AVALIAO ERGONMICA PRELIMINAR QUANTITATIVA DOS CRITRIOS DE SEGURANA DE UM PROCESSO TECNOLGICO1

rea: 1.4 rea de Gesto da Sade & Segurana Ocupacional Sub-rea: 1.4.4 Ergonomia

Alexeev, Evgeniy, Doutorando

Programa de Engenharia de Produo COPPE / Universidade Federal do Rio de Janeiro Email: ealexeev@pep.ufrj.br

Vidal, Mario, Cesar, Dr. Ing.

Programa de Engenharia de Produo COPPE / Universidade Federal do Rio de Janeiro mvidal@ergonomia.ufrj.br

ABSTRACT The planning of production and other technological processes, need approval or rejection of a certain process from person in charge. This person make the decision after the preliminary estimation of the safety of a certain process, that involve preparation of the operators to execute a certain task and equipments reliability, designated for that. The preliminary analyse allow, before the process beginning, the estimation of the possibility of execution of the process without accidents, that can be provoked by human errors and/or equipment flaws. In other words, in advance, simulating and analysing, the working conditions can be estimated and the menaces to its safe can be revealed. The support to decision choice make of the form of execution of the process more efficient, that is the base of the quality of the product.
Key-words: Ergonomics, Accident Prevention, Safety, Environment and Health System.

RESUMO O planejamento de processos de produo e outros processos tecnolgicos, exige do responsvel aprovao ou rejeio de um processo determinado. Ele toma a deciso aps a avaliao preliminar da segurana de um determinado processo, que envolve preparao dos operadores para cumprir uma tarefa determinada e confiabilidade de equipamento designado para isso. A anlise preliminar permite, antes de iniciar o processo, a avaliao da possibilidade de execuo do processo sem acidentes, que pode ser provocado por erros humanos e/ou falhas de equipamento. Em outras palavras, antecipadamente, simulando e analisando, pode-se feito avaliao das condies de trabalho e as ameaas ao seu andamento seguro podem ser reveladas. O apoio de deciso ajuda fazer escolha a forma mais eficiente de execuo do processo, que o base do qualidade do produto.
Palavras-chaves: Ergonomia, Preveno de Acidentes, Segurana, Meio Ambiente e Sade SMS

1. INTRODUO
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

Nos ltimos anos, as normas internacionais, sofreram vrias alteraes em relao definio do padro de gerenciamento de qualidade e mostram semelhanas nos conceitos do Total Quality Management TQM, que est orientado para a satisfao precisa da demanda do consumidor (Rahlin, 2001). A filosofia dos pases desenvolvidos, considera a qualidade modo ainda mais amplo, atravs de todo o ciclo de vida do produto a partir da matria prima, atravs da produo e da vida til do produto, at estocagem dos resduos (lixo). Por isso, as sociedades estariam motivadas para desenvolver regulamentos, recomendaes, normas, sistemas de segurana, entre outros, que tem prioridade para identificao, gerenciamento, controle e diminuio dos riscos. (Koshkin et al., 2000). Estas posturas encontram espao crescente no Brasil, onde muitas empresas se coadunaram com tais princpios, algumas delas tendo requerido e obtido retificaes nestes aspectos de seu funcionamento. 2. SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANA, MEIO AMBIENTE e SADE SMS Segundo Alexeev et al. (2002), vrios documentos em vigor normalizam o desenvolvimento do Sistema de Gerenciamento de Segurana, Meio Ambiente e Sade SMS pelas companhias de navegao, estaleiros, empresas petrolferas e off-shore. Os SMS variam, naturalmente, de uma empresa para outra, de acordo com os objetivos e raramente podem ser copiadas sem modificaes e adaptaes necessrias a fim de alcanar um nvel de gerenciamento de qualidade. Segundo Pogodin (2000), gerenciamento de qualidade como um todo, alcana-se se atravs do gerenciamento dos processos da organizao com o sistema sendo definido pelos elementos de entrada, de transformao e de sada de dados. Em outras palavras, um sistema de trabalho pode ser descrito atravs da comparao quantitativa das entradas e sadas. Brust & Gryna, (1997) justificam a necessidade de comparao dos valores da entrada e sada, atravs de medio de todos os processos de produo, para permitir a avaliao peridica quantitativa do nvel de qualidade da empresa tambm no nvel de atividades (processos). Para designar as grandezas econmicas mercadoria, produto e servio, eles introduzem o termo geral produto, e a partir dele definem componentes de qualidade, como qualidade de projeto (quality of design), do processo tecnolgico, de desempenho, de confiabilidade, entre outros e qualidade de conformidade (quality of conformance), que ausncia de defeitos de produto, de erros humanos ou falhas de equipamento no processo tecnolgico, entre outros. 3. O CICLO DE MELHORAMENTO CONTNUO (CPI CONTINUOUS PROCESS IMPROVMENT) O objetivo do Sistema de Gerenciamento de Qualidade Total e providenciar o Melhoramento Contnuo do atendimento do consumidor atravs do CPI Ciclo de Melhorameno Contnuo (Figura 1). Cada processo, alm de ser elaborado e implantado, deve ter seu responsvel, ter procedimentos de gerenciamento de monitoramento do processo e deve permitir correo para melhoramento, atravs da anlise baseada em medio peridica. Estas etapas so
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

