Sunteți pe pagina 1din 29

CIROZA HEPATICA = stadiul final de evolutie progresiva a bolilor hepatice cronice.

MORFOPATOLOGIC Consecinte FIZIOPATOLOGICE :


C.H e un proces hepatic difuz care asociaza : INSUFICIENTA HEPATOCELULARA -
- FIBROZA extensiva, constanta, difuza Sdr. de HIPERTENSIUNE PORTALA
- NODULI DE REGENERARE = insule de hepatocite care si-au pierdut
conexiunile vasculare si biliare normale si care :
 dezorganizeaza arhitectura lobulara a ficatului
 scad numarul de hepatocite functionale
- INFILTRAT INFLAMATOR
- NECROZA HEPATOCELULARA

Fibroza hepatica e componenta constanta a cirozei, dar NU e sinonima cu aceasta .


Fibroza hepatica poate fi prezenta si in absenta transformarii nodulare.

Fibroza fara noduli :


 FIBROZA ZONEI 1 = Fibroza Hepatica Congenitala
 FIBROZA ZONEI 3 = Insuficienta Cardiaca Dreapta
 Obstructia Cailor Biliare

Noduli fara fibroza : Hiperplazie nodulara regenerativa => NU e ciroza

Fibroza zonei 1 ’’piecemeal’’ debut periportal : Hemocromatoza, Hepatita cronica, CBP/S


Fibroza zonei 3 ’’punti centroportale ’’ ’’bridging’’ : Pseudolobuli → Fibroza postnecrotica
Fibroza izolata : Necroza Focala

Ciroza Hepatica e a 9-a cauza de deces in lume


a 5-a cauza de deces pt. cei intre 45-65 ani
= afecteaza toate rasele, grupele de varsta, ambele sexe
= prin profilaxia cirozei alcoolice, cirozei virale si prin strategiile terapeutice s-a remacat ↓ mortalitatii
= Hepatitele autoimune pot C.H numai in situatia nedepistarii sau esecului terapeutic.
Etiologia Cirozei Hepatice :
Factori etiopatogenici majori - Virusuri hepatitice : VHB, VHC, VHD
- Alcool
Boli ereditare si metabolice - Steatohepatita NON-alcoolica/Metabolica s-a dovedit a fi cauza la 20-25% din
cirozele definite initial ca si criptogene.
Factori de Risc :
 IMC > 28
 ALT > 2 x Val.Normala
 Raport AST/ALT > 1
 Dislipidemie
 Insulino-rezistenta
 Diabet Zaharat
 HTA
- Hemocromatoza
- Boala Wilson
- Boala Wolman
- Boala Gaucher
- α-ʙ- Lipoproteinemia
- Deficit de AAT-1
- Intoleranta la fructoza
- Porfiriile
- Glicogenoze tip IV
- Galactozemia
- Tirozinemia
Cauze Autoimune Hepatita Cronica Autoimuna
Ciroza biliara Primitiva

Obstructia biliara Ciroza biliara Secundara

Medicamente si toxice Metotrexat


-rar implicate Isoniazida
-intreruperea expunerii det. Amiodarona
oprirea evolutiei leziunilor Perhexidina maleat
hepatice α - Methyldopa
Propilthyouracil
Inhibitori de Mono-Amin-Oxidaza
Clorura de vinil
Tetraclorura de carbon
Tricloretilen

Congestia venoasa  IC Dreapta


 Sdr. Budd - Chiari
 Pericardita Constrictiva
 Boala veno - ocluziva

Cauze rare  Toxoplasmoza


 Schistosomiaza
 Ciroza dupa by-pass
 Ciroza copilului indian

Ciroza Criptogena = forme la care nu se evidentia nici un factor etiologic


< 10 % din cazuri = frecventa lor a ↓ datorita dezvoltarii metodelor serologice de dg. a VHC,
Hepatitelor Autoimune, Steato-hepatitelor Non-Alcoolice
Forme etiologice :
1.Ciroza hepatica de etiologie virala: Ig G ↑
 Principala forma etiologica in Asia si Africa (tari subdezvoltate).
 CIROZA MACRONODULARA
 Splenomegalie importanta uneori.
 Evolutie progresiva in absenta trat. antiviral.
 Virusurile hepatitice : B, B+D, C
 Infectia cu VHB :
 Rata de aparitie a cirozei e conditionata de gradul de activitate (apreciat histologic/prin
markerii de replicare virala).
 Suprainfectia VHB + VHD, consumul de alcool zilnic, toxice hepatice suprapuse - au
efect aditiv si accelereaza evolutia spre ciroza, dar NU au efect multiplicator al VHB .
 Forme Hbe pozitive au evolutie mai rapida.
 Infectia cu VHC :
 Frecventa VHC e in crestere .
 Factori care determina evolutia spre ciroza: Sexul masculin
Imunosupresia
Coinfectia HIV sau VHB
Alcool > 50g/zi
IMC crescut
 Formele de hepatita VHC sunt mai putin evidente clinic pana in stadiile avansate.
 Nivelul aminotransferazelor nu se coreleaza cu activitatea bolii.

2.Ciroza hepatica alcoolica: Ig A ↑


 Forma etiologica cea mai frecventa in tarile dezvoltate (50-70% Europa).
 CIROZA MICRONODULARA
 Cant. de Fier intrahepatic poate fi ↑ datorita absorbtiei ↑, continutului ↑ de Fe din vin, hemolizei
 Aparitia leziunilor hepatice depinde de urmatorii factori : cantitatea/durata/ritmicitatea
consumului de alcool, sex, factori genetici , nutritionali (malnutritia proteino-calorica) .
 Alcoolul : determina depletie hepatica de aminoacizi + enzime
creste necesarul zilnic hepatic de colina + acid folic
 Numai 20-30 % din alcoolici dezvolta C.H .
Rata eliminarii alcoolului din sange (aflata partial sub control genetic) e i.p cu riscul cirogen.
Unele genotipuri au o rata mai scazuta de metabolizare a alcoolului .
La barbati : riscul cirogen apare la > 30 g alcool/zi .
La barbatii cu C.H, consumul mediu de alcool e 160 g/zi timp de 8 ani .
La femei : cantitatea necesara e mai mica.
In consumul unei cantitati similare de alcool, concentratia de alcool in sange e mai mare la femei
datorita volumului de distributie mai ↓ + cantitatii mai ↓ de enzima alcool-dehidrogenaza gastrica !

 Semnele etilismului cronic : Hipertrofie paratiroidiana, Retractia Dupuytren,


Pancreatita cronica calcificata, Tulburari de memorie + concentrare, Iritabilitate,
Halucinatii, Tremuraturi ale extremitatilor, Ginecomastia, Tulburari sexuale, Denutritia .

 Splenomegalia e mai putin marcata fata de formele virale.


 Icter colestatic – poate exista la unii pacienti prin Hepatita Alcoolica Asociata sau prin
STEATOZA MICROVEZICULARA MASIVA IN ZONA 3
 Paraclinic: Raport AST/ALT > 2
↑ disproportionata a GGT (γ – glutamil- transpeptidaza) fata de bilirubina
 Imunoelectroforeza: IgA ↑ , Bilirubina ↑ - markeri cu specificitate si sensibilitate > 90% .
 Prognostic: mai bun comparativ cu cirozele de etiologie virala , in conditiile abstinentei .
 FR pt. progresia bolii: Continuarea consumului
IMC crescut
Hiperglicemie
3.Ciroza biliara primitiva (1% din ciroze) : Ig M ↑
= ’’colangita cronica distructiva nesupurativa’’ => Ciroza se constituie doar in stadiul IV al bolii !
= afectiune de cauza necunoscuta (autoimuna) caracterizata prin distrugerea progresiva a
canaliculelor biliare intrahepatice (cailor biliare mici) cu progresia in stadiul final al bolii spre C.H
= leziunile de C.H se dezvolta tardiv.
 Etipatogenie incomplet elucidata : leziunile se produc prin citotoxicitate prin Ly T citolitice cu
restrictie HLA clasa II a caror tinta este un Ag Self din epiteliul canaliculelor biliare.
 MARKERII IMUNOLOGICI : Ac Antimitocondriali-M2 Se. 98% , Sp. 95%
Tinta lor e la nivelul membranei mitocondriale , in complexul piruvat-dehidrogenazei unde exista 4 Ag
din care E2 + Proteina X sunt specifice pt. CBP .
Rolul lor in patogenia bolii nu e cunoscut exact .
 In CBP exista agregare familiala si 90% din pacienti sunt femei.
 Debut intre 40-60 ani + exista cazuri asimptomatice dg. prin Ac Anti-M2 la investigarea altor
boli autoimune.
 Simptom de debut => Pruritul care poate preceda icterul cu doi ani.
 Icter colestatic + steatoree, urini hipercrome
 Semne de colestaza : xantoame cutanate, malabsorbtia vit. A D E K
osteoporoza, fracturi pe os patologic, scadere lenta in G .
 Neuropatie periferica xantomatoasa
 Astenie fizica
 Ulcer duodenal (uneori hemoragic)
 Pigmentare cutanata : predominant la degete, membrele inferioare, periarticular.
 Carcinomul hepatocelular e RAR.
 In 2/3 din cazuri ciroza biliara se asociaza cu afectiuni extrahepatice autoimune :
-Colagenoze in special sindromul sicca (75%)
-Tiroidite Autoimune
-Capilarita autoimuna
-Glomerulonefrita membranoasa
-Lichen plan
-Colita ulcerativa
 Paraclinic: Icter colestatic cu hiperbilirubinemie conjugata (2 mg% la debutul clinic)
Fosfataza alcalina ↑
GGT ↑
Hipercolesterolemie
Hiper-γ-globulinemia cu ↑ IgM
Ac Antimitocondriali M2 prezenti
Ac Antinucleari in 27 % din cazuri
Cuprul e depozitat la nivelul ficatului intr-o forma NEtoxica.
 Ecografia abdominala: elimina colestaza extrahepatica prin evidentierea calibrului normal al
caii biliare principale (CBP) + absenta dilatatiilor de cai biliare intrahepatice (CBIH).
 Biopsia hepatica: confirma dg. , existand 4 stadii histologice ale bolii :

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV


Leziuni Ductale de tip Proliferare ductala Inflamatia scade Ciroza
inflamator Persistenta inflamatiei Apare Fibroza

 Dg. Pozitiv: Colestaza anicterica / icterica precedata de prurit la o femeie de


varsta mijlocie cu IgM crescuta + confirmare prin Ac Antimitocondriali M2 si eventual
biopsie hepatica.
 Dg. Diferential al CBP :
 colestaza extrahepatica
 colangita sclerozanta ( Ac anti-M2 absenti ; se evidentiaza la colangiografia endoscopica
retrograda neregularitati ale CBIH )
 colestaza medicamentoasa : e reversibil la intreruperea medicamentelor
 hepatita cronica de alta cauza
 sarcoidoza : cu granuloame hepatice

 Prognostic in CBP :
- depinde de forma asimptomatica sau simptomatica a bolii
- formele asimptomatice au prognostic si evolutie favorabila ; unii pacienti nu devin niciodata
simptomatici si au speranta de viata similara populatiei generale > 10 ani
- in alte cazuri boala evolueaza progresiv
Factorul predictiv principal al supravietuirii in formele simptomatice este :
CONCENTRATIA BILIRUBINEI SERICE !
Stadiul final al bolii : intensificarea icterului, aparitia HTPortale, Insuficienta Hepatocelulara .

 Tratamentul CBP :
1. Aport de Trigliceride cu lant mediu si vitamine liposolubile.
2. Colestiramina sau Antihistaminice pt. prurit.
3. Preparate de Ca, vit.D, Calcitonina pt. osteoporoza .
4. Acid ursodeoxicolic 10-15 mg/kg/zi e singurul trat. cu eficienta demonstrata in CBP..
5. Transplant hepatic - in faze avansate .

’’Bla bla... Coticoterapia , Azatioprina , D-Penicilamina , Ciclosporina , Colchicina , Clorambucilul au fost


abandonate datorita benficiilor incerte si efectelor adverse .’’

4.Ciroza Biliara Secundara


 Poate aparea in evolutia obstructiilor biliare cronice de cauza INTRA/EXTRAhepatica
 Pt. aparitia cirozei e necesara prezenta colestazei minim 6 luni .
 Cauzele de CBSecundara:
× Colangita sclerozanta primara : e cauza importanta de colestaza intrahepatica si
de ciroza biliara in 10 ani de evolutie .
× Fibroza chistica : ciroza biliara e simptomatica doar in 3-5% din cazuri, dar
¼ din pacienti au colestaza si modificari histologice de ciroza.
× Malformatii congenitale de tipul atreziei de cai biliare sunt grave

 Clinic: colestaza, steatoree, malabsorbtie, deficiente ale vitaminelor liposolubile


 Ecografia Abd.: dilatatia CBP si a CBIH in colestaza extrahepatica !
 ERCP = Colangiopancreatografia endoscopica retrograda permite dg. colangitei sclerozante
sau al malformatiilor de cai biliare .
 Tratament :
- indepartarea obstacolului sau ocolirea lui prin drenaj biliar/implantarea de proteza (stent)
- colestaza intrahepatica rar curabila cirurgical
- combaterea pruritului si a deficitelor vitaminice se face la fel
- transplant hepatic - in stadii avansate
- acidul ursodeoxicolic NU este eficient in CBSecundara.
5.Hemocromatoza : acumulare in exces de Fe in organism cu depunerea acestuia in diverse organe
a) Forma genetica → afectiune ereditara cu transmitere autosomal recesiva
b) Forma secundara (castigata) apare in cadrul altei boli cum ar fi :
 Anemie hemolitica, Anemie sideroblastica
 Boala hepatica alcoolica
 Porfirie cutanata tardiva
 Hemodializa cronica

Manifestarile Clinice : apar la varsta adulta


Femeile → au tablou clinic mai estompat datorita mec. fiziologic de pierdere de Fe.
 Pigmentare Bronzata : prin depunerea de Fe + melanina la nivel cutanat
 Hepatomegalie + Insuficienta hepatocelulara
 Diabet zaharat : la 2/3 din cazuri prin depozite pancreatice de Fe
 Cardiomiopatie : prin depozit de Fe
 Afectare articulara : pe articulatii mici mai ales
 Hipogonadism : depozite de Fe la niv. gonadelor

Diagnosticul : confirmarea excesului de Fe + punctie biopsie hepatica


 ↑ Coeficientul de Saturare al Transferinei > 50% la F > 60% la B
 ↑ Feritina
 ↑ Sideremia
 punctie biopsie hepatica
 IRM : poate depista neinvaziv incarcatura hepatica cu Fier.

Risc crescut de Hepatocarcinom !


Tratament :
- Venesectii repetate saptamanal : sunt riscante la cei cu Anemie/ Ins. Cardiaca
- Chelatori de Fier= DESFERIOXAMINA-utilizarea limitata la cei cu Anemie/Ins. Cardiaca datorita RA

6.Boala Wilson = afectiune autosomal recesiva produsa prin acumularea cuprului in organism
Clinic :
*Ciroza hepatica
*Semne de afectare hepatica: Hepatosplenomegalie
Insuficienta Hepatica
HTPortala
*Manifestari neurologice:
=> Degenerare Bilaterala a Nucleilor Bazali
=> Tulburari kinetice cu : tremor, miscari involuntare,
disartrie, distonie, sindrom pseudobulbar.
*Afectare renala : aminoacidurie, litiaza renala
*Afectare musculo-scheletala : osteoporoza, artrite
*Hemoliza intravasculara
*Modificari endocrine
*Inel Kayser-Fleisher
= depozite oculare de Cu la niv. limbului sclero-cornean in membrana Descemet
= localizat initial la polul superior + la nivelul cristalinului cu aparitia CATARACTEI
= inelul are culoare maroniu-verzui si se poate observa la periferia corneei

Diagnostic: ↑ excretiei urinare de Cu > 100 ug/24 h


↑ Cu hepatic > 250 ug/ g tesut uscat
↓ Ceruloplasminei serice < 20 mg%

Tratament: D-PENICILAMINA in doza initiala 900-1200 mg/zi minim 6 luni pana la normalizarea
depozitelor de Cu, apoi trat. de intretinere 600-900 mg/zi aproape permanent .
Patogeneza:
= elementul primordial in aparitia cirozei e dezvoltarea FIBROZEI hepatice difuze
= in ciroza postnecrotica :
Stimuli ai fibrogenezei :
+

NECROZA HEPATOCITARA INLAMATIA

Fibroza se dezvolta sub forma de:


 punti porto-portale : consecutive necrozei piecemeal in zona 1
 punti centro-portale : consecutive necrozei confluente in zona 3
 fibroza izolata : in necroza focala
 benzi groase de fibroza: in necroza masiva cu colaps lobular
Continuarea necrozei → NODULI DE REGENERARE mari si neuniformi, care apar ca un mecanism
compensator pt. inlocuirea hepatocitelor distruse sau nefunctionale.
Sinusoidele persista la periferia nodulului, dar centrul e slab vascularizat → insuficienta nutritiva si
functionala centro-nodulara.
SPATIUL DISSE = intre peretii discontinui ai sinusoidelor hepatice si cordoanele celuare hepatice cu
rol in schimburile nutritive si functionale ale hepatocitului.
Se depun fibre de colagen in spatiul Disse → ’’capilarizarea sinusoidelor’’ (formarea de membrane
bazale la nivelul sinusoidelor) → alterarea schimburilor nutritive, functionale sange-hepatocit →
favorizarea necrozelor celulare + HTPortale .

In FICATUL NORMAL → sinteza matricei extracelulare e realizata de:


 Hepatocite
 Celule endoteliale
 Celule care stocheaza lipide

FIBROZA PATOLOGICA e realizata de :


CELULE FIBRE (MATRICEA EXTRACELULARA)
 Celula Ito (celula stelata)  Colagen de tip I matur
 Fibroblasti  Fibronectina
 Miofibroblasti  Laminina
 Fibrocit  Glicoproteine

-fibroza patologica e activata de celulele Ito (stelate) care stocheaza lipide si se transforma in
miofibroblasti responsabili de colagenizarea spatiului Disse
-generarea fibrozei hepatice se bazeaza pe ↑ nr. de celule producatoare de colagen , ↑ sintezei de
colagen per celula, modificarea continutului matricei extracelulare care contine mai mult colagen de
tip I matur, laminina, fibronectina, glicoproteine
-sinteza excesiva de fibre de colagen se face prin :
× Celulele Ito (stelate)
× Fibroblastii din jurul zonelor de necroza si proliferare ductala responsabili de necroza septala
STIMULII initiatori ai fibrozei actioneaza asupra CELULELOR FIBRINOGENERATOARE prin
intermediul CITOKINELOR.
Citokinele = subst. cu rol in regenerarea, diferentierea celulara si comunicarea intercelulara .
Dezechilibrul acestor citokine => fibroza extinsa si regenerare nodulara .
CITOKINE care stimuleaza regenerarea CITOKINE care inhiba regenerarea
hepatocitelor: hepatocitara, dar stimuleaza fibrogeneza:
 EGF - epidermal growth factor  TGF-ʙ1
 TGF-α - transforming growth factor  HBGF - heparin binding growth factor
 HGF - hepatocyte growth factor

Aparitia si progresia fibrozei e conditionata si de echilibrul dintre MATRIX-METALO-PROTEINAZE si


INHIBITORII TISULARI AI METALOPROTEINAZELOR, care in ciroza hepatica e perturbat :
CIROZA HEPATICA:
↓ MMP (activitate redusa) efect antifibrotic si resorbtiv asupra colagenului
↑ TIMP (activitate crescuta)

- FIBROZA PRECOCE = RECENTA (virala/etanolica)→ e reversibila ca dovada trat. antivirale pt. VHB si
VHC sau renuntarea la alcool.
 catabolizarea fibrelor de colagen → e posibila daca sunt recente (’’colagen senzitiv’’), daca
cantitatea totala de colagen NU este mare, sau daca creste MMP cu scaderea TIMP .

- FIBROZA AVANSATA (ciroza constituita) + REGENERAREA NODULARA → Ireversibile

Fiziopatologie :
= consecintele instalarii C.H sunt aparitia Insuficientei hepatocelulare cu decompensare metabolica
HTPortale
Tulburarilor hemodinamice

- INSUFICIENTA HEPATOCELULARA se datoreaza unei :


 componente cantitative : ↓ nr. + functiei hepatocitelor
 componente calitative :
 alterarea schimburilor functionale sange-hepatocit prin capilarizarea sinusoidelor
 distorsionarea vasculara datorata fibrozei
 functionalitatea redusa a nodulilor de regenerare
Ficatul e principalul organ implicat in metabolismele intermediare.
Perturbarea functiei ficatului se exprima prin DECOMPENSARE METABOLICA → alterarea
metabolismelor intermediare proteic, lipidic, glucidic, hidromineral.

PROTEIC GLUCIDIC LIPIDIC


↓ sinteza de Albumina Tulb. metabolismului : Colesterolul seric:
↓ sinteza de Factori ai Coagularii (complex -Glucozei : Diabet Hepatogen ↓ prin insuficienta hepatica
protrombinic) -Galactozei ↑ in CBP prin Colestaza

Tulb. metabolismului unor acizi biliari, ↑ TG in ciroze alcoolice si sdr.Zieve


hormoni, aminoacizi :
↑ Tirozina, Fenilalanina, Metionina
Tulb. in ureogeneza : ↑ amoniemiei
- HIPERTENSIUNEA PORTALA se produce prin asocierea componentei mecanice + dinamice.
 Componenta mecanica :
-Distorsiune vasculara prin capilarizarea si stenozarea sinusoidelor + Fibroza pericentrovenulara
+ Compresia venei centrolobulare prin fibroza si macronoduli.
 Componenta dinamica vasculara :
-Contractia celulelor musc. netede din peretii vasculari + celulelor stelate activate + miofibroblastilor.
-Perturbarea echilibrului intre subst. vasoconstrictoare > vasodilatatoare la niv. circulatiei
intrahepatice.
Subst. Vasoconstrictoare: Endotelina, Vasopresina, Angiotensina, Leucotrienele.
Consecinte :
=> staza prelungita mezenterica cu ↑ presiunii hidrostatice si favorizarea ascitei.
=> staza splenica cu splenomegalie congestiva
=> deschiderea unor anastomoze porto-sistemice catre venele cave aparand astfel :
Varice esofagiene + gastrice care dreneaza sangele prin venele E & G spre vena Azygos.
Circulatie colaterala pe flancurile abdomenului.
Hemoroizi : dreneaza prin venele hemoroidale inferioare in VCI si colaterale peritoneale si
retroperitoneale : pot determina hemoperitoneu si hematom retroperitoneal.

- ASCITA
 HTPortala → sechestrarea unui volum mare de sange in circulatia splanhnica venoasa →
↑ presiunea hidrostatica in sinusoidele hepatice si in capilarele intestinale ceea ce
favorizeaza : transvazarea fluidului in peritoneu prin mecanism Frank-Starling
↓ presiunii oncotice prin hipoalbuminemie.
*Sinusoide Hepatice : sange bogat in proteine => transvazarea proteinelor
*Capilare Intestinale: sange sarac in proteine => fluidul transvazat dilueaza ascita si favorizeaza
partial reabsorbtia prin ↓ gradientului presiune hidrostatica-oncotica.
 Vasodilatatia arteriolara favorizeaza distributia splanhnica a volemiei determinand activarea
unor mecanisme bioumorale de compensare a hipovolemiei prin :
 retentie hidrosalina
 circulatia limfatica incearca initial sa reabsoarba cantitatea mare de fluid peritoneal, dar
e depasita capacitatea de resorbtie ceea ce det. ↑ progresiva a ascitei.

- TULBURARILE HEMODINAMICE:
× Vasodilatatia generalizata inclusiv la nivel splanhnic → hTA → RINICHIUL spre deosebire de celelalte
teritorii vasculare, prezinta VASOCONSTRICTIE care poate genera Sdr. HEPATORENAL
× Status circulator hiperdinamic → ↑ DC
Anatomie patologica:
MACROSCOPIC:
 ficatul cirotic e DUR, margine inferioara ASCUTITA, contur NEREGULAT, suprafata nodulara
 exista forme de C.H hipertrofice : cu ficat mare
atrofice : cu ficat subdimensionat
 exista forme de C.H macronodulare (majoritatea nodulilor > 3 mm)
micronodulare (mai frecvent formele alcoolice)
mixte
- formele micronodulare pot evolua in timp spre forme macronodulare
 culoare ficat: galben-aurie (steatoza), brun-verzuie (exces de bilirubina), roscata

MICROSCOPIC:
- uneori e imposibil de precizat histopatologic cauza cirozei
- indiferent de etiologie CH are 4 elemente :

1.Dezorganizarea arhitecturii lobulare si vasculare


→ lobulii hepatici sunt fragmentati si distorsionati
→ se pierd raporturile esentiale intre hepatocite si vasele portale & hepatice
→ exista stadii incomplete ale distorsiunii arhitecturii hepatice cu crutarea unor sectoare in :
 Ciroza Biliara : zona centrolobulara e intacta mult timp
 Ciroza Cardiaca : spatiul port e normal mult timp

2.Fibroza hepatica poate fi :


 In ciroza necrotica : sub forma de punti porto-portale si punti centrolobulare
(’’bridging fibrosis’’) care fragmenteaza parenchimul hepatic in pseudolobuli cu functionalitate ↓ .
 In ciroza alcoolica si obstructiile venoase : fibroza debuteaza la nivelul zonei 3 perivenulare.
 In hemocromatoza, ciroza biliara, hepatita cronica : fibroza debuteaza la nivelul spatiilor porte .
- exista forme cu septuri complete/incomplete

3.Regenerarea nodulara → e o caracteristica esentiala a C.H


Nodulii au sediul in Pseudolobulii rezultati din fragmentarea parenchimului sau in
Lobulii Hepatici Intacti
NU au vena centrolobulara.
NU au sinusoide centrale.
= vascularizatia nodulilor e arteriala (nutritiva) si e distorsionata prin fibroza si compresiune
=> HTP
=> Perturbarea functionalitatii hepatocitelor

4.Necroza hepatocitara
= e uneori minma
= e det. de factori etiologici + de ischemie (altereaza microcirculatia)
NECROZA hepatocitara prezenta = CIROZA HEPATICA ACTIVA (distructia hepatocitara continua si ↓
progresiv rezervele functionale)
- Leziuni asociate cirozei:
 Inflamatie → CIROZA ACTIVA
 Steatoza si modificarile ductelor biliare
 CORPY MALLORY = hialin intra si extracelular → Ciroza Alcoolica
 Depozite de Fier intrahepatocitar → Hemocromatoza / Ciroza Alcoolica
 ↓ severa a nr. ductelor biliare → Ciroza Biliara Primitiva
Tablou clinic :
Stadiul compensat :
 simptome: - vagi
- nespecifice
 Astenie fizica, Inapetenta, Balonari, Greata
 Manifestari hemoragice minore - epistaxis, gingivoragii
 Icter minim/absent
 Splenomegalie
 Hepatomegalie : consistenta crescuta, suprafata neregulata, margine inferioara ascutita
 Semne cutaneo-mucoase reduse : stelute vasculare
eritroza palmara
*La pacientii cunoscuti cu hepatita cronica simptomele pot fi sugestive pt. instalarea C.H, dar cel mai
des sunt neglijate si boala evolueaza spre decompensare portala si/sau parenchimatoasa .

Stadiul decompensat: simptomatologie bine exprimata


C.H Decompensata : Ascita + Oligurie + Marirea de volum a Abd. + Icter sclerotegumentar +
↓ ponderala cu diminuarea maselor musculare + Astenie fizica

 Semnele apartinand sindromului de Insuficienta Hepatocelulara :


Alterarea starii generale Astenie fizica si intelectuala
Diminuarea capacitatii de munca
Scadere ponderala
Reducerea maselor musculare - centuri scapulare + pelvine
Anorexie
Malnutritie datorita consumului de alcool

Modificari cutaneo-mucoase Icter = apare prin incapacitatea de metabolizare a Bilirubinei +


prin hemoliza datorata ↓ duratei de viata a hematiilor .
Icter Colestatic in: Ciroza Biliara ; unele cazuri de Ciroza Alcoolica
(sau in asocierea Hepatitei Alcoolice Severe)

Stelute vasculare :
- in teritoriul VCS : fata, regiunea cervicala, torace, fata dorsala a mainii
- sunt formate dintr-o arteriola centrala de la care pleaca vase de dim. mici
- evolueaza in paralel cu gradul insuficientei hepatice
- pot aparea tranzitor in : SARCINA, COPII , HEPATITE ACUTE VIRALE ,
HEPATITE CRONICE ACTIVE.

Eritem palmar - coloratie rosie stralucitoare la niv. palmelor, in special al


eminentei tenare + hipotenare si pe pulpa degetelor.
Mucoasa bucala e carminata, pot aparea ragade la comisura bucala prin
deficit de Riboflavina.
Pete albe – la niv. bratelor, premergatoare stelutelor vasculare
Unghii albe – bilateral police + index ; apar la 80% din pacientii cu C.H si se
datoreaza opacifierii patului unghial, uneori pana la disparitia lanulei.

Sindrom hemoragipar ↓ sinteza de factori din complexul protrombinic - 2, 5, 7, 9, 10


↓ sinteza proteica cu ↓ rezistentei peretelui vascular
Trombocitopenie

Modificarile ficatului si Hepatomegalie dura, suprafata neregulata, margine inferioara ascutita


splinei Splenomegalie
In fazele avansate – ficatul devine atrofic
Modificari endocrine BARBATI: sterilitate, atrofie testiculara, scade libidoul + potenta
-mai ales la sexul masculin- pierderea pilozitatii axilare + toracice
pilozitate pubiana cu dispozitie de tip feminin
hipertrofia de prostata e mai rara ca in populatia generala
ginecomastia-uneori unilaterala- det. atat de C.H cat si de trat.
prelungit cu spironolactona
*tulburarile dinamicii sexuale au fost constatate doar in ciroza alcoolica
FEMEI: infertilitate, diminuarea menstruatiei, atrofie uterina, atrofie mamara,
reducerea tesutului adipos la nivel mamar si pelvin

MECANISME :
↑ raportul Estrogeni liberi/Testosteron liber plasmatic
↑ legarea testosteronului de globulina transportoare (SHBG)
Se modifica sensibilitatea organelor tinta prin: ↑ conc.receptori pt. estrogeni
↓ conc.receptori pt. testosteron

Febra Se poate datora unei Infectii , Endotoxinemii , Citolize hepatice

Factorul hepatic -Miros dulceag al respiratiei celor cu Ins. Hepatica Acuta/Cronica.


-A fost corelat cu concentratie urinara ↑ de metil-mercaptan produs de
metionina intestinala in conditiile insuficientei capacitatii de detoxifiere a
ficatului.
Ascita Inspectie : Abdomen etalat pe flancuri
= devine decelabila la >1-1,5 L Deplisarea cicatricii ombilicale
prin inspectie si percutie Percutie : Matitate Decliva
Aparitie brusca in : Soc , Hemoragie Digestiva , Infectii Acute
Insuficienta Hepatica Acuta
= in cant. mari abdomenul devine bombat, contrasteaza cu hipotrofia
musculara, iar ficatul + splina pot fi palpabile prin balotare
= aparitia ascitei e precedata adesea de meteorism abdominal
GRAD (dupa cantitatea de lichid) :
 1 = cantitate mica, decelabila prin ultrasonografie
 2 = cantitate medie, distensia abd. pe flancuri, semnul valului prezent
controlateral prin percutie laterala
 3 = cantitate voluminoasa, distensia abd. semnificativa cu deplisarea
ombilicului
= unii pacienti asociaza HIDROTORAX uni/bilateral, mai frecvent pe partea
dreapta , datorita unor defecte diafragmatice care permit ascitei sa
ascensioneze in torace ca rezultat al presiunii intratoracice NEGATIVE
Edemele: - apar prin mecanism hipoproteinemic
- sunt declive, albe, moi , pufoase
- se pot extinde la coapse/sacrat/peno-scrotal
 Semnele apartinand sindromului de HTPortala :
 Splenomegalie congestiva
 Circulatie colaterala :
externa → vase dilatate periombilical cu aspect de ’’cap de meduza’’ sau pe flancurile abd.
interna → varice esofagiene/gastrice, hemoroizi
 Sindromul Cruveiller-Baumgarten = murmur la nivelul circulatiei periombilicale
 Aparitia Ascitei = Decompensare PORTALA

 Tulburari hemodinamice :
 hTA : se datoreaza vasodilatatiei generalizate (CU EXCEPTIA TERITORIULUI RENAL)
 DC ↑
 Sdr. hepatorenal, Sdr. hepatopulmonar .
Explorari paraclinice :
1.Explorari biochimice :
COLESTATIC Hiperbilirubinemie cu ↑ ambelor componente (B.Directa/B.Indirecta)
predomina B.Conjugata - ICTER COLESTATIC
↑ Fosfataza Alcalina (pana la maxim dublul val. normale)
↑ Gama-Glutamil-Transferaza (GGT) –la alcoolici + in colestaza
↑ 5 - Nucleotidaza
Stercobilinogen, Urobilinogen

INSUFICIENTA HEPATOCELULARA ↓ albuminemia


↓ proteinele serice totale
↓ indicele de protrombina - NU se corecteaza prin adm. de vitamina K
↓ functiei de coagulare
↓ colesterol total (in special cel esterificat)
↓ fibrinogenul seric
↓ proteinele de transport ale unor metale/hh , ↓ aa
↑ amoniemia - in encefalopatie

INFLAMATOR Hiper-gama-globulinemie de tip policlonal


-e frecventa si apare prin alterarea capacitatii hepatice de epurare a Ag.
intestinale cu endotoxinemie sistemica.

CITOLIZA = degradare parenchim ↑ aminotransferaze (ALT/AST = GOT/GGT - GOST)


↑ LDH, GDH
-exista si cazuri fara citoliza- Glicemia e frecvent perturbata in C.H.
Diabetul Zaharat e prezent in 6-25 % din cazurile de C.H, mai ales cele
determinate de VHC, Alcool, Hemocromatoza.
Ins.Hepatica Severa se poate asocia cu hipoglicemie .

IMUNOLOGIC Markeri virali: AgHBs, Ac anti-VHC, Ac anti-VHD, ADN-VHB, ARN-VHC


! Ac anti-VHD apar numai in prezenta Ag HBs.
Det. prin PCR a niv. ADN-VHB si ARN-VHC poate fi utila pt. initierea
terapiei antivirale in Ciroza cu VHB/VHC.

Imunoelectroforeza: Ig A ↑ in C.H Alcoolica


Ig G ↑ in C.H Virala
Ig M ↑ in CBP

HEMATOLOGIC Citopenie - Anemie, Tulburari ale hemostazei, Leucopenie


(predispozitie la infectii prin alterarea nr. si functiei leucocitelor)

Examenul lichidului de ascita :


= e f. important pt. a preciza etiologia cirotica sau peritonita bacteriana spontana
= lichidul ascitei poate fi :
 Serocitrin(cel mai frecvent), Serohemoragic, Seroicteric
 Ascita de etiologie cirotica : Gradientul Albumina ser/ascita > 1,1
 Ascita din ciroza necomplicata are celularitate saraca si predominant mononucleara.
 Peritonita bacteriana spontana impune trat. antibiotic si e caracterizata de :
PMN > 250/mmc sau
Cultura pozitiva monomicrobiana
2.Explorari morfologice :
Ecografia Abdominala = una din metodele cele mai folosite in dg. C.H
= modificarile ecografice sugestive pt. dg. sunt :
 Aparitia Ascitei
 HTPortala prezenta
 Arhitectura hepatica (aspect)
Ficatul cirotic are : structura ecografica neomogena
contur neregulat
ecogenitate accentuata datorita steatozei in forma alcoolica

Nodulii de regenerare se vad ecografic doar la dimensiuni MARI


sunt hipoecogeni
pun probleme de dg. dif cu Cancerul Hepatic

Peretele colecistului e ingrosat cu aspect de ’’dublu contur’’ (hipoproteinemie).


Litiaza veziculara e frecventa.

HTPortala e demonstrata de :
-Prezenta : Splenomegaliei, Ascitei, Anastomozelor porto-cave,
Dilatatiilor venoase in hil.
-Calibrul crescut al :
 Venei Splenice
 Venei Porte in hilul hepatic
 Venei Mezenterice Superioare

EcoDoppler - det. velocitatea si directia fluxului in Vena Porta si poate evidentia


Tromboza de Vena Porta

CT-ul Utila in dg. CANCERULUI HEPATOCELULAR asociat C.H.


Poate evidentia : ↑ dim. Ficatului in formele hipertrofice
↑ densitatii spontane datorita depozitelor de Fier
Suprafata neregulata datorita nodulilor
Prezenta steatozei
Laparoscopia Vizualizeaza direct aspectul ficatului.

Biopsie Hepatica Utila in forme intermediare intre Hepatita Cronica si Ciroza .


Precizeaza etiologia + gradul de activitate.
C.I. biopsiei hepatice: Ascita voluminoasa, Tulburari majore de coagulare.

Endoscopia Digestiva Evidentiaza semnele de HTPortala (nu e obligat sa existe la toti pacientii cu C.H):
Superioara Varice esofagiene
Varice gastrice (mai rare)
Gastropatie portal-hipertensiva
Varice la niv. duodenului, colon, jejun/ileon, ano-rectal = hemoroizi simptomatici

Testele NON-invazive FORNS trombocite, GGT, Colesterol


pt. evaluarea fibrozei APRI trombocite, AST
hepatice. PGA Index trombocite, GGT, Apolipoproteina A
FIBROTEST GGT, Haptoglobina, Bilirubina, Apolipoproteina A,
α2-macroglobulina
FIBROSPECT Acid hialuronic, TIMP-1 , α2-macroglobulina
ELF Varsta, proteinele Matricii Extracelulare
FPI AST, Colesterol, Indicator de insulinorezistenta
Dg. Pozitiv : 1. Semne si simptome de HTPortala + Ins. Hepatocelulara.
2. Confirmare prin explorari paraclinice.

Diagnostic Diferential al C.H :


Stadiul compensat : dg. dif se face cu alte afectiuni care Stadiul decompensat : dg.dif se face cu alte
evolueaza cu hepatomegalie si/sau splenomegalie. cauze ale ascitei .

Hepatita Cronica : margine inf. Rotunjita Ascita Neoplazica - celule diskariotice


Hepatosteatoza : suprafata ficatului regulata Ascita Tuberculoasa - multe limfocite
Hepatita Alcoolica : caracter reversibil al leziunilor + in ambele : Gradient albumina ser/ascita < 1,1
Hepatomegalia de staza : ICDreapta, reflux hepatojugular Ascita din Ins. cardiaca
Cancer Hepatic : hepatomegalie dureroasa, Alfafetoproteina ↑

Hepatita Cronica : Hepatomegalie cu marginea inferioara rotunjita


Consistenta NU e asa dura si lipseste HTPortala
*formele intermediare necesita biopsie/evaluare non-invaziva a fibrozei pt. dg.

Hepatosteatoza : Apare la consumatori cronici de alcool, fara splenomegalie


Suprafata ficatului e regulata
Modificari biochimice minime/absente
Ecografic : ficat hiperecogen, contur regulat ,pseudodilatatii de tip venos, atenuare posterioara.

Hepatita Alcoolica : poate avea tablou asemanator C.H ; uneori cele 2 leziuni se pot asocia si unele cazuri
pot evolua spre C.H. Formele grave pot prezenta HTPortala Tranzitorie /Encefalopatie Hepatica /Ascita.
Tipic : Caracterul reversibil al leziunilor
Leucocitoza si ↑ Aminotransferazelor semnificativ

Hepatomegalie de staza :
= apare in afectiuni insotite de ICDreapta si are evolutie paralela cu gradul IC
= consistenta moale, sensibila la palpare, reflux hepatojugular prezent
= NU se asociaza cu spenomegalie

Cancerul Hepatic : Hepatomegalie dura, dureroasa spontan/la palpare


Suprafata boselata
Alfafetoproteina ↑ , dar NU in cazuri incipiente
Formele primitive se asociaza cu C.H.Virala
Explorarile imagistice precizeaza dg.
Evolutie. Prognostic :
C.H. e o afectiune cronica, progresiva, cu evolutie variabila.
Unele forme au o evolutie foarte rapida, pe cand alte forme raman compensate 15-20 ani.
In C.H Decompensata supravietuirea medie e 1,6 ani.
Compensata supravietuirea la 10 ani e 45-50%.

Factorii care influenteaza evolutia si prognosticul C.H:


 Etiologia:
× Ciroza alcoolica →poate avea prognostic bun in conditiile abstinentei, dar in formele asociate cu
hepatita acuta alcoolica prognosticul depinde de rezolutia modificarilor histopatologice acute si de
rezervele functionale hepatice.
× Formele virale → evolueaza rapid-progresiv in absenta trat. , rata de deteriorare a functiei hepatice e
mai mare la cei cu valori mari ↑ ale ALT/AST.
× Ciroza biliara → evolutia depinde de prezenta colestazei
HTPortala si Insuficienta Hepatica apar tardiv, dar sunt Ireversibile.

× C.H. Virale Active pot beneficia de trat. antiviral pt. supresia/eliminarea virusului .
VHC: IFN + Ribavirina +/- Inhibitori de proteaza sau Polimeraza (Boceprevir, Telaprevir)
-trat. poate avea efecte adverse severe si poate agrava insuficienta hepatica ; are rata de succes mai ↓
comparativ cu neciroticii .
-noile scheme fara IFN au rata de succes de 80-100% si toleranta superioara !
VHB: IFN + Analogi nucleozidici/nucleotidici (de electie : Entecavir, Teneofovir)
-analogii sunt foarte bine tolerati si se indica cand viremia e detectabila, indiferent de valoarea ei
-multi pacienti au nivel nedetectabil al viremiei datorita compartimentului redus de replicare

 Parametrii clinici care agraveaza prognosticul :


1.Icter Persistent → are prognostic nefavorabil, dar in ciroza biliara poate persista ani de zile
2.Ascita Refractara
3.hTA
4.Hemoragia variceala → rata de mortalitate imediata de 25%
5.Encefalopatia Hepatica → e mai grava daca se datoreaza insuficientei hepatice, decat daca este
cauzata de anastomozele porto-cave importante.
6.Dimensiunile ficatului → formele hipertrofice (ficat mare, rezerve functionale mai mari) au
prognostic mai bun.

 Modificarile paraclinice: Gradul insuficientei hepatocelulare → principalul factor prognostic.


Factori de prognostic nefavorabil sunt:
hiponatremia nedatorata tratamentului diuretic
hipoalbuminemia < 2,5 g% si hipoprotrombinemia → indica Insuficienta Hepatica
↑ creatininei serice → indica Insuficienta Renala

 Modificarile histopatologice si raspunsul la tratament contribuie la prognostic.


Combaterea factorului etiologic poate det. regresia leziunilor hepatice, inclusiv a fibrozei recente.

Scorurile au fost elaborate pt. cuantificarea prognosticului.


Scorul Child - Pugh – Turcotte : evalueaza riscul de deces la 1, 3, 6, 12, 24, 36 luni
Neajunsurile scorului :
-aprecierea encafalopatiei si ascitei e subiectiva
-val. albuminemiei e influentata de adm. de albumina umana
-valorile bilirubinemiei sunt influentate de trat. cu acid ursodeoxicolic si sunt mai mari la cei cu forma
colestatica (ciroza biliara, unele forme de ciroza alcoolica) indiferent de gradul ins. hepatocelulare.
-indicele de protrombina e dependent de sensibilitatea reactivului de tromboplastina utilizat
- scor Child-Pugh modificat → adauga ca parametru creatinina serica cu cut off 1,3 sau 1,3-1,8mg/dL
deoarece prezenta Insuficientei Renale (↑ creatininei serice) agraveaza prognosticul C.H
Scorul Child-Pugh-Turcotte :
Parametrii 1 punct 2 punte 3 puncte
Bilirubina serica < 2 mg% 2-3 mg% >3 mg%
Albuminemia > 3,5 g% 2,8-3,5 g% < 2,8 g%
Ascita absenta moderata importanta
Encefalopatia absenta moderata coma
Indice de Protrombina >70% 40-70% < 40%
INR < 1,8 1,8- 2,3 > 2,3
CHILD A: 5-6 pct.
CHILD B: 7-8 pct.
CHILD C: > 10 pct.

- scor MELD (Model End-stage Liver Disease)


 pentru stratificarea pacientilor propusi pt. transplant hepatic
 Include niv. creatininei serice, dar nu include alti 3 factori importanti care influenteaza
supravietuirea : hiponatremia, ascita, EH.
 Exista similitudine intre scorul Child si Meld pt. estimarea supravietuirii, dar scorul Meld
NU poate estima supravietuirea peste 1 an.
 MELD = 9,57 Ln Creatinina mg/dl + 3,78 Ln Bilirubina mg/dl + 11,2 Ln INR + 6,43
 val. creatininei si bilirubinei sunt introduse rotunjit
 val. maxima a creatininei este 4
 estimeaza mortalitatea la 3 luni:
Melt < 9 => 1,9 %
Melt 10-19 => 6%
Melt 20-29 => 19,6 %
Melt 30-39 => 52,6 %
Melt > 40 => 71,3 %

- scoruri generale pt. pacientii critici cu C.H internati in ATI sunt : APACHE, OSF, SOFA - comparabile
cu MELD.
Scorul Child clasic e inferior pt. ca nu include creatinina serica.
Tratamentul C.H Necomplicate :
1.MASURI GENERALE :
- activitate fizica moderata in cazurile mai putin avansate de C.H pt. efectul anabolizant + psihologic +
previne atrofia musculara si osteopatia hepatica
- consiliere psihologica
- repaus la pat 1 h postprandial pt. a imbunatati digestia, absorbtia
- masuri dietetice :
*mese mai frecvente 3-5 mese/zi => favorizeaza toleranta digestiva
*minim 2000 calorii/zi: 40-50% Glucide
30-40% Proteine 0,8-1,2 g/kgC
20% Lipide
*in ciroza alcoolica sau in formele care asociaza malnutritie necesarul caloric si proteic e mai mare si
se suplimenteaza cu Vitamina B + Acid Folic + Zn + Seleniu + Electroliti cand e necesar.
*alcoolul e interzis in toate formele de ciroza
*sarea se reduce la 7-8 g/zi inclusiv in absenta ascitei
! Ascita prezenta => dieta hiposodata cu 2g/zi
Encefalopatie prezenta => regim hipoproteic

2.TRATAMENT ETIOLOGIC :
Abstinenta alcoolica poate : incetini/opri evolutia leziunilor hepatice
imbunatati statusul nutritional al fostilor alcoolici
C.H Compensata clasa CHILD A cu VHB sau VHC : tratament antiviral cu Interferon
C.H Decompensata clasa CHILD B cu VHB : Analogi nucleozidici/ nucleotidici
cu VHC : ENTECAVIR, TENOFOVIR (DE ELECTIE)
- schemele fara Interferon se dovedesc eficiente -
Formele metabolice de C.H (hemocromatoza, boala Wilson) au tratament specific.

3.TRATAMENT PATOGENIC pt. incetinirea/oprirea fibrozei.


- beneficiile pot aparea in stadiile incipiente ale C.H.
- mecanismele vizate : ↓ inflamatiei hepatice si ↓ raspunsului imun
↓ sintezei matricei extracelulare
alterarea cailor de semnalizare intracelulara
apoptoza celulelor stelate
↑ degradarii fibrelor de colagen
- efectul antifibrotic e greu de limitat in anumite situatii
- medicamentele cu efect ANTIFIBROTIC :
 Colchicina, Pentoxifilina , IL-10 , Rosiglitazona
 Antioxidanti : Derivati de fosfatidil-colina, silimarina, silibinum ; vit. E ; S-adenozilmetionina
 Corticosteroizii in Hepatita Acuta Alcoolica
 Acidul Ursodeoxicolic in Ciroza Biliara Primitiva

4.PROFILAXIA INFECTIILOR:
- pacientii cu C.H au status imun deficitar ceea ce favorizeaza infectiile bacteriene/virale (mai ales
respiratorii si urinare)
 Vaccinarea antigripala poate fi recomandata.
 Vaccinarea anti VHA + anti VHB e obligatorie datorita riscului de hepatita fulminanta, mai ales
daca rezervele functionale hepatice sunt ↓.
 Vaccinarea anti VHB NU se face in ciroza hepatica B !
5.TRATAMENTUL INSUFICIENTEI HEPATICE CRONICE :
=> Masuri generale : repaus la pat, dieta, se pot adm. suplimente de vit. + minerale, hepatoprotectoare
=> Factorii precipitanti ai insuficientei hepatice trebuie corectati :
Anemia
Infectiile
Hemoragii Gastro-Intestinale
Dezechilibrele Hidroelectrolitice induse de : diuretice, varsaturi, diaree

=> Trat. HTPortale se face pt. profilaxia hemoragiei variceale care e principala consecinta cu risc vital
Beta-blocanti Propranolol
 40 mg x 2/zi
 maxim 80 mg x 2/zi
Mononitrati Isosorbidmononitrat
 20 mg x 2/zi

=> Tratamentul Ascitei : repaus la pat, restrictie sodata, adm. asociata de diuretice :
Diuretice antialdosteronice Spironolactona 100 mg / maxim 400 mg
Diuretice de ansa Furosemid 40 mg /maxim 160 mg
 Adm. diureticelor se face in doze la care tulburarile Hidro-Electrolitice au cel mai mic risc de
aparitie, apoi dozele se cresc saptamanal pana la maxim.
 Pacientii aflati la prima decompensare pot primi NUMAI Spironolactona.
 Eficacitatea trat. medicamentos se apreciaza prin :
 ↓ in G maxim 0,5 kg/zi la cei fara edeme
1 kg/zi la cei cu edeme
 Scaderea ponderala mai rapida ↑ riscul de hipovolemie.

 ASCITA REFRACTARA
= pacientii care NU raspund la diuretice si au tulb. Hidro-Electrolitice sau Encefalopatie.
= ascita grad 2 / 3 care NU se reduce la ascita grad 1
= ascita care NU raspunde la doze maxime de Spironolactona 400 mg + Furosemid 160 mg
= reaparitia ascitei sub trat. medicamentos la maxim 1 luna dupa evacuarea initiala
Tratmentul ascitei refractare :
 Paracenteze repetate < 5 L + Dextran i.v solutie macromoleculara sau
Paracenteze masive > 5 L + Albumina Umana Desodata 8-10 g la 1 L de ascita evacuat
(cu scopul de a preveni hipovolemia cu rebound sau risc de sindrom hepatorenal)
 Alternative : TIPS amplasat sub ghidaj fluoroscopic
Sunt peritoneo-venos Le Veen : are risc ↑ postoperator

6.INTERVENTIILE CHIRURGICALE in C.H :


 Au riscuri majore si trebuie evitate in C.H
 Factorii de risc majori : toxicitatea anestezicelor, stres operator, fragilitatea vasculara ,
solicitarea metabolica hepatica pt. a cataboliza produsii din zona operata, prezenta circulatiei
colaterale mareste dificultatea actului operator.
 Interventiile in zona supramezocolica sunt cele mai riscante.
 Riscul se coreleaza bine cu scorul CHILD.
 Interventiile chirurgicale pot determina aparitia ascitei.

7.MEDICAMENTELE in C.H :
Trat. medicamentos al altor afectiuni asociate se adapteaza gradului de ins. hepatica, fiind necesara ↓
dozelor pt. ca multe medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic.
Drogurile hepatotoxice trebuie evitate in C.H :
 Sedativele – pot precipita coma hepatica. Daca sunt absolut necesare se prefera cele care se
elimina predominant RENAL : Oxazepam , Fenobarbital .
8.TRANSPLANTUL HEPATIC :
C.H e indicatia cea mai frecventa de transplant hepatic.
= stratificarea pacientilor pe listele de asteptare se face cu scorul MELD
= evaluarea pt. transplant e indicata precoce pt. a castiga timp suficient pt. gasirea unui donator
compatibil
= pacientii necesita spitalizare pre si postoperator + trat. imunosupresor pt. prevenirea rejectului

CONTRAINDICATII ABSOLUTE CONTRAINDICATII RELATIVE


Infectii active cu sepsis Varsta avansata
Infectie HIV Necontrolata sau SIDA Tromboza Portala
Boli Cardiace sau Pulmonare avansate Sunturi porto-cave
Cancere extrahepatice sau extrabiliare Afectiuni renale cu Insuficienta Renala
Imposibilitatea sociala/fizica/psihica de a Interventii hepatobiliare majore efectuate recent
tolera procedura

Complicatii:
1.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA :
- una din cele mai grave complicatii ale C.H
- poate aparea in orice moment evolutiv al C.H , uneori ca modalitate de debut aparent
- 30-50% din HDS ale pacientilor cu C.H sunt din alte surse decat varice esofagiene
Cauze:
*Hemoragia din Ruptura de varice esofagiene sau gastrice
= 1/3 din totalul HD severe cu mortalitate de 20%
= hemoragia din varicele gastrice e o complicatie mai rara,dar redutabila datorita dificultatilor de trat.
Trat. hemoragiei din varicele gastrice de pe :
Mica curbura in continuarea celor esofagiene : Ligaturare endoscopica
Marea curbura / Izolate : TIPS sau Obliterare cu cianoacrilat
Factorii de Risc pt. sangerarea variceala :
 Insuficienta Hepatica cu Icter
 Ascita
 Dimensiunea varicelor
 Coloratia albastra
 Prezenta Semnelor rosii : red clor sign
Marcilor rosii : red wales marking
Punctelor rosii ca cireasa : cherry red spots
Eroziunilor
= frecventa sangerarilor e mai mare in primul an de la dg. varicelor
primii 2 ani de la dg. C.H
*Hemoragia din Anastomozele porto-cave din duoden sau rect (ocazional)
*Hemoragia din Gastropatia portal-hipertensiva : e putin abundenta si trat. e ↓ presiunii portale
*Hemoragia din UG/UD/Ulcer de stres/Leziuni de esofagita/Sdr. Mallory-Weiss la alcoolici :
=> IPP i.v. continuu in primele 72 h +
=> Trat. endoscopic cu Injectare de Adrenalina 1/10.000
Coagulare
Clipsuri Hemostatice

Clinic :
 anemie acuta hemoragica
 semne de exteriorizare - hemoragii variceale mai abundente, fara dureri abdominale, cu
hematemeza repetitiva urmata de melena/hematochezie
Paraclinic : ↓ Hb, ↓ Ht
*nr. de leucocite si trombocite e variabil in fct. de prezenta Hipersplenismului Hematologic
*uneori : Ins.Renala Acuta Functionala ; Hiperglicemie reactionala

Diagnosticul HDS poate fi confirmat prin:


 Tuseu rectal
 Aspiratie naso-gastrica : riscanta prin traumatism local
 EDS : eficienta >90% din cazuri + de electie si pt. tratament (hemostaza)

Tratamentul are 4 obiective :


1.Reechilibrare volemica.
2.Oprirea hemoragiei : metode farmacologice/endoscopice/chirurgicale.
3.Prevenirea infectiilor si encefalopatiei prin adm. de ATB cu spectru larg /chinolone / lactuloza .
4.Prevenirea recidivelor.

* 60% in hemoragii se opresc spontan, dar resangerarea e posibila


* TIPS = sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic

 Metode farmacologice de oprire a hemoragiei:


 Vasopresina 0,4 g/min i.v in perfuzie + Nitroglicerina 40 g/min
 Octreotid 50 g bolus, apoi 50 g/ora i.v
 Terlipresina 1 mg la 6 ore
 Sonda Sengstaken-Blakemore poate opri temporar hemoragia

 Metode endoscopice de oprire a hemoragiei : de electie, eficacitate 90%


 Ligatura cu benzi elastice a varicelor esofagiene
 Ligatura endoscopica a varicelor gastrice situate pe mica curbura
 Scleroterapia varicelor cu polidecanol, moruat de sodiu, etanolamina oleat

 Metode chirurgicale : sunt alternativa in caz de esec al procedurilor anterioare.


 Sunturi porto-cave : agraveaza Encefalopatia Hepatica. C.I in clasa C Child .
 Decompresiune esofagiana
 Plasarea de clipsuri
Pot agrava Ins. Hepatica si au mortalitate crescuta.
TIPS e mai putin riscanta si cu eficienta de 90-95 %

Trat. profilactic de prevenire a recidivelor e esential, riscul de resangerare fiind de 50% / an :


 Beta-blocante : cel mai utilizat e Propranolol 40-160 mg/zi care ↓ FC cu 25% .
 Mononitrati : singuri sau asociati cu beta-blocante
 Endoscopia
 Metode chirurgicale profilactice : Sunturi porto-cave si Deconexiune esogastrica
↓ riscul de resangerare, dar nu imbunatatesc mortalitatea
C.I in clasa CHILD C
2.PERITONITA SPONTANA BACTERIANA
= suprainfectia ascitei datorita colonizarii cu germeni intestinali prin permeatie intestinala.
= infectia e monomicrobiana
Clinic: dureri abdominale difuze, greata, varsaturi, diaree
sindrom febril, semne clinice de peritonism
encefalopatia si sdr. hepato-renal pot complica evolutia
exista si forme pauci/asimtomatice

Diagnosticul :
La examenul lichidului de ascita : PMN > 250/mmc ascita
! PMN > 500/mmc e intotdeauna diagnostic, dar rar intalnit.
+/- izolarea germenului prin examen direct sau cultura
Ascita Neutrocitara : forma cu citologie pozitiva, dar culturi negative
Bacteriascita : forma cu citologie saraca, dar culturi pozitive

Tratament de electie : Cefalosporine de generatia a III a


=> Cefotaxim, Augumentin/Ciprofloxacin injectabil continuat apoi oral, Chinolone (rezistenta)
Norfloxacina –e ATB de electie pt. profilaxia secundara dupa un episod de peritonita spontana

Dg. Diferential :
Peritonita Bacteriana Secundara = apare prin perforatia unui viscer cavitar in ascita. Are un tablou
clinic estompat fata de cei fara ascita, datorita interpunerii fluidului intre foitele peritoneale.
Etiologie: polimicrobiana.
Lichid cu aspect purulent.
Dg. e clarificat de explorari imagistice : Rx. abd. simplta, CT abdomen.

3..TULBURARI HIDROELECTROLITICE:
= se pot datora trat. diuretic si perturbarilor functionale renale
Hiponatremia : de obicei e bn tolerata; se poate datora :
- unui mecanism dilutional = retentie hidrica superioara celei saline
- administrarii exagerate de diuretice de ansa
 Hiponatremia < 120 mEq/l → Intoxicatie cu apa la nivel cerebral prin Edem Celular
Clinic: Apatie, Letargie, Greata, Varsaturi, Cefalee
Tratament :
*Restrictie hidrica
*Oprirea trat. diuretic de ansa
*Adm. de solutii saline hipertone
*Vaptanii (blocanti ai rec.2 ai vasopresinei) → Talvaptan : in HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Conivaptan : adm. i.v pe durata scurta
Satavaptan : in ascita refractara

Hipokaliemia → se datoreaza trat. cu diuretiec de ansa


→ poate precipita EH si Coma hepatica
Tratament: Oprirea diureticelor de ansa
Aport de K prin alimente bogate in K /medicamente

Hiperkaliemia (e rara) → poate fi potentata de instalarea sdr. hepatorenal


Tratament : Oprirea diureticului antialdosteronic
4.ENCEFALOPATIA HEPATICA = manifestari neuropsihice aparute in evolutia unor boli hepatice
acute/cronice prin perturbarea difuza a metabolismului cerebral.
Cauze: metabolizare insuficienta (insuficienta hepatica)
ocolirea ficatului de catre produsii toxici azotati de origine intestinala
Perturbarea difuza a metabolismului cerebral a SNC se face prin :
*patrunderea subst. toxice de natura azotata in circulatia sistemica si cerebrala
*perturbarea metabolismului general si local
*perturbarea echilibrului local intre neurotransmisia dintre neuromediatorii excitatori si cei inhibitori
=> predominanta fundamentala a NEUROINHIBITIEI CEREBRALE

Principalul sistem neuroinhibitor e cel mediat de GABA (acid gama-amino-butiric) :


Acidul Glutamic => GABA => Glutamina
1.Acidul glutamic (neurotransmitator stimulator) ↓ datorita defectului de captare astrogliala NH3-
dependent si transformarii in glutamina.
2.Sistemul GABA (neurotransmitator inhibitor) isi intensifica activitatea datorita :
↑ niv. GABA la niv. SNC sau
↑ nr./afinitatii rec. pt. GABA strans legati de neurodeprimate de tipul benzodiazepine/barbiturice
✠ In insuficienta hepatica exista o acumulare de subst. cerebrale ’’benzodiazepine endogene’’, cu
afinitate pt. rec. benzodiazepinici.

Alte mecanisme patogenice incriminate :


*Cresterea neurotransmisiei inhibitorii de tip serotoninergic.
Din Triptofan => Serotonina cu c% la nivel cerebral la cei cu encefalopatie => ↓ neurotransmisia
noradrenergica si dopaminergica => efect inhibitor al SNC
*Elaborarea de falsi neutransmitatori la nivel intestinal :
Tirozina => sub actiunea florei bacteriene colonice => Octapamina care se poate substitui
neurotransmisiei noradrenergice la nivel SNC
*Rolul metioninei + al mercaptanilor (produsii de degradare intestinala a metioninei, rezultati prin
actiunea florei de putrefactie). In mod normal mercaptanii sunt metabolizati de ficat.
*Fenolii, Acizii grasi cu lant scurt, Alcaloza, Hipercatabolismul, hipokaliemia
* ↑ conc. AA aromatici in paralel cu ↓ conc. AA alifatici/ramificati (valina, leucina, izoleucina, acid
glutamic) la niv. SNC
*hipoglicemia poate fi severa in insuficienta hepatica fulminanta si poate conduce la coma.

Cel mai important factor incriminat in patogeneza encefalopatiei hepatice e AMONIACUL care e
metabolizat → hepatic in mod normal prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit) => Uree
→ la niv. SNC prin aminarea cetoacizilor => Glutamina
In CH predomina a2a cale : se acumuleaza glutamina la niv. astrocitelor + ↓ acidul glutamic la niv. SNC.
Acumularea glutaminei => efect edematos
=> captare redusa a acidului glutamic si GABA
=> ↓ transportului si metabolismului cerebral al AA
Simptome si semne clinice in EH:
Alterari ale Tulburari psihiatrice. Perturbari Tulburari senzitivomotorii Perturbari
constientei Modificari de intelectuale si ale reflexelor vegetative
personalitate
Apatie Euforie Scris deformat Asterixis/Flapping tremor Hipersomnie
Confuzie Iritabilitate Propozitii scurte Amauroza tranzitorie Inversare ritm
Stupoare Dezinteres familial Apraxie ROT accentuate somn-veghe
Obnubilare Comportament juvenil constitutionala Babinski bilateral tardiv Hiperventilatie
Comportament Hipertonie extrapiramidala Hiperpirexie
inadecvat hipotonie in coma centrala

Asterixisul= Flapping tremor = miscari bruste, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie in articulatiile


metacarpofalangiene cu aparitie la cateva secunde e semnul caracteristic pt. encefalopatia hepatica,
dar care se intalneste si in:
Encefalopatia Uremica
Insuficienta Respiratorie
Insuficienta Cardiaca grava

Formele evolutive din EH :


 Forma Acuta → la pacientii cu IH Fulminanta sau cu CH severa, terminala
→ manifestarile se instaleaza rapid, cu ascita si icter intens
→ fara factori precipitanti aparent

 Forma Cronica : are evolutie progresiva


manifestarile clinice persistente => leziuni cerebrale ireversibile
caracter fluctuant, adesea legat de aportul alimentar de proteine

 Forma Particulara : EH cu manifestari acute psihiatrice de tip schizofrenic, hipomaniacal sau


paranoid poate aparea la cei cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale.

 Forma Latenta - FARA acuze subiective ale pacientului/semne obiective/modificari EKG.


- e frecvent sesizata de anturaj
- pune probleme pt. abilitatea de a conduce/a munci

Clasificarea West-Haven a formelor manifeste de EH :


Grad I modificari psihometrice + de dispozitie + de comportament
confuzie, depresie, disartrie, inversarea ritmului nictemeral
Grad II comportament inadecvat, obnubilare, letargie, bradilalie, amnezie
somnolenta, asterixis, hiperreflexie, hipertonie-semnul rotii dintate (II + III)
Grad III inabilitatea de a efectua activitati mentale, dezorientare temporo-spatiala,confuzie marcata
Grad IV coma, asterixis disparut, hiperventilatie
hiporeflexie osteotendinoasa, hipotonie musculara, febra prin mecanism central

Factorii precipitanti pt. instalarea tabloului de EH deprima functia hepatica/cerebrala


si ↑ fluxul prin anastomozele porto-sistemice sau prin aport azotat ↑ in intestin.
 Depletia hidroelectrolitica → exces de diuretice, diaree, varsaturi, paracenteza masiva > 5 L.
 Infectiile → respiratorii, urinare, peritonita bacteriana spontana
 HDS
 Constipatia
 Adm. de toxice hepatice si cerebrale: morfina, alcool, paracetamol, barbiturice, benzodiazepine
 Aport proteic alimentar excesiv - mai rar
 Hipoglicemia in Ins. Hepatica poate duce la coma
Dg. Pozitiv de EH : e clinic in principal
 Teste psihometrice : Testul conexiunii numerice – Reitan
Analiza variatiilor scrisului
Testul frecventei flash-urilor E : <39/min N : >42/min
 EEG : aspect lent al activitatii cerebrale
 Masura potentialelor evocate vizuale/auditive : act. cerebrala incetinita sau perturbata calitativ
 Amoniacul arterial / respirator e ↑ , dar nu se coreleaza cu severitatea.
 CT/IRM : arata atrofie cerebrala sau edem si sunt utile pt. dg.dif.
 Spectroscopia IRM : ↓ mioinozitolului cerebral

Dg. Diferential al EH :
 Encefalopatia Alcoolica (inclusiv Delirium Tremens)
 Boala Wilson
 Hiponatremie
 Tulburari psihiatrice

Obiectivele tratamentului:
 ↓ Aportului de proteine catre ficat e esential.
Forma acuta de EH : Proteine alimentare sunt interzise complet, aportul caloric e furnizat de G + L.
In per. de recuperare pot fi permise 20 g proteine/la 2 zile.
Forma cronica cu EH Usoara/Moderata : Regim hipoproteic cu 50 g proteine vegetale / ZI

 Combaterea toxicitatii cerebrale a NH3 :


→ ATB : inhiba flora intestinala amoniogena
RIFAXIMINA : Antibiotic neabsorbabil Doza : 1200 mg/zi => e de succes
METRONIDAZOL : alternativa pe perioade scurte Doza : 200 mg x 4/zi
NEOMICINA : absorbtie mai ↓ si se da numai pe perioade scurte datorita RA ; Doza : 4g/zi
RA : Nefrotoxice, Ototoxice, Blocaj neuromuscular.
Ciprofloxacina, Vancomicina
→ Probiotice
→ Dizaharide sintetice : Lactitol, Lactoza , Lactuloza 10-30 ml x3/zi
Dizaharidele au eficacitate inferioara Rifaximinei, dar ajuta in :
 dezvoltarea florei non-amoniogene
 stimularea tranzitului
 facilitarea eliminarii azotului fecal
 ↓ pH fecal cu formarea de NH4+
→ In formele severe de EH se va evacua colonul cu Clisma sau Purgative.

 AA cu lant ramificat → L-ornitina-L-apartic 18g/zi sau Arginina-Sorbitol det. o ameliorare


clinica, dar adm. lor are efect controversat.
 Modularea neurotransmisiei cerebrale se face cu :
 Levodopa
 Bromocriptina : agonist dopaminergic
 Flumazenil : antagonist al rec. benzodiazepinici cu efecte favorabile tranzitor

 Combaterea si tratamentul factorilor precipitanti e obligatoriu.


 NU se face paracenteza masiva > 5 L in C.H, mai ales daca I.H e severa.
 In IH Fulminanta se pot folosi metode de suport hepatic TEMPORAR.
 Sustinerea functiei hepatice → obliterarea sunturilor porto-sistemice, transplant hepatic.
 In encefalopatia secundara anastomozelor chirurgicale efectuate pt. trat. hemoragiilor
variceale se indica: 1.Deconexiunea esogastrica pt. a preveni resangerarea varicelor esofagiene.
2.Obliterarea sunturilor porto-sistemice.
 Transplantul hepatic e metoda ideala de tratament in EH.
Evolutia si prognosticul in EH: depinde de gradul de alterare a functiei hepatice
= formele rezultate prin sunturi porto-sistemice au prognostic mai bun
= formele cronice pot fi ameliorate pe termen scurt

5.COMPLICATII RENALE:
= perturbarile circulatorii intrarenale sunt frecvente la pacientii cu C.H, iar accentuarea lor duce la
forma extrema a perturbarilor = Sdr. HepatoRenal.
Cele mai semnificative :
↓ fluxului plasmatic renal cu redistributia fluxului plasmatic din Corticala spre Medulara
↓ filtratului glomerular

Sdr Hepatorenal = Insuficienta Renala Functionala aparuta la pacientii cu


Boli hepatice cronice + Insuficienta hepatica severa + HTPortala
= aspectul histologic renal e normal
= NU exista alte semne clinice/morfologice de insuficienta renala (adica alte cauze de I.Renala)

Criterii de diagnostic al sdr.hepatorenal in C.H:


 Ciroza cu ascita
 Creatinina serica > 1,5 mg/dl
 Absenta socului
 Absenta hipovolemiei : lipsa imbunatatirii fct. renale dupa oprirea diureticelor minim 2 zile si
dupa adm. iv de albumina 1g/kgc/zi (max 100g/zi)
 Absenta tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice
 Absenta unei boli renale : Ecografie renala normala
Proteinurie < 0,5 g/zi
Hematurie < 50 hematii/camp
Criterii aditionale - inconstante :
=> Oligoanurie < 500 ml/zi
=> Osmolaritatea urinara > plasmatica
=> Na seric < 130 mEq/l
=> Na urinar < 10 mEq/zi

Sunt 2 tipuri de sdr. hepatorenal :


Tip I Rapid Progresiv : ↑ rapida a creatininei > 2,5 mg/dl Suport Hepatic Tranzitor +
 Prognostic nefavorabil HEMODIALIZA
 Supravietuire mediana 1 Luna ⌛
Tip II Ascita Refractara : ↑ progresiva a Retentiei Azotate TIPS
– poate evolua in timp spre tipul I

Patogeneza sdr. hepatorenal : Vasodilatatia Splanhnica → ↓ volumului circulant efectiv + ↓ TAM


=> activarea SRAA + sistemului SP cu vasoconstrictie renala si sensibilitate crescuta la variatiile TA
datorita dereglarii echilibrului vasoactiv renal
=> alterarea raspunsului cordului la vasodilatatie → Cardiomiopatie cirotica
=> ↑ sinteza de mediatori vasoactivi si se altereaza fluxul plasmatic renal sau circulatia glomerulara
Factorii implicati in vasoconstrictie : Endotelina-1, Tromboxan A2, Cisteinil-Leucotriene.

Cel mai important FR pt. aparitia sdr. hepatorenal e infectia, in special Peritonita Bacteriana Spontana.

Insuficienta Renala poate aparea la unii pacienti cu C.H si prin mecanism NEFROTOXIC datorat unor
medicamente care trebuie evitate : AINS, Aminoglicozide, Ciclosporina.

La unii alcoolici si cirotici au fost observate modificari structurale glomerulare, asimptomatice


numite ’’Glomeruloscleroza CIROTICA’’.
Tratamentul sdr. hepatorenal trebuie inceput cat mai precoce:
 NU se face exces de fluide.
 NU se adm. diuretice antialdosteronice.
 Identificarea si tratarea oricarei infectii.
 La cei cu ascita voluminoasa => paracenteza masiva + Albumina iv
 Preventia sdr. hepatorenal la cei cu PBS se poate face cu Pentoxifilin sau Norfloxacin.
 Cea mai eficienta metoda de trat. e adm. asociata de : Terlipresina + Albumina i.v
*Analogi de Vasopresina (vasoconstrictoare) : Terlipresina 1-2 mg la 4-6 h
- e eficienta in 40-50% din cazuri
- efecte : vasoconstrictia patului vascular splanhnic si ↑ TA
↓ progresiva a creatininei serice pana la 1-1,2 mg% dupa ~ 2 Saptamani
*Albumina i.v 1g/kg in prima zi , apoi 40 g/zi

 S-au mai studiat : Albumina + Noradrenalina + Octreotide + Midodrine (agonist al rec. α1-ADR )
 Formele NON-responsive benefiaza de: hemodializa + suport hepatic temporar (I) sau TIPS (II)
 Transplantul hepatic e trat. de electie.
Dezavantaje : probleme in gasirea rapida a unui donator pt. tip I si mortalitatea ↑ postoperator.

6.TULBURARI HEMATOLOGICE sunt frecvente in C.H.


1.Anemia : e principala manifestare pe seria eritrocitara.
Poate fi produsa prin :
 Pierderi digestive (varice esofagiene, UG/UD, gingivoragii, sangerari hemoroidale)→ anemie
hipocroma
 Hemoliza in special la pacientii icterici prin mecanisme diverse: hipersplenism hematologic,
sdr. Zieve la alcoolici, boala Wilson, fragilitate ↑ a akantocitelor, anemie hemolitica autoimuna.
= modificari ale frotiului :
Celule in tinta = datorate maduvei macronormoblastice
False macrocite = thin macrocytes = datorate prezentei icterului, cu modificarea continutului
membranei eritrocitare in colesterol si fosfolipide - sunt frecvente in COLESTAZA.
Akantocite = spur cells = au semnificatie prognostica grava si pot aparea in forme avansate de boala
hepatica, alcoolica mai ales.
Macrocitoza adevarata = apare la alcoolici prin efect toxic medular sau prin deficit de B12/Acid folic
= VEM e crescut , iar uneori e necesar trat. cu Acid folic
! In falsa macrocitoza : VEM ↓ + exista insuficienta medulara calitativa.

2.Alterarea capacitatii de aparare :


Leucopenia din C.H se datoreaza hipersplenismului hematologic. Exista predispozitie pt. infectii.
Leucocitoza → in hepatita alcoolica si in infectii.
Plasmocitoza → uneri e asociata cu hiperimunoglobulinemie policlonala ; e rara.

3.Tulburarile hemostazei :
Trombocitopenia = cea mai frecventa manifestare hematologica in C.H. Apare prin :
- sechestrare splenica a plachetelor si ↓ tromboietinei circulante corelata cu niv. HTPortale
- tulburari de agregare plachetara
- ↓ productiei prin efect toxic al alcoolului/ deficit de acid folic

CID poate aparea in necroza hepatica acuta.


NU e severa si NU necesita heparinoterapie niciodata.

Tulburarile de coagulare : duc la ↓ indicelui de protrombina .


Se adm. vitamina K 3 zile pt. a corecta deficitul indus de absorbtie deficitara si
inhibitia florei intestinale prin ATB.
In hemoragii severe : se adm. sange si preparate care contin trombocite si factori ai coagularii.
Beta-Blocantele pot ajuta la unii pacienti la corectarea trombocitopeniei.
7.COMPLICATII PULMONARE
Sdr. hepatopulmonar
= hipoxemie cu gradient alveolo-arterial ↑ > 15 mmHg
+ sunturi/fistule arteriovenoase pulmonare prin vasodilatatie generalizata
+ consum periferic ↑ de oxigen
+ alterarea raportului Ventilatie/Perfuzie
Diagnostic : e confirmat prin Angiografia/Ecocardiografia cu SDC care poate evidentia prezenta
fistulelor arterio-venoase : daca contrastul apare la 4-6 cicluri cardiace de la injectare in cordul stang
inseamna ca e sub valoarea normala si SDC parcurge o distanta mai scurta decat calea normala
(Artera Pulm.-Capilare-Vena Pulmonara).
Rx.Toracica : se observa uneori un desen interstitial bazal (sediul predilect al dilatatiilor vasculare).
Sdr. Hepatopulmonar poate avea rol prognostic defavorabil postransplant.
Manifestarile pot fi reversibile postransplant !
Alte manifestari pulmonare asociate C.H :
 Atelectazii lamelare bazale
 Ascensiunea diafragmelor
 Revarsate pleurale
 HT Porto-Pulmonara (mai rar)

8.ALTE COMPLICATII
Carcinom hepatocelular : 60% din carcinoamele hepatice apar pe C.H Preexistenta
= e cea mai grava complicatie pe termen lung
= riscul major e in C.H Virale si Hemocromatoza, dar majoritatea formelor etiologice pot fi asociate cu
carcinogeneza
Monitorizarea bianuala a celor cu C.H prin: Ecografie + α-fetoproteina pt. a depista precoce cancerul.

Steatoreea si Tulburarile nutritionale :


Denutritia e frecventa la pacientii cirotici, in special alcoolici prin : ↓ ratei sintezelor proteice +
aport redus proteic si caloric datorita continutului caloric al alcoolului => deficite vitaminice.
Steatoreea e determinata la - alcoolici prin asocierea insuficientei pancreatice exocrine
- nonalcoolici prin ↓ sintezei sarurilor biliare.

Tulburarile de glicoreglare → Hiperglicemia moderata e frecventa in C.H.


= se datoreaza insulino-rezistentei periferice
= se evita Anti-DO de tip Biguanide/Sulfamide deoarece au risc de acidoza lactica si hipoglicemie
= hipoglicemia e rara si se asociaza cu Intoxicatia Acuta Alcoolica, Insuficienta Hepatica Majora sau
Carcinom Hepatocelular.

Litiaza Biliara : apare la 20% din barbati si > 30% din femeile cu C.H
= e frecvent pigmentara datorita ↓ raportului Saruri Biliare/Bilirubina Neconjugata
= in caz de risc vital se indica interventie chirurgicala

Complicatii Infectioase :
= infectiile bacteriene sunt frecvente mai ales in forma alcoolica datorita :
*alterarii functiei Macrofagelor si celulelor Kupffer
*↓ capacitatii chemotactice si opsonizante a serului prin ↓ Complementului + Fibronectinei
= sunturile porto-cave scad eficacitatea sistemului reticulo-endotelial hepatic
= au frecventa crescuta : infectiile urinare, respiratorii, septicemiile
= poate aparea PBSpontana sau Tuberculoasa
= simptomatologia poate fi saraca/absenta
= infectiile pot agrava C.H => EH sau Ins. Hepatocelulara

Hernia ombilicala si inghinala apare la cei cu C.H prin :↑ presiunii intraabdominale + ↓ rezistentei
peretelui abdominal prin distensie repetata si sinteza proteica deficitara.
= in timp pot aparea omfalita= inflamatia ombilicului
fistule ombilicale cu pierderi mari de ascita, posibilitatea suprainfectiei;
Fistulele ombilicale au risc vital si impun trat. chirugical - dar numai pacientilor cu stadii mai putin
avansate la care sa se faca neaparat controlul adecvat al ascitei.