Caso Clinico 1

Hombre de 40 aos,antecedentes de serologa positiva para VIH diagnosticado recientemente sin tratamiento anti retroviral.Es atendido por disnea,tos productiva y fiebre de 8 das de evolucin.EF:Campos pulmonares estertores inspiratorios de tipo alveolar auscultables bilateralmente.Rx de trax:Infiltrado intersticial difuso bilateral.Se ingresa con Dx de neumona intersticial. Cual podra ser el agente causal ms comn en estos casos: a)S. Aureus b)Streptococo pneumoniae c)Pneumocistis jirovecci d)Pseudomona Aeuroginosa Muy bien,lo primero que se recomienda(libro de diagnstico diferencial de Harvey) es que encuentres los datos pivotes del Caso Clnico hazlo!!! Ahora con estos datos trata de encontrar EL DE MAYOR PESO, EL MAS IMPORTANTE.Podra ser tos? Fiebre?Acaso VIH o tal vez la imgen radiolgica.Ahora contesta sustentado en tu PALABRA CLAVE . Tratamiento de eleccin y dosis: a)Pentamidina 3 a 4 mgr/kg/da b)Primaquina 15 a 30 mgr/kg/da c)Trimetropn Sulfa 15 mgr/k/d basados en el trimetropn d)Trimetropn Sulfa 15mgr/kg/d basados en el sulfametoxasol Bien, los libros para contestar exmenes dicen cuando hay dos opciones muuuy semejantes bien podra ser una de las dosPoner en prctica esto te puede ayudar sobre todo si la opcin no la sabas .Ahora tienes dos opciones. Cul s la correcta?Libro de Tierney 2009 pag. 1193. Preguntaron mucho sobre que le haras o daras al paciente.Te pongo un ejemplo. Al mismo paciente le haces una gasometra y encuentras que satura <70% que medicamento le agregaras. a)Pentamidina b)Prednisona c)Primaquina d)Atovaquone En esta pregunta debes buscar la palabra clave cual crees que sea? En relacin al mismo caso si el paciente est saturando <70% en secuencia que apoyo de la va aerea le daras? a)Puntillas nasales,mascarilla sin reservorio,mascarilla con reservorio,ventilacin no invasiva,ventilacin invasiva. b) Puntillas nasales,mascarilla con reservorio,ventilacin invasiva,BiPAP c)Mascarilla con reservorio,ventilacin invasiva d)Ventilacin invasiva. SUGERENCIA: leer Neumonia en el paciente con VIH.En el Harrison XVII en el capitulo de Enfermedad infiltrativa difusa de pulmn vienen las neumoconiosis,aspergilosis,Good Pasture,Loefler etc.. y viene ah mismo un tema de INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS BILATERALES conviene revisarlo.Adelante no te chiquies!!!!! Pneumocistis Jirovecci

RESPUESTAS CORRECTAS Datos Pivote (en orden) 1.-VIH 2.-Rx infiltrado intersticial difuso bilateral 3.-Sintomatologa respiratoria+ fiebre Dato clnico de ms peso VIH

COMENTARIO: La Rx pudiera ser, pero pesa ms para este caso VIH ya que nos habla de una caracterstica especial del husped es decir inmunosupresin y hace posible un tipo especial de neumona. Los dems datos(tos,disnea,estertores) les vamos a denominar datos adjuntos que son de utilidad porque te ayudan a localizar el problema ,en este caso el tracto respiratorio a esto se le llama Dx topogrfico.La fiebre podra relacionarse a un problema de origen infeccioso. NOTA:La presencia de fiebre en porcentaje se relaciona mas con infeccin sin embargo no es ley, la podemos encontrar en otros trastornos. Pregunta No 2 Contestacin correcta c) Pregunta N0.3 Contestacin correcta b) Bien como te das cuenta todos estos medicamentos se utilizan en neumona por P. Jirovecci sin embargo slo uno, se utiliza bajo una circunstancia MUY especfica SATURACION DE OXIGENO <70%. LA PREDNISONA. Pregunta No 4 Contestacin correcta a) COMENTARIO: Preguntan mucho sobre que le haras al paciente.En este caso se propone la secuencia de eventos a seguir segn Fundamental Critical Care Support.

CASO CLINICO 2 Paciente masculino de 47 aos acude por palpitaciones, disnea y desesperacin. Inicia su padecimiento hace cuatro das al presentar palpitaciones de gran intensidad y disnea de medianos esfuerzos que le incapacitaba la deambulacin. Sintomatologa asociada a sensacin de desesperacin. Antecedentes:Mismo cuadro hace un mes atendido en puesto de socorro.EF:PA 110/70 FC 162 Temp. 36.5 FR 22.Trax:corazn rtmico sin soplo con presencia de taquicardia.Resto del examen incluyendo neurolgico normal.Lab:BH,QS,EGO,Electrolitos,PFH en rangos normales.EKG ( A SU INGRESO)

IMPRESIN DIAGNOSTICA

a)Taquicardia sinusal b)Taquicardia ventricular c)Taquicardia supraventricular d)Taquicardia auricular paroxstica

Que maniobra y/o procedimiento est indicada en este caso a)Mesa inclinada b)Maniobra vagal c)Cardioversin d)Hablacin con radiofrecuencia

En caso de no existir respuesta a dicha maniobra que medicamento est indicado a)Adenosina o verapamilo b)Lidocaina,Difenilhidantoina c)Digoxina,Beta bloqueador d)Dofetilida,digoxina Ud. Administra el medicamento toma un nuevo EKG y observa este trazo

Cual s su impresin diagnstica? a)Taquicardia auricular con bloqueo b)Sx de Wolff Parkinson White c)Sx Lown Ganong Levine d)Flter auricular

Cul s la base fisiopatolgica de la enfermedad a)Va accesoria que evita el retraso del nodo AV b)Implantacin baja del marcapasos c)Mltiples islas de tejido contrctil a nivel auricular d)Retardo en la conduccin a nivel del nodo AV

Medicamento til en el control a largo plazo A)Lidocaina B)Mexiletina C)Propafenona D)Digoxina

En caso de refractariedad al tratamiento farmacolgico a largo plazo, ud. recomendara. A)Cardioversin B)Ablacin con radiofrecuencia

C)Implantacin de un marcapasos D)Cateterismo cardico

Mecanismo de accin de la propafenona y a que clase de anti arrtmico pertenece A)Deprime la fase 0 de la repolarizacin,es clase 1c B)Retarda la conduccin AV,es claseII C)Antagoniza los canales de sodio, es clase 1 D)Prolonga el potencial de accin,es clase III

RESPUESTAS CORRECTAS

PREGUNTA 1.-C)TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PREGUNTA 2.-B)MANIOBRA VAGAL PREGUNTA 3.-A)ADENOSINA,VERAPAMILO PREGUNTA 4.-B)Sx. De WOLFF PARKINSON WHITE PREGUNTA 5.-A)VIA ACCESORIA QUE EVITA EL RETRASO DEL NODO AV PREGUNTA 6.-C)PROPAFENONA PREGUNTA 7.-B)ABLACION CON RADIOFRECUENCIA PREGUNTA 8.- A)DEPRIME LA FASE 0 DE LA REPOLARIZACION,ES CLASE 1 C NOTA: EN EL TERCER TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO OBSERVE LA ONDA DELTA (PEQUEA MUESCA AL INICIO DEL COMPONENTE ASCENDENTE DE LA ONDA R)CARACTERISTICA DEL Sx de W.P.W. EN EL PASADO EXAMEN SE MOSTRARON TRAZOS ELECTROCARDIOGRAFICOS. Se recomienda leer:Taquicardia supraventricular Sx de Wolff Parkinson White Anti arrtmicos

CASO CLINICA 3 Mujer de 38 aos acude a puesto de socorro para la toma de su presin arterial y es referida por presentar contraccin espasmdica en su brazo izquierdo.EF : Presenta herida quirrgica en la cara anterior del cuello.Al percutir el ngulo de la mandbula presenta gesticulaciones ipsilaterales. 1.-Que trastorno electroltoco podra tener esta persona a) Hipercalcemia b)Hipocalcemia

c)Hiperkalemia d)Hipofosfatemia

2.-Anatmicamente que rgano pudiera estar afectado a)Tiroides b)Paratiroides c)Suprarenales d)Timo

3.-Ud. Inicia tratamiento adecuado,cul s el pronstico a largo plazo para la funcionalidad y la vida? a)Bueno para la funcionalidad,malo para la vida b)Malo para la funcionalidad y la vida c)Malo para la funcionalidad bueno para la vida d)Bueno para la funcionalidad y la vida

4.-De confirmarse que existe trastorno electroltico,en el EKG que esperara encontrar? a)QT alargado b)QT corto c)PR corto d)Segmento ST infradesnivelado

5.-Para corregir los cambios electrocardiograficos ud. Sugiere a)Solucin polarizante b)Sol. De fosfato de potasio IV c)Amp. de sulfato de magnesio d)Gluconato de calcio

6.-Causa ms frecuente de este trastorno a)Extirpacin quirrgica b)Enf. De Wilson Depsitos de cobre c)Sx de Di George d)Hemocromatosis

RESPUESTAS CORRECTAS

1b)Hipocalcemia 2.-b)Paratiroides 3.-d)Bueno para la funcionalidad y la vida 4.-a) QT alargado 5.-d)Gluconato de calcio 6.-a)Extirpacin quirrgica DATOS PIVOTE:Chvostek/Trousseau/Herida quirrgica en la cara anterior del cuello. Este caso clnico se presta para hacer una serie de preguntas como por ejemplo: Trastorno electroltico Organo afectado (lo preguntaron mas en el 2009) era un paciente con angor y la contestacin era arterias coronarias. Pronsticos, fue super comn este tipo de reactivo.Generalmente cuando leemos un tema damos poca importancia a este apartado la sugerencia es prestar atencin especial en este segmento. Tratamientos,obviamente que es preguntable pero pon especial atencin aqu en cual es lo primero que se hace o se administra.Es obligado que en cualquier tema que repases lo tengas perfectamente definido. Causa ms frecuente que origina el problema ,tambin muy importante tener en mente .Es necesario saber que es lo que voy a buscar primero que explica en el mayor porcentaje el problema de mi paciente.

CASO CLINICO 4 Mujer de 29 aos con fiebre prolongada y adenopata despus de ser mordida por un gato. Ella haba estado bien hasta hace 15 das al estar trabajando de asistente de veterinario,fue mordida en la mano derecha por un gato domstico.El gato haba recibido vacunacin anti- rbica. EF:PA 118/62 FC 102X min . FR 22 Temp.39C . Sat 02 98% (aire ambiente).Adenopata axilar derecha de 6X5 cm. mvil,lisa,dolorosa.Lab:leucocitos 16,400 PFH,PFRenal y Glucosa normales. Rx de trax normal.Se toman hemocultivos y biopsia de ganglio para tincin,cultivo y estudio histopatolgico.

Agente etiolgico ms frecuentemente relacionado a mordedura de animal o humano en general. a)Moraxella Catarralis b)Bartonella henselae

c)Estafilococo aureus d)Pasteurella Multcida

Antimicrobiano de mayor actividad, utilizado en la profilaxis de mordeduras potencialmente riesgosas (ej mano). a)Meticilina b)Gentamicina c)Amoxacilina clavulanato d)Rifampicina

Mordeduras con mayor riesgo de infectarse en orden de frecuencia a)Perro,humano,gato b)Gato,humano,perro c)Humano,gato,perro d)Humano,perro,gato

A partir de un hemocultivo positivo y del ganglio linftico con tincin de Warthin-Starry se logra observar un bacilo gran negativo,pleomrfico,flagelado.Cul s el agente causal de esta enfermedad? a)Bartonella henselai b)Pasteurella Multcida c)Borrelia Burdogferii d)Moraxella sp.

Tratamiento de primera eleccin para el caso a)Penicilina mas sintomtico b)Vancomicina mas sintomtico c)Cloranfenicol d)Azitromicina mas sintomtico

Se recomienda leer el tema de mordeduras humano,perro,gato. Tambin vale la pena revisar el tema de mordedura con sospecha de rabia especialmente que medidas se hacen de inicio,esquema de vacunacin,cuando vacunar.

RESPUESTQAS CORRECTAS

RESPUESTAS CORRECTAS CASO CLINICO No.4

d)Pasteurella multcida c)Amoxicilina clavulanato

b)Gato,humano,perro

a)Bartonella henselai

d)Azitromicina mas sintomtico

Comentarios.Poner especial atencin si el problema es agudo o de evolucin mas prolongada,cuando el problema es de evolucin aguda especificamente mordedura por gato, la contestacin sera pasteurella o estafilococo aureus que generalmente ocasionan celulitis en el sitio de la mordedura lo mismo aplicara para mordedura por perro.Sin embargo aqu se habla de fiebre prolongada y adenopata y sobre todo BGnegativo flagelado,mvil describe mejor a Bartonella que tambin se asocia a mordedura de gato solo en un curso evolutivo DIFERENTE. Por otro lado vale la pena tener en mente hablando de mordeduras, el manejo en caso de SOSPECHA DE RABIA.Aqui se ofrece dicha informacin esperando sea de utilidad. Si el animal agresor visiblemente se encuentra saludable LAVAR CON AGUA Y JABON y se mantiene en observacin durante 10 das.Valorar profilaxis con amoxicilina clavulanato. EN SOSPECHA DE ANIMAL ENFERMO Inmunoglobulina humana anti rbica IGHR 20U/kg el da 9 post exposicin. Infiltrar alrededor de la herida si anatmicamente es posible y el resto IM en el glteo. Vacuna 1 ml en el deltoides los das 0,3,7,14,28 Si haba sido previamente vacunado NO IGHR, SOLO APLICAR VACUNA 1ML los das 0y3. Muy bien como te fue. Si sacas dos o mas mal, debes revisar el tema en forma mas amplia.

CASO CLINICO 5 Femenina de 11 aos de edad,la cual es llevada a consulta ya que el mes pasado inici con su primera menstruacin,refiere la madre que le llam la atencin que no ha dejado de sangrar (menorragia)niega antecedentes de importancia, solo recuerda que haba notado cierta predisposicin a formar hematomas ante mnimos traumatismos y que ocasionalmente presentaba epistaxis pero ella lo atribuye a que padece rinitis alrgica.Lab: BH normal, TP normal, TPT ligeramente prolongado.

Cul s su impresin diagnstica? a)Hemofilia A b)Hemofilia B

c)Enfermedad de Von Willebrand d)Leucemia Que estudio solicitara para confirmar su diagnsticio? a)Determinacin de factor VIII b)Determinacin de factor IX c)Tiempo de sangrado d)Aspirado de mdula Esta enfermedad en que tipos se clasifica a)Tipo A y tipo B b)Tipo 1, 2 y 3 c)Tipo A,Tipo B y Tipo C d)Gentica e ideoptica Que explicacin dara al TPT alargado a)Por la deficiencia del factor VIII

b)Por la deficiencia del factor IX c)El factor Von Willebrand lo protege de la degradacin d)Por infiltracin a mdula sea NOTA:Se recomienda leer trastornos hemorragparos dominar muy bien los siguientes temas. PTI(prpura trombocitopnica inmune) HEMOFILIAS TROMBOASTENIA DE GLANZMANN ENF. DE VON WILLEBRAND Nota:Prpura de Henoch Schnlein es muy preguntable!!! pero lo vamos a revisar en vasculitis

CONTESTACIONES CORRECTAS AL CASO CLINICO No.5 c)Enfermedad de Von Willebrand c)Tiempo de sangrado b)1,2 y 3 c)El factor Von Willebrand lo protege de su degradacin Comentarios al caso: Para los que seleccionaron como diagnstico Leucemia tomen en cuenta que se encontraba previamente sana, hasta que presenta su menstruacin,los pacientes con leucemia generalmente tienen historia de fiebre,dolor seo y sobre todo hepatoesplenomegalia y el TPT habitualmente es normal.El sangrado en los pacientes con leucemia generalmente es por

invasin(infiltracin de la mdula sea por las clulas tumorales) y es muy comn que dichos pacientes tengan anemia, situacin que no presenta nuestra paciente. Por otro lado las hemofilias son muy poco probables simple y sencillamente por el sexo. En cuanto a los estudios de laboratorio, el tiempo de sangrado es el ms sensible y especfico para demostrar alteracin en la adhesin de las plaquetas. Se ha encontrado que el multmero Von Willebrand protege al factor VIII de la degradacin y no es raro encontrar en estos pacientes un TPT(va intrnseca de la coagulacin )prolongado.Lo que hace pensar en Hemofilia pero insisto el sexo lo hace improbable.Te pudieran poner esta pregunta que genera cierta confusin. Finalmente, pens en crear este caso clnico por que se presta para aplicar una recomendacin que dan los libros para contestar exmenes y MENCIONAN QUE si la RESPUESTA te genera duda lee las preguntas subsecuentes y sus opciones de respuesta. Esto pudiera ayudarte a resolver el caso.

CASO CLINICO 6 RN masculino en sus 72 hs de vida extra uterina, pre trmino de 34 semanas de gestacin por capurro. Peso al nacer 1,400 grs. Se encuentra hospitalizado en el rea de UCIN, ya que al nacer present dificultad respiratoria importante, un Silverman-Anderson de 5, y APGAR de 6/7/8, motivo por el cual se hospitaliza al igual de su prematurz. El da de hoy reporta enfermera incremento del permetro abdominal de 25 a 32 cms, pre y posterior a la alimentacin enteral con frmula, dejando un residuo del 50% En base a esta informacin y los antecedentes del paciente ud. sospecha en : a)Enterocolitis necrotisante b)Ileo paraltico c)Distensin abdominal del prematuro d)Gastroenteritis por alimento Examenes solicitados de primera instancia a)BH,EGO, Serie esfago gastroduodenal b)Electrolitos, Rx de trax y abdomen c)BH, gasometra, labstix de hecesy Rx de abdomen d)QS,ES,TAC de abdomen Que esperara encontrar en los exmenes de laboratorio a)Hipernatremia, elevacin de creatinina y urea b)Leucocitosis con predominio de neutrfilos, nitritos y leucocitos en el EGO c)Leucopenia, trombocitopenia, acidosis metablica, lbstix positivo a sangre d)Leucopenia, trombocitosis, alcalosis respiratoria Imagen caracterstica de esta patologa a)Neumatosis intestinal y gas portal b)Asa ciega

c)Borramiento del psoas d)Signo de la escalera Clasificacin propuesta para esta patologa a)Clasificacin de Baltazar

b)Clasificacin de Erb c)Clasificacin de Duchene d)Clasificacin de Bell Esta clasificacin a su vez se sub divide en cuantos estadios a)I b)II c)III d)IV RESPUESTAS CORRECTAS a)Enterocolitis necrotisante c)Bh,gasometra,lbstix de heces y Rx de abdomen c)Leucopenia,trombocitopenia,acidosis metablica,lbstix positivo a sangre. a)Neumatosis intestinal y gas portal d)Clasificacin de Bell c)III Comentarios del caso. Las palabras clave son PREMATUREZ y datos de ASFIXIA perinatal y EDAD del paciente. La ECN es la patologa digestiva adquirida mas FRECUENTEy GRAVE en el perodo neonatal.Etiologa desconocida.La prematurz y la alimentacin enteral con frmula son los nicos factores asociados.El 90% de los nios afectados son PREMATUROS siendo mayor su incidencia cuanto menor es su edad y ms bajo su peso al nacer.

