Sunteți pe pagina 1din 10

Probleme de diagnostic în cazul

leziunilor tumorale multiple


concomitente – comentarii pe baza
unui caz clinic
 Diagnostic problems in multiple concomitant
tumor lesions – comments based on a clinical
case
Mihail Tuşaliu, Mădălina Vulpe, Iulia Tiţă, Ruxandra Zarei, Adriana Lozbă
First published: 03 martie 2022
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/ORL.54.1.2022.6030

Abstract
Multiple concomitant tumors in the cervical area, larynx and lungs are not
very common in the medical practice, but there is a number of cases
mentioned in the literature, therefore when we evaluate such a patient, we
should not rule out the possibility of multiple independent malignancies. The
author’s aim is to discuss and present a complex clinical case about this
subject, namely a patient with three concomitant tumors, one of which was a
primary malignancy, that involves numerous discussions related to the
interpretation of the lesions and the establishment of a correct and complete
diagnostic. Thus, it is mandatory to determine the nature of the three
concomitant tumor formations and the possible connection that exists
between these three tumors. The surgery performed ultimately clarified all
these things and removed the problems encountered in establishing the final
diagnosis, leading to a complete assessment of the case, according to which
the subsequent therapeutic management will be established, that will try to
improve the medium and long-term outcomes for the patient.
 
Keywords
multiple tumors, difficulties within the diagnostic

Rezumat
Tumorile multiple concomitente, atât la nivel laterocervical, laringian, cât şi
la nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există
o serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea atunci când
evaluăm un astfel de pacient nu trebuie să excludem această posibilitate, de
existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne independente. Autorii
propun aducerea în discuţie şi prezentarea unui caz clinic complex din acest
punct de vedere, şi anume un pacient cu trei tumori concomitente, dintre care
una iniţială malignă, caz care comportă numeroase discuţii legate de inter-
pretarea leziunilor şi de stabilirea unui diagnostic final corect şi complet.
Astfel, sunt obligatoriu de determinat natura celor trei formaţiuni tumorale
concomitente şi eventuala relaţie care există între aceste trei tumori.
Intervenţiile chirurgicale efectuate asupra pacientului au lămurit toate aceste
lucruri şi au înlăturat problemele întâmpinate în legătură cu stabilirea diag-
nosticului final, ducând la realizarea unui bilanţ complet al cazului, în
funcţie de care se va stabili managementul terapeutic ulterior, care să încerce
eficientizarea rezultatelor pe termen mediu şi lung ale pacientului. 
Cuvinte cheie
tumori multiple dificultăţi diagnostice
Introducere
Tumorile maligne primare concomitente se împart în două grupe: sincrone –
formaţiunile tumorale sunt concomitente sau sunt diagnosticate la interval de
şase luni de la diagnosticarea primei, şi metacrone – tumorile diagnosticate
la mai mult de şase luni de la diagnosticul primei malignităţi. Atunci când
întâlnim în practica medicală curentă formaţiuni tumorale multiple, este
important să facem diferenţa dintre o formaţiune tumorală primară
concomitentă şi o determinare secundară a unei formaţiuni tumorale.
Cancerul bronhopulmonar este asociat în mod frecvent cu alte neoplazii din
sfera ORL(1). De asemenea, pacienţii care prezintă carcinom scuamos la
nivelul capului şi gâtului au un risc ridicat de apariţie a unei tumori maligne
primare secundare, cel mai frecvent la acelaşi nivel sau la alte niveluri:
pulmonar, esofagian etc.
Neoplasmul bronhopulmonar este, conform ultimelor statistici pe plan
mondial, cel mai frecvent întâlnită neoplazie şi principala cauză de deces
prin cancer(2).
Cancerul bronhopulmonar se clasifică, luând în considerare prognosticul,
evoluţia şi tratamentul, în două mari grupe: non-small cell carcinoma
(carcinomul fără celule mici) şi small cell carcinoma (carcinomul cu celule
mici)(3). Carcinomul cu celule mici, chiar dacă este o formă mai rar întâlnită
(aproximativ 25%, după statistici), este mai agresiv, cu invazie rapidă la
nivel mediastinal.
Din punctul de vedere al simptomatologiei, această patologie se
caracterizează prin prezenţa de tuse cronică, durere toracică rezistentă la
tratament, hemoptizie, disfonie şi scădere ponderală involuntară sau
pierderea apetitului alimentar.
Cea mai răspândită formă a cancerului bronhopulmonar pe teritoriul
României este reprezentată de carcinomul scuamos, acesta fiind în strânsă
legătură cu expunerea la fumul de ţigară. Carcinomul scuamos se întâlneşte
de obicei la nivelul bronhiilor mari, central, ducând la apariţia atelectaziilor
şi a unor pneumonii retrostenotice. Tratamentul de elecţie este cel
chirurgical, acest tip de neoplazie fiind chimiorezistent şi radiorezistent.
Adenocarcinomul, reprezentând o treime din cazurile de neoplazie
bronhopulmonară, este prezent majoritar la femeile fumătoare, la nefumători
sau la foştii fumători(4). El se dezvoltă din epiteliul alveolar şi bronşiolar,
având o dispoziţie periferică.
Formaţiunile tumorale benigne laringiene se întâlnesc în aceeaşi măsură atât
la sexul feminin, cât şi la cel masculin, iar dintre acestea cel mai des întâlnit
la adulţi este polipul corzii vocale. Această patologie reprezintă prima cauză
de disfonie întâlnită în rândul bărbaţilor cu vârsta cuprinsă între 30 şi 50 de
ani. Această formaţiune se prezintă sub două forme, cea de polip angiomatos
şi cea de polip edematos. Polipul edematos se defineşte ca fiind un răspuns
noninflamator al organismului în urma unui traumatism local repetat şi
îndelungat. Polipul angiomatos se defineşte, din punct de vedere
histopatologic, ca fiind o formaţiune tumorală epitelială cu ax conjunctivo-
vascular propriu. Polipul angioedematos se întâlneşte, de obicei, sub forma
unei tumori unice, situată la nivelul treimii anterioare a corzii vocale, în
porţiunea membranoasă, cu o bază de implantare sesilă sau pediculată, cu
păstrarea mobilităţii corzii vocale. Din punct de vedere clinic, pacientul
acuză disfonie instalată de obicei brusc, care nu se remite în timp, iar atunci
când polipul atinge dimensiuni mari, acesta poate determina obstrucţie
glotică importantă şi un grad de dispnee inspiratorie (5). În condiţiile unei
igiene vocale deficitare şi a persistenţei unor factori de risc (fumat, alcool,
expunerea la noxe profesionale, stări de imunosupresie, radioterapia regiunii
cervicale), această patologie prezintă un risc mai mare de recidivă şi chiar de
malignizare.
Tumora Warthin, sau chistadenolimfomul, este o formaţiune tumorală
benignă a glandelor salivare, relativ des întâlnită în practica medicală,
reprezentând aproximativ 11% din totalul tumorilor benigne ale glandelor
salivare şi 15% din totalul tumorilor epiteliale ale glandei parotide. Cea mai
mare incidenţă a patologiei se întâlneşte la sexul masculin în decadele 6 şi 7
de viaţă. Din punct de vedere topografic, patologia se întâlneşte la glanda
parotidă în proporţie de 70-80% (fiind a doua tumoră ca incidenţă după
adenomul pleomorf), în timp ce la glanda submaxilară este întâlnită într-o
proporţie mult mai mică. Din punct de vedere histopatologic, tumorile
Warthin sunt alcătuite dintr-o componentă stromală limfomatoasă şi o
componentă epitelială bistratificată (celule de tip oncocitar şi bazaloid).
Etiologia acesteia rămâne încă neelucidată. Printre factorii de risc incriminaţi
se numără infecţia cu virusul Epstein-Barr, consumul de tutun, inflamaţia
cronică şi bolile autoimune(6,7). Din punct de vedere clinic, în majoritatea
cazurilor (90%) este asimptomatică. Tumora se prezintă ca o masă rotund-
ovalară, nedureroasă, cu o dimensiune medie de 2-4 cm, fluctuantă sau dură
la palpare, cu creştere lentă în dimensiuni, unilaterală sau bilaterală (8).
Tratamentul de elecţie în cazul acestei patologii este cel chirurgical, şi
anume ablaţia formaţiunii tumorale. În majoritatea cazurilor, tumora Warthin
este localizată la nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, ceea ce o
face mult mai accesibilă din punct de vedere chirurgical, putându-se practica
la nevoie mai uşor o parotidectomie parţială, cu menţinerea integrităţii
nervului facial. Chistadenolimfomul are un prognostic bun, recidiva fiind
aproape niciodată întâlnită în cazul unei rezecţii complete, iar degenerarea
malignă este foarte rară, apărând în 0,3% din cazuri(1).
Caz clinic
Exemplificăm cele prezentate mai sus cu un caz clinic al unui pacient în
vârstă de 62 de ani, fumător, cunoscut cu hipertensiune arterială esenţială de
gradul III, insuficienţă cardiacă congestivă clasa II NYHA, boală pulmonară
obstructivă cronică stadiul III GOLD şi diagnosticat recent cu un carcinom
pulmonar fără celule mici. Pacientul se internează în cadrul clinicii noastre
pentru o deformare subangulomandibulară stângă, veche de aproximativ
două luni, şi pentru persistenţa şi progresia unei disfonii debutate în urmă cu
12 luni.
Examenul clinic ORL evidenţiază prezenţa unei formaţiuni tumorale
subangulomandibulare stângi, rotund-ovalară, cu dimensiunea de
aproximativ 3/4/5 cm, mobilă pe planurile adiacente, nedureroasă spontan
sau la palpare, de consistenţă dură.
Examinarea endoscopică laringiană evidenţiază o formaţiune tumorală
vegetantă, cheratozică, localizată în treimea anterioară a corzii vocale drepte,
cu mobilitatea laringiană păstrată (figura 1).
 

Figura 1. Formaţiune tumorală cheratozică de coardă vocală


dreaptă
Examenul imagistic computer-tomografic al regiunii cervico-toracice, atât
nativ, cât şi cu substanţă de contrast, efectuat anterior prezentării în clinica
noastră, a evidenţiat prezenţa unei formaţiuni tumorale laterocervicale stângi,
aflată în contact intim cu polul inferior parotidian, cu dimensiunile de
2,5/1,8/3 cm, multiple imagini ganglionare laterocervicale şi submandibulare
de maximum 1-1,2 cm, asimetria corzilor vocale cu un mic nodul de partea
dreaptă, masă pulmonară, tisular-chistică, prezentă la nivelul lobului inferior
drept, ce înglobează elemente bronhovasculare cu tendinţă de ramificare
periferică şi a unor multiple adenopatii mediastinale (figura 2).
 

Figura 2. Aspect computer-tomografic cervical


Am decis în acest caz practicarea unei duble intervenţii chirurgicale cu scop
biopsic-ablativ, atât a formaţiunii tumorale subangulomandibulare stângi, cât
şi a celei endolaringiene. S-a practicat o incizie de tip Sebileau-Carrega,
modificată subangulomandibular stâng, se decolează planurile subcutanate şi
se pune în evidenţă formaţiunea tumorală de aproximativ 3/4/5 cm, mobilă
pe planurile superficiale şi hipomobilă în profunzime. Se decolează
formaţiunea tumorală, se ablează în totalitate şi se trimite pentru examen
histopatologic (figura 3). De menţionat că tumora era în contact strâns cu
polul inferior al glandei parotide stângi şi de aceea s-au recoltat fragmente
biopsice de la acest nivel ca margine de siguranţă tumorală, cu trimiterea şi a
acestora la examenul anatomopatologic.
 

Figura 3. Formaţiune tumorală subangulomandibulară stângă –


aspect intraoperatoriu
Am practicat apoi o microlaringoscopie suspendată, cu punerea în evidenţă a
unei formaţiuni tumorale vegetante, cheratozice, cu inserţie sesilă la unirea
treimii anterioare cu cele două treimi posterioare ale corzii vocale drepte. Cu
ajutorul laserului CO2 şi sub microscopul operator am realizat disecţia
tumorii şi a zonei de inserţie a acesteia, ablaţia ei în totalitate şi regularizarea
patului de rezecţie cu swiftlaserul care realizează un adevărat pelaj lezional
(figura 4). Piesa excizată s-a trimis la laborator pentru examen
histopatologic.
 

Figura 4. Aspect intraoperatoriu postrezecţie


Rezultatul examenului histopatologic al piesei de rezecţie
subangulomandibulare stângi a fost de tumoră Warthin. Examenul
histopatologic a stabilit şi diagnosticul pentru fragmentele corespunzătoare
marginilor de siguranţă trimise la laborator, mai exact fragmentele de la
nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, acestea fiind descrise ca
având o structură normală, iar pentru formaţiunea tumorală endolaringiană a
fost descris aspectul de polip angioedematos.
Discuţie
În managementul unui proces tumoral malign este foarte importantă
stadializarea, în funcţie de care putem stabili o indicaţie terapeutică adecvată
şi de care depind prognosticul şi supravieţuirea pacientului. În acest sens
sunt foarte importante determinarea extensiei locoregionale şi la distanţă a
formaţiunii tumorale, alături de tipul histologic şi de gradingul tumoral.
Cazul clinic prezentat este unul complex din acest punct de vedere, care
comportă numeroase discuţii legate de interpretarea leziunilor şi de stabilirea
unui diagnostic final corect şi complet. Vorbim de un pacient cu trei leziuni
tumorale concomitente, dintre care una iniţială malignă, la un pacient cu
multiple comorbidităţi. Astfel, sunt obligatoriu de determinat natura celor
trei formaţiuni tumorale concomitente şi eventuala relaţie care există între
aceste trei tumori.
Tumorile maligne multiple primare se definesc ca fiind două sau mai multe
tumori maligne în regiuni topografice diferite, distincte din punct de vedere
histologic, astfel încât una dintre tumori să nu fie o metastază a celeilalte.
Tumorile multiple concomitente, atât la nivel laterocervical, laringian, cât şi
la nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există
o serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea, atunci
când evaluăm un astfel de pacient, nu trebuie să excludem această
posibilitate, de existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne
independente. Creşterea incidenţei formaţiunilor tumorale maligne primare
mutiple, sincrone sau metacrone, este direct proporţională cu creşterea
speranţei de viaţă.
După stabilirea unui diagnostic iniţial de neoplasm pulmonar, pacientul a
ajuns într-o comisie oncologică pentru evaluarea cazului şi stabilirea
atitudinii terapeutice adecvate în continuare. Prezentând încă două tumori,
una endolaringiană şi alta laterocervicală, era important de diagnosticat şi
evaluat aceste formaţiuni, alături de stabilirea relaţiei cu tumora malignă
pulmonară, pentru determinarea unei eventuale extensii tumorale sau pentru
confirmarea sau infirmarea unei alte neoplazii primare concomitente.
În primul rând, la tumora endolaringiană, de coardă vocală dreaptă, s-a pus
problema dacă era una benignă sau malignă, mai ales că ea avea zone de
cheratină. Dacă era una malignă, trebuia să luăm în discuţie eventuala
legătură atât cu tumora malignă pulmonară, cât şi cu tumora laterocervicală
stângă, putând vorbi în acest caz despre cancere sincrone sau metacrone.
În al doilea rând, tumora subangulomandibulară stângă putea fi una benignă
sau malignă. Şi dacă era una malignă, era una independentă, fără relaţie de
cauzalitate cu tumora malignă pulmonară sau cu cea laringiană, sau putea fi
o adenopatie metastatică de la una dintre cele două tumori. 
În acest sens, legat de metastazarea limfatică, carcinoamele
bronhopulmonare metastazează de obicei la nivel bronşic sau hilar, apoi
mediastinal ipsilateral şi controlateral şi mai puţin în regiunea laterocervicală
sau subdiafragmatică. În regiunea cervicală, cel mai des are loc metastazarea
limfatică în regiunea scalenică şi supraclaviculară, mai puţin în zona
laterocervicală înaltă sau subangulomandibulară. Pe de altă parte, ştim că
reţeaua limfatică este foarte slab reprezentată în regiunea glotică, deci un
neoplasm al corzii vocale dă foarte rar metastaze limfatice, el evoluează
foarte mult timp fără să metastazeze la nivelul ganglionilor laterocervicali şi
la distanţă. Invazia ganglionară apare la 2% din cancerele glotice depistate în
stadiul T2 şi la 30% din cancerele glotice aflate în stadiile T3 şi T4.
Principalii ganglioni implicaţi sunt cei jugulodigastrici şi pretraheali(9).
Trebuie să ţinem cont în evaluarea cazului şi de faptul că tumora malignă
pulmonară este localizată în lobul inferior drept, cea laringiană pe coarda
vocală dreaptă, iar eventuala adenopatie metastatică ar fi fost diagnosticată
în regiunea laterocervicală stângă.
Intervenţiile chirurgicale efectuate de către pacient au lămurit toate aceste
lucruri şi au înlăturat problemele întâmpinate în legătură cu stabilirea
diagnosticului final, ducând la realizarea unui bilanţ complet al cazului, în
funcţie de care se va stabili managementul terapeutic ulterior, concentrat pe
cancerul bronhopulmonar, conform ghidurilor şi protocoalelor oncologice
existente. Cele două formaţiuni tumorale din sfera ORL s-au dovedit a fi
ambele de natură benignă, independente între ele şi fără legătură cu tumora
malignă pulmonară, certificând existenţa unei singure neoplazii ce nu a
diseminat spre sfera otorinolaringologică.
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine şi clarificarea cazului,
examenul histopatologic a fost esenţial, stabilind diagnosticul de polip
angioedematos al corzii vocale drepte şi de tumoră Warthin.
Chiar dacă vorbim despre tumori benigne, este foarte important că în ambele
situaţii, pe lângă scopul biopsic al intervenţiilor chirurgicale, s-a realizat şi
ablaţia completă a ambelor formaţiuni tumorale. Formaţiunea endolaringiană
era acoperită de zone de cheratină, ceea ce înseamnă un potenţial risc de
malignizare. S-a utilizat pentru rezecţie laserul CO2, setat la puteri mici de
lucru pentru minimizarea efectelor termice asupra ţesuturilor adiacente,
împiedicând apariţia zonelor de necroză şi asigurând postoperatoriu o
cicatrizare de o mai bună calitate. S-a avut în vedere utilizarea aspiratorului
pentru îndepărtarea fumului creat, menţinând o vizibilitate adecvată în
câmpul operator şi asigurând astfel protecţia ligamentului vocal, dar şi
respectarea marginii libere, astfel încât să se evite producerea de cicatrice
retractile ce pot avea un impact semnificativ asupra calităţii vocii
pacientului.
În cazul formaţiunii laterocervicale stângi, s-a reuşit, de asemenea, ablaţia
completă, lucru important pentru prognosticul pacientului, având în vedere
incertitudinea diagnostică. Luând în considerare faptul că formaţiunea era în
contact strâns cu prelungirea faringiană a glandei parotide stângi şi rezultatul
examenului anatomopatologic de tumoră Warthin, cel mai probabil originea
tumorii a fost la acest nivel. De asemenea, fragmentele de ţesut recoltate ca
margine de siguranţă au fost negative pentru ceea ce înseamnă o implicare
neoplazică.
Evoluţia pacientului a fost una favorabilă în urma intervenţiilor chirurgicale
efectuate, cu o epitelizare completă, normală, a corzii vocale drepte şi o voce
bună postoperatoriu, fără disfonie şi cu o cicatrizare normală a plăgii
cervicale, fără deficite neurologice, fără semne de pareză facială.
Astfel, colaborarea interdisciplinară eficientă realizată în acest caz a dus la
rezolvarea cu succes a cazului în ceea ce priveşte stabilirea unui bilanţ
complet al leziunilor pacientului, clarificarea diagnosticului şi realizarea
unui diagnostic corect şi complet, în funcţie de care se va putea stabili un
management terapeutic ulterior, care să încerce eficientizarea rezultatelor pe
termen mediu şi lung ale pacientului.
Concluzii
Tumorile multiple concomitente, atât la nivel cervical, laringian, cât şi la
nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există o
serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea, atunci când
evaluăm un astfel de pacient, nu trebuie să excludem această posibilitate, de
existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne independente.
Cazul clinic prezentat este unul complex din acest punct de vedere, pacientul
prezentând trei tumori concomitente, dintre care una iniţială malignă, şi care
comportă numeroase discuţii legate de interpretarea leziunilor şi de stabilirea
unui diagnostic final corect şi complet, în funcţie de care se va putea stabili
un management terapeutic ulterior, care să încerce eficientizarea rezultatelor
pe termen mediu şi lung ale pacientului.  
 
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie
1. Kim EK, Kim JY, Kim BM, Lim SN. Multiple primary malignancies of laryngeal cancer, small cell lung
cancer and squamous cell lung cancer in a patient: how to approach MPMs. BMJ case reports 2017;
2017:bcr2016216305.

2. Alberg A, Samet J. Epidemiology of lung cancer. Chest. 2003;123(1):21S-49S.

3. Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2008.

4. Ciuleanu T. Carcinoamele bronhopulmonare: principii şi practică. Editura Medicală Universitară „Iuliu


Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2003, pp. 2-74.

5. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS, Newman CW. The
voice handicap index (VHI): development and validation. American Journal of Speech-Language
Pathology. 1997;6: 66-70.

6. Cennamo A, Falsetto A, Gallo G, Lanna M, Calleri G, Di Giacomo D. Warthin’s tumour in the parotid
gland (an inflammatory or a neoplastic disease?). Chirurgia Italiana. 2000 Jul-Aug; 52(4): 361-367.

7. Parraga-Linares L, Aguirre-Urizar JM, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Papillary cystoadenoma


lymphomatosum (Warthin-like) of minor salivary glands. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal.
2009 Nov 01; 14(11): e597-600.

8. Therkildsen MH, Christensen N, Andersen LJ, Larsen S, Katholm M. Malignant Warthin’s tumour: a case
study. Histopathology. 1992 Aug; 21(2): 167-171.

9. Sarafoleanu D. Tumori maligne ale laringelui - Esenţialul în laringologie. Editor Codruţ Sarafoleanu,
Bucureşti, Editura Academiei Române. 2007(14): 321-351.