 Termenul de hipertensiune arteriala gestationala

(HTAG) este introdus recent si a fost ales pentru a

inlocui termenul de hipertensiune arteriala indusa
de sarcina, folosit anterior de multa vreme.
 Hipertensiunea arteriala reprezinta cea mai
întâlnită afecțiune din timpul sarcinii.
 Are o frecventa de 5-10% din totalul sarcinilor, in
20% din cazuri aparând la nulipare
Clasificarea HTA
 Hipertensiune arteriala gestatională (indusa de sarcină)
 Preeclampsia
 Eclampsia
 HTA cronica preexistenta sarcinii
 HTA cronica cu preeclampsie supraadaugata
 HTA tranzitorie

[1]Ioan Munteanu-Tratat de obstetricã, Ed Academiei Romane, partea a II-a, cap 11, 890-929:1460, 2000
[2] Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy
Obstet Gynecol. 2013; 122:1122
HTA gestationala
 TA sistolica ≥ 140 mmHg si TA diastolica ≥ 90mmHg in
timpul sarcinii (valorile sunt diagnostice daca se mentin la
un interval de minim 4 ore de la prima determinare, pacienta
fiind in decubit dorsal si fara medicatie antihipertensiva)
 Fara proteinurie
 TA se normalizeaza până la 12 saptamani postpartum
 Diagnosticul final se pune numai postpartum
 Poate asocia semne ale preeclampsiei: edeme, durere
epigastrica sau trombocitopenie

[1]National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High pressure
in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183; 51
HTA cronică-definiție
 Prezenta HTA persistente (TA sistolica ≥ 140 mmHg si
TA diastolica≥ 90mmHg ), de orice cauza, existenta
dinaintea sarcinii sau inainte de saptamana 20 de
sarcina dar care nu are drept cauza boala trofoblastica
gestationala
SAU
 HTA diagnosticata prima data dupa 20 saptamani de
sarcina dar persistenta dupa 12 saptamani postpartum
Preeclampsia supraadaugata HTA
cronice
 Pacienta cunoscuta cu HTA
 Cresterea TA sistolice ≥30mmHg sau a TA diastolice ≥
20mmHg
 Proteinurie
 Edeme generalizate
 Cele mai dificile cazuri de diagnostic diferential dintre HTA
de sarcina si HTA cronica apar la gravidele luate in evidenta
dupa 20 saptamani (se cauta afectari datorate HTA cronice-
hipertrofie ventriculara stanga, modificari F.O, afectarea
functiei renale)[1]
[1] Gheorghe Peltecu- Tratat de Chirurgie-Obstetrica si Ginecologie, editura Academiei Romane, editia
II-a, vol V, 2014, cap 20, pag 601-613:869
HTA tranzitorie
 Aparitia HTA in cursul sarcinii sau in primele 24 de ore
post-partum
 Fara semne de preeclampsie sau de HTA preexistenta
 Valorile tensionale se normalizeaza spontan in primele
10 zile post-partum
Forme grave ale Hipertensiunii
arteriala indusa de sarcina
 Preeclampsia
 Eclampsia (convulsii ce nu pot fi atribuite altor cauze
la o femeie cu preeclampsie)
Factori de risc ai preeclampsiei
 Gravide tinere si nulipare
 APP de preeclampsie si HTA gestationala
 Obezitatea
 Rasa neagra
 Varsta >35 ani
 Sarcina multipla
 Boli de colagen
 DZ preexistent sarcinii
 SAFL
 Trombofilia
Etiopatogenie
”Boala teoriilor”
 Invazia anormala a vaselor uterine de catre trofoblast
 Incompatibilitatea imunologica intre tesuturile fetale
si materne
 Stres oxidativ
 Anomalii genetice – Ward and Lindheimer (2009) au
studiat mai mult de 70 de gene ce pot fi implicate in
etiopatogenia preeclampsiei
 Fiziopatologia preeclampsiei

1. disfunctie endoteliala
2. angiogeneza placentara anormala
3. ischemie placentara
4. spasm vascular generalizat
5. hemostaza anormala cu activarea
cascadei coagularii
6. activare leucocitara
7. modificari ale citokinelor

Preeclampsia: The Role of Angiogenic Factors in Its Pathogenesis Alice Wang , Sarosh Rana , S.
Ananth Karumanchi
Physiology Published 1 June 2009 Vol. 24 no. 3, 147-158 DOI: 10.1152/physiol.00043.2008
Preeclampsia: The Role of Angiogenic Factors in Its Pathogenesis Alice Wang , Sarosh Rana , S. Ananth Karumanchi
Physiology Published 1 June 2009 Vol. 24 no. 3, 147-158 DOI: 10.1152/physiol.00043.2008
Preeclampsia
Criterii minime:
 Hipertensiunie arterială (TA≥140/90mmHg
dupa 20 de saptamani de sarcina) asociată cu
 Proteinurie/24 ore > 0.3 g/l (proteinurie severa
= proteinurie >5 g/24 ore)
Creșterea certitudinii de preeclampsie
 TA ≥ 160/110 mm Hg
 Proteinurie ≥ 2g/24 h sau ≥ 2 +
 Creatinina serica > 1,2 mg/dL fara a fi fost anterior
crescuta
 Trombocitele < 100.000/µL
 Hemoliza microangiopatica – LDH crescut
 Cresterea nivelului transaminazelor: ALT sau AST
 Cefalee persistenta sau alte perturbari cerebrale sau
vizuale
 Durere epigastrica persistenta
Indicatori de severitate
Modificari Non-severe Severe
(HTA gestationala, preeclampsie (preeclamspia severa, eclampsia)
moderata)
TA diastolica Sub 110mmHg peste 110mmHg

