Endoftalmita – Protocol de diagnostic si tratament

Endoftalmita postoperatorie :
- acuta (apare in primele 6 saptamani postoperator)
- cronica (dupa 6 saptamani postoperator)

Anamneza :
- istoricul simptomatologiei
- antecedente personale patologice oculare

Tablou clinic : - scaderea acuitatii vizuale

- durere oculara
- hipopion
- vitrita
- edem palpebral
- congestie conjunctivala
- inflamatie intraoculara difuza

Examen clinic: acuitate vizuala, examen biomicroscopic, examenul fundului de ochi

Examinari paraclinice: - HLG

- probe inflamatorii
- probe renale
- probe hepatice
- glicemie
- INR
- ecografie oculara

Diagnosticul pozitiv : ex biomicroscopic + ecografie oculara (depisteaza implicarea vitro-

sului si eventualele complicatii - decolarea de retina)

Diagnosticul diferential: sindrom toxic al polului anterior (TASS): reactie inflamatorie

postoperatorie sterila cauzata de o substanta non infectioasa (de ex betadina, BSS cu pH
inadecvat sau osmolaritate nepotrivita, vascoelastic ramas dupa spalarea si sterilizarea in-
strumentelor) care patrunde la nivelul segmentului anterior si produce distrugerea toxica
a tesuturilor intraoculare. Se confunda cu endoftalmita datorita tabloului clinic asemana-
tor: vedere scazuta, hipopion, depozite de fibrina. Clinic: debut precoce (12-24h postop),
edem cornean (secundar afectarii celulelor endoteliale), defecte pupilare (pupila neregu-
lata,midriaza areflexiva, defecte iriene la transiluminare), cresterea PIO datorita afectarii
retelei trabeculare, absenta vitritei (semn caracteristic in TASS -unde e implicat segmen-
tul anterior, in endoftalmita e implicat segmentul posterior), raspuns bun la corticos-
teroizi. Complicatii : decompensarea permanenta a corneei, glaucom care nu raspunde la
tratament, EMC.
Perioperator : - Culturi din umoarea apoasa si vitros +/- vitrectomie
- Inj intravitreene cu antibiotice empirice +/- Dexametazona

Postoperator : - antibiotice administrate intravenos +/- AIS

- vitrectomie completa + repetarea inj intravitreene cu Ab

Protocol terapeutic:

- endoftalmita postoperatorie este considerata urgenta medicala si necesita investi-

gatii si tratament in mai putin de o ora de la prezentare, in special in cazurile se-
vere
- se recolteaza probe din camera anterioara si vitros;
- vitrectomia in scop diagnostic si terapeutic este considerata ”gold standard” in
cele mai multe cazuri. Se efectueaza in cazurile cu acuitatea vizuala = p.l. Daca
nu este disponibil un chirurg vitreoretinian pentru efectuarea vitrectomiei, se face
biopsie din vitros + injectarea antibioticelor intravitrean, considerat ”silver stan-
dard”. Pacientul se reexamineaza dupa 6 ore de la procedura.
- antibiotice topic (fortificate), periocular, general. Dupa inj intravitreene cu antibi-
otice sunt dubii cu privire la rolul antibioticelor topice dar ele pot fi utile in
cazurile cu probleme ale suprafetei oculare. Antibioticele subconjunctivale nu
aduc beneficii suplimentare si in cele mai multe cazuri se evita.
- antiinflamatoare corticosteroidiene si nesteroidiene topic si general
- antimicotice
- midriatice si cicloplegice pt evitarea constituirii sinechiilor permanente (atropina
in defavoarea ciclopentolatului)
- chirurgical: - lavajul camerei anterioare
- vitrectomie prin pars plana

Ghid de preparare:
- combinatiile de antibiotice se injecteaza separat intravitrean si se repeta la nevoie
in functie de raspunsul clinic la interval de 48-72h. Administrarea intravitreana a
injectiilor in mod repetat cresc riscul de toxicitate la nivelul retinei.

Antibiotice intravitreene :
- de prima intentie : Vancomicina 1mg + Ceftazidim 2mg
- a doua intentie : Vancomicina 1mg + Amikacin 0,4mg (la pacientii sensibili la B-
lactamine)
- se injecteaza 0,1 ml
- tot intravitrean se poate administra si Dexametazona (fara conservanti) (doza: 400
micrograme in 0,1 ml din preparatul comercial care contine 4mg/ml) dar nu se
amesteca cu antibioticele in aceeasi seringa. Administrarea intravitreana e acom-
paniata de folosirea topica sau perioculara a corticosteroizilor.
Este important a nu se amesteca antibioticele si antiinflamatoarele corticosteroidiene in
aceeasi seringa. (datorita incompatibilitatilor de natura fizica – produc un precipitat si cu
cat sunt mai concentrate solutiile, cu atat precipita mai tare la mixare).

