Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Abstract
Multiple concomitant tumors in the cervical area, larynx and lungs are not
very common in the medical practice, but there is a number of cases
mentioned in the literature, therefore when we evaluate such a patient, we
should not rule out the possibility of multiple independent malignancies. The
author’s aim is to discuss and present a complex clinical case about this
subject, namely a patient with three concomitant tumors, one of which was a
primary malignancy, that involves numerous discussions related to the
interpretation of the lesions and the establishment of a correct and complete
diagnostic. Thus, it is mandatory to determine the nature of the three
concomitant tumor formations and the possible connection that exists
between these three tumors. The surgery performed ultimately clarified all
these things and removed the problems encountered in establishing the final
diagnosis, leading to a complete assessment of the case, according to which
the subsequent therapeutic management will be established, that will try to
improve the medium and long-term outcomes for the patient.
Keywords
multiple tumors, difficulties within the diagnostic
Rezumat
Tumorile multiple concomitente, atât la nivel laterocervical, laringian, cât şi
la nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există
o serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea atunci când
evaluăm un astfel de pacient nu trebuie să excludem această posibilitate, de
existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne independente. Autorii
propun aducerea în discuţie şi prezentarea unui caz clinic complex din acest
punct de vedere, şi anume un pacient cu trei tumori concomitente, dintre care
una iniţială malignă, caz care comportă numeroase discuţii legate de inter-
pretarea leziunilor şi de stabilirea unui diagnostic final corect şi complet.
Astfel, sunt obligatoriu de determinat natura celor trei formaţiuni tumorale
concomitente şi eventuala relaţie care există între aceste trei tumori.
Intervenţiile chirurgicale efectuate asupra pacientului au lămurit toate aceste
lucruri şi au înlăturat problemele întâmpinate în legătură cu stabilirea diag-
nosticului final, ducând la realizarea unui bilanţ complet al cazului, în
funcţie de care se va stabili managementul terapeutic ulterior, care să încerce
eficientizarea rezultatelor pe termen mediu şi lung ale pacientului.
Cuvinte cheie
tumori multiple dificultăţi diagnostice
Introducere
Tumorile maligne primare concomitente se împart în două grupe: sincrone –
formaţiunile tumorale sunt concomitente sau sunt diagnosticate la interval de
şase luni de la diagnosticarea primei, şi metacrone – tumorile diagnosticate
la mai mult de şase luni de la diagnosticul primei malignităţi. Atunci când
întâlnim în practica medicală curentă formaţiuni tumorale multiple, este
important să facem diferenţa dintre o formaţiune tumorală primară
concomitentă şi o determinare secundară a unei formaţiuni tumorale.
Cancerul bronhopulmonar este asociat în mod frecvent cu alte neoplazii din
sfera ORL(1). De asemenea, pacienţii care prezintă carcinom scuamos la
nivelul capului şi gâtului au un risc ridicat de apariţie a unei tumori maligne
primare secundare, cel mai frecvent la acelaşi nivel sau la alte niveluri:
pulmonar, esofagian etc.
Neoplasmul bronhopulmonar este, conform ultimelor statistici pe plan
mondial, cel mai frecvent întâlnită neoplazie şi principala cauză de deces
prin cancer(2).
Cancerul bronhopulmonar se clasifică, luând în considerare prognosticul,
evoluţia şi tratamentul, în două mari grupe: non-small cell carcinoma
(carcinomul fără celule mici) şi small cell carcinoma (carcinomul cu celule
mici)(3). Carcinomul cu celule mici, chiar dacă este o formă mai rar întâlnită
(aproximativ 25%, după statistici), este mai agresiv, cu invazie rapidă la
nivel mediastinal.
Din punctul de vedere al simptomatologiei, această patologie se
caracterizează prin prezenţa de tuse cronică, durere toracică rezistentă la
tratament, hemoptizie, disfonie şi scădere ponderală involuntară sau
pierderea apetitului alimentar.
Cea mai răspândită formă a cancerului bronhopulmonar pe teritoriul
României este reprezentată de carcinomul scuamos, acesta fiind în strânsă
legătură cu expunerea la fumul de ţigară. Carcinomul scuamos se întâlneşte
de obicei la nivelul bronhiilor mari, central, ducând la apariţia atelectaziilor
şi a unor pneumonii retrostenotice. Tratamentul de elecţie este cel
chirurgical, acest tip de neoplazie fiind chimiorezistent şi radiorezistent.
Adenocarcinomul, reprezentând o treime din cazurile de neoplazie
bronhopulmonară, este prezent majoritar la femeile fumătoare, la nefumători
sau la foştii fumători(4). El se dezvoltă din epiteliul alveolar şi bronşiolar,
având o dispoziţie periferică.
Formaţiunile tumorale benigne laringiene se întâlnesc în aceeaşi măsură atât
la sexul feminin, cât şi la cel masculin, iar dintre acestea cel mai des întâlnit
la adulţi este polipul corzii vocale. Această patologie reprezintă prima cauză
de disfonie întâlnită în rândul bărbaţilor cu vârsta cuprinsă între 30 şi 50 de
ani. Această formaţiune se prezintă sub două forme, cea de polip angiomatos
şi cea de polip edematos. Polipul edematos se defineşte ca fiind un răspuns
noninflamator al organismului în urma unui traumatism local repetat şi
îndelungat. Polipul angiomatos se defineşte, din punct de vedere
histopatologic, ca fiind o formaţiune tumorală epitelială cu ax conjunctivo-
vascular propriu. Polipul angioedematos se întâlneşte, de obicei, sub forma
unei tumori unice, situată la nivelul treimii anterioare a corzii vocale, în
porţiunea membranoasă, cu o bază de implantare sesilă sau pediculată, cu
păstrarea mobilităţii corzii vocale. Din punct de vedere clinic, pacientul
acuză disfonie instalată de obicei brusc, care nu se remite în timp, iar atunci
când polipul atinge dimensiuni mari, acesta poate determina obstrucţie
glotică importantă şi un grad de dispnee inspiratorie (5). În condiţiile unei
igiene vocale deficitare şi a persistenţei unor factori de risc (fumat, alcool,
expunerea la noxe profesionale, stări de imunosupresie, radioterapia regiunii
cervicale), această patologie prezintă un risc mai mare de recidivă şi chiar de
malignizare.
Tumora Warthin, sau chistadenolimfomul, este o formaţiune tumorală
benignă a glandelor salivare, relativ des întâlnită în practica medicală,
reprezentând aproximativ 11% din totalul tumorilor benigne ale glandelor
salivare şi 15% din totalul tumorilor epiteliale ale glandei parotide. Cea mai
mare incidenţă a patologiei se întâlneşte la sexul masculin în decadele 6 şi 7
de viaţă. Din punct de vedere topografic, patologia se întâlneşte la glanda
parotidă în proporţie de 70-80% (fiind a doua tumoră ca incidenţă după
adenomul pleomorf), în timp ce la glanda submaxilară este întâlnită într-o
proporţie mult mai mică. Din punct de vedere histopatologic, tumorile
Warthin sunt alcătuite dintr-o componentă stromală limfomatoasă şi o
componentă epitelială bistratificată (celule de tip oncocitar şi bazaloid).
Etiologia acesteia rămâne încă neelucidată. Printre factorii de risc incriminaţi
se numără infecţia cu virusul Epstein-Barr, consumul de tutun, inflamaţia
cronică şi bolile autoimune(6,7). Din punct de vedere clinic, în majoritatea
cazurilor (90%) este asimptomatică. Tumora se prezintă ca o masă rotund-
ovalară, nedureroasă, cu o dimensiune medie de 2-4 cm, fluctuantă sau dură
la palpare, cu creştere lentă în dimensiuni, unilaterală sau bilaterală (8).
Tratamentul de elecţie în cazul acestei patologii este cel chirurgical, şi
anume ablaţia formaţiunii tumorale. În majoritatea cazurilor, tumora Warthin
este localizată la nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, ceea ce o
face mult mai accesibilă din punct de vedere chirurgical, putându-se practica
la nevoie mai uşor o parotidectomie parţială, cu menţinerea integrităţii
nervului facial. Chistadenolimfomul are un prognostic bun, recidiva fiind
aproape niciodată întâlnită în cazul unei rezecţii complete, iar degenerarea
malignă este foarte rară, apărând în 0,3% din cazuri(1).
Caz clinic
Exemplificăm cele prezentate mai sus cu un caz clinic al unui pacient în
vârstă de 62 de ani, fumător, cunoscut cu hipertensiune arterială esenţială de
gradul III, insuficienţă cardiacă congestivă clasa II NYHA, boală pulmonară
obstructivă cronică stadiul III GOLD şi diagnosticat recent cu un carcinom
pulmonar fără celule mici. Pacientul se internează în cadrul clinicii noastre
pentru o deformare subangulomandibulară stângă, veche de aproximativ
două luni, şi pentru persistenţa şi progresia unei disfonii debutate în urmă cu
12 luni.
Examenul clinic ORL evidenţiază prezenţa unei formaţiuni tumorale
subangulomandibulare stângi, rotund-ovalară, cu dimensiunea de
aproximativ 3/4/5 cm, mobilă pe planurile adiacente, nedureroasă spontan
sau la palpare, de consistenţă dură.
Examinarea endoscopică laringiană evidenţiază o formaţiune tumorală
vegetantă, cheratozică, localizată în treimea anterioară a corzii vocale drepte,
cu mobilitatea laringiană păstrată (figura 1).
Bibliografie
1. Kim EK, Kim JY, Kim BM, Lim SN. Multiple primary malignancies of laryngeal cancer, small cell lung
cancer and squamous cell lung cancer in a patient: how to approach MPMs. BMJ case reports 2017;
2017:bcr2016216305.
5. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS, Newman CW. The
voice handicap index (VHI): development and validation. American Journal of Speech-Language
Pathology. 1997;6: 66-70.
6. Cennamo A, Falsetto A, Gallo G, Lanna M, Calleri G, Di Giacomo D. Warthin’s tumour in the parotid
gland (an inflammatory or a neoplastic disease?). Chirurgia Italiana. 2000 Jul-Aug; 52(4): 361-367.
8. Therkildsen MH, Christensen N, Andersen LJ, Larsen S, Katholm M. Malignant Warthin’s tumour: a case
study. Histopathology. 1992 Aug; 21(2): 167-171.
9. Sarafoleanu D. Tumori maligne ale laringelui - Esenţialul în laringologie. Editor Codruţ Sarafoleanu,
Bucureşti, Editura Academiei Române. 2007(14): 321-351.