Luxaţiile

Luxaţiile traumatice ale aparatului locomotor

Luxaţie – deplasare permanentă a două suprafeţe articulare, care îşi pierd
raporturile anatomice normale una faţă de cealaltă. Noţiunea „permanentă”
necesită a fi înţeleasă astfel: pierderea contactului dintre suprafeţele articulare
se păstrează până în mo- mentul constatării de către serviciul medical şi
confirmării radiologice.
Luxatia - are loc atunci cand capetele osului sunt fortate intr-o alta
pozitie decat cea normala, fiind afectata articulatia. Odata deplasat,
osul poate afecta structura din interiorul si din jurul articulatiei
(muschii, ligamentele, nervii si vasele de sange). Pentru tratarea
luxatiei se recomanda asezarea in pozitie normala a articulatiei si
imobilizarea zonei.
Cauza determinantă este traumatizarea prin mecanism direct (mai rar) sau
indirect (mai frecvent). Orice luxaţie se produce concomitent cu lezarea
elementelor articulare (capsula sinovială, ligamentele şi, adesea, cartilajul
suprafeţelor articulare ale oaselor acestor articulaţii) şi a ţesuturilor
periarticulare.

Cauzele luxațiilor și mecanismul lor de producere

      Luxaţiile sunt mai frecvente la bărbaţii adulţi. Ele sunt determinate prin
mecanism direct sau indirect. Există anumiţi factori constituţionali consideraţi
ca predispozanţi pentru producerea luxaţiilor: aplazii sau hipoplazii ale unor
structuri osteo, fibro, cartilaginoase articulare, atrofii musculare, paralizii. În
luxaţiile patologice, pe prim plan stau factorii predispozanţi în timp ce
factorul cauzal (traumatismul) este de mică intensitate.
      Leziunile elementelor articulare sunt:

 rupturi capsulare / dezinserţii parţiale;

 rupturi ligamentare;
 fisuri / rupturi/ detaşări ale cartilagiilor diartroidale sau meniscurilor;
 rar, se asociază fracturi osoase.
      Existenţa leziunilor tegumentare realizează luxaţia deschisă. Pe lângă
structurile articulare, şi ţesuturile moi periarticulare suferă leziuni importante, în
special modificări circulatorii cu vasodilataţie, creşterea permeabilităţii
vasculare ce au ca rezultat edemul posttraumatic şi revărsatele intraarticulare. În
funcţie de intensitatea traumatismului, uneori se asociază leziuni musculo –
tendinoase, vasculare şi nervoase.

Luxatia
 

Modificarea permanenta a raporturilor dintre extremitatile osoase

articulare, in sensul pierderii contactului normal dintre ele, defineste
luxatia. Aceasta poate fi completa sau pur si simplu luxatie, cand pierderea
contactului dintre suprafetele articulare este totala, si luxatia incompleta
sau subluxatie, cand mai persista un contact redus intre ele. in cazul unor
diartro-amfiartroze (simfiza pu-biana, articulatia acromio-claviculara),
luxatiile poarta numele de disjunctii, iar in cazul sinartrozelor (suturile
oaselor craniene) si sindesmozelor (articulatia tibioperoniera inferioara)
luxatiile se numesc diastaze. Obisnuit luxatia este traumatica si survine
brusc pe o articulatie sanatoasa, mai rar luxatia este patologica, aparand
lent, in urma unor afectiuni articulare premergatoare (tuberculoza, tabes,
poliomielita). Luxatiile sunt congenitale, cand apar in urma unor
malformatii ale suprafetelor articulare (exemplu: luxatia congenitala de
sold). Luxatiile traumatice devin inveterate cand repunerea a fost amanata
sau neglijata, sunt ireductibile, cand nu mai pot fi reduse decat pe cale
sangeranda si recidivante sau habituale, cand se repeta dupa eforturi si
miscari minime, reducan-du-se tot asa de usor.
Luxatiile scapulo-humerale
Luxatia se traduce prin pierderea contactului permanent al capului numeral
cu cavitatea glenoida a omoplatului. Conformatia anatomica, ce permite
acestei articulatii miscari de mare amplitudine, ne explica de ce sunt cele
mai frecvente luxatii intalnite in practica clinica, ele reprezentand 50-60%
din totalul luxatiilor.
Se intalnesc la adult (20-50 ani), mai frecvent la barbati . Sunt rare la copii
unde acelasi traumatism determina decolari epifizare sau o fractura de
clavicula, iar la batrani o fractura de hu-merus.
Biomecanica – Articulatia scapulo-humerala este o articulatie sferoidala
(enartroza) in care libertatea de miscare este de amplitudine maxima, iar
aceasta e si mai mult amplificata prin participarea celorlalte articulatii ale
centurii scapulare; interscapulo-toracica, sterno-claviculara si acromio-
claviculara. Aceasta conformatie anatomica permite capului numeral sa
poata sa se miste in jurul unei infinitati de axe, sa realizeze cele mai variate
miscari, din care 4 sunt principale; flexie – extensie; abductie – ad-ductie;
circumductie si rotatie.
Mecanism. De obicei se produc printr-un mecanism indirect, in urma unei
caderi pe umar, pe mana sau pe cot, cu bratul in abductie de 90° si in
rotatie externa. Uneori si un traumatism direct asupra partii posterioare a
umarului este suficient sa determine luxatie. Aceasta se explica anatomic
prin existenta unui punct slab in partea inferioara a capsulei si a
ligamentelor articulare pe care capul humeral il traverseaza, ocupand apoi
secundar pozitia sa definitiva.
Simptomatologie
Durerea si impotenta functionala sunt semne comune tuturor formelor de
luxatie scapulo-humerala recenta. in cazul cel mai frecvent al luxatiei
antero-interne bolnavul se prezinta cu antebratul flectat, sustinut cu mana si
antebratul de partea sanatoasa si cu impotenta functionala aproape totala.
La inspectie se constata umarul cu aspect „in epolet\”, relieful deltoidului
fiind coborat brusc prin lipsa capului in cavitatea glenoida si reliefarea lui
sub muschiul pectoral in fosa subclaviculara. Bratul apare scurtat si rotat
extern, cu cotul in pozitie de abductie. Axa normala a bratului care trece
prin articulatia acromio-claviculara este deviata mult inauntru.
La incercarea de a apropia bratul de corp, acesta revine in abductie (semnul
adductiei elastice al lui Berger). La palpare se constata lipsa capului in
cavitatea glenoida si palparea lui in axila sau anterior sub ul muscular
umand miscarile de rotatie ale bratului.
In luxatia posterioara durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt
sterse si forma umarului pare uneori nemodificata, luxatia reusind sa
ramana uneori neobservata. Doua sunt semnele principale in aceasta
varietate; ireductibilitatea rotatiei interne si palparea capului sub unghiul
acromionului. Examenul radiografie, obligatoriu in toate cazurile inainte ae
a tenta reducerea, ne va preciza atat varietatea clinica, cat si leziunile
osoase asociate, in afara de radiografia de fata, poate fi necesara o
radiografie de profil, in special pentru precizarea formelor posterioare.In
toate cazurile examenul clinic se va incheia si cu un examen neurologic si
al circulatiei si orice tulburare va fi adusa la cunostinta bolnavului inainte
de reducere.
Luxatia veche, de la a carei producere au trecut doua saptamani, este greu
reductibila, iar dupa o luna devine ireductibila prin mijloace ortopedice.
Evolutie
Luxatia redusa imediat si corect nu da decat rar complicatii, mobilitatea
umarului putand fi recuperata in totalitate dupa 4 saptamani. Este de
subliniat faptul ca luxatia predispune la recidiva mai des la tineri.
Luxatiile cotului
Luxatiile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanenta a
extremitatilor superioare ale celor doua oase ale antebratului in raport cu
humerusul in articulatia humero-antebrahiala. Dupa directia in care acestea
se deplaseaza, luxatia poate fi posterioara (cu varietatile postero-externa si
postero-interna) si luxatia anterioara. Cele mai frecnte sunt luxatiile
posterioare. Exista insa si luxatii izolate de radius si de cubitus, precum si
luxatii dirgente, cubitusul luxandu-se inauntru, radiusul in afara, in care
este interesata obligatoriu si articulaatia radio-cubitala superioara.
Etiopatogenie
Se produc prin cadere pe palma mainii, antebratul fiind in extensie si
supinatie fata de brat in special la tineri si femei, intrucat la acestia
existenta unei hiperextensii normale prin dezvoltarea uneori insuficienta a
coronoidei si a olecranului (apofize frenatoare), favorizeaza luxatiile de
obicei posterior si extern, exceptional anterior si intern.
Anatomie patologica
Prin hiperextensie capsula anterioara impreuna cu ligamentele laterale
intern si extern se rup, apofiza coronoida aluneca pe sub trohiee in foseta
olecranului si extremitatea superioara a cubitusului si radiusului parasesc
solidar contactul cu paleta humerala, deplasandu-se posterior sau postero-
extern.
Simptomatologie
Dupa accident, bolnavul acuza o durere vie, remarca o deformare a cotului
si prezinta o impotenta functionala totala. La inspectie, pozitia si aspectul
membrului superior sunt caracteristice, bolnavul isi sustine antebratul cu
mana sanatoasa, fiind in semiflexie de 130-l40°, mana in pronatie din
cauza tensiunii bicepsului si a rotundului pronator.In luxatiile posterioare –
privit din profil, antebratul pare mai scurt, iar inainte de aparitia edemului
se constata proeminenta olecranului sub triceps, depasind posterior ul
paletei humerale.
La palpare se constata anterior proeminenta transrsala a trohleei humerale,
iar posterior ole-cranul ascensionat si capul radial care ruleaza sub mana in
miscarile de pronosupinatie. Varful olecranului este situat deasupra liniei
ce uneste epi-trohleea si epicondilul, triunghiul Nelaton fiind inrsat si
olecranul constituind varful sau superior .
Miscarile acti ale cotului sunt imposibile, iar daca se incearca sa se
mareasca flexia sau extensia, manevra este foarte dureroasa si antebratul
revine la pozitia initiala ca un resort. Miscarile pasi de pronatie si supinatie
nu sunt limitate si antebratul prezinta miscari anormale de lateralitate.In
luxatia postero-externa, antebratul se afla in pronatie, iar trohleea si
epitrohleea humerala sunt evidente pe partea mediala a cotului.In luxatia
postero-interna, antebratul este in supinatie, iar condilul si epicondilul
proemina la partea externa a cotului.In luxatiile anterioare, cotul se afla in
extensie si bratul pare alungit cand luxatia este incompleta; cotul se afla in
flexie totala si bratul pare scurtat la partea sa anterioara cand luxatia este
completa. Deformatia cotului este accentuata, impotenta functionala este
totala, olecranul nu se mai palpeaza la partea posterioara a cotului, in
schimb se poate palpa paleta humerala si golul fosei olecraniene. Mai
frecnt ca in celelalte forme de luxatie, nervul cubital poate fi lezat (10).In
toate formele de luxatii este obligatoriu examenul neurologic si al
circulatiei prin cercetarea sensibilitatii si a pulsului la artera radiala.
De asemenea, este necesar un examen radiografie al cotului de fata si
profil, pentru precizarea diagnosticului si depistarea entualelor leziuni
osoase asociate.
Complicatii
Complicatiile luxatiilor cotului pot fi imediate, altele tardi.
Dintre complicatiile imediate amintim: fracturile asociate ale olecranului,
apofizei coronoide, epitro-hleei si ale capului radial; leziunile vasculare
prin compresiune sau ruptura de artera humerala determinata de paleta
humerala deplasata anterior (2); leziuni nervoase prin elongatia nervului
median sau cubital.
Dintre complicatiile tardi, cele mai frecnte sunt osteomul posttraumatic al
brahialului anterior, artroza posttraumatica si sindromul ischemic
Volkmann.
Evolutie
O luxatie simpla redusa la timp are un prognostic bun. in 80% din cazuri
recuperarea este completa in timp de 2-3 saptamani.
Luxatiile mainii
Luxatiile radio-carpiene si carpo-metatarsiene sunt extrem de rare. Mai
frecvente sunt luxatiile pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele
doua randuri ale aoselor carpiene, un loc cu rezistenta ligamentara minima.
Dupa Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al
soliditatii in doua blocuri, intre care scafoidul, ese fixat solid la fiecare din
ele prin polii sai. in raport cu pozitia lui, linia de dislocare inconjura
scafoidul in sus, in jos, sau il fractura, divizand polii sai la fiecare din cele
doua blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo-patologice si clinice
de luxati i:
1. Luxatia anterioara a semilunarului .

2. Luxatia retro-lunara a carpului.

3. Luxatia transcafo-perilunara.

4. Luxatia anterioara a semilunarului asociata cu fractura de scafoid.

5. Luxatia retroscafolunara.
Mecanismul este indirect prin cadere pe palma mainii aflata in
hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune. Se intalneste la adulti intre 20-
50 ani, mai frecvent la barbati decat la femei.
Simptomatologie
Se traduce prin durere si impotenta functionala. Tumefiere pana la dublarea
diametrului antero-posterior al articulatiei. Carpul este scurtat, mana este
imobila, cu degetele in semiflexie. La palpare blanda se poate examina
„pragul\” anormal dorsal sau palmar al randului dislocat, cu miscarile de
pronatie si supinatie limitate. Aproape constant, semne de compresiune pe
nervul median; hipo-estezie, furnicaturi si dureri vii. Radiografia de fata si
profil clarifica diagnosticul.
Luxatiile degetelor
Luxatia metacarpo-falangiana a degetelor Il-V este rara si intereseaza de
obicei indexul, nivel la care falanga proximala este luxata dorsal.
Luxatia metacarpo-falangiana a policelui completa sau incompleta este mai
importanta prin implicatiile functionale grave pe care le are asupra
prehensiunii. Se produce printr-o miscare de hiperextensie a falangei pe
metacarpian in caderile pe policele extins si in abductie. Se produce o
ruptura a capsulei anterioare si in luxatiile complete falanga si placa volara
a sesamoidelor cu insertiile adductorului intern si scurtului flexor extern, se
deplaseaza posterior pe fata dorsala a metacar-pianului.
Simptome. Policele este deformat in „Z\”, cu prima falanga oblica pe
metacarpian si a doua flectata aproape de unghi drept in luxatiile
incomplete sau prima falanga este perpendiculara pe metacarphan, iar a
doua mai putin flectata in luxatiile complete. in ambele situatii, prin
palpare se simte capul metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar prin
apasare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusa .
Luxatiile traumatice ale soldului
Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite ca o pierdere completa a
relatiilor normale dintre capul femural si cotii, atat de stranse din punct de
vedere anatomic si biomecanic.
Anatomic, articulatia coxofemurala este de tip sferoidal (enartroza), cu
conducerea ligamentara si trei grade de libertate de miscare: flexie-
extensie, abductie-adductie si rotatie interna-rotatie externa. Spre deosebire
de articulatia umarului este mult mai sila si mai fidela in asigurarea
functiilor caracteristice membrului inferior de statica si de mers. Silitatea
articulatiei soldului este realizata de factori ososi (conuratia extremitatilor
osoase), capsulo-ligamentari si musculari.
Etiologie
O luxatie traumatica de sold este totdeauna consecutiva unui traumatism
violent, asa cum rezulta din accidentele de circulatie, caderile de la
inaltime, accidentale in mine, cauze care duc uneori la aparitia lor in cadrul
unui politraumatism.
Mecanismul de producere este obisnuit indirect, traumatismul, cum se
intampla in accidentele de circulatie, actioneaza in axul coapsei ce se afla
in flexie si adductie, forteaza capul femural sa se luxeze posterior in fosa
iliaca externa. O alta eventualitate, in cazul accidentelor in mine, luxatia se
produce prin actiunea traumatismului dinapoi-inain-te. in aceasta
eventualitate, coapsa este flectata, insa obisnuit nu in adductie mare, capul
femural se luxeaza posterior, asociindu-i-se si o fractura partiala de
spranceana cotiloida.
Daca in momentul actiunii traumatismului coapsa se afla in abductie
accentuata, capul femural se luxeaza anterior, iar daca coapsa este numai in
usoara abductie se poate produce o luxatie centrala – o protruzie a capului
in bazin, cu fractura aceulului (1).In general, mecanismul de flexie fortata
prealabila a \’coapsei pe bazin, combinata cu o rotatie interna si adductie se
intalneste in luxatiile posterioare, iar combinata cu rotatie externa si
abductie se intalneste in luxatiile anterioare .
Luxatiile genunchiului
Luxatiile genunchiului se intalnesc la adult, cu o frecnta de 2-3% din
luxatii, la copii frecnte fiind decolarile epifizare ale femurului sau tibiei.
Ele apar in urma unui traumatism direct foarte puternic, in cadrul
accidentelor de circulatie, de munca, de sport, uneori asociate cu alte
leziuni importante (fracturi, plagi, rupturi vasculare).
Anatomie patologica
Se disting luxatii simple (anterioare sau posterioare; interne sau externe) si
luxatii mixte (antero-externe sau postero-externe).
Luxatiile anterioare cele mai frecnte se insotesc de rupturi ale capsulei
posterioare, ligamentelor incrucisate, ale muschilor gemeni si de elon-gari
ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul ti-bial se afla situat inaintea
condililor femurali, rotula aplicata pe fata articulara a tibiei, ligamentele
laterale ramanand intacte. Mecanismul de aparitie se realizeaza cand,
membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare, forta traumatica
actioneaza la nilul extremitatii inferioare a femurului antero-posterior,
accentuand hiperextensia genunchiului in recurvatum si producand
alunecarea inapoi a condililor femurali.In luxatia posterioara completa,
leziunile partilor moi capsulo-ligamentare sunt aceleasi, platoul tibial urca
inapoia condililor femurali, amenintand in special vasele poplitee.
Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecnte ca in luxatia anterioara, iar
mecanismul de producere este acelasi, dar forta traumatica se aplica pe
extremitatea superioara a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai
frecnta decat cea completa, platoul tibial trece inapoia con-dililor femurali
dar, in raport cu acestia, in acelasi orizontal.
Luxatiile laterale sunt mai rare si cel mai adesea incomplete, cu rupturi ale
ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor ligamente laterale.
Mecanismul este de fortare a gambei in abductie sau adductie, genunchiul
fiind imobilizat in extensie. Rotula se afla luxata pe condilul femural
extern.
Complicatii
Complicatiile vasculare sunt frecnte in varietatea posterioara si se traduc
prin paloare, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si tibiala
posterioara; complicatiile nervoase apar in special in luxatiile anterioare,
traduse prin dureri, pareste-zii, anestezie cutanata,
Luxatiile piciorului
Luxatiile periastragaliene se intalnesc in practica cu o frecventa riabila,
deoarece astragalul este puternic mentinut in scoaba tibio-peroniera prin
ligamentele tibiocalcaneene si peroneocalca-neene, in afara de ligamentele
proprii tibio- si pe-roneoastragaliene.
a. Luxatia tibio-astragaliana. Din aceste considerente anatomice, luxatia
simpla a astragalului cu intreg piciorul, fara asocierea unei fracturi maleo-
lare sau marginale ale pilonului tibial este exceptionala (13). in
eventualitatea ca s-a produs, luxatia poate fi posterioara, cand corpul
astragalului trece inapoia marginii posterioare a tibiei si piciorul apare
scurtat, sau anterioara, cand corpul astragalului trece inaintea marginii
anterioare a tibiei si piciorul apare alungit in echin. Pot exista si riantele de
luxatie interna sau externa .

Program de recuperare kinetoterapeutic :

Tratamentul de prim ajutor este rezumat in bine-cunoscutul acronim RICE.
RICE consta din:
– Rest – repaus a partii traumatizate
– Ice – gheata aplicata indirect pe piele
– Compression – compresie cu un bandaj elastic
– Elevation ridicarea membrului afectat RICE ar trebui aplicat in primele
72 de ore dupa traumatism.
Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai
calde generale – cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic,
decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si
stimularea secretiei de lichid sinovial.
Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei periarticulare.
Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent galvanic –
în scop antialgic, decontracturant si hiperemizant.
Ingrijirea imediata a luxatiilor acute inseamna controlul durerii si limitarea
tumefierii tesuturilor moi.
– Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune,
acolo este si leziunea. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia,
edemul, tensiunea aponevrotica si capsula ligamentara, tractiunea
tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a
nervilor.
Obiectivele kinetoterapiei:
– recuperarea stabilitatii articulare;
– recuperarea mobilitatii;
– cresterea capacitatii de efort.
Kinetoterapia se asociaza cu masajul terapeutic, fiind benefic pentru
relaxarea zonelor afectate si a musculaturii contractate.