Administrarea intravitreana a antibioticelor ar trebui sa fie insotita de folosirea acelorlasi

antibiotice si pe cale sistemica.
Pentru endoftalmita fungica : Amfotericina (5-10µg) intravitrean sau Voriconazol
(100µg) se asociaza cu acelasi antifungic pe cale sistemica. Endoftalmita fungica este di-
ficil de tratat, frecvent necesita vitrectomie cu indepartarea IOL si a sacului capsular

Daca raspunsul la tratamentul local si general este nesatisfacator se ia in considerare in-

drumarea pacientului catre chirurgul vitreoretinian pentru efectuarea vitrectomiei apoi in-
jectiile intravitreene cu antibiotice ar trebui repetate.

Notiuni generale pentru procedeul de dilutie:

Vancomicina

- flaconul de 250mg se amesteca cu 10ml ser fiziologic (0,9%). Se amesteca bine.

- Se aspira 2ml din amestecul rezultat si se amesteca cu 3ml ser fiziologic steril
(concentratia rezultata =10mg/ml).
- Se foloseste 0,1ml = 1000µg (intravitrean)
- flaconul de 500mg se amesteca cu 5ml ser fiziologic extras dintr-o sticla de 50ml,
se amesteca bine si se reintroduce in sticla de 50ml; rezulta un amestec de 10mg/
ml (doza de 0,1ml contine 1mg)

Amfotericina B

- flacon de 50mg/ml se amesteca cu 10ml ser fiziologic (rezulta o concentratie de

5mg/ml)
- se amesteca 1ml din amestecul rezultat cu 9ml ser fiziologic (rezulta o concen-
tratie de 500mcg/ml)
- se ia 1ml din cea de-a doua dilutie si se amesteca cu 9ml Dextroza 5% apa
(rezulta 50mcg/ml)
- se foloseste 0,1ml = 5mcg/ml
- Unii clinicieni folosesc o doza de 10mcg/ml
- Nu acopera toate speciile de fungi. In defavoarea ei se recomanda Voriconazol in-
travitrean 100mcg folosit ca prima intentie in endoftalmitele fungice in combi-
natie cu antifungic pe cale generala pe o perioada de 6-12 saptamani.
Ceftazidim:

- flacon de 500 mg/2ml

- se extrage 0,8ml (=200mg) si se injecteaza in sticla de 50ml (0,8ml ser fiziologic
ar trebui prelevat inainte pentru o concentratie precisa). Se amesteca bine.
- rezulta 4mg/ml (doza de 0,1ml contine 400µg)

Antibioticele recomandate pentru folosirea intravitreana:

Dilutia:
- medicamentele diluate nu se repun in flacon pentru alte dilutii
- ser fiziologic fara conservanti pentru dilutie
- nu se folosesc mai multe seringi
- nu se refoloseste flaconul
- seringa sa contina 0,1 ml pentru a evita injectarea unor cantitati mai mari
- se injecteaza foarte lent (1-2 minute)

Endoftalmita cronica saculara

Este endoftalmita cronica ce apare la un interval de saptamani, luni sau chiar ani dupa in-
terventia chirurgicala a cataractei si este cauzata de microorganisme cu virulenta scazuta
la nivelul sacului capsular. Acestea sunt prezente in flora saprofita normala a pacientului.
In 2/3 din cazuri este implicat Propionibacterium acnes, iar restul sunt produse de Stafilo-
cocul epidermidis, Corynebacterium spp si fungi.

Clinic:
- iridociclita granulomatoasa recurenta cu debut insidios care initial raspunde la
corticosteroizi dar recidiveaza la sistarea administrarii acestora

Semne:
- precipitate keratice mari
- hipopion in CA de dimensiuni reduse
- vitrita anterioara usoara (specific S. epidermidis)
- placa albicioasa in sacul capsular (specific P. Acnes)

Tratament:
- Claritromicina 500 mg x 2/zi p.o. 2-4 saptamani (e bine absorbita oral, cu penetra-
bilitate buna la nivel ocular)
- se poate asocia si Moxifloxacina 400mg/zi 1 saptamana (care de asemenea are
penetrabilitate buna la nivel ocular)
- spalarea sacului capsular cu Vancomicina (in cazurile cu Propionibacterium spp)
- antibiotice intravitreene
- vitrectomie pars plana + inj intravitreene cu antibiotice
- vitrectomie pars plana cu capsulectomie partiala si inj intravitreene cu antibiotice
- vitrectomie pars plana cu capsulectomie totala + inj intravitreene cu antibiotice,
explant IOL sau schimbarea IOL
Cu cat tratamentul este mai agresiv, cu atat rata de recurenta este mai scazuta. Cu toate
astea intarzierea aplicarii tratamentului agresiv nu pare sa aiba impact negativ asupra sta-
tusului vizual final, astfel incat initial se poate incerca tratamentul conservativ.

Bibliografie:
ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract
Surgery