TA sistolica Sub 160 mmHg peste 160 mmHg

Proteinurie ≤2 + ≥3 +

Cefalee Absenta Prezenta

Durere etaj abominal inferior Absenta Prezenta

Oligurie Absenta Prezenta

Convulsii Absenta Prezenta

Creatinina serica Normala Crescuta

Trombocitopenie Absenta Prezenta

Transaminaze Minim Semnificativ

RCIU Absenta Evidenta

Edem pulmonar Absent Prezent

Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and

preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 103:181-92.
Profilaxie
 In ultimii ani au fost facut diferite studii ce au avut ca
scop identificarea factorilor de risc pentru reducerea
frecventei si severitatii preeclampsiei
 Sunt cateva studii randomizate care au evaluat rolul
suplimentelor cu magneziu, zinc si ulei de peste pentru a preveni
preeclampsia, aceste studii au valoare limitata, deoarece
rezultatele nu au confirmat implicarea in totalitate a acestor
alimente in prevenirea preeclampsiei
 Cele mai multe studii randomizate pentru prevenirea
preeclampsiei au folosit doze mici de aspirina *. Rezultatele unui
studiu a demonstrat ca utilizarea dozelor mici de aspirina reduce
riscul de preeclampsie cu 70%
 rezultatele a doua mari studii multicentrice care au utilizat
vitamina C si E*** la pacientele cu risc au demonstrat ca acestea
nu au efect in reducerea riscului de preeclampsie **, în plus un
studiu a demonstrat ca vitaminele C si E administrate in sarcina
au efecte adverse materne ***
 suplimentele cu calciu, dozele mici de aspirina, zincul, magneziul
si uleiul de peste nu trebuie utilizate de rutina la pacientele
nulipare cu preeclampsie.

*Sibai BM. Prevention of preeclampsia: A big disappointment. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1275-8

**Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH.Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for preeclampsia
(VIP trial): randomized placebo-controlled trial. Lancet 2006;367:1145-54
***Rumbold AR, Crowther CA, Haslan RR, Dekker GA, Robinson JS, for the ACTS Study Group. N Engl J Med 2006;354:1796-
806
Preeclampsie severa-unul sau mai
multe criterii*
TA sistolica≥160mmHg sau TA La doua determinari la cel putin 6
diastolica≥110mmHg ore interval, cu pacienta in repaus la
pat
Proteinurie/24 ore ≥5g sau +++ in doua probe urinare
colectate la cel putin 4 ore interval
Oligurie Sub 500 ml (24 ore)
Tulburari cerebrale sau vizuale
Edem pulmonar sau cianoza
Durere epigastrica sau in hipocondru
drept
Afectarea functiei hepatice
Trombocitopenie
RCIU
*Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, Macpherson C, Hauth J, Lindheimer MD. Adverse perinatal outcomes are
significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002, 112:820
Efectele preeclampsiei moderate-
severe asupra sarcinii

*Acest studiu a inclus paciente ce au mai avut preeclampsie in antecedente. Celelate studii au inclus paciente nulipare
+ VG<34 saptamani
Preeclampsie/eclampsie
 La pacientele cu preeclampsie moderata, rata de mortalitate
perinatala**, de prematuritate si de dezlipire de placenta este similara
cu cea de la pacientele normotensive*
 Preeclampsia severa este asociata cu risc crescut de mortalitate
materna (0.2%) si morbiditate materna (5%) cum ar fi convulsii, edem
pulmonar, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica acuta,
hemoragie de cauza hepatica, CID si AVC
 Aceste manifestari se intalnesc mai frecvent la pacientele care au
dezvoltat preeclampsie inainte de 35 de saptamani sau la cele cu
patologii medicale preexistente ***

*Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, MacPherson C, Hauth J, Lindheimer MD. Adverse perinatal outcomes are significantly
higher in gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66-71
**Hnat MD, Sibai BM, Caritis S. Hauth J, Lindheimer MD, MacPherson C. Perinatal outcome in women with recurrent
preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:422-6.
***Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-99.
Management antepartum
 In trecut se considera ca pacientele cu preeclampsie
moderata trebuie spitalizate pe toata durata sarcinii
deoarece repausul la pat diminueaza progresia bolii si
permite interventia rapida in caz de dezlipire de placenta,
eclampsie sau criza hipertensiva *
 Doua studii randomizate precum si cateva studii
observationale care au inclus paciente cu hipertensiune
moderata sau preeclampsie moderata au ajuns la concluzia
ca aceste paciente pot fi tratate in siguranta si acasa sau in
ambulator*
*Sibai BM. Diagnosis and management of gestational
hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;
103:181-92.
Dezlipire de placenta

Dezlipirea de placenta cu ecogenitati heterogene in parenchimul

placentar, P-placenta
http://www.glowm.com/section_view/heading/Placental%20Abruption/item/122
Dezlipire de placenta

