Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Catedra Chirurgie Nr.1 ”Nicolae Anestiadi”

Fișă de observație clinică

Șeful catedrei: Dr. hab. în șt. med., profesor universitar:


Gheorghe Rojnoveanu
Conducătorul grupei: Dr. Conf. Berliba Sergiu
Curator: Srebneac Diana gr.M1305
I. Date generale
Numele prenumele pacientului: Papurov Ivan
Sexul: masculin
Vîrsta: 49 ani
Domiciliu: or. Chișinău
Profesia: șomer
Data adresării: 12/12/2016 02:06
Data internării: 12/12/2016
Data intervenției: 12/12/2016 02:53
Data externării: 19/12/2016
Diagnostic de internare: Maladie ulceroasă. Ulcer cronicduodenal complicat cu
hemoragie
Diagnostic clinic: Maladie ulceroasă. Ulcer cronic duodenal complicat cu
hemoragie
Maladii concomitente: Pancreatită cronică
Hipertensiune arterială
Hepatita virală B

II. Acuzele bolnavului


 melenă
 dureri in regiunea epigastrului
 slăbiciune
 cefalee
 dispnee

III. Istoricul actualei boli


Din spusele bolnavului durerile au debutat pe data de 5/12/2016, durerile se accentuau
după ingestia alimentelor. Pacientul nu s-a adresat la medic și nu a primit tratament. Pe data
de 9/12/2016, intensitatea durerilor a crescut, starea generală a pacientului s-a agravat
progresiv, a apărul un scaun melenic. A fost transportat de echipa AMU în secția de internare
IMU pe 12/12/2016.

IV. Istoricul vieții

1.Date biografice succinte


Pacientul s-a născut în or.Chișinău. Conditiile de viată sunt bune.
2.Conditiile de munca
La moment nu lucrează. În trecut a lucrat constructor
3.Antecedente personale fiziologice
Maturizarea sexuală a început la 12-13 ani.
Este căsătorit. 2 copii
4.Deprinderi nocive
Fumător în trecut. Indice fumător=60 pachet/an
Folosirea subsțentelor narcotice –neagă.
Consum de alcool -neagă.
5.Antecedente personale patologice
În trecut a suportat: apendectomie, colecistectomie laparoscopică, carbuncul renal (2013).
Pacientul suferă de:

 Hipertensiune arterială de 5 ani, pentru care urmează tratatament cu tab. Hartil 5mg,
 Pancreatită cronică, cupează durerile cu tab. Dexalgin
 în decembrie 2015 a fost spitalizat cu ulcer duodenal cronic complicat cu hemoragie.

Traumatisme- absente;
Boli cu transmitere sexuala (SIDA,sifilis,gonoree etc.) –neagă.
Boli infectioase si parazitare (TB, hepatite virale etc.)- neagă
6.Anamneza alergologica
Alergii la medicamente, seruri, vaccinuri, produse alimentare, animale, polen, praf, substanțe
chimice- neagă.
7.Anamneza de asigurare socială
Bolnavul deține poliță de asigurare. Grad de invaliditate-absent
8.Antecedente eredocolaterale
Mama a suferit de pancreatită acută, colelitiază, litiază renală.

V. Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecția generală.

Starea generală a bolnavului: gravitate medie


Conștința: constiința bolnavului clară, (se orientează liber in timp si spațiu).Semne de iritare
a sistemului nervos (delir,halucinații,confuzii) sau semne de inhibare a sistemului nervos ca
sopor, stupor, coma nu s-au depistat.
Poziția bolnavului: activă, se deplasează fară dificultate, tonusul muscular este prezent.
Facies: obișnuită
Tipul constituțional: normostenic, proporționalitatea dimensională a unghiului format la
nivelui procesului xifoidian avînd 90 grade.
Tegumentele si mucoasele vizibile: curate, pale. Tegumentele elastice, uscate, calde.
Fanere: pilozitate de tip masculin; părul lucios; unghiile cu forma păstrată, culoarea roz-pal.
Țesutul adipos: Grosimea pliului cutanat în spațiul Traube 3 cm.
Edeme: edeme pe gambe, în regiunea lombară, scapulară, sternală, pe față nu s-au depistat.
Ganglionii limfatici: Ganglionii din regiunea occipitală, auriculară, submandibulară,
cervicală anterioară si posterioară, supraclaviculară, subclaviculară, axilară nu se palpează.
Durerea la palpare nu este prezentă.
Capul: este proporțional corpului. La apasarea punctelor frontale, mentoniere, sinusului
maxilar nu s-au evidențiat puncte dureroase.
Gîtul: proportional corpului, cu lipsa unor deformatii. Semne de pulsatie patologica a
arterelor carotide si turgescenta venelor-absente.
Muschii: bine dezvolați, tonusul muscular normal.
Oasele: semne de deformații, fracturi, dureri la apăsare si percuție nu s-au depistat.
Sistemul articular: forma articulațiilor pastrată, efectuează mișcari in volum deplin în toate
articulațiile.

2. Examenul sitemului respirator

Acuze
Absente
Inspecție
Respirația nazală liberă. Aripile nasului nu participă în actul de repirație. Vocea nu este
modificată. Ambele hemitorace participă în actul de respirație. FR=19. Tipul de respirație-
abdominal.
Palpare
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Puncte dolore la nivelul articulațiilor condrocostale
absente. Vibrațiile vocale se propagă simetric în ambele hemitorace.
Percuție
La percuția comparativa a plamînilor am depistat sunet percutor clar pulmonar pe arii
simetrice a ambelor hemitorace.
Auscultație
La auscultație s-a depistat murmur vezicular pe arii simetrice a ambelor hemitorace.
Zgomote respiratorii supraadăugate precum raluri uscate sau umede,crepitație, frotație
pleurală, frotație pleuro-pericardică nu s-au determinat. Bronhofonia nemodificată pe ariile
simetrice ale cîmpurilor pulmonare.

3. Examenul sistemului cardiovascular

Acuze
Absente
Inspecție
La inspecția vaselor gitului nu s-a determinat puls venos pozitiv, dansul carotidelor,
turgescența venelor jugulare.
La inspecția regiunilor precordiale semne de bombare, evidențiere a șocului apexian nu s-au
identificat, pulsații în regiunea sternului, regiunea epigastrică absente.

Palpare
Șocul apexian se palpează în spațiul intercostal stîng 5, cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară. Lățimea de 2,5 cm. Amplitudine variabilă, șoc apexian înalt, puternic,
rezistent.
Șocul apexian este sincronic cu pulsul pe artera carotidă.
Freamăt de catar sistolic și diastolic nu s-a determinat.
Auscultație
Zgomotele cardiace sunt ritmice. În focarul mitral(apexul inimii) se auscultă mai bine
zgomotul 1. În focarul aortal(spatiul 2 intercostal parasternal drept) se auscultă mai bine
zgomotul 2.
În focarul pulmonar(spatiul 2 intercostal parasternal sting)se ausculta mai bine Z2.
În focarul tricuspidian(spatiul 4-5 parasternal drept, baza procesului xifoid)se auscultă mai
bine Zgomotul 1.
În focarul Erb-Botkin (spatiul 3 intercostal parasternal sting)se auscultă mai bine Zgomotul
2.
Nu se auscultă sufluri sistolice și diastolice.
Examenul vaselor periferice
Pulsul pe arterele ardiale este simetric, ritmic, amplu, dur. Frecvența 75 bătăi/min.
Sufluri patologice pe arterele carotide absente. Dilatarea varicoasă a venelor membrelor
inferioare lipsește.
Tensiunea arterială=120/85 mmHg.

4. Examenul sistemului digestiv

Acuze
Melenă, dureri in regiunea epigastrului.
Inspecție
Mucoasa cavitații buco-faringiene este fară modificări patologice, de culoare pal-roză, limba
este curată, fără depuneri. Amigdalele de mărime normală.
Abdomenul este simetric, participă în actul de respirație. Nu sunt prezente vase colaterale,
vergeturi și alte modificări patologice. Este prezentă o cicatrice în urma apendectomiei
suportate în trecut.
Palpare
La palparea superficială abdomenul este moale, defansul muscular este absent, hernii ale
liniei albe nu sunt prezente. Formațiuni patologice nu s-au depistat. La palparea abdomenului
pacientul acuza durere în regiunea epigastrului. Semnul de iritare peritoneală Șiotkin-
Blumberg negativ.
Percuție
In urma efectuării percuției regiunilor epigastrale, hipocondrului stîng,mezogastrul, flancul
drept ,flancul stîng, hipogastru, fosa iliacă dreapt și stîngă s-a determinat un sunet timpanic
cu diferite nuante, iar în hicopocondrul drept - matitate. La percuția peretelui abdominal
anterior semne de evidențiere a lichidului liber în cavitatea abdominală realizată prin proba
cu fluctuație(cu obstacol si fara el) nu s-au determinat.
Auscultația
La auscultația abdomenului s-au determinat zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate
variabilă, care se transmit difuz pe suprafața abdominală.

Palparea ficatului
La palpare ficatul are o suprafață netedă, margine regulată, rotungită, consistență moale.

5. Examenul sistemului urinar.

Acuze
Absente
Inspecție
La inspecția regiunii lombare nu s-au depistat tumefacții, diformități, edeme, fistule. De
asemeni nu s-au determinat edeme pe membrele inferioare, faciale, sternale, scapulare. La
inspecția regiunii hipogastrice și suprapubiene nu s-au depistat tumefieri.
Percuție
Manevra Giordono negativă.
Palpare
La efectuarea procedeului Guyon rinichii nu s-au putut palpa.
Auscultație
La auscultarea arterelor renale nu s-a depistat suflu sistolic

6. Examenul sistemului hematopoietic.

Acuze
Absente
Inspecție
Semne de tegumente și mucoase palide, icter, diateze hemoragice , unghii deformate,
hașurate nu s-au determinat. Peteșii, echimoze, imbibiții hemoragice, cît și hemoragii nazele,
gingivale, gastrointestinale, renale nu s-au depistat.
Palpare
Ganglionii din regiunea occipitală, auriculară, submandibulară, cervicală anterioară si
posterioară, supraclaviculară, subclaviculară, axilară nu se palpează. Durerea la palpare nu
este prezentă.

Semne de hepato-splenomegalie absente.

7. Examenul sistemului endocrin

Inspecție
Repartizarea țesutului subcutanat este uniformă. Semne de exoftalmie, hiper-, depigmentări,
furunculoză, piodermită nu s-au determinat.
Palpare
La palarea glandei tiroide structura ei este uniforma, glanda nu este mărită.

8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Conștiința clară. Pareze nu sunt prezente. Sensibilitatea termică, tactilă, doloră fără
modificări patologice. Văzul, mirosul, auzul fără modificări patologice. .

VI. Status localis


Pacientul are sondă nazo-gatrică cu eliminări galben verzui.

VII. Diagnostic prezumtiv


În baza acuzelor pacientului: melenă, dureri în regiunea epigastrică, în baza antecedentelor
de maladie ulceroasă am stabilit următorul diagnostic: Ulcer duodenal cronic complicat cu
hemoragie.

VIII. Planul investigațiilor instrumentale și de laborator

1. Analize clinice de laborator


 Hemoleucograma (prezența hemodiluției )
 Analiza generală a urinei

2. Analize biochimice de laborator


 Ureea
 Proteine totale
 Bilirubina totală, conjugată, liberă
 Glucoza
 ALAT, ASAT
 β lipoproteine

3. Explorări imagistice
 Fibrogastroesofagoduodenoscopia (depistarea ulcerației mucoasei, sursa hemoragiei și
stoparea ei).

Rezultatele analizelor
Hemoleucograma (12/12/2016 2:37)
Indicii Valorile primite Normele
Eritrocite 3,8 4-5
Hemoglobina 104 ↓ 130-160
Indicele de culoare 0,83 0,85-1,05
Hematocrit 0,32 ↓ 40-48
Leucocite 10,5 ↑ 4-9
Trombocite 348 ↑ 180-320

Hemoleucograma (12/12/2016 7:08)


Indicii Valorile primite Normele
Eritrocite 3,8 4-5
Hemoglobina 104 ↓ 130-160
Hematocrit 0,32 ↓ 40-48
Leucocite 9,8 ↑ 4-9
Trombocite 295 ↑ 180-320

Hemoleucograma (13/12/2016)
Indicii Valorile primite Normele
Eritrocite 111 4-5
Hemoglobina 4,1 ↓ 130-160
Hematocrit 0,34 ↓ 40-48

Hemoleucograma (15/12/2016)
Indicii Valorile primite Normele
Eritrocite 110 4-5
Hemoglobina 3,6 ↓ 130-160
Hematocrit 0,34 ↓ 40-48

Hemoleucograma (18/12/2016)
Indicii Valorile primite Normele
Eritrocite 108 4-5
Hemoglobina 3,6 ↓ 130-160
Hematocrit 0,34 ↓ 40-48
Analiza generală a urinei (12/12/2016)
Cantitatea – 170 ml
Culorea- galben-deschis
Reacția - acidă
Transparentă
Proteine - 0,1g/l
Amilaza urinei – 124,0

Examenul biochimic al sîngelui (12/12/2016)


Indicii Valori primite Valorile normale
Proteine totale 69 65-85
Uree 6,6 2,8-8,3
Bilirubina totală 10 5-21
Bilirubina conjugată 4 0-5
Bilirubina liberă 6 5-16
Glucoza 5,3 3,5-6,2
ALAT 11 0-40
ASAT 11 0-40
β lipoproteine 36 35-55

FEGDS
Esofag - permiabil. Mucoasa roză, fără leziuni. Vene nedilatate. Cardia închisă.
Stomac - fără conținut. Pliurile medii, se reexpansionează. Mucoasa roz-pală. În regiunea
antrală multiple defecte superficiale 0,2-0,4 cm acoperite cu fibrină. Pilor permiabil.
Duoden - bulb duodenal deformat. Pe peretele anterior defect ulceros 1,0*0,7 cm acoperit cu
cheag de sub care se prelinge sînge. Postbulbar permiabil. Mucoasa pală, fără leziuni. D1,
D2 examinate.
Concluzie – Ulcer duodenal cronic (bulbar) complicat cu hemoragie Forrest Ib. Hemostază
endoscopică. Eroziuni acute gastrice.

IX. Diagnostic diferențial

- Tumori benigne sau cancer (la FEGDS nu s-au depistat formațiuni tumorale)
- Sindromul Mallory-Weiss (sunt absente antecedente vomitive )
- Diverticule ale stomacului și duodenului (la FEGDS ele nu s-au depistat)
- Patologia pancreasului (pancreatită acută distructivă, fistule pancreatogastrice cu erozia
vaselor) (clinica pacientului nu denota o patologie pancreatica acută)

X. Diagnostic clinic

În baza următoarelor date:

 acuzelor pacientului: melenă, dureri în regiunea epigastrică, astenie, slăbiciune


generală, cefalee
 anamnezei pacientului: antecedente de hemoragie din ulcer duodenal cronic
 Rezultatelor investigațiilor de laborator și instrumentale:
• FEGDS – Ulcer duodenal (bulbar) cronic complicat cu hemoragie Forrest Ib.
Eroziuni gastrice acute
• Hemoleucogramei - ↓hematocritul (0,32), leucocitoză (10,5)

XI. Tratament
Pacientului i s-a efectuat în mod urgent (12/12/2016 2:53) hemostază endoscopică cu
Trombină 250 U + sol.NaCl 0,9% 5ml. Hemostaza stabilă. Pacientului i s-a aplicat o sonda
nazo-gastrică.

 Sol. NaCl 0,9% 1000 ml i/v


 Sol. Glucoză 5% 500ml + sol. KCl 4%-30ml i/v
 Cimetidină 20mg de 2 ori pe zi
 Vicasol 2ml de 3 ori pe zi i/m
 Acid aminocapronic 100ml 2 ori pe zi i/v

Pentru ameliorarea indicilor hemodinamici pacientului i s-a efectuat transfuzii de sînge pe


data de 13/12/2016

XII. Evolutia bolii


13/12/2016

Starea generală a pacientului stabilă. La palpare dureri in regiunea epigastrului .Zgomotele


cardiace ritmice. FR=17 resp/min, FCC=78 băt/min, TA=125/70 mmHg. Diureza adecvată.
Scaun absent. Pe sondă nazo-gastrică eliminări de culoare galben verzui.
14/12/2016
Starea generală a pacientului stabilă. La palpare disconfort în regiunea epigastrului.
Zgomotele cardiace ritmice. FR=81 resp/min, FCC=75 băt/min, TA=130/75 mmHg. Diureza
adecvată. Scaun absent. Prin sondă eliminări de suc gastric curat.
15/12/2016
Starea generală a pacientului stabilă. Abdomenul la palpare indolor. Zgomotele cardiace
ritmice. FR=17 resp/min, FCC=80 băt/min, TA=125/60 mmHg. Diureza adecvată. Scaun
prezent, melenic.

XIII. Epicriză
Bolnavul Papurov Ivan a fost transportat de urgență de către echipa AMU în secția de
internare IMU e data de 12/12/2016 2:06, cu următoarele acuze: melenă, dureri în regiune
epigastrului, cefalee, slăbiciune generală. Pacientul a fost internat de urgență. În baza
acuzelor, examenului pacientului și a antecedentelor patologice, i s-a stabilit diagnosticul
prezumtiv de ulcer dudenal cronic complicat cu hemoragie.
La efectuarea hemoleucogramei (12/12/2016 2:37) s-a depistat:

 Hemoglobină (104)
 Hematoctit (0,32)

Pacientului i s-a efectuat FGDS cu concluzia de Ulcer duodenal cronic (bulbar) complicat cu
hemoragie Forrest Ib. Eroziuni acute gastrice. Concomitent i s-a efectuat și hemostaza
endoscopică cu Trombină 250 U + sol.NaCl 0,9% 5ml. În baza acuzelor, examenului
obiectiv , investigațiilor de laborator și instrumentale am stabilit următorul diagnostic: ulcer
duodenal cronic complicat cu hemoragie.

În urma hemostazei și inițierii tratamentului medicamentos starea pacientuli s-a ameliorat.


Pacientul a fost externat pe data de 19/12/2016 cu următorii indici vitali: FCC=82 băt/min,
FR=16 resp/min, TA=130/70, la palpare abdomenul este moale, indolor, defansul muscular
absent, semnul Blumber-negativ, scaun prezent, regulat, fără modificări patologice, diureza
adecvată.

Prognosticul de viață este favorabil, dacă se va respecta tratamentul prescris.

Se recomandă consultarea periodică a specialiștilor pentru evaluarea:


• Evoluţiei ulcerului duodenal cronic și a altor comorbidități
• Acuzelor
• Examenul fizic: TA, FCC, etc.
• Investigaţiile de laborator: analiză generală de sînge, analiză generală de urină etc.
• Investigaţiile instrumentale: FEGDS.

Se recomandă administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, făcute la vapor),


uşor digerabile, fără adaos de excesiv de condimente; consumul zilnic de fructe, legume,
aport adecvat de lichide, evitarea fumatului, abuzului de alcool, eviatare excesului de sare,
zahăr și grăsimi. Se recomandă limitarea şi evitarea stresurilor emoţionale şi eforturilor fizice
sporite. Pe parcursul sezonului de primăvară și toamnă pacientul trebuie să urmeze tratament
profilactic pentru prevenicea acutizărilor.