre outros aspectos. Desta forma, ser possvel uma interpretao sinttica e crtica sobre o atendimento realizado, uma caracterizao mnima do caso, sob o olhar do programa e de seus integrantes. As famlias sorteadas sero contatadas, informadas acerca da pesquisa, sendo agendados encontros, nos quais o ncleo familiar ser entrevistado, com base em um roteiro semi-estruturado. O local para aplicao das entrevistas sero os prprios domiclios dos sujeitos, que se encontram dispostos em diferentes bairros da periferia da cidade de Salvador, Bahia. A ltima etapa da coleta de dados ser feita utilizando a tcnica de grupos focais, com intuito de obter dados qualitativos a partir de sesses em grupo, nas quais 6 a 20 pessoas, que compartilham alguns traos comuns, discutem aspectos de um tema sugerido (Hassen, 2002). Atravs desta tcnica, torna-se possvel conhecer percepes, expectativas, representaes sociais e conceitos vigentes no grupo. No que se refere a presente pesquisa, espera-se que os grupos focais facilitem a identificao e levantamento de opinies acerca da ateno domiciliar em sade mental, concordncias e confrontos. 4.3.4.4. Procedimentos para tratamento e anlise dos dados

A Anlise do Contedo foi escolhida como mtodo para a anlise, no sentido de no ser um mtodo rgido que segue esquematicamente etapas que resultaro em determinadas concluses. Segundo Laurence Bardin (1977),
um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos, sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo [...] destas mensagens.

Esta tcnica de pesquisa, ao trabalhar com a palavra, permite de forma prtica e objetiva produzir inferncias do contedo da comunicao de um texto replicveis ao seu contexto social. No caso, o texto um meio de expresso do sujeito, onde quem analisa busca categorizar as unidades de texto (palavras ou frases) que se repetem, inferindo uma expresso que as representem.

5. CONTRIBUIES CIENTFICAS E TECNOLGICAS Constatada uma lacuna na produo terica, relativa conjugao dos temas das dinmicas familiares e dinmicas da Reforma Psiquitrica, tornam-se relevantes as contribuies cientficas da presente pesquisa, no que se refere, principalmente, validao de uma iniciativa tecnolgica pioneira, concernente ao Programa de Ateno Domiciliar em Sade Mental, bem como aos subsdios para melhor elucidao das dinmicas intersubjetivas que se processam entre usurios, familiares e os agentes de sade mental. Essas contribuies tericas devem retroalimentar o processo de produo de cuidados em Sade Mental pela via da disseminao de novas tecnologias para a construo da substitutividade e da integralidade na ateno da Reforma Psiquitrica. 6. PRODUTOS ESPERADOS Os produtos esperados da pesquisa aqui delineada podem ser reconhecidos em dois nveis distintos. O primeiro deles se refere s contribuies de cada subprojeto especificamente, que, de acordo com seus objetivos particulares, devero iluminar teoricamente: a) as formas atravs das quais as famlias vm sendo manejadas na compreenso substitutivos, famlias; dos profissionais a que atuam nos servios permitindo problematizao das percepes,

expectativas e intervenes que estes constroem com relao s

b)

os modos atravs dos quais as famlias vm experimentando o redimensionamento do seu papel na relao com seus membros portadores de transtorno mental e com os servios substitutivos, seja nas dinmicas do cotidiano, seja em situaes de crise;

c)

os movimentos dialticos e tensos pressupostos na recepo por parte das famlias, de um servio que tem como lcus de sua atuao a intimidade do domiclio, compartilhado por um longo perodo , com profissionais estagirios, num programa de ateno domiciliar.

Num segundo nvel, buscar-se- outra articulao terica da problemtica relativa localizao da instituio familiar no mbito do pensamento sanitrio, no que se referem as propostas da desinstitucionalizao, em que as famlias possam ser melhor representadas e compreendidas, relativamente aos aspectos contraditrios e ambivalentes de sua relao com o projeto da Reforma Psiquitrica. Alm dos relatrios de pesquisa convencionais, cada subprojeto em separado dever render pelo menos um artigo, a ser publicado em peridico da rea. O banco de dados mais amplo, composto atravs das coletas de cada subprojeto tem a potencialidade de gerar alguns artigos articuladores da problemtica geral. Est previsto que se produza ao menos uma dissertao de mestrado do aluno Rui Diamantino, com base na pesquisa realizada. Cada bolsista de iniciao cientfica dever apresentar os resultados de sua participao, pelo menos no seminrio estudantil de pesquisa da Universidade Federal da Bahia. Fixa-se como meta, a organizao de no mnimo um simpsio em evento cientfico, que tenha como objeto o tema da pesquisa. Alm dos resultados estritamente relacionados com a produo de conhecimento, o presente projeto representa um esforo institucional voltado ao fortalecimento dos laos do Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental, do Departamento de Psicologia da Universidade Federal da Bahia, com a comunidade dos servios de sade mental dos municpios de Salvador e Aracaju, ampliando as possibilidades de fomento da temtica da Reforma Psiquitrica no mbito da formao na graduao em Psicologia.