semelhantes para a implantao das normas internacionais de ISO 9001, de ISO 14001 e BS 8800/OHSAS 18001 e baseadas em gerenciamento de risco (Nebalueva, 2001).

Figura 1 Sistema de Gerenciamento de Qualidade e sua interao com o ambiente externo

4. MOTIVAO Aes preventivas de acidentes consideram a necessidade da avaliao preliminar do nvel de segurana, porque antecipadamente ajudam a revelar as causas de defeitos (por exemplo: erros, falhas, entre outros), corrig-las, diminuir o nmero de produtos com defeitos o que eleva o nvel de qualidade e, com isso, permite diminuir os custos para o recondicionamento (voltar a atender as condies de qualidade de conformidade) estes produtos, que alcanam 30% de todos os custos operacionais de produo (Juran & Gryna, 1993). Para isso as empresas devem ter ao seu alcance as ferramentas de medio, de processamento e avaliao, que comporem o Sistema de Segurana e permitem determinar o nvel de segurana, atravs de critrios. As ferramentas devem ser simples para o uso e seu funcionamento claro para os operadores. 5. OBJETIVO DESTE TRABALHO Mostrar os fundamentos tericos da modelagem ergonmica quantitativa, que permita elaborar uma ferramenta prtica de apreciao dos critrios de segurana de um processo tecnolgico. 6. INTRODUO A avaliao preliminar quantitativa de segurana pode ser efetuada somente quando os aspectos de tecnologia do processo e os modelos de equipamento, usados no processo de produo, esto definidos e quando um processo de produo executado pode ser
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

representado como um conjunto de processos tecnolgicos separados, onde cada processo separado, pode ser tambm decomposto em alguns fraes dos processos ainda menores. Nosso campo emprico, a indstria do petrleo, comporta esta abordagem, ate mesmo por j ter sido concebida sob a regncia deste tipo de orientaes. Estes processos so instrumentados e controlados pelos operadores, com uso de ferramentas e recursos especificamente designados para isso. Com estes artefatos realizam as regulaes necessrias para manter os sistemas em equilbrio dinmico (keeping under control). Nesse sentido dizemos que o processo esta sob governo. A perda das condies criticas de governabilidade tem naturezas organizacionais como bem o demonstra Reason (1999 [1997]) e estas esto origem de erros humanos (Figura 2).
No Existia Inteno prvia ao fato ? Sim As aes ocorreram como o planejado ? Sim Os resultados foram alcanados ? Sim No No Existia Inteno no ato ?

Ao Involuntria (no assumida como erro) Erro induzido Lapso ou Deslize

Sim

No

Equvoco

Sucesso (no computvel como erro)

Escopo do Erro Humano

Figura 2: Modelo pericial de Reason (1999 [1990])

O processo de ampliao de um erro humano e/ou uma falha do equipamento em um acidente ou catstrofe, pode ser definido atravs de vrias metodologias (Alexeev et al., 2002). Observe-se que o processo de ampliao encerra em seu bojo processos de degradao da situao presente anteriormente estvel, quando em situao de governabilidade. A representao de transitrio de estados pode ser feita atravs do grafo de acidentes, que em forma simplificada (Figura 3), mostra etapas da propagao dos efeitos do erro humano e/ou falha tcnica, transformando estados seguros em estados crticos (degradao) e ampliando seus impactos (ampliao). Onde: - P() probabilidade (nvel de segurana), de que o processo tecnolgico ser feito sem acidentes durante o perodo de tempo (); - Q () = 1 P () - probabilidade de surgimento (pelo menos um) de acidente dentro de perodo de tempo (), definido por: Q(t) = ac(t) / k ac(t); k(t) parmetro da fluxo dos acontecimentos necessrios para cumprir k operaes tecnolgicas, que pode ser calculado atravs de: ac(t) parmetro de fluxo das acidentes na sada do modelo. 1 estado de equilbrio dinmico (seguro), por causa de ausncia de erros humanos e falhas de equipamento;
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

2 e 3 estados de desequilbrio, provocados pelo surgimento de erros humanos e/ou falhas de equipamentos; 4 estado de acidente, provocado pelo desencadeamento de outras falhas, mais graves (perigosas); 5 estado crtico, que surge como resultado da ampliao da rea de efeito do acidente e o envolvimento de novos elementos desprotegidos deste efeito com a provocao de falhas;

Figura 3 : Grafo do Surgimento de Acidente

A metodologia considera os seguintes critrios de avaliao: - P(t) probabilidade de realizao de um processo concreto sem acidentes durante o tempo de tempo (); - M[Z] Atrasos mdios esperados; - M[Y] - Prejuzo scio-econmico mdio esperado do acidente dentro de um perodo de tempo de sua execuo. 7. DADOS NECESSRIOS PARA AVALIAO QUANTITATIVA A PRIORI Parmetros, que caracterizam o processo de produo: - kac(t) - intensidade esperada de execuo de k operaes tecnolgicas (operaes/ano); - m nmero de operaes tecnolgicas, que componham este processo; - k(t) perodo de tempo de execuo da operao k; - k nmero de operadores empregados no processo de execuo de determinadas operaes tecnolgicas; Parmetros, que determinam a capacidade dos operadores executarem suas funes, sem erros e com rapidez (dentro do tempo preestabelecido): - f(i) algoritmo estabelecido para as aes dos operadores em situaes normais e emergnciais; - (t) perodo de tempo dado (mximo admissvel) de execuo destas aes; - k(4)(t) perodo de tempo estimado para permanncia desprotegida de componentes do
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

sistema homem-mquina, dentro da zona de possvel efeito de fatores perigosos, que ameaam a vida humana ou o processo de produo; (i)(t) perodo de tempo mximo admissvel a partir do momento de erros dos operadores, ou momento de falhas perigosas no equipamento, at o surgimento do perigo para operadores e/ou equipamento; i nmero de operadores e/ou unidades de equipamento.

Parmetros, que caracterizam o nvel de confiabilidade (sem falhas) do equipamento tecnolgico durante o processo determinado: - Descries das esquemas sem falhas, que descrevem o funcionamento de equipamento em modos diferentes; - r - nmero e nomes dos meios tecnolgicos de segurana, usados na operao k; - (t) intensidade de falhas de elementos do equipamento e os meios de segurana usados nele (falhas/hora); Critrios de confiabilidade humana (sem erros) e rapidez (dentro do tempo estabelecido) prcalculadas, contidas em manuais para um homem mdio e confiabilidade de equipamento analgico (ou semelhante): - M[r] perodos mdios de tempo de execuo de aes elementares com equipamento (perodos do algoritmo f(i)) e seus desvios quadrticos - ; - K - probabilidades do surgimento de erros de controle de qualidade de execuo de aes elementares, que componham o algoritmo; - m - probabilidades de execuo do algoritmo sem erros e com rapidez estabelecida; - ex - coeficiente que caracteriza extremo ou condies de desconforto para o operador, em caso de situaes de emergncia; Lista das situaes de emergncia, que podem surgir durante a execuo de um processo determinado; - L nmero de acidentes tpicos (avarias, catstrofes, problemas com sade), possveis durante de execuo de determinadas operaes tecnolgicas; - Zj atrasos mdios de tempo por causa do surgimento de um acidente de tipo j; - Yj - prejuzo mdio econmico por causa do surgimento de um acidente de tipo j. 8. ETAPAS DE AVALIAO Levantamento e a coleta de dados so necessrios para a determinao dos critrios mencionados. Devem ser usados documentos de projeo, manuais com descrio tecnolgica de equipamentos e estrutura funcional do processo, que incluem resultados de clculos dos construtores sobre robustez, resistncia, confiabilidade e estabilidade de seus elementos para efeitos do ambiente externo. Podem ser usados os dados de manuais de uso de equipamentos, de literatura tcnica sobre confiabilidade e qualidade de funcionamento dos sistemas ergotcnicos e seus componentes. 8.1 DETERMINAO DOS CRITRIOS DE CONFIABILIDADE DOS ELEMENTOS DO SISTEMA
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

Calculo dos critrios de confiabilidade do equipamento (funcionamento sem falhas) para cada operao k. As probabilidades P13(t), P23(t) e P33(t) so calculadas atravs dos mtodos matemticos de confiabilidade, com uso de esquemas estruturais sem falha e as recomendaes mencionadas. Determinao dos critrios de confiabilidade humana (realizao dos tarefas com rapidez e sem erros) dos operadores, realizada atravs do clculo das probabilidades P12(t), P21(t), P32(t), P22(t), P31(t) e P5(t), na seguinte ordem: Algoritmos funcionais dos operadores f(i) so representados pelo Conjunto de Processos Operacionais CPO (exemplo: decodificao, processamento de informao sobre estado do trabalho executado, tomada de deciso para correo, procura do elemento de controle, execuo de correes necessrias, entre outros). Escolhem-se critrios de rapidez - M[T], e sem erros - m, K, considerando o numero de elementos, condies lgicas e o atraso de tempo mximo admissvel. Em seguida, calculam-se os critrios sem erros - P12 (h)(t), P22(h)(t), P32(h)(t), P5(h)(t), de rapidez P5R(h)(t) e as caractersticas de atraso - M[T], na execuo dos algoritmos estabelecidos; Os conjuntos CPO, atravs de simplificao com aplicao de formas CPO tpicas, permitem obter um novo CPO padronizado com as mesmas propriedades do CPO original, que permite a aplicao dos procedimentos fixos de transformao CPO, grafos em descries matemticas (Gubinskiy et al., 1978). Aps a determinao dos parmetros i , M[T] e (i)(t), determinam-se as probabilidades P12 (h)(t), P31(h)(t), P5(h)(t), que mostram a execuo dos algoritmos no intervalo de tempo estabelecido (dentro de tempo), pelo nmero de operadores h, de acordo com as definies: Ci = M2 [i] / 2i ; di = M [i] / 2i

onde: - M [i] esperana matemtica de execuo dos algoritmos estabelecidos em diferentes situaes; - 2i - varincia mdia de tempo de execuo dos algoritmos estabelecidos em diferentes situaes. P21 = P21 (f(2) , (2)) = 1 (2d2 (2),C2); P31 = P31 (f(3) , (3)) = 1 (2d3 (3),C3); onde: - (i) intervalo mximo admissvel de tempo a partir do momento do surgimento do erro (para o quantidade de operadores nmero i), ou de falha (para o quantidade de modelos de equipamento nmero i), at o surgimento do fator de perigo; - (2di (i),Ci) distribuio gama do valor aleatrio (Gubinskiy, 1982); - Para determinao dos parmetros de rapidez - M [i], 2i , e execuo sem erros [1 P12 (t)], seus algoritmos f(i) decompostos at a definio das conexes CPO. Considerando as hipteses de simplicidade do fluxo de falhas durante um intervalo de tempo curto, a probabilidade de funcionamento de equipamento sem falha, pode ser calculada:
Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

P13 (t) = 1 e -(t) k (t) ; onde: - t intensidade estimada de falhas de equipamento, constante para momento de tempo t; - k (t) perodo de tempo estimado de execuo da operao. - A probabilidade de execuo do processo de liquidao da situao crtica surgida so calculadas, sem erros e de rapidez, para os h operadores P5(h)(t), atravs da multiplicao probabilidades das P5(h)(t) e P5R(h)(t). As probabilidades de execuo o algoritmo sem erro P12(t), P22(t), P32(t) e de rapidez P21(t), P31(t) so calculadas nas i operaes, atravs da multiplicao das probabilidades Pij (h) (t), j calculadas. 8.2 AVALIAO DE PROBABILIDADE DE TRANSFORMAO SITUAES PERIGOSAS EM SITUAES CRTICOS OU CATSTROFES As probabilidades condicionais de transformao de situaes perigosos em situaes crticas P45 (t) e situaes crticas em acidentes ou catstrofes Pcr(t), so calculadas de acordo com a definio: P45(t) = k(4)(t) / k(4)(t) ; Pac(t) = 1 Pm(t) P5(t) ; onde: Pm (t) probabilidade de execuo do processo sem erros e rapidez e P5(t) probabilidade de execuo do processo sem erros e rapidez devem ser calculados com regras de conexo (Hignett, 1996) em srie (x) multiplicao e conexo em paralelo (+) somatrio, por exemplo: r Pm(t) = 1 [1 Pm(k)(t)] ;
k=0 v

P5(t) = [ [P5(h)(t)] / Kex ;

h=0

Estima se as probabilidades de surgimento de acidente no momento de tempo t da execuo de operao tecnolgica k estimada de acordo com a expresso:

P12(t) [1 + P22(t) P21(t) P22(t) P21(t) P23(t) P31(t) P22(t) P23(t) P31(t)] + Q() = ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 P12(t)[ P21(t) + P22(t) P21(t) + P23(t) P31(t) + P22(t) P23(t) P31(t)] P13(t)[ P31(t) + + P13(t)[1 + P33(t) P31(t) P33(t) P31(t) P32(t) P21(t) P33(t) P32(t) P21(t)]
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ x P45(t) x

PNJ(t) ;

+ P33(t) P31(t) + P32(t) P21(t) + P33(t) P32(t) P21(t)]

Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

Considerando as dificuldades de tratamento dos dados para a determinao das probabilidades P23(t), P32(t), P22(t), P33(t), segundo Belov (1996), pode ser introduzida hiptese, que no caso de uso de vrias maquinas e/ou vrios operadores, os processos so executados somente um aps de outro. Em outras palavras, um operador inicia a tarefa somente depois do outro finalizar esta atividade. Isto permite excluir probabilidades os parmetros dos fluxos dos acontecimentos 23(t), 32(t), 22(t), 33(t) e rescrever a definio de forma mais simples e mais adequada para os clculos prticos: P13(t) + P13(t) P12(t) P21(t) P13(t) P31(t) Q = P45(t) x PNJ(t) x
-------------------------------------------------------------------------------------------------

1 P13(t) P23(t) P13(t) P31(t) As possibilidades de surgimento de acidentes durante um processo determinado, dentro do perodo de tempo estabelecido ou as possibilidades de ausncia de acidentes nas mesmas condies so determinadas:

As perdas mdias (exemplo: atrasos) de tempo de execuo do processo tecnolgico, so calculadas: O tamanho mdio esperado de prejuzo scio-econmico dos acidentes avaliado:

CONCLUSO Os fundamentos tericos da modelagem ergonmica para avaliao quantitativa preliminar dos critrios de segurana, que um elemento do sistema de qualidade, mostram a viabilidade de sua aplicao nas entidades envolvidas em processos tecnolgicos e de produo, com certas adaptaes aos processos e critrios determinados. A aplicao da metodologia no exige muitos investimentos e pode ser feita com o uso dos programas de clculos (por exemplo; planilhas do Excel), que uma vez programado, permite aumentar a velocidade de processamento de dados de entrada e de sada e sua comparao. A implantao da metodologia permite planejar os processos com mais preciso, evitando erros humanos e/ou falhas de equipamento, aumentando a qualidade do produto ou servio, evitando despesas adicionais de recondicionamento, e reduzindo os custos operacionais de produo, atravs da reduo de defeitos. A metodologia uma parte do Ciclo de Melhoramento Contnuo, que involve a certificao das entidades no nvel nacional. Deve ser criada uma infra-estrutura nacional de certificao. As agncias nacionais de padronizao, cmaras de comrcio, associaes dos produtores, sindicatos do comerciantes, entre outros, devem assumir a liderana do processo.
1

Trabalho realizado com o auxilio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e

Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto

Tecnolgico - CNPq. BIBLIOGRAFIA Alexeev, E., Vidal, M. C, Smolentsev, S., 2002, Modelagem Ergonomica da Operao de Oil Bunkering. A Associao Brasileira de Ergonomia ABERGO 2002 - VII Congresso Latino-Americano. Belov, P., 1996, Fundamentos Tericos de Engenharia Sistmica de Segurana do Trabalho. MIB STS, Moskva. (em russo). Brust, P. J., Gryna, F. M., 1997, Qualidade do Produto a Macroeconomia Cinco Conneces. The University of Tampa, Tampa. USA. (em ingls). Gubinskiy A., Grechko U., Rotshtein A., 1978, Recomendaes Metodologicos para os Metodos Analiticos de Avaliao de Eficincia, de Qualidade e de Confiabilidade os Sistemas Ergonomicos. Academia de Ciencias da URSS. Comite Central de Problemas Complexos Cibernetica. (em russo). Hignet, K. C, 1996, Avaliao Prtica de Segurana e Confiabilidade. TJ Press, Padstow, Cornwall. (em ingls). Juran, J. M., and Gryna, F. M., 1993, Qualidade de Planejamento e Analise. 3 o Edio, McGraw-Hill Inc., New York (em ingls) Koshkin, L. I., Hachaturov, A. E., Bulatov, I. S., 2000, Gerenciamento da Indstria. http://www. ecoline.ru/mc/books/industrial/ch6.html#6.3 (em russo). Nebalueva, L. A., 2001, Esquema de Implantao ISO 9000. http://isocentre.overta.ru: 8080/ohsas.html. (em russo). Pogodin, M. V., 2000, Os padres de Qualidade serie ISO 9000. http://www.pole.tl.ru/add/standartiso9000.htm. (em russo). Rahlin, 2001, Normas Serie 9000 verso 2000. Especifica e Contedo de Abordagem Processual. Standarti e Kachestvo. Moskva. No. 1, pp. 45-47. (em russo). Reason, J., 1999 (1990), Erros Humanos. Cambridge University Press, Cambridge. (em ingls). Reason, J., 1999 (1997), Gerenciamento os Riscos de Acidentes Organizacionais. Ashgate Publishuing Limited, Hampshire. (em ingls).

Congresso Nacional de Excelncia em Gesto 22 e 23 de novembro de 2002 Niteri, RJ Universidade Federal Fluminense Centro Tecnolgico Escola de Engenharia LATEC Mestrado Profissional em Sistemas de Gesto