Sunteți pe pagina 1din 101

EDUCARE / REEDUCARE MOTRIC I FUNCIONAL N PEDIATRIE

CURS STUDII DE LICEN IFR


Autor Manole Lcrmioara

Capitolul I. Dezvoltarea psiho-neuro-motorie normal a copilului


Pentru efectuarea unei evaluri corecte a sugarului i copilului mic este necesar n primul rnd s cunoatem i s recunoatem faptul c acetia nu pot fi privii n nici un caz ca aduli n miniatur, iar diferenele ntre diferitele grupe de vrst sunt i ele suficient de importante nct s impun abordri diferite i uneori ingenioase pentru a putea examina complet micul pacient. Noiunea de dezvoltare este esenial n problematica pediatric, n special n cea neurologic, nct este evident c orice specialist care va privi un copil se va ntreba dac dezvoltarea acestuia este n limite normale, iar anormalitatea odat depistat impune ncadrarea acesteia ntr-un proces static, progresiv sau acut. Evaluarea sugarului i copilului mic se va baza ntotdeauna pe informaiile oferite de mam (sau ali nsoitori) i pe informaiile oferite de examenul clinic. n acest sens cunoaterea dezvoltrii dup perioada de nou-nscut este esenial. Un alt fapt important legat de evaluarea nivelului de dezvoltare este acela c, cu ct vrsta sugarului este mai mic, cu att aceast evaluare este mai important dect un examen neurologic convenional. Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie spre maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar dac exist variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre diferitele linii pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebral sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor noi funcii - nici un copil nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie pregtitpentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalo-caudal, si proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1 an: controlul capului (0-4 luni), controlul membrelor superioare (4-8 luni), controlul poziiei eznd (6-10 luni), controlul mersului (12-13 luni). De asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a rspunsurilor automate primitive - cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul automat. Detalierea etapelor dezvoltrii va fi abordat prin dezvoltarea liniilor principale: - dezvoltarea motorie global (obinerea ortostaiunii i a mersului) - manipularea (dezvoltarea motorie fin), - dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz, - dezvoltarea vorbirii, - dezvoltarea abilitilor legate de alimentare, mbrcare, - instalarea controlului sfincterian

1.1.Dezvoltarea neuro-motorie normal a nou-nscutului


Nou-nscutul este incapabil de micri voluntare, datorit nemielinizarii cii piramidale i imaturitii creierului. Tonusul muscular este crescut iar micrile sale sunt involuntare, fiind intricate raspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea controlului cortical asupra funciei motorii obinndu-se diminuarea hipertoniei, dispariia reflexelor arhaice i apariia i perfecionarea continu a micrilor voluntare. Aceasta va

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

evolua pe urmtoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventral, decubitul ventral, rspunsul la traciune, poziia vertical i poziia eznd, ortostaiunea. Examinarea nou nscutului (0-1 lun) - observarea activitii spontane - mobilizri pasive pentru aprecierea elasticitii musculare - reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul de ncurbare al trunchiului) - reacii de redresare (meninere postural)

Reaciile de redresare Copilul nou-nscut este trecut succesiv n poziiile: eznd, decubit dorsal, decubit ventral. 1. n eznd: n timp ce examinatorul ine ferm toracele nou nscutului, capul oscileaz antero-posterior trecnd prin poziia intermediar, n prelungirea axului corpului. 2. n decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mini i l trage. Capul rmne n spate; aceast micare poate declana reflexul Moro.

3. n decubit ventral: braele ntinse pe lng corp, nou nscutul ntoarce capul ntro parte, lucru care-i permite s respire; observm tendina membrului superior de partea spre care este rsucit capul s se desprind de corp i s treac n fa. 4. n decubit ventral susinut pe palma examinatorului: la nou nscut, capul i membrul inferior nu trebuie s cad (s se flecteze) complet; capul i membrele uor flectate, coapsa flectat 1100 i genunchiul 1200.

Rspunsuri la solicitri, stimulri senzoriale (lumin, stimuli auditivi, vestibulari): 3

Rspunsuri la stimuli luminoi: - reflexul fotomotor este prezent la nou nscut - o lumin puternic provoac o grimaz a feei i o extensie a capului - reflexul de ntoarcere a capului spre lumin (dreapta stnga) - n primele 10 zile fenomenul de ochi de ppu: n timp ce ntoarcem ncet capul copilului, ochii se deplaseaz n direcie opus; acest fenomen dispare dup cteva zile. Rspunsuri la stimuli auditivi: - nou nscutul nchide ochii la zgomot - la unii se poate observa atunci cnd zgomotul este mai mare, o modificare a ritmului respirator sau a activitii generale. Rspunsuri la solicitri vestibulare: inut de sub axile, n suspensie vertical, examinatorul rotete n aer copilul; capul copilului se ntoarce n direcia rotrii.

Acest bilan efectuat n primele zile ale vieii permite decelarea unor semne patologice (leziuni neurilogice).

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

1.2. Dezvoltarea neuro-motorie normal a sugarului


Examinarea sugarilor (1 lun - 12 luni) - observarea activitii spontane a copilului n decubit dorsal - mobilizrile pasive care confirm evoluia n sensul unei diminuri a hipertoniei fiziologice - reflexele primare ale nou nscutului, prezente n primul trimestru dispar dup primele 3-4 luni. Persistena lor trdeaz o leziune neurologic. - reacii de redresare Reacii de redresare Examinatorul urmrete reaciile de redresare ale capului (controlul capului), trunchiului, membrelor superioare i inferioare. 1. n eznd: Examinatorul menine toracele cu ambele mini; copilul dezvoltat normal este capabil s-i in capul spre sfritul celei de-a 2 luni i mult mai bine la 4 luni. Dac aplecm trunchiul copilului n fa imprimnd un balans anteroposterior, la 4 luni capul rezist acestui balans. 2. n decubit dorsal: n timpul ridicrii n eznd , examinatorul care este aplecat spre copil vorbindu-i, zmbindu-i, inndu-l de mini i trgndu-l uor, observ urmtoarele: - Pn la 4 luni: Capul nu urmeaz trunchiul, el rmnnd n urm; - La 4 luni: Capul urmeaz ndeaproape trunchiul i nu cade dect foarte puin pe spate; - La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; - La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutnd la realizarea poziiei eznd. - La 8 luni: Copilul flecteaz trunchiul i capul n timp ce genunchii sunt semiextini, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. n decubit ventral: - La 1 lun: Cu capul ntors ntr-o parte, copilul degajeaz succesiv cele dou membre superioare care trec deasupra capului, rmnnd flectate; coapsele sunt lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schieaz o micare de trre din poziia de mai jos.

Dac examinatorul ntoarce capul copilului pentru a-l aduce spre linia median, copilul ridic uor capul (ntre menton i mas fiind 2-3 cm). Copilul pstreaz aceast poziie pentru scurt timp. - La 2 luni: Copilul ridic capul pentru scurt timp, spontan, inndu-l pe linia median. - La 3 luni: Copilul ridic capul, mentonul fiind la 7 cm fa de masa pe care este examinat copilul, sprijinul fcndu-se pe antebrae, coatele flectate; coapsele sunt n contact cu masa, genunchii rmn flectai. La 4 luni: Copilul este capabil acum s menin capul sus. Se sprijin pe antebrae, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, cellalt mai ntins. Echilibrul copilului n aceast poziie este instabil de unde tendina de a se ntoarce pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau ntinse. - La 5 luni: Membrele superioare sunt ntinse i copilul zgrie masa. - La 7 luni: Copilul nu ridic numai capul ci i toracele, sprijinul fcndu-se pe mini i abdomen. Poate ridica o mnu spre o jucrie. 4. Susinut n decubit ventral pe palmele examinatorului: - La 1 lun: Capul se flecteaz, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului. - La 4 luni: Capul este meninut ferm n axul trunchiului.

- ntre 6-8 luni sau 6-12 luni dup ali autori: reflexul Landau (flexia pasiv a capului antreneaz o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia membrelor inferioare).

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

5. n suspensie lateral: Examinatorul ine copilul n suspensie lateral plasnd mna sa sub flanc i la baza toracelui. Copilul este dus din poziia vertical n cea orizontal fie rapid, fie lent. - n primele 3 luni: Trunchiul se ncurbeaz sub efectul gravitaiei, capul coboar i faa se ntoarce spre sol. Membrele superioare se flecteaz (uneori membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se flecteaz de obicei i coapsa se duce n abducie. - ntre 4-5 luni: Trunchiul i capul sunt aliniate. Reaciile membrelor sunt identice celor din stadiul precedent. - ncepnd din a 5-a lun sau a 6-a: Capul se redreseaz lateral apropiindu-se de vertical, trunchiul se ncurbeaz n sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de deasupra flectat i n abducie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluia controlului capului i a echilibrului n poziia eznd: - La 1 lun: Meninut n poziia eznd, capul i cade n fa, cifoz dorsal. - La 2 luni: Capul oscileaz n fa i n spate. - La 3 luni: Capul este proiectat n fa i are oscilaii laterale. - La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puin proiectat n fa, nu mai oscileaz. - La 6 luni: Copilul st sprijinit cu spatele de un sptar, trunchiul drept, capul stabil. - La 7 luni: Susinut, st n eznd o jumtate de or. Fr ajutorul cuiva, el poate sta n eznd sprijinindu-se n fa, pe mini. Se poate redresa pentru scurt timp. - La 8 luni: St drept n poziia eznd un minut dar este instabil. - La 9 luni: Poate sta n echilibru n eznd, 10 minute. Se poate apleca n fa pentru a lua un obiect apoi s se redreseze. Revine ns brusc n spate. 7

Motricitate: ncepnd de la 4 luni i jumtate, copilul ridic capul spontan pentru a ajunge n eznd. n jurul vrstei de 8 luni, nva s se sprijine pe mini pentru a se ridica n eznd, dar trecnd de la poziia culcat n eznd el ridic cele dou membre inferioare (cum face subiectul cerebelos). Dup 1 an i 6 luni el se poate ridica n eznd fr s-i ridice picioarele de pe planul unde este culcat. n realitate, pentru a trece din decubit dorsal n eznd, copilul se ntoarce mai nti de pe spate pe abdomen, trece apoi n patru labe i de aici printr-o nou ntoarcere n eznd. Spre 8 luni, apare reflexul de pregtire pentru sritur lateral (abducia membrului superior cu extensia cotului i deschiderea minii). Dup unii autori reflexul de pregtire pentru sritur lateral apare precoce, la 6 luni iar cel anterior la 9 luni. Urmeaz evoluia spre ortostatism i mers. Ridicarea se face n dou moduri: cavaler sevant (din poziia pe genunchi, trece n fa un genunchi nainte de a se ridica) i cu sprijin pe mini i picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijin cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta s-i redreseze trunchiul). Dup 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare. ntoarcerile: La nou nscut, n timp ce ntoarcem capul se ntoarce tot corpul. ncepnd cu a 4-a a 6-a lun, n timp ce ntoarcem capul, apar contracii care aduc mai nti centura scapular n axul capului, apoi centura pelvin n axul centurii scapulare i la final rotaia coapsei impus de trecerea copilului de pe spate pe abdomen.

ntoarcerea poate fi provocat i prin flectarea unui membru inferior; dac flectm genunchiul, coapsa antreneaz bazinul n rotaie, antrennd n rotaie umrul homolateral. Acest rspuns apare ncepnd cu luna a 4-a i jumtate. Copilul este capabil s treac spontan de pe spate pe abdomen ncepnd cu a 6-a a 7-a lun. Pentru a provoca ntoarcerile este suficient s se stimuleze copilul plasndu-i o jucrie de o parte a toracelui (dup ce i-a fost artat) i suficient de departe pentru a nu o putea prinde ntinznd braul. Tot la bilanul neuro-motor se adaug: - evoluia prehensiunii; - coordonarea mn-gur; - dezvoltarea intelectual ncepnd cu luna a 18-a (factorul verbal, spaial, raionament stabilirea de ctre un specialist psiholog a QI-ului); - autonomia gestual n viaa cotidian (mbrcare, toalet), autonomie din punct de vedere locomotor.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Dezvoltarea prehensiunii (abilitile motorii fine): Grasping-ul reflex palmar (reflexul de apucare palmar) domin n general n primele 8-12 sptmni de via. La 4 sptmni pumnii sunt strni, dar la 8 sptmni ei sunt deja frecvent deschii. Grasping-ul reflex dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceast vrst sugarul deja ine jucria n mn atunci cnd i se pune. La 16 sptmni minile ajung la linia median pentru a se juca. La aceast vrst ncepe s ntind minile dup jucrii i scutur jucriile din mna lui. La 4-5 luni are deja prehensiue voluntar, n forma pensei cubito-palmare sugarul apuc jucariile fie cu marginile cubitale ale celor doua mini fie prin opoziia dintre ultimele degete i eminena hipotenar, n intenia de a duce jucriile spre gur. Tot acum se joac cu degetele picioarelor. Prehensiunea se modific o dat cu maturarea, trecnd prin mai multe faze succesive: pensa digito-palmar (pensa palmar simpl) apare n jurul vrstei de 6 luni, prin opoziia dintre ultimele 4 degete i palm, fr a utiliza activ policele. Apuc obiectele mici printr-o micare ampl. Pensa radio-palmar caracterizeaz vrsta de 7-8 luni, cu policele n opoziie cu falanga proximal a indexului sau cu mna. Urmeaz pensa tridigital (grasping intermediar) i ulterior pens bidigital la 10 luni. La aceast vrst ntinde indexul spre obiectul pe care dorete s l ating i s l ia. De asemenea rapiditatea i precizia micrilor cresc o dat cu maturarea. Iniial micrile sunt imprecise i implic att braul ct i antebraul. La 6 luni sugarul transfer jucriile dintr-o mn n alta i se poate hrni singur cu un biscuit. De fapt la aceast vrst tendina este de a duce totul spre gur. La 9-10 luni d drumul jucriilor spre podea, n joac, i nva s i dea mamei jucriile, s le pun n co i apoi s le extrag de acolo. Ceea ce trebuie s atrag atenia examinatorului ca i comportament patologic din punct de vedere motor ar fi: - hipotonie a capului la traciunea din decubit n ezut ce persist la vrsta de 4 luni; - meninerea pumnilor strni, cu policele n opoziie, dup vrsta de 4 luni afectarea neuronului motor central; - ignorarea de ctre sugarul de 4-5 luni a scutecului plasat pe fa suferin neurologic difuz, sau utilizarea persistent numai a unuia dintre membrele superioare pentru a-l ndeprta, n cazul deficitelor de tip mono / hemiparez; - persistena grasping-ului reflex palmar dup vrsta de 6 luni - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - un rspuns la traciune n care sugarul menine poziia eznd pentru foarte scurt vreme, trecnd foarte rapid n ortostaiune, deoarece membrele inferioare sunt extinse la nivelul oldurilor i genunchilor - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - lipsa mersului la vrsta de 16 luni; - prezena unei lateraliti bine definite nainte de vrsta de 24 luni deficite motorii de tip central sau periferic.

1.3.Dezvoltarea psihic a sugarului i copilului mic


Dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz Destul de recent a fost recunoscut faptul c nou-nscutul fixeaz i urmrete obiectele de la o vrst mai mic dect se credea. De la o vrst mic sugarul i urmrete mama cnd i vorbete i i urmrete modificrile mimicii. Cel mai precoce zmbet se noteaz la nou-nscut n primele 2 sptmni, cnd este pe punctul de a 9

adormi. ntre 6 sptmni i 3 luni zmbetul apare datorit unor stimuli vizuali sau auditivi externi stimuli puternici sunt mai ales feele umane, vocile, atingerea. Acesta este deja un zmbet social. n plus, sugarul i va recunoate mama la 2 luni. Fixarea i convergena se mbuntesc progresiv, iar privirea este direcionat din ce n ce mai bine spre obiecte i sursele zgomotelor. La 2 luni urmrete obiectele orizontal i vertical iar la 3 luni ntr-o manier circular. ntre 12-24 sptmni sugarul ncepe s-i priveasc minile atunci cnd este n decubit. Este de menionat c acest gest apare i la sugarii care sunt orbi, iar persistena lui dup 24 sptmni trebuie s ngrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori asociat cu retardul mental. La 20 sptmni sugarul zmbete imaginii sale din oglind. Localizarea sunetului prin ntoarcerea capului ctre sursa zgomotului devine tot mai precis dup 2-3 luni. Are o reacie pozitiv la auzul vocii mamei, pe care o recunoaste. La nceput orienteaz capul i ochii n acelai timp ctre stimulul sonor. Ulterior are micri ce se nscriu ntr-un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa. nelegerea general ntre 1-4 sptmni i urmrete mama care i vorbete, iar n aceste momente devine tcut, deschide i nchide gura i are micri n sus i jos ale capului. De la 6 sptmni apare zmbetul social, la 8 sptmni ncepe s vocalizeze. La 12 sptmni privete persoanele i lucrurile din jurul lui, i este ncntat de vederea unei jucrii. La 6 luni ntinde braele spre mam atunci cnd aceasta este pe punctul de a-l ridica, zmbete i vocalizeaz imaginii sale din oglind. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau tusea apare pe la 6 luni. Dupa vrsta de 7 luni sugarul nelege mimica vesel sau suparat a prinilor. La 8 luni tie semnificaia lui nu, intra n panic n absena mamei. La 9 luni arunc obiectele pentru a le urmri cu privirea iar la 10 luni caut obiectul ascuns sub pern n prezena lui. La 9-10 luni tie s fac pa, tie cucu-bau, este fericit dac este apreciat. La 10-11 luni ajut la mbrcat. La scurt vreme dup aceea devine interesat n observarea pozelor i ncepe s neleag tot mai multe cuvinte. La 11- 12 luni are conduite mai complexe prin care si exteriorizeaz unele dorine. La 2 ani arat parile corpului, iar la 3 ani tie s deosebeasc mare de mic, ziua de noapte, i cunoate sexul, numele i vrsta, are noiunea de numr (unul sau mai multe). De la 4 ani ncepe s cunoasc culorile. La 5-6 ani are noiunea de azi i mine, tie s deosebeasc dreapta de stnga. La 6 ani tie anotimpurile, nuane de culori, denumete ptratul, cercul, ovalul. Limbajul Sugarul vocalizeaz de la 7- 8 sptmni sau chiar mai devreme, iar la 12-16 sptmni el converseaz cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce i pe care le repet cu placere. El rde i gngurete. Spre 6 luni apar primele silabe ba, pa, ta, pe care pe la 6 - 7 luni ncepe s le dubleze, ncepnd astfel etapa de lalalizare, parintii lund de multe ori aceste bisilabe drept cuvnt cu sens. Primele cuvinte cu semnificaie vor fi rostite pe la 10 luni -1 an dei el nelege deja comenzile simple de la 10 luni i semnificaia lui nu de la 9 luni.La 1 an are un vocabular format din cteva cuvinte, copilul aflndu-se n stadiul cuvintului - propoziie. Dup vrsta de 1 an limbajul se dezvolt concomitent pe mai multe planuri: d.p.d.v. fonetic, al vocabularului, morfologic, sintactic i semantic. Vorbete n jargon ntre 15-18 luni, cnd dei vorbete cu vivacitate nu poate fi neles dect eventual de ctre fraii puin mai mari. D.p.d.v. fonetic perioada 1-3 ani este perioada dislaliei fiziologice, n care este evident imperfeciunea de articulare datorit imaturitii aparatului logo-fonator. Copilul fie omite din cuvnt sunete sau silabe greu de pronunat, uneori chiar sfritul cte unui cuvnt (eliziunea = cutza n loc de crutza, dere n loc de la revedere), fie nlocuiete sunete sau silabe greu de pronunat cu unele mai uoare (flumos/frumos, ham-ham/cine), fie mut sunetele i silabele n cuvnt

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

(metateza= mlie / lmie, molocotiv/ locomotiv) sau repet sunetele sau silabele pentru a le nlocui pe cele dificile (perseverare = cocolat / ciocolat. Bagajul de cuvinte crete progresiv ntre 1 i 3 ani, ajungnd de la 3-5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular activ = cuvintele pe care le utilizeaz curent). D.p.d.v. morfologic copilul ntre 1-2 ani folosete doar substantive, interjecii i onomatopee, ntre 2 ani i 2 1/2 ani apar verbele i pronumele personal persoana a III-a . Dup 2 ani ncepe s foloseasc adjective, adverbe, prepoziii i conjuncii precum i pronumele personal persoana I pe la 3 ani. Iniial folosete doar timpul prezent. Timpul trecut i cel viitor apar n limbajul copilului dup 3 ani. D.p.d.v. sintactic la 1 an propoziiile sunt construite dintr-un singur cuvnt, subiectul, exprimat la modul imperativ (stadiul cuvntului-propoziie) papa exprim dorina de a i se oferi de mncare. ntre 1 ani 2ani copilul asociaz dou substantive: mama papa. Predicatul apare ntre 2 ani- 2 ani, cnd apar primele propoziii simple: mama d papa. Dup 2 ani va forma propoziii de tipul: mama d-i papa i apoi mama d-mi papa. La 5- 6 ani copilul ii poate exprima limpede gndurile i nelege bine ordinele, printr-o cretere a nelegerii sensurilor cuvintelor i a vocabularului. Dislalia fiziologic diminueaz treptat i dispare spre 4-5 ani. Dezvoltarea abilitilor legate de alimentare i mbrcare n medie la 6 luni copilul poate bea dintr-o can inut la gur, i poate mesteca un biscuit. La 15 luni se descurc bine cu cana, pe care o ridic, bea din ea i o pune la loc fr s verse, i de asemenea poate s mnnce cu linguria de unul singur. De multe ori se descurc deja cu furculia la 2 - 3 ani. n ceea ce privete mbrcarea, copilul ajut la mbrcat la 10-11 luni, poate s i scoat pantofii la 15 luni, iar osetele puin mai trziu. i pune i i scoate aceste obiecte i pantalonii la 2 ani, i se descurc cu cei mai muli dintre nasturi la 3 ani. i leag ireturile la 5 ani, dei aceast abilitate se achiziioneaz variabil, iar cei care au nclminte cu arici se prea poate s aib mari dificulti pentru mai mult vreme. Controlul sfincterian La nou-nscut miciunea i defecaia sunt acte reflexe, declanndu-se dup ce acesta este hrnit. De la 1 lun sugarul poate fi condiionat pentru miciune atunci cnd este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare dect la 15-18 luni. La 2 2 ani se poate descurca n mare parte singur la toalet. De multe ori ns prins n joac va uita s ajung la toalet. Pn la 2 ani 50%, iar pn la 5 ani 90% dintre copii au control sfincterian meninut pe parcursul nopii dac sunt dui la toalet nainte de culcare.