7. ORAMENTO
Quadro 1: Oramento previsto para o projeto ORAMENTO Itens Especificaes Capital Notebook Computador Impressora Impressora Gravador Porttil Material bibliogrfico Processador 2.2 mhzHD120 2GB de memria RAM Memria 2 GB Processador 2.2.MHz Monitor de 17 HD 1 GB Impressora a Jato de Tinta Impressora a Laser Gravador com capacidade de 2 GB Publicaes nacionais e internacionais relacionadas ao tema da pesquisa Custeio Passagem Dirias Material de consumo Aplicao da pesquisa em Aracaj e deslocamentos Internos Hospedagem em Aracaj para aplicao da pesquisa Papel e Cartuchos para Impresso, Armazenadores de Dados (CDs, DVDs). Converso das 100 horas de gravao das entrevistas para texto. 240 187,83 1.920,00 3.746,00 2.800,00 1.360,00 250,00 400,00 200 4.600,00 2.720,00 250,00 400,00 1.200,00 1.000,00 Valor Unitrio

800,00

Digitador Total

70

7.000,00 23.636,00

8. IDENTIFICAO DOS INTEGRANTES DO PROJETO 8.1. COORDENADORES Marcus Vincius de Oliveira Silva Mnica Lima de Jesus 8.2. APOIO TCNICO Tatiane Ribeiro Martins Da Silva Vera Christiane Rittel

8.3.

ESTUDANTES DE GRADUAO Charlene Gomes de Souza Lara Vasconcelos Hardman Marins Santos de Oliveira Pollyana Paranhos Mendona

9. INFRA-ESTRUTURA DISPONVEL O presente projeto ser realizado no Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental (LEV), vinculado ao Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). O Laboratrio funciona h dois anos e meio, realizando pesquisas na rea de Sade Mental, em duas frentes de atuao: a) Subjetividade, vnculo, fragilidades vinculares e tecnologias de gesto social; b)Transtorno Mental, Famlia e Reforma Psiquitrica: Dinmicas subjetivas e Tecnologias de Cuidado. Alm das pesquisas, o LEV promove seminrios e eventos da rea, publicaes e apresentaes em congressos. Em nvel de infra-estrutura, o LEV conta com uma sede, situado na Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA. Como contra partida, a Universidade Federal da Bahia, arcar com os recursos necessrios para a manuteno do Laboratrio, como gua, luz, telefone, correios. A Universidade tambm ser responsvel pela contratao de um funcionrio para o cargo de secretrio. Os softwares que sero utilizados para a anlise de dados, sero disponibilizados pela instituio, visto que j possui a licena para uso dos mesmos. Sero solicitadas duas bolsas de Iniciao Cientfica ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica PIBIC via Fundao de Apoio Pesquisa do Estado da Bahia FAPESB. 10. RECURSOS SOLICITADOS OUTRAS FONTES DE FINANCIAMENTO No foram solicitados recursos a outras fontes de financiamento. 11. CRONOGRAMA FSICO E FINANCEIRO

No quadro 2 esto expressas as atividades a serem executadas, em funo do tempo de execuo do projeto. Em seguida, as atividades necessrias para a realizao da pesquisa esto descritas e especificadas. No quadro 3, ao fim desta sesso, se encontra o cronograma financeiro da pesquisa.
Quadro 2: Cronograma de execuo das atividades

CRONOGRAMA
Semestres Atividades 1. Pesquisa bibliogrfica 2. Elaborao de instrumento 3. Coleta de dados 4. Anlise dos resultados 5. Preparao de relatrios parcial e final 6. Redao de artigos cientficos 7. Participao de reunies e encontros cientficos Primeiro Segundo jul/09 X X X X X X X X X X X X jan/10 X Terceiro jul/10 X