Dezlipire retroplacentara mare intre uter si placenta, R-dezlipire

retroplacentara, F-fetus, P-placenta
http://www.glowm.com/section_view/heading/Placental%20Abruption/item/122
Repausul la pat
 Repausul complet sau partial la pat este recomandat pe
toata durata sarcinii pacientelor cu hipertensiune
moderata-preeclampsie.
 Totusi nu exista nicio dovada ca acest lucru
influenteaza sarcina*
*Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without
hospitalization for hypertension during pregnaney.
Cochrane Database of Syst Rev 2005;(4):CD003514.
Review
Managementul Preeclampsiei Moderate

 Obiectivele principale al managementului hipertensiunii gestationale-

preeclampsiei trebuie sa fie intotdeauna siguranta mamei apoi nasterea
fatului in conditii optime
 ghidurile actuale recomanda extragerea prompta a fatului daca
patologia se dezvolta dupa saptamana 34 de sarcina
 extragerea fatului de urgenta inaintea VG de 34 saptamani este
recomandata in eclampsie iminenta (simptome severe persistente),
dezlipire de placenta sau teste fetale alterate*
 unii autori considera ca extragerea fatului indiferent de VG ca
tratamentul sigur al preeclampsie, altii recomanda temporizarea
extragerii fatului pana se realizeaza maturare pulmonara fetala sau 32-
34 saptamani de gestatie.*
 extragerea fatului este o solutie pentru tratamentul HTA materne, nu
si pentru fat, deoarece este extrem de prematur
*Haddad B, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia: Proper
candidates and pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2005;48:430-40.
 In trecut se credea ca fetii nascuti de mame preeclamptice
au rate mai mici de morbiditate si mortalitate fata de fetii
cu aceeasi VG nascuti de paciente fara preeclampsie. *
 Acest lucru era bazat pe observatiile clinice deoarece acesti
feti nascuti de mame preeclamptice erau maturati
pulmonar si neurologic mai devreme datorita stresului la
care au fost supusi in utero.
 studiile actuale case-control au demonstrat ca prematurii
nascuti de mame cu preeclampsie severa au risc de
complicatii neonatale si mortalitate similare cu cel ale
prematurilor si au risc mai mare de a fi internati in sectiile
de Terapie Intensiva Neonatala **

*Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and

preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 103:181-92.
**Haddad B, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia: Proper
candidates and pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2005;48:430-40.
Management
 Au existat neclaritati in ceea ce priveste utilizarea
corticosteroizilor inainte de 34 saptamani la pacientele cu
preeclampsie severa. Un studiu dublu-orb, a inclus un numar de
218 paciente cu preeclampsie severa si cu sarcini cuprinse intre
26-34 saptamani care au primit fie Betametazona (n=110) fie un
medicament placebo (n=108), a demonstrat o reducere
semnificativa in rata aparitie sindromului de detresa
respiratorie neonatala ( RR, riscul relativ=0.53, 95% interval
de incredere -CI, 0.35-0.82) in grupul caruia i s-a administrat
betametazona.
 Folosirea corticosteroizilor a fost asociat de asemenea cu un risc
scazut de hemoragie neonatala intraventriculara (RR 0.35;
95% CI, 0.15-0.86), infectie neonatala (RR, 0.39; 95% CI, 0.39-
0.97), si moarte neonatala(RR, 0.5; 95% CI, 0.28-0.89)
Maturarea pulmonara fetala
Medicament Doza Interval
Betametazona 2 doze de 12 mg 24h
Dexametazona 4 doze de 6 mg 12h
Management
 Nasterea este recomandata la pacientele cu VG ≥34 saptamani, in
travaliu sau cu membrane rupte, teste fetale alterate sau RCIU.
 medicatia antihipertensiva se foloseste cu precautie fara a
scadea brutal TA deoarece afecteaza perfuziua uteroplacentara si
poate masca simptomele preeclampsiei severe
 ultimele studii sugereaza ca tratamantul antihipertensiv la
pacientele cu hipertensiune usoara sau preeclampsie usoara nu
imbunatateste prognosticul perinatal *
 Numai pacientele diagnosticate cu forma severa de preeclampsie
pot initia o terapie antihipertensiva si necesita supravegherea in
spital.
*Von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive indications in management of gestational
hypertension-preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2005;48:441-59.
Managementul recomandat pentru HTA moderata-preeclampsie

[Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol
2003, 102; 181-92]
Managementul recomandat pentru preeclampsia severa

[Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003, 102; 181-92]
 Scopul tratamentului la pacientele cu hipertensiune
gestationala-preeclampsie este de a detecta
anormaliile ritmului cardiac fetal, progresia catre
forma severa a bolii precum si prevenirea
complicatiilor materne.
 Prezenta hipertoniei uterine sau a deceleratiilor
tardive sunt primele semne de dezlipire de placenta
Conduita in preeclampsia severa
 Preeclampsia severa reprezinta o urgenta obstetricala
 Internare de urgenta la sala de nasteri
 Scop: preventia convulsiilor si scaderea valorilor TA
Prevenirea convulsiilor
 Sulfatul de magneziu este tratamentul de electie pentru prevenirea
convulsiilor la pacientele preeclamptice
 Studii recente randomizate au demonstrat efectul superior al sulfatului de
magneziu medicamentului de tip placebo, in ceea ce priveste prevenirea
convulsiilor la pacientele cu preeclampsie severa*
 Un studiu randomizat a inclus un numar de 10.141 paciente cu preeclampsie din
33 de tari **. Aproape toate erau diagnosticate cu forma severa a bolii- 50%
primisera antihipertensive inainte de randomizare, 75% au primit
antihipertensive dupa randomizare, si o parte erau diagnosticate cu
preeclampsie severa si eclampsie iminenta
 Concluzia studiului a fost ca rata de eclampsie a fost semnificativ mai mica la
pacientele care au primit sulfat de magneziu (0.8% vs 1.9%; RR 0.42; 95% CI,
0.29-0.60).
* Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from
recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1520-6.
** The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their
babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpic trial: A randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90.
Prevenirea convulsiilor
 Pentru pacientele cu preeclampsie severa,se administreaza o
doza de incarcare de sulfat de magneziu de 6 grame in 15-20
minute , urmata de o doza de mentinere de 2 g/h in perfuzie
continua intravenoasa.
 La pacientele care necesita cezariana, sulfatul de magneziu se
administreaza cu cel putin 2 ore inainte de operatie si continuu
in timpul acesteia apoi cel putin 24 ore postpartum.
 O parte din paciente au convulsii. La acestea un bolus de 2 g de
sulfat de magneziu poate fi administrat dupa 3-5 minute
 Daca apar efectele adverse ale sulfatului de magneziu opreste
adm acestuia si se administreaza antidotul – g l u c o n a t d e
c a l c i u 1 g , i . v. se dozeaza magnezemia din sange, la nevoie
intubare si ventilare a pacientei
Supradozaj de sulfat de magneziu
Abolirea reflexului rotulian (8-12 mg/dl)
Senzatia de caldura (9-12mg/dl)
Somnolenta (10-12mg/dl)
Dizartrie (10-12mg/dl)
Paralizie musculara (15-17 mg/dl)
Dispnee (15-17 mg/dl)
Stop cardiac (30-34 mg/dl)
Ghulmiyyah LM, Sibai BM. Gestational hypertension-preeclampsia and eclampsia. In: Management of
High Risk pregnancy. An evidence based approach. Editors: Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. Fitfth
Edition, Blackewell Publishing, 2007, chapter 33, pg 271
Medicatia antihipertensiva
Exista cateva studii randomizate care descriu utilitatea
medicatiei antihipertensive vs lipsa medicatiei
/tratament placebo la pacientele care nu sunt la
termen cu hipertensiune moderata sau preeclampsie
Aceste studii au relevat incetinirea progresiei
preeclampsiei catre forma severa, fara a imbunatati
prognosticul perinatal *
*Von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive indications in
management of gestational hypertension-preeclampsia. Clin
Obstet Gynecol 2005;48:441-59
Controlul PREECLAMPSIEI severe

 Scopul este de a preveni complicatiile cardiovasculare si

cerebrovasculare cum ar fi encefalopatia, hemoragia sau infarctul
miocardic acut*
 nu exista studii randomizate care sa determine nivelul HTA la
care trebuie initiat tratamentul pentru a evita aceste
complicatii***
 Antihipertensivele sunt recomandate de o parte din clinicieni
atunci cand TAS>/=180mmHg si valori sustinute ale
TAD>/=110mmHg**
*Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet
Gynecol 2003; 103:181-92.
** Cunningham FG. Severe preeelampsia and eclampsia: systolic hypertension is also important.
Obstet Gynecol 2005;105:237-8
*** Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe
preeclampsia and eclampsia: A paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet
Gynecol 2005;105:246-54.
Controlul PREECLAMPSIEI severe
MEDICAMENT DOZA DE INCARCARE DOZA MAXIMA

Tratament acut

-Hidralazina 5-10mg, i.v. la fiecare 20 minute 30mg/ h

-Labetalol 20-40 mg, i.v. la fiecare 10-15 minute 220 mg/ h

-Nifedipina 10-20 mg, oral, la fiecare 30 minute 50 mg/h

Tratament pe termen lung

-Labetalol 200 mg, la 6-8 ore 2400 mg/ zi

-Nifedipine 10 mg, 6-8 ore 120 mg /zi

Ideal este mentinerea TAs=140-155mmHg si TAd=90-105 mmHg

Scaderei mai mari ale TA ar putea diminua perfuzia placentara
Modalitatea nasterii
 Preeclampsia nu este indicatie de cezariana.
 Nu exista studii care sa compare modalitatile de nastere si
efectele acestora.
 Nasterea vaginala este recomandata pacientelor cu forma
moderata a bolii, mai ales la cele sub 30 saptamani*
 Se recomanda cezariana la pacientele sub 30 saptamani care nu
sunt in travaliu si au scor Bishop sub 5, preeclampsie severa cu
RCIU daca VG sub 32 saptamani in prezenta unui scor Bishop
nefavorabil.

* Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension

and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 103:181-92.
(hemoliza intravasculara, citoliza hepatica,
trombocitopenie)
incidenta
 Sindromul HELLP apare la 0,1% -0.6% din sarcini și la
4% -12% dintre pacientele cu preeclampsie.
 Apare, de obicei dupa 27 săptămâni de sarcina sau
imediat postpartum în 15% -30% din cazuri [1,2,3,4]

1. Martin JN Jr, Magann EF, Blake PG. Analysis of 454 pregnancies with severe preeclampsia/eclampsia/HELLP syndrome using the 3-class system of
classification. Am J Obstret Gynecol 1993. 1993;168:386.
2. Martin JN Jr, Magann EF. HELLP syndrome current principles and recommended practice. Curr Obstet Med. 1996;4:129-75.
3. Sibai BM, Ramamdan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with HELLP
syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1000-6.
4. Ukomadu C, Greenberger N, Blumberg R, Burakoff R. Hepatic Complications of Pregnancy. In: Current Diagnosis and Treatment: Gastroenterology,
Hepatology and Endoscopy. McGraw Hills and Company; 2009:Chapter 8.
Factori de risc [1]
 Varsta mamei >34 ani
 Multiparitatea
 Rasă albă sau origine europeană
Pacientele au la risc crescut de preeclampsie sau
hipertensiune indusă de sarcină, nastere prematura,
restrictie de crestere intrauterina, precum si de dezlipire de
placenta la sarcinile viitoare
1. Rahman TM, Wendon J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Q J Med. 2002;95:343:[Medline].
Diagnosticul de laborator
 Hemoliza, definita ca anemie hemolitica microangiopatica, este cea mai importanta
caracteristica a triadei sd Hellp*
 Un procent semnificativ dintre studiile publicate a inclus paciente ce nu au prezentat
hemoliza, acestea incadrandu-se in sindromul ELLP (citoliza, trombocitopenie) **
 Nu exista un consens ce teste hepatice trebuie folosite sau cat de crescute sa fie valorile
transaminazelor pentru a pune diagnostic de citoliza hepatica***
 In studiile in care nivelul enzimelor hepatice a fost mentionat, valorile considerate
anormale variaza intre 17-72 de unitati***
 Nu exista un consens asupra nr de trombocite, intervalele variaza intre 75000-
279000/mm3****

*Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
** Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM.Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP
(hemoiysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome, Am J Obstet Gynecol 1996;183:444-8.
*** Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
**** Heller CS, Eliott JP. High-order multiple pregnancies complicated by HELLP syndrome: a report of four cases
with corticosteroid therapy to prolong gestation. J Reprod Med 1997;42:743-6.
 Criterii recomandate pentru sindromul HELLP*

Hemoliza (cel putin 2 criterii)

 -frotiu periferic (schizocite, celule Burr)
 -bilirubina serica (1.2 mg/dL)
 -nivel seric scazut de haptoglobina
 -anemie severa, fara legatura cu pierdere de sange
Citoliza hepatica
 -AST sau ALT crescute de doua ori normalul
 -LDH – crescute de doua ori normalul (nivele crescute si in
hemoliza severa)
Trombocitopenie (sub 100.000/mm3 )
*Ghulmiyyah LM, Sibai BM. Gestational hypertension-preeclampsia and eclampsia. In Managemente of High-Risk
Pregnancy. An evidence-based approach. Editors: Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. Fifth Edition, Blackwell Publishing,
2007, chapter 33, pg 271
 Diagnosticul clinic

Simptomele clinice sunt nespecifice

Gravida cu suspicine Hellp va fi tratata ca o gravida cu preeclampsie severa, cu accent
pus pe tulburarile de coagulare
Diagnostic clinic al sd HELLP
 Pacientele acuza cel mai frecvent durere in hipocondrul drept
sau in epigastru, greata, varsaturi in proportie de 30-90%*
 Durerea de cap este raportata de 33-61% dintre paciente *
 Simptomatologia oculara apare la 17% dintre acestea**
 O parte din pacientele diagnosticate cu sd HELLP pot prezenta
simptomele cauzate de trombocitopenie cum ar fi sangerare de la
nivelul mucoaselor, hematurie, petesii sau echimoze.
 De asemenea majoritatea pacientelor vor prezenta hipertensiune
(82-88%), forma moderata in 15-50% din cazuri, in timp de 12-
18% nu au hipertensiune arteriala.
 Multe dintre paciente prezinta proteinurie, totusi in doua studii
de mare amploare s-a ajuns la concluzia ca aceasta poate lipsi la
* Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM.Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver
13%anddintre
enzymes, paciente
low platelets) syndrome, Am J Obstet Gynecol 1996;183:444-8.

** Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with
mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4):775-82.
Hemoragie hepatica la pacienta cu
sd hellp

http://www.medscape.com/viewarticle/722320_3
Barton J, Sibai B: Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Gastroenterol Clin North
Am 21:937-949, 1992.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential al sd HELLP
Insuficienta hepatica acuta in sarcina
Sindrom hemolitic uremic
Purpura trombocitopenica idiopatica
Purpura trombocitopenica imuna
Hepatita virala fulminanta
Colecistita
Sindrom antifosfolipidic
Lupus sistemic eritematos
Pancreatita acuta
Embolism pulmonar
Herpex simplex diseminat
Soc septic sau hemoragic
Diagnosticul diferential
 Deoarece o parte dintre pacientele cu sd HELLP pot
acuza simptome gastrointestinale, respiratorii, sau
hematologice asociate cu citoliza hepatica sau
trombocitopenie in absenta hipertensiunii sau
proteinuriei, multe dintre cazurile de HELLP vor fi
initial nediagnosticate*
* Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet
Gynecol 2004;103:981-91.
Management sd HELLP*

*Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
Management sd HELLP
 Modalitatea de nastere, tehnica operatorie si tehnica
anestezica depind de numarul de trombocite
 Nasterea vaginala se poate desfasura in siguranta chiar
si in cazul unei trombocitemii≥20.000/ ЧL
 Operatie cezariana necesita un nr de trombocite mai
mare de 45-50.000 / ЧL (operatia necesita rezerva de
6-10 unitati de masa plachetara)
Management sd HELLP
 Prezenta sd HELLP nu este indicatie pentru cezariana de urgenta

 Decizia de cezariana trebuie sa se bazeze pe varsta gestationala fetala, prezenta

travaliului, statusul fetal, scor Bishop *

 Se recomanda cezariana de electie la pacientele sub 30 de saptamani care nu

sunt in travaliu sau care au scor Bishop sub 5.

 Pacientele aflate in travaliu sau care au membrane rupte pot naste vaginal in
absenta complicatiilor obstetricale

 Datorita riscului crescut de hematoame intraperitoneale si parietale

abdominale, operatia cezariana in sd HELLP necesita plasarea de drenaje
aspirative intrapertoneal, sub si supraaponevrotic

*Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet
Gynecol 2004;103:981-91.
Analgezie-anestezie in sd HELLP
 Corectia trombocitopeniei este importanta inaintea
oricarei interventii chirurgicale (riscul de hematom -
de aproximativ 20%*)
 Se pot administra mici doze de opioide in scopul
reducerii durerii in travaliu
 anestezia epidurala este contraindicata daca numarul
de trombocite este sub 75.000/mm3
 daca se efectueaza operatia cezariana anestezia
generala este de electie
Eclampsia
 Eclampsia este definita ca aparitia convulsiilor sau comei neexplicate in
timpul sarcinii sau in postpartum la pacientele cu semne si simptome
de preeclampsie [1]
 Incidenta eclampsiei variaza de la 1:2000 la 1:3448 de sarcini [2-3]
 risc crescut de mortalitate materna in tarile civilizate (0-1.8%)[4]
 pacientele cu convulsii asociate cu hipertensiunea/
proteinuria/cefaleea/vedere neclara dupa 48 de ore de la nastere
trebuie considerate ca fiind eclamptice si tratate ca atare

1. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
2. Saftlas AE, Olson DR, Franks AC, Atrash HK, Polaras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United
States: 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990;163: 460-5.
3. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the. United Kingdom. BMJ 1994;309:1395-400.
4. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
FACTORI DE RISC
 Nuliparitate
 Istoric familial de preeclampsie, preeclampsie la sarcina
anterioara și eclampsie [1]
 intarzierea cresterii intrauterina, abruptio placentae, sau
moartea fatului in antecedente
 Marile multipare, hydrops fetale
 adolescente
 Pacienta >35 de ani
 Statutul socio-economic scazut
1. Gabbe. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. In: Hypertension.
5th ed. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier; 2007
Factori de risc [1]
 Obezitatea
 Hipertensiunea arteriala cronica
 Boală renală
 Sindromul antifosfolipidic anticorpi –trombofilii
 Deficit de proteină S si C
 Deficit de antitrombină
 Boli vasculare și ale țesutului conjunctiv
 Diabetul gestational
 Lupus eritematos sistemic
1. Mattar, F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk Factors for maternal
morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1049-55.
Diagnosticul clinic al eclampsiei
 HTA (si poate fi severa in 20-54% cazuri sau moderata in 30-60%
cazuri)
 proteinurie (cel putin un plus pe bandeleta) (Intr-un lot de 399
paciente cu eclampsie, proteinuria masiva (mai mare sau egala cu 3
+ pe bandeleta) a fost prezenta la 48% dintre acestea, in timp ce la
14% dintre acestea a fost absenta) [1]
 convulsii
 cefalee occipitala sau frontala, vedere neclara, fotofobi, durere
epigastrica sau in hipocondru drept, status mental alterat
 Pacientele prezinta cel putin un simptom in 59-75% cazuri

1. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 307-12.
ECLAMPSIA-CT

Hemoragie intracerebrala asociata cu eclampsie la pacienta de 38 de ani

hemoragie stânga intraparenchimatoasă frontoparietala cu componenta subdurala ce se extinde
posterior la nivelul fisurii interemispherice
http://www.medscape.com/viewarticle/754504_3
Shah AK, Whitty JE. Brain MRI in peripartum seizures: usefulness of combined T2 and diffusion weighted MR
imaging. J Neurol Sci 1999;166(2):122–125
 Retinopatie Purtscher-ischemie
coroidala

Roos NM, Wiegman MJ, Jansonius NM, Zeeman GG. Visual disturbances in
(pre)eclampsia. Obstet Gynecol Surv 2012;67:242–250.
http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.5468/ogs.2013.56.4.261&vmode=PUBREADER#!po=50.0000
Frecventa crizelor eclamptice
STUDII
Simptome Douglas and Redman Katz et al [77] n=53 Mattar and Sibai [76] Chames et al [78] n=89
[73] n=383 n=399
% antepartum 38 53 53 67

% intrapartum 18 36 19 -

% postpartum 44 11 28 33

-48 ore sau mai putin 39 5 11 7

-peste 48 ore 5 6 17 26

Convulsiile eclamptice pot aparea antepartum, intrapartum sau in postpartum

Desi majoritatea cazurilor de eclampsie postpartum apar in primele 48 ore,
anumite paciente dezvolta eclampsie dupa cele 48 de ore si au fost raportate
cazuri ce au dezvoltat eclampsie la 23 de zile dupa nastere [1,2]
1. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 307-12.
2. Moller B, Lindmark G. Eclampsia in Sweden. 1976-80. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:307-14.
Criza eclamptica

Hematom al limbii în timpul convulsiei eclamptice.

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20an
d%20gynecology/6%20year/02.%20Early%20gestosis.%20Hypertensive%20disorders%20during%20pregnancy..
htm
Edem al membrelor inferioare

A. Edem sever la primipara tânăra cu eclampsie antepartum. B. aceeași

femeie trei zile de la nastere.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gy
necology/6%20year/02.%20Early%20gestosis.%20Hypertensive%20disorders%20during%20pregnancy..htm
 Patologia cerebrala corticala sau subcorticala localizata la nivelul
substantei albe (edem, infarct sau hemoragie cerebrala) este frecvent
gasita la autopsie la pacientele eclamptice [1]
 Semnele neurologice de focar cum ar fi hemipareza sau coma sunt rare
intalnite potrivit ultimelor studii de mare amploare din tarile civilizate
[2]
 S-a studiat cauzele mortalitatii materne din SUA intre anii 1979-1992
care a inclus in studiu un numar de 4029 decese materne [3] .
Rezultatul review-ului a stabilit ca un numar de 790 (19.6%) decese au
fost cauzate de preeclampsie-eclampsie, 49% dintre aceste au fost
datorate eclampsiei.
 Autorii au concluzionat ca riscul de deces datorat preeclampsiei sau
eclampsiei a fost crescut pentru pacientele cu varsta peste 30 de ani,
pentru cele neinvestigate si pentru pacienele afro-americane.
 Cel mai mare risc de deces matern a fost gasit la pacientele cu sarcina
mai mica sau egala cu 28 de saptamani [3].

1. Lopez-Llera M. Main clinical types and subtypes of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1992;166:4-9.
2. Richards AM, Moodley J, Graharn DI, Bullock MRR. Active management of the unconscious eclamptic patient. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:554-62.
3. MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001;97:533-8.
Diagnosticul diferential al eclampsiei
Diagnosticul diferential al eclampsiei
Accidente cerebrovasculare (hemoragie cerebrala, malformatie vasculara
cerebrala, ruptura de anevrism, embolism sau tromboza arteriala,
tromboza venoasa cerebrala, encefalopatie hipoxica ischemica, angioame )
Encefalopatie hipertensiva
Epilepsie
Tumori cerebrale nediagnosticate anterior sarcinii
Boala trofoblastica gestationala metastatica
Boli de metabolism (hipoglicemie, hiponatremie)
Leucoencefalopatie reversibila posterioara
Trombofilie
Purpura trombocitopenia trombotica
Sindrom post punctie durala
Vasculita cerebrala
Complicatii
Sarcinile complicate de eclampsie sunt asociate cu risc
crescut de morbiditate materna, cum ar fi dezlipire de
placenta (7-10%) , CID (7-11%) , edem pulmonar (3-5%),
insuficienta renala acuta (5-9%), pneumonie de aspiratie
(2-3%), stop cardiorespirator (2-5%) [1].
Complicatiile materne sunt semnificativ mai mari la
pacientele ce au dezvoltat eclampsia antepartum, in special
cele care au dezvoltat patologia la varste gestationale mici
[2,3].
1. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet
Gynecol 2005;105:402-10.
2. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the. United Kingdom. BMJ
1994;309:1395-400.
3. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J
Obstet Gynecol 2000;182: 307-12
Management
 Primul gest consta in mentinerea permeabilitatii căilor
aeriene superioare si prevenirea bronhopneumoniei de
aspiratie-introducerea pipa Guedel, decubit lateral
 In timpul episodului convulsiv, apar frecvent hipoventilatia
si acidoza respiratorie. Desi episodul initial de convulsie
dureaza cateva minute, este important de mentinut
oxigenarea prin administrarea de oxigen pe masca 8-
10l/minut
 Al doilea gest consta in abordul unei linii venoase pentru
administrarea medicatiei anticonvulsivante
 Montarea unui pulsoximetru este necesara pentru
estimarea saturatiei oxigenului
Management
 Al treilea gest consta in administrarea sulfatului de
magneziu pentru a stopa si preveni convulsiile
 Sulfatul de magneziu reprezinta medicamentul de
electie
 Gravida eclamptica trebuie sa fie cateterizata urinar,
pentru a monitoriza diureza deoarece efectele toxice
ale sulfatului de magneziu apar in caz de oligurie
Management [1]
 Se administreaza o doza de incarcare de 6 g in 15-20 minute,
urmata de doza de mentinere de 2 g/h in perfuzie iv continua.
 Aproximativ 10% dintre paciente cu eclampsie vor avea al doilea
episod de convulsii dupa sulfatul de magneziu [99, 103]. La
aceste paciente, un al doilea bolus de sulfat de magneziu de 2
grame se poate administra intravenos in 3-5 minute.
 O mica parte din paciente vor avea convulsii recurente chiar
daca primesc sulfat de magneziu, la acestea se poate administra
amobarbital sodic, 250mg iv in 3-5 minute

1. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia.

Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
Management
Exista cateva studii randomizate ce au comparat eficienta sulfatului de
magneziu cu alti agenti anticonvulsivanti pentru prevenirea
convulsiilor recurente la pacientele cu eclampsie [1,2 ]. In aceste
trialuri, sulfatul de magneziu a fost comparat cu diazepamul, fenitoina
sau un coktail litic (petidina, clorpromazina sau prometazina). Per
ansamblu, aceste trialuri au relevat ca sulfatul de magneziu a fost
asociat cu un risc semnificativ mai mic de dezvoltare a convulsiilor
(9.4% vs 23.1%; RR 0.41, CI 0.32-0.51) si un risc mai scazut de
mortalitate materna (3% vs 4.8%; RR 0.62%; 95% CI 0.39-0.99) in
comparatie cu alti agenti anticonvulsivanti [1].

1. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the

Collaborative Eclampsia Trial Ipublished erratum appears in Lancet
1995;346:258J. Lancet 1995;345:1455-63.
2. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate in preeclampsia and
eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-9.
Reducerea tensiunii arteriale
 Al patrulea gest are ca obiectiv prevenirea infarctului
miocardic precum si disfuncția cerebrala fara a
compromite perfuzia cerebrala sau fluxul utero-
placentar care este si asa redus la multe paciente cu
eclampsie [1]
 Se recomanda mentinerea TAs intre 140-160mmHg si a
TAd intre 90-110mmHg
1. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL.
Obstetrics, normal and problem pregnancies. 4th ed. New
York (NY): Churchill Livingstone; 2002.
Management
 Pacientele cu membrane rupte, care sunt in travaliu, cu prezentatie
craniana, status fetal bun si scor Bishop favorabil pot naste natural in
absenta complicatiilor obstetricale[1]
 Cand se indica declansarea travaliului, acesta este intitiat cu perfuzie
cu oxitocina sau prostaglandina la toate pacientele cu varsta
gestationala≥ 30 saptamani, indiferent de scorul Bishop
 Doua treimi din gravidele al caror travaliu va fi indus vor naste vaginal
 In cazul nasterii vaginale este foarte importanta monitorizarea starii
fatului- bradicardia sau aparitia deceleratiilor tardive= suspicine
dezlipire de placenta=operatie cezariana de urgenta
 Se pot administra sistemic opioide sau anestezie epidurala la pacientele
cu eclampsie severa
1. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia.
Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
Management-indicatiile operatiei
cezariene in eclampsie [1]

 VG≤ 30 de saptamani si scor Bishop ≤ 5

 Prezentatie pelviana
 Status fetal incert
 Crize subintrante

1.Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia.

Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
Managementul postnatal
 Continuarea terpaiei cu sulfat de magneziu timp de 24
de ore dupa nastere
 Controlul TA prin administrare de antihipertensive
orale
 HTA gestationala se remite dupa 12 saptamani de la
nastere
 Persistenta HTA >12 sapt de la nastere=HTA cronica
CONCLUZII
 Pacientele cu istoric de preeclampsie-eclampsie au risc
de recurenta a oricarei forme de hipertensiune
arteriala la sarcinile viitoare.
Riscul depinde de indicele de masa corporala,
severitatea patologiei, varsta gestationala la debutul
preeclampsiei-eclampsiei si prezenta
comorbiditatilor asociate
CONCLUZII
Patologia Risc de recidiva
Hipertensiune gestationala 29-46.8% [1]
Preeclampsie severa 25%
Preeclampsie cu debut in T2 65%[2]
Sd HELLP 2-6%[3]
Eclampsie 1-1.9%[4]

1.Campbell DM, MacGillivray I, Carr-Hill R. Preeclampsia in second pregnancy. BJOG 1985;92:131-40

2.Sibai BM, Mercer B. Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: Recurrence risk and long-terrn
prognosis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1408-12
3. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome: Subsequen
pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-9.
4. Saftlas AE, Olson DR, Franks AC, Atrash HK, Polaras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United
States: 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990;163: 460-5.
CONCLUZII
 Studii recente sugereaza ca pacientele ce dezvolta preeclampsiei au risc
crescut de complicatii cardiovasculare si AVC in cursul vietii [1]
 Cea mai severa simptomatologie apare la pacientele cu preeclampsie
severa sau debutata la varsta gestationala mica.
 Managementul expectativ poate fi aplicat daca starea materno-fetala
este stabila la 24-32 saptamani.
 Repausul total la pat si medicatia antihipertensiva nu îmbunătățeste
considerabil prognosticul pernatal la pacientele cu hipertensiune
moderata-preeclampsie.
 Sulfatul de magneziu este medicamentul de electie pentru prevenirea
convulsiilor in cazul preeclampsiei severe si pentru a preveni recurenta
convulsiilor in eclampsie.

1. Ramsey JE, Stewart F, Greer IA, Sattar N. Microvascular dysfunction: A link between preeclampsia and
maternal coronary heart disease. BJOG 2003;110:2029-31.
CONCLUZII
 Diagnosticul sd HELLP necesita evidentirea
hemolizei, citolizei hepatice si trombocitopeniei (mai
putin de 100.000/mm3).

 Pacientele cu antecedente de preeclampsie, HELLP sau

eclampsie au risc crescut de recurenta a acestor
patologii la sarcinile viitoare.