1.4.Particulariti ale examenului neurologic al sugarului


Este foarte important ca examinatorul s fie flexibil n ceea ce privete examenul neurologic la sugar i copilul mic, deoarece totul depinde de calitatea contactului pe care medicul l realizeaz n primul rnd cu pacientul, dar i cu mama acestuia. Un examen neurologic convenional este foarte dificil de realizat i n fapt chiar neadecvat pentru copilul mic. Istoricul obinut de la mam i observaia vor da de la nceput o idee destul de corect despre nivelul de dezvoltare al sugarului, ceea ce va influena modul de abordare pentru examen. Unui copil cu retard psihic, sau care este obosit, suferind, nu i se va cere s ndeplineasc lucruri nerealiste, deoarece acest fapt poate influena raportul att cu pacientul ct i cu mama sa. 11

n general, examenul neurologic trebuie s fie ct se poate de plcut i atrgtor pentru copil, fiind nevoie de mult rbdare i ingeniozitate pentru aceasta. Examinatorul care folosete diverse jucrii pentru a-l atrage pe copil poate avea rezultate foarte bune. Etapele examenului trebuie s cuprind: 1. Istoricul i etapele dezvoltrii neuromotorie i psihic 2. Observaie i inspecie - aspectul general al copilului - atitudini particulare - tegumentele - extremitatea cefalic - micrile spontane activitatea motorie fin, mersul - screening pentru nivelul de dezvoltare n momentul examinrii 3. Examenul extremitii cefalice + examenul nervilor cranieni + semne de iritaie meningeal 4. Examenul extremitilor - screening pentru funcia motorie grosier - membrele inferioare / superioare reflexele arhaice n funcie de vrsta sugarului i afeciunea presupus vom testa persistena reflexelor arhaice. Anomaliile detectate pot fi reprezentate de absena sau manifestarea diminuat a acestora, persistena lor anormal sau rspunsuri asimetrice. Reflex Moro Reflexul punctelor cardinale Grasping reflex palmar Grasping reflex plantar Reflexul tonic asimetric al gtului ncurbarea trunchiului Reflexul ncruciat al adductorilor Landau Parauta Vrsta de apariie Natere Natere Natere Natere Natere Natere Natere 5 - 6 luni 8 -9 luni Vrsta dispariiei 5 - 6 luni 3 luni 6 luni 9 - 10 luni 5 - 6 luni Dispare n primul an de via (2 luni), dei poate persista ntr-o form diminuat pn la 10 ani 7 8 luni 24 luni persist

Reflexul Landau este o combinaie de reflexe de redresare i de reflexe tonice cervicale. n cazul n care copilul este ridicat din poziia pronaie cu o mn sub torace sau abdomen, el i va extinde coloana i i va ridica extremitatea cefalic. Concomitent, se produce extensia membrelor inferioare. Dac din aceast poziie se apas pe cap n jos, tonusul de extensie dispare imediat i copilul se nmoaie, ca o papu de crp. Reflexul Moro: acesta este o reacie caracteristic a nou-nscutului, provocat de micarea suprafeei de susinere, tapotarea abdomenului ( Shaltenbrand ), suflarea asupra feei i mai ales de lsarea brusc n jos a palmelor care susin copilul n decubit dorsal. Reacia const n abducia i extensia membrelor superioare, cu deschiderea palmelor i degetelor, urmat de flexia membrelor superioare la piept, cu strngerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaz o micare invers, flexie n primul rnd, extensie n cel de-al doilea.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Capitolul II. Aparatul respirator: Broniolita nou nscutului i a sugarului

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc broniolita n.n. i sugarului - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S cunoasc principalele tehnici de kinetoterapie respiratorie; - S reueasc s conceap un program educaional pentru prini n scopul limitrii mbolnvirii copiilor n perioadele de epidemii. Cuprinsul unitii de curs - Broniolita: epidemiologie, aspecte clinice, evoluie; - Criterii de spitalizare; - Alte tratamente folosite; - Rolul kinetoterapiei n tratamentul broniolitei sugarului; - Care sunt mijloacele de prevenire?

2.1. Broniolita acut


Broniolita este cea mai frecvent cauz de boal respiratorie la copiii sub vrsta de 2 ani (Law i colab, 1993). Virusul sinciial respirator este responsabil n 80% din cazuri, dar i alte cauze virale ce includ adenovirusurile, virusurile gripale i paragripale (Law i colab, 1993) sunt n cauz. Epidemii cu aceste infecii virale apar, de obicei, n lunile de iarn i primvar. Simptomele prezentate de copiii afectai includ congestia nazal, tahipneea, wheezing-ul, retracia intercostal i apneea. Apneea poate fi un simptom precoce, aprnd nainte ca alte simptome respiratorii s se fi dezvoltat. Termenul de broniolit nglobeaz ansamblul de bronhopatii obstructive legate cel mai frecvent de virusul respirator sinciial uman (VRS). Broniolita survine la sugarii cu vrsta cuprins ntre 1 lun i 2 ani (maximum de frecven a infeciilor respiratorii fiind ntre 2 i 8 luni). Recomandrile care urmeaz sunt limitate primului episod de broniolit. Broniolita acut este un Sindrom broniolar acut de tip obstructiv. VSR ci respiratorii inferioare broniole terminale distrugerea mucoasei respiratorii, nlocuirea celulelor ciliate cu celule cuboide fr cili broniole: edem al peretelui hipersecreie obstrucie wheezing Fenomenele obstructive se explic prin existena pereilor infiltrai i ngroai. Din punct de vedere fiziopatologic cele mai importante tulburri sunt determinate de obstrucia 13

broniolar, consecin a apariiei edemului i/sau constriciei. Rezistena la fluxul aerului prin broniole este relativ mai mare n timpul expirului (Dispnee expiratorie) . n cazul existenei obstruciei complete se produce atelectazie (absena aerului ntr-o zon sau n tot plmnul datorat obstruciei broniei aferente zonei urmat de colabarea alveolelor pulmonare), aerul resorbindu-se. Se nregistreaz tulburri ale schimburilor gazoase determinnd apariia hipoxiei (scderea concentraiei de oxigen din snge) i hipercarbiei (cantitate crescut a dioxidului de carbon n snge).

Atelectazia lobului superior drept, complicaie a broniolitei

Epidemiologie Perioadele epidemice de iarn cresc de la un an la altul. Dei majoritatea copiilor sunt luai n eviden la dispensarul teritorial, se observ o cretere tot mai mare a numrului de consultaii n spital, precum i creterea numrului de internri. Aceasta duce la aglomerarea sistemului de sntate i mai ales a serviciilor de primire ale urgenelor. Broniolita este o infecie viral cu transmisie interuman, favorizat de urbanizare i intrarea n colectivitate precoce a copiilor. Aceast afeciune frecvent, implic numeroase cadre sanitare: medici generaliti i pediatri, asisteni pediatri, kinetoterapeui. VRS se transmite fie direct prin secreii contaminate, fie indirect prin mini sau material infectat. VRS este agentul infecios principal al broniolitei n 60-90% din cazuri, dar i ali virui pot fi regsii, n special virusul parainfluenzae (5-20% din cazuri). Faza critic a bolii dureaz 48-72 de ore de la debut, dup care n 2-3 zile se produce vindecarea. Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea viral prin secreiile nazale este prezent 6-12 zile de la debut. Incubaia este de 2-5 zile. Obstrucia cilor aeriene este fie endoluminal (dop mucos), fie mural (inflamaie parietal). innd cont de slaba dezvoltare a musculaturii netede , spasmul bronic nu joac dect un rol minor. Vindecarea spontan este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, dar 3-4 sptmni de la nceputul fazei acute, sunt necesare chiar i aa, pentru restabilirea unei activiti mucociliare eficace. Excepional, sechele anatomice pot fi observate: broniolite obliterante, broniectazii.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Existena fectorilor favorizani n apariia unei broniolite n cursul unei prime infecii cu VRS este discutabil: anomalii respiratorii preexistente, dezechilibru imunitar, tabagism pasiv. Ali factori de mediu (ducerea copilului n colectivitate) sunt mai degrab factori de risc recidivani. Aspecte clinice: Infecia cu VRS debuteaz cu o rinofaringit, uoar febr i tuse seac. Doar n 20% din cazuri aceast rinofaringit este urmat de o afeciune a broniolelor. Broniolita se manifest prin dispnee cu polipnee. Expiraia este greoaie. Detresa respiratorie poate perturba alimentaia. Distensia toracic i semnele de lupt, sunt epuizante i proporionale gradului de obstrucie. La debut, auscultaia este dominat de raluri crepitante (seci, inspiratorii) i/sau raluri subcrepitante (umede, expiratorii) mai ales la sugarul mic. Ralurile bronice i sibilantele apar rapid, ele se aud adesea de la distan (wheezing). Dup vrsta de 1 an auscultaia este mai bogat, dominat de sibilantele expiratorii. Auscultaia poate fi silenioas n formele grave ale toracelui destins. Examene complementare: nu sunt indicaii n formele comune de broniolit. Tabloul clinic este precedat de o infecie a cilor aeriene superioare. Debutul bolii este brutal, manifestndu-se prin Sindrom febril i apariia semnelor respiratorii: tuse, polipnee, dispnee. Expirul este prelungit si zgomotos. Toracele este destins i hipersonor. Murmurul vezicular se percepe greu. Se ascult raluri ronflante i sibilante bilateral. Insuficiena respiratorie se agraveaz dup un interval de cteva ore de evoluie i se manifest prin: tahipnee (creterea frecvenei respiratorii), 60-80 respiraii/minut, bti ale aripilor nasului, tuse iritativ, cianoz peribucal i la nivelul extremitilor. Evoluie: Evoluia clinic este n cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabil, semnele de obstrucie durnd 8-10 zile. O tuse rezidual poate persista nc 15 zile. Riscul detresei respiratorii grave este este mult mai mare la copiii cu vrsta mai mic de 6 sptmni. O infecie bacterian (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella Catarrhalis) poate coexista cu infecia viral. Recidevele broniolitelor n primii 2 ani de via se ntlnesc la 23-60% din copii. Plecnd de la al treilea episod obstructiv, se folosete i termenul de astm al sugarului. Care sunt criteriile de spitalizare? Internarea n spital trebuie s rmn o decizie a medicului, bazat pe indicaii precise i privind doar o minoritate de copii. Spitalizarea se impune n prezena unuia dintre urmtoarele criterii de gravitate: - aspect toxic (alterare important a strii generale); - apariia apneei, prezena cianozei; - frecvena respiratorie > 60/minut; - vrsta mai mic de 6 sptmni; - n prematuritate < 34 sptmni i vrsta < 3 luni; - cardiopatie, patologie pulmonar cronic grav; - saturaie arterial transcutanat n oxigen < 94%; - tulburri digestive care compromit hidratarea, deshidratare cu pierderea greutii > 5% - dificulti psihosenzoriale; - prezena unei tulburri ventilatorii detectate printr-o radiografie toracic, practicat pe argumente clinice.

15

Internarea ntr-o unitate spitaliceasc, d posibilitatea sugarului s treac peste o perioad dificil sub supravegherea medicului curant care poate evalua copilul pe o perioad mai lung de timp. Pacienii cu risc trebuie identificai n funcie de: - factori clinici: alterarea strii generale, intensitatea jenei respiratorii; - anamneza: date observate de prini (starea de ru, tulburri de comportament), antecedente ale sugarului, caracter trenant al jenei respiratorii; - date despre mediul familial: capacitile familiei de supraveghere, de nelegere i acces la ngrijiri, condiiile de via ale copilului, resursele sanitare locale. Eventualitatea unei degradri rapide a strii copiluluiimpune atenie din partea tuturor celor care intervin. Medicul trebuie s informeze familia i s se asigure c aceasta a neles care sunt semnele de agravare: - refuzul alimentaiei; - tulburri digestive; - anomalii de comportament; - deterioarea strii respiratorii; - ridicarea temperaturii. Agravarea strii copilului impune o reevaluare medical rapid.

2.2. Ce tratamente (n afara kinetoterapiei) sunt indicate?


Msuri generale: Diagnosticarea unei broniolite acute la sugar se face n spacial pe baza simptomelor. Msurile de ordin general sunt puin abordate n literatur. Ele nu fac obiectul studiului tiinific dar sunt rezultatul experienei cotidiene. 1. Hidratare, nutriie Meninerea unei hidratri care s satisfac nevoile de baz ale sugarului este esenial. n dificulti de alimentare se pot lua msuri simple, ca dezobstrucia nazofaringian naintea alimentaiei, fracionarea meselor i chiar msuri mai complexe, n spital, cum ar fi impunerea unei alimentaii enterale (prin sond nazofaringian) sau parenteral. Nu trebuie prescris tratament antireflux. 2. Culcarea copilului Poziia ideal este poziia procliv, culcat dorsal pe un plan nclinat la 300 fa de orizontal, capul n uoar extensie. 3. Dezobstrucia nazal Respiraia sugarului fiind predominant nazal, meninerea liber a cilor aeriene superioare este esenial. Se recomand n acest scop, instilaii cu ser fiziologic n nas. 4. Mediul Este demonstrat c inhalarea pasiv de tutun este un factor agravant al strii copilului, acetia fiind spitalizai uneori din acest motiv. Camera copilului trebuie bine aerisit i meninut o temperatur constant care s nu depeasc 190C. 5. Medicamentele Bronhodilatatoarele disponibile sunt epinefrin, teofilin, anticolinergice de sintez i beta2mimetice. Aceste medicamentele nu se folosesc de la prima mbolnvire. 6. Corticoidele Eficacitatea corticoidelor pe cale sistemic sau n inhalaii nu a fost artat n prima broniolit. 7. Antiviralele i antibioticele

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Antibioterapia nu este indicat la nceputul tratamentului ci doar pentru evitarea suprainfeciilor bacteriene. Antibioticele nu au efect asupra agenilor virali responsabili de instalarea broniolitei. Semnele de suprainfecie bacterian sunt: - febr >/= 38,50C timp de 48 ore; - otit medie acut; - patologie pulmonar sau cardiac; - focar pulmonar prezent pe radiografie; - creterea polinuclearelor neutrofile. 8. Antitusivele, mucoliticele i mucoreglatoarelor Aceste medicamente nu au nici o indicaie n tratamentul primei broniolite a sugarului 9. Oxigenoterapia Este indicat n broniolitele acute n care nesaturarea n oxigen este marcat.

2.3. Care este locul kinetoterapiei respiratorii n tratamentul broniolitei sugarului?


Indicaiile kinetoterapiei respiratorii n broniolitele acute ale sugarului sunt bazate pe semnele de ameliorare clinic vizibile, pe care aceasta le antreneaz. Kinetoterapeutul are rol esenial n urmrirea sugarului i educarea familiei. Tehnici de dezobstrucie a cilor aeriene 1. Dezobstrucia cilor aeriene superioare presupune: - dezobstrucia nazofaringian (DNF) asociat unei instilaii locale cu ser fiziologic care trebuie nvat de ctre prini; - aspiraia nazofaringian cu ajutorul unei sonde (gestul este invaziv, rezervat pentru situaiile critice, cel mai adesea n spital);

2. Dezobstrucia cilor aeriene inferioare bazat pe dou tehnici: - expiraia lent prelungit (ELPr) creia i putem aduga creterea lent a fluxului expirator (AFE lent) care poate fi ghidat prin auscultaie; - tehnica tusei provocate (TP) care vizeaz obinerea unei expectoraii.

17

AFE Realizarea practic i modalitile de prescripie:

TP

Prescripia kinetoterapiei nu este sistematic. Ea depinde de starea clinic a copilului. Aceste tehnici sunt codificate. Evaluarea eficacitii sale i a toleranei pe parcursul edinei este n funcie de starea clinic a copilului, auscultaie i scorul de dezobstrucie a cilor respiratorii (SEVA). Tolerana la edinele de kinetoterapie respiratorie trebuiebuie s fie apreciat dup: - coloraia cutanat - dispnee - tiraj i oboseal n timpul interveniei. Frecvena i numrul total de edine necesare depinde de evoluia clinic, de rezultatele reevalurii care se face obligatoriu dup fiecare edin.

2.4. Care sunt mijloacele de prevenire a broniolitei sugarului?


Prevenia vizeaz dou obiective: - reducerea incidenei broniolitei sugarului limitnd transmisia virusului n cauz; - ntrzierea ct mai mult a primei infecii. Msuri comune (n familii, ambulator i n spital): - simpla splare a minilor cu ap i spun care poate fi obiectul unei educaii familiale i a celor care asigur ngrijiri copilului; - decontaminizarea zilnic a obiectelor i suprafeelor n colectivitate; purtarea de mnui este eficace n asociere cu splarea pe mini dar nu este superioar splrii exclusive a minilor. n familie, educaia pentru limitarea infeciei urmrete: - ngrijiri sanitare primare cu privire la riscurile factorilor de mediu, alptare, educare cu privire la curarea foselor nazale; - reguli de igien simple; - informaii asupra modalitilor de evoluie ale bolii i importana evalurii strii copilului de ctre un medic din teritoriu nainte de a se hotr s mearg la spital; - frecventarea colectivitilor ar trebui s fie ntrziat dup vrsta de 6 luni a sugarului. Acest lucru favorizeaz prelungirea alptatului copilului. Pentru prevenie se recomand pstrarea copilului n mediul familial i dezvoltarea sistemelor de ajutor social. n structurile de ngrijire ambulatorii (dispensare teritoriale): Aplicarea msurilor comune este esenial: splare pe mini, decontaminarea suprafeelor. Mesajele educaionale destinate familiilor, trebuie s fie vehiculate de ctre

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

personalul sanitar i sprijinit printr-o campanie de informaremediatizat cu suport scris (fluturai, brouri). n spital: n perioada epidemic sunt recomandate urmtoarele: - limitarea la minimum a spitalizrilor i reducerea duratei de spitalizare; - nfiinarea n spital a unui serviciu pediatric ce se va ocupa doar de copii cu broniolit; - primirea i internarea copiilor cu infecie respiratorie s fie efectuat de ctre o echip special pregtit n acest scop; - izolarea n camer individual nu este justificat, transmisia putnd fi efectuat i de la personalul medical ctre pacient; n aceast situaie interesul pentru purtarea unei mti de ctre personal merit s fie evideniat.

19

Capitolul III. Aparatul cardio-vascular: Cardiopatiile congenitale

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc cardiopatiile congenitale - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S conceap un program de recuperare pentru o cardiopatie necianogen sau cianogen. Cuprinsul unitii de curs - Noiuni de anatomie i fiziologie a inimii; - Particilariti la copil: constante cardio-respiratorii - Cardiopatiile congenitale: clasificare, tablou clinic, tratament chirurgical; - Readaptarea sugarului i copilului mic.

3.1. Noiuni de anatomia i fiziologia inimii


Anatomie Localizare Inima, nvelit de pericard este situat n madiastinul anterior, ntre cei doi plmni, pe cupola diafragmatic stng, n spatele sternului i a grilajului costal anterior i n faa esofagului. Descrierea exterioar: -Organ musculos de culoare brun - roiatic, cu greutatea de aproximativ 250g la adult. -Are forma unei piramide cu vrful n jos, la stnga i n fa. Baza privete n sus, n spate i n dreapta. Principalul su ax este oblic n jos, n fa i n stnga. -Cele trei fee sunt: faa toracic (anterioar), diafragmatic (inferioar), pulmonar (posterolateral). -Dou septuri profunde separ atriile de ventricule precum i inima dreapt de cea stng: - septul atrio-ventricular, ntr-un plan perpendicular pe marele ax al inimii, separ masivul auricular n spate de ventricule antero-inferior;

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

- septul interventricular i interatrial, perpendicular pe cel precedent; corespunde planului ce separ inima dreapt de cea stng. Septurile conin ramurile principale ale vaselor coronariene. Configuraie intern: Inima este un organ cavitar, format din inima dreapt i cea stng, separate ntre ele n ntregime. Valve: TRI - valva tricuspid P - valva pulmonar MI - valva mitral AO - valva aortic Vasele: VCS - vena cav superioar VCI - vena cav inferioar AP - artera pulmonar AO - artera aort CAO - crja aortei VP - vene pulmonare

Legturile vasculare: Atriul drept primete venele cave superioare i inferioare prin care sngele venos revine la inim. Ventriculul drept se golete prin orificiul pulmonar n artera pulmonar. Atriul stng primete 4 vene pulmonare care dreneaz sngele oxigenat din plmni spre inim. Ventriculul stng se golete prin orificiul aortic n aort. Aparatul valvular: Exist 2 aparate valvulare atrio-ventriculare: Orificiul: - tricuspidian are 3 valvule - mitral are 2 valvule Structura pereilor: Ei sunt formai din interior spre exterior de ctre endocard (structur care se continu cu valvulele cardiace), miocardul (muchiul cardiac) i epicardul. Peretele ventriculelor, n special cel al ventricolului stng, este mai gros dect cel al atriilor deoarece aici miocardul este mai bine reprezentat. esut nodal: esutul nodal este un esut cardiac intraparietal n care iau natere i sunt conduse apoi cu vitez foarte mare impulsurile electrice provocnd astfel contracii miocardice. El este alctuit din nodulul sinusual - n peretele atrial drept aproape de originea venei cave superioare, apoi cteva fibre n interiorul atriilor, nodulul atrio-ventricular care este localizat chiar la jonciunea atriului drept cu ventriculul drept. De la acest modul se nate fascicolul Hiss care se divizeaz n 2 ramuri dreapt i stng, apoi se distribuie celulelor miocardice, graie reelei Purkinje. 21

Vasele coronoiene: Circulaia coronarian este circulaia arterial i venoas sistemic proprie a inimii. Arterele coronare, dreapt i stng, se formeaz din aorta toracic ascendent. Distribuia sangelui la miocard se face prin ramificaiile arterelor coronare i este de tip terminal. Asta nseamn c fiecare ramur arterial vascularizeaz teritorilul su propriu, colateralele care exist nefiind n mod obinuit, suficient de dezvoltate pentru a asigura o eventual circulaie de suplinire. Venele coronare o mare parte a sngelui miocardic eferent se colecteaz pe faa posterioar a inimii ntr-un trunchi venos numit sinus coronarian care se vars n atriul drept.

Pericardul: Este un sac cu perei dubli, seros i fibros care nconjoar inima. Cel seros este la rndul su format din 2 foie n continuitate una cu cealalt - pericardul visceral i pericardul parietal. ntre cele 2 foie se afl cavitatea pericardic, virtual care conine civa cm3 de lichid pericardic. Fiziologia cardio-vascular Activitatea electric a inimii: Automatismul Automatismul cardiac este produs de esutul nodal ca urmare a unei activiti electrice repetitive, fiecare impuls electric (potenial de aciune) antrennd o contracie a inimii. Aceast activitate electric este produs de schimburi ionice spontane la nivelul membranei celulelor esutului nodal (depolarizare), necesitnd o restaurare adintegrum dup fiecare impuls electric ( repolarizare). Majoritatea celulelor esutului nodal pot genera automatismul cardiac, celulele cele mai rapide impunnd ritmul lor i celorlalte. Fiziologic, exist celule ale nodulului sinusal care comand ritmul cardiac, numit pentru asta i ritm sinusal. Frecvena acestui ritm este modulat n permanen n funcie de nevoile organismului prin reglare neurohormonal.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

n patologie, originea automatismului poate s nu fie sinusal: - fie survine o tahicardie anormal, deci frecvena proprie o depete pe cea a nodulului sinusal (care este inhibat n acest caz); - fie nodulul sinusal este deficient i un alt grup de celule ale esutului nodal devine releul pentru generarea automatismului cardiac. Frecvena cardiac este cu att mai mic cu ct celulele care au preluat conducerea electric se afl mai departe de nodulul sinusal i mai aproape de ventricule (bradicardie). Ciclul cardiac: Succesiunea unei contracii ventriculare i a unei reumpleri ventriculare formeaz un ciclu cardiac. Contracia ventriculelor (sistola): Contracia celor dou ventricule este sincron i dureaz n jur de o treime din secundele de repaus. Debutul su coincide cu nchiderea valvelor atrio-ventriculare i deschiderea sigmoidelor aortice i pulmonare. n timpul sistolei, presiunile intraventriculare cresc foarte mult, ceea ce permite mpingerea sngelui din ventriculul drept spre artera pulmonar i acelui din ventriculul stng prin artera aort. Orificiile atrio-ventriculare fiind nchise nu exist reflux spre atrii. La finalul sistolei, contracia ventricular diminu rapid apoi se intr n a doua faz a ciclului. Reumplerea ventriculelor (diastola): n timpul acestei faze de relaxare miocardic, presiunea intraventricular devine mai mic dect cea din atrii. Valvele atrio-ventriculare se deschid n timp ce v. sigmoide aortice i pulmonare se nchid. Sngele din atrii, care provine din returul venos, poate umple acum ventriculele (sngele ejectat deja, nereflund). Durata diastolei este normal mai lung dect cea a sistolei, dar se scurteaz atunci cnd frecvena cardiac crete. Debitul cardiac: Debitul cardiac este cantitatea de snge trimis de fiecare ventricul n circulaie ntr-un minut. El este egal cu produsul dintre volumul expulzat la fiecare btaie (volum sistolic) i frecvena cardiac i este exprimat n ml sau l/min. La adult, n repaus, valoarea este de 35 l/min/m2. Cu fiecare 10 ani, scade cu 0,25 l/min/m2. Temperatura central, hipertermia, crete aceast valoare. Adaptarea debitului cardiac se face deobicei prin creterea frecvenei cardiace. Mecanismul de adaptare a debitului cardiac prin creterea volumului sistolic care are loc la sportiv este aproape nul la cardiac. Tensiunea arterial: Variaz n cursul unui ciclu cardiac ntre o valoare maxim (presiune arterial sistolic) n jur de 130 mm Hg i o valoare minim de 70 mm Hg, n repaus. Particulariti la copil: Constante cardio-respiratorii Frecvena respiraiei: 32/min prematur; 44/min nou nscut; 40/min la 3 luni; 36/min la 6 luni; 32/min la 1 an; 16-24/min la copil. Capacitatea vital - 0,25 l la sugar. Presiunea arterial: Nou nscut: 80 +/- 16 mm Hg; 1 an: 96 +/- 30 mm Hg; 8 ani: 102 +/- 15 mm Hg; 14 ani: 118 +/- 19 mm Hg; 23

Pulsul (valori medii pe minut): Nou nscut 170, 1 an 120; n urmtorii ani frecvena cardiac scade progresiv pentru a se apropia la 8 ani de frecvena pulsului la adult. Tulburri ale frecvenei ritmului i conducerii inimii: 1. Aritmia sinusal (aritmia respiratorie) stare normal n copilrie. Se exagereaz n cursul convalescenei dup boli febrile. 2. Tahicardia sinusal - accelerarea frecvenei cardiace pn la 160-180 (maximum 200 bti pe minut) ritmul rmnnd regulat. Se poate ntlni n stri febrile, agitaii, hemoragii, cardiopatii. 3. Bradicardia sinusal - sub 60/min n boli infecioase, hipoxie prenatal, hipertensiune intracranian, icter etc.

3.2. Cardiopatiile congenitale


Generaliti Studiul cardiopatiilor congenitale este acela al sindroamelor malformative ale inimii i vaselor mari care sunt conectate n mod normal la aceasta. Incidena la natere: 8 la 1000 de nateri. nsumeaz 50% din decesele prin malformaii congenitale n primul an de via. Pentru a produce anomalii cardiace, factorii teratogeni trebuie s acioneze n primele 7 sptmni de sarcin: - rubeola congenital, duce la stenoza unei ramuri a arterei pulmonare sau persistena canalului arterial (incidena persistenei canalului arterial este mai mare la familii care triesc la altitudine mare); - infecii cu virui; - medicamente anticonvulsivante; - diabetul matern poate cauza transpoziia arterial. Clasificare Foarte numeroase, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate n trei grupe: (I. i II. cardiopatii necianogene, III. cardiopatii cianogene) I. Cardiopatiile n care anomalia este un obstacol pe drumul de naintare al sngelui ex: ngustrile orificiilor valvulare i coarctaia aortei (ngustarea zonei istmice a crjei aortice). Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima dreapt (ngustrile orificiilor valvulare): - stenoza arterei pulmonare 10 % din totalul cardiopatiilor congenitale

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

- atrezia orificiului valvular tricuspidian

Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima stng: - ngustarea zonei istmice a crjei aortice: coarctaia aortic - 5-8 % din totalul cardiopatiilor congenitale, 2-4 ori mai frecvente la biei (vrsta optim pentru intervenie, ntre 8-15 ani)

- ngustrile orificiilor valvulare: stenoza arterei aortei

- hipoplazia inimii stngi

25

II. Cardiopatiile cu unt stnga - dreapta (comunicare): n aceste cardiopatii exist o comunicare anormal ntre inima stng i dreapt antrennd o scurgere anormal a sngelui (unt) din inima stng spre cea dreapt; ex: comunicrile interatriale i interventriculare, persistena canalului arterial (comunicarea normal fiind n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar, acest canal trebuie s involueze la natere). Defecte septale ventriculare (DSV) cele mai comune leziuni congenitale ale inimii (20%);

Defecte septale atriale (DSA) fr cianoz, pot rmne simptomatice toat viaa, insuficiena cardiac extrem de rar (10-15%);

Persistena canalului arterial 10% din totalul cardiopatiilor congenitale.

III. Cardiopatiile complexe n care se asociaz divers: obstacole, zone de comunicare ntre cele dou pri ale inimii i transpoziii ale vaselor i cavitilor cardiace. Un mare numr dintre aceste cardiopatii complexe este reprezentat de Tetrada Fallot i transpoziia vaselor mari.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Tetrada Fallot: boal congenital de inim, cianogen, complex, constituit din: 1. obstrucia ieirii din ventriculul drept (stenoza pulmonarei); 2. dextropoziia aortei; 3.hipertrofie ventricular dreapt (consecin a tulburrilor hemodinamice) 4. defect septal ventricular (DSV). Principalele defecte sunt stenoza arterei pulmonare i defectul septal ventricular (DSV). - ntoarcerea venoas i sistemic n atriul drept i fluxul sanguin din atriul drept spre ventriculul drept sunt normale; - Obstrucia este situat la nivelul valvular al ieirii din ventriculul drept. Rezistena ntmpinat duce la untarea sngelui prin defectul septal ventricular, direct n aorta situat clare i n circulaia sistemic, deci la nesaturarea arterial permanent i la apariia cianozei; - Fluxul sanguin pulmonar este astfel redus (obstacol la ieire + untare). Este parial suplimentat prin circulaia bronic colateral i eventual prin canalul arterial persistent; - Presiunea sistolic i diastolic n ambele ventricule este egal, acestea acionnd ca un pseudoventricul unic.

Transpoziia aortei i arterei pulmonare Tabloul clinic Semne funcionale: Copiii pot fi mult timp asimptomatici dar ei pot avea deasemenea i semne funcionale ca: dispnee, palpitaii, pierderea contienei, insuficien cardiac. Principalele simptome clinice ale insuficienei cardiace congestive la nou nscut i sugar (incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat nevoilor permanente): Staz pulmonar: tahipnee, presiune venoas pulmonar crescut, raluri pulmonare, dificulti n alimentare; Staz sistemic: hepatomegalie, presiune venoas central crescut, edeme periferice, ascit; Performan ventricular sczut: tahicardie, 27

cardiomegalie, ritm de galop, modificri ale pulsaiilor arteriale periferice i ale tensiunii arteriale. Examen clinic: Auscultaia cardiac este de obicei anormal. Exist sufluri i/sau zgomote anormale. Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecvent n malformaii congenitale (cardiopatiile care antreneaz apariia sa sunt grupate sub termenul de cardiopatii cianogene) i semne de insuficien cardiac. Tablou clinic (Tetrada Fallot): - Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la natere i nu apare atta timp ct canalul arterial rmne permeabil (obinuit se nchide n cursul primei luni de via) i cianoza se intensific progresiv; - Hipocratismul digital, evident dup 1-2 ani, - Dispneea la efort, copiii prefernd poziia ghemuit; - Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, albastre) se nsoesc de ipt slab, slbirea pn la dispariia temporar a suflului sistolic. Debuteaz spontan i imprevizibil, dureaz de la cteva minute pn la cteva ore, putnd duce la pierderea contienei, convulsii, pareze. Accesele scurte se termin cu astenie i copilul adoarme; - Creterea i dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu ntrziere; - Toracele poate proemina anterior n regiunea precordial; - Suflu sistolic aspru n spaiul II intercostal stng.

Examenele paraclinice: Rx toracic i EKG aduc informaii necesare dar adesea insuficiente pentru punerea diagnosticului. Ecocardiograma i Doppler, uor de realizat la copil permite n general diagnosticul precis al malformaiei n cauz. Cateterism i angiografie, bilan invaziv, nu este ferit de dificulti i riscuri la copil. Se indic n general preoperator. Evoluie: este foarte variabil de la o malformaie la alta mergnd de la decesul n uter pn la o speran de via aproape normal. Unele cazuri rare, de copii cu cardiopatii congenitale care nu urmeaz nici un tratament adecvat bolii lor, ajung s triasc pn la 50 ani. Tratamentul chirurgical: este singurul care poate s aduc o corecie complet a leziunilor. Acest tratament este: - uor, fr riscuri, i definitiv pentru cele mai multe cardiopatii cu unt stngadreapta izolat; - destul de uor, cu riscuri slabe i adesea eficace n cele cu obstacole;

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

- de o complexitate, un risc i eficacitate variabil n cardiopatii complexe, unele cum ar fi Tetrada Fallot putnd fi n ntregime corectate, altele din contra neputnd fi tratate. Tratamentul chirurgical n Tetrada Fallot: paleativ sub 1 an (procedee anastomotice ntre AO i AP) i corectiv la copiii mici (aceste procedee vizeaz eliberarea obstruciei de la ieirea din VD i nchiderea DSV). Tratamentul medical este un adjuvant, prevenind i/sau tratnd unele simptome sau complicaii. Importana readaptrii funcionale: i are locul n special postoperator. Indicaiile i modul de realizare variaz n funcie de cardiopatia n cauz i calitatea actului chirurgical.

3.3. Readaptarea sugarilor i copiilor cardiaci


Multe din cardiopatiile congenitale severe beneficiaz de civa ani de o corecie chirurgical mai mult sau mai puin complet. Pentru sugari se utilizeaz tehnici de eliberare bronic pasiv pentru tratarea complicaiilor respiratorii pre i postoperatorii: - fluidificarea secreiilor: aerosoloterapie, vibraii toracice; - mobilizarea secreiilor prin accelerarea manual a fluxului expirator evitnd poziiile declive prelungite i presiunile mari pe torace; - evacuarea secreiilor prin tuse provocat sau aspirare nazo-faringian; Se stimuleaz dezvoltarea psihomotorie, dac o ntrziere a fost diagnosticat (meninere postural, deplasri). Pentru copii: marea varietate de tipuri i niveluri de deficite funcionale impune un bilan medical complet (patologii asociate frecvente) i un examen cardiologic specializat (gravitatea cardiopatiei, tipul interveniei chirurgicale practicate) pentru prescrierea nivelului de effort fizic. Probele de efort pe covor rulant (dup vrsta de 4 ani) sau pe o biciclet ergometric (dup vrsta de 6 ani) au o progresie de ncrcare mai lent.

Activitile fizice propuse atenueaz consecinele cardiopatiei asupra dezvoltrii aparatelor respirator i musculo-scheletic (ntrziere staturo-ponderal frecvent): prevenirea sau corectarea deformaiilor toracice i rahidiene, structurale (scolioze) sau atitudinilor antalgice postoperatorii (n cifoz pentru sternotomii i n nclinare lateral pe partea operat n toracotomii).

29

Reantrenamentul fizic eventual indicat este cel mai recreativ i variat posibil: jocuri cu mingea, de echilibru, de coordonare. Copiii trebuie urmrii atent deoarece activitile ludice induc rapid nevoi energetice excesive. n kinetoterapia respiratorie se recurge la diverse obiecte pentru educarea expirului i inspirului: flaut, baloane de spun, lumnri, baloane de umflat, aparat Triflo. Vulnerabilitatea psihologic a copilului este important i acceptarea limitelor pune probleme. Pentru reducerea riscului de inhibiie, pasivitate sau de revolt (adolescent) trebuie evitate interdiciile abuzive i asigurarea copilului a unei viei ct mai normale posibil. n acest scop, informarea prinilor asupra posibilitilor fizice ale copilului este primordial. Se observ adesea o atitudine hiperprotectoare de neles dar negativ ns. Copilul trebuie ajutat s nving dificultile colare pentru pregtirea unei ct mai bune inserii socio-profesionale posibile (cnd restriciile pentru activiti fizice sunt impuse vom avea de-a face n viitor cu un sedentar, ceea ce atrage toate consecinele sedentarismului.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Capitolul IV. Boli de nutriie: Distrofia, Rahitismul, Obezitatea

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc bolile de nutriie ale sugarului i copilului mic - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S conceap programe de recuperare prin kinetoterapie pentru sechele ale acestor afeciuni

Cuprinsul unitii de curs


- Distrofia: cauze, clasificare, tratament recuperator; - Rahitismul: etiologie, tablou clinic,complicaii, prevenie, tratament medicamentos, tratament recuperator Insuficiena de cretere la sugar i copilul mic este de 2 tipuri: - primar: care reprezint o component a unor boli i se numete hipotrofie staturoponderal - secundar: determinat de un deficit al alimentaiei, numit i malnutriie (distrofie). Hipotrofia staturo-ponderal apare n condiiile unui aport alimentar corect, dar n prezena unor cauze organice (malformaii congenitale, boli metabolice, infecii fetale de genul toxoplasmozei, sifilisului etc.) fiind frecvent asociat cu o greutate mic la natere. Malnutriia ns apare la copii care au avut o greutate normal la natere i ca urmare a unui deficit calitativ sau cantitativ al aportului alimentar, ca urmare a unor infecii cronice, trenante (bronhopneumonii, otomastoidite, infecii urinare, diaree, TBC etc.), carene de ngrijire (absena mamei, neglijarea ritmului de alimentaie, spitalizri, poluare, frig). Aprecierea dezvoltrii fizice a sugarului are n vedere att greutatea la natere ct i greutatea n raport cu vrsta i cu talia. n primul an de via ritmul de cretere ponderal este n medie de 750g/lun n primele 4 luni, 500g/lun n lunile 5-8 i 250g/lun n lunile 9-12. n cazul n care se suspicioneaz o insuficien de cretere, medicul efectueaz un bilan nutriional, innd cont de anumite criterii: - antropometrice: indicele ponderal (IP=G.real/G.ideal corespunztoare vrstei), indicele statural (IS=Inlimea real/Inlimea corespunzatoare vrstei), indicele nutriional (IN=G,real/G.corespunztoare taliei), perimetrul cranian, pliul cutanat etc. - clinice: prezena esutului adipos, aspectul curbei ponderale, starea tegumentelor (pr i unghii friabile, depigmentri cutanate, dermatita seboreic, descuamri, paloare, etc.), troficitatea i tonusul muscular, vrsta osoas i dezvoltarea dentiiei - funcionale: aprecierea toleranei digestive, a rezistenei la infecii i a dezvoltrii neuropsihice 31

- biochimice: care cuprind investigaii paraclinice menite s releve att gradul deficitului nutriional ct i s identifice eventualii factori favorizani (de exemplu infecii).

4.1. Distrofia
O tulburare cronic a strii de nutriie la sugar i copilul mic, determinat de insuficiena aportului nutritiv cantitativ i calitativ, de cauz endogen sau exogen. Cauze: - aport insuficient de hran - aport dezechilibrat calitativ - exces de hidrocarbonate n detrimentul proteinelor - infeciile - administrarea timp ndelungat a antibioticelor sau a unor medicamente cu efect catabolizant - tulburri de absorbie - anomalii metabolice - igien deficitar Clasificare 1. Distrofia de gradul I - Deficit ponderal < de 25%, Indicele ponderal (IP) ntre 0,90 - 0,76; - Talia e ste normal; - esutul adipos este redus pe abdomen i torace; - Pliul cutanat abdominal este sub 1,5 cm; - Tonusul muscular (turgorul) mai puin ferm. Discrepana dintre creterea statural normal i cea ponderal care este moderat deficitar duce la aspectul de sugar/copil slab. Activitatea motorie e normal sau uor diminuat. Apetitul n absena infeciilor este normal. Este o stare carenial uor reversibil dac este nlturat cauza. Prognosticul este bun. 2. Distrofia de gradul II - Stare carenial mai accentuat, IP ntre 0,60 0,76, deficit ponderal ntre 25 40%; - Talia este normal; - Creterea statural continu s progreseze; - esutul adipos subcutanat aproape disprut pe abdomen i torace i redus pe membre i fa; - Pielea este palid; - Copilul este vioi, dar musculatura e hipoton; - Apetitul este redus; - Sensibilitatea la infecii crescut. Dei prognosticul este mai puin bun, distrofia de gr. II este reversibil. 3. Distrofia de gradul III - Indicele ponderal sub 0,60 i deficit ponderal > 40%; - Talia este inferioar vrstei, dar mai puin afectat dect greutatea; - esutul adiposdisprut; - pielea cenuie, zbrcit, prea larg, atrnnd la fese i coapse;

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

- faa este triunghiular cu barba ascuit, cu aspect de btrn, musculatura atrofiat i hipoton. Evoluia depinde de precocitatea diagnosticului. Deficitul proteic la care se adaug cel de vitamine, minerale, hormoni, interfereaz creterea general i a oaselor care este ntrziat. Tratamentul este dietetic n formele uoare urmrindu-se ajungerea ct mai rapid posibil la o raie echilibrat caloric i calitativ nutriional. Distrofia de gradul III se trateaz n spital. Tratamentul recuperator al deficitului motor Cuprinde masajul i exerciiul fizic. Exerciiile sunt adaptate vrstei copilului i etapei de dezvoltare neuro-motorii. Se va face iniial o evaluare a dezvoltrii neuro-motorii a copilului i n funcie de rezultatele evalurii vor fi apoi alese exerciiile corespunztoare fiecrui copil. Exerciiile pot fi efectuate zilnic, dac copilul nu este febril, indispus, bolnav. Concomitent cu gimnastica recuperatorie se va realiza helioterapia. Lumina solar poate fi folosit direct prin bi de soare sau indirect prin lumina difuz reflectat de mediul nconjurtor (bi de aer i lumin). Razele ultraviolete se folosesc n anotimpurile reci cnd copilul nu poate profita de razele solare. Bile de soare: Pot ncepe din luna a 2-a i a 3-a de via cnd razele nu sunt prea intense. Temperatura aerului trebuie s fie de cel puin 25 0, copiii vor sta dezbrcai pe pat i vor fi ntori alternativ pe spate i pe abdomen, expunndu-i la nceput cte 1 minut pe fiecare parte (pe cap o plrie). Se crete apoi durata cu cte un minut/zi pn la 15-20 minute. Bile de lumin: Se practic sub un umbrar/umbrel. Se ncepe cu 2 edine de 2 minute i se crete cu cte 5 minute pe fiecare edin pn la 2 edine de o or pe zi. Dac este iarn, folosim razele ultraviolete n aceleai condiii ca i razele solare cu grij ca distana dintre copil i lamp s fie de 1 m, ochii acoperii. Un rol important n clirea organismului l are cura de ap. Pn la 2 luni se folosete baia zilnic simpl, cu plante la temperatura corpului (37-380C). Apoi se scade treptat temperatura apei cu cte un grad pn la 34-350C spre un an i pn la 300C spre 3 ani. Se pot efectua i friciuni uoare ale pielii cu palma, cu un burete, cu o mnu moale nmuiat n apa cald la nceput, apoi din ce n ce mai rece, urmate imediat de friciuni uscate cu un prosop curat pn la nroirea pielii.

4.2. Rahitismul
Rahitismul este o boal de cretere datorat unor probleme (un nivel de vitamin D, de calciu i de fosfor insuficient) i caracterizat prin deformri variabile ale scheletului la copiii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 4 ani. Tipul deformaiilor depinde de vrsta la care survine carena. La adult aceast caren se manifest printr-o mineralizare anormal a oaselor, numit osteomalacie. Este echivalentul rahitismului la copil.

33

Gambele unui copil afectat de rahitism Rahitismul este o boal a copilariei i adolescenei, care se caracterizeaz prin mineralizarea incomplet a oaselor n condiiile carenei de vitamina D. Aceasta se datoreaz pierderii de calciu din oase, care devin flexibile i se deformeaz. Rahitismul survine cu n perioada n care copilul crete cu rapiditate, iar corpul acestuia necesit un nivel crescut de calciu si fosfor. Afeciunea este rar la nou-nscui. Vitamina D permite absorbia intestinal de calciu, acionnd asupra mineralizrii oaselor, dar i asupra excreiei de calciu prin urin. Cea mai mare parte a vitaminei D este sintetizat la nivelul epidermei, unde sterolii inactivi sunt activai de ctre razele ultraviolete. Cauzele rahitismului Cauza principal a rahitismului este carena de vitamina D n timpul copilriei. Vitamina D este o vitamin liposolubil (solubil n grsime), care poate fi absorbit din intestine sau poate fi produs la nivelul epidermei, atunci cnd pielea este expus la lumina soarelui (razele ultraviolete contribuie la sinteza vitaminei D de ctre organism). Vitamina D asimilat este transformat n forma sa activ, funcionnd ca un hormon care regleaz absorbia de calciu din intestine i care regleaz nivelul de calciu i de fosfor din oase. Atunci cnd nivelul acestor minerale din snge este prea sczut, se distruge matricea proteic a oaselor.

Lrgirea articulaiei pumnului la o feti de 6 ani afectat de rahitism n cazul rahitismului, un alt mecanism intr n funciune pentru a crete nivelul de calciu din snge. Glanda paratiroid (patru glande secretoare de hormoni localizate n spatele tiroidei) i accelereaz funcionarea, compensnd nivelul sczut de calciu din snge. Pentru a crete nivelul de calciu sangvin, hormonul distruge calciul din oase, ducnd la o pierdere

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

suplimentar de calciu i fosfor din oase. n cazurile severe, se observ formarea unor chisturi la nivelul oaselor. Carena de vitamina D poate avea mai multe cauze: - factorii de mediu: expunerea limitat la soare, anotimpul rece, clima temperat, etc. - deficit de vitamina D n alimentaie - malabsorbie intestinal (steatoree)- n care organismul nu poate asimila grsimile, acestea trecnd direct n fecale. Astfel, vitamina D, care este absorbit de obicei odat cu grasimile i calciul sunt insuficient absorbite. - acidoza tubular renal creterea cantitii de acid din lichidele organismului, datorat unei afeciuni renale congenital sau dobndit - lipsa calciului i a fosforului din alimentaie favorizeaz apariia rahitismului - o caren dietetic de vitamina D poate surveni ocazional i la vegetarienii care nu consum produse lactate, sau la persoanele care sufer de intoleran la lactoz. Tablou clinic Cele mai multre semne ale rahitismului constau din modificri osoase i devin evidente numai dup mai multe luni de caren vitaminic. Cel mai precoce semn este craniotabesul occipital i parietal posterior, datorat subierii tablei interne a craniului, cu nmuiere circumscris. La presiunea ferm cu degetul, osul pare de celuloid, ca o minge de ping-pong. Craniotabesul dispare nainte de vindecarea complet a rahitismului. Turtirea i asimetria posterioar a craniului (plagiocefalia), lrgimea exagerat i nchiderea ntrziat, dup vrsta de 2 ani, a fontanelei anterioare, proeminenele (bosele) parietale i frontale (caput quadratum), fruntea bombat (olimpian), capul mare (megacefalia), rmnnd astfel toat viaa, anul longitudinal (craniu natiform) sunt celelalte semne prezente la nivelul extremitii cefalice . Toracele este deformat, turtit lateral, evazat la baz i turtit sau proeminent longitudinal, nregiunea sterno-xifoidian (piept de cismar sau, respectiv de porumbel). {anul submamar Harrison corespunde locului de inserie al diafragmului. La jonciunile condrocostale se dezvolt nodoziti (mtnii) costale palpabile sau chiar vizibile. Coloana vertebral poate prezenta deformri variate, uoare sau moderate: scolioza, cifoza dorsolombar, lordoza lombar evident n ortostatism. Bazinul este deformat concomitent cu coloana lombar. Este strmt, cu promontoriul bombat i are o cretere retardat. Deformrile bazinului au importan particular la fete, persistnd i la vrsta adult i ngreunnd naterile. Extremitile sunt frecvent afectate: lrgirea extremitilor distale ale antebraelor (brri) palpabil i vizibil clinic dar nedecelabil radologic (esut osteoid necalcificat; coxa vara; genu varum (membrele inferoare n parantezfig.13) sau valgum (membre inferioare n X); convexitate anterioar a femurului i tibiei ; eventuale fracturi n lemn verde ale oaselor lungi. Deformrile coloanei vertebrale, bazinului i membrelor inferioare sunt cauze ale diminurii nlimii (taliei), fiind responsabile nanismul rahitic. Ligamentele sunt laxe, permind (uurnd) deformrile, hiperexistena i angularea genunchilor, instabilitatea gleznelor, cifoza i scolioza. Musculatura este slab dezvoltat, hipoton, antrennd retardarea ortostaiunii i mersului iar abdomenul mare, atrnnd pe flancuri (de batracian) la care contribuie i ineficiena musculaturii gastrice i intestinale. Erupia dinilor temporari poate fi ntrziat; se semnaleaz, uneori, defecte ale smalului i o frecven crescut a cariilor dentare. Pot fi, de asemenea, afectai i dinii permaneni. Anemia hipocrom hidisederemic este foarte frecvent. Uneori poate lua caracterul de anemie mieloid, splenomegalic. Anemia hemolitic a fost de asemenea citat.

35

Glandele paratiroide, timusul i esutul limfatic pot fi hipertrofiate (stare timicolimfatic). Starea general i starea de nutrie sunt, obinuit, satisfctoare dar imunitatea (rezistena la infecii) este sczut. Diagnostic pozitiv. Acesta se bazeaz pe anamnez sugestiv pentru increta alimentar inadecvat de vitamina D sau pentru malabsorie; deformri osoase evidente clinic i radiologic; perturbri biochimice sanguine (calcemie normal sau uor sczut, fosforemie sczut, fosfataz alcalin crescut); hipotonie i ntrziere motorie. Complicaii Complicaiile cele mai frecvente sunt: infeciile (bronita, bronhopneumonia), atelectazia pulmonar (n formele cu deformri toratice severe), tulburrile gastroenterale cronice (diaree sau constipaie izolate, sau n alternan), anemia, obinuit prin deficien de aport de fier sau prin consum crescut, n infecii. Diagnostic Analizele sangvine sunt efectuate pentru msurarea cantitii de minerale (calciu i fosfor). Radiografiile oaselor evideniaz anomaliile caracteristice rahitismului. Alte teste ce pot fi efectuate pentru diagnosticarea rahitismului vizeaz: 1. Hormonul paratiroidian (PTH) 2. Calciuria (cantitatea de calciu din urin) 3. Calciul ionic 4. Fosfataza alcalin Tratamentul Dac rahistismul nu este tratat n perioada de cretere a copilului, deformarea scheletului i statura mic pot fi permanente. n schimb, dac tratamentul se efectueaz n timp util, deformarea oaselor este redus i dispare cu timpul. Simptomele dispar prin aportul de calciu, fosfor i/sau vitamina D. Sursele alimentare de vitamina D sunt petele, ficatul i laptele. Tratamentul preventiv const n prescrierea sistematic de vitamina D sugarilor: = 400 -800 UI (unitati internaionale) /zi dac sugarul este expus suficient la soare = 800 UI /zi daca expunerea la soare este deficitar = 1200 UI/zi la copiii cu pielea pigmentat Productorii de lapte pentru copii sunt obligai s suplimenteze n vitamina D laptele cu 400-500 UI/ litru. Cu toate acestea, se recomand continuarea suplimentarii sugarilor n vitamina D cu 400 -800 UI /zi pentru a evita rahistismul carenial. Nu trebuie neglijat ns riscul supradozrii. Dozele de vitamine trebuie prescrise de ctre medic deoarece hipervitaminoza D este grav. Prinii trebuie s recunoasc semnele de alarm: - Anorexie (pierderea apetitului), constipaie, paloare - Sete, poliurie - Greuri, vrsturi, dureri abdominale - Tulburri de comportament Tratamentul recuperator const n tratarea fiecrei deviaii aprute ca urmare a existenei rahitismului.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

4.3. Obezitatea la copii, o problem de sntate tot mai frecvent


Studiile efectuate de medici au evideniat faptul c, n Romnia, peste 60 la sut din populaie este supraponderal, iar 20 la sut sufer de obezitate. Dei muli consider obezitatea ca fiind cauzat de o neputin de abinere de la mncare, n realitate, este vorba despre o boal de nutriie ale crei anse de vindecare snt destul de reduse. n general, obezitatea se trateaz fie n clinicile de endocrinologie, fie n cele de boli de nutriie, iar multitudinea de inhibitori ai foamei ajut la reducerea apetitului i, prin aceasta, la slbire. ARA STATELE UNITE MEXIC AUSTRALIA REPUBLICA SLOVACIA GRECIA NOUA ZEELAND CANADA FRANA Supraponderalitate 193 mil. (65,7%) 64,8 mil. (62,3% 11,7 mil. (58,4%) 3,1 mil. (57,6%) Obezitate 89,8 mil. (30,6%) 25,1 mil. (24,2%) 4,4 mil. (21,7%) 1,2 mil. (22,%) Populaie total 300 mil. 104 mil. 20,1 mil. 5,4 mil.

6,3 mil. (57,1%) 2,2 mil. (56,2%) 15,6 mil. (47,4%) 23,2 mil. (37,5%)

2,4 mil. (21,9%) 0,8 mil. (20,9%) 4,9 mil. (14,9%) 5,8 mil. (9,4%)

11 mil. 4 mil. 33 mil. 62 mil.

http://www.portlanouvelle.fr/presentationlecode.html Consecine: diabet, cancer, tulburri psihice boli cardio-vasculare i hipertensiune. Unul dintre puinele remedii pentru tratarea obezitii este regimul alimentar. "Pacientul trebuie s urmeze un program alimentar echilibrat, cu legume bogate n vitamine i proteine. Fructele proaspete trebuie s fie nelipsite din regimul alimentar al copiilor. Pe lng o alimentaie echilibrat, gimnastica este un factor principal n procesul de slbire. Copiii sunt n cretere i ei trebuie s se nale, iar calciul, n combinaie cu vitamina D2, este ideal pentru stimularea creterii fr ngrare", prof.dr. Burlea. Obiective: - Creterea activitii fizice copilului i familiei - Favorizarea consumului de legume i fructe - Ameliorarea cunotinelor despre alimentaie echilibrat - Diminuarea supraponderalitii i obezitii prin - urmrirea creterii fiecrui copil (n fiecare an), urmrirea familiilor cu risc

37

Anual msurtori Greutate/ Talie ! Depistare sistematic a obezitii prin msurtori anuale la copiii 0-11 ani. Msurarea Indicelui de Mas Corporal care d date despre corpolen. Cum se calculeaz IMC? IMC=Greutate/ (Talie) Rezultate: O valoare a indicelui de masa corporala mai mic de 19 indica de multe ori probleme de sanatate si poate fi semnul unei maladii. Subnutriie IMC < 18,5 Corpolen normal 18,5 < IMC < 25 Supraponderalitate 25 < IMC < 30 Riscuri pentru obezitate i pentru sntate net crescute IMC > 30 O valoare crescut a indicelui de mas corporal indic i un risc crescut al bolilor cardiovasculare (insuficiena cardiac, hipertensiune) ct i o posibilitate crescut de diabet ( la persoanele obeze). Gradul de supraponderalitate se poate afla foarte uor cu ajutorul indicelui de mas corporal BMI (Body Mass Index). Greutatea corporal (exprimat n kilograme) se va mpri la valoarea nlimii (n metri) la ptrat. De exemplu, pentru o persoan cu greutatea de 70 kg i nlimea de 175 cm: Calculul BMI: 70 : 1,75*1,75 = 70 : 3,5 = 20 BMI mai mic de 18,5...............subnutriie BMI ntre 18,5-24,9..............normal BMI ntre 25,0 29,9.............supraponderalitate BMI ntre 30,0 34,9............obezitate de gradul I BMI ntre 35,0 39,9............obezitate de gradul II BMI mai mare de 40,0.............obezitate de gradul III

obezitate de gradul II

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Sursa : "Epode - Ensemble Prvenons l'Obsit Des Enfants"

Capitolul V. DEVIAIILE STRUCTURALE ALE COLOANEI VERTEBRALE


Majoritatea diformitilor vertebrale se agraveaz n timpul puseului pubertar. Diformittile vertebrale tulbur att dinamica ei normal ct i procesul armonios de cretere ducnd la apariia unui cerc vicios ce accentueaz diformitatea. Indiferent de etiologia diformitii vertebrale factorul biomecanic intervine cu un rol agravant n toat perioada de cretere. Exemplu: atitudinea de cifoz toracal face ca presiunile s se distribuie inegal la nivelul vertebrelor ncarcnd mai mult peretele anterior. Sub influena presiunilor excesive partea anterioara a corpului vertebral i va ncetini sau chiar opri creterea ducnd la cuneiformizarea vertebrelor , cuneiformizare ce va antrena accentuarea cifozei i odat cu 39

ea accentuarea suprancrcrii corpului vertebral la partea sa anterioar, nchizndu-se astfel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoza. n scolioz exist o curbur lateral a coloanei n plan frontal asociat cu rotaie vertebral. Coloana scoliotic este frecvent asimilat unei coloane curbe ce crete i a crei extremitate superioar este ncarcat cu o greutate. Greutatea va tinde permanent s agraveze curbura. Exist aici o zona de stabilitate a coloanei. Deformarea ce apare astfel va urmri astfel direcia centrului de greutate i n acelai timp direcia liniei ce trece prin centrul fiecarui segment vertebral. Se genereaz astfel n concavitate fore de compresiune iar n convexitate fore de traciune. Deformarea rezultant este tridimensional. n plan frontal de exemplu apariia curburii scoliotice modific orientarea coastelor, ce reprezint brae de prghie pentru muchii ce se ataeaz pe ele. Astfel n partea concavitii coastele se orizontalizeaz i se aglomereaz una n alta iar n partea opus a convexitii se verticalizeaz. Aceste modificri de poziie fac ca braul de prghie al musculaturii din partea convex s se micoreze iar n partea concav s se mreasc i deci muchii de aici vor fi avantajai i tind astfel sa agraveze curbura. Deviatiile funcionale n plan sagital sunt destul de frecvente, mult mai frecvente dect cele n plan frontal: Lordoza primei copilarii: apare ntre 1 si 5 ani muli copii au n ortostatism o poziie defectuoas cu o lordoz lombar accentuat, astfel abdomenul proemin anterior; i sunt insoite frecvent de picior plat i genu recurvatum plus alte semne de laxitate articular de regul aceste deficiene cedeaz odat cu creterea; Atitudinea astenic prepubertar i pubertar cu accentuarea cifozei sau a lordozei; Atitudini vicioase legate de modificri patologice la distan : flexie ireductibil a unui old luxatie uni/bi; defecte de vedere, miopia necorectat. Deformatiile structurale Sunt determinate de afeciuni ce modific forma corpilor vertebrali. Aceste deformaii pot fi localizate la un numr limitat de vertebre (1, 2, 3 nvecinate): - Traumatism - infecie - Proces tumoral Malformaie congenital ce modific o verterbr sau mai multe de regul cu raza foarte mic de curbur potenial evolutiv pn la apariia unor leziuni nervoase. Leziuni structurale vertebrale ntinse la mai multe vertebre ce creaz deviaii cu raz mare de curbur aici tipic: Maladia Scheuermann - alterare a structurii platourilor vertebrale ce conduce la apariia unei cifoze ce se agraveaz progresiv sub influena factorilor biomecanici; - clinic apare la 8-10 ani ca o postur defectuoas ce se accentueaz i devine rigid i ireductibil pe msura creterii. Radiografic - 3 semne- neregulariti ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pa platoul vertebral (hernii intra spongioase noduli chmorl) i cuneiformizri ale corpilor vertebrali. Afeciunea

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

devine dureroas n adolescen i la adultul tnar prin suprasolicitarea coloanei lombare ramas mobil. O cifoz toracic normal se ntinde de la prima la a 12 vertebr i are un unghi cu valoarea cuprins ntre 20 to 45. Cnd curbura depete 45 avem de-a face cu o "hipercifoz". Cifoza Scheuermann este forma cea mai ntlnit de hipercifoz.

Alte cauze de cifoze structurale: - Congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; - Neuromusculare; - Post-traumatice; - Osteocondrodistrofii; - Boli metabolice: rahitism, osteoporoza, osteomalacie; - Tumori vertebrale; - Leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali Lordozele sunt clasificate n: - Posturale funcionale nestructurale, de obicei compensatorii pentru existena unei cifoze i structurale: - Neuromusculare - Congenitale n plan frontal nu exist curburi fiziologice; orice deviaie aici este patologic scolioza funcional sau structural. Scoliozele funcionale sau atitudinile scoliotice deviaia lateral este complet reductibil clinic i radiologic n pozitia culcat; nu sunt evolutive i dispar odata cu cauza ce le-a produs: - Inegalitati de membre - Ankiloze n pozitii vicioase ale oldului - Contracturi paravertebrale antalgice hernia de disc; Scoliozale structurale a caror vertebre au modificari structurale iar curbele sunt nereductibile clinic si radiografic. Din punct de vedere etiologic ele cuprind: - Scoliozale idiopatice, mai frecvent la fete 75%: - Scolioze infantile 0-3 ani - Scolioze juvenile 3 ani pubertate 41

- Scolioze ale adolescentilor aparute intre pubertate si terminarea cresterii osoase - Scolioze neuromusculare : poliomielita; IMC - Scolioze miopatice secundare unor afectiuni musculare - Scolioze congenitale prin deficiente de dezvoltare a vertebrelor - Scolioza din cadrul neurofibromatozei - Scolioze post-traumatice - Scolioze din boli genetice ale scheletului osteocondrodistrofii - Scolioze din boli metabolice - Scolioze din tumori vertebrale

Scolioz idiopatic: - prezent la copii aparent sntoi, de obicei la fetie de 10-11 ani; - sediul curburii primare este toracal, toracal inferior sau toraco lombar; - curbura primar este de obicei dextro-convex, cu rotaie vertebral destul de precoce i relativ rapid progresiv, ceea ce duce la apariia timpurie a gibozitii costale; - puseurile evolutive sunt caracteristice vrstelor de cretere i de modificri biologice mai intense (5-6 ani; 10-12 ani; 16-17 ani). Momentul apariiei curburii primare, precum i nivelul su, au o deosebit valoare prognostic, ajutndu-ne la stabilirea indicaiilor terapeutice. De exemplu, o curbur scoliotic aprut naintea vrstei de 6-7 ani are uneori o evoluie foarte grav i necesit un tratament intens i ndelungat. Scolioza idiopatic juvenil, care se manifest n jurul vrstei de 10-13 ani, are o evoluie grav, dar mai puin grav dect cea infantil. n sfrit, scolioza idiopatic a adolescentului, care se manifest n jurul vrstei de 16-17 ani, are un prognostic mai bun i deseori nu necesit tratament chirurgical sau ortopedic. Nivelul nalt al curburii primare, n scolioza idiopatic, este un semn prognostic ntunecat. Curburile cervico-toracale sunt deosebit de grave i pretenioase din punct de vedere al tratamentului. Din fericire, sunt foarte rar ntlnite. Curburile primare toracale nalte au o evoluie rapid, se dezechilibreaz i se compenseaz trziu. Surprinse tardiv n evoluie, sunt foarte greu de redus, neglijate pot duce la complicaii neurologice.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Potenialul evolutiv i prognostic n scolioze Vrsta de apariie a scoliozei este un element prognostic de valoare. Cu ct vrsta la care apare este mai mic. Cu att evoluia ei este mai grav. Cu ct scolioza prinde mai multe puseuri de cretere, cu att are mai multe anse s se agraveze. La aprecierea evoluiei se va ine seama att de vrsta cronologic, ct i de cea osoas. Agravarea se face n medie cu 1-2 grade pe lun.

Exist dou perioade evolutive ale scoliozei desprite de apariia primelor semne ale pubertii. n perioada infantil agravarea scoliozei este mai lent. Dup apariia primelor semne ale pubertii (10-11 ani la fete, 12-13 ani la biei) agravarea este de 2-8 ori mai rapid. Perioada evolutiv se termin o dat cu terminarea creterii (17 ani la fete, 18-19 ani la biei). Gradul curburii Sub 19 20- 29 30-59 Peste 60 Risc de evolutivitate % la vrsta scheletic de 10-12 ani 13- 15 ani 16 ani 25 10 0 60 40 10 90 70 30 100 90 70

43

Radiografiile de coloan ideal de la occiput la sacru; fa-profil. Msurarea unghiurilor dupa metoda lui Cobb. Cifoza toracal normal 300 ntre T3-T12. Etiologia deviatiilor coloanei vertebrale - Factori genetici :scolioze idiopatice , Scheuermann - Factori metabolici : tulburari in metabolismul tesutului conjunctiv - Factori de deficien a sistemului de echilibru scoliozele neuromusculare - Asimetriile constituionale - Factorul biomecanic - Procesul de cretere al organismului Factori ce influeneaz evoluia scoliozei: - sediul lucrrile lui Ponseti i Friedman, n ordinea gravitii : scoliozele toracale toraco-lombare cervico-toracice toracale si lombare cu dubla curbura majora lombare cele mai benigne. - vrsta de apariie : agravarea n medie cu 1-20 pe lun n puseu. Prognosticul scoliozelor idiopatice dup coala lyonez Stagnara de la 0 la 300: - evolueaz 50 % - n puseul pubertar se stabilizeaz 90% - la matuirtate ososas sunt stabile 90% de la 30- 500: - evoluie lung i sever - n puseu evolueaz - dup terminarea creterii se stabilizeaz 50% peste 500 : - evoluie lung i sever - evolueaz n puseul pubertar - agravare lent 90%. n funcie de curbur, n mare se descriu urmtoarele indicaii terapeutice (atenie la etiologie) - sub 300 sunt puin evolutive dar totui sunt supravegheate n perioada de cretere, control la 6 luni; kinetoterapia singur; - peste 300 toate sunt evolutive (pna la 500) tratament ortopedic: redresri cu aparate gipsate i apoi corsete ortopedice asociat cu kinetoterapie. - Peste 500 chirurgical. - Cifozele sub 40-500 tratament numai kineto cele ntre 50-800 redresri cu aparate gipsate i meninere corecie cu corset. Cifozele peste 800 chirurgical. n toate aceste cazuri se ia n considerare i supleea coloanei vertebrale i localizarea leziunilor precum i potenialul evolutiv. Kinetoterapia trebuie nceput strict supravegheat i continuat la domiciliu toat viaa. Tratamentul ortopedic aparatele ghipsate ortopedice ce se aplic timp de 1-2 luni dup care se schimb: - corsetele ortopedice clasic aparatul activ Milwaukee 1945 (Blount si Scmidt) autoelongare; - corsete mai noi Boston, Euro Boston, etc

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Capitolul VI. Reeducarea piciorului copilului


Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc deviaiile piciorului copilului; - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestor afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S cunoasc principalele mijloace i tehnici din kinetoterapie folosite n recuperarea acestor afeciuni; Cuprinsul unitii de curs - Generaliti; - Deviaiile minore ale piciorului: semne clinice i mijloace de tratament.

6.1. Generaliti
Deviaiile minore sau majore ale picioarelor nou nscutului sunt frecvente. Kinetoterapia este disciplina de referin n alegerea metodelor de tratament dac echipa medical dispune. Familia, medicul curant, kinetoterapeutul, medicii i chirurgii din centrele specializate, trebuie s formeze o echip coerent care s aib ca scop optimizarea reuitei tratamentului tuturor malpoziiilor piciorului. nainte de a aborda diferitele patologii i tratamente, este de dorit s ne amintim care sunt diferenele schemelor cinetice pe care le vom ntlni pe parcursul primului an de via: - de la natere la 6 sptmni (aproximativ) la nivelul membrului inferior, schema de tripl flexie cu o activitate dominant a muchilor flexori ai coapsei, genunchiului, dorsali ai piciorului (gambier anterior i extensori comuni ai degetelor); - de la 6 sptmni la 20 sptmni trecerea progresiv spre schema cinetic de extensie cu un nivel maxim din a 12 a pn n a 16 a sptmn, descrescnd apoi; - spre a 7 - a 8 a lun - copilul se aga de orice n timpul ridicrii n ortostatism. La nivelul piciorului sprijinul se face aproape tot timpul pe antepicior (sprijin digitigrad) = lucru intensiv al tricepsului n aceast perioad; - spre 9 - 10 luni asistm la o scdere a tonusului. Puin cte puin copilul va cuta poziia vertical pentru abordarea mersului spre sfritul primului an. Cunoaterea acestor scheme cinetice ne permite s lucrm n armonie cu copilul att n ceea ce privete folosirea manipulrilor ct i n ceea ce privete folosirea ortezelor. Oricare ar fi malpoziia, tratamentul kinetoterapic va ine cont de anumite principii: -trebuie inut cont de programul copilului (somn, joac, evoluie motric); -respectarea dezvoltrii psihomotorii a copilului, utilizarea sau inhibarea schemei motorii n funcie de stadiu; -principiul precocitii tratamentului; 45

-pentru un maxim de eficacitate, toate manipulrile trebuie s fie nsoite de o relaxare maxim, acest lucru realizndu-se cel mai bine n timpul somnului copilului; -cunoaterea copilului, ceea ce permite ca pe parcursul edinei s fie o bun relaie ntre kinetoterapeut i copil; -respectarea machetei cartilaginoase, astfel orice gest prost controlat i repetat, orice ortez prost conceput va avea un efect nociv i uneori periculos. Vor fi prezentate mai departe diferite patologii pe care kinetoterapeutul le va ntlni precum i scheme terapeutice asociate acestora. Scopul nu este de a se impune un plan de tratament strict ci mai degrab de a invita kinetoterapeutul la reflectare nainte de a construi cea mai bun schem de tratament posibil pentru fiecare situaie n parte. n consecin, chiar dac tratamentul rspunde unor reguli precise pentru fiecare tip de malpoziie, terapeutul va trebui s adapteze tratamentul n funcie de evoluie, de fiecare dat diferit, corespunznd varietilor biologice umane, oricare ar fi vrsta este ceea ce numim un tratament individualizat, personalizat. Se disting malpoziii benigne ale piciorului care intereseaz doar antepiciorul i malpoziii majore, severe, care intereseaz piciorul posterior deci este afectat funcionalitatea piciorului.

6.2. Deviaiile minore ale piciorului


Dei diferite din punct de vedere clinic demersul terapeutic al acestor malpoziii uoare va fi comun n funcie de originea lor fizio-patologic: - deviaie poziional, sau fr o cauz aparent: - n acest prim caz mai ales dac tratamentul este nceput devreme, evoluia va fi spontan favorabil; - cteva sfaturi pentru prini asupra culcatului copilului i o simpl urmrire vor fi adesea suficiente. - deviaie datorat unui dezechilibru muscular: - n acest caz o stimulare electiv i un montaj n elastoplast ntre edine vor servi ca un ghid al motricitii spontane ntre edine. - deviaie datorat retraciei capsulo-ligamentare: - vor fi necesare att mobilizri de ntindere ct i un apareiaj de fixare.

Piciorul talus direct

Este vorba de o exagerare a poziiei fetale. La natere nou nscutul prezint picior talus de 15-200 care este fiziologic. Pentru cea mai mare parte dintre ei evoluia neuro-

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

motorie i echilibrul muscular se vor realiza n mod normal. Autokinetoterapia pe care nou-nscutul o va face prin gesturile sale, va permite o recuperare progresiv a unei musculaturi suficiente ct s echilibreze piciorul. Din contra pentru unii copii foarte hipotonici, acest echilibru se va instala dup o perioad mai lung. n acest caz cteva sfaturi pot fi date prinilor: - s varieze poziia copilului pentru culcare; - s nvee unele tehnici de stimulare care s favorizeze contracia muchiului triceps. Dac mobilizarea piciorului pune n eviden o retracie a gambierului anterior putem vorbi atunci de un talus patologic. Este obligatorie demararea ct mai repede a tratamentului. El const n serii de posturri manuale n flexie plantar pe o musculatur relaxat. Mobilizrile intereseaz ntregul bloc calcaneo-pedios. ntre edine, mai ales la nceputul tratamentului, un aparat de imobilizare suplu din elastoplast va fi meninut cuprinznd ntreg blocul calcaneo-pedios n flexie plantar relativ, fr s stimuleze flexorii dorsali care lupt n permanen. O atel posterioar sau anterioar confecionat n flexie plantar poate fi pus pe piciorul copilului. Aceasta poate fi purtat n permanen (lsnd posibilitatea prinilor de a o scoate 6-8 ore pe zi) sau doar noaptea. Corecia obinut n cursul edinelor nu trebuie s fie depit niciodat cu aparatul de fixare. Este preferabil s se confecioneze atele succesive n funcie de progresul obinut mai degrab dect meninerea unui picior n hipercorecie. Piciorul talus adductus Este o malpoziie mai puin frecvent. Tratamentul nu este foarte complicat. Reeducarea se face n doi timpi: - refacerea unei bune flexii plantare; - apoi imediat, corijarea adduciei antepiciorului trgnd de bordul antero-intern al piciorului, piciorul posterior rmnnd n poziie neutr. Aparatul de fixare al piciorului este acelai ca i la piciorul talus direct. n cazul n care aducia piciorului este foarte important, antepiciorul va fi n acest caz fixat printr-o band de elastoplast care va pleca din interior de la capul primului metatarsian i care va ajunge pe bordul extern al piciorului , elastoplastul fiind fixat pe faa postero-extern a gambei fr ca s se dezaxeze piciorul posterior. Piciorul talus valgus

47

n flexie dorsal, piciorul este plasat pe faa anterioar a gambei astfel nct planta privete n afar cu o pronaie marcat a antepiciorului. Aceast patologie asociaz un valgus al antepiciorului cu un picior talus. Piciorul posterior (calcaneul) este deasemenea poziionat n valgus n timp ce tricepsul este lateralizat n afar. Se poate observa uneori proeminarea capului astragalian n afar. Mijloacele kinetoterapeutice insist pe ntinderea n decoaptare al bordului extern i recuperarea flexiei plantare, respectnd blocul calcaneo-pedios. Se cere pruden mare n scopul evitrii rupturilor la nivel medio-tarsian. Lucrul muscular este la fel de important. Se caut stimularea activitii muchilor: - flexori plantari prin reflexul de ntindere; - flexori ai degetelor printr-o presiune sub capul primului i al doilea metatarsian; - gambierului posterior printr-o poziie a membrului inferior n schem varizant, i exersnd mici presiuni repetate la nivelul inseriei sale terminale pe scafoid. ntre edine se recomand contenii suple n elastoplast sau atele termoformabile asociate cu contenii suple. Tratamentul va fi mai lung ca pentru alte deviaii. O urmrire atent pn la vrsta nceperii mersului este necesar pentru a pune n eviden de la debut eventuala apariie a unui picior plat valgus. Piciorul supinatus Este o deviaie frecvent i benign la natere. Piciorul este ntr-o supinaie global, planta piciorului privete complet spre interior. La mobilizare, flexia dorsal este posibil. Trebuie, ca de altfel n toate malpoziiile minore, s se diferenieze piciorul supinatus legat de un simplu dezechilibru muscular, de cel legat de o retracie tendinoas a gembierului anterior asociat unei retracii capsulo-ligamentare a articulaiei metatarso-cuneene. Astfel, n cazul unui simplu dezechilibru muscular, cteva edine de reeducare n scopul stimulrii motrice nsoite de sfaturi pentru prini pot fi suficiente pentru echilibrarea muscular. n unele cazuri este necesar i o contenie supl n elastoplast. n formele severe cu retracia gambierului anterior, i uneori a extensorului prropriu al halucelui, zona retractat se situeaz la nivelul primei articulaii cuneo-metatrsiene. n aceste cazuri, stimulrile musculare nu sunt suficiente. Posturrile manuale cu ntinderi ale muchilor retracturai permit decoaptarea articulaiei n cauz i corijarea acestei deviaii. Sunt necesare n plus corijrile cu contenii, atele termoformabile. Piciorul adductus

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Este o deviaie banal pentru nou-nscut. Ante-piciorul este n adducie, fr component de supinaie, n tipm ce piciorul posterior este normal. Aceast adducie a ante-piciorului este datorat unei retracii a adductorului halucelui. Tehnicile de asuplizare nu intereseaz dect ansamblul de elemente ale bordului intern, pn la articulaiile metatarso-falangiene i interfalangiene. Meninerea posturii ntre edine se va face n funcie de gravitate, fie printr-o simpl contenie supl, fie cu ajutorul unei plachete (decupat dup forma piciorului), scopul fiind meninerea coreciei adduciei. Metetarsus varus

Este deviaia cea mai frecvent la sugari. Ea corespunde asocierii a dou deviaii: adducia i supinaia antepiciorului n raport cu piciorul posterior. Dezaxarea se afl la nivelul interliniei tarso-metatarsiene. Cu ct ncrcarea piciorului este mai precoce, cu att mai repede piciorul va deveni normal. Bilanul iniial este foarte important: acesta va permite ct mai rapid diferenierea unei hiperactiviti musculare de o retracie, i de punerea n eviden a gradului de supinaie a ante-piciorului n raport cu adducia sa. Palparea permite regsirea, n funcie de caz, a diferitelor deficite care pot s se asocieze ntre ele: - echinismul primului metatarsian; - stiloida celui de-al cincilea metatarsian, mai mult sau mai puin resimit; - proeminena cuboidului; - accentuarea boltei plantare provocat de adducia i supinaia piciorului; - un picior posterior normal fr nici o deviere a calcaneului; - aprecierea tonicitii musculare n ansamblu. La copiii hipotonici, prezena unui gambier anterior retractat i a unui triceps hipotonic, va duce la o flexie plantar activ deficitar, i deci la un picior dificil de echilibrat. De asemenea un triceps i un gambier posterior hipotonici pot avea un efect nociv asupra piciorului posterior dac mobilizrile sau conteniile noastre nu sunt precise. Tratamentul este favorizat de poziiile de dormit ale copilului. El trebuie culcat pe spate sau pe o parte, poziia culcat ventral prelungit fiind contraindicat (se spune c un copil care nu doarme culcat ventral, particip la 50% din tratament). Mobilizrile au ca obiectiv asuplizarea boltei plantare i a articulaiilor cuprinse de aceast deviaie. Dou tipuri de mobilizri pasive se succed n tratamentul acestei malpoziii: - prima mobilizare const n mici ntinderi n ax, n sensul flexiei plantare a ntregului bloc calcaneo-pedios n scopul ntinderii uoare a gambierului anterior i a decoaptrii articulaiilor.

49

- a doua mobilizare are ca obiectiv corecia celor dou deviaii ale ante-piciorului, adducia i supinaia. Mobilizrile se efectueaz totdeauna cu articulaia tibio-tarsian n poziie neutr. Trebuie: - asuplizate articulaiile metatarso-falangiene, mai ales prima; - asuplizat bolta plantar; - mobilizat pasiv ntreg piciorul. Din momentul n care ante-piciorul va fi suficient reaxat, un lucru activ al extensorului comun i peronierilor trebuie nceput i continuat pn la obinerea unui echilibru muscular satisfctor. ntre edine piciorul va fi meninut de un apareiaj a crui rol va fi de meninere a coreciei obinute prin kinetoterapie. Este partea din tratament cel mai dificil de realizat. Pe tot parcursul tratamentului se va urmri rectitudinea bordului intern. Piciorul va fi meninut pe o plachet; banda ante-piciorului plecnd din interior sau din afar n funcie de dominana adduciei sau supinaiei. Contenia va antrena piciorul n abducie i pronaie, fr s se depeasc poziia anatomic. Piciorul varus global

Piciorul varus global este adesea confundat cu metatarsus varus sau cu piciorul bot varus equin. Mobilizarea pasiv n flexie dorsal, permite eliminarea piciorului bot varus equin (PBVE). Ca i n celelalte malpoziii, i aici ntlnim diferite grade de deviaie, de la un simplu varus provocat de o hiperactivitate a muchilor varizani, pn la forme cu redori articulare. Gambierul anterior, gambierul posterior i adductorul halucelui ne dau o dezaxare a ntregului bloc calcaneo-pedios. Tricepsul dezaxat, pune n tensiune calcaneul, varizndu-l. Bordul extern al piciorului este convex, dar punctul culminant al convexitii este mai posterior dect la piciorul metatarsus varus. Proeminena cuboidului apare la formele unde bordul intern este foarte retractat. Se poate observa un cavus mai mult sau mai puin accentuat al ante-piciorului. n aceast deviaie, adducia scafoidului nu permite jocul astragalian normal. Integritatea funciei tibio-tarsiene fiind n cauz, tratamentul trebuie nceput precoce. La nceput mobilizrile au ca obiectiv principal relaxarea articulaiei astragaloscafoidiene, fr a se uita asuplizarea ntregii pri antero-interne a piciorului. Trebuie deasemenea relaxat calcaneul. Tratamentul acestei deviaii nu difer la nceput de cel al piciorului bot varus equin, unde ideea de baz este regsirea funciei articulaiei tibio-tarsiene, datorit relaxrii progresive a tuturor articulaiilor, prioritate avnd articulaia talo-navicular. Progresia este mult mai rapid ca la PBVE.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Din momentul n care integritatea funcional este restabilit, obinut, tratamentul va fi continuat lund ca linie de conduit tratamentul piciorului metatarsus varus. Copiii vor fi urmrii pn ncep s mearg. n total, posturile, mobilizrile i ortezrile sunt cele trei mijloace de care noi dispunem pentru tratarea fiecrei malpoziii. Analiza clinic prealabil trebuie fcut cu mult grij astfel nct s nu antrenm o hiper sau hipocorecie pe parcursul tratamentului. Toate aceste malpoziii benigne, de grade diferite, trebuie s se corecteze rapid, n 20 de edine maximum, cu durata de 20-30 minute. Dac este prelungit excesiv tratamentul, trebuie suspectat o eroare de diagnostic sau alegerea altor mijloace de tratament. Ele nu necesit tratamente de lung durat ca malpoziiile severe.

6.3. Deviaiile majore ale piciorului

Piciorul bot varus equin Deformaie congenital ireductibil, PBVE, se bucur actual de diferite tratamente care au ca scop s permit acestor copii s mearg normal, s alerge i s triasc fr sechele, ca toi ceilali copii.

51

Pentru acest obiectiv va trebui: - s fie regsit o funcie normal n articulaia tibio-tarsian; - s fie obinut un aliniament al piciorului; - s fie recuperat o schem motorie echilibrat. Tratamentul funcional al PBVE constituie o urgen kinetoterapeutic. El ar trebui s debuteze ct mai rapid posibil, n serviciile de maternitate, sau de la externarea acestuia. De-a lungul tratamentului trebuie s existe o cooperare strns ntre chirurg, familie, copil i kinetoterapeut. Deasemenea ncrederea dintre chirurg i kinetoterapeut este garania eficacitii tratamentului.

6.4. Tratamentul deviaiilor piciorului


Mobilizrile Obiectivul este de corectare a deformaiei rectignd funcia prin micare. Este vorba de fapt de efectuarea unor posturri manuale care au ca scop corectarea deformaiilor ante-piciorului i piciorului posterior, ntinznd diferitele elemente fibroase retractate. Eficacitatea lor este evident n primele luni unde reductibilitatea este maximal, edinele efectundu-se zilnic. Criteriile de realizare: Copilul trebuie s fie calm, relaxat, pentru a obine o perfect relaxare muscular. Practicianul trebuie s urmreasc reaciile de aprare ale copilului. Manipulrile vor fi realizate: - pe o perfect relaxare muscular, furnizat cel mai bine de somnul copilului; - cu ntinderi, decoaptri (respectnd zonele cartilaginoase); - cu gesturi precise i presiuni bine dozate. Diferitele mobilizri care vor fi efectuate fr ca acestea s fie detaliate sunt: - decoaptarea articulaiei astragalo-scafoidiene; - corectarea parial a calcaneului i corecia varusului calcanean; - reintegrarea astragalian(a talusului); - corecia equinului calcanean; - derotarea blocului calcaneo-pedios; - stimularea muchilor extensori i peronieri dup ce a fost efectuat corecia pasiv deoarece lucrul activ muscular este singurul mijloc de a menine efectele obinute n timp prin mobilizri pasive i posturri. Orteze ntre edinele de reeducare, diferite orteze sunt utilizate. Acestea au ca scop meninerea coreciei obinute manual. O ortez eficient va fi un compromis ntre o imobilizare forat i corecia obinut manual, cunoscndu-se faptul c o atel hipocorectoare va fi o pierdere de timp preios mai ales la nceputul tratamentului n timp ce o atel hipercorectoare risc s antreneze o dislocare a mediotarsienei sau apariia piciorului n Z, sechele pentru care nu exist din pcate nici o soluie satisfctoare. Ghipsurile succesive Utilizate n Statele Unite pentru motive socio-economice atunci cnd tratamentul funcional este puin dezvoltat, ghipsurile succesive sunt actual n experimentare ntr-un serviciu parizian, asociate sau nu unei tenotomii a tricepsului.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Patru ghipsuri cruro-pedioase succesive sunt realizate cu mobilizri dup fiecare ghips pentru a evalua corecia obinut. Tratamentul funcional este reluat dup scoaterea definitiv a ghipsului. Indicaiile sunt urmtoare: - dificulti pentru efectuarea tratamentului n prima lun din cauza distanei mari fa de centru de recuperare; - hipertonie important a muchilor retractai a cror tonus crete adesea n urma mobilizrilor; - probleme cutanate importante, probleme de urmrire sau eec al kinetoterapiei. Chiar dac sunt i unele avantaje pentru acest tip de imobilizare (n serviciile n care este experimentat a sczut uor numrul de copii operai) exist i numeroase dezavantaje, astfel: - corecia nu este asociat cu decoaptarea; - mobilizrile ce vor fi ncepute dup cel de-al patrulea ghips vor fi efectuate pe un membru inferior n schem de tripl extensie, schem motorie contrar flexiei dorsale; - piciorul posterior parial devarizat prezint redoare articular; - dup scoaterea ghipsului sunt dificulti de mobilizare deoarece piciorul este adesea edematos i dureros, neobinuit s fie manipulat. Atelele Denys Brown Acestea sunt actual din ce n ce mai puin utilizate. Rezervate deviaiilor bilaterale, ele sunt pstrate n jur de 4-5 sptmni, perioad n care schema de flexie ajut la eficacitatea acestora. Veritabil atel activ, copilul i mobilizeaz singur articulaiile tibio-tarsiene dup un ax predefinit.

Apareiaje din Plachete i Benzi de elastoplast Plachetele sunt decupate dup mrimea piciorului. Ele au ca obiectiv meninerea aliniamentului blocului calcaneo-pedios obinut manual. Copilul trebuie s fie ntr-o perfect relaxare muscular, astfel nct acestea s fie eficace. Benzile de elastoplast de fixare nu trebuie s fie tensionate exagerat pentru a nu crea reacii de aprare din partea copilului. Eficacitatea montajului se controleaz n timpul micrilor spontane sau provocate ale copilului.

53

Contenia supl Este indicat de la nceputul pn la finalul tratamentului, din prima faz n care piciorul prezint redoare i pn n ultima faz n care piciorul devine suplu. Obiectivul acestei contenii este de a plasa piciorul ntr-un aliniament relativ n raport cu gamba, i de a limita reaciile de aprare ale copilului, asigurndu-ne din partea sa de o bun colaborare.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Atelele posterioare Realizate din material termoformabil, ele au ca obiectiv alinierea piciorului fa de gamb. Acestea sunt fie atele cruro-pedioase n scop de corectare a rotaiei interne a gambei, fie atele scurte lsnd genunchiul liber, dnd posibilitatea copilului s se mite. Aceste atele pot fi asociate cu o contenie supl sau cu plachete. Ele pot fi puse n timpul zilei sau doar pe parcursul nopii.

Ghetuele Ghetuele pot fi i ele un mijloc de contenie. Ele pot fi simple ghetue din comer i pot fi indicate de la 5 la 6 luni (mrimea 16).

55

Scoaterea temporar a apareiajelor Ea poate fi considerat ca o soluie n cazurile de intoleran a apareiajului. Deci, uneori este mai bine s fie lsat piciorul liber dect s fie impus copiilor care l refuz. edinele de reeducare vor fi n numr de 3-5 ed./spt. i cu o durat de 30-40 minute fiecare pn la vrsta de ncepere a mersului. Poziia stnd i mersul n acest stadiu, tratamentl const totdeauna din posturri manuale, mobilizri pasive, i exerciii de cretere a forei musculare utiliznd micri contrate, graie participrii copilului. Aceast perioad poate fi mprit n dou faze: Faza anterioar sprijinului Aceast faz se ntinde ntre a 8-a i a 12-a lun. n aceast perioad, toi copiii sunt eliberai de apareiaje pe perioada zilei, acestea fiind meninute pe parcursul nopii. Contactul piciorului cu solul este sursa unor importante informaii proprioceptive. Este de dorit ca piciorul copilului s fie lsat ctva timp gol, fr nclminte, ca si poat ndeplini rolul su de feed-back. Mersul n acest stadiu, mersul cu plachete sau cu skiuri este frecvent utilizat. Acesta are scopul de a regla unghiul pasului, de a postura piciorul n ansamblul su, i de a corecta rotaia intern a membrelor inferioare. Ghetuele normale, din comer, sunt recomandate pentru mers. Ele trebuie s fie lejere, nici foarte largi dar nici foarte strnse i fr bolt plantar. Uzura acestora va fi verificat regulat. Deasemenea, n aceast perioad sunt indicate i interveniile chirurgicale atunci cnd rezultatele sunt limitate sau se observ o stagnare. Intervenia chirurgical este considerat ca un complement al tratamentului kinetoterapeutic. Dup ndeprtarea ghipsului reeducarea va fi reluat. n sfrit, o urmrire va fi meninut pn la finalul perioadei de cretere.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Capitolul VII. Paralizia obstetrical a plexului brahial

Scop - Familiarizarea studentului cu noiunile care definesc paraliziile de tip periferic; - nelegerea i nsuirea acestor noiuni; - Obinuirea studenilor cu recunoaterea factorilor de gravitate ai acestei afeciuni. Obiectivele operaionale La sfritul acestei uniti de curs studenii vor putea: - S-i dea seama de gravitatea afeciunii dup semnele clinice ale copilului; - S cunoasc principalele mijloace i tehnici din kinetoterapie folosite n recuperarea acestor afeciuni; Cuprinsul unitii de curs - Fiziopatologia leziunii; - Evoluia; - Bilanul nou nscutului i copilului mic; - Bilanul pe articulaii, teste funcionale; - Tratamentul kinetoterapeutic.

7.1. Anatomia Plexului Brahial


Plexul brahial este format prin unirea rdcinilor anterioare ale nervilor C5 - T1 (segmente medulare). Ramurile C5 i C6 formeaz trunchiul superior, ramurile C8 i T1, trunchiul inferior, i ramura C7 trunchiul median.

Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior i median dau natere fascicolului lateral. Fascicolul median este format din diviziunea anterioar a trunchiului inferior iar fascicolul posterior este format prin unirea diviziunilor posterioare ale celor trei trunchiuri. n aceste fascicule i au originea nervii care asigur inervaia muchilor membrului superior.

57

Constituirea plexului brahial i teritoriile de inervare Nervii care provin din plexul brahial Nervul axilar sau nervul circumflex Nervul musculo-cutanat (mixt) Teritorii inervate Pielea i muchii umrului Muchii i tegumentele regiunii anterioare a braului Muchii lojei anterioare a antebraului i eminena tenar Tegumentele antebraului, partea extern a minii i faa dorsal a ultimelor dou falange de la index i degetul mijlociu. Muchii lojei posterioare a braului, a antebraului, i loja extern a antebraului Tegumentele feei posterioare i feei dorsale a minii, la exteriorul liniei care trece prin axul degetului mijlociu Muchii prii interne a antebraului, eminenei hipotenare Muchii interosoi Tegumentele prii interne a antebraului i partea intern a minii

Nervul median (mixt)

Nervul radial (mixt)

Nervul cubital sau nervul ulnar (mixt)

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

7.2. Fiziopatologia leziunii


Paralizia obstetrical de plex brahial (POPB) este o paralizie a membrului superior care se poate produce la copil n timpul naterii. Ea se datoreaz unei leziuni a plexului brahial (nervii care rspund de micarea i sensibilitatea braelor, antebraelor, minilor i degetelor) i este n general atribuit traciunii capului i gtului n timpul eliberrii umerilor, n prezentarea cranian, sau traciunii asupra braului ntins deasupra capului, n timpul unei prezentri pelvine. Un nou nscut la 1000 sufer de acest problem.

Clasificare Pentru clasificarea POPB, se disting - paralizia nalt (de tip Duchenne-Erb), - joas (de tip Klumpke) i - complet (Tabelul 1). Amiotrofia Duchenne-Erb este forma cea mai frecvent (80% - 90% din cazuri) i are un prognostic bun. Forma Klumpke este rar (5%). Forma complet este i ea rar i are un prognostic sever.

59

Tabelul 1. Clasificarea Paraliziei obstetricale de Plex Brahial Tip DuchenneErb (paralizie nalt) Rdcini C5 - C7 Manifestri Braul afectat inert, pe lng corp, cu umrul n rotaie intern, cotul n extensie i pumnul n uoar flexie; Pierderea abduciei i rotaiei externe a braului; Incapacitate de flexie a cotului i supinaie a antebraului; Absena reflexului bicipital i Moro de partea afectat; Prezervarea forei antebraului i a capacitii de prehensiune a minii; Posibil deficit senzorial pe faa extern a braului, a antebraului, a policelui i indexului. Flexia cotului i supinaia antebraului; Afectarea muchilor minii cu absena reflexului de prehensiune palmar; Reflexele bicipital et stilo-radial prezente; Sindrom Claude Bernard-Horner (ptoz, enoftalmie, mioz i anhidroz facial), n caz de afectare a fibrelor simpatice cervicale i a pimilor nervi spinali toracici. Membrul superior afectat inert cu absena tuturor reflexelor.

Klumpke (paralizie joas)

C8 - T1

Complet

C5 - T1

Leziuni asociate La toi copiii suferinzi de POPB trebuie cercetate eventuale leziuni asociate, cum ar fi - fracturile de humerus, clavicul sau parietal, - paralizia nervului frenic (responsabil de inervarea diafragmului cu originea n C4) sau a nervului facial, - ruptura sau hemoragia muchiului sterno-cleido-mastoidian (muchi al gtului), - o posibil leziune cerebral. Factori de risc Principalii factori de risc ai POPB sunt : - talia nou-nscutului superioar celei corespunztoare vrstei gestaionale, - prezentri anormale ale feotusului, - travaliu prelungit, - statura mic a mamei, - volum redus de lichid amniotic i - craniu voluminos. Prevenie - Ecografia permite identificarea copiilor macrosomi (cu talie mare); - Declanarea precoce a travaliului la mamele diabetice (cauz frecvent a hiperdezvoltrii fetale n raport cu vrsta gestaional) sau cezarian, n caz de riscuri mari. Diagnostic clinic - Examenul fizic include aprecierea mobilitii articulare, a forei musculare, a prehensiunii palmare, a reflexului Moro, reflexelor tendinoase i a sensibilitii. - Diagnosticul est evident general la natere i manifestrile variaz n funcie de rdcinile afectate (Tabelul 1) i (Figurile 1 i 2).

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

O durere poate s se fac resimit pe parcursul primelor dou sptmni, ca urmare a traumatismului suferit n timpul travaliului. Figura 1: Paralizie de tip Duchenne-Erb

Figura 2: Paralizie de tip Klumpke

Prognostic - Manifestrile merg de la un discret edem al unei rdcini pn la avulsiunea complet a ntregului plex (smulgere). n absena rupturii severe a rdcinilor, ne putem atepta la o ameliorare n primele trei luni i la o recuperare ntre a 6-a i a 12-a lun (75% - 80% din cazuri). Contracia bicepsului (muchi responsabil de flexia cotului) nainte de 6 luni este semnul unui bun prognostic. - Unii copii nu prezint nici un semn de ameliorare pe parcursul primelor 6 luni. Se observ o paralizie persistent, o atrofie muscular i contracturi care afecteaz considerabil funcia, putnd s se traduc prin diferite nivele de dificultate i o incapacitate n realizarea unor activiti.

61

Examene complementare - Investigaii radiologice pot fi indicate, n vederea verificrii eventualei prezene a unei fracturi de clavicul sau extremitate superioar humerus. - Electroneuromiografia (studierea activitii electrice a muchilor i nervilor) poate fi indicat n principal n primele trei luni, n scopul localizrii leziunii i definirii gradului de afectare a nervilor.

7.3. Evoluia i bilanul n paralizia obstetrical de plex brahial


Ea se face n trei faze: iniial, de recuperare spontan, de sechele. Regresia paraliziilor poate fi rapid: ase sptmni; uneori ea se ntinde pe mai multe luni, de la 12 la 18 maximum. Dou fenomene apar n cadrul tabloului clinic al paraliziei flasce: - Retraciile musculare localizate la muchii antagoniti adesea hipertonici, aspectul pseudo-spastic al bicepsului este clasic. Bicepsul retractat va fi responsabil de un flexum al cotului; retracia rotatorilor interni i a capsului anterioare; atitudinea n rotaie intern a umrului. - Fenomenul de cocontracie la nivelul umrului; ridicarea activ a umrului antreneaz o contracie a marelui rotund i a marelui dorsal care vor limita jocul articular la nivelul scapulo-humeralei; aceste cocontracii apar ntre a 3-a i a 6-a lun, ele fiind datorate perturbrilor de reinervare, doi muchi, agonist i antagonist, primind informaii de la acelai centru nervos. Bilanul Este diferit n funcie de vrst, este dificil de efectuat la nou nscut i se sprijin pe un examen clinic bine codificat, pe semne radiografice i electrice. Bilanul la nou-nscut: La nou nscut nu se poate realiza un studiu analitic clasic al fiecrui muchi, analizndu-se fora muscular pentru fiecare segment. Examinatorul se folosete de datele culese observnd micrile spontane ale copilului, atitudinile, micrile reflexe (reflexul Moro, reacia de agare a minii). Cu ajutorul palprii apreciaz tulburrile de tonus.La umr, paralizia nalt C5-C6 antreneaz o atitudine n adducie, abducia fiind uor limitat, rotaia extern pasiv este crescut. La cot sunt afectai flexorii, flexia fiind uor limitat. La mn, flexorii i extensorii pumnului

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

sunt uor de apreciat. Paralizia extensorilor permite flexia degetelor n timp ce extensia acestora este limitat. Sunt cercetate reflexele i tulburrile senzitive care sunt dificil de apreciat. Bilanul la trei luni este capital. El permite precizarea topografiei leziunii, fie superioar C5-C6, fie global. Acesta condiioneaz indicaia operatorie precoce. El trebuie s fie completat de un studiu electromiografic i uneori de o mielografie. Bilanul la copil: Bilanul este acela al unui membru paralitic la care trebuie apreciate redorile articulare, deficitul, cocontracia, jena funcional. Bilanul umrului Atitudinea umrului n rotaie intern este constant oricare ar fi nivelul metameric. Ea este explicat prin deficitul rotatorilori externi i predominana rotatorilor interni mai numeroi, hipertonia lor i retracia lor secundar, n particular a sub-scapularului. Bilanul umrului este analitic, comparativ i global. Toate amplitudinile umrului sunt cercetate succesiv avnd grij s blocm omoplatul. Rotaia extern, mai nti cu braul lipit de trunchi i apoi n abducie, pune n eviden gradul de retracie al muchilor rotatori interni. Adducia este adesea limitat prin retracia deltoidului. Abducia poate fi limitat, dar mai frecvent este limitat flexia umrului. Fora muscular este apreciat dup cotaiile internaionale innd cont de retracii. Testele funcionale: mn - gur = policele ajunge n dreptul gurii, palma privind n jos; mn - spate i mn - ceaf = sunt limitate, uneori imposibile. n timpul acestor teste se impune observarea omoplatului: mobilitatea acestuia, poziia pe torace i atrofia musculaturii periarticulare. Bilanul cotului El permite aprecierea flexumului, cel mai adesea moderat, dar frecvent observat. Bilanul muscular pune n eviden deficitul muchilor flexori i al tricepsului. Flexia este sever diminuat, ea neatingnd 900; afectarea bicepsului i lungului supinator nu permite flexia peste 900. Bilanul minii Atitudinile minii n pronaie sau n supinaie sunt clasice dar rare. Atunci cnd mna este n pronaie, exist o paralizie a supinatorilor i o retracie a rotundului pronator; aceast atitudine este agravat de o luxaie posterioar a capului radial. Invers, mna n supinaie este condiionat de o paralizie a muchilor pronatori, bicepsul rmnnd activ i trgnd capul radiusului anterior. Trebuie efectuat deasemenea: - un bilan al prehensiunii (diferitele prize: prehensiunea palmar, digito-palmar, termino-terminal, subterminal, interdigital); - un bilan al activitilor vieii cotidiene: mbrcare, dezbrcare, scris; - un bilan gestual.

63

7.4. Tratament kinetoterapeutic


Prima lun Orice gest de reeducare este contraindicat. Membrul superior paralitic trebuie imobilizat cu braul lng trunchi cu mijloace simple (earf). A doua i a treia lun Reeducarea va fi nceput progresiv constnd din mobilizri pasive i stimulri ale micrilor active. - Mobilizarea pasiv a membrului superior flasc trebuie s fie analitic, uoar i s intereseze toate articulaiile. Ea nu trebuie s depeasc mobilitatea normal a articulaiei iar priza kinetoterapeutului trebuie s nu provoace dureri (nu se prinde cu policele i indexul segmentul copilului ci cu toat palma). - Stimularea micrilor active trebuie s fie precoce i efectuat cu rbdare. Ea trebuie s fie sistematizat, distal la nivelul minii apoi proximal (antebra i bra). Acest lucru trebuie fcut de 4 ori pe zi, de aceea mama copilului trebuie s fie iniiat ct mai repede posibil.

De la trei luni la doi ani - Mobilizrile pasive i stimulrile active sunt continuate. - Utilizarea atelelor gipsate sau din material termoformabil pentru posturri, deoarece n aceast perioad la nivelul umrului se pot instala retracii musculare ale muchilor anteriori (n particular sub-scapularul) i uneori retracii ale capsulei anterioare. Poziia n abducie i rotaie extern nu trebuie s fie meninut n permanen deoarece poate fi responsabil de o retracie a muchilor abductori. - Posturile alterne efectuate cu benzi de elastoplast care se prind de bra i antebra; sunt patru posturi de acestea succesive propuse de TEULE: - umrul n rotaie intern, braul lipit de trunchi, mna n pronaie i pe abdomen; - umrul n rotaie extern i abducie, cotul flectat la 900 , mna n supinaie; - umrul n abducie, cotul n extensie, mna n semipronaie; - umrul n abducie-rotaie intern, cot flectat, mna n pronaie.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Aceste posturi sunt meninute n alternan una sau dou ore pe zi. Mobilizarea pasiv se va inspira din aceste patru posturi eseniale.

Stimularea activ va fi efectuat n timpul jocului, ea fiind facilitat de recuperarea muchilor minii. La aceast vrst ortezele pentru mn sunt excepionale. Dup doi ani Reeducarea trebuie s continue fr s devin obsesional pentru mam i s nu antreneze constrngeri excesive pentru copil. {edinele de recuperare trebuie s fie deci intermitente. Relaiile kinetoterapeutului cu copilul, ale ergoterapeutului cu copilul sunt eseniale, totdeauna personalizate. Aceast nou perioad este cea a sechelelor cel mai adesea localizate la umr. Se pot distinge dou perioade, una nainte de 5 ani i alta dup 5 ani, al cincilea an fiind cel hotrtor pentru alegerea gesturilor chirurgicale de corecie. nainte de 5 ani Se va continua dezvoltarea schemei motorii n ansamblu a membrului superior, solicitnd rotaia extern activ a umrului precum i prehensiunea. Metodele sunt simple, aceast reeducare fcndu-se tot timpul n timpul jocului. Dup 5 ani: Reeducarea va fi mai analitic, bilanul fiind mai uor de efectuat i repetat. Foarte important este i bilanul funcional. 65

Reeducarea face apel la tehnici clasice, active, stimulative, tratamentul fiind individualizat i efectuat de mai multe ori pe zi. Uneori sunt luai n tratament la aceast vrst copii cu sechele evidente care nu au urmat un tratament de recuperare. Trebuie avut grij totdeauna s evitm compensaiile i s urmrim atitudinea coloanei vertebrale. Se disting dou etape de reeducare: Reeducarea analitic segmentar i etajat: - La umr, schema de reeducare este cea a unui umr paretic i limitat. Mobilizarea pasiv n toate planurile, insistnd pe rotaia extern, braul lng corp, apoi pe abducia umrului cu uoar traciune axial. Posturile vor fi uor de adoptat i progresive. Mobilizrile auto-pasive sunt nvate (ex. n faa oglinzii cu ajutorul membrului sntos sau a unui baston). Exerciiile auto-pasive la scripete (scripete reciproc) i de balansare (din decubit ventral, membrul superior la marginea mesei). Reeducarea activ analitic este efectuat perioade scurte de timp. - la nivelul cotului i minii, trebuie luptat mpotriva atitudinilor vicioase (flexum de cot, deficit de prono-supinaie, redoare adesea moderat la nivelul metacarpofalangienelor) printr-o mobilizare pasiv a acestor articulaii. Apoi se trece la o reeducare analitic activ cu rezisten progresiv. - locul ortezelor: este vorba n special de ortezele posturale simple din material termoformabil. Utilizarea lor este foarte important n evoluia paraliziei i postoperator. Aceste orteze pot fi articulate, ele permind o mai bun adaptare postural. Purtarea lor trebuie s fie controlat i intermitent. n unele cazuri sunt propuse orteze dinamice care s permit abducia sau extensia umrului. - electroterapia este util n faza de recuperare nervoas, aciunea excitomotorie fiind obinut cu intensiti juxtaliminare. Reeducarea global i funcional - terapia ocupaional are ca scop urmrirea dezvoltrii schemei motorii solicitnd membrul superior n ansamblu printr-o gestualitate care s nglobeze n special prehensiunea i rotaia extern a umrului.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Capitolul VIII. Infirmitatea motorie cerebral


Definiie. Etiopatologie I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a cilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating maturaia deplin. Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. - ntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au n componena lor interesarea cerebral sub forma unor manifestri piramidale sau de alt exprimare motorie. Se disting: paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism (enzimopatii), paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciaz c: - la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie peste 10% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite. - Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. nscute la termen. - Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urlian sau alte viroze suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri. - Afeciuni ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri - Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice - Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia psihotrop) - Incompatibilitatea Rh-ului - Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al ftului: anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de placent, hematom retroplacentar hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern. Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu. Intervin dou mari categorii de cauze: A. Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul i S.N.C. al ftului. Acesta se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: -Presiunea mecanic este de dou feluri: endogen : miometru, bazin osos, cervix, perineu 67

exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N. Presiunea acioneaz: direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor indirect prin creterea presiunii intracraniene -Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale mduvei cervicale cu hemoragii consecutive. -Decomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul creierului. B. Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.) Travaliul prelungit, circular de cordon Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte: asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O 2 i CO2 ntre mam i ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nounscuilor vor supravieui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condiiile unui stop cardiac brusc al mamei. asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia total) Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea capului n colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) - reprezint 15% din cazurile de P.S. , fie imediat dup natere fie mai tardiv la sugar i copil , nainte ca S.N. s ating maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli neurologice , dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin,o natere anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil ca paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia prenatal. Trebuie subliniat c hipoxia la natere nu este inevitabil urmat de P.C.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Anatomofiziologie i anatomofiziopatologie Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale, reprezentate fie de tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale sistemului nervos. Astfel, n cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se disting: tulburri de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvoluiile cerebrale pot fi voluminoase (pahigirie) , foarte subiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). displazii neuroectodermale : neurofibromatoz, scleroz tuberoas,angiomatoz encefalo-trigeminal, tulburri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina hipoxemiei i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare marmorat a nucleilor bazali i talamusului. Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie periventricular. n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern , atrofie cerebral difuz. Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare i se necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, mrete staza venoas, dilatarea capilar, posibilitatea rupturilor i implicit intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai intins, de obicei cu caracter difuz cu tendina de confluen. Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a acestora: sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat ntinderea lor leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul su facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i corticonuclear (geniculat). Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi considerat ca originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea frontal 69

ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut evidenia la om prin metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral. Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul muchilor corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct funcia motorie este mai fin , mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura cale fr etaj subcortical ntre scoara motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul lateral al mduvei (fasciculul piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate , de aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui singur emisfer. Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei producnd la om ntotdeauna deficitul piramidal de aceeai parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la ntinderea brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei. Activitatea tonic a neuronului motor este influenat - activat sau inhibat de: impulsuri aferente din periferie impulsuri descendente din structurile superioare . Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane i terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i din extraceptorii cutanai. Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiie recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul spasticitii de origine cerebral, important este lipsa acestui mecanism inhibitor. Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare: un tip gama dinamic - care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice. un tip gama static - care intensific reacia static a terminaiilor primare i secundare. n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuii, al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii posturii i micrii n activitatea voluntar i involuntar.Releurile principale ale cii extrapriramidale (neuronul secundar) se gsesc n reeaua reticulat. Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile acestor structuri determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice polineuronale precum i micrile induse prin excitaie neuronal. Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar leziunile aceluiai

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

subsistem determin fenomene de hipertonie muscular i deprim reflexe necondiionate mono i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al mduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical i cerebral , se elaboreaz modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitii.ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales emoionali joac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri patologice, o hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular. Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare. n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburrilor din paralizia spastic cerebral: - Scderea informaiei aferente, a excitaiei proprio i exteroceptive din piele i organe (articulaii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu); - Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice; - Inhibarea aferenelor intramedulare excitante; - Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie; - Diminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitive; - Organizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath); - Micarea reciproc (Phelps). Alt funcie important a sistemului nervos este controlul funciei posturale. Funcia postural, cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate aciunii unui grup de reflexe normale de postur, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt provocate de ctre stimuli de diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gtului , proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor, exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali. Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: Reacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali Reacii statice segmentare, care i au originea n efectele unei micri asupra extremitii opuse Reacii statice generale, care determin poziia capului i trunchiului n spaiu. 1. Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a ortostatismului, ca rspuns miotatic de ntindere la forele gravitaionale.Reflexul este provocat iniial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantar, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muchilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere. La bolnavul spastic, aceast 71

reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n extensie a membrului de sprijin i este caracteristic modului n care aceti bolnavi se ridic i se aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar. 2. Reacii statice segmentare. Din acestea fac parte: Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o parte , atunci cnd membrul homolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educat n momentul sprijinului pe membrul inferior sntos, ct i prin faptul c sprijinul se face n extensia puternic a membrului inferior bolnav dezechilibrnd mersul i oblignd pacientul s se ncline de partea lezat. Reflexul de deplasare- . La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie protectoare. 3. Reacii statice generale Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. Se mpart n dou grupe: A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte : Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaiile capului intr-o parte face s creasc reflexele miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz musculatura n membrele de partea opus rotaiei; Reflexele tonice simetrice ale gtului (reflexele tonice cervicale - RTC) sunt produse de flexia i extensia capului. Extensia capului provoac extensia membrelor superioare i relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare i extensia rigid a celor inferioare. B - Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificrile de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav. Reaciile asociate - sunt manifestrile timice aprute n muchii membrelor. La hemiplegic,micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea spasticitii membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. Ele pot fi produse i de ali stimuli: strngerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri i posturi neateptate, care-I mpiedic activitatea normal. Reaciile de postur (reflexele de redresare), intervin cnd reflexele statice sunt depite. Au punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr-un joc continuu de contracii musculare , se opun forelor dezechilibrante (presiuni, traciuni), meninnd astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n reeducarea funcional. Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i cutanate: a. Reflexele de redresare labirintic se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic i a otoliilor n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu. Semnalul informaional gravitaional determin contracia reflex a musculaturii , redresnd poziia

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

capului i linia din prelungirea normal a direciei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului: b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care pleac de la nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere; c. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, chiar n cazul imobilizrii capului. Reflexele statokinetice Sunt mai rapide dect precedentele. Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la diveri receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n micare , adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un vehicul, care accelereaz sau frneaz brusc; 2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia poziiei arunctorului cu discul; 3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre; 4. Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri. Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd leziunea neuronului motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez spastic este datorat coafectrii componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central. Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan alb medular), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte, piramidale - extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos. Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale actelor motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor piramidale. n ceea ce privete sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre care exist multiple conexiuni i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca n cadrul patologiei naturale, 73

leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice. Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii: - Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural - Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice. Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat. Spasticitatea este definita ca - exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic , proporional cu viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoas. Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: pierderea micrilor de finee accentuarea reflexelor de flexie creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului scderea forei de contracie voluntar creterea reflexivitii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1. Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm, 2. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei 3. Exagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior i extensoare ale membrului inferior 4. Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului: predominana activitii musculare sincinetice modificarea caracterelor morfo- funcionale ale efectorilor (os, articulaii , aparat capsulo-ligamentar, muchi, tendoane) labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s apar dup un anumit timp o contractur muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent. La rndul ei, contractura muscular poate fi o fax premergtoare i o cauz care poate duce la apariia retracturii musculare.Retractarea muscular este acea scurtare a muchiului care este ireversibil, spre deosebire de contractura muscular care este o scurtare muscular reversibil. n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt: La membrul superior marele dorsal rotundul mare pectoralul bicepsul brahial

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

brahialul anterior brahioradialul rotundul pronator ptratul pronator flexorul radial al carpului palmarul lung flexorul ulnar al carpului La membrul inferior adductorii coapsei - mare, lung i scurt pectineul dreptul intern ischiogambierii - semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural tricepsul sural - gemenii i solearul Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea articular. La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de ntoarcere. Prin staza venoas , n special n extremitatea distal a membrului paretic, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia. Micarea voluntar Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru aceasta, muchii trebui s acioneze ca:agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator. Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis. Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic i ei confer precizie micrii, prevenind apariia ,micrilor adiionale, secundare, pe care agonitii au tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Au rol dinamic. Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz segementele pe care se gsesc punctele sale de intersecie. Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii musculare care crete. Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice. Reprezint cea mai frecvent form de contracii.n activitatea sportiv.

75

Sistemul efector al micrii (respectiv muchii scheletici )este inervat de un numr variabil de motoneuroni. Fiecare muchi conine un numr variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de automatism al muchiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, ct mai curnd cu putin pentru intervenia terapeutic precoce, viznd readaptarea bolnavilor. Readapatarea este un complex de msuri medicale, educaionale i sociale, cu ajutorul crora handicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social n aa fel nct handicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesit munca unei echipe complete de specialiti (medici, kinetoterapeui, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). n cadrul readaptrii , recuperarea funcional este o parte a acesteia. Semne clinice i forme Avnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse mergnd de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr inversare grav a funciilor intelectuale. Aceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze cerebrale infantile, cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun: tulburri ale motricitii alterri mintale fenomene comiiale Acestea corespund unor leziuni de origine vascular sau traumatic, cu o localizare topografic divers, care apar nainte , n timpul sau dup natere i nu au caracter evolutiv. Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii , a rigiditii , atetozei, tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, n trei grupe eseniale, corespunztoare tulburrilor fiziopatologice: a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) n muchi. b. Diskinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc. c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i caracterizat prin tulburri ale coordonrii i posturii. Aceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixt, elemente dintr-un tip i altul putndu-se mbina. In aceste cazuri se iau n consideraie , pentru definirea formei clinice, ca i pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele: 1. Sindromul piramidal- reprezentat de: Hemiplegie spastic infantil Diplegia spastic Paraplegia spastic Tetraplegia spastic 2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) - reprezentate de: Atetoz

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

3.

4.

Sindromul piramido-extrapiramidal Sindromul rigiditii cerebrale Sindroame ataxice-reprezentate de: Ataxia cerebeloas congenital Diplegia ataxic Forme hipotone.

Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebral. Hemiplegia din I.M.C. este caracterizat prin interesarea spastic a membrului superior i inferior de aceeai parte. Sunt rare cazurile n care diagnosticul poate fi stabilit nainte de 7 luni. n cazurile mai grave apartintorii sau medicul observ c, copilul nu folosete o mn. Se poate pune n eviden apariia hipertonicitii - extensia genunchiului i piciorului de o parte, cnd copilul , inut n picioare de sub axile, este nclinat n acest sens (reacie local de sprijin, semn descris de Voyta). Dup vrsta de 8 luni se poate pune n eviden inegalitatea de producere a reflexului - pregtirea pentru sritur-. Mai trziu i mai ales dac copilul nu a fost tratat kinetic, se instaleaz o contractur cracteristic. Membrul superior, cu atrofie deltoidian, este n adducie i uneori n rotaie intern. Cotul e semiflectat, n diferite grade, n funcie de intensitatea hipertoniei, antebraul n pronaie, pumnul strns, n flexie. Uneori pumnul este att de strns, cu policele ntre degetele doi i trei, nct cu mare greutate reuete s-l descleteze. Se ntlnete adesea o deviere cubital a minii, reliefndu-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse dect cnd mna se afl n puternic flexie. Policele n ncercarea de abducie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternic la nivelul flexorului superificial dect a celui profund, astfel nct n extensia degetelor, cnd este posibil, se produce o recurbare a degetelor, ca n unele forme ale paraliziei de nerv median. Influena reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticitii membrului inferior se menine foarte mult timp. Membrul inferior este contractat de obicei n extensie, oldul n abducie i n rotaie intern, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul n equin. Este frecvent tulburarea trofic privind att membrul inferior, ct i cel superior,( mai rar n atrofie i mai frecvent n diferene de cretere n lungime a oaselor). Pentru membrul inferior se pot nregistra scurtri de 1-3 cm., care au caracteristic faptul c nu se amplific, diferena devine mai mare, dup vrsta de 3-4 ani. Hemiplegia spastic infantil este un sindrom pur piramidal, dar exist cazuri n care se interfereaz elemente extrapiramidale ,dismetrie important i mai ales creterea deosebit a spasticitii n condiii de emotivitate. Sunt prezente n majoritatea cazurilor i sincineziile globale, de imitaie i coordonare, afectnd uneori i membrul superior indemn. n hemiplegia infantil, tulburrile mintale sunt frecvente, mergnd de la debilitate mintal la idioenie.Epilepsia se nregistreaz n 40-50% din cazuri, iar tulburrile de comportament, mergnd pn la accese de furie, sunt frecvente.

77

n cazurile n care hemiplegia se asociaz demenei epileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebral. Hemiplegia infantil are grade diverse de exprimare. n funcie de aceste grade se face prognosticul i tratamentul. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI EXAMINAREA CLINIC Orice tratament kinetic aplicat trebuie s fie precedat de un examen clinic complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect. Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebral se desfoar cu mult dificultate. Aceti copii, cu un comportament special, anxioi, protejai excesiv, sunt foarte greu de abordat. Uneori ctigm mai mult uitndu-ne la comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilitiile sale de locomoie, iar examinarea amnunit o vom lsa pentru alt dat, atunci cnd el va ncepe s se obinuiasc cu noi. Examinarea clinic cuprinde: Anamneza Examinarea neurologic 1. 2. 3. 4. 5. 6. examinarea posturii examinarea micrii pasive examinarea retraciei musculare examinarea reflexelor examinarea reflexelor tranzitorii examinarea micrii active

ANAMNEZA La nou-nscut, la sugar i la copilul mic, examenul neurologic este deosebit i in general mai greu dect la adult, deoarece copilul mic prezint unele particulariti fiziologice i semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine i nu rspunde la ntrebrile examinatorului. Din cauza acestei srcii a semiologiei obiective la sugar i copilul mic, trebuie s se acorde o atenie deosbit anamnezei. Examinatorul trebuia s se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile suferite de mam n timpul perioadei de gestaie, asupra unor eventuale intoxicaii, carente, expuneri la radiaii ionizante sau traumatisme. Este deosebit de important de cunoscut modul n care a decurs naterea (spontan, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentaie, existena unei suferine fetale, posibilitatea unei infecii. EXAMINAREA POSTURII Postura acestor copii prezint o mare varietate de forme. n cele mai multe din poziiile vicioase pe care le iau aceti copii, sau n imposibilitatea lor de a adopta o anumit postur, se pot recunoate interferenele unor reflexe primitive. Examinarea posturii este de mare importan , mai ales pentru examinarea posibilitilor de relaxare i al dezorganizrii posturii n cazul n care mobilizm capul sau unul dintre membre. Membrul superior cu atrofie deltoidian este n adducie, uneori n rotaie intern. Cotul semiflectat, n diferite grade, n funcie de intensitatea hipertoniei, antebraul n pronaie, pumnul strns n flexie.Uneori pumnul este strns cu policele ntre degetele doi i trei. Se ntlnete adesea o deviere cubital a minii.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Membrul inferior este contractat de obicei n extensie, oldul n adducie i uneori n rotaie intern, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul n equin.La nivelul acesta se pot nregistra scurtri de 1-3 cm. fa de membrul neafectat. Anxietatea pasiv, creat de prezena unor persoane strine amplific n unele cazuri contracturile existente, ceea ce Tardieu numete Factor B. Acest aspect face uneori din nsui tabloul patologic al bolii i iese n eviden prin examinarea posturii sub reacia anumitor excitani (Factor E.). Se folosete: strigtul, o btaie din palme neateptat sau o uoar nepare a lobului urechii. Se va lua n seam schimbarea poziiei membrelor i chiar a trunchiului, care dureaz cteva secunde, reacie ce nu ine de starea de anxiozitate. EXAMINAREA MICRII PASIVE Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular., starea de spasticitate a muchiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de ntindere. Aceast hipertonie trebuie deosebit de posibilele contracturi musculare care apar n stri de excitaie. Copilul va trebui s fie relaxat n momentul examinrii, recomandndu-se mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei. Trebuie s se mai in seama de axul micrii, de lungimea de contracie a muchiului i de condiiile biomecanice. Normal, muchiul opune o oarecare rezisten la ntinderea lui pasiv, rezisten care crete proporional cu ntinderea, dar i cu viteza i brucheea micrii. La micarea pasiv, efectuat cu blndee, n stare de relativ eliminare a factorului bazal i emoional, vom constata o descretere progresiv a rezistentei ntampinate prin spasmul muscular al antagonismului micrii. Descreterea hipertoniei se face progresiv pn la o anumit limit, dup care se ntlnete o rezisten care trebuie nvins cu o cretere a presiunii noastre, pentru ca la o anumit limit micarea s nu mai fie posibil. EXAMINAREA RETRACIEI MUSCULARE n unele cazuri micarea pasiv nu se poate face pe toat amplitutdinea articular, la un anumit nivel micarea fiind stopat total, ceea ce determin o scurtare a muchiului. Aceast scurtare se poate produce prin: - spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care: nu poate nvinge contractura antagonitilor menine o poziie vicioas timp ndelungat - defect de cretere ntre muchi i os EXAMINAREA REFLEXELOR a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparnd uneori i clonusul. Clonusul este expresia unei exagerri a conductibilitii motorii gama. b. Semnul Babinski este un semn de mare importan pentru determinarea leziunii piramidale. c. Reflexele de postur nu pot fi puse n eviden , dect n cazul n care spasmul antagonitilor nu este att de mare nct s impiedice exprimarea. d. Reflexele primitive i de posutr sunt mult mai importante. Persistena acestor reflexe la o vrst mai mare este o dovad fie de predominan a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezional deosebit. 79

e. Reflexele cutatane abdominale i cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic. Se apreciaz lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil. EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII a) Reflexele alimentare (de hrnire) Alimentarea sugarului se realizeaz printr-o serie de reflexe bine coordonate care includ: reflexul de fixare pentru supt reflexul de supt reflexul de deglutitie Reflexul de fixare pentru supt se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n dechiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via , rspunsul const ntr-o ntoarcere repetat a capului , cu oscilaii laterale care descresc n amplitudine i care se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la natere.Se evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor i obrazului , rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Dispare de obicei n jurul vrstei de 1 an.Uneori, pn la vrsta de 5-10 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt. Reflexul de deglutiie, urmeaz de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogena a faringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie. Tulburrile reflexelor de supt i /sau de deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor cerebrale severe, consecine ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistena reflexelor de supt dup vrsta de 1 an indic de obicei o disfuncie cortical. b) Reflexe posturale Reflexele posturale controleaz orientarea copilului att n timpul micrii ct i n repaus. Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).innd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent pn la sfritul primului an de via. Reflexul de pire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin i const ntr-o serie de micri de pire dac sugarul este inut sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa net. Apare de la natere, dar dispare n general dup a 6-7 a lun. Reflexul de suspendare se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. Pn la vrsta de 4 luni ,copilul flecteaz membrele inferioare, dup 4 luni extinde membrele inferioare. Incruciarea membrelor inferioare sugereaz boala Little. Suspendarea copilului cu capul n jos, induce la sugarul n primele 4 luni, flexia membrelor inferioare, iar dup aceast vrst coloana vertebral se flecteaz dorsal, iar membrele superioare se extind n jos, cnd ating solul , palmele se sprijin pe el. Absena extensiei membrelor superioare poate avea semnificaia unei disfuncii nervoase centrale. c) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului) determin a micare de abducie i de

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent. Prezent la natere, acest reflex dispare n jurul vrstei de 4 luni.Persistena lui pn la 6 luni poate fi dovada unei boli cronice. d) Reflexul Landau Copilul este inut n poziie vertical, cu faa privind n jos; dac se extinde capul, trunchiul i membrele inferioare se extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioar; dac se flecteaz capul, se flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar.Reflexul Landau este util n detectarea hipo sau hiper-toniilor. e) Reflexe tonice cervicale i labirintice (Magnus i De Klein). Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus al membrelor sugarului.Rotarea brusc a capului intr-o parte face ca membrele care privesc faa s ia o poziie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la natere , mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu sunt dect schiate i dispar n cele de-al doilea sau al treilea an de via. j) Rspunsurile minii Dezvoltarea complexitii micrilor minii n primul an de via reflect maturaia sistemului nervos. Reflexul de apucare forat .de la natere pn la 3-4 ani, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect cu care este pus n contact,cu tegumentele palmei. Orice ncercare de retragere a obiectului , ntrete agarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind nlocuit cu micarea de apucare forat. Declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.Absena acestui reflex la nastere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central.Prezena lui peste varsta de 4 luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. EXAMINAREA MICRII ACTIVE Acest examen clinic nu poate fi realizat dect la copiii mai mari capabili s neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea activ nu se poate executa din mai multe motive: muchiul este neexersat s execute micarea grupul muscular este mpiedicat s execute micarea, de o contracie puternic a antagonitilor n spasm sau n contracie datorit diformitilor osoase sau retracei musculotendinoase. Execuia poate fi defectuoas datorit faptului c: ncercarea de a executa micarea activ se poate face cu o amplitutdine exagerat, brusc, incomod. Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie (sincinezie). Cteva metode neurologice , aplicabile practic i o mai uoar posibilitate de interpretare sunt: a. Proba marionetelor . Copilul st n picioare sau eznd, cu ambele membre

81

superioare uor deprtate de corp i cu antebraele paralele cu axa corpului, cu degetele relaxate i deprtate uor ntre ele. Se vor executa 10-20 micri rapide i ritmice de pronaie i supinaie a antebraelor. Micarea este greu de reprodus de ctre copilul mic, adesea imposibil. Aceast micare este tonic-kine-tic pn la 5 ani, tonic la 7 ani , normal la 8-10 ani. b. Pianotajul interdigital Ozeretski Membrele superioare se in usor deprtate de corp cu antebraul n unghi aproximativ drept i apoi se cere copilului , dup demonstraie s ating vrful policelui , n mod succesiv, de vrful celorlalte degete, de la index la inelar i napoi. Ambele mini se in deprtate de corp iar micarea se execut, mai nti cu o mn apoi cu cealalt. Aceast prob este considerat: - coordonat , dac e supl, rapid , fr ezitri - uor necoordonat, dac este mai puin supl, srind un deget n succesiunea micrilor, - intens necoordonat, dac e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii degetelor IV i V. c. Prinderea unui obiect n funcie de gravitatea cazului, se cere copilului s prind cu mna: un cub, o pastil, o moned. -micarea poate fi imprecis (hipermetrie sau dismetrie) - cocontracia poate s fac imposibil , fie deschiderea degetelor, fie nchiderea lor - priza se poate face incorect:priza cubital, n grif,fr opoziie, Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturaie,de experien, prezenei incoordonrii i imposibilitii de micare activ a unui segment. d. Pentru examinarea coordonrii micrilor membrelor inferioare, copilul trebuie s se menin timp de 10 secunde pe vrful picioarelor, cu ochii deschii, braele lipite dea lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar ntr-un picior pe rnd cu ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute nentrerupt, cel puin unul din picioare). e. Sincineziile - gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat ntr-o micare voluntar , care apar concomitent cu micarea voluntar executat de un alt segment - se cerceteaz n cadrul probelor de coordonare. Sincineziile de imitaie sunt observate n cadrul probelor menionate anterior Sincineziile axiale (tonice) se examineaz astfel: Copilul i ine minile n minile medicului i I se comand brusc s-i deschid gura. Sinkinezia se traduce prin extensia minilor i rsfirarea degetelor. La o deschidere mai mic, fenomenul este mai nuanat, debutnd unilateral, de partea dominantf. Examenul iniiativei. Observ: conservarea atitudinilor, perseverarea micrii, anticiparea micrii. Examenul pe segmente Piciorul Piciorul-equin - este manifestarea cea mai caracteristic a infirmitii cerebrale. Poate s fie manifestarea mai multor cauze: Contracii nestpnite n repaus Exagerarea excesiv la contact sau presiune

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Exagerarea reflexului miotatic Retracia tendinoas Cocontracie excesiv Suplinirea unei inegaliti in membre Piciorul-plat este o consecin a piciorului equin. Tricepsul sural retractat ridic extremitatea posterioar a calcaneului, iar aceasta basculeaz cu extremitatea anterioar n jos prbuind bolta plantar. Examinarea piciorului plat se face n ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la axul normal, n mers dar i n repaus, pentru a verifica gradul de retracie al tricepsului, al peronierilor i a posibilitilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare. Piciorul varus scobit - apare n forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal exacerbat de emoii i nsoit de contorsiunile ntregului corp. Genunchiul Genu flexum spastic se datoreaz hipertoniei musculaturii ischiogambiere.n decubit dorsal, n condiii de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obine relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului. Insuficiena de contracie a cvadricepsului. Sunt dou condiii n care se poate vorbi de insuficiena cvadricepsului: cocontracii n care fora antagonitilor ischio-gambieri este mult mai mare scderea posibilitilor de contracie a cvadricepsului printr-o permanent hipertonie ischio-gambier. La copilul mai mare care a ctigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi: a. Static, datorndu-se scurtrii muchiului cvadriceps i alungirii tendonului rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contracii eficiente. Rotula apare clinic i radiologic ridicat, iar la examenul clinic, chiar dac eliminm contractura ischio-gambier, copilul nu este capabil s extind genunchiul. b. Dinamic - flexia fixat a oldului i piciorului equin sau,ca de obicei amndou pot determina un genu flexum care nu este dect o reacie de reechilibrare a axului gravitaional i care trebuie s fie restabilit terapeutic la alte niveluri. Acelai aspect poate aprea datorit piciorului talus, provocat printr-o alungire exagerat a tendonului ahilean. Genu valgum - este ntlnit la vrste mai mari. Examinarea se face din decubit drosal, urmrind distana dintre maleolele interne. O diferen de 6 cm este considerat acceptabil. Genu recurvatum - este o form clinic mai rar, foarte suprtoare pentru copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip uor. Examinarea se face n ortostatism i mai ales n mers. Retracia dreptului anterior - este specific paraliziilor spastice infantile. Este vizibil n mers, n sensul c e imposibil flexia genunchiului, cnd oldul este extins:copilul e obligat s duc piciorul n spate, n afar, cosit i s se nale pe vrful celuilalt picior. Coborrea alternativ a scrilor este imposibil. Examinarea se face n decubit ventral cu oldul extins i anularea lordozeicopilul nu poate s flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dac oldul se flecteaz normal. 83

oldul oldul flectat - Postura alungit a oldurilor n flexie induce o insuficien de contracie a fesierilor. Grave sunt cazurile n care aceste manifestri nu sunt egale la ambele olduri i n care se produce o denivelare de bazin, predominnd ntr-o parte i alta ceea ce face imposibil ortostatismul fr sprijin. Adducia coapselor - ca i piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap n posibilitile de deplasare biped. n ortostatism membrele inferioare trec unul peste cellalt, poziie n care nu exist a baz suficient de larg pentru meninerea echilibrului. Dac hipertonia nu este simetric egal, la abducia coapselor cu oldurile n flexie, se observ c la unul dintre membrele inferioare abducia este mai redus. Rotaia intern a coapselor - Acompaniaz aproape intotdeauna adducia coapselor datorit hipertoniei adductorilor coapsei. Exist ns i ali factori: se examineaz mai nti contractura spastic a picioarelor.Spasmul tricipital insoit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauz, se examineaz i funcia muchiului piramidal , care se poate fibroza. Rotaia extern a coapselor - se manifest printr-o abducie a membrelor inferioare i o rotaie extern. Coxa vara - este rar ntlnit. Coxa valga - este mult mai frecvent. Luxaia de old - La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenei luxaiei la old este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat dup relaxare utiliznd reflexele tonice cervicale asimetrice i abia apoi examenul radiologic. Membrul superior Retracia umrului - umerii prezint o contractur n adducie i rotaie intern. Flexia cotului - gradul n care poate executa extensia pasiv sau activ reprezint gradul de afectare. Pronaia - se poate face jumtate, un sfert sau nu se poate executa total nici n mod pasiv. Flexia articulaiei pumnului i degetelor - se datoreaz contracturii apoi retraciei flexorilor degetelor. Adducia policelui - acest aspect al policelui addus, fr posibilitatea de opoziie , uneori flectat , este foarte des ntlnit in hemiplegie.n diverse situaii se poate observa i hiperextensia falangei I, , pn la subluxaia metocarpo-falangian sau subluxaie n extensia falangei a II-a. Prehensiunea deficitar - este datorat contracturilor expuse pn acum. Retraciile, fixrile, pot mpiedica anumite micri. Coloana vertebral Diformitile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteducia umerilor asociat lipsei de tonus cervical, poziia flectat a capului, determin o cifoz dorsal. Cifoza poate fi i total sau predominant lombar prin retracia ischiogambierilor. Limitnd flexia oldului, retracia ischio-gambierilor trebuie suplinit prin curbarea dorsal a coloanei lombare pentru a se obine poziia eznd. Lordoza este

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

efectul compensator al unei contracturi a flexorilor oldurilor, dar este i acela al unei retracii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorat inegalitii membrelor inferioare, dar i contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte. Mersul n hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca i la piciorul equin, oblig copilul s peasc ducnd membrul inferior prin abducie, n circumducie. EXAMINAREA PARACLINIC Infirmitile motorii cerebrale reprezint o entitate clinic evident n care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului. Se pot efectua : - Radiografia cranian va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dac exist vacuolizri mari paraventriculare sau in hidrocefalii, - Radiografia bazinului pentru verificarea integritii morfologice, decelarea unei luxaii sau subluxaii de old.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara, - Electroencefalograma nu furnizeaz date eseniale pentru cazurile obinuite.Este necesar pentru urmrirea i tratamentul cazurilor cu episoade convulsive. - Electromiograma determin componenta spastic a unei anumite contracturi i studiaz efectul unei anumite terapeutici. - Pneumoencefalografia pune n eviden n paraliziile cerebrale infantile: atrofie cortical, subcortical, cortico-subcortical, cavitar, - Tomografia computerizat cranian aduce date despre eventualele leziuni prezente , prezena hidrocefaliei, diferenieri ntre cele dou emisfere n hemiplegie. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI TRATAMENT PROFILACTIC TRATAMENT KINETIC TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC TRATAMENT MEDICAMENTOS TRATAMENT ORTOPEDIC TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul IMC trebuie s fie: precoce - aceasta presupunnd diagnosticarea la vrste ct mai mici a deficitului motor, este bine dac se depisteaz nainte de vrsta de 10-12 luni, adecvat cazului - adic realizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective, perseverent - executat zilnic mcar 1-2 ori pe zi complex - tratarea acestor cazuri necesit o colaborare multidisciplinar pentru tratarea tuturor deficienelor, progresiv- adic dozarea i gradarea efortului sunt obligatorii i hotrtoare n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efort a pacientului,

85

principii psihopedagogige - obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul innd cont i de vrsta acestuia, continuarea tratamentului pn la recuperarea integral principiul contientiztii de ctre bolnav a efectelor tratamentului i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune, principiul activitii independente este obligatoriu, pacientul trebuind s respecte exerciiile efectuate n timpul edinelor. TRATAMENT PROFILACTIC Se afirm astzi c, dac toate cunotine i posibilitile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporie de 40% din cazuri. Controlul prenatal al gravidei Este un factor esenial n prevenirea I.M.C Sfatul genetic Anamneza gravidei trebuie s fie hotrtoare. Se vor lua n considerare : vrsta prinilor, antecedentele ascendenilor, existena n familia respectiv a unui alt copil cu deficien fizic sau psihic, avorturile spontane sau chirurgicale n antecedente. Patologia gravidei Bolile mamei, n special cardiopatiile, diabetul, afeciunile endocrine, nevroza astenic, traumatisme pot fi incriminate ca un factor secundar. Un rol deosebit l au anemiile, factor esenial pentru ft. Tratarea corect i activ a acestor cauze poate duce la scderea cu cel puin 5% a numrului de copii nscui cu leziuni cerebrale. Asistena la natere Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nateri prelungite pe leziuni preexistente ale ftului i n na-terile premature el nu reprezint cauza principal. Este necesar o asisten obstetrical calificat i echipament modern pentru prevenirea anoxiei. Tratamentul Kinetic Tratamentul urmrete: - prevenirea contracturilor i diformitilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari, - inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i reglrii tonusului muscular, - schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa n poziii oarecum comode, - reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea s se fac fr un efort deosebit, - reeducarea sensbilitii i propriocepiei - facilitatea integrarii reaciilor superioare de ridicare i echilibru, n secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de un progres n activitile elementare.Tratamentul se bazeaz deci pe reeducarea -modalitilor de micare-. - dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, - reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile,Schema de tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti la un altul mai complex conform legilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale,

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

invarea micrilor obinuite in viaa de toate zilele, Particularitile kinetoterapiei sunt: este natural - folosind ca mijloc principal de tratament micarea, este complex - se poate asocia micarea cu o serie de agenti fizici: apa, nmolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc. este activ, pentru c pacientul trebuie s participe activ, fizic (dac se poate) i psihic, la propria recuperare, este o form specific de tratamnet, dispunnd de mijloace proprii de tratament. este o terapie profilactic, prevenind agravarea mbolnvirilor i apariia complicailor este o terapie funcional, rednd capacitatea de efort ct mai aproape de normal sau compensatorie este o terapie psihic contribuind la normalizarea vieii psihice, nlturnd complexele de inferioritare generate de boal sau infirmitate este o terapie tiinific, deoarece aplicarea ei n cadrul tratamentului complex, presupune cunotine teoretice i practic-o metodice