Atividade 1: Esta pesquisa bibliogrfica tem carter intermitente cujo principal objetivo o amplo acesso a livros, peridicos e artigos relacionados ao tema em questo. Atividade 2: No segundo semestre de 2009 est prevista a elaborao de um instrumento de coleta de dados Atividade 3: A coleta de dados ser realizada durante o primeiro semestre de 2010, nas cidades de Salvador (BA) e Aracaju (SE). Esta acontecer por via presencial com utilizao de gravador de udio. Atividade 4: A anlise dos resultados ser realizada aps o incio da coleta de dados, e se basear nos resultados encontrados nas duas cidades. Atividade 5: A elaborao de relatrios parcial e final tem fins institucionais e a fim de comprovar o andamento das atividades

Atividade 6: A elaborao de artigos cientficos tem como objetivo divulgar os resultados encontrados na pesquisa, assim como ampliar a base de conhecimentos relativos rea. Atividade 7: A participao em encontros cientficos tem como finalidade divulgar os resultados esperados, bem como dialogar com outras produes cientficas. Tal participao far parte do processo avaliativo da pesquisa como um todo. O quadro 3, logo abaixo, contm a previso de compra dos itens que compem o oramento - exposto anteriormente no quadro 1 - em funo do tempo de execuo da pesquisa.
Quadro 3: Cronograma financeiro

CRONOGRAMA FINANCEIRO
2009 Itens Notebook Computador Impressora Gravador Porttil Transporte Passagem Dirias Material Bibliogrfico Material de consumo Digitador X X X X 2010 trimestre 04 trimestre trimestre trimestre trimestre trimestre 03 04 01 02 03 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

12.ASPECTOS LEGAIS Sobre os aspectos legais concernentes pesquisa, estes estaro pautados nas recomendaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, atravs do respeito aos quatro referenciais bsicos da biotica (autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia), visando assegurar os direitos e deveres que dizem respeito comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. Os pesquisadores

comprometem-se a prezar sempre pelo mximo benefcio e o mnimo de riscos e danos para os participantes, e a utilizar de metodologias adequadas para isso. Os participantes da pesquisa sero devidamente informados a respeito dos objetivos da pesquisa, por meio da apresentao do um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo IV e V). A confidencialidade dos dados dos participantes ser resguardada. O protocolo de pesquisa ser submetido apreciao do Comit de tica da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas. 13.PRINCIPAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Amarante, P. (1995). Novos Sujeitos, Novos Direitos: O Debate sobre a Reforma Psiquitrica no Brasil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 11 (3): 491-494, jul/set. Ana Lcia Abraho, A. L. e Lagrange, V. A. (2007). Visita Domiciliar como uma Estratgia da Assistncia no Domiclio. In: Modelos de ateno e a sade da famlia. Morosini, M. V. G. C. e Corbo, A. D. A. (org.). Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz. Bardin, L. (1977). Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70. Brasil, Ato Portaria n. 224, de 29 de janeiro de 1992, Ministrio da Sade, Braslia, DF. Brasil, Ato Portaria n 336/ GM, de 19 de fevereiro de 2002, Ministrio da Sade, Braslia, DF. Brasil. Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 09 de abril de 2001. Campos, C. M. S.; Soares, C. B. (2003). A produo de servios de sade mental: a concepo de trabalhadores. Cinc. sade coletiva , Rio de Janeiro, v.8, n.2. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232003000200022&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 Mar. 2009. doi: 10.1590/S1413-81232003000200022. Campos, G. W. S. (1997). Subjetividade e administrao de pessoal. In: Agir em Sade. Um Desafio para o Pblico (E. E. Merhy & R. Onocko, org.), pp. 229-266, So Paulo: Editora Hucitec.

Campos, P. H. F., Soares, C. B. (2005). Representao da sobrecarga familiar e adeso aos servios alternativos em sade mental. In: Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 11, n. 18, p. 219-237, dez. Costa, J. F. Ordem Medica e Norma Familiar. Rio de Janeiro, Ed. Graal. Diamantino, R. M. (2008). O contexto de desospitalizao e as foras expulsivas e aglutinadoras na dinmica familiar do portador de transtorno mental: um estudo com famlias de baixa renda na cidade de Salvador. Projeto de Pesquisa Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2008. Engels, F. (1985). A origem da famlia, da propriedade privada e do Estado. (10 ed., Leandro Konder, Trad.) Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira. (Texto original publicado em 1884) Franco, T. B.; Merhy, E. E.. (2008) Ateno domiciliar na sade suplementar: dispositivo da reestruturao produtiva. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 5. Freire, F.H.M.A. (2006). Residncia Teraputica: Inventando novos lugares para se viver, Dissertao (Mestrado, curso de mestrado em enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro). Rio de Janeiro. Disponvel em: <http://www.hucff.ufrj.br/micropolitica/pesquisas/atencaodomiciliar/textos.php>. Acesso em: 30/09/2008. Giacomozzi, C.M.; Lacerda, M.R. (2006). A prtica da assistncia domiciliar dos profissionais da estratgia de sade da famlia. Texto contexto - enferm. , Florianpolis, v. 15, n. 4. Gonalves, A. M.; Sena, R. R. (2001) A Reforma Psiquitrica no Brasil: contextualizao e reflexos sobre o cuidado com o doente mental na famlia. In: Rev Latino-am Enfermagem, maro; 9(2): 48-55. Gondim, S. M. G. (2002). Grupos Focais como Tcnica de Investigao Qualitativa: Desafios Metodolgicos. Revista Paidia Cadernos de Psicologia e Educao, Ribeiro Preto, v. 12, n. 24, p. 149-162. Haguette, M. T. F. (2003). Metodologias qualitativas na sociologia. 9. ed. Petrpolis: Vozes.

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ROTEIRO PRELIMINAR SUBPROJETO I Concepo dos profissionais dos servios substitutivos acerca da famlia

Identificao do entrevistado
Profisso/ocupao: Instituio em que trabalha Cargo ocupado na instituio: Funo que desempenha com esse cargo:

Compreenso acerca da Reforma Psiquitrica

Como voc compreende a Reforma Psiquitrica? Para voc quais fatores se apresentam como empecilhos consumao da Reforma Psiquitrica? Para voc quais fatores se apresentam como favorveis consumao da Reforma Psiquitrica?

Compreenso acerca da famlia

Como voc compreende a famlia em nossa sociedade? Como voc compreende a famlia dos Portadores de Transtorno Mental? Como voc descreveria essas famlias? Quanto ao convvio. Quanto assistncia. Qual o papel das famlias dos Portadores de Transtorno Mental na origem do sofrimento psquico do sujeito e no diagnstico e tratamento deles?

Abordagens e prticas destinadas famlia

Quais teorias e tcnicas que mais permitem trabalhar com a famlia Quais as prticas que vm sendo realizadas com a famlia Facilidades e dificuldades que essas prticas apresentam

Definio de critrios de colaboratividade

Quais famlias, dentre as que voc tem acompanhado, nos ltimos seis meses, esto de acordo com suas expectativas com relao ao papel da famlia do portador de transtorno mental? Indique trs delas e justifique sua escolha. Quais famlias no estariam de acordo com suas expectativas? Indique trs e justifique sua escolha.

ANEXO II ROTEIRO PRELIMINAR SUBPROJETO II Percepo das famlias acerca das novas exigncias da reforma psiquitrica Histrico e evoluo do Transtorno
Voc tem um paciente portador de transtorno mental. Conte um pouco da histria da doena deste sujeito. Quanto tempo faz desde primeira crise. Qual foi a evoluo da doena. Quais foram as mudanas que o aparecimento do transtorno mental trouxe para a famlia? Houve alguma interferncia? De que forma?

Relao da famlia com os servios

Onde o membro portador de transtorno recebe tratamento? Desde quando? O tratamento ofertado satisfatrio? Como a participao da famlia neste servio? Tem algo que voc acha que o servio deveria oferecer, mas no oferece? O que seria?

Abordagem da crise
Nas situaes de crise, existe diferenas na forma de lidar, entre o momento inicial do transtorno e o momento atual? Quantas vezes o paciente foi internado? Como a famlia se relaciona com a internao? Hoje tem sido mais difcil conseguir internao? Como vocs percebem essa dificuldade, uma vez que as ofertas de leitos so menores devido ao fechamento dos hospitais psiquitricos? Na hora da crise, o servio est atendendo as necessidades?

Relao com os trabalhadores

Como a relao com os profissionais? Qual a qualidade do dilogo estabelecido com eles? Voc acha que os profissionais levam em considerao as suas ddificuldades e expectativas?

Relao com a Reforma psiquitrica

O que voc sabe sobre a Reforma Psiquitrica? E sobre a luta antimanicomial? O que voc acha deste projeto advindo da Reforma?

ANEXO III ROTEIROS PRELIMINARES SUBPROJETO II A experincia de ateno domiciliar como suporte de cuidados ao portador de transtorno mental grave na perspectiva dos familiares

Roteiro preliminar para anlise dos pronturios Caracterizao da famlia

Quem esta famlia e como so as dinmicas vinculares da mesma

Caracterizao dos atendimentos

Quanto tempo a famlia foi atendida pelo PIC Por quem foi atendida O que foi oferecido a esta famlia Quais foram as intercorrncias Como foi feita a abordagem da crise Como os estagirios lidaram com os momentos de tensionamento

Roteiro preliminar das entrevistas com familiares

Como esto os sujeitos que foram acompanhados pelo PIC atualmente? Qual era situao do paciente antes de sua entrada no programa? Havia acompanhamento de algum servio de sade mental? Como era?

Como vivenciaram o perodo de acompanhamento? Que acharam de participar desta experincia? J tinham passado por uma experincia como essa anteriormente? Quais pontos voc considera como mais favorveis e positivos no programa? Quais aspectos negativos foram percebidos? Quais as maiores dificuldades? Existiam momentos de conflitos, de tenso na relao com os estagirios? Como foram? Como foi pra voc ter uma pessoa que no parte da famlia participando do dia-a-dia familiar? Normalmente, de seis em seis meses havia mudana na dupla de estagirios. Quais as repercusses disto na continuidade do tratamento? Como foi percebido/vivenciado o fim do programa?

ANEXO IV TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Universidade Federal da Bahia Instituto de Psicologia LEV Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental Voc est sendo convidado(a) para participar, como voluntrio, na pesquisa Transtorno Mental, Famlia e Reforma Psiquitrica: Dinmicas Subjetivas e Tecnologias de Cuidado. Aps ser esclarecido(a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa, voc no ser penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dvida voc pode procurar o LEV Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental, situado no Instituto de Psicologia, Universidade Federal da Bahia, Estrada de So Lazaro, Rua Aristides Novis, n 197, Federao, Salvador- BA, CEP: 40210-730. INFORMAES SOBRE A PESQUISA: Ttulo do Projeto: Transtorno Mental, Famlia e Reforma Psiquitrica: Dinmicas Subjetivas e Tecnologias de Cuidado Pesquisador Responsvel : Prof. Dr. Marcus Vincius de Oliveira Silva Telefone para contato: (71) 8785-1996 Pesquisadores Participantes: Charlene Souza, Lara Hardman, Marins Oliveira, Pollyana Mendona, Tatiane Silva, Vera Rittel, Telefones para Contato: (71) 9203-4747, (71) 9956-3785, (71) 8176-6727, (71) 8896-8170, (71) 81488889, (71) 86241953 Este projeto tem por finalidade investigar as relaes estabelecidas pelas famlias de portadores de transtorno mental com os servios substitutivos, no contexto da Reforma Psiquitrica - e vice e versa. Objetivando assim projetos

teraputicos ampliados com foco na co-responsabilizao e na produo de tecnologias de cuidados na sade mental; Sero realizadas entrevistas, utilizando gravadores para o registro e posteriores transcries das mesmas. Sendo que o sujeito pode recusar a responder quaisquer das perguntas realizadas, assim como, recusar a gravao; Tal pesquisa no aponta quaisquer tipos de riscos, perdas, desconforto, ou leses aos seus participantes. Para tanto, tambm no aponta prejuzos ou conseqncias ao tratamento, assistncia ou acompanhamento teraputico que o Portador de Transtorno Mental estiver sendo submetido; tambm de total liberdade do sujeito em recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa sem penalidade alguma e sem prejuzo ao seu cuidado; Todas as informaes prestadas sero colocadas em anonimato com total sigilo e segurana.

_______________________________________ Prof. Dr. Marcus Vincius de Oliveira e Silva

ANEXO V DECLARAO DE CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO

Eu, _____________________________________, RG ______________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo _____________________________________________, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve qualquer penalidade ou interrupo de meu acompanhamento/ assistncia/tratamento. Local e data _______________________________________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsvel: ____________________________________ Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e concordncia do sujeito em participar Testemunhas (no ligadas equipe de pesquisadores): Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________

Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________ Observaes complementares: