Consimtamant informat pentru Chiuretarea/cauterizarea

leziunilor cutaneo-mucoase

Chiuretarea/cauterizarea este o procedura de tratament dermatologic minim invaziv indicata

pentru indepartarea leziunilor benigne de pe tegumente sau mucose. Tratamentul se poate efectua
fara anestezie locala sau cu anestezie folosind crema anestezica (Emla 2,5 % lidocaine + 2,5 %
prilocaine sau Romla 25 mg/25 mg/g lidocaine/prilocaine) sau injectare subcutanata de xilina
2%. Indicatiile acestui tratament au fost stabilite de dr……………………………… in cadrul
consultatiei.

Subsemnatul………………………………………CNP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,reprezentant
legal al pacientului…………………………………….CNP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,declar pe
proprie raspundere urmatoarele:

 Am alergie cunoscuta la……………………………………………………………….

 Sunt in tratament cronic (administare zilnica, lunara sau anuala)…………………….
…………………………………………………………………………………………
 Sunt diagnosticata cu afectiuni:
1. Cardiovasculare
2. Hematologice
3. Pulmonare
 4. Digestive si hepatice
5. Renale
6. Genitale/Urinare
7. Urologice
8. Endocrinologie
9. Neurologie
10. Psihiatrice
11. Altele
 Medicamente administrate in ultimele 7 zile
 Tratament local aplicat in ultimele 7 zile pe zona ce urmeaza a fi tratata

Subsemnatul………………………………………..CNP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,

representant legal al pacientului ……………………………………..CNP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

sunt de acord cu efectuarea procedurii recomandate. Am fost informat si mi-au fost explicate pe
intelesul meu indicatiile, alte variante de tratament precum si etapele desfasurarii tratamentului.

Data

Semnatura pacient/representant legal Semnatura medic