Metode kineto: - Tehnici de relaxare - Exerciii pentru stimularea echilibrului - Reeducarea mersului - Metode de reeducare neuromotorie (Bobath,Vojta,Le Metayer) - Tehnici de facilitare neuromusculare (Kabat) Tehnici de relaxare Copilul va fi nvat mai nti s se relaxeze. Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost nc inhibate, poziia capului, ca i a corpului,de altfel, este deosebit de important. Copilul cu I.M.C. are o tendin de ghemuire, relaxarea fcndu-se, ncercnd s provocm extensia extremitilor. Este suficient, deci, s provocm acest reflex pentru ca obinnd extensia membrelor i trunchiului s imprimm o postur reflex inhibitorie, din care micrile pasive ale extremitilor se vor face mai uor. O relaxare bun se obine i prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul n jos i legnarea sa de cteva ori.Dac spaima este nlturat, aceast manevr place copiilor i diminueaz spasmul flexor. Pentru a produce o poziie reflex-inhibitorie ,n aceste cazuri ,capul este adus n poziie simetric i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept astfel ca minile s apuce umerii opui i amndou membrele inferioare sunt flectate din olduri i genunchi. n aceast poziie micarea devine mai liber, cu spasticitatea mult diminuat.n aceast poziie reflex inhibitorie copilul va fi legnat de cteva ori lent.Copilul care se relaxeaz n aceast poziie trebuie s stea ct mai mult timp in aceast poziie, fie ntrun pat moale sau ntr-un hamac, fie atunci cnd este inut n brae. Exerciii pentru stimularea echilibrului Educarea echilibrului ncepe nc din postura ppuii.Prin presiuni neateptate dar nu brute, att n sens lateral ct i antero-posterior, alternativ, copilul este nvat s se apere de cdere i s revin n poziie corect.Reeducarea echilibrului n eznd ncepe 87

la marginea mesei.Se vor aplica presiuni uoare nainte, napoi, ntr-o parte i n alta. Este important ca n cadrul acestor micri membrele superioare s reacioneze corect, n mod reflex.Astfel, n momentul cnd mpingem copilul spre spate el trebuie mai nti s se opun acestei micri prin contracia musculaturii abdominale, ncercnd s-i menin echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse n faa i flexiunea capului. Exerciiile de echilibru sunt necesare i n poziia pe genunchi i n ortostatism. Reeducarea mersului Reeducarea mersului se face n etapa n care copilul , cu membrele inferioare relativ bine aliniate, i menine singur capul i trunchiul i are posibilitatea de a se servi independent de cel puin un membru superior, adic a parcurs oarecum etapele descrise pn acum. Copilul va fi inut de bazin, kinetoterapeutul fiind n spatele lui i va imprima micri de rotaie ale bazinului. Le Metayer Propune o tehnic de relaxare a membrului superior afectat. n primul timp, umrul purtat n adducie i rotaia intern, cu cotul n extensie,.n acest moment se face pronaia i flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uor de efectuat. Apoi urmeaz extensia pumnului, cu extensia degetelor i policelui, supinaia. Braul este dus n abducie, meninnd extensia minii. n aceast poziie se fac micri de rotaie i scuturri ale braului.Dac muchii nu sunt nu sunt complet relaxai, se continu, n retroducia braului, mna este complet extins. Apoi, culcat, cu umrul n adducie i rotaie extern, se face extensia maxim a pumnului i a degetelor i apoi extensia, cu supinaie i rotaie extern, flexia cu abducia umrului, apoi relaxare, cu umrul n rotaie intern , adducia i flexia pumnului. 1 - Relaxare prin scurtarea bicepsului 2 - Relaxarea flexorilor minii 3 - Cu mna n flexie, supinaie i abducia policelui 4 - Extensia minii i a degetelor, abducia policelui 5 - Abducie, extensie, supinaie 6 - Membrul superior e dus n supinaie i extensie, scuturri 7 - Retroducia braului, pronaie, hiperextensia degetelor i minii 8 - Abducia membrului superior, extensia degetelor 9 - Cu degetele n extensie, abducie , supinaie i rotaie extern 10 - Flexia cotului i minii 11- Mrirea gradului abduciei , ntinderea marelui pectoral Metoda Bobath Autorul i-a fundamentat metoda, analiznd infirmitile motorii ale unui grup de pacieni care au urmat un tratament prelungit. Mijloacele terapeutice se bazeaz pe dou principii: 1. nhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i reglrii tonusului muscular. 2. Facilitatea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile elementare.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii reflex-inhibitorii. n aceste poziii fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios este blocat, n timp ce se deschid noi ci pentru o activitate diferit i normal. Poziiile reflex-inhibitorii sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Poziiile reflex-inhibitorii sunt variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrst. La fiecare pacient va trebui cutat calea adecvat de inhibiie, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor. Facilitarea const ntr-o tehnic ce obine micri de rspuns din partea copilului, controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel , n eznd , se vor aplica mici i scurte presiuni pe umrul pacientului, mpingndu-l cnd ntr-o parte, cnd n cealalt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este mpins, reflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului respectiv. Aceste stimulri nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sau unei activiti. Este important ca n poziia ortostatic, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrul inferior. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie normal, indispensabil mersului normal 1. Stimularea reaciilor de echilibru eznd pe podea 2. Stimularea reaciilor de echilibru n poziia eznd pe banc 3. Stimularea reaciilor de echilibru n ortostatism Metoda Vojta Autorul i fundamenteaz metoda pe baza rolului pe care l au primele micri din evoluia neuro motorie:rostogolirea i trrea. Aceste micri pot fi stimulate prin excitarea unor puncte cheie principale i/sau puncte auxiliare (secundare) ,localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare. Se lucreaz cu copilul n decubit ventral,se acioneaz asupra acestor puncte impulsionnd micrile de trre i rostogolire. Membrul superior: puncte cheie de stimulare: Condil humeral intern Apofiz stiloid radius puncte auxiliare de stimulare: Extremitatea anterioar acromion Marginea medial omoplat Membrul inferior puncte cheie de stimulare: Condil femural intern Calcaneu puncte auxiliare de stimulare: 89

Cap femural n plica inghinal Marginea posterioar trohanter mare Metoda KABAT (TEHNIC DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV) Procedeele de facilitare folosite n procesul de reeducare neuromotorie sunt: rezistena maxim ntinderea muchiului schemele globale de micare reflexoterapia. Componentele principale ale schemei de micare sunt: flexie sau extensie, abducie sau adducie, rotaie intern sau extern. Ele se denumesc dup poziia final n articulaia proximal, reprezentat de: umr, pentru membrul superior i old, pentru cel inferior. n articulaiile distale denumirea vizeaz componentele care aparin strns respectivei scheme de micare. ntr-o articulaie sau schem de micare componentele sunt specifice. Diagonalele de micare pentru membrele superioare i inferioare, notate D 1 i D2 sunt: DIAGONALE DE MICARE Membrul superior Diagonala Membrul inferior Flexie-Adducie-Rot. extern D1-Flexie Flexie-Adducie-Rot.ext. Extensie-Abducie-Rot.int. D1-Extensie Extensie-Abducie-Rot.int. Flexie-Abducie-Rot.ext. D2-Flexie Flexie-Abducie-Rot.int. Extensie-Adducie-Rot.int. D2-Extensie Extensie-Adducie-Rot.ext. Schemele de micare se execut sub forma schemelor de baz, cu cotul i genunchiul meninute extinse sau n variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Poziia pacientului n ambele diagonale, att pentru membrele superioare ct i pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal. Tratamentul fizioterapeutic Mijloacele fizice sunt clasificate n dou categorii: - mijloace care se adreseaz troficitii generale, proceselor de cretere i de aprare; - mijloace specifice. Din prima categorie se pot meniona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. n general se prefer zonele cu climat sedativ, de coline, n zone mpdurite. Climatul de litoral, helio i talazoterapia reprezint factori excitani. Se contraindic total aceste mijloace la copiii comiiali. Factorii balneari utilizai sunt apele acratoterme slab radioactive, cele srate slab concentrate i apele sulfuroase sub form de bi calde. Bile calde reprezint un mijloc controversat. ntr-o astfel de baie, copiii manifest o relaxare psihosomatic apreciabil; procedurile pasive sunt acceptate mai uor, iar copilul rspunde mai bine la solicitri pentru aciuni voluntare, obositoare. Baia peste 350 este suportat greu de copilul spastic, care prezint sub influena ei, fenomene de oboseal rapid i o stare de nelinite.

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Este adevrat c, baia cald produce o relaxare a musculaturii spastice i kinetoterapia se execut mai bine, dar trebuie inut cont c aceti copii au un factor bazal i emoional frecvent ntlnit, situaie care face ca contactul cu apa s constituie un moment de anxietate i hipertonie. Din mijloacele specifice se folosesc: Ionizrile transcerebrale - care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplic un pol pe frunte i unul n regiunea cervico-occipital. Se folosete un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., n funcie de caz. Contraindicaiile sunt reprezentate de comiialitate, sechelele recente de encefalit sau meningo-encefalit, factor E puternic exprimat; Ionizarea longitudinal a unui membru i are indicaia n I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizeaz pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci cnd diferena de lungime fa de membrul superior sntos este evident. Galvanizarea decontracturant are o aplicaie larg n I.M.C., dar importana ei nu trebuie exagerat. Galvanizrile decontracturante se folosesc n: - relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului; - relaxarea flexorilor oldului i aductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomand electrozi plai mici, de 3-4 mA, 6-10 min.schimbnd eventual polaritatea la 1-2 min. Terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi util. Se folosete un curent de 50 Hz., de form triunghiular, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecvena de 6-8 impulsuri pe minut. Se utilizeaz aceast terapie pentru mrirea capacitii de contracie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor i pumnului. Tratamentul medicamentos Medicaia nu are dect un rol secundar i efectele sale se observ mai ales n formele uoare. Medicamentele care sunt strns legate de evoluia neuromotorie i care ar putea avea un efect benefic sunt: Medicaia anticonvulsivant - este obligatorie atunci cnd este cazul. Pentru cazurile comune fenobarbitalul i pstreaz rolul major i eficace. Medicaia tranchilizant - este adeseori necesar. Terapia kinetic a acestor copii, nsi modul lor de abordare a mediului nconjurtor, nu este posibil fr eliminarea factorului bazal. Diazepamul este un medicament de o deosebit valoare. El elimin elementele factorilor B i E, fr s fie hipnotic. Are i importante influene relaxatoare asupra spasmului i n acelai timp este anticonvulsivant. Se administreaz la copiii anxioi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcat, n funcie de vrst, greutate i gravitatea cazului. Din aceeai clas Napotonul este anxiolitic i sedativ. Adeseori se asociaz Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodrii cu un mediu strin.

91

Medicaia neuroleptic - se apeleaz la aceast medicaie, pentru a elimina manifestrile psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalic. Se recomand: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul. Clordelazinul se prescrie la copii n strile de agitaie, instabilitate psihomotorie, agresivitate i tulburri de comportament. Medicaia decontracturant. n afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat n consideraie Clorpromazina i Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice - vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic. Lecitina - conine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic i transportor de ioni. Se administreaz una, dou lingurie pe zi n lapte cald sau ap. Coninnd cacao i zahr este uor acceptat i asimilat de ctre copii. Exist i sub form de tablete. Meclofenoxat-ul - este un corector al tulburrilor psihice i un tonic al capacitii de atenie i concentrare. Encephabolul, Enerbol, Pyritinol - este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton. Benzedrina - este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate provoca reacii de tip simpatico-mimetic, i care conduce la dependen, se recomand ca administrarea s se fac numai pe timpul internrii n spitale, ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. ntrete efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului. Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, i dificultile alimentare trebuie corectate. Se recomand vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, n dozele n care aceste medicamente se prescriu n mod obinuit n pediatrie. Se recomand Decanofort. Tratamentul ortopedic Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice. Exist cazuri cnd aceste orteze sunt de real ajutor, dac sunt adecvate cazului, uoare, simple i gndite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentnd numai o etap n programul terapeutic. n primul rnd se impune indicaia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot s nsoeasc I.M.C.: luxaia congenital de old, scolioza. Scolioza idiopatic n I.M.C. are o inciden foarte redus, comparabil cu aceea a populaiei normale. n aceste cazuri, tratamentul ortopedic i chiar chirurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar dac Q.I.-ul nu este satisfctor. Scolioza n I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelri de bazin produs prin contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelri. Dac scolioza lombar consecutiv este grav i produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alturi de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient. n cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractur, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurnd ortostatismul. ncercarea de a bloca genu flexum ntr-un aparat Hessing este nesatisfctoare, tratamentul kinetic i cel chirurgical fiind preferabile. Se poate recomanda un aparat cu arc de oel, uor i practic, care va fi purtat doar cteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicaii reduse; piciorul equin se va accentua n aceste condiii. Numai n cazul unor defecte de

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

organizare neuromuscular acest aparat este util i n nici un caz n contracturile prin hipertonie. Este indicat un asemenea aparat n cazul n care piciorul equin determin un genu recurvat. De asemenea devierea n valg a piciorului trebuie corectat n ghete ortopedice cu o susinere pe gamb. Piciorul varus i echin se corecteaz mai greu prin asemenea mijloace. La nivelul membrului superior o atel din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului i a degetelor i mai ales pentru abducia policelui, poate fi folositoare, n cazurile de hemiplegie spastic moderat. Alte mijloace de locomoie. Copilul mic care nva s mearg, poate fi ajutat printr-un crucior pe care s-l poarte naintea lui. Muli copii, n stadiul de tranziie i antrenament, folosesc o triciclet, conceput n mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale n chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu un ghidon modificat care s permit mnuirea lui chiar de ctre copiii cu deficiene ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea s extind cotul sau s fac o supinaie activ de cteva grade a antebraelor. Pentru unii deficieni gravi, unicul mod de deplasare rmne fotoliul rulant. Tot mijloace ortopedice sunt considerate i adaptrile de mobilier al cadrului de locuit. Sunt importante de reinut necesitile pe care le poate impune amenajarea locuinei pentru un copil handicapat fizic: colurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care s le poat folosi; pante n loc de scri, pentru cruciorul rulant, dac este necesar etc. Tratamentul chirurgical Chirurgia ortopedic este un mijloc terapeutic de mare importan, uneori indispensabil, dar e o mare greeal s-i atribuim posibiliti miraculoase. La un copil cu mari deficiene, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea s amelioreze nici starea prezent, implicnd n schimb riscuri inutile. Piciorul equin. Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie fcut numai n momentul n care este vorba de un spasm cu retracie a tendonului ahilean. Alungirea tendonului ahilean nu trebuie fcut atta timp ct spasmul tricipital poate fi stpnit prin kinetoterapie. Dac gradul equinului nu se modific, este mai indicat tehnica Scholder. Dac exist diferene este de preferat tehnica clasic. Dedublm tendonul ahilean longitudinal, sagital i facem clasica alungire n Z. Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puin variabil n funcie de flexia genunchiului este de adoptat tehnica secionrii transversale a aponevrozei de inserie a tendonului ahilean. Se secioneaz la nivelul inseriei, pe muchi, elementele fibroase care formeaz nceputul tendonului ahilean. Imobilizarea, n toate cazurile, trebuie s fie ntre 4-6 sptmni, n funcie de vrst i evoluie. n cazurile n care exist i un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat n extensie i genunchiul. Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluionat la o vrst mai mic prin alungirea concomitent i a tendonului gambierului posterior.

93

Genu flexum. Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Aceast contractur trebuie tratat kinetic. Contractura-retracie a ischiogambierilor se trateaz prin alungirea sau transplantarea acestor tendoane. Operaiile pe tendoane trebuie fcute dup o ndelungat observaie clinic. Trebuie s ne convingem c genu flexum nu se datoreaz unei retraciei ahiliene. Se verific dac nu este vorba de o basculare anterioar a bazinului. Operaia nu este indicat n genu flexum indirect sau compresiv. Numai n faa unei retracii reale mai mare de 300 se va pune indicaie operatorie. n al doilea rnd ne vom convinge c muchii fesieri funcioneaz bine. Copilul trebuie s fie capabil s menin extensia coapsei in diverse situaii posturale. n al treilea rnd, contracia activ a cvadricepsului trebuie s fie de bun calitate. Se prefer tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin aceast operaie, ischiogambierii nceteaz de a mai fi flexori ai genunchiului i i menin rolul de extensori ai oldului. Exist cazuri n care genu flexum se evideniaz numai n poziie eznd. n aceste cazuri, se recomand secionarea subsciatic a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, n teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comun. oldul Problemele adduciei oldului, se rezolv prin neurotomia obturatorie. Aceast intervenie chirurgical este indicat n momentul n care contractura adductorilor are efect negativ asupra achiziiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotaia intern a coapsei nu se rezolv totdeauna cu intervenii la nivelul oldului i nici prin secionarea dreptului intern. Se recomand transplantarea semitendinosului pe faa antero-extern a condilului. Membrul superior - chirurgia este rar indicat

Capitolul IX. Aplicaiile kinetoterapiei n recuperarea diverselor tipuri de tulburri psihomotorii


Psihomotricitatea este considerat n literatura de specialitate ca o funcie complex, o aptitudine care integreaz att aspecte ale activitii motorii, ct i manifestri ale funciilor perceptive. Conduitele psihomotorii ale fiecrui individ evolueaz n funcie de nzestrarea sa aptitudinal, de gradul de dezvoltare fizic i intelectual i de influenele educative crora a fost supus pe tot parcursul copilriei. Ca funcie complex ce determin reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea include participarea diferitelor procese i funcii psihice care asigur att recepia informaiilor ct i execuia adecvat a actelor de rspuns. Prin componentele sale de baz, psihomotricitatea face posibil adaptarea pragmatic (nvarea tehnicilor profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea social

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

(modaliti de comunicare interpersonal), adaptarea estetic (tehnici de expresie corporal), adaptarea educativ. Referindu-se la psihomotricitate, DeMeur a evideniat existena unor raporturi ntre motricitate, intelect i afectivitate. Dei Lapierre considera ca noiunea de psihomotricitate este prea vast pentru a se preta la o definiie precis, categoric i indiscutabil, C. Punescu a evideniat c psihologia demonstreaz c actul motor st la baza organizrii cunoaterii i invrii, determinnd, ntr-o proporie considerabil, organizarea mintal a persoanei . Astfel, studiul psihomotricitii este considerat primordial n organizarea procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vrstele i tipurile de deficieni, ca i pentru persoanele obinuite. Educarea psihomotricittii deine un loc important n terapeutica educational, dac tinem cont de faptul c deficiena mintal este asociat, n general, cu debilitatea motric. n general, handicapul de intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilrii, ceea ce impune ca printr-o educaie sistematic s se reia i s se completeze achiziiile privitoare la mecanismele motorii i psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale, pregtind formele de activitate intelectual superioar. Rene Zazzo considera ca educaia psihomotric constituie o educaie de baz n coala elementar ntruct ea condiioneaz ntregul proces de nvare colar. Procesul de nvare nu poate fi eficient dac copilul nu are contiina corpului su, nu cunoate lateralitatea sa, nu se poate situa n spaiu, nu este stapn pe timp i nu a ctigat o suficient coordonare i stabilitate a gesturilor i miscrilor sale. Iniierea oricrui program de terapie educaional a psihomotricitii trebuie sa fie precedat de o evaluare a achiziiilor psiho-motrice de care dispune fiecare copil la un moment dat, fcndu-se astfel o comparaie cu cele pe care ar trebui sa le aib. Una din manifestrile eseniale ale vieii este micarea. Aceasta se realizeaz de ctre muchi n strns legatur cu Sistemul Nervos Central i Sistemul Nervos Periferic. In acest mecanism complex muchii realizeaz efectiv acomodarea organismului la modificarile permanente ale mediului exterior. Pe baza informaiei primite din mediul exterior i interior, Sistemul Nervos integreaz i apoi emite comenzi, care prin fibrele nervoase eferente ajung la muchii cu care intr n legatur prin intermediul plcilor motorii. Rezultatul acestor comenzi sunt contraciile musculare care se traduc prin mers, precum i prin micri de orice alt ordin : mimic, vorbire, etc. Printre mijloacele de care dispune omul pentru a reaciona asupra mediului, micarea este aceea care a obinut, datorit progreselor organizrii sale, o asemenea eficacitate i preponderen nct efectele sale au putut fi considerate de behavioriti ca obiect exclusiv al psihologiei. Tulburrile de psihomotricitate cunosc o palet extrem de variat care se pot grupa n urmatoarele categorii (dupa Punescu & Muu): Tulburri ale motricitii: ntrzieri n dezvoltarea motorie, marile deficite motorii, debilitatea motric, tulburri de echilibru, de coordonare, de sensibilitate. Tulburri de schem corporal, de lateralitate, de orientare, organizare i structurare spaial, de orientare i structurare temporal. Instabilitate psihomotorie. Tulburri de realizare motric: apraxia, dispraxia, disgrafia motric. Tulburri psihomotrice de origine afectiv. Recuperarea psihomotric se numar printre cele mai recente metode utilizate n domeniul terapeutic, ocupnd un loc important n sistemul metodelor de recuperare att n psihiatria infantil ct i n psihopedagogia special. Importana ei este mare att pentru copilul normal, ct i pentru cel cu deficien, considernd corpul sub dublul aspect: de instrument de aciune asupra lumii i de instrument n relaie cu altul.

95

Depistarea copiilor cu deficiene este un act complex care cuprinde cel puin dou aspecte: cunoaterea i orientarea spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. n acest sens, cunoaterea se refer la sesizarea unor simptome, a unor particulariti morfo-funcionale care difereniaz sau ncep s diferenieze copilul cu handicap de restul copiilor. n multe cazuri ns, diferenierea nu este clar conturat, exist incertitudini i ndoieli. Depistarea nu nseamn numai cunoaterea unor simptome, ci presupune i orientarea lui spre un specialist n vederea precizrii diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, depistarea copiilor cu deficiene trebuie facut ct mai precoce, depistarea precoce fiind unul din imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficiene. Depistarea precoce se consider pn la 6 ani, adic pn la punerea problemei colarizrii copiilor. Organizarea unei depistri precoce active i eficiente implic pe de o parte o bun cunoatere a dezvoltarii psihomotrice a copilului normal, dar i existena unor instrumente accesibile n vederea determinrii periodice a nivelului de dezvoltare psihomotric a copilului. Dezvoltarea psihomotorie se examineaz de regul la copiii mici (0-5 ani) i st la baza depistrii precoce a copilului cu deficiene. Tulburarile motrice intr ntotdeauna ca element important n structura tabloului psihopatologic al copilului deficient mintal. Exist o legatur logic ntre deficiena mintal, nivelurile i tulburrile de motricitate: cu ct gradul deficienei mintale este mai pronunat, cu att i nivelul motricitii este mai sczut i tulburrile sunt mai variate i mai grave, i invers. Eficiena motric a deficienilor este unul din parametrii principali pe care se construiete pregtirea pentru munc i prin aceasta integrarea profesional i social a acestora. Pentