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de gestacin y pueden aparecer ms tarde, 4-6 semanas despus del parto. Se define clnicamente por la hipertensin y proteinuria , con o sin edema patolgico. La incidencia de la preeclampsia en los Estados Unidos se estima en un rango de 2% a 6% en, nulparas, las mujeres sanas. [1, 2, 3] Entre todos los casos de preeclampsia, 10% ocurren en los embarazos de ms de 34 semanas de gestacin . La incidencia global de la preeclampsia se ha estimado en 14.5% de todos los embarazos. En los pases en desarrollo, la incidencia de la enfermedad se informa que 18.4%, [4, 5] con los trastornos hipertensivos siendo la causa ms comn obsttrica segundo de mortinatalidad y mortalidad neonatal precoz en estos pases. [6] consenso mdico es falta con respecto a los valores que definen la preeclampsia, pero los criterios razonables en una mujer que fue normotensos antes de 20 semanas de gestacin son una presin arterial sistlica (PAS) mayor de 140 mm Hg y una presin arterial diastlica (PAD) Hg superior a 90 mm el 2 de mediciones sucesivas, 4-6 horas de diferencia. La preeclampsia en un paciente con hipertensin esencial preexistente se diagnostica si la PAS se ha incrementado en 30 mm Hg o la PAD ha aumentado en 15 mm Hg.
PAS de 160 mmHg o superior, o PAD de 110 mm Hg o ms en dos ocasiones por lo menos 6 horas de diferencia La proteinuria de ms de 5 g en una coleccin de 24 horas o ms de 3 + en dos muestras de orina recogidas al azar por lo menos 4 horas de diferencia Edema pulmonar o cianosis Oliguria (<400 ml en 24 h) Persistentes dolores de cabeza Dolor epigstrico y / o insuficiencia heptica Trombocitopenia Oligohidramnios, disminucin del crecimiento fetal o desprendimiento de la placenta
Hipertensin gestacional Hipertensin crnica La preeclampsia / eclampsia preeclampsia superpuesta (en la hipertensin crnica)
Aunque cada uno de estos trastornos pueden aparecer de forma aislada, son considerados como manifestaciones progresiva de un mismo proceso y se cree que comparten una etiologa comn.
Hipertensin gestacional
Las caractersticas de la hipertensin gestacional son los siguientes:
y y y y
Presin arterial de 140/90 mm Hg o mayor, por primera vez durante el embarazo No hay proteinuria BP vuelve a la normalidad despus del parto a menos de 12 semanas El diagnstico final slo se hizo despus del parto
Hipertensin crnica
La hipertensin crnica se caracteriza por (1) una presin arterial de 140/90 mm Hg o mayor antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, no atribuibles a la enfermedad trofoblstica gestacional o (2) la hipertensin diagnosticada por primera vez despus de 20 semanas de gestacin y persistente despus de 12 semanas despus del parto. Preexistentes hipertensin crnica pueden presentar preeclampsia superpuesta se presenta como proteinuria de reciente comienzo despus de 20 semanas de gestacin.
La preeclampsia / eclampsia
La preeclampsia / eclampsia se caracteriza por una presin arterial de 140/90 mm Hg o un embarazo de ms despus de 20 semanas en mujeres con presin arterial previamente normal y que tienen proteinuria ( 0,3 g de protenas en orina de 24 h). La eclampsia se define como convulsiones que no pueden ser atribuibles a otras causas, en una mujer con preeclampsia
Preeclampsia superpuesta
preeclampsia superpuesta (en la hipertensin crnica) se caracteriza por (1) nueva aparicin de proteinuria ( 300 mg/24 h) en una mujer con hipertensin, pero sin
proteinuria antes de 20 semanas de gestacin y (2) un aumento repentino de la proteinuria o BP, o un recuento plaquetario de menos de 100.000 / mm 3, en una mujer con hipertensin y proteinuria antes de semanas de gestacin 20.
Sndrome HELLP
El sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas) puede ser un resultado de la preeclampsia severa, aunque algunos autores creen que tienen una etiologa no relacionados. El sndrome se ha asociado con la morbilidad materna y perinatal, especialmente elevados y las tasas de mortalidad y puede estar presente sin hipertensin o, en algunos casos, sin proteinuria.
La proteinuria
La proteinuria se define como la presencia de al menos 300 mg de protenas en orina de 24 horas. Algunos investigadores y clnicos han aceptado una protena / creatinina en orina proporcin de al menos 0,3 como criterio para la proteinuria, pero el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) an no ha incorporado esta en su definicin. [9] En el departamento de emergencia, una protena / creatinina en orina relacin de 0,19 o superior es algo predictivo de la proteinuria significativa (valor predictivo negativo [VPN], el 87%). [10] la confirmacin de serie 6 horas de diferencia aumentar el valor predictivo. Aunque es ms conveniente, un valor tira reactiva de orina de 1 + o ms (30 mg / dL) no es fiable en el diagnstico de la proteinuria. En el feto, la preeclampsia puede causar encefalopata isqumica, el retraso del crecimiento, y las secuelas varias de parto prematuro. La eclampsia se estima que ocurre en 1 de cada 200 casos de preeclampsia, cuando no la profilaxis de magnesio en la administracin. (Vase la profilaxis de las convulsiones.) [11, 12]
Enfermedades cardiovasculares
Como se mencion anteriormente, la preeclampsia se caracteriza por la disfuncin endotelial en mujeres embarazadas. Por lo tanto, existe la posibilidad de que la preeclampsia puede ser un contribuyente a la enfermedad cardiovascular en el futuro. En un meta-anlisis, se observaron varias asociaciones entre un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y un embarazo complicado por preeclampsia. Estas asociaciones incluyen un aumento de 4 veces aproximadamente en el riesgo de desarrollo posterior de la hipertensin y un aumento de 2 veces aproximadamente en el riesgo de enfermedad isqumica del corazn, el tromboembolismo venoso, y los accidentes cerebrovasculares. [13] Por otra parte, las mujeres que tuvieron preeclampsia recurrente eran ms probabilidades de sufrir de hipertensin en el futuro. [13] En una revisin de estudios de base poblacional, Harskamp y Zeeman observ una relacin entre la preeclampsia y un mayor riesgo de hipertensin crnica y ms tarde la morbilidad cardiovascular y mortalidad, en comparacin con el embarazo normotensos. Por otra parte, las mujeres que desarrollan preeclampsia antes de semanas de gestacin 36 o que tienen mltiples embarazos hipertensos de mayor riesgo. [14]
Harskamp y Zeeman tambin encontr que el mecanismo subyacente de los efectos a distancia de la preeclampsia es compleja y multifactorial, probablemente. Los factores de riesgo que son compartidos por las enfermedades cardiovasculares y la preeclampsia son los siguientes:
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El sndrome metablico , los investigadores sealaron, puede ser un posible mecanismo comn subyacente a la enfermedad cardiovascular y la preeclampsia.
Materna intolerancia inmunolgica Anormal de la placenta de implantacin Genticos, nutricionales y factores ambientales Cardiovascular y cambios inflamatorios
Placentacin en la preeclampsia
implantacin de la placenta con la invasin trofoblstica anormal de los vasos uterinos es una de las principales causas de la hipertensin asociada con el sndrome de preeclampsia. [17, 18] De hecho, los estudios han demostrado que el grado de invasin trofoblstica incompleta de las arterias espirales est directamente correlacionada con la gravedad de los siguientes hipertensin materna. Esto se debe a la hipoperfusin placentaria resultante de la invasin incompleta conduce por un camino claro para la liberacin de sustancias vasoactivas sistmicas que causan una respuesta inflamatoria
exagerada, vasoconstriccin, dao endotelial, prdida capilar, hipercoagulabilidad y disfuncin plaquetaria, todo lo cual contribuye al rgano disfuncin y las diversas caractersticas clnicas de la enfermedad.
Es importante destacar que el riesgo de la preeclampsia es una correlacin positiva entre parientes cercanos, un estudio mostr que el 20-40% de las hijas y hermanas de 11 a 37% de las mujeres con preeclampsia tambin desarroll la enfermedad. [16] Los estudios en gemelos han mostrado una alta correlacin como as, se aproxima al 40%. Ya que la preeclampsia es una enfermedad gentica y fenotpicamente complejo, es poco probable que un solo gen se mostrar a desempear un papel dominante en su desarrollo.
Edad gestacional
En un estudio de cohortes basado en el registro de 536.419 mujeres danesas, el parto con edad gestacional entre 32 y 36 semanas aument el riesgo de parto prematuro en el segundo embarazo de 2,7% a 14,7% y aument el riesgo de preeclampsia de 1.1% a 1.8%. Una primera entrega antes de 28 semanas aument el riesgo de un parto prematuro en segundo lugar a 26% y aument el riesgo de preeclampsia y 3,2%. La preeclampsia en un embarazo en primer lugar, con la entrega de semanas de gestacin entre 32 y 36 ', aument el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo del 14,1% al 25,3%. El crecimiento fetal 3.2 desviaciones estndar por debajo de la media en el primer embarazo aumenta el riesgo de preeclampsia de 1.1% a 1.8% en el segundo embarazo. [31] pacientes primigestas, en particular, parecen estar predispuestos a la preeclampsia.
Edad materna
Mujer de 35 aos o ms tienen un riesgo notablemente mayor de la preeclampsia.
Carrera
En los Estados Unidos, la incidencia de la preeclampsia es de 1,8% entre las mujeres blancas y 3% en las mujeres negro.
y y y y y y y y
Mola hidatidiforme Obesidad Trombofilia Donacin de ovocitos o de inseminacin artificial Infeccin del tracto urinario Diabetes Enfermedad vascular del colgeno La enfermedad periodontal [33]
Una revisin de la literatura sugiere que la deficiencia materna de vitamina D puede aumentar el riesgo de preeclampsia y restriccin del crecimiento fetal. Otro estudio determin que la deficiencia de vitamina D / insuficiencia era comn en un grupo de mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Sin embargo, no se asoci con el consiguiente riesgo de un desenlace adverso del embarazo. [34] Los estudios han sugerido que el fumar durante el embarazo se asocia con un menor riesgo de hipertensin gestacional y preeclampsia, sin embargo, esto es motivo de controversia. [21] La placenta previa tambin se ha correlacionado con un menor riesgo de preeclampsia. El peso corporal se correlaciona fuertemente con el riesgo de preeclampsia aument progresivamente, variando de 4,3% para las mujeres con un ndice de masa corporal (IMC) <20 kg / m 2 al 13,3% en aquellos con un IMC> 35 kg/m2. Un estudio del Reino Unido sobre la obesidad mostraron que el 9% de las mujeres extremadamente obesas fueron preeclampsia, en comparacin con 2% de los controles de la misma. [35
Evaluacin de la preeclampsia
Debido a que las manifestaciones clnicas de la preeclampsia puede ser heterogneo, el diagnstico de preeclampsia no puede ser sencilla. En particular, debido a que el diagnstico final de la hipertensin gestacional slo se puede realizar de forma retrospectiva, un mdico puede verse obligado a tratar a algunas mujeres con hipertensin gestacional como si tiene preeclampsia. Adems, si una mujer tiene enfermedad renal subyacente o cardiovasculares, el diagnstico de preeclampsia no puede quedar en evidencia hasta que la enfermedad se agrava. Preeclampsia leve a moderada pueden ser asintomticos. Muchos casos son detectados mediante el cribado prenatal de rutina. La preeclampsia en un embarazo anterior se asocia fuertemente con la recurrencia en los embarazos posteriores. Una historia de hipertensin gestacional o preeclampsia fuertemente debe plantear la sospecha clnica.
Dolor de cabeza Alteraciones visuales - borrosa, escotoma centelleante Alteracin del estado mental Ceguera - Puede ser corticales [22] o de la retina
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Disnea Edema Epigstrico o dolor abdominal superior derecha del cuadrante Debilidad o malestar general - Puede ser evidencia de anemia hemoltica
Edema existe en muchas mujeres embarazadas, pero un repentino aumento en el edema o edema facial es sugerente de la preeclampsia. El edema de la preeclampsia se produce por un mecanismo distinto que es similar a la de edema angioneurtico. La afectacin heptica ocurre en el 10% de las mujeres con preeclampsia grave. El dolor resultante (epigstrico o dolor abdominal superior derecha del cuadrante) se acompaa con frecuencia los niveles sricos elevados de transaminasas hepticas. La presencia de clonus puede indicar un mayor riesgo de convulsiones.
La recurrencia de la preeclampsia
Con poca frecuencia, los pacientes tienen preeclampsia antes del parto que se trata con la entrega, sino que se repite en el perodo posparto. [36] preeclampsia recurrente debe ser considerado en pacientes post-parto que se presentan con hipertensin y proteinuria. (Vase el pronstico.) En los pacientes que sufren una recurrencia de la preeclampsia, los hallazgos en el examen fsico puede incluir lo siguiente (vase el pronstico):
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Alteracin del estado mental Disminucin de la visin o escotomas Edema de papila Epigstrico o dolor abdominal superior derecha del cuadrante Edema perifrico hiperreflexia o clonus: A pesar de los reflejos tendinosos profundos son ms tiles en la evaluacin de la toxicidad de magnesio, la presencia de clonus puede indicar un mayor riesgo de convulsiones. Convulsiones dficit neurolgico focal
La medicin de la hipertensin
La hipertensin se diagnostica cuando dos lecturas de presin arterial de 140/90 mm Hg o mayor se observ 6 horas de diferencia en un plazo de 1 semana. Medicin de la PA con un tamao apropiado del manguito colocado en el brazo derecho en el mismo nivel que el corazn es importante. El paciente debe estar sentado e, idealmente, han tenido la oportunidad de descansar durante al menos 10 minutos antes de la medicin de la PA. Ella no debe acostarse en una posicin de decbito lateral, como el brazo a menudo se utiliza para medir la presin en esta posicin por encima de la aurcula derecha. El sonido de Korotkoff V debe ser utilizado para la presin diastlica. En los casos en los que el sonido de Korotkoff V no est presente, el sonido de Korotkoff IV podrn ser empleados, pero debe tenerse en cuenta como tal. La diferencia entre la IV y los sonidos de Korotkoff V puede ser de hasta 10 mm Hg. Cuando un sistema automatizado de banda se utiliza, debe ser capaz de registrar el sonido de Korotkoff V.
Cuando las lecturas de serie se obtienen durante un perodo de observacin, los valores ms altos se deben utilizar para hacer el diagnstico.
celulares sanguneos completos (CBC) cuentan Suero de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) los niveles Creatinina srica De cido rico
Adems, un frotis de sangre perifrica se debe realizar, suero, lactato deshidrogenasa (LDH) hay que medir, y una bilirrubina indirecta debe llevarse a cabo si se sospecha de sndrome de HELLP. A pesar de un perfil de la coagulacin (tiempo de protrombina [TP], parcial activado [PTT], y fibringeno) tambin deben ser evaluados, el uso clnico de la evaluacin de rutina no est claro cuando el recuento de plaquetas es de 100,000 / mm3 o ms sin evidencia de sangrado. [ 37] Valores de laboratorio para la preeclampsia y sndrome HELLP [8, 38] valores renal son los siguientes:
y y y y y
La proteinuria de> 300 mg/24 h Orina con tira reactiva> 1 + Protena / creatinina> 0.3 * Sricos de cido rico> 5,6 mg / dL * La creatinina srica> 1,2 mg / dl
Recuento de plaquetas <100.000 / mm3 Elevados de TP o TTPa * * Disminucin del fibringeno El aumento del dmero D *
Adems, la elevacin de las enzimas hepticas (AST> 70 U / L) se encuentran en la preeclampsia y el sndrome de HELLP. [19]
Exmenes de orina
Para el diagnstico de la proteinuria, una coleccin de orina de 24 horas para la protena y la creatinina se debe obtener siempre que sea posible. Hasta el 30% de las mujeres con hipertensin gestacional que tienen trazas de protena observado en muestras de orina al azar puede tener 300 mg de protena en una hora de recogida de orina-24. [39] As, un anlisis de protenas en orina de 24 horas-sigue siendo el criterio estndar de la proteinuria diagnstico. Por otra parte, la protena mayor que 1 + en un anlisis de tira reactiva en una muestra al azar es suficiente para hacer el diagnstico de la proteinuria. muestras aleatorias de orina se puede utilizar para calcular la proporcin de protena / creatinina. Umbrales de 0,14-0,3 se han propuesto para el diagnstico de la proteinuria. [40] Sin embargo, no hay acuerdo todava sobre la mejor umbral para identificar a las mujeres embarazadas con proteinuria significativa. Por otra parte, hasta el 10% de los pacientes con preeclampsia y 20% de los pacientes con eclampsia no tienen proteinuria. [41, 42] (sndrome de HELLP se sabe que se producen sin hipertensin o proteinuria.) La hiperuricemia es una de las primeras manifestaciones de laboratorio de la preeclampsia. Tiene una baja sensibilidad, que van desde 0% a 55%, pero una alta especificidad relativa de 77-95%. [43], los niveles de serie puede ser til para indicar la progresin de la enfermedad.
Enzimas hepticas
Aunque existe controversia sobre el umbral de las enzimas hepticas elevadas, los valores propuestos por Sibai et al (AST> 70 U / L y LDH> 600 U / L) parece ser la ms aceptada. Por otra parte, los valores que son tres desviaciones estndar de distancia de la media para cada valor de laboratorio puede ser utilizado para AST. [38]
Histologa
La presencia de esquistocitos, glbulos espinosos, o equinocitos en frotis perifrico, o de la bilirrubina indirecta elevada y niveles bajos de heptoglobin suero, se puede utilizar como evidencia de hemlisis en el diagnstico de sndrome de HELLP. El diagnstico
diferencial del sndrome de HELLP debe incluir varias causas para la trombocitopenia e insuficiencia heptica, como el hgado graso agudo del embarazo, sndrome urmico hemoltico , la pancreatitis aguda , hepatitis fulminante, el lupus eritematoso sistmico , colecistitis , y la prpura trombocitopnica trombtica .
Gestin de la preeclampsia
El manejo ptimo de una mujer con preeclampsia depende de la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad. Puesto que la entrega es la nica cura para la preeclampsia, los mdicos deben tratar de minimizar el riesgo de la madre al tiempo que maximiza la madurez fetal. El objetivo principal es la seguridad de la madre y luego la entrega de un recin nacido sano. consulta obsttrica se debe buscar pronto para coordinar la transferencia a un piso obsttrica, segn el caso. [45] Los pacientes con preeclampsia leve son a menudo inducida despus de 37 semanas de gestacin. Antes de esto, el feto inmaduro se trata con la conducta expectante con corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar en la preparacin para el parto prematuro. En pacientes con preeclampsia severa, la induccin del parto debe considerarse despus de 34 semanas de gestacin. En estos casos, la severidad de la enfermedad deben ser sopesados contra los riesgos de la prematurez infantil. En el contexto de emergencia, el control de la presin arterial y convulsiones deben ser las prioridades. En general, cuanto ms lejos est el embarazo de trmino, mayor es el impulso a la gestin del paciente mdicamente.
independientemente del estado del cuello uterino, la induccin del parto debe ser recomienda. La cesrea se realiz en base a criterios estndar obsttrica. las pruebas preparto se indica generalmente en el manejo expectante de los pacientes con preeclampsia leve. Sin embargo, hay poco consenso sobre los tipos de pruebas que se utilizan y la frecuencia de las pruebas. La mayora de los mdicos ofrecen una prueba sin estrs (NST) y un perfil biofsico (BPP) en el momento del diagnstico y por lo general dos veces por semana hasta el parto. [32, 9] Si un paciente est en 34 semanas de gestacin o ms y ha roto las membranas, la prueba anormal del feto, el trabajo progresivo, o restriccin del crecimiento fetal en el ajuste de la preeclampsia leve, la entrega se recomienda.
El monitoreo fetal debe incluir la prueba sin estrs diario y la ecografa, para supervisar el desarrollo de oligohidramnios y la disminucin del movimiento fetal. Adems, la determinacin del crecimiento fetal en intervalos de 2 semanas se debe realizar para documentar el crecimiento fetal adecuado. Una coleccin de orina de 24 horas para la protena se puede repetir. Corticosteroides para la maduracin pulmonar del feto debe administrarse antes de las 34 semanas. pruebas diarias de sangre se debe realizar para las pruebas de funcin heptica (LFT), hemograma completo, cido rico y la LDH. Los pacientes deben ser instruidos para reportar cualquier dolor de cabeza, cambios visuales, dolor epigstrico, o disminucin del movimiento fetal.
No tranquilizadora estado del corazn del feto Incontrolables BP Oligohidramnios, con ndice de lquido amnitico (AFI) de menos de 5 cm restriccin severa del crecimiento intrauterino en la que el peso fetal estimado es inferior al 5% Oliguria (<500 ml/24 h) nivel de creatinina srica de al menos 1,5 mg / dl Edema pulmonar Dificultad para respirar o dolor en el pecho con oximetra de pulso de <94% en aire ambiente Dolor de cabeza que es persistente y severa Sensibilidad en el cuadrante superior derecho Desarrollo de sndrome de HELLP
el ACOG recomienda el sulfato de magnesio en la preeclampsia grave, no ha recomendado esta terapia en todos los casos de preeclampsia leve. Algunos practicantes de retener el sulfato de magnesio si la PA es estable y / o ligeramente elevada y si los valores de laboratorio para pruebas de funcin pulmonar y las plaquetas son ligeramente anormales y / o estable. Otros mdicos creen que incluso los pacientes con hipertensin gestacional deben recibir el magnesio, ya que un pequeo porcentaje de estos pacientes o bien puede tener preeclampsia o puede desarrollar. La decisin final debe depender del nivel de confort del personal laboral y la entrega en la administracin intravenosa (IV), sulfato de magnesio. Se estima que 100 pacientes deben ser tratados con terapia de sulfato de magnesio para prevenir un caso de eclampsia.
Estadsticas En todo el mundo, la preeclampsia y la eclampsia se estima que ser responsable de aproximadamente el 14% de las muertes maternas por ao (50,000-75,000).