ORTOPEDIE CURS 10

 TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Anatomia normala a coloanei vertebrale

- Curburile CV in plan sagital: lordoza cervicala, cifoza toracica, lordoza lombara
- In ceea ce priveste patologia traumatica a CV, exista 2 zone pentru care exista
predilectie de leziuni traumatice: centrul traumatic al coloanei – T10-L2; ca si sp
intervertebral = L5-S1 – una din spinele iritative cele mai frecvent intalnite la nivelul
CV
- Aceste curburi in plan sagital apar ca adaptare a persoanei umane la ortostatism, ele
nu exista din v.i.u., se formeaza pe masura ce copilul incepe sa mearga; sunt
schitate aproape complet la varsta de 3 ani
- Morfologia vertebrelor este diferita in functie de zona anatomica in care ele se
gasesc: vert coloanei cervicale au corpul f mic si arcul vert mare  extraordinar de
mare mobilitate + le face vulnerabile la traumatismele CV, de aceea o parte
importanta din repercusiunile traumatice de la niv CV se regasesc in coloana
cervicala; vertebrele situate la nivel toracic sunt relativ echilibrate – proportie relativ
egala intre corpul si arcul vertebral, este o zona de mica mobilitate, dar de buna
stabilitate a col vertebrale; vertebrele sit la niv coloanei lombare au corpul verterbral
mult mai mare decat arcul vertebral posterior, pentru ca este o zona de incarcare f
mare la acest nivel si in acelasi timp, este o zona de mobilitate a coloanei vertebrale
- Poze vertebre: Intre corpul vertebral si arcul vertebral posterior prin suprapunerea
vertebrelor se formeaza canalul medular; in mod normal dimensiunea acestuia este
suficienta sa acomodeze continutul, resp maduva spinarii si nervii spinali
- Pe in examen CT normal acest canal medular are o forma relativ triunghiulara, iar in
centrul lui, relativ echidistant departat de marginile canalului se afla continutul nobil –
MS si nervii spinali
- Spatiul mobil de miscare este format de suprapunerea a 2 corpuri vertebrale intre
care se afla discul intervertebral si care sunt unite prin aparatul ligamentar de la
nivelul arcului vertebral posterior
- Discul intervert normal este o str fibrocartilaginoasa care are in constitutie 2 zone
diferite: la periferie are acest anulus fibros – zona de fb de colagen f dens dispuse
circumferential care adapostesc in interior nucleul pulpos; de obicei cand se intampla
herniile de disc, arhitectura anusului fibros se distruge, apar fisuri radiare,
perpendiculare pe circumferinta si ca urmare nucleul pulpos incepe sa migreze spre
periferie  incepe sa protruzioneze in canalul vertebral sau chiar sa alunece in
totalitate in canalul vertebral  hernie de disc franca
- Fiecare componenta a vertebrei are cate o functie – arcurile vert posterioare sunt
extrem de importante in stabilitate, pe cand corpurile vert sunt cele care preiau toata
incarcarea coloanei vertebrale din timpul mersului
 - Sistemul capsuloligamentar care exista la nivelul arcurilor vert posterioare asigura
mobilitatea si in acelasi timp stabilitatea corpurilor vert
- In miscarile de extensie corpurile vertebrale se apropie la nivelul reg posterioare, pe
cand la miscarea de flexie corpurile se apropie la nivelul reg anterioare
- Toata aceasta posibilitate de miscare este datorata elasticitatii, compresibilitatii
discului intervertebral si mobilitatii care exista la niv arcurilor vert posterioare
- Zona lombara este o zona de mare mobilitate; este zona unde se desfasoara o mare
parte din miscarile coloanei vertebrale, facand exceptie de zona col cervicale
- Exista o concentrare f mare a mobilitatii col vert lombare – aproape 50% din aceasta
mobilitate este la niv corpurilor vertebrale L4-L5  orice afectare traumatica sau
degenerativa de tip artrozic la acest nivel o sa afecteze intr-un grad foarte serios
mobilitatea col vertebrale si va avea consecinte functionale extrem de importante
asupra pacientului