CASO CLINICO 7 Femenina de 4 aos se encontraba en una reunin familiar y una hora despus de ingerir alimentos, presenta nusea, vmitos, mareo, problemas para la visin diplopa y parlisis descendente de extremidades inferiores. La paciente se encontraba previamente sana, no se reporta fiebre. Refiere la madre que comi pastel, gelatina y salchichas enlatadas. EF paciente en mal estado general, mucosas secas, pupilas dilatadas, sialorrea importante con dificultad para deglutir. La sensibilidad perifrica se encuentra respetada.

Cul es su impresin diagnstica? a) Intoxicacin por rganofosforados.

b) Sx Guilln Barr. c) Miastenia gravis. d) Botulismo. Agente causal del padecimiento a) Malatin. b) Autoinmune. c) Infeccin previa de origen viral. d) Clostridium Botulinum. Triada clsica de esta patologa a) Hiperproteinorrquia, parlisis ascendente, ausencia de fiebre. b) Vmito, diplopa debilidad. c) Ausencia de fiebre, parlisis simtrica ascendente, sensorio alterado. d) Ausencia de fiebre, parlisis simtrica descendente, sensorio respetado. Tratamiento adecuada para el caso a) Plasmafresis, glucocorticoides. b) Atropina, pralidoxima. c) Edrofonio, neostigmina. d) Antitoxina, Inmunoglobulina botulnica humana. RESPUESTAS CORRECTAS d)Botulismo d)Clostridium Botulinum d)Ausencia de fiebre,parlisis simtrica descendente, sensorio respetado d)Antitoxina,inmunoglobulina botulnica humana PALABRAS CLAVE Ingesta de enlatados Corta evolucin Diplopia Parlisis descendente, simtrica.

Comentario: Este caso clnico se presta para evaluar que tanto sabes acerca de un problema fundamental que es la DEBILIDAD como sntoma principal en un paciente. Dicho de otra manera existen otras patologas que

comparten este sntoma cardinal como por ejemplo que te parece Guilln Barr(que por cierto es muy probable que lo pregunten) Miastenia Gravis, Polimiositis o una Hipocalemia peridica familiar. Ojal te sirvan estas herramientas: Guilln Barr parlisis ascendente simtrica el antecedente de cuadro gripal previo Miastenia Gravis parlisis progresiva el paciente despierta bien y se va debilitando progresivamente al grado de presentar ptosis y disfagia que incluso podran ser los motivos de consulta. En urgencias le aplican un medicamento y el paciente mejora. Que substancia le aplicaron? Polimiositis sexo femenino , parlisis proximal es decir no puede ni levantar los hombros pero la fuerza distal por ejemplo apretn de manos es 5/5.Vale la pena repasar algunas pistas clnicas de lesiones dermatolgicas que la acompaan como el heliotropo, el chal o el signo de Gotron . El heliotropo por ser muy caracterstico lo preguntan. Hipocalemia perdica obviamente el paciente tiene un potasio bajo y existe el antecedente de cuadros previos o en otros miembros de la familia. TEMAS A LEER: GUILLAN BARRE POLIMIOSITIS Y DERMATOPOLIMIOSITIS BOTULISMO MIASTENIA GRAVIS HIPOCALEMIA PERIODICA

CASO CLINICO 8 Mujer de 50 aos atendida por dolor y distensin abdominal de dos das de evolucin. EF: Fiebre de 38.8C Ictericia de piel y tegumentos, abdomen con presencia de red venosa colateral y ascitis a tensin , doloroso en forma difusa a la palpacin superficial. Antecedentes: Transfusin post parto hace 29 aos. Le diagnosticaron HEPATIS C hace 4 meses. A continuacion una serie de posibles preguntas relacionadas con el caso. Seroprevalencia de hepatitis C en Mxico a) 2.4 b) 3.4 c) 1.4 d) 5.2 Familia a la que pertenece el viris de la hepatitis C a) Picornaviridae b) Poxviridae c) Ortomixoviridae d) Flaviviridae Efectos indeseables del uso de interfern en hepatis C a) Fiebre, leucopenia, hipocalcemia, artralgias b) Fiebre, hipocalcemia, CID, proteinuria c) Nefritis, neuritis ptica, enf. cido pptica d) Polineuropata, leucopenia, nefritis Perodo de incubacin del virus de la hepatitis C a) 1 a 15 das b) 15 a 160 das

c) 160 a 6 meses d) 20 aos Tiempo promedio post transfusin para desarrollar cirrosis a) 3 a 6 meses b) 6 meses a un ao c) 1 ao a 5 aos d) Ms de 20 aos Genotipos reconocidos en la infeccin por VHC a) 1, 3, 5, 7 y 9 b) 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3 c) 2, 4, 6, 8 y 10 d) 1a, 2a, 2b, 3 Manifestacin extraheptica de la infeccin por VHC a) Otitis serosa, panarteritis nodosa, arteritis temporal b) Polineuropata, Sx de Kawasaky c) Churg Straus, PAN, crioglobulinemia d) Crioglobulinemia, glomerulonefritis, porfiria cutnea En relacin al dolor abdominal, con un recuento de cuantos leucocitos considerara peritonitis bacteriana espontnea a) Mas de 100,000/ml b) Entre 50,000 y 100,000 leucocitos y 20% de PMN c )> de 250 leucocitos y > de 50% PMN/ml d) >de 100 leucocitos y 20% de mononucleares Con que grmenes se infectan estos casos a) E. Colli Estreptococo neumoniae b) Klebsiella-Pseudomona c) E. Colli Anaerobios D) Pseudomona-Anaerobios RESPUESTAS CORRECTAS c)1.4 d)Flaviviridae a)Fiebre, leucopenia, hipocalcemia, artralgias b)15 a 160 das d)20 aos b)1a,1b, 2a, 2b, 2c, 3a d)Crioglobulinemia, glomerulonefritis, porfiria cutnea tarda c)>250 leucocitos y >50% de PMNs/ml a)E.Colli, Estreptococo neumoniae COMENTARIO Hepatitis A,B o C son totalmente preguntables, se sugiere repasar estos temas.Consulta y ten en mente seroprevalencias al menos de unas 10 enfermedades enMxico.Se plantea un caso clnico incluso se d el diagnostico pero la pregunta es diga ud. cual es la seroprevalencia en Mxico?.Seroprevalencias que debes consultar:HEPATITIS A,B,C,INFLUENZA,DENGUE,TUBERCULOSIS,ABSCESO HEPATICO.Una pregunta muy comn es hepatitis mas frecuente en adictos a drogas intravenosas HEPATITIS C.De hepatitis B se pregunta serologa pero eso lo veremos un poco mas delante.

Te sugiero leas el tema de interfern pues te lo pueden preguntar en hepatitis B,C o Esclerosis mltiple. Tener muy en mente los genotipos de buen y mal pronstico en hepatitis C. Finalmente un motivo de consulta muy frecuente de los pacientes hepatopatas es peritonitis espontnea vale mucho la pena repasar este tema.Sintomatologa,grmenes y tratamiento,pronstico y cuando referir al especialista. Cmo te fue? Espero que hayas acertado al menos 7/9 si no fue as no te desesperes son temas que veremos a fondo.

CASO CLINICO 9 Mujer de 29 aos acude por trombosis venosa profunda de miembro plvico derecho de ocho horas de evolucin .Antecedentes ha sido estudiada por dolor torcico tipo pleurtico. Ella suele autoprescribirse AINES para mitigar dolores articulares y en algunas ocasiones flogosis en ambas muecas.Lab:Bh Hb 8.5 plaquetas 55,000 Urea 57 Creatinina 2.6 Glucosa en ayunas 98 EGO: Proteinas ++,eritrocitos+. Cul s su impresin diagnstica? a)Trombosis venosa asociada a episodios de tromboembolia pulmonar b)Prpura trombocitopnica trombtica c)LES d)Sx Hemoltico urmico Con cuntos criterios se establece el Dx. de la patologa anterior a)4 de 7 b)4 de 11 c)3DE 6 d)Cuatro criterios de Wells De acuerdo a la clasificacin de Gell y Combs a que tipo de hipersensibilidad pertenece a)Tipo I b)Tipo II c)Tipo III d)Tipo IV Que estudio confirmara la trombosis del miembro plvico de acuerdo a su diagnstico inicial a)Eco doppler ms TPT normal b)Eco doppler ms TPT alargado c)Eco doppler mas TPT acortado d)Eco doppler mas TP alargado

Qu le hara a la paciente

a)Referirla inmediatamente a 2do o tercer nivel b)Enoxaparina .5 mgr /kg seguido por 1 mgr IV cada 12 hs y ver evolucin c)Tecnecteplase en bolo y derivar inmediatamente d)ASA,Clopidogrel y heparina de bajo peso molecular hasta duplicar el TPT

RESPUESTAS CORRECTAS c)LES b)4 de 11 c)Tipo III b)Eco doppler mas TPT alargado a)Referir inmediatamente al 2do o 3er lugar COMENTARIOS: Existen algunos casos clnicos que la edad y el sexo es de mucha importancia LES es uno de ellos MUJER-JOVEN. Es muy recomendable leer todas las preguntas relacionadas al caso.Aqu puedes observar que se trata de una enfermedad que se diagnostica en base a CRITERIOS y que adems pertenece a una clasificacin que habla de diferentes tipos de RESPUESTA INMUNE Gell y Coombs.En mi opinin informacin valiossima para integrar tu diagnstico. La paciente cuenta con los siguientes criterios para Dx de Lupus SEROSITIS(Dolor torcico de tipo pleurtico) ARTRALGIAS/ARTRITIS HEMATOLOGICO:Anemia,trombocitopenia RENAL:Creatinina elevada,hematuria,proteinuria. La trombosis venosa profunda obedece a un trastorno asociado a LES, me refiero a la presencia de anticoagulante lpico que se apoya laboratorialmente con un TPT prolongado, en un paciente con fenmenos trombtico.El TPT prolongado es un artificio de laboratorio es decir los reactivos utilizados en la prueba se daan por el exceso de anticoagulante lpico por lo tanto el TPT se alarga pero en realidad el paciente clnicamente sufre de un estado trombtico siendo el tratamiento heparina en dosis plena. Que tal te fue? Espero que muy bien. Se recomienda leer LES obligadamente, siempre lo preguntan Clasificacin de Gell y Coombs (otras veces han preguntado la del asma que es tipo I pero podran preguntarte por ejemplo un angio edema o Good Pasture etc..)

CASO CLINICO 10 Hombre de 25 aos atendido por :Incordinacin en los movimientos de sus brazos,debilidad en ambas piernas y trastornos en la marcha.

Refiere que desde hace diez das presenta incapacidad para llevarse alimentos a la boca por falta de coordinacin ,asi mismo ha notado debilidad en ambas extremidades inferiores que lo han obligado a usar al inicio bastn en seguida andadera y actualmente silla de ruedas debido a que su marcha se ha vuelto inestable. ANTECEDENTES: Cuadros similares desde hace cuatro aos,con perodos de exacerbacin y remisin.Hace dos aos present ceguera fugz en el ojo derecho y posteriormente en el izquierdo con recuperacin en un lapso de dos semanas.Actualmente recibe un tratamiento muy especfico para su enfermedad de base. EF:Bradipsiquia,bradipslalia,disdiadococinesia,hiporeflexia en brazo izquierdo.Nistagmus horizontal y clonus bilateral.Babinsky y sucedneos presentes. Cul es su impresin diagnstica a)Mieloma mltiple b)Esclerosis mltiple c)Tumor cerebeloso d)Neurinoma del acstico Curso evolutivo esperado habitualmente en esta enfermedad a)Exacervacines y remisiones hasta lograr una estabilidad definitiva b)Exacervacin en clima templado c)Exacervaciones y remisiones hasta el deterioro definitivo d)Exacervaciones, remisiones, tratamiento y cura definitiva Que podra explicar ms probablemente el problema de ceguera transitoria a)Expansin de una masa tumoral b)Infiltracin de clulas plasmticas en la rbita y nervio ptico c)Neuritis ptica d)Trombosis del seno cavernoso Que medicamentos podra estar tomando el paciente a)Interfern alfa, tal vez prednisona,natalizumab b)Talidomida,prednisona o melfaln c)Interfern beta,prednisona sobre todo en agudizaciones o acetato de glatiramer d)Interfern pegilado mas ribavirina Qu estudio sera de mayor utilidad para el caso a)TAC de crneo b)Electroforesis de protenas c)Electromiografa d)RMN con gadolneo

RESPUESTAS CORRECTAS b)Esclerosis mltiple c)Exacerbaciones y remisiones hasta deterioro definitivo c)Neuritis ptica c)Interfern beta,prednisona en agudizaciones,acetato de glatiramer d)RMN con gadolneo Comentarios Esclerosis mltiple es un tema muy preguntable.Tal vez por su diversidad de manifestaciones clnicas y la necesidad de poderlas integrar para establecer el diagnstico. Palabras clave Perodos de remisin y exacerbacin Neuritis ptica Una gran variedad de sntomas TODOS ELLOS NEUROLOGICOS Especial inters en tratamiento,estudios de laboratorio y que hacer una vez hecho el diagnstico referirse tercer nivel.

CASO CLINICO 11 Masculino de 7 aos, llevado por su madre quien refiere que ha notado su orina muy oscura llevando con ella misma un frasco con una muestra de orina que confirma lo anterior. Adems ha notado disminucin en la diuresis del paciente a partir de un da previo. Antecedentes: Cuadro de imptigo en ambos brazos tres semanas previas que cur parcialmente con la aplicacin de medicina tpica naturista. EF : Edema facial, corazn taquicardico, derrame pleural bilateral, huellas de rascado en ambos brazos y edema de extremidades inferiores. SIGNOS VITALES:PA 145/95, FC 120Xmin Lab: Hb 9 Leucocitos 12,000 plaquetas 175,000 EGO :hematuria, cilindruria, proteinuria+ + Creatinina 3.5 Urea 150,TGO 25 TGP40.

Cul s su impresin diagnstica? a) Sx Nefrtico idioptico primario b) Enfermedad de Berger c) Glomerulonefritis post estreptoccica d) Hepatitis A Escoja cuatro datos pivotes para el caso a) La edad, orina oscura, derrame pleural, oliguria b) La edad, elevacin de azoados, taquicardia, derrame pleural c) Haber utilizado medicina naturista, la edad, hipertensin, taquicardia d) Infeccin previa imptigo, hematuria, hipertensin, edema.

Agente causal ms frecuente de esta patologa en Mxico a) Estreptococo beta hemoltico del grupo A b) Estreptococo alfa hemoltico del grupo A c) Depsitos anormales de IGA d) Origen viral Pronstico esperado en estos casos con tratamiento oportuno a) Un 80% requiere de dilisis por fracaso renal b) Habitualmente bueno, es rara la IRC pero puede presentarse c) Invariablemente requieren terapia sustitutiva d) Perodos de remisin y exacerbacin hasta el uso de dilisis y finalmente muerte

RESPUESTAS CORRECTAS c)GMNpost estreptoccica d)Infeccin previa imptigohematuria,hipertensin edema. a)Estreptococo beta hemoltico del grupo A b)Habitualmente bueno es rara la IRenal pero puede presentarse Comentario: Fue utilizado el trmino orina oscura para no ser tan obvio y utilizar el trmino hematuria.Tal vez en un principio el termino orina oscura te puede hacer pensar en una probable hepatitis sobre todo por el grupo de edad por lo que se recomienda LEER SIEMPRE TODA LA PREGUNTA COMPLETA y no acelerarse y contestar inmediatamente tienes un minuto por pregunta.Por otro lado se mencionan sntomas que evidentemente hablan de problema renal:hipertensin,edema,hematuria,elevacin de urea y creatinina. Escog este tema porque se ha creado la duda en el agente etiolgico ms frecuente. Aqu se debe poner mucha atencin la causa ms frecuente en el mundo es la Enfermedad de Berger(favor de leerla) pero la palabra clave es EN MEXICO es la post estreptoccica. En este caso se pide seleccionar los datos pivotes creo que es un ejercicio muy importante que debes practicar no solo para este caso sino para cualquier . Puede resultar un buen hbito que facilite la lgica diagnstica. Finalmente insisto lee los pronsticos con mucho detenimiento de todos los temas que vayamos revisando son MUY PREGUNTABLES.

CASO CLINICO 12 Masculino de 8 aos atendido por: Fiebre, disnea y equimosis de tres semanas de evolucin. EF: Palidz de piel y tegumentos, adenopata de 2 a 4 cm de dimetro en regiones sub mandibular, axilar e inguinal, hepato espenomegalia. Aumento testicular derecho de aprox. 5 cm. mayor a la percentila. Lab:Hb 8.7 Plaquetas 45,000 Leucocitos 24,000 neutrfilos 12% linfocitos 80%. Cul s el cncer ms frecuente en los nios Estudio de laboratorio valioso por sencillo,muy til,yno invasivo en estos casos

De encontrar datos positivos en el estudio anterior que maniobra confirmara y sera de utilidad para clasificar el Dx sospechado Como explicara la fiebre Que interpretacin le dara al aumento testicular Cmo explicar la anemia y la trombocitopenia Cul s el pronstico actual con tratamiento adecuado y oportuno Cuando hospitalizar Cuando referir Como puedes observar se trata de una modalidad de pregunta diferente, en donde el objetivo es evaluar, sin ofrecer ms pistas que el propio caso clnico. PASOS A SEGUIR Contestar inmediatamente sin consultar ningn texto Contestar con el apoyo del texto,si lo prefieres sub rayando la informacin que pudiera contestar cada una de las preguntas.

RESPUESTAS CORRECTAS Leucemia Frotis de sangre perifrica( palabra clave sencillo,no invasivo)La biopsia de mdula sea es fundamental una vez encontrado blastos en sangre perifrica, es el siguiente paso a seguir. Actividad tumoral e infeccin.Los pacientes con leucemia es comn que se infecten con bacilos gran negativos u hongos, es necesario conocer esto por que te pueden preguntar el manejo inicial. El aumento testicular puede obedecer a infiltracin tumoral De igual manera la anemia y la trombocitopenia se deben a infiltracin, las clulas tumorales invaden la mdula sea. Hasta un 70% de la leucemia linfoctica aguda puede curar en la actualidad, sobre todo en nios detectada y tratada oportunamente Recaidas de la enfermedad sobre todo:Infeccion,anemia,neutropenia,trombocitopenia.

CASO CLINICO13 Hombre de 34 aos atendido por fiebre, sudoracin y prdida de peso con una evolucin de tres meses. Antecedentes:Mononucleosis infecciosa a los 17 aos. EF:Adenopata sub mandibular derecha de 4X3 cm. liso no doloroso adherido a planos profundos. No hepato esplenomegalia.Lab:Hb 11 plaquetas 150,000,leucocitos 8,500.PA de trax:opacidad homognea circular de 2X3 cm. En la regin parahiliar derecha. Seleccione tres palabras claves para el caso Histopatolgicamente como distinguir Enf. De Hodgkin de linfoma no Hodgkin Que importancia tiene el antecedentes de Mononucleosis infecciosa Cules son los sntomas constitucionales De acuerdo a la clasificacin de Ann Arbor a que etapa corresponde el paciente Tratamiento en caso de corresponder a Enf. De Hodgkin Cul es el pronstico en estos casos

RESPUESTAS CORRECTAS TRES PALABRAS CLAVES: Adenopata Sntomas constitucionales(fiebre,prdida de peso,sudoracin) Mononucleosis infecciosa(infeccin por Epstein Bar)se ha relacionado HISTOPATOLOGICAMENTE: Clulas de Reed Stemberg La mononucleosis infecciosa es un Sndrome que se ha relacionado con el virus Epstein Bar y la infeccin endmica de este virus a su vez se ha relacionado con un aumento en los casos de Linfomas. SINTOMAS CONSTITUCIONALES: Fiebre,prdida de peso,sudoracin nocturna. Ann Arbor: Etapa IIB (adenopata sub mandibular y un probable ganglio en el mediastinoopacidad para hiliar en la Rx)Muy recomendable leer y memorizar esta forma de estadificacin. TRATAMIENTO:Etapa IIB radioterapia PRONOSTICO :Los pacientes en etapa I , II con radioterapia oportuna tienen un pronstico generalmente bueno con sobrevida del 80% a diez aos.

CASO CLINICO 14 Masculino de 27 aos usador de drogas I.V. es atendido por presentar fiebre de dos semanas de evolucin.A la EF soplo en mesocardio de intensidad 3/4. En las uas se pueden observar hemorragias en astilla .Lab:Hb 11Hto.37 Leucocitos 26,400 Glucosa 106 Urea 28 creatinina.9. Cul s su impresin diagnstica a) Fiebre reumtica b) Leucemia aguda c) Endocarditis infecciosa d) Lupus eritematoso sistmico Agente etiolgico relacionado ms comnmente a) Estreptococo beta hemoltico del grupo A b) Radiacin ionizante c) Estafilicoco aureus d) Autoinmune Estudio de mayor utilidad diagnstica a) AEO,PCR,Anti hialuronidasas,VSG. b) Biopsia de mdula sea c) Ecocardiograma,hemocultivos d) Anti cuerpos antinucleares,Cel. L.E. Tratamiento ms adecuado a) Penicilina Benzatnica mas AINES b) Vincristina,prednisona,L- asparaginasa c) Vancomicina,gentamicina. d) Glucocorticoides

RESPUESTAS CORRECTAS c)Endocarditis infecciosa c)Estafilococo aureus c)Ecocardiograma,hemocultivos c)Vancomicina, gentamicina

COMENTARIO:Fiebre,soplo y hemorragias en astilla hacen pensar a cualquier clnico en endocarditis infecciosa.El antecedente de adiccin a drogas IV se ha relacionado mas comnmente a estafilococo aureus como agente causal.

CASO CLINICO 15 Masculino de 47 aos, atendido por dolor epigstrico de tipo quemante, de 24 horas de evolucin, irradiado a ambos hipocondrios y acompaado de nauseas. Acude a puesto de socorro, donde administran omeprazol y egresan. Al persistir el dolor, de las mismas caractersticas, evaluado en 10/10 segn escala anloga del dolor, decide buscar nuevamente atencin mdica. ANTECEDENTES Hipertrigliceridemia. Ingiri alcohol horas antes del inicio del dolor. EXPLORACIN FSICA Paciente con facies de dolor, hiperestesia a nivel epigstrico y de ambos hipocondrios. LABORATORIO Y GABINETE Hg 15.8 Plaq 207 Leucos 12.0 Gluc 97 Calcio 8.5 LDH 450 GGT 333 Amilasa 650 TGO 40 TGP 39 BT 1.6 BI 1.3 TP 11.9 TPT 23.9 Imagen radiolgica normal. PREGUNTAS 1. De tratarse de un cuadro de pancreatitis aguda, y de acuerdo a la escala de Ranson, diga el ndice de gravedad: a) Leve. b) Moderada. c) Severa.

d) Crtica. 2. Qu mortalidad se ha documentado especficamente en este caso? a) 1% b) 5% c) 10% d) 15% 3. Se ha documentado la hipertrigliceridemia y el etilismo en estos casos. Qu tipo de hipertrigliceridemia se ha asociado con el desarrollo de pancreatitis? a) 1 y 5. b) 2 y 3. c) 3 y 4. d) 4 y 5. (Harrison, 17 edicin.) 4. Cambios radiolgicos observados en pancreatitis aguda: a) Niveles hidroareos, migajn de pan, manzana mordida. b) Niveles hidroareos, imagen en escalera, ausencia de gas en hueco plvico. c) Vidrio despulido, asa centinela, colon cortado. d) Gas intestinal, niveles hidroareos, asa interpuesta en el hemidiafragma. 5. Manejo inicial para el caso: a) Sol. Hartmann, analgsicos. b) Sol. Hartmann, analgsicos, SNG. c) Sol. Hartmann, analgsicos, antibiticos, SNG. d) Sol. Glucosada, analgsicos, SNG, antibiticos. 6. La escala de Baltazar evalua el dao que sufre el tejido pancretico por el proceso inflamatorio, a travs de qu estudio lo podemos determinar? a) Ecografa. b) TAC. c) Tomografa dinmica. d) Resonancia magntica. 7. Encontrar un Baltazar grado C equivaldra a las siguientes alteraciones pancreticas: a) Pncreas normal. b) Cambios inflamatorios en grasa peripancretica. c) Irregularidades de la glndula. d) Coleccin lquida.

RESPUESTAS CORRECTAS a)Leve a) 1% a) 1 y 5 c)Vidrio despulido,asa centinela,colon cortado b) Sol. Hartman,analgsicos,sonda nasogstrica c) TAC dinmica b) Cambios inflamatrios en la grasa peri pancretica. Comentario: Pancreatitis aguda es un tema muy preguntable por la necesidad de reconocer y tratar oportunamente esta patologia.Se sugiere repasar especficamente lo siguiente. Manejo inicial Escalas utilizadas para predecir pronstico (Ranson,Baltazar,Apache) Factores asociados tales como alcohol,litiasis vesicular,hipertrigliceridemia etcc Pronstico

CASO CLINICO 16 Masculino de 19 aos acude por: Dolor abdominal epigstrico y mltiples vmitos de contenido gstrico.Antecedentes: Cuenta con servicios de urbanizacin,consume alimentos en la calle frecuentemente,fractura de hmero izquierdo hace siete aos,practica box tres veces por semana,fuma dos cigarrillos por da desde los catorce aos. EF:T/A 130/70 FC 114 lpm FR 22 Temp 39.5.Leve ictericia conjuntival,abdomen con ligera resistencia muscular,hepatomegalia 3 cm. bajo el borde costal.Laboratoriales:Hb 15.7 Leucocitos 28,000 Neutrfilos 24,000 Plaquetas 243,000,Bilis total 2.3 Bilis directa 1.8 Bilis Ind. 0.5 TGO 26 TGP 24 Amilasa 27 Urea 34 EGO:Proteinas >300 mgr/dl TP 15 TPT 34 Reacciones Febriles Proteus 0X19 1:80. Impresin diagnstica: a)Rickettsiosis b)Fiebre tifoidea c)Absceso heptico d)Brucelosis Imgenes radiolgicas relacionadas a esta patologa: a)Hepatoesplenomegalia b) Gas fuera de la topografa intestinal c) Imgenes en escalera,vidrio despulido d) Hemidiafragma derecho elevado,sombrero charro Tratamiento en el caso anterior

a)Doxiciclina b)Metronidazol c)Ciprofloxacino d) Trimetropin sulfametoxasol Como explicara la proteinuria del paciente: a)Por el estado febril b)Por la gran respuesta inflamatoria (leucocitosis) c)Spsis d)Por depsitos de complejos inmunes Pronstico con tratamiento adecuado: a)Bueno b)Reservado c)Bueno para la vida,malo para la funcionalidad d)Malo para la vida,bueno para la funcionalidad Complicaciones reconocidas en estos casos: a)Ruptura a cavidad torcica,pericrdica o abdominal b)CID,Insuficiencia corticosuprarenal c)Perforacin intestinal,nefritis d)Espondilitis,endocarditis,meningitis

RESPUESTAS CORRECTAS c)Absceso heptico amibiano d)Hemidiafragma derecho elevado,sombrero charro b)Metronidazol d)Por depsitos de complejos inmunes a) Bueno a)Ruptura a cavidad torcica,pericrdica,abdominal Comentario. Absceso heptico es un tema con muchas posibilidades de ser preguntado.Se sugiere consultar en Google incidencia en Mxico,especial atencin en complicaciones,mtodos Dxs,Tratamiento y pronstico.

CASO CLINICO 17 ELECTROCARDIOGRAFIA CORRELACIONAR

( ) IAM

( ) BRDHH ( ) EKG NORMAL ( ) FLUTTER AURICULAR ( ) FIBRILACION AURICULAR RESPUESTAS CORRECTAS RESPUESTAS CASO CLINICO No. 17 ELECTROCARDIOGRAFIA (D) IAM (E)BRDHH (A)EKG NORMAL (B)FLUTTER AURICULAR (C)FIBRILACION AURICULAR

CASO CLINICO 18 ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA - CORRELACIONA

( ) .- FIBRILACION VENTRICULAR

( ).- TAQUICARDIA VENTRICULAR ( ).- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ( ) .- HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA ( ) .- BRIHH RESPUESTAS CORRECTAS (c) Fibrilacin ventricular (b)Taquicardia ventricular (e) Taquicardia supraventricular (a)Hipertrofia auricular derecha (d)BRIHH

CASO CLINICO No.19 Hombre con hemoptisis e insuficiencia respiratoria Hombre de 27 aos atendido por presentar:Hemoptisis,insuficiencia respiratoria y oliguria con evolucin de dos semanas.Antecedentes:Cuadro respiratorio diagnosticado como Influenza tipo A tres semanas previas,con recuperacin completa.Combe negativo,tabaquismo negado.Lab:Hb 8.7 VCM 90 HCM38 plaquetas 148,000 leucocitos 14,300 glucosa 118mg/dl Urea 168 Creatinina 6.4 EGO: PROTEINURIA + HEMATURIA +++.Electrolitos:Na 138 K 3.8 Cloro 98.Niveles de complemento normales.EF: FC 110 FR 24 T 37 PA 170/100 .Edema palpebral bilateral estertores alveolares en ambas bases.RX trax:Infiltrados alveolares en ambos campos pulmonares. IMPRESIN DIAGNOSTICA a)Tuberculosis pulmonar b)Bronquiectasias c)Nefritis Lpica d)Good Pasture MECANISMO FISIOPATOLOGICO a)Inhalacion de gotas de flugge b)Dilatacin saculacin bronquial c)Depsito de complejos inmunes d)Ac. Anti membrana basal glomerular y alveolar TRATAMIENTO a)INH,RIF.PIRAZINAMIDA,ETAMBUTOL b)Plasmaferesis,inmunosupresores c)Ciprofloxacino en agudizacin del cuadro d)Inmunosupresores

PRONOSTICO a)Malo para la funcionalidad y la vida b)Con tratamiento es bueno c)Historia de exacerbacin y remisin pero no lleva a la muerte d) Malo para funcionalidad, bueno para la vida

RESPUESTAS CORRECTAS DEL CASO:

RESPUESTAS CASO CLINICO No.19 1)d 2)d 3)b 4)a