PNEUMONIILE

Pneumoniile sunt boli inflamatorii nesupurative ale parenchimului, care au ca expresie clinica
si radiologica sindromul de condensare pulmonara.
Pneumonie lobara/segmentara : localizare lobara sau segmentara.
Bronhopneumonie : procesul inflamator cuprinde mai multi lobuli si bronsiole aferente,
rezultand multiple focare diseminate in diferite stadii de evolutie.
Pneumonie interstitiala : leziunea inflamatorie dispusa interstitial, peribronhovascular, +/_
participare alveolara.
Pneumonita : acelasi inteles cu termenul de pneumonie, fara ca el sa precizeze tipul
anatomic si topografia leziunilor.

FACTORI DETERMINANTI:
infectiile bacteriene (70%) din care pneumococice (90%);
infectii virale (25%)
alte cauze (5%): alergeni, substante chimice, fungi, protozoare.
FACTORI FAVORIZANTI:
Infectiile virale respiratorii.
Expunerea la frig.
Alterarea barierei glotice si a refluxului de tuse.
– Suprimarea barierei glotice (anestezie, coma alcoolica) sau diminuarea ei (la vârstnici).
– Reducerea reflexului de tuse: medicamente, sedative, antitusive.
Imunitatea de suprafata: deficit de ig A secretorie.
Bolile cronice-pulmonare: bronsita cronica, bronsiectazia, fibrozele pulmonare, cancerul
bronhopulmonar, primitiv sau metastatic.
Bolile extrapulmonare: hemopatii maligne (deprimarea imunitatii), decompensarea cardiaca,
obezitatea grd. III.

CLASIFICARE
Criteriul patogenic :
primitive: la persoane sanatoase cu plamani indemni
secundare: complicatiile bolilor pulmonare preexistente /
complicatia unei infectii virale /complicatia unei stari patologice cu conditii locale de infectie
(obstructie, atelectazie, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie).
acute / cronice
Criteriul etiologic:
1) infectioase - bacteriene: Pneumococ Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes Klebsiella
Haemophilus influenzae
Pseudomonas
E.coli
Proteus

•
Serratia
Legionella pneumophila Mycobacterium
- virale:
virusurile gripale si paragripale virusul sincitial respirator virusul varicelei, rujeolei
adenovirusuri
enterovirusuri virusuri herpetice virusul citomegalic virusul Epstein-Barr
Chlamidia psittaci Chlamidia trachomatis
Coxiella Burnetti (febra Q)
- chlamidii:
- rickettsii:
- mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
- fungi: Actinomyces israeli, Candida albicans
- protozoare: Pneumocystis carinii

2) neinfectioase:
- pneumonia de aspiratie
- pneumonii toxice - gaze toxice
- vapori nitrosi
- hidrocarburi volatile
- compusi chimici ai unor metale - pneumonia lipoidica
- pneumonia prin iradiere

PATOGENIE
Pneumonia:- limitarea/prabusirea mecanismelor naturale de aparare
- depasirea acestora prin virulenta/nr. foarte mare al patogeni

• Invazia germenilor - trei cai: respiratorie, hematogena si prin contiguitate; calea cea mai
frecventa respiratorie
Mecanismelor naturale de aparare:→ aerul steril mai jos de laringe. - mecanice:pasaj
nazal,peri nazali, tuse, stranut, cl. mucociliar
- secretorii:mucus, lizozim,transferina, imunoglobuline : A ,fibronectina, surfactant,
complement - celulare: macrofage alv., neutrofile, monocite, imunitatea celulara/umorala.

1. Aspiratia microorg. orofaringiene

–mec.principal.
- particule<5μm →alveole→infectia.
explica tbc. si inf. Virale

2. Inhalarea aerosolilor infectanti

3. Diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonar (mai rar).
4. Inocularea directa a plamanului cu germeni (traumatism endoscopic, punctie
transbronsica).

•
MORFOPATOGENIE
Stadiul de congestie :1-2 zile
- hiperemia septurilor intraalveolare,
- exsudat seros intraalveolar,
- rare leucocite, celule descuamate, hematii si bacterii.
Stadiul de hepatizatie rosie :2-4 zile
- hiperemia capilarelor din septurile alveolare si interstitiul pulmonar - exsudat intraalveolar
fibrinohematic,
→aspect asemanator cu al parenchimului hepatic.
Stadiul de hepatizatie cenusie :4-8 zile
- prezenta de neutrofile numeroase in lumenul alveolar ale caror enzime
→aspectul macroscopic asemanator cu cel anterior, dar culoarea sectiunii devine cenusie prin
disparitia hiperemiei si liza hematiilor.
Stadiul de rezolutie sau resorbtie
-inlocuirea treptata a neutrofilelor cu macrofage, cu indepartarea continutului alveolar, prin
resorbtia treptata in torentul circulator/prin eliminarea pe cale bronsica.
→ restituirea anatomica a structurilor afectate.

MANIFESTARI CLINICE
Debut : brutal (frecvent) gradual, precedat de simptome prodromale (cefalee, catar CAS).
Simptome majore :

- frisoane repetate / frison solemn

- febra durerile
- toracice tuse cu expectoratie mucoasa/purulenta/sanghinolenta
- dispneea
- la unii bolnavi:dezorientare, confuzie.
La examenul fizic :

- febra
- facies vultuos,
- hiperemia obrazului
- herpes nazolabial
- cianoza (hipoxemie severa)
- tahicardie sd. de condensare cu bronhie libera/ obstruata.
• Localizarile centrale/ segmentara – fara expresie clinica.
• Diseminari hematogene – semne la distanta :
→ meningita purulenta (cefalee, fotofobie, redoarea cefei)
→ artrita septica
→ leziuni cutanate pustuloase.

•
 EXPLORARI PARACLINICE
Examenul radiologic :
- opacitate omogena de I subcostala, ocupând un lob/segment, de forma triunghiulara, cu
vârful in hil si baza la periferie,cu bronhograma aerica (clasic- Pneumococ).
- modificari de tip bronhopneumonic: opacitati nodulare de marimi diferite, cu contururi
difuze, neregulate, de intensitate variabila(alte bacterii - Stafilococ).
- opacitati reticulare/ reticolonodulare (Mycoplasma pneumoniae, virusuri).
Examenele hematologice :

-pneumonii bacteriene - leucocitoza:10.000 si 30.000 leucocite/mm3, cu netrofilie

-leucopenie(reactivitate scazuta).

-pneumonii virale - leucocite normale/ scazute,

-limfocite crescute,cu virocite(limfocite modificate) .

- anemie, frecvent hemolitica,

- VSH, fibrinogen crescute,
- uree crescuta,
- hemoculturi pozitive (25%).
Examenul sputei
- efectuat inaintea instituirii tratamentului
- flora monomorfa,
- numeroase leucocite, celule alveolare si hematii.

Modificarile urinare :
• oligurie,
• hiperstenurie,
• hipercromie,
• proteinurie,
• cilindrurie, urobilinogenurie.

Examenele functionale respiratorii (in faza acuta)

• scadere a compliantei pulmonare,

• hipoxemie arteriala.
Totusi, spirometria nu este indicata in pneumonii, datorita riscului crescut de contagiozitate.

DIAGNOSTIC POZITIV
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Particularitati clinice :

•
 • debut brutal, cu frison solemn(violent, unic, de 10-30 minute), urmat de febra inalta
pâna la 40°C;
• junghi toracic violent,
→ accentuat de tuse si inspir profund,
→ localizat in regiunea mamelonara a hemitoracelui afectat,
→ ce determina pozitii antalgice (culcat pe partea bolnava);
→ secundar inflamatiei pleurei parietale;
• tuse la 24 de ore dupa frison,
→ initial uscata, apoi ruginie (tipica,determinata de prezenta de hematii si hemoglobina
degradata),
→ foarte aderenta de fundul vasului.
• examenul obiectiv : herpes nazo-labial (patognomonic)

-sindrom de condensare pulmonara: initial respiratie suflanta, ulterior suflu tubar cu o

zona circulara de raluri crepitante.

Diagnostic de certitudine :

-sputa cu cultura de pneumococi

•
-radiografia pulmonara: opacitate triunghiulara localizata cu predilectie in lobii inferiori.
Evolutie - 5 si 12 zile fara tratament
- 3 si 5 zile cu tratament.
Complicatii mai frecvente :

- pleurezia serofibrinoasa para/metapneumonica

- empiem pleural
- pericardita
- atelectazia lobara
- endocardita bacteriana
- miocardita acuta
- soc toxico-septic
- glomerulonefrita

- meningita acuta

- artrita septica.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
• determinata de Stafilococul auriu, in general rezistent la penicilina (producator de
penicilinaza).
• mai frecvent
- la persoanele debilitate,
- in cursul epidemiilor gripale,
-dupa rujeola .
• frecvent caracter nozocomial.
• Infectarea parenchimului pulmonar- pe cale bronsica

-pe cale hematogena (>1/2 din cazuri), secundara

unui focar infectios stafilococic (furuncul, abces, osteomielita).

Debut brutal / progresiv.

- starea generala este profund alterata, toxica,

- febra de tip remitent, insotita de transpiratii abundente.
- sputa purulenta, cu striatii sanghinolente,
- durerea toracica cu caracter pleural,
- dispnee si cianoza foarte severe.
Examen fizic - deseori foarte sarac, in contrast cu starea generala,
- sd. De condensare decelabil doar la nivelul focarelor mari
-exsudat pleural(frecvent).
Examen radiologic : opacitati multiple rotunde sau ovalare, cu margini difuze,
(bronhopneumonie); in centrul opacitatilor pot apare zone de transparenta cu caracter chistic,
cu diametrul de 1-3 cm, deseori cu nivele de lichid – pneumatocele(caracteristice).
Hemograma :
-leucocitoza inalta,
-anemie moderata,
-trombocitopenie (forme grave).
Examen sputa: agentul cauzal
Hemocultura pozitiva in 20-30% din cazuri.
Evolutia indelungata, grevata de numeroase complicatii
Complicatii:
- abcesul pulmonar,
− empiemul pleural,
− meningita purulenta,
− pneumotoraxul,
− endocardita acuta infectioasa maligna.
Prognosticul grav, iar Letalitatea crescuta, intre 30-50%.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE

=determinata de Klebsiella pneumoniae- bacil gram negativ, saprofit al cailor aeriene,care
devine patogen la persoane cu rezistenta scazuta: alcoolici, diabetici, cirotici.
Debut brusc
- cu febra,
- frisoane repetate,
- junghi toracic,
- tuse cu sputa hemoptoica,
- alterarea starii generale,
- delir,
- distensie abdominala
- semne de soc bacterian gram negativ precoce.
• Sputa caracteristica- ciocolatie, foarte gelatinoasa si greu de expectorat.
• Semne fizice: sarace.

Hemograma indica in 2/3 cazuri leucocitoza moderata cu neutrofilie, iar in 1/3 leucopenie.
Examen radiologic :
-opacitati multiple, cu tendinta de confluare, cu mici imagini hidroaeriene in interior,
-localizate la nivelul lobilor superiori, segmente posterioare. o Opacitate omogena de
intensitate subcostala, neomogenă, localizate la nivelul LSD, cu mici imagini hidroaerice in
inferior
Evolutia - lunga si grava, de mai multe saptamâni
- cronicizare.

Complicatii:

- abcesele pulmonare multiple, urmate de scleroza mutilanta si

- bronsiectazii,
- pleurezie purulenta,
- septicemii,
- metastaze septice la distanta (artrite, meningite, pericardite).

PNEUMONIA STREPTOCOCICA

=determinata de Streptococul β hemolitic de grup A

- mai frecventa - imunitate scazuta

- dupa infectii virale.

Debut mai putin brutal, cu frisoane repetate si cresterea progresiva a curbei febrile .
Alterarea mai marcata a starii generale datorate toxemiei streptococice.
Sputa mucopurulenta.
Aspect radiologic : de tip bronhopneumonic, deseori cu determinari pleurale.
Evolutia
• fara tratament cu complicatii:
− anemii hemolitice,
− pleurezii,
− artrite,
− mediastinite.
• sub tratament : favorabila.
Mortalitate < 5%.

PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

=Haemophilus influenzae - cocobacil gram negativ, care in forma virulenta prezinta o capsula
cu efect antifagocitar ce determina imbolnaviri in conditii de rezistenta scazuta (batrâni,
copii, alcoolici, dupa infectii virale).
Tablou clinic - bronhopneumonie cu febra, dispnee, cianoza, tuse, dureri cu caracter pleural,
expectoratie mucopurulenta sau hemoptoica.
Examen radiologic : focare bronhopneumonice mici, cu opacitati de intensitate subcostala,
diseminate in ambele arii pulmonare.
Hemoculturile - pozitive in 33% din cazuri.
Diagnostic - sputa cu germeni in numar mare.
-hemoculturile pozitive .
Evolutia - la adult: favorabila,
-la copii : complicatii.
Complicatii : pleurezii purulente, laringo-traheite grave cu obstructie glotica, mai rar
meningite/pericardite.
Prognosticul grevat de aparitia complicatiilor.

PNEUMONII DETERMINATE DE ALTI GERMENI GRAM NEGATIVI

- rar intâlnite,
- apar mai ales la bolnavi dupa tratament prelungit cu corticosteroizi, imunosupresoare sau
antibiotice
- sunt deseori nozocomiale.
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)

• se gaseste in mod obisnuit la nivelul tubului digestiv,

• dupa tratament antibiotic prelungit, germenii din cavitatea bucala isi maresc virulenta
si invadeaza plamânul determinând condensari pneumonice,
• tuse cu expectoratie verzuie, stare generala foarte alterata.
Proteus determina pneumonii frecvent insotite de revarsate pleurale, cu alterarea foarte
marcata a starii generale si letalitate peste 50%.

PNEUMONII CU ANAEROBI

Relativ rare, in practica subdiagnosticate

Determinate de Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus,
Bacil fragilis. (flora normala pe teg.,in gura, tract GI, tract genital feminin).
• Determinism unimicrobian/frecvent Infecții mixte
• Pot fi secundare:
− unor septicemii,
 − dupa interventii in zona pelviana sau −
prin aspiratia secretiilor necrotice.
• Aspiratia = mecanism principal;

Diseminarea limfatica/hematogena-in conditiile unei boli pulmonare

preexistente/infectii extrapulmonare
Caracteristica : tusea cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, fetida.
• Evolutie rapida spre abcedare, cu toxemie severa.

Pot realiza 4 tablouri clinice:

1 .pneumonie de aspiratie
o la persoane varstnice, deseori spitalizate
o debut progresiv aparent, cu febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta, rareori
cu miros fetid
o radiografie: opacitate segmentara cu localizari particulare;
o produs recoltat prin punctie percutana transtraheala(anaerobi nesporulati si G
-)
2. pneumonie necrotizanta
o multiple cavitati cu diametru< 2 cm,situate in mai multe segmente pulmonare,
insotite frecvent deempiem
o sputa, lichidul pleural- fetide
3. abcesul pulmonar
o punct de plecare periodontal, dentar, sinusal;
o sputa abundenta, fetida
o unic/ multiplu
4. empiemul pleural
o urmarea unei pneumonii/difuzarea unei infectii subfrenice sau
subdiafragmatice;
o febra, anemie, sputa purulenta, scadere ponderala,

o o exudat pleural purulent

PNEUMONIILE VIRALE

• Agentii etiologici :
→ virusurile gripale si paragripale,
→adenovirusurile
→ virusul citomegalic.
Mai frecvent la copil si adultul tânar, in colectivitati.
Perioada de incubatie variabila- de la 1 la 5 zile, functie de agentul etiologic.

Debut - frecvent insidios cu febra, cefalee, frisoane, rinoree si stare de curbatura.

Examen fizic este sarac, nerelevant.
Examen radiologic : accentuare a desenului pulmonar perihilar, aspect "pieptanat", "in
evantai", datorita infiltratiei inflamatorii din tesutul peribronhovascular(pneumonia hilifuga
Glanzman).
Hemograma
→ leucopenie
→ aparitia virocitelor.
Teste serologice :
→ reactia de fixare a complementului,
→ testul de neutralizare,
→ testul de hemaglutinoinhibare.
Prognostic - favorabil la adulti si la copii mari.
Pneumonia gripala poate da complicatii grave la:
-bolnavii cardiaci cu staza pulmonara,
-BPOC
-batrâni.

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Singura specie patogena pentru om.
-40-60% din pneumoniile atipice primitive.
Debut gradat, cu simptome de bronsita, catar nazal, astenie, mialgii.
Perioada de stare: febra (30-40°C), frisoane, cefalee, dureri la deglutitie, dureri
retrosternale, tusea de obicei uscata , chintoasa, paroxistica.
Examen fizic :
→ raluri subcrepitante (peste 80% cazuri),
→ raluri bronsice diseminate bilateral,
→ hipertrofia tesutului limfoid faringian(uneori).
Radiografia pulmonara : pneumonie interstitiala .
• Leucocitoza moderata.
• VSH-ul mult crescut.
• Anemie hemolitică ~ 50% din cazuri.
Reactii serologice:
Aglutinine la rece pentru hematii de grup O
o = Ac IgM
o apar la 7-10 zile de la infectie → maxim la 2-6 saptamani (titru>1/80).
RFC
=Ac fixatori de complement
cresc la 1saptamana → maxim 3-4 saptamani; o infectia recenta → cresterea titrului de Ac
de 4 ori.
Evolutie lunga si trenanta netratata.
Prognosticul favorabil la bolnavii tratati.

PNEUMONIA VETERANILOR (PNEUMONIA DE PHILADELPHIA)

• determinata de Legionella pneumophyla, bacil G - → epidemii(rare).

• Sursa de infectie = aerul conditionat din hoteluri si spital
= apa de la robinet.

Mai frecventa in spital, la persoane cu neoplazii, IRC, transplant de organe

Tablou clinic: variat, forme inaparente → forme foarte severe
Debut cu stare gripala
Perioada de stare: frisoane, febra, diaree, tuse seaca, dispnee, soc toxico-septic.
Manifestari respiratorii:
-febra, frisoane,mialgii,cefalee, confuzie, tuse cu expectoratie
mucoasa/mucopur/hemoptoica
-crepitante bilateral/sd. de condensare +/- sd. Lichidian(1/3, mic)
Manifestari extrapulmonare:
-dureri abdominale,diaree o spenomegalie +/_ afectare hepatica
-pericardita, miocardita
-manifestari neurologice- cefalee,agitatie, torpoare, delir,meningita aseptica
Examen fizic : sarac, in contrast cu simptomatologia grava; raluri bronsice si alveolare.
Examen radiologic :
-initial – opacitati mici infiltrative
-mai tarziu - opacitati de tip pneumonic bronhopneumonic

-lichid pleural

Biologic: leucocitoza, VSH crescut.

Hemoculturi pozitive – 20% din cazuri.
Examen sputa – pozitiv cu anticorpi de fluoresceina
Examen serologic :
→ anticorpii specifici- ig. M, G
→ cresterea titrului de 4 ori = criteriu definitoriu.
Detectarea agentului patogen la biopsia/aspiratia transtoracica prin punctie pulmonara.
Evolutie grava, convalescenta de lunga durata
Letalitate de 15% prin soc.

GRUPURI SPECIFICE DE PACIENȚI

• pacienții in vârsta- simptome reduse, dar. Risc crescut

• Copii- simptome nespecifice
• COPD- exacerbarea bronșitei cronice
• Fumători- excluderea malignitatii
• Pacienții cardiaci- comorbidități cu risc crescut
• Deficiente imune ușoare- diabet, alcoolism, malnutriție

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC INIȚIAL IN AMBULATOR

 •

Antibiotice:

• Adult <65 ani, fara comorbidități

→ Amoxacillina 1g X3/zi
→ Eritromicina 2g/zi sau Klaritromicina 1g/zi
→ Doxicilina 100mg/zi
• Fumător (Hemophilus Influenzae) → Amoxacilina/clavulat 1g X3/zi
→ Cefalosporine generația II, orale (cefuroxim 500mg x2/zi)
→ Macrolide noi: Claritromicina, Azitromicina
• Adult >65 ani sau cu comorbidități → Amoxacilina/clavulat 1g x3/zi
→ Cefalosporine generația II, orale (cefuroxim 500mg x2/zi)
→ Fluorochinolone cu activitate antipneumococica crescută:Levofloxacina,
Moxifloxacina
• <2 ani/ pneumonia atipica (Mycoplasma pneumoniae)
→ Eritromicina 2g/zi
→ Claritromicina 1g/zi
Tratamentul pneumoniilor

• igieno-dietetic
• medicamentos
Tratamentul simptomatic:

• junghi toracic : antiinflamatoare nesteroidiene

Aspirina 3-4 tb/zi, Indometacin 2-3 tb/zi

• tuse uscata :antitusive

Codenal, Tusan 3 tb/zi.

• tuse productiva: fluidifiante si expectorante

Bromhexin 6-8 tb/zi.
febra:antitermice
Aspirina 0,5 g x 3/xi, Paracetamol.

• cianoza, dispneea : oxigenoterapie.

PROFILAXIA:

• primara - are ca obiectiv prevenirea bolii ca atare

-consta in:

• tratarea infectiilor CAS

• asanarea focarelor infectioase rino-sino-otice • evitarea expunerii la frig.
• secundara - previnirea complicatiilor.
• tertiara - impotriva recidivelor.
 •

Mijloace educationale
• asanarea focarele infectioase orofaringiene
• evitarea factorilor favorizanti (frig, umezeala, fumat, aglomeratie).
o medicamentoase
o vaccinale
• vaccin antigripal
• Vaccin antipneumococic.

Tratamentul antibiotic - in functie de forma etiologica.

Pneumonia pneumococica
Penicilina G 400.000-800.000 U.I. la 6 ore, 5-7 zile. o bolnavii alergici : Eritromicina 2g/zi

Lincomicina.

Pneumonia stafilococica : asociere de doua sau trei antibiotice timp de 14 zile o Oxacilina 4-
8 g/zi i.m / Cloxacilina 3g/zi + Gentamicina 240 mg/zi o Asociere cu o cefalosporina din
generatia a II-a sau a III-a: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotoxima.
Pneumonia cu Klebsiella : minim 14 zile, medie -3/4 sapt. monoterapie/ trat combinat o
Cefalosporine gen. III: Ceftriaxone, Ceftazidime,Ceftozoxime
o Aminoglicozide:Amikacina 15 mg/kg/zi, Gentamicina,Tobramicina
3-5 mg/kg/zi,
o Peniciline noi: Piperacilina, Ticarcilina o Fluorochinolone: Ciprofloxacina,
Pefloxacina.
Pneumonia cu Haemophilus influenzae - 7 zile in medie o Ampicilina parenteral 2-4
g/zi /Augumentin
o Cefalosporine gen. II/III o Macrolide, fluorochinolone o Imipenem+/-
Aminoglicozide.
Pneumonia cu anaerobi – tratament precoce, prelungit o Penicilina G 12-20 000 000 U/zi,
iv in 2 prize, minim 2 saptamani,apoi alte 2-6 saptamani doze medii, im sau Ampicilina,
Carbenicilina, Ticarcilina
 •

In cazuri grave: se asociaza Metronidazol 500mg la 8 ore parenteral sau 500 mg la 6 ore oral
Infectii mixte: Pen G +Metronidazol + Gentamicina

Pen G + Metronidazol + Gentamicina+Oxacilina

Pneumonia cu Mycoplasma– forme febrile cu modificari radiologice si determinari

extrapulmonare:

Eritromicina 2 g/zi,
Tetraciclina 2 g/zi sau
Doxiciclina 100 mg/zi, 10-14 zile.

Pneumonia cu Legionella
Forme usoare : Eritromicina 2 g/zi, 3 saptamani
Forme severe : Eritromicina 2-4 g/zi iv +/- RFM 600-900 mg/zi
→ Macrolide : Azitromicina, Claritromicina
→ Quinolone : Ciprofloxacina, Ofloxacin, Pefloxacina
Pneumonii virale: tratamentul simptomatic si patogenic.
In formele severe se trateaza intensiv si de urgenta insuficienta respiratorie acuta.

In pneumoniile contractate in mediul intraspitalicesc, cu germeni posibil oportunisti (dupa

prealabila recoltare de sânge pentru hemoculturi): asocierea Vancomicina 1g/12 ore +
cefalosporine de generatia a III-a (Cefotoxim).