Coloana cervicala
Este o regiune de maxima mobilitate, care permite flexie, extensie intr-un grad mare,
rotatie si inclinare laterala. Toata aceasta mobilitate este data de aceste arcuri posterioare
mari care asigura mobilitatea, dar si stabilitatea, si de faptul ca in aceasta zona corpurile
vert au dimensiuni mici. In plus la nivelul C1-C2 exista articulatia cu cel mai mare grad de
mobilitate – art atlantoaxoidiana – care este responsabila pt marea mobilitate a col
cervicale.
Fracturile col cervicale se produc de cele mai multe ori prin mecanism indirect. Poate fi
un mecanism pur de hiperflexie sau hiperextensie (in accidentele de circulatie atunci cand
pacientul care este autovehicul sufera un mecanism de accelerare-decelerare, in momentul
in care masina se loveste de un alt autovehicul sau de o suprafata dura) – aceste
mecanisme pot fi cauzatoare doar ele singure de traumatisme la nivelul coloanei cervicale;
in egala masura pot fi produse fracturile la acest nivel prin mec de compreisune axiala
(caderea intr-o piscina putin adanca sau chiar goala si cu sprijin la nivelul extr cefalice).
Exista si mecanisme de hiperflexie laterala sau de forfecare si torsiune. Cele mai frecvent
insa mecanismele prin care se produc fracturile la nivelul col cervicale sunt mecanisme de
hiperflexie, hiperextensie combinate cu un fenomen de compresiune axiala.
Dg trebuie sa porneasca de la suspiciunea din anamneza; ex clinic – ne intereseaza
care este pozitia pacientului, daca isi sustine zona respectiva cu mainile sau daca pur si
simplu col cervicala este intr-o pozitie vicioasa. Rareori o sa vedem echimoze sau
hematoame la acest nivel. Este extrem de important ca de cate ori avem un pacient cu
traumatism la nivelul coloanei vertebrale indiferent de nivel sa facem examenul neurologic
minutios (sa testam sensibilitatea bilaterala la niv mb superioare, sa ne asiguram de
mobilitatea, motricitatea, capacitatea pacientului de a efectua miscare activa la nivelul mb
superioare si de activitatea reflexa – reflexele osteotendinoase). Diagnosticul se pune
evident pe ex radiologic care trebuie sa aiba minim 2 incidente (de fata si de profil). Daca
exista nelamuriri, se poate cere o incidenta speciala – trei sferturi – un tip de incidenta
oblica. Daca nu suntem lamuriti de impactul pe care traumatismul l-a avut asupra tesuturilor
moi (MS si nervii rahidieni) solicitam un examen RMN. Daca ne gandim sa intervenim
chirurgical si vrem sa stim cum arata fractura de la nivelul col vertebrale, in ce fragment
putem sa fixam implantele, putem avea nevoie de un CT. la terminarea perioadei critice
putem cere o Rx speciala, ca la scolioza, in inclinare care ne arata eventual gradul de
instabilitate (se aseamana testelor de stres ligamentar de la entorsele de genunchi).

Fractura atlasului
Este o eventualitate rara, dar de o gravitate extrema. Aceasta vertebra are o forma cu
totul speciala cu cele 2 mase laterale. Formeaza impreuna cu axisul acea articulatie care
da marea mobilitate – art atlantoaxoidiana. Exista o radiografie speciala care ne permite
vizualizarea acestei vertebre; uneori acest dg este foarte dificil de pus.
Trebuie sa diferentiem fracturile stabile de cele instabile fara sa punem in pericol
pacientul, viata si repercusiunile pe termen lung asupra pacientului respectiv. NU facem
niciodata acel test in inclinare in perioada ACUTA, ci DOAR dupa ce s-a format calusul
primitiv osos sau dupa ce suntem siguri ca momentul critic pentru pacient a trecut. \
Daca fractura este STABILA, daca ea consta intr-o tasare a corpului vertebral mai mica
de 50% si daca arcurile vertebrale posterioare NU sunt afectate, putem sa o tratam
conservator; putem sa ii aplicam un tratament ortopedic – un corset gipsat; exista 2 tipuri
de corsete gipsate in poza – fiecare corset are cel putin 3 puncte de sprijin (cele mai
obisnuite sunt pubisul, crestele iliace, sternul si mentonul); in functie de nivelul la care este
situata fractura, putem folosi un corset de tip Minerva complet sau cu viziera ridicata.
Perioada de imobilizare – 6-8 saptamani in fct de severitatea tasarii vertebrale.
Daca fractura este INSTABILA, trebuie sa tinem la distanta fragmentele fracturate astfel
incat ele sa nu faca presiune pe canalul vertebral. Se foloseste dispozitivul numit halou
tractiune – prin diploia craniana se introduc niste brose, pe ele se fixeaza un dispozitiv care
face tractiune in axul coloanei vertebrale, pentru ca are inglobate in corset niste tije. Se
foloseste aici pentru a impiedica fenomenele de compresiune la nivelul str nobile – MS si
nervii rahidieni. Poate fi un tip de stabilizare pe durata lunga – nu putem pune un corset si
sa lasam pacientul sa plece acasa – pentru ca sub acest corset fractura este instabila.
Daca se aplica acest dispozitiv de tip halou tractiune putem lasa pacientul sa plece acasa.
Sau putem aplica acest tip de tractiune continua la fel cu brosele introduse tot prin diploia
craniana pana la momentul in care starea pacientului permite interventia chirurgicala.

Fractura axisului
Aceasta vertebra are o forma speciala, are o apofiza odontoida speciala care intra in
articulatia cu atlasul si este pivotul in jurul caruia se executa majoritatea miscarilor la acest
nivel. Este de altfel si zona la risc de la nivelul corpului vertebral C2.
In fracturile de axis exista o simptomatologie specifica: dureri suboccipitale extrem de
intense declansate imediat posttraumatic, fenomene de disfagie, sdr Brown-Secard
(hemiplegie cu hemianestezie pe partea opusa), tulburari respiratorii si descarcari electrice
(senzatie de curent electric la orice tentativa de flexie a capului). Netratata, aceasta fractura
se soldeaza cu tetraplegie, cu toate consecintele dramatice asupra vietii pacientului.
 Tratament – corset gipsat; este o eventualitate rara. De cele mai multe ori este nevoie
de tratament chirurgical, de stabilizare a corpului vertebral. De cele mai multe ori acesta se
face prin rahisinteza. Materialul de osteosinteza folosit (surubul) stabilizeaza procesul
odontoid la corpul vertebral, pentru ca in fracturile cu afectarea arcului vert posterior
instabilitatea reziduala poate ea insasi sa fie cauza de tulburari neurologice  este nevoie
de a se realiza si aceasta stabilitate. Interventia chirurgicala practic consta in 2 stabilizari:
unul la nivelul arcurilor posterioare (rahisinteza posterioara) si stabilizarea la nivelul corpului
vertebral pe cale anterioara.
Complicatii – sunt fracturi care au un risc mare. In 30% din cazuri se complica cu
pseudartroza, dar exista un procent foarte mare in care pacientii raman cu fenomene
neurologice, fie de tipul paresteziilor la niv mb superioare, fie cu fen de tip fatigabilitate
extrem de accentuata la miscari extrem de reduse la nivelul mb inferior, sau chiar la
constituirea fenomenelor de parapareza asimetrica.

Luxatia C1-C2
Luxatia atlanto-axoidiana este o eventualitate traumatica rara, dar din pacate are
consecinte dezastruoase. Poate fi fatala. Tratamentul este INTOTDEAUNA chirurgical –
stabilizeaza chirurgical, se face rahisinteza. Aceasta rahisinteza presupune de cele mai
mult ori atat stabilizarea arcului vertebral, cat si folosirea suruburilor care stabilizeaza
masele laterale ale atlasului la corpul vertebral al axisului.

Fracturile C3-C7
Vertebra cervicala a 7-a este cea mai proeminenta. Sunt fracturi care in functie de
intensitatea si durata agentului vulnerant au intensitati diferite – pot implica o tasare sau o
separare mai mare sau mai mica.
Au o simptomatologie sugestiva: cervicalgii care pot fi limitate la nivelul col vert cervicale
sau pot sa iradieze in mb superioare (brahialgii), la un minim examen al coloanei vertebrale
gasim o contractura musculara extrem de intensa ca mecanism antalgic de limitare a
durerii, o limitare extrem de serioasa a miscarilor la nivelul CV cervicale – orice tentativa de
mobilizare declanseaza o durere intensa. In accidentele rutiere, in accidentele de munca, la
piscina, intotdeauna se contraindica mobilizarea coloanei cervicale. Trebuie sa avem in
vedere ca pot exista leziuni neurologice – trebuie cautate – sensibilitatea, incercam sa det
motricitatea, mobilitatea activa si reflexele osteotendinoase la niv mb superioare.
Certitudinea dg o facem pe examenul radiologic, trebuie sa obtinem minim 2 incidente, de
fata si de profil a regiunii afectate.
Corpul vertebral este alcatuit din os spongios – fractura la nivelul lui se manifesta
radiologic printr-o tasare, o impactare a osului spongios – ceea ce vedem pe rx de profil
este transformarea aspectului paralelipipedic perfect al corpului vertebral intr-un aspect
tasat, trapezoid sau chiar cuneiform. Aceasta este fractura de tip tasare – in functie de cat
de mult este deformat corpul vertebral, putem sa apreciem cat de mare este tasarea.
La nivelul corpurilor vertebrale cervicale mai putem intalni alte leziuni:
 - Un tip de separare care asociaza si un grad de infundare – leziuni care sunt la
nivelul corpului vertebral, care cu mare probabilitate s-au produs printr-un mecanism
de hiperflexie
- Daca la mec de hiperflexie s-a asociat si un mecanism de hiperextensie – fractura
de tip tear drop; arcul vertebral posterior – intregul aparat ligamentar este afectat 
stabilitatea CV este sever afectata  risc MARE de complicatie neurologica
Tratamentul este adaptat gravitatii leziunii – in orice fractura pe care o consideram
STABILA, se face tratament ortopedic prin aplicarea unui corset de tip Minerva si o sa
urmarim radiologic refacerea sau consolidarea focarului de fractura, consolidarea acestei
tasari vertebrale.
Cand vorbim despre fracturi INSTABILE, care sunt cominutive, care afecteaza arcul
vertebral posterior – in ppt Rx – corpurile vertebrale nu mai sunt aliniate unul sub altul si nu
se mai pastreaza spatiul dintre ele. La nivelul zonei afectate corpul vertebral este alunecat
anterior si spatiul dintre ele este profund afectat  fractura instabila care de cele mai multe
ori afecteaza si corpul vertebral si arcul vertebral posterior. Consecinta: se poate intampla
fenomen de compresiune asupra maduvei spinarii si asupra nervilor spinali. Acesti pacienti
sunt pacienti care au de obicei semne neurologice la care este nevoie sa facem si un
examen RMN pentru a inventaria mai precis leziunile de la nivelul canalului medular si la
care intotdeauna este nevoie de decompresiune – trebuie sa eliberam canalul medular de
potentialele eschile osoase care pot sa comprime MS si nervii spinali. Dupa care, trebuie sa
stabilizam corpul vertebral – RAHISINTEZA.
De putine ori este folosit acest guler sau colier (vezi ppt) – el este mai degraba folosit in
entorsele coloanei cervicale, deci cand nu exista o leziune osoasa sau exista o leziune
ligamentar de gradul I. Dar in situatia in care exista afectare osoasa, tratamentul consta
practic in aplicarea de corset gipsat sau de cate ori leziunea traumatica este mai serioasa,
trebuie sa facem rahisinteza si arcurile vertebrale sunt stabilizate in pozitia corecta.
Mecanism leziuni neurologice – se pot produce pur si simplu prin COMPRESIA
structurilor nobile de catre fragmentele osoase alunecate in canalul medular sau prin
fenomene de DISTENSIE excesiva a maduvei spinarii ca urmare a pierderii stabilitatii
coloanei vertebrale cervicale in momentul in care este afectat aparatul capsuloligamentar
posterior.
Leziunile tear-drop, desi par banale, sunt destul de grave tocmai prin afectarea arcului
vertebral posterior, a aparatului capsuloligamentar. Pentru stabilizare este necesara
ATRODEZA, deci desfiintarea art dintre corpurile vertebrale afectate.
De cate ori suspicionam o fractura cu grad mare de instabilitate trebuie sa o
supraveghem radiologic, chiar daca am mers in primul timp pe un tratament conservator.
Trebuie sa putem sa facem la momentul in care riscul de complicatii neurologice a trecut,
respectiv la 6-8 saptamani de la traumatism, nu doar o simpla rx de profil, ci o radiografie in
inclinare care pune in evidenta instabilitatea si care ne da indicatia de tratament chirurgical.
Luxatiile uniarticulare
Necesita reducere in urgenta. Sunt acele luxatii in care pacientul vine in pozitia
caracteristica cu durere extrem de intensa dupa un traumatism.
Orice luxatia inseamna adoptarea unei pozitii vicioase ireductibile; in momentul in care
sub anestezie s-a redus luxatia si se face controlul radiologic, urmeaza perioada de
stabilizare, fie ca stabilizarea este prin imobilizare in aparat gipsat sau intr-un colier pe o
perioada de 6 saptamani, fie ca stabilizarea se face printr-un procedeu chirurgical.

