Guia para Supervisar La Calidad

Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales
Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales
Los programas de supervisin de la calidad pueden ser muy diversos y resultarn ms eficaces si se les individualiza para responder a las necesidades de una organizacin en particular. Si bien cada programa es diferente, los programas exitosos Figura 1: Cmo implementar un programa de supervisin de la calidad de supervisin de la calidad poseen ciertas Cmo implementar un programa de supervisin caractersticas clave que de la calidad: Nueve pasos esenciales son esenciales para el PASO funcionamiento eficiente UNO Confirme el compromiso de los lderes de su organizacin y establezca una estructura del programa. La Figura 1 organizacional de apoyo describe los nueve pasos Establezca el apoyo de los lderes del programa para la que se pueden seguir para supervisin de la calidad y confirme el compromiso. implementar y desarrollar Asigne recursos para apoyar actividades de supervisin de la un programa slido de calidad. calidad. Independientemente de dnde se encuentre una organizacin en el proceso de desarrollo de un programa de supervisin de la calidad, los nueve pasos que describimos pueden servir como una lista de control para quienes ya tienen un plan o como un primer paso para los que recin comienzan. Si bien puede transcurrir algn tiempo hasta que se logren los nueve pasos, lo ms importante es empezar.
Proporcione entrenamiento para el uso de herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad a todos los niveles del personal, incluso a los lderes de la organizacin.
seccin
Establezca un mtodo para informar al personal en todos los niveles, incluso a los lderes de la organizacin y a la junta directiva, acerca de las iniciativas de supervisin de la calidad. Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisin de la calidad. Delinee las responsabilidades especficas del personal en cuanto a la supervisin de la calidad.
PASO
DOS
Establezca un plan de supervisin de la calidad

Cree un Equipo gua de calidad o un Comit directivo, o utilice las reuniones de los lderes de su organizacin para revisar el programa de supervisin de la calidad. Desarrolle un plan de supervisin de la calidad para la organizacin, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisin de la calidad2. Establezca prioridades de supervisin de la calidad. Desarrolle un calendario anual de actividades. Seleccione un enfoque de supervisin de la calidad, como el PDSA o el Modelo de cuidado mdico crnico. Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisin de la calidad.
Step
Debe desarrollarse un plan de supervisin de la calidad especfico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institucin ms amplia que ha creado un plan de supervisin de la calidad, ste debe incluir partes del plan especfico relacionado con el VIH.
Supervisin de la Calidad Manual de Asistencia Tcnica
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Figura 1: (continuacin) Cmo implementar un programa de supervisin de la calidad
PASO
TRES
Determine medidas de desempeo y obtenga informacin de base

Basndose en las prioridades de supervisin de la calidad, determine medidas de desempeo. Desarrolle indicadores para medir el desempeo. Defina la poblacin a medir y delinee los criterios de elegibilidad. Cree un plan de recoleccin de datos que incluya: - Estrategia de muestreo; - Determine el mtodo de recoleccin de datos, por ej.: diagramas de abstraccin, entrevistas, etc.
seccin
Cree herramientas de recoleccin de datos: - Cree instrucciones para usar las herramientas de recoleccin de datos - Capacite al personal que va a recolectar los datos - Realice una prueba piloto de la herramienta Establezca el mtodo de comunicacin con el personal sobre el proceso de medicin. Recolecte la informacin.
CUATRO Analice la informacin

Analice la informacin y revise los resultados. Identifique las reas de las que necesita informacin adicional. Si posee informacin histrica, compare para detectar tendencias. Exponga y distribuya la informacin para comunicar hallazgos y resultados. Identifique las reas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.
PASO
CINCO
PASO
Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad especfico para el proyecto

Cree un equipo de supervisin de la calidad especfico para el proyecto en el que est representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestin. Identifique un lder o jefe de equipo o patrocinador. Delinee objetivos especficos para el equipo. Asigne tiempo y recursos al equipo. Delinee las responsabilidades del equipo. Desarrolle una cronologa para reportar hallazgos y estrategias de mejoramiento.
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Figura 1: (continuacin) Cmo implementar un programa de supervisin de la calidad
PASO
SEIS
Estudie y comprenda el proceso

Analice la raz del problema. Utilice herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, reuniones creativas facilitadas, diagramas de causa y efecto (en ingls fishbone chart), etc. Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificacin, minutas de reuniones, etc. Informe regularmente acerca del progreso a los lderes de su organizacin y al personal.
PASO
SIETE
Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado mdico. Diferencie entre soluciones rpidas y a largo plazo. Lleve a cabo una pequea prueba del cambio y analice los resultados. Perfeccione el plan de mejoramiento. Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan. Delinee las responsabilidades del equipo. Implemente los cambios. Rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.
seccin
OCHO
PASO
Vuelva a medir
Determine los intervalos para volver a medir. Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio. Busque incrementos en el mejoramiento. Comunique los resultados al equipo, al personal y a los lderes de la organizacin. Determine la necesidad y/o el nivel de medicin en forma continua. Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.
NUEVE Celebre el xito

Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organizacin, incluso a los consumidores, si fuera apropiado. Felicite al equipo en pblico, por ej.: en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc. Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.
PASO
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Paso 1: PASO
UNO
Confirme el compromiso de los lderes de su organizacin y establezca una estructura organizacional de apoyo
Establezca el apoyo de los lderes del programa para la supervisin de la calidad y confirme el compromiso.
Para que un programa de supervisin de la calidad sea exitoso, necesita el apoyo y la conviccin de los lderes reconocidos de la organizacin. Estos individuos conducen las actividades de la organizacin sobre calidad en formas muy tangibles y, lo que es ms importante, proporcionan una estructura para apoyar la evaluacin y el mejoramiento en la provisin de servicios y en la calidad del cuidado mdico.
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Asigne recursos para apoyar las actividades de supervisin de la calidad.

Resulta imperativo que los lderes de la organizacin se comprometan con el concepto de supervisin de la calidad. Para comprometerse y apoyar tal filosofa no bastan slo palabras, sino tambin la asignacin de recursos. Deben delinearse responsabilidades especficas de supervisin de la calidad para el personal y asignar tiempo para participar en las actividades de supervisin de la calidad. Tales responsabilidades pueden incluir participar en equipos de calidad, ayudar en la recoleccin de datos, probar el cambio y diseminacin de los resultados. Las responsabilidades del mejoramiento de la calidad deben incluirse en las descripciones de las responsabilidades de todos los puestos de trabajo. Cada individuo juega un papel en el mejoramiento de la calidad y un equipo de expertos puede ayudar a guiar el proceso. Un programa exitoso tambin incluir asignar tiempo al anlisis de la informacin, la diseminacin de los resultados y la discusin de las actividades de supervisin de la calidad, durante las reuniones de personal y otras reuniones de departamentos. El apoyo tcnico, tal como los sistemas de informacin de supervisin, es otro tipo de recurso necesario para implementar un programa de supervisin de la calidad.
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Proporcione entrenamiento para el uso de las herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad para todos los niveles del personal, incluso a los lderes de la organizacin.
Si bien muchas personas querrn naturalmente participar en un programa dirigido a mejorar el cuidado mdico y los servicios, si no tienen las herramientas para hacer el trabajo no se alcanzarn los objetivos. Un plan de supervisin de la calidad sirve como plano del programa, y las herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad son los martillos y clavos para construir los proyectos de mejoramiento individual. Sin estas herramientas, el plano nunca se convertir en un programa que funcione. Por lo tanto, es importante que todos los niveles del personal, incluso los lderes de la organizacin, tengan un entendimiento slido de los conceptos de supervisin de la calidad y de las herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad. Deben facilitarse oportunidades de capacitacin, ya sea en la propia organizacin o fuera de ella, para ampliar la experiencia y construir la capacidad interna de la misma. A medida que el personal adquiere experiencia con las herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad pueden convertirse en mentores y capacitar as, a una nueva generacin de expertos en calidad que tambin puedan convertirse en defensores de la calidad.
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Establezca un mtodo para informar al personal a todos los niveles, incluso a los lderes de la organizacin y junta directiva, acerca de iniciativas de supervisin de la calidad.
Debe establecerse un mecanismo formal para informar a todos los niveles del personal, incluso a los lderes de la organizacin y junta directiva, acerca de los proyectos, actividades y resultados de supervisin de la calidad. Al aumentar la visibilidad del programa de supervisin de la calidad, puede comenzar a emerger una cultura centrada en la calidad.
Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisin de la calidad y sus responsabilidades especficas.
En algunas organizaciones, el cuidado mdico relacionado con el VIH forma parte de un sistema ms amplio de cuidado mdico. Al desarrollar un programa de supervisin de la calidad, debe distinguirse entre el liderazgo del programa relacionado con el VIH y el liderazgo de la organizacin. Debe confirmarse el apoyo a las actividades de supervisin de la calidad por parte de ambos niveles de conduccin y, en tanto sea posible, deben incluirse actividades de supervisin de la calidad para el VIH como parte del plan institucional ms amplio de supervisin de la calidad. Los programas de VIH de instituciones ms amplias a menudo pueden beneficiarse con sistemas de supervisin de la calidad que ya se encuentren en funcionamiento, particularmente cuando las actividades de supervisin de la calidad son ordenadas por otros organismos regulatorios como JCAHO. En algunas organizaciones, los programas relacionados con el VIH han encabezado iniciativas de supervisin de la calidad y servido como modelo para mejorar la calidad dentro de las organizaciones.
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Paso 2: PASO
DOS
Establezca un plan de supervisin de la calidad
Cree un equipo gua de calidad o un comit directivo, o utilice las reuniones del equipo directivo de su organizacin para monitorear el programa de supervisin de la calidad.
Una vez confirmado el compromiso con un programa de supervisin de la calidad, debe establecerse un proceso formal para supervisar las actividades de supervisin de la calidad. La forma de lograrlo depender del tamao, la estructura y las caractersticas propias de la organizacin. A muchas organizaciones les ha resultado til reunir un grupo jerarquizado de individuos para manejar las actividades de supervisin de la calidad en forma de equipo gua, consejo de calidad o comit directivo. En general, se trata de personas con suficiente experiencia y autoridad como para determinar las prioridades del programa, apoyar los cambios y, si fuera posible, asignar los recursos. La funcin primaria de este grupo es desarrollar un plan de supervisin de la calidad para la organizacin, establecer prioridades de supervisin de la calidad y monitorear el proceso hacia el logro de las metas. Dentro de este grupo, debe nombrarse un lder de comit y un asesor sobre calidad. Este ltimo debe ser una persona con experiencia en el uso de las herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad. En algunas organizaciones, se han utilizado las reuniones ya programadas del equipo directivo, para monitorear el programa de supervisin de la calidad. Si se utiliza esta estrategia, las actividades de supervisin de la calidad deben constituir una cuestin permanente en la agenda, para garantizar que se preste un cuidado adecuado al programa de supervisin de calidad. Dependiendo del tamao y de la estructura de la organizacin y del programa, el equipo gua de la calidad o comit directivo puede o no participar en proyectos especficos de mejoramiento continuo de la calidad.
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Desarrolle un plan de supervisin de la calidad para la organizacin, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisin de la calidad.3
Una de las principales responsabilidades de este grupo es crear un plan de supervisin de calidad que establezca un enfoque coordinado para evaluar el mejoramiento de la calidad y del proceso. El plan est diseado para proporcionar un proceso sistemtico para planear, disear, medir, evaluar y mejorar el desempeo. El plan debe fijar metas de mejoramiento realistas y que constituyan un desafo, reflejar los recursos que se proveen, y debe ser compartido con todo el personal de la organizacin, incluso con la junta directiva.
Debe desarrollarse un plan de supervisin de la calidad especfico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institucin ms amplia que ha creado un plan de supervisin de la calidad, ste debe incluir partes del plan especfico relacionado con el VIH.
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El plan de supervisin de calidad puede ser redactado por los lderes de la organizacin, o stos pueden ordenar al consejo de calidad o al comit directivo que lo haga. Algunas organizaciones tienen un plan de mejoramiento de la calidad por separado, otras integran las actividades de calidad a su plan estratgico y algunas utilizan ambas estrategias. Independientemente de qu enfoque se utilice, los planes de supervisin de la calidad deben delinear metas y enfoques especficos para el programa de supervisin de la calidad que respondan a la misin, visin y valores del programa.
Establezca prioridades de supervisin de la calidad. Establezca un calendario anual de actividades.

El plan debe establecer prioridades de supervisin de la calidad y definir un calendario de actividades relacionadas con la calidad para todo el ao. Adems, deben clarificarse las responsabilidades de supervisin de la calidad del personal para garantizar que las actividades relacionadas con la calidad se desarrollen dentro del calendario previsto. El plan de supervisin de la calidad debe revisarse al menos una vez al ao.
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Seleccione un enfoque de supervisin de la calidad, como el planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA por sus siglas en ingls) o el Modelo de cuidado mdico crnico. Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisin de la calidad.
Debe desarrollarse un plan especfico de supervisin de la calidad dirigido a servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institucin ms amplia que ya tenga un plan establecido de supervisin de la calidad, ste debe incluir partes del programa especfico relacionado con el VIH, es decir, indicadores de medicin, oportunidades de mejoramiento identificadas, etc. Como parte del plan de supervisin de la calidad, debe identificarse el enfoque para evaluar la calidad. Pueden utilizarse distintos enfoques, tales como el PDSA, se los describe en el Paso 7. Los apndices A y B contienen ejemplos de un plan de supervisin de la calidad que pueden adaptarse para su organizacin. Una vez creado el plan de supervisin de la calidad, debe ser comunicado a todo el personal del programa o de la organizacin y deben delinearse las responsabilidades especficas.
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Paso 3: PASO
TRES
Determine medidas de desempeo y obtenga informacin de base
Basndose en las prioridades de supervisin de la calidad, determine las medidas de desempeo.

Una vez terminado el plan de supervisin de la calidad e identificadas las prioridades, deben determinarse las medidas de desempeo para poner el plan en prctica. Las medidas de desempeo estn diseadas para servir de patrn para medir la calidad. Para medir un determinado elemento de cuidado mdico, proceso o resultado, se seleccionan indicadores para evaluar el desempeo, dentro de un rea en particular. Los indicadores son medidas cuantitativas que pueden ser utilizadas para evaluar y mejorar el desempeo. Si bien no constituyen una medida directa de la calidad, los indicadores son herramientas que pueden utilizarse para dirigir la atencin a problemas potenciales de desempeo que pueden necesitar una revisin ms intensa.
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Desarrolle indicadores para medir el desempeo.

Los indicadores elegidos deben reflejar aspectos clave del cuidado mdico que tengan impacto sobre los resultados de los pacientes. Pueden ser clnicos u orientados al servicio, pueden agruparse por tipo y referirse a temas tales como accesibilidad, cuidado mdico apropiado, eficacia, continuidad del cuidado mdico, etc. El siguiente es un ejemplo de medida, indicador y tipo de indicador de desempeo:
Tipo de indicador: Medida/Meta de desempeo Indicador:
Accesibilidad A todo paciente nuevo se le dar una cita mdica dentro de las 2 semanas de haber sido enviados al especialista. Nmero de das transcurridos entre la solicitud de una cita mdica por parte de un paciente nuevo y la fecha real de la misma.
En conjunto, estas medidas evalan la facilidad con que los pacientes nuevos acceden al cuidado mdico en forma oportuna. El apndice G contiene ejemplos de otros tipos de indicadores, medidas de desempeo e indicadores. Tambin se identifican fuentes potenciales de datos.
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Defina la poblacin a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

Defina la poblacin de enfoque: Deben establecerse criterios especficos de elegibilidad para definir claramente la poblacin a la que desea aplicar las medidas de desempeo. Si esto no se hace correctamente, el resultado final pueden ser datos intiles. Es importante determinar quin forma parte de la poblacin de enfoque y quin no. Tambin deben considerarse las caractersticas y los tiempos individuales de cada paciente. Con respecto a los tiempos, las preguntas clave a incluir son: a) en qu momento especfico deben recolectarse los datos?; b) deben recolectarse cuando la persona ingresa al programa?; o c) luego de haber recibido servicios durante 3 6 meses o un ao? Ello depende de lo que se quiera medir. Por ejemplo, si desea saber si a los pacientes se les han realizado anlisis de laboratorio cada tres meses, los pacientes habrn tenido que permanecer en el programa al menos durante un ao para que la evaluacin sea adecuada. Pero si desea saber si segn su norma estndar, se envi al paciente a un manejador de casos durante su visita, cualquier individuo que ingrese al sistema puede ser incluido en la poblacin. Tambin deben considerarse las caractersticas individuales del paciente, por ej.: sexo, edad, dnde se proporciona el servicio y la presentacin o condicin del tratamiento. Sexo: Deber determinar si la medicin se aplica tanto a hombres como a mujeres. Obviamente, las normas que miden el cuidado ginecolgico o el tratamiento de mujeres VIH positivas embarazadas no se aplican a los hombres. Edad: Algunos programas proveen servicios a nios y a adultos. Una medida en particular puede no aplicarse a ambos. Algunas normas clnicas de cuidado, tales como las mamografas o la deteccin de cncer de colon, se basan en la edad del individuo. Puntos/sitios de cuidado: Si brinda servicios en ms de un lugar, necesitar determinar si su revisin incluir a todos ellos. sto es particularmente importante en los sitios donde se utilicen muchos subcontratistas. Si existen mltiples puntos que proveen servicios similares, generalmente se determina una norma uniforme de cuidado y se la mide sistemticamente a travs de los distintos puntos, por ej.: atencin clnica, supervisin de casos. Aqu existe la oportunidad de comparar el desempeo de los sitios y desarrollar parmetros de referencia. stos, tambin denominados niveles de los objetivos de desempeo, se basan en normas de mejores prcticas. Recuerde que debe asegurarse de incluir a todos los proveedores y a todos los sitios por igual y presentar datos comparativos, que se usarn para mejorar el desempeo y no como castigo. Presentacin/estado del tratamiento: Algunas normas de cuidado mdico se aplican a una necesidad paciente/cliente o condicin clnica en particular. En el cuidado mdico clnico, sto se aplicara a un diagnstico clnico en particular. Si est midiendo cmo se trat una infeccin oportunista, necesitar tener el correspondiente diagnstico de la misma. En los establecimientos que brindan supervisin de casos, si est midiendo el grado en el que se satisface una necesidad, por ej.: vivienda, la muestra incluir slo a los clientes con esta necesidad especfica insatisfecha.
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Cree un plan de recoleccin de datos que incluya: un mtodo de recoleccin, es decir, diagramas de abstraccin, entrevistas; estrategias de muestreo y fuentes potenciales de datos.
Mtodo de recoleccin de datos
Al determinar un mtodo de recoleccin de datos, deber hacerse las siguientes preguntas clave:
Los datos ya estn disponibles en alguna forma? El mtodo de obtencin de datos es factible y no demasiado caro? Existe una forma menos intensiva, o ms econmica, de obtener esta informacin? Sern tiles los datos y adecuados a la medicin de desempeo deseada? Sern crebles los datos resultantes? Son confiables los datos?
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Una vez definida la poblacin y fijados los criterios de elegibilidad, debe formularse un plan de recoleccin que incluya una estrategia de muestreo y un proceso para recolectar los datos. El plan puede incluir muestreos al azar o una revisin enfocada. Ello depender del propsito u objetivo del estudio, la pregunta que desee responder y el tamao de la poblacin que est estudiando.
Estrategia de muestreo
El muestreo es una forma sencilla y eficiente que ayuda a comprender cmo se est desempeando un sistema. En la mayora de los casos, no es necesario ni factible observar el 100 por ciento de la poblacin. El muestreo le permite hacer presunciones acerca de su poblacin ms amplia basndose en las observaciones de un subconjunto ms pequeo de ese grupo. El total de casos elegibles determina el tamao de la muestra. Muchos lugares utilizan la metodologa estndar del 30 por ciento o treinta casos, la cifra que sea mayor, de la poblacin elegible. Ello debe ser suficiente para proporcionarle la informacin que necesita. Para programas con un nmero menor de clientes VIH positivos (<100), una muestra del 100 por ciento puede resultar deseable y factible. Es importante recordar que su proyecto de supervisin de la calidad no es una investigacin. Est tratando de obtener una foto instantnea del desempeo en el momento ms actual de que dispone. Debe aplicarse el muestreo al azar, un mtodo que garantiza que cada registro tenga la misma oportunidad de ser incluido en la muestra. Algunas organizaciones contarn con sofisticados programas de computacin para preparar una muestra al azar, otras tendrn que seleccionar manualmente la muestra de entre registros impresos elegibles. Muchos programas de hoja de clculo tienen una tabla de nmeros al azar para ayudar en este proceso.
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Revisiones enfocadas
Puede realizarse una revisin enfocada para proporcionar informacin adicional especfica sobre un tpico en particular. Estas revisiones pueden llegar a establecer todas las causas fundamentales que contribuyen a un problema o para establecer su magnitud. Por lo general son a corto plazo, requieren anlisis limitados y proporcionan una retroalimentacin inmediata.
Fuentes de datos
Todos desearamos tener una sola fuente de informacin para responder a todas nuestras preguntas. Lamentablemente, la mayora de los programas tienen fuentes mltiples de datos y una combinacin de fuentes electrnicas y en papel. Se necesitar identificar la fuente apropiada para asegurarse de que est midiendo el indicador de desempeo que desea. Algunas veces se combinan los datos recolectados de varias fuentes. Por ejemplo, los datos generados a partir de una base de datos clnicos pueden incrementarse con informacin obtenida de una revisin de registros mdicos. Las fuentes potenciales de datos a considerar son las siguientes: Bases de datos clnicos Registros mdicos (electrnicos o en papel) Encuestas sobre la satisfaccin del cliente/paciente Formularios y cuestionarios de ingreso de los clientes/pacientes Registros de facturacin Entrevistas al cliente/paciente/personal Comentarios, sugerencias y quejas de los clientes Bases de datos del laboratorio Registros de control de casos/trabajo social Calendarios de planificacin.
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Cree herramientas de recoleccin de datos, capacite al personal que va a recolectar los datos, realice pruebas piloto de las herramientas.
Recolecte los datos
Dependiendo de la fuente de los datos, necesitar identificar un mtodo de extraccin. En el caso de datos recolectados mediante la extraccin de registros en papel, debe desarrollarse una herramienta de recoleccin de datos. Quienes extraigan la informacin debern entender el propsito de la herramienta y recibir capacitacin sobre cada elemento de la informacin para garantizar una recoleccin sistematizada. La herramienta debe probarse antes de ser implementada. No importa cun cuidadosamente se haya desarrollado la herramienta, algunos problemas se descubrirn slo despus de usarla y probarla. Quienes obtengan la informacin deben utilizar la herramienta en un rango limitado, con uno o dos registros, para clarificar los elementos de los datos.
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Basndose en los resultados de la prueba piloto, puede necesitar seguir revisando la herramienta de recoleccin de datos antes de implementarla. Para mantener la confiabilidad en los procesos de extraccin de datos, cuando se presente la herramienta a utilizar, resulta imperativo crear una gua con instrucciones claras. Esto establecer una metodologa sistemtica de recoleccin de datos y garantizar que los mismos se extraigan en la misma forma todas y cada una de las veces. Confiabilidad entre clasificadores es la expresin que se utiliza para describir el proceso en que todos los que extraen datos de fuentes/expedientes revisan la misma fuente/ expediente y comparan los resultados. El nmero de expedientes a revisar depender del tamao de su muestra y del nmero de quienes los extraen. Si todos stos obtienen las mismas respuestas, puede estar seguro de que la recoleccin de datos ser consistente. Si las respuestas varan, revise las discrepancias y verifique los mtodos de recoleccin de datos para comprender la razn de las mismas. Si los datos se obtienen por medio de una fuente electrnica, trabaje junto con un experto en ese sistema. Puede ser un empleado del departamento de computacin o un analista o especialista en sistemas, o quien ingresa los datos y hace los reportes. Cuando solicite datos, sea especfico en cuanto a la informacin que est solicitando. Puede ser que el analista tenga que preparar el reporte utilizando varios sistemas. Siempre revise cuidadosamente el informe. Si refleja lo que usted quiere, puede solicitar que se generen mensualmente. Confe en su intuicin. Por lo general, tenemos una idea de los resultados antes de que se produzcan. Si los mismos son muy distintos de lo que esperaba, tmese tiempo para validar la informacin. Si un sistema no fuera suficiente para todos los datos que necesita, es probable que obtenga informacin de varias fuentes. Tenga cuidado con lo que pide. Algunas solicitudes de informes suelen generar demasiada informacin y puede ser que la misma no responda a su pregunta o que le lleve mucho tiempo analizarla. Algunos informes estn encriptados y slo pueden ser descifrados por quienes estn capacitados para hacerlo. Al principio, siempre puede solicitar muestras de informes. Y lo que es ms importante, CONOZCA SUS DATOS. Comprenda la fuente de la que provienen, cmo se gener el informe y sus componentes y valide la informacin mediante verificaciones al azar. Los datos incorrectos, o que no responden a su pregunta, le harn perder tiempo y lo llevarn por un camino innecesario. Ello frustrar al personal y reducir la credibilidad en todo el programa de supervisin de la calidad.
seccin
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Establezca el mtodo de comunicacin con el personal sobre el proceso de medicin.

Una vez terminado el plan de recoleccin de datos, es importante crear un proceso mediante el cual se actualice al personal en forma rutinaria acerca del proceso de medicin y de cmo se manejar la informacin. Otro tema a tratar es el de la confidencialidad de la informacin. Mientras se recolectan los datos, deben respetarse estrictamente los procedimientos para proteger la confidencialidad del cliente. Los proveedores de servicios relacionados con el VIH ya conocen perfectamente el tema y se preocupan por conservar la confidencialidad en los casos de individuos infectados con el VIH, no obstante, nunca est dems recordarles las medidas que se utilizan en la prctica para proteger la confidencialidad durante el proceso de recoleccin de datos. En la mayora de los casos, no se requiere conocer el nombre del paciente y la recoleccin de datos a menudo la realiza el personal del programa relacionado con el VIH, que ya est capacitado en cuanto a la confidencialidad en relacin con el VIH. Si se utiliza personal externo, es importante hablarle acerca de las implicancias ticas y de las consecuencias legales de divulgar informacin mdica, particularmente en cuanto a la condicin de paciente VIH positivo. Todos los revisores externos debern firmar un acuerdo de confidencialidad indicando que comprenden y se comprometen a cumplir las normas de confidencialidad. Una vez completada la recoleccin de datos, todos los formularios y reportes deben conservarse en un gabinete cerrado con acceso limitado solamente a quienes participaron en el proceso en forma directa. Si se utilizan computadoras de escritorio o porttiles, deben tomarse las medidas necesarias (contrasea de acceso, firewall) para salvaguardar la informacin y garantizar la confidencialidad del paciente. Las organizaciones que brindan cuidado mdico deben comenzar a cumplir con las regulaciones que se describen en la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Mdico (HIPAA por sus siglas en ingls). Esta ley describe requisitos especficos sobre confidencialidad y seguridad, que los proveedores de cuidado mdico deben utilizar para garantizar que la informacin mdica del paciente permanezca confidencial y segura. Tambin exige a dichas organizaciones contar con un proceso sistematizado para intercambiar informacin electrnica. Es aconsejable que hable con su organizacin acerca de las medidas implementadas para garantizar que la misma cumpla con la ley HIPAA.
seccin
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CUATRO
Paso 4: PASO
Analice la informacin
Analice la informacin y revise los resultados.

Una vez recolectados los datos, deben prepararse los resultados para su anlisis y presentacin. Los datos deben presentarse en la forma ms sencilla y fcil de entender que sea posible para poder determinar si se pueden mejorar. Para garantizar la confidencialidad, deben ser reportados en conjunto, por identificador nico o por nmero de expediente mdico, con el fin de que la informacin no pueda asociarse al nombre de ningn paciente.
seccin
Identifique las reas de las que necesita informacin adicional. Si posee informacin histrica, compare para detectar tendencias.
Si se dispone de datos histricos, debe utilizarlos para comparar tendencias (por ej.: de un ao a otro) para ayudar a identificar las reas donde se puede mejorar y para evaluar la seriedad del problema. A medida que se analizan los datos, podra identificarse la necesidad de obtener datos adicionales. Sin embargo, es importante que recuerde que los datos no se recolectan para investigacin y no hay necesidad de realizar un riguroso anlisis estadstico.
Exponga y distribuya la informacin para comunicar conclusiones y resultados.

Deben utilizarse representaciones grficas de datos, tales como diagramas y tablas, para comunicar los resultados a simple vista. Dos tipos tiles de grficos son los de desarrollo y los diagramas de Pareto. Los primeros son diagramas lineales que muestran datos a travs del tiempo (Figura 2). Los de Pareto son sencillos grficos de barra que clasifican categoras relacionadas en orden decreciente de ocurrencia (Figura 3).
24
Figura 2. Ejemplo de grfico de desarrollo
Grfico de Run: Porcentaje de citas mdicas a las que el paciente no asisti (2002)
35 30 25
Se implementa sistema recordatorio telefnico
Porcentaje (%) de citas mdicas 20 a las que el paciente no asisti

15 10 5
seccin
re
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Ab
Jun
Jul
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Fe
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Mes
[Si se dispone de datos histricos, debe utilizarlos para comparar tendencias para ayudar as a identificar oportunidades de mejoramiento y para evaluar la seriedad del problema. El anterior es un diagrama lineal que seala los datos a travs del tiempo.]
25
Sep
Dic
iem
En
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io
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Figura 3. Ejemplo de diagrama de Pareto
80
80
Diagrama de Pareto Razones por las que el paciente no asisti a la cita mdica
70
64
60
seccin
50
Nmero de veces
40
Se olvid
38
No se senta bien Se senta bien
30
28 20
No saba que tena una cita No pudo llegar (problemas de transporte)
20
10
(por eso pens que no necesitaba asistir a la cita)
Razones por las que el paciente no asisti a la cita mdica
[De los datos anteriores deducimos varias razones por las que no se asisti a la cita mdica. En consecuencia, la clnica, implement en orden de prioridad un sistema recordatorio de seguimiento para ayudar a los clientes/pacientes a recordar la fecha y hora de su cita. Como resultado de ello, disminuy significativamente el nmero de citas a las que los clientes/pacientes no asistan].
Identifique las reas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.
Una vez creadas, las imgenes del grfico pueden utilizarse para comunicar las conclusiones y resultados y as establecer una base para construir planes de mejoramiento de la calidad especficos para cada proyecto.
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CINCO
Paso 5: PASO
Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad, especfico para el proyecto
Cree un equipo de supervisin de la calidad especfico para el proyecto en el que est representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestin.
Un solo individuo que utilice prcticas de mejoramiento de la calidad puede hacer la diferencia en una organizacin, pero rara vez posee la experiencia o los conocimientos necesarios para comprender todo lo que sucede en un proceso, o para mejorar por s solo el proceso. A menudo, los mayores logros en cuanto a mejoramiento de la calidad se dan como resultado del trabajo en equipo (grupo de personas que anan sus habilidades, talentos y conocimientos). Al trabajar juntos, los equipos pueden abordar problemas complejos y crnicos y formular soluciones eficaces que perduren a travs del tiempo. Para comprender integralmente un problema y mejorar el proceso, es necesario comprometer en el proceso de mejoramiento a todo el personal esencial al servicio asunto en cuestin.
seccin
Identifique un lder o jefe de equipo o patrocinador.

Una vez seleccionado el proyecto de mejoramiento de la calidad, debe identificarse un lder o jefe de equipo y deben seleccionarse los miembros del mismo. Si se trata de una organizacin o programa pequeos, el equipo gua de la calidad o el consejo de la calidad pueden hacer las veces de equipo especfico de mejoramiento continuo de la calidad. El lder del equipo, como su nombre lo indica, dirige el equipo. l/ella coordina detalles logsticos tales como hora de las reuniones, acta como facilitador de las mismas, mantiene el enfoque del equipo en la meta fijada y comunica los progresos a los dirigentes. Si bien el lder tambin puede redactar la minuta de las reuniones, lo ideal es que esta responsabilidad rote entre los miembros del equipo para reforzar el concepto de responsabilidad compartida y para que se sientan dueos del proyecto. El lder del equipo no necesita ser el jefe de la organizacin de que se trate. En realidad, cuando esto sucede, los miembros del equipo pueden no querer discutir a fondo y libremente, qu reas necesitan mejorarse y algunos hasta pueden sentirse incmodos de expresar lo que realmente piensan y opinan. Deben buscarse lderes informales dentro de la organizacin, aqullos que sean maduros, organizados y prcticos, con un buen conocimiento del proceso que se est estudiando. Si se los capacita debidamente, casi todos los empleados que deseen comprometerse pueden ser lderes de equipo. Se debe capacitar a todos los lderes de equipo en el uso de las herramientas y tcnicas bsicas de mejoramiento de la calidad y la supervisin de reuniones comunes. El lder del equipo debe tener cierta experiencia relacionada con lo que se est tratando.
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Adems del lder del equipo, debe identificarse un patrocinador para que sea el defensor o porrista de las iniciativas de calidad que se encaren. El patrocinador debe ser un lder con experiencia y ser el intermediario entre el lder y los miembros del equipo. Si bien no necesita asistir a todas las reuniones, el patrocinador debe tener un conocimiento profundo del tema de que se trate y debe participar en reuniones en momentos clave a lo largo del proceso cuando se tomen decisiones o se las implemente. Una vez seleccionados el lder y el patrocinador, deben identificarse los otros miembros del equipo. Para los programas pequeos que slo tienen algunos empleados, esto puede resultar sencillo ya que todos los miembros del programa pueden ser parte del proceso identificado para mejorar la calidad. En programas ms amplios, muchas personas pueden intervenir en un proceso en particular. Independientemente del tamao de su programa, necesitar seleccionar cuidadosamente a los miembros del equipo, para garantizar que cada paso del proceso est representado. El nmero de miembros en el equipo puede variar pero de 6 a 8 es lo ideal. Un nmero mayor puede resultar difcil de manejar y uno menor puede no representar a todos los pasos clave dentro del proceso que se analiza. Los siguientes son ejemplos de la composicin de los equipos segn el tipo de proceso que se desea mejorar.
seccin
Clnico: aumentar en 15% la adherencia a la norma estndar de un Papanicolaou (en ingls, PAP) al ao
Proveedor clnico [mdico, enfermero (NP), auxiliar mdico (PA)] Asistente mdico o enfermero diplomado (LPN) que podra ayudar a los proveedores Especialista (por ej.: gineclogo) Jefe de la unidad o responsable del personal y de la circulacin de pacientes Trabajador de alcance comunitario o defensor del cliente (en ingls peer advocate) Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad
Equipo de manejo de casos: mejorar la atencin oportuna para la entrevista de admisin de clientes para el servicio de manejo de casos
Manejadores de casos Jefe de manejadores de casos o trabajador social 1 2 fuentes que enven pacientes, por ej.: proveedor de cuidado mdico, organizacin de servicios relacionados con el SIDA Empleados que programan las citas Jefe de la unidad o personal de supervisin Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad
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Acceso al equipo de cuidado mdico: reducir el tiempo de espera para una nueva cita de 1 mes a 2 semanas
1 a 2 empleados que programan las citas Personal proveedor de cuidado mdico con mucha experiencia Proveedor clnico (mdico, enfermero, auxiliar mdico) Empleado que controle la recoleccin de datos Jefe de la unidad o personal de supervisin
En todos los casos debe considerarse la opinin del consumidor, especialmente si un proyecto incluye la satisfaccin del cliente. Si bien puede no ser adecuado para todos los equipos y proyectos, los consumidores aportan un valor agregado a la discusin y se los debe invitar a una o dos reuniones como mnimo para tratar componentes especficos del proceso que se evala.
seccin
Delinee objetivos especficos para el equipo.

Con el fin de aumentar la eficiencia del equipo, debe establecerse un objetivo o meta comprensible y claro. Debe estar expresado en un lenguaje simple y directo. Aqu tiene algunos ejemplos:
Aumentar el porcentaje de pacientes que anualmente se realizan un Papanicolau de 60% a 90% Aumentar el porcentaje de pacientes que asisten al servicio de manejo de casos y que completan un formulario de admisin de 85% a 98% Reducir el tiempo de espera para la primera cita de un paciente nuevo de 3 a 1 semana.
Si el objetivo no est expresado en forma clara y sucinta para el equipo, se perder mucho tiempo valioso y el equipo puede sentirse desilusionado y frustrado. Un objetivo expresado en forma clara mantendr al equipo interesado y en la senda correcta.
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Asigne tiempo y recursos al equipo. Delinee las responsabilidades del equipo.

Cuando el equipo ya est formado, deben fijarse las horas de las reuniones e identificarse y proporcionarse los recursos necesarios. Las reuniones se desarrollarn con menos complicaciones si existe una agenda, un presidente/facilitador y alguien que tome nota de las decisiones. El equipo debe decidir cul es la hora ms conveniente para reunirse y preservar esa hora tanto como sea posible. En la primera reunin, deben establecerse y revisarse las reglas bsicas del equipo. stas se recordarn al comienzo de cada reunin para reducir al mnimo el riesgo de dispersin. Los siguientes son ejemplos de reglas bsicas que deben establecerse.
seccin
Asistencia a las reuniones: Una de las reglas bsicas ms importantes que debe establecerse es que se espera que todos los participantes asistan a las reuniones y participen. La hora de la reunin es tiempo valioso que todos los miembros del equipo deben respetar. Las reuniones deben programarse por acuerdo entre los miembros y deben fijarse lmites claros de comienzo y fin, que deben respetarse para alentar la participacin. Los miembros del equipo deben llegar puntualmente y listos para trabajar. El equipo decidir cules son las razones aceptables para no asistir a una reunin y el proceso con el que se notificar al lder. Participacin activa: Se elige a los miembros del equipo por la perspectiva nica que aportan al proceso de mejoramiento. Es importante que todos hablen libremente y escuchen con atencin. El valor de las ideas se determina por el pensamiento puesto en ellas y por la posicin del individuo dentro de la organizacin o por sus calificaciones profesionales. Los equipos que funcionan bien, respetan y valoran todos los comentarios e ideas. El lder debe tratar de que los miembros tmidos participen y neutralizar o suavizar a aqullos que son autoritarios, y debe brindar a todos la oportunidad de que hagan su aporte. Si algunos miembros persisten en no cumplir con las reglas de base, el lder del equipo debe hablar con cada uno de ellos por separado. Si la conducta contina, se debe pedir asesoramiento a los lderes de la organizacin. La dinmica del equipo ser tan nica como sus miembros. Recuerde que todos llevamos nuestra personalidad y estilo dondequiera que vamos. La clave de un equipo que funciona bien es explorar y respetar la perspectiva de cada individuo y crear una sinergia donde el todo es ms importante que el individuo. Tareas del equipo: Dado que por lo general, los miembros del equipo son empleados de la organizacin, equilibran las tareas del equipo con sus tareas regulares. La mayor parte del trabajo tendr lugar fuera de las reuniones programadas. Las tareas deben estar bien definidas y asignadas. El tiempo para llevarlas a cabo debe negociarse y establecerse claramente. En algunos casos, la tarea deber completarse antes de la prxima reunin mientras que otras veces tendrn un plazo mayor. Debido a que es el esfuerzo del equipo, no se debe esperar que el lder haga todo el trabajo. Utilizar un programa de trabajo con plazos apropiados y realistas es til para que el equipo vaya por la senda correcta.
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Autoridad del equipo: Algunas veces, surgirn tpicos que son ajenos al mbito del equipo de mejoramiento de la calidad. Para reducir al mnimo la perturbacin del equipo y del proceso, el lder debe resolver rpidamente todo lo que impida que el equipo progrese hacia su meta. El lder debe trabajar con los miembros del equipo para crear estrategias para resolver estos tpicos y hacer un seguimiento para garantizar que se vuelva rpidamente y sin problemas al plan original. Como parte del proceso de mejoramiento de la calidad, puede identificarse una amplia gama de estrategias para mejorar un proceso. Algunas de las estrategias propuestas pueden no ser una opcin realista. Por ejemplo, un equipo puede decidir que personal adicional resuelva un problema en particular pero el presupuesto no es suficiente. Para reducir al mnimo estos inconvenientes, es importante que al comenzar el proyecto se establezcan parmetros para que el equipo comprenda cules son los lmites de su autoridad. En un caso como ste, los lderes deben anular la opcin de contratar personal nuevo como estrategia de mejoramiento, pero alentar el rediseo del flujo de trabajo, cambiar las obligaciones o el horario del personal como soluciones potenciales.
seccin
Desarrolle un calendario de actividades para comunicar conclusiones y estrategias de mejoramiento.

Cuando el equipo comience a trabajar, debe establecerse un calendario de actividades para comunicar las conclusiones y describir las estrategias de mejoramiento. Ello proporcionar fechas objetivo y mantendr al proyecto en marcha.
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Paso 6: PASO
SEIS
Estudie y comprenda el proceso
Analice la raz del problema.

Una vez que se ha organizado el equipo y se ha fijado un objetivo claro, el equipo comenzar el proceso de determinar las causas fundamentales del problema o la oportunidad para el mejoramiento. Omitir este punto en el proceso puede conducir a cambios y estrategias de mejoramiento que no aborden todos los tpicos clave y por lo tanto, no conduzcan al mejoramiento deseado. Si bien la lista de causas fundamentales puede ser larga, un anlisis ms exhaustivo, a menudo permite identificar asuntos superpuestos.
seccin
Utilice herramientas y tcnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto (en ingls, fishbone), etc.
Se pueden utilizar distintas herramientas y tcnicas de mejoramiento de la calidad para ayudar a comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto, etc. Diagrama de flujo (o flujograma): Es una de las herramientas ms tiles de mejoramiento de la calidad, pues describe la secuencia de pasos en un proceso especfico. Al estudiar el proceso, los miembros del equipo comparten una comprensin comn y se reducen las ideas falsas acerca de cmo funciona el proceso. El propsito de este tipo de diagrama es identificar el verdadero camino que sigue un proceso y en ltima instancia, obtener un proceso predecible, sistemtico y cuyas prdidas sean mnimas. Al documentar un proceso en esta forma, el equipo puede identificar repeticiones, ineficiencias, malos entendidos y prdidas de tiempo. El diagrama de flujo tambin permite a los miembros del equipo comprender mejor cmo se debe desarrollar un proceso. Ya que muy a menudo un solo proceso implica la participacin de individuos provenientes de distintas disciplinas, departamentos y/o instituciones, es importante incluir representantes de todas las reas que van a intervenir en uno u otro momento. En algunos casos, esto incluir individuos ajenos al programa o departamento. Una vez creado el diagrama de flujo que describe la forma en que un proceso se desarrolla normalmente (Figura 4), se hace un segundo diagrama de flujo para establecer el camino ideal que debera seguir el proceso (Figura 5).
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Mejorar el proceso de admisin clnica Objetivo: reducir el tiempo de espera

Proceso actual
El cliente/paciente llega a su cita
Proceso mejorado
El cliente/paciente llega a su cita
Se le pide que se inscriba y que aguarde en la sala de espera
Se firma el consentimiento al tratamiento, se toman y documentan los signos vitales
Se llama al paciente al sector de admisin
Paciente nuevo No
Se le proporciona un formulario de paciente nuevo para que lo complete mientras espera en el consultorio
seccin
Se firma el consentimiento al tratamiento, se toman y documentan los signos vitales
Se acompaa al paciente al consultorio, se revisan y completan los formularios con la ayuda de la enfermera
No Paciente nuevo S Se le proporciona un formulario de paciente nuevo para que lo complete
El expediente se coloca en el buzn para que lo vea el proveedor de cuidado mdico
Fin del proceso
Figura 5 (Proceso mejorado)
Se le pide al paciente que aguarde en la sala de espera
Smbolos:
Se acompaa al paciente al consultorio Diamantes: Puntos de decisin Fin del proceso Rectngulos: Paso especfico en el proceso valos: Comienzo/fin del proceso
Figura 4 (Proceso actual)
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El desarrollo del diagrama de flujo puede llevar algn tiempo y resultar confuso al principio. Si el desarrollo del diagrama de flujo alrededor de un proceso resulta confuso, es probable que el proceso mismo lo sea. Para simplificar el proceso, primero hay que comprenderlo. A continuacin se ofrecen algunos consejos tiles para crear un diagrama de flujo:
Decida cules son los puntos de comienzo y finalizacin del proceso. Lleve a cabo una seccin de libre intercambio de ideas para registrar todas las actividades y puntos de decisin del proceso. Ordene las actividades y los puntos de decisin en una secuencia. Utilizando esta informacin, cree un diagrama de flujo. Analice el diagrama de flujo.
seccin
Diagrama de causa y efecto: Tambin llamado fishbone (espina de pescado, debido a su forma) o diagrama de Ishikawa (en honor de su creador, Kaoru Ishikawa). Este tipo de diagrama se centra en la causalidad (Figura 6). Su intencin es ilustrar el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda a que el equipo visualice cmo se relacionan los distintos componentes y seala situaciones especficas que requieren una mayor atencin. Este diagrama ayuda al equipo a identificar y definir un resultado o un problema, a determinar las causas de un resultado o problema determinado y a identificar las razones de la variacin en un proceso. Evaluar un diagrama de causa y efecto puede ayudar a conducir al grupo a actuar apropiadamente y proporcionar ideas para la recoleccin de datos para medir el desempeo. Entre los principales pasos para crear un diagrama de causa y efecto se incluyen:
Coloque el resultado (o expresin del problema) a la derecha, en la mitad del papel: dibuje una lnea horizontal a travs del papel con una flecha sealando hacia el resultado. Determine las principales categoras de las causas: conctelas a la lnea horizontal con lneas diagonales. Anote las causas principales debajo de las categoras generales. Este paso le va a llevar algn tiempo. Para garantizar que estn todas las causas, el equipo debe preguntarse cinco veces por qu y cmo. Trate de enumerar sub-causas y colquelas debajo de las principales. No todas las causas principales tienen una sub-causa, pero cuanto ms detallado sea el diagrama, ms fcil resultar determinar una estrategia de mejoramiento. Evale el diagrama para identificar reas obvias de mejoramiento, causas que se resuelven o eliminan rpidamente y reas que necesitan un mayor estudio o datos adicionales para una mejor comprensin.
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Figura 6. Diagrama de causa y efecto
Diagrama de causa y efecto (espina de pescado): Anlisis del desempeo de los Papanicolau
Proveedor de cuidado mdico
No se siente cmodo haciendo Papanicolaus No hay tiempo durante la consulta debido a una infeccin aguda con el VIH Necesita capacitacin adicional para realizar Papanicolaus
Paciente
Las pacientes no quieren hacerse un Papanicolau Muchas citas a las que no asisti Se hace un PAP en otro lugar pero no est documentado Puede ser que las pacientes no comprendan la importancia de peridicamente hacerse un Papanicolau
seccin
No se realizan Papanicolaus
Expresin del problema
Falta de documentacin sistemtica y confusin en cuanto a los formularios No se dispone de personal para ayudar a hacer un Papanicolau Los PAP post parto los realiza el obstetra y no se envan al mdico de cabecera No se dispone del equipo adecuado
Slo se dispone de un consultorio con equipo adecuado para realizar Papanicolaus
Sistema
Equipo
Un diagrama de causa y efecto (espina de pescado) ilustra el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda al equipo a visualizar cmo se relacionan los distintos componentes y seala condiciones especficas que exigen mayor atencin.
Fuente: HIV/Qual Group Learning Guide (2002). NY AIDS Institute http://www.hivguidelines.org
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Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificacin de tpicos, minutas de reuniones, etc.
Sin la documentacin adecuada, es fcil perderle el rastro al progreso alcanzado. Documentar el trabajo del equipo ayuda a asegurar el enfoque y puede reducir al mnimo el tener que rehacer el trabajo. Al documentar claramente el progreso realizado entre una reunin y otra, el equipo puede volverse ms eficaz en las reuniones. El mtodo de rastreo no tiene que ser complicado ni dificultoso, simplemente debe capturar los temas clave que se traten, las decisiones tomadas y los pasos a seguir. Para garantizar la precisin y la atencin oportuna, los registros de las acciones y las notas de las reuniones deben actualizarse, generarse y distribuirse inmediatamente despus de cada reunin. sto reforzar los temas tratados, las decisiones que se tomen y servir para informar a todos los miembros que estuvieran ausentes. Las notas tambin pueden servir como un foro para comunicar el progreso a los lderes de la organizacin y/o al resto del equipo. Tal documentacin tambin proporciona un proceso consolidado para demostrar que la organizacin cumple con los requisitos de la Ley CARE en cuanto a supervisin de la calidad.
seccin
Informe regularmente a los lderes de su organizacin y al personal acerca del progreso.

Comunicar regularmente los progresos del equipo ayuda a promover el apoyo de los lderes de la organizacin, del personal y, si fuera el caso, de sus clientes/pacientes. Los lideres de mayor experiencia pueden pedir un resumen ms detallado, a travs del cual, cmo miembros del personal, pueden beneficiarse de los detalles de las discusiones del equipo. Una estrategia que ha resultado exitosa en distintas instituciones beneficiarias de la Ley Ryan White CARE es la inclusin de reportes de actividades de supervisin de la calidad en toda reunin de personal, departamento y/o programa.
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Paso 7: PASO
SIETE
Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado mdico.
Una vez que haya identificado un rea para mejorar y que haya analizado las causas fundamentales y comprendido los procesos que ello implica, es el momento de desarrollar e implementar su plan de mejoramiento. As como fue meticuloso en el proceso de identificar las causas fundamentales, tambin debe serlo al determinar su estrategia de mejoramiento. El equipo debe llevar a cabo una sesin de libre intercambio de ideas para crear una lista de cambios que puedan mejorar el proceso. El lder del equipo necesitar supervisar este proceso para garantizar que se llegue a un consenso en cuanto al plan.
seccin
Diferencie entre soluciones rpidas y a largo plazo.

Algunas mejoras se lograrn fcilmente y sin necesidad de ensayos previos. Estas soluciones rpidas pueden darle ventaja al comienzo y ello puede resultar sumamente motivador para el equipo. Otras mejoras s exigirn ensayos previos, planificacin a largo plazo o un importante rediseo del trabajo.
Pruebe con un pequeo ensayo del cambio y analice los resultados.

Las mejoras ms definitivas exigirn un enfoque sistemtico para lograr el objetivo. Pruebe sus cambios a menor escala antes de implementarlos, para asegurarse de que sean eficaces. Todos hemos participado en estrategias de mejoramiento que no lograron el mejoramiento deseado y a las que, no obstante, se las adopt desde el principio. Como por lo general existen mltiples causas fundamentales, puede ser que se necesiten cambios mltiples para mejorar el proceso. Descubrir que depende de ciclos mltiples para lograr su objetivo general. Incluya en su ensayo condiciones que van a afectar su cambio en el futuro. Recolecte datos a travs del tiempo para medir el impacto de su cambio bajo distintas condiciones. Durante el proceso de cambio, deber tener en cuenta que el personal, los proveedores de cuidado mdico y los clientes reaccionan al cambio en forma diferente. Los cambios deben tratarse como mnimo con todos los individuos que intervienen en el proceso de que se trate, e idealmente, con todo el personal del programa. La falta de comunicacin en esta etapa puede afectar negativamente una estrategia exitosa. Tenga en cuenta que encontrar algo de resistencia, pero utilice a los miembros de su equipo para reducir las acciones negativas o aquellas conductas que puedan obstaculizar el proceso de cambio. Los miembros del equipo son los agentes que ms influencia ejercen en el cambio. Atraer a sus compaeros, responder preguntas y mostrar entusiasmo es parte de su funcin. sto puede ayudar a reducir la resistencia de otros empleados.
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Utilice siempre el sentido comn. A esta altura ya tendr una buena idea acerca de qu estrategias sern las ms eficaces para mejorar su proceso. Utilice primero esas estrategias, ello maximizar su capacidad para implementar un mejoramiento inmediato en su programa o servicio. Una vez que las mejoras se hayan implementado en su totalidad, necesitarn formalizarse maneras sistemticas de hacer el trabajo. Ello podra implicar establecer una forma estndar para desempear actividades de trabajo en el proceso de un departamento, capacitacin estndar para el personal nuevo, documentacin y medicin continua para garantizar que el cambio se convierta en la forma usual en que se hacen las cosas.
Preguntas a tener en cuenta mientras implementa sus mejoras
seccin
1.Qu est tratando de lograr?
Asegrese de proporcionar un objetivo para el esfuerzo de mejoramiento, el cual guiar y mantendr enfocado el esfuerzo.
2.Cmo saber si un cambio es un mejoramiento?

Para contestar esta pregunta, necesitar identificar los criterios o mediciones. La eficacia del esfuerzo por mejorar depende en parte de la capacidad para medir estos criterios.
3.Qu cambios pueden hacerse que darn como resultado el mejoramiento?

Deber identificar y probar los cambios que pueden conducir al mejoramiento. Para implementar un cambio, necesitar identificar quin har qu cundo y dnde.
Fuente: Langley, G., Nolan, K., Nolan, T., Norman, C. & Provost, L. (1996). The Improvement Guide. Joessey-Bass Publishers San Francisco.
Una estrategia til es ensayar el cambio en pequea escala en lugar de implementarlo en todo un sistema. Por ej., si quiere revisar el diagrama de flujo de los servicios clnicos, introduzca algunos cambios y pida a un (1) proveedor que pruebe el diagrama revisado durante una (1) sesin clnica. Una vez que reciba los resultados, haga otros cambios segn sea necesario y ensyelo nuevamente con tres (3) proveedores durante una semana. Contine realizando los cambios necesarios y probando con un grupo de proveedores. Luego de completados estos pequeos ensayos de cambio, el diagrama revisado estar listo para su implementacin en forma general.
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Un marco ampliamente utilizado para ensayar el cambio en pequea escala es el ciclo planificar-hacer-estudia-actuar (PDSA por sus siglas en ingls) o ciclo de Shewhart, por el nombre de quien lo desarroll. Utilice este marco para probar sus ideas de mejoramiento antes de la implementacin total. (Encontrar ms informacin sobre esta herramienta en las referencias).
Ciclo PDSA
Planificar (planifique un cambio)

Luego de concluido el anlisis de las causas fundamentales, identifique los cambios que puedan mejorar el proceso mediante sesiones de libre intercambio de ideas. Como esas causas son mltiples, pueden necesitarse mltiples cambios para lograr el mejoramiento deseado.
seccin
Hacer (prubelo en pequea escala)

Antes de implementar un cambio en forma completa, determine si tendr el resultado deseado o que se predijo. Lleve a cabo pruebas piloto del cambio durante un intervalo apropiado. Trate de que el ensayo sea pequeo y que el intervalo sea corto. Cuanto ms rpido sea el ciclo de aprendizaje, tanto ms rpido llegar al objetivo de mejoramiento que se impuso.
Estudiar (observe los resultados)

Analice y evale los resultados y utilice la informacin para planificar el siguiente ciclo de ensayos. La finalizacin de cada ciclo conduce directamente al prximo. Las preguntas que debe hacerse durante esta fase son las siguientes:
Qu fue lo que funcion y lo que no funcion? Qu debe conservarse, cambiarse o desecharse?
ACTUAR (perfeccione el cambio segn sea necesario)

Perfeccione el cambio hasta que est listo para una implementacin ms amplia. Una vez implementado completamente el cambio, se completa el crculo para un proceso en particular. Revise regularmente el proceso de cambio para asegurarse de que es sostenible a largo plazo.
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El ciclo PDSA
Paso 4: Actuar
Perfeccione el cambio segn sea necesario
Paso 1: Planificar
Planifique un cambio
seccin
Actuar Estudiar
Planificar Hacer
Paso 3: Estudiar
Observe los resultados
Paso 2: Hacer
Prubelo en pequea escala
El ciclo PDSA - Este ciclo muestra los cuatro pasos necesarios para evaluar el cambio dentro de una organizacin.
Fuente: Institute for Health Care Improvement, Health Resources and Services Administration (HRSA), HIV/AIDS Bureau [HAB]. HIV/AIDS Bureau Collaboratives: Improving Care for People Living with HIV/AIDS Disease. Publicacin patrocinada por la subvencin nmero 54 U69 HA 00042-03 de la Administracin de Recursos y Servicios para la Salud.
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Perfeccione el plan de mejoramiento.

Ensayar el plan en pequea escala puede ayudarle a comprender lo que funciona y lo que no funciona. Establezca un sistema de retroalimentacin (feedback) que incluya la recoleccin adicional de datos para determinar si el cambio fue exitoso. Este proceso de perfeccionamiento puede llevar algn tiempo y puede que necesite volver a probar los cambios antes de la implementacin general.
Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan. Establezca las responsabilidades del equipo. Implemente y rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.
Una vez que est seguro de que el plan est listo para su implementacin a gran escala, necesitar desarrollar un calendario de actividades y comunicarlo nuevamente a todos los interesados clave. El plan y el calendario de actividades de mejoramiento mantendrn al equipo enfocado en su progreso. Deben incluir los quin, cmo, qu y cundo. En tanto sea posible, asigne a los miembros del equipo responsabilidades que estn estrechamente relacionadas con su trabajo. Tal vez puedan utilizar informacin y conocimientos sobre sus programas y usarlos en el esfuerzo de supervisin de la calidad. A continuacin le mostramos dos formatos para documentar su plan que pueden resultarle tiles: el Plan de mejoramiento (1) que organiza el plan por acciones y el Plan (2), que lo hace por la fuente del cambio. El plan debe incluir un calendario de actividades y los individuos responsables para cada mejora. El plan debe actualizarse regularmente y puede utilizarse para informar a los interesados clave y a individuos ajenos al equipo del proyecto. Dentro del plan de mejoramiento, deben delinearse las responsabilidades especficas del personal. (En el apndice F encontrar un plan de trabajo adicional que le ayudar a documentar su progreso).
seccin
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Plan de mejoramiento (1)

Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas mdicas de 30% a 20% Lder del equipo/Patrocinador: Enfermera del proyecto
Accin Llamar a todos los pacientes el da anterior para recordarles la fecha y la hora de la cita Desarrollar e implementar un sistema para actualizar la informacin de contacto del paciente Llamar a los pacientes que no asisten para saber el motivo Preparar una lista de pacientes que no asisten a sus citas para realizar un seguimiento individualizado Documentar las citas a las que no se asisti en los expedientes y notificar al proveedor de cuidado mdico El proveedor contacta a las personas que nunca asisten a las citas
Comienza 1/02
Persona Responsable Secretaria de citas
Termina 2/02
Resultado Es difcil comunicarse con los pacientes. Los telfonos han sido desconectados. Se llam al 100% y se contact al 50% Una vez registrado, se actualizan los datos en la computadora. Se identifican mltiples razones por las que no se asiste a las citas Completado
1/02
seccin
Empleado de admisiones Jefe de clnica mdica Defensor de pares (en ingls peer advocate) Jefe de informacin Equipo defensor de pares Asistentes mdicos
2/02
1/02
2/02
1/02
2/02
1/02
3/02
La documentacin est completa. Resulta difcil determinar la mejor manera de notificar al proveedor de cuidado mdico El proveedor no puede contactar a los pacientes en forma sistemtica
1/02
Todos los proveedores de cuidado clnico
3/02
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Plan de mejoramiento (2)

Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas mdicas de 30% a 20% Lder/Patrocinador del equipo:
Fuente Paciente
Problema
- Los pacientes solicitan citas y no asisten a las mismas - Los pacientes enfrentan mltiples obstculos para asistir a las citas (por ej. falta de transporte, no tienen dnde dejar a sus hijos pequeos, estn trabajando, sufren una enfermedad mental, uso activo de drogas/alcohol, etc.)
Mejoramiento
- La secretaria de citas llamar a todos los pacientes el da anterior a la cita - El empleado que registra el fin de la consulta educa a los pacientes sobre la importancia de no faltar a las citas y de llamar para obtener otra si no pueden acudir - Proporcionar apoyo adicional a los pacientes que no suelen asistir a las citas - Enviar a todos los pacientes que suelen faltar a sus consultas a los equipos de defensora de pares o trabajadores sociales - El proveedor de cuidado mdico enfatizar la importancia de no faltar a las citas ni a los monitoreos de laboratorio de rutina. - El proveedor de cuidado mdico hablar sobre a las citas a las que estuvieron ausentes, con aquellos pacientes que suelen faltar. - El empleado de admisiones solicitar informacin de contacto actualizada para cada paciente en cada cita y actualizar la informacin en el sistema y en el expediente. - La secretaria de citas llamar a todos los pacientes el da anterior a la misma. - Todas las citas a las que nadie asisti se documentan en una nota de progreso a ser revisada por el proveedor de cuidado mdico.
Resultado
Es difcil comunicarse con los pacientes. Los telfonos han sido desconectados A pesar del sistema de apoyo, algunos pacientes an no asisten a las citas
seccin
Proveedor
Los proveedores de cuidado mdico tienen disponibilidad limitada de citas y se frustran cuando los pacientes no asisten. No pueden monitorear la condicin clnica de los pacientes sin un monitoreo regular del laboratorio.
Los proveedores de cuidado mdico participan ms educando a los pacientes sobre la importancia de las citas.
Sistema
No existe un sistema para actualizar la informacin de contacto del paciente. No existe un sistema para contactar a los pacientes antes de su cita y para hacer un seguimiento de las citas a las que nadie asisti. No existe un sistema para notificar al proveedor de cuidado sobre las citas a las que nadie asisti.
La implementacin fue exitosa pero se necesita personal de apoyo para garantizar que el sistema se cumpla en su totalidad, sin brechas.
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OCHO
PASO Paso 8:
Vuelva a medir
Determine los intervalos para volver a medir. Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio.
Para determinar si sus mejoras han tenido xito, debe volver a medir. Utilice el mismo mtodo de recoleccin de datos y la misma estrategia de muestreo que utiliz para obtener sus datos bsicos, pero aplquelos a un conjunto distinto de datos. La nueva muestra necesitar representar un calendario de actividades que mostrar si la estrategia de mejoramiento ha tenido algn efecto. En otras palabras, asegrese de que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que se hayan producido los cambios. Ello depende enteramente de la medida de desempeo y del cambio iniciado pero 1 2 meses es un buen perodo para considerar. Quizs necesite varios ciclos de remedicin para saber si fueron los cambios los que afectaron los datos o simplemente la casualidad.
seccin
Busque incrementos en el mejoramiento.

Est buscando cambios en incrementos para determinar si sus mejoras tuvieron el efecto deseado. Su primer conjunto de datos nuevos puede mostrar slo un pequeo aumento de mejoramiento y, en algunos casos, ninguno. No se desespere. Las mejoras a largo plazo son la verdadera prueba de un estrategia exitosa. Reevale la estrategia para asegurarse de que se la implement como esperaba. Los ensayos deben ayudar a evitar que se implementen en su totalidad estrategias que no tendrn impacto alguno. Si no se observa mejoramiento alguno luego de varios ciclos de recoleccin de datos, puede ser que se necesite un mayor anlisis.
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Comunique los resultados al equipo, al personal y a los lderes de la organizacin.

La respuesta sobre los resultados obtenidos al volver a medir es esencial. La amplia difusin de los resultados ayudar al equipo, al personal y a los lderes de la organizacin a que continen participando en el proceso. A esta altura, su programa habr invertido tiempo y recursos considerables en el proyecto. Los datos pueden ser una fuente muy poderosa de motivacin, as que asegrese de comunicar los resultados. Para que las mejoras subsistan, los datos deben recolectarse en forma regular, a intervalos preestablecidos y deben ser difundidos a los interesados clave. No subestime el poder de los datos. Si ha comprometido adecuadamente a todo el personal en este proceso, estarn ansiosos de ayudar a mantener las mejoras. El equipo debe reunirse peridicamente para volver a revizar los datos y tratar los problemas o asuntos nuevos.
seccin
Determine la necesidad y/o el nivel de medicin en forma continuada. Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.
Para determinar si sus cambios son eficaces a largo plazo, debe desarrollar un plan para volver a medir. En las primeras etapas del mejoramiento, puede ser que desee volver a medir todos los meses. Una vez que las mejoras estn bien afianzadas, y haya alcanzado su objetivo, puede reducir el intervalo para volver a medir. Incorpore el intervalo de recoleccin de datos en su plan anual de supervisin de calidad y registre si se volver a medir mensual, trimestral o anualmente. En algunos casos, se puede volver a medir cada 6 meses, o cada 1 2 aos. Y algunas veces, quizs no sea necesario volver a medir. Contine comunicando los resultados al equipo, al personal y a los lderes de la organizacin. Muchas son las causas que pueden obstaculizar el mejoramiento y el desempeo sostenidos con el transcurso del tiempo, por ej.:
1. La falta de una estructura organizacional de supervisin de la calidad adecuada para apoyar las mejoras a largo plazo; 2. La falta de comunicacin y respuestas continuas a los proveedores de cuidado y al personal; 3. La falta de un re-monitoreo peridico y de respuestas a proveedores de cuidado y al personal; 4. Cambios de personal sin una capacitacin adecuada del personal nuevo; y 5. Cambio de prioridades y falta de inters.
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NUEVE
PASO
Paso 9:
Celebre el xito
Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organizacin, incluso a los consumidores, si corresponde.
Nunca pierda una oportunidad para celebrar su xito. Las presiones diarias sobre toda organizacin para que sea fiscalmente responsable y satisfaga las necesidades en constante cambio de sus clientes son, como mnimo, un desafo. A menudo, no nos tomamos el tiempo para resaltar las cosas que hicimos bien. En la prctica, reconocer el xito de sus equipos continuar motivndolos para participar diligentemente en las actividades de supervisin de calidad. Tmese el tiempo necesario para que sus clientes conozcan sus actividades. Resuma las actividades en gacetillas, boletines de noticias y presntelas en foros de asesoramiento a consumidores.
seccin
Felicite al equipo en pblico, por ej. en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc.
Cuando el equipo haya completado su propsito y alcanzado su meta, felicite pblicamente a sus miembros y a todos los que participaron en el proceso. Se debe alentar al equipo para que presente su proyecto en pblico, en un departamento u organizacin apropiada. Un cuadro explicativo es una buena forma de hacerlo. Se trata de una representacin del trabajo del equipo que incluye datos de base y de seguimiento, estrategias de mejoramiento y los prximos pasos. Tambin es una excelente forma de recapacitar al personal en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad, al ilustrar cmo se implement cada paso. Se pueden utilizar cuadros explicativos para presentar actividades a otros organismos reguladores externos, como JCAHO (para organizaciones de atencin mdica) y a las juntas directivas de organizaciones comunitarias. Este ltimo paso incluye la seleccin de un proyecto nuevo basndose en otra oportunidad identificada para mejorar. Al elegir su prximo equipo, incluya algunos de los miembros del anterior. La experiencia y entusiasmo de stos ayudarn a que su prximo proyecto comience muy bien.
Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.

Este nuevo proyecto puede ser otra prioridad que ya haya identificado, o algn otro acontecimiento (Ej., polticas nuevas).
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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Establezca un plan de supervisin de la calidad

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Figura 1: (continuacin) Cmo implementar un programa de supervisin de la calidad

Determine medidas de desempeo y obtenga informacin de base

CUATRO Analice la informacin

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad especfico para el proyecto

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Figura 1: (continuacin) Cmo implementar un programa de supervisin de la calidad

Estudie y comprenda el proceso

Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

NUEVE Celebre el xito

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Asigne recursos para apoyar las actividades de supervisin de la calidad.

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Establezca un plan de supervisin de la calidad

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Establezca prioridades de supervisin de la calidad. Establezca un calendario anual de actividades.

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Determine medidas de desempeo y obtenga informacin de base

Basndose en las prioridades de supervisin de la calidad, determine las medidas de desempeo.

Desarrolle indicadores para medir el desempeo.

Tipo de indicador: Medida/Meta de desempeo Indicador:

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Defina la poblacin a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Establezca el mtodo de comunicacin con el personal sobre el proceso de medicin.

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Analice la informacin y revise los resultados.

Exponga y distribuya la informacin para comunicar conclusiones y resultados.

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Figura 2. Ejemplo de grfico de desarrollo

Se implementa sistema recordatorio telefnico

Porcentaje (%) de citas mdicas 20 a las que el paciente no asisti

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Figura 3. Ejemplo de diagrama de Pareto

(por eso pens que no necesitaba asistir a la cita)

Razones por las que el paciente no asisti a la cita mdica

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Seccin 3: Gua paso a paso de supervisin de la calidad: Nueve pasos esenciales

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad, especfico para el proyecto

Identifique un lder o jefe de equipo o patrocinador.

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