Prof.

consilier Elena Dinca

Colegiul National Octav Onicescu
Sectorul 4

Directii de interventie comportamentalã la

copilul si adolescentul cu ADHD

Modalitatea cu eficacitate crescutã de interventie în ADHD este abordarea

multidisciplinarã – medicalã, psihologicã si educationalã. Terapia comportamentalã se realizeazã
printr-un program individualizat de interventie, având ca scop modificarea mediului fizic si
social care influenteazã comportamentul, modificarea paternurilor cognitive disfunctionale sau
stãrilor emotionale negative.
Construirea unui program individualizat necesitã colaborarea terapeutului specialist în
terapie comportamentalã, a copilului sau adolescentului, pãrintilor si educatorilor acestuia.
Principiile de interventie presupun separarea problemei de persoanã, reformularea printr-
o explicatie stiintificã si redenumirea pentru a schimba « eticheta » comportamentului.
Strategiile folosite se referã la identificarea comportamentelor care se doresc a fi
modificate, identificarea antecedentelor, stabilirea consecintelor – întãriri pozitive si negative,
pedepse.
Pentru un copil sau adolescent cu ADHD obiectivele interventiei comportamentale sunt
de a dezvolta abilitatile de organizare si planificare, abilitãti de minimalizare a factorilor
perturbatori, restructurarea cognitivã, managementul furiei, dezvoltarea abilitãtilor sociale si
emotionale.
Strategiile pentru simptomele de neatentie au ca tintã schimbarea si redefinirea ei, prin
fragmentarea unei sarcini complexe, folosirea unui calendar, oferirea recompenselor, gruparea
sarcinilor de lucru, structurarea sarcinilor complexe, folosirea unui meditator si controlul
stimuluilor.
Criteriile de diagnostic stabilite de Asociatia Americanã de Psihiatrie si mentionate în
Manualul DSM IV sunt:
A. Fie (1) sau (2):
(1) sase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome de NEATENTIE au persistat CEL
PUTIN 6 LUNI într-un grad care este DEZADAPTATIV SI DISCREPANT în raport cu
nivelul de dezvoltare:
Neatentia:
(a) Incapabil adesea de a da atentia cuvenitã detaliilor ori face erori prin neglijentã în efectuarea
temelor scolare, la serviciu sau în alte activitãti.
(b) Adesea are dificultãti în sustinerea atentiei asupra sarcinilor sau activitãtilor de joc.
(c) Adesea pare a nu asculta când i se vorbeste direct.
(d) Adesea nu se conformeazã instructiunilor si este incapabil sã-si termine temele pentru acasã,
sarcinile casnice ori obligaþiile la locul de muncã (nedatorate comportamentului opozitionist sau
incapacitãtii de a înþelege instructiunile).
(e) Adesea are dificultãti în organizarea sarcinilor si activitãtilor.
(f) Adesea evitã, are aversiune, nu este dispus sã se angajeze în sarcini care necesitã un efort
mental sustinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasã sau acasã).
(g) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitãti (de exempli jucãrii, teme
pentru acasã, creioane, cãrti, instrumente).
(h) Adesea este usor de distras de stimuli irelevanti.
(i) Adesea este uituc referitor la activitãtile cotidiene.
(2) sase (sau mai multe) dintre urmãtoarele simptome de HIPERACTIVITATE-
IMPULSIVITATE au persistat cel putin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ si în
contradictie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
(a) Adesea se joacã cu mâinile sau cu picioarele sau se foieste pe loc.
(b) Adesea îsi lasã locul în clasã sau în alte situatii în care este de dorit sã rãmânã asezat.
(c) Adesea aleargã în jur sau se catãrã excesiv de mult, în situaþii în care acest lucru este
inadecvat
(la adolescenti sau la adulti poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniste).
(d) Adesea are dificulttãþi în a se juca sau în a se angaja în activitãti distractive în liniste.
(e) Adesea este „în continuã miscare” sau actioneazã ca si cum „ar fi împins de un motor”.
(f) Adesea vorbeste excesiv de mult.
Impulsivitatea:
(g) Adesea „trânteste” rãspunsuri înainte ca întrebãrile sã fi fost complet formulate.
(h) Adesea are dificultãti în a-si astepta rândul.
(i) Adesea întrerupe sau deranjeazã pe altii (de exemplu intervine în conversatiile sau jocurile
altora).
B. Unele simptome de inatentie sau de hiperactivihiperactivitate- impulsivitate care au
cauzat tulburarea erau prezente ÎNAINTE DE VÂRSTA DE 7 ANI.
C. O anumitã deteriorare din cauza simptomelor este prezentã ÎN DOUÃ SAU MAI
MULTE SITUATII (de
exemplu la scoalã sau la serviciu si acasã).
D. Trebuie sã fie clarã proba DETERIORÃRII SEMNIFICATIVE CLINIC în
functionarea socialã, scolarã sau profesionalã.
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburãri de dezvoltare pervazive, al
schizofreniei ori al altei tulburãri psihotice si nu sunt explicate mai bine de o altã tulburare
mentalã (de exemplu de o tulburare afectivã, anxioasã, disociativã sau de personalitate). (APA,
2003)
O prezentare clinicã succintã a principalelor manifestãri ale tulburãrii este redatã în
tabel :

Simptome Acasã Scoalã Social Sine

centrale
Hiperactivitate Interfereazã cu Aleargã prin Întrerupe jocurile Se simt respinsi
activitatea clasã,
de la masã, la deranjeazã
culcare ceilalti copii
Impulsivitate Comportamente Întrerup orele Ceilalti copii nu Intrã în necazuri
distructive îi frecvent
invitã la petreceri
sau la alte
evenimente
Inatentie Pãrintii relateazã Rãmân în urmã Triseazã la jocuri Se cred
 inatentie, a face cu lectiile neinteligenti
temele e un
cosmar

Studiile de psihiatrie si psihologie clinicã a copilului si adolescentului indicã drept modalitate cu

eficacitate maximã de interventie în ADHD abordarea multidisciplinarã- medicalã, psihologicã si
educationalã.
Obiectivele interventiei la copilul si adolescentul cu ADHD presupun dezvoltarea
abilitatilor de organizare si planificare, dezvoltarea abilitaþilor de a actiona la stimuli distractori,
restructurare cognitiva, managementul furiei, dezvoltarea de abilitati sociale si emotionale.
Interventia poate avea mai multe puncte de pornire:

Punct de pornire Modalitati de interventie

Familie - Mãsuri psihologice si pedagogice
- Diminuarea experienþelor negative în relatia pãrinte-copil
- Influenyarea problemelor comportamentale prin consecintele
pozitive/negative ale acestora
Gradinita / Scoala - Mãsuri psihologice si pedagogice: combaterea problemelor
comportamentale prin cooperarea cu educatoarea/învãtatoarea;
înlãturarea cauzelor care duc la performante scolare scãzute
Copil - Tratament psihologic si cerinþe pedagogice: training de mentinere a
atentiei, antrenarea abilitãtilor
sociale, terapie individualã, terapie pentru a exersa intensitatea
implicãrii în joc si durata acestuia

Principiile de interventie presupun:

1. Redefinirea problemei copilului/adolescentului
2. Identificarea comportamentelor de modificat
3. Actiunea asupra comportamentelor
Redefinirea problemei (Carr 1999) presupune:
1. Separarea problemei de persoana – asocierea copilului cu problema pe care o are, netinând
cont de alte abilitati si resurse ale acestuia (“Petru are probleme de sustinere a atentiei “si nu
“Petru este impulsiv, obraznic si neastâmparat”)
2. Reformularea – se oferã o explicatie stiinþificã coerentã asupra cauzelor si mecanismelor
problemei sale (creste aderenta prin separarea tulburãrii de o trãsãturã de personalitate)
3. Redenumirea – schimbarea etichetei comportamentului cu o explicatie realã (Petru nu si-a
fãcut ghiozdanul pentru cã are o problemã denumitã deficit de atentie cu hiperactivitate).
Identificarea Comportamentului (Miclea 2004) pe care ne dorim sã-l modificãm se relizeazã
prin:
1. observarea frecventei, intensitãtii, duratei acestuia
2. tinând cont ca nu se poate actiona asupra comportamentelor complexe – hiperactivitate,
impulsivitate
3. descoperirea antecedentelor si consecintelor comportamentelor
Strategiile tin cont de faptul ca un copil cu ADHD are nevoie de obisnuinte si structurare, ceea ce
înseamnã un control mai bun al stimulilor.
Observarea- Pãrintii identificã situatiile, contextele care cresc sau scad intensitatea, frecventa,
durata comportamentului tintã.
Antecedentele înseamnã:
- Situatia/stimulii care preced comportamentul tintã
- Ce se întâmplã imediat înainte de comportamentul respectiv (în plan mintal, fizic)
- Asteptãrile subiectului – convingeri, scopuri, interese (Ex. Petru este nelinistit mai multã
vreme când este obosit, plictisit, îi este somn sau foame.) (Miclea 2004)
Consecintele
1. Relatia dintre un comportament si efectele sale se numesc contingente
2. Nu orice consecintã este o contingentã, ci doar acelea cu rol de întãrire sau penalizare
3. Întãriri pozitive, negative, pedepse (Miclea, 2004; Dobrescu, 2005)
Modalitãtile de interventie eficientã pot fi clasificate astfel:
1. Întãrirea pozitivã si negativã
2. Time-out-ul
3. Sanctiunea
4. Economia cu jetoane (token economy) (Miclea, 2004; Dobrescu, 2005)
Întãrirea pozitivã se referã la mentinerea/intensificarea unui comportament prin
producerea/prezentarea unei stimulãri (ex. Petru a citit un text/ o carte- I se oferã un timp de joc
… ceva).
Întãrirea negativã se referã la mentinerea/intensificarea unui comportament prin
încetarea/reducerea unei stimulãri.
Time-out sau excluderea înseamnã scoaterea copilului care a efectuat un comportament
indezirabil dintr-o si tuatie cu rol de recompensã pentru el. (ex. Petru va sta 3 minute într-un loc
special în clasa pentru cã si-a lovit colegul, pentru a observa consecintele comportamentului
sãu).
Sanctiunea se referã la retragerea unor beneficii de care ar fi privilegiat pentru un comportament
dezirabil. (ex.Petru a negociat cu pãrinþii cã îsi va face temele si apoi va merge în oras cu
prietenii. Nu si-a realizat sarcinile propuse si astfel pierde beneficiul negociat.)
Economia cu jetoane – copilul primeste o recompensã sau un privilegiu daca realizeazã un
comportament sau pierde o recompensã. (ex.Petru ºi-a fãcut exercitiile de matematicã în timpul
negociat si a primit o stelutã. Când îsi loveste colegul va pierde o stelutã. La sfârsitul sãptãmânii
stelutele vor fi transformate într-o recompensã materialã– joc, film, jucãrie).
La copilul cu ADHD interventia comportamentalã are ca obiective specifice:
1. Dezvoltarea abilitãtilor de organizare si planificare
2. Dezvoltarea abilitãtilor de a actiona la stimuli distractori
3. Restructurare cognitivã
4. Managementul furiei
5. Dezvoltarea de abilitãti sociale si emoþionale (Wolraich 2005)
Cele mai eficiente metode de support pentru adolescent sunt strategiile cognitive
(Wolraich 2005). Aceste strategii presupun:
1. Utilizarea unui calendar
2. Realizarea sarcinilor dificile înaintea celor usoare
3. Fragmentarea sarcinilor complexe
4. Utilizarea în loc de termene de predare a unor obiective intermediare
5. Controlul stimulilor prin minimalizarea distractorilor
6. Adaptarea sarcinilor si momentului de învãtare la stilul optim de învãtare si stilul de viatã
7. Solicitarea sprijinului unui tutore în realizarea unor sarcini
Strategiile pentru simptomele de inatentie au ca scop schimbarea parametrilor unei
sarcini, redefinirea ei prin:
1. Fragmentarea sarcinilor complexe în sarcini mai mici si mai usor de realizat. Dupã fiecare
sarcinã realizatã copilul va fi recompensat, va avea un calendar pentru structurarea sarcinilor, pe
care îl construieste împreunã cu pãrintele. Pote deasemenea avea o grilã de automonitorizare.
2. Gruparea sarcinilor de lucru este o metodã de a organiza coportamente. Se folosesc: alegerea
si realizarea sarcinii mai plãcute imediat dupã una neplãcutã, utilizarea punctelor sau
simbolurilor pentru transformarea unui comportament cu probabilitate crescutã, (ex. 10 puncte
pot fi transformate în timp la calculator sau joc în functie de negocierea cu pãrintii).
3. Structurarea sarcinilor complexe - sarcina complexã este împãrtitã în subsarcini si etape de
rezolvare.
Este nevoie de repere temporare vizibile – de ex. un afis în fata biroului cu sarcinile si etapele
rezolvate si cele care urmeaza sa fie rezolvate.
4. Suportul unui tutore - tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clasa mai mare, un profesor
voluntar. Rolul lui este de a reaminti etapele pregatirii si de a ajuta la structurarea planului de
învatat.
5. Controlul stimulilor – metoda este necesarã pentru a reduce, minimaliza distractorii, de a
preveni întreruperile frecvente. Implicã si construirea unui mediu de învãtare cu cât mai putini
distractori fizici – muzicã, alte persoane, obiecte preferate. Dar, în acelasi timp, este important de
retinut cã un mediu substimulant este la fel de perturbator ca unul prea stimulant.
6. Restructurare cognitiva – are ca scop învãtarea copilului si adolescentului a unui mod de
gândire adaptativ. Modul în care copilul isi explicã tulburarea si comportamentul cresc aderenta
la terapie, atât medicamentoasã cât si comportamentalã. Se pot oferi brosuri informative cu
explicatii ale comportamentelor si tulburãrii si modalitãti eficiente de actiune. Modul de gândire
distorsionat pe care copilul sau adolescentul cu ADHD si-l formeazã în interactiunea cu pãrintii
sau alti copii poate fi o barierã în functionarea optimã. (Dobrescu, 2005)
Interventia comportamentalã la scoala vizeazã:
1 Optimizarea performantelor
2 Reducerea impactului negativ al comportamentelor problematice- hiperactivitate, impulsivitate
3 Scãderea comportamentelor problematice
Se realizeazã în functie de particularitãtile clasei si implicã adaptarea mediului clasei,
instrumentelor de lucru, curriculei, modalitãtilor de predare. (Miranda 2002, Dulcan 1997) :
1. Mediu stabil, predictibil, structurat prin:
- comunicarea eficientã a cerintelor, asteptãrilor legate de cerinte, comunicarea eficientã a
instructiunilor
- alcãtuirea orarului zilnic afisat la vedere cu activitãti, sarcini, instrumente de lucru
- regulile clasei – atât reguli cât si penalizãri în cazul nerespectãrii lor
- Proximitate spatialã cu copilul cu ADHD – contact vizual, apropiere de copil, atingerea
umãrului
- Formularea cerintelor simplu, la obiect
- Nu se dau mai multe instructiuni în acelasi timp
- Instructiuni secventiate: “Deschide cartea la pagina 4 !”; asteptãm sã rezolve cerinta; lauda –
“Bravo!”,
apoi urmãtoarea cerintã
- Oferirea de modele când se dau instructiuni: este mai eficient dacã si educatorul executã sarcina
în timp ce o cere
2. Tranzitia în sarcinã
- Copiii cu ADHD au dificultati în a trece de la o sarcina la alta sau de la pauza din nou la
activitate
- Trecerile rapide sunt recompensate
Recompensele sunt alese dintre ceea ce este important pentru copil si se acordã la timp dupã
efectuarea comportamentului dorit.
3. Aranjarea clasei pentru a elimina distractorii (Hall 2000) prin:
- Eliminarea sau reducerea zgomotelor (numãr mic de elevi, izolare fonicã)
- Copilului cu ADHD i se pot oferi primele douã bãnci din fatã (se poate muta din una în alta
când simte sã se miste)
- Banca cu margini ridicate – nu se prezintã într-o formã negativã sau de pedeapsã
- Copilului i se poate permite sa-si punã o plãcutã cu numele si sã aducã unele obiecte personale,
4. Poziþia în clasã a copilului cu ADHD: - va sta în prima bancã
- va sta singur în bancã sau cu un coleg care sã-l supravegheze
- va fi înconjurat de colegi cu comportamente model si care nu-i distrag atentia
5. Adaptarea sarcinilor în clasã pentru copilul cu ADHD se face prin:
- Lungimea sarcinii - sarcini scurte, cu pauze între activitãti
- Alternarea tipului de activitate
- Teme pentru acasã scurte (nu se dau ca temã sarcinile neefectuate în clasã) Oferirea de
feedback – de la educator sau un coleg
- Copilul cu ADHD este învãtat sã solicite ajutorul educatorului (ex cartonas “am nevoie de
ajutor”)
6. Modificarea curriculei si modalitãtilor de predare – pentru a creste performantele copiilor cu
ADHD adaptabilitatea curriculei este necesarã. Este important sã nu pierdem din atentie
stimularea elevilor si latura aplicativã a cunostintelor.
Concluzii
- Interventia comportamentalã se adreseaza copilului/ adolescentului, pãrintilor si
educatorilor
- Programul de interventie este individualizat si se realizeazã de cãtre specialistul în terapie
cognitiv comportamentalã împreunã cu pãrintii si educatorii si in colaborare cu consilierul scolar
- Aplicarea planului de interventie este constantã, cu monitorizare permanentã a progreselor
pentru a readapta programul când este nevoie.

De ajutor

*** Manual de bune practici pentru profesorii care lucreaza in clasa cu tineri diagnosticati cu
tulburare de deficit de atentie si hiperactivitate.

Dobrescu, I. (2005) - Copilul neascultãtor, agitat si neatent, Ed Medicala, Bucuresti

Miclea, M. (2004) – Modificãri cognitive-comportamentale,note de curs.