Fracturile coloanei cervicale sunt una din cauzele de artroza cervicala difuza 
suferinta incepe la nivelul la care a fost traumatismul respectiv, dar progreseaza prin
afectarea intregii coloane cervicale. De foarte multe ori, pacientii resimt acele fenomene de
instabilitate cervicala reziduala – e vorba de acesti pacienti la care nu s-a recunoscut
afectarea aparatului capsuloligamentar posterior si la care a continuat sa functioneze in
acest grad de instabilitate.
Pe langa durerile cervicale, acesti pacienti au dureri iradiate in mb superioare – dureri
cervicale cu cervico-brahialgii, pot avea fenomene parestezice si de fatigabilitate extrema in
mb superioare pana la punctul la care sa fie necesara o interventie care sa combine
decompresia cu rahisinteza la nivelul regiunii afectate.

Fracturile coloanei toraco-lombare

Sunt cu frecventa mai mare la nivelul T10-L2 (centrul traumatic al coloanei). Sunt fracturi
care au intr-un procent redus complicatii neurologice (7%) si la fel si mortalitate redusa
(4%). Sunt fracturi care asociaza intotdeauna un mecanism de compresiune. Sunt intalnite
in caderile de le inaltime, in accidentele de munca, in accidentele rutiere si se manifesta
radiologic prin acel fenomen de tasare.
Tipul de tratament depinde de aceasta tasare.
a. Daca tasarea este mai mica de 20%  repaus la pat, repaus care respecta curburile
fiziologice ale coloanei vertebrale, pe o perioada de timp limitata
b. Daca tasarea este mai mare de 20%, dar mai mica de 50%  se poate incerca
reducerea spatiului intervertebral anterior prin manevre de manipulare pe masa
ortopedica speciala, adresata diformitatilor coloanei vertebrale SAU pe un sistem de
reclinare (parte din trunchi si mb superioare sunt la un nivel, pe cand partea care
cuprinde mb inferioare este la alt nivel) – in acest fel se realizeaza exact recreerea
acelui spatiu intervertebral anterior; dupa aceea, se aplica corsetul gipsat care nu
prinde si coloana cervicala si care are sprijin pe manubriul sternal, pe crestele iliace
si pe pubis
c. In cazul fracturilor cominutive sau fracturilor care au tasare mai mare de 50%  se
intervine chirurgical – se reface inaltimea corpului vertebral si se stabilizeaza
coloana vertebrala prin aceasta rahisinteza
Complicatii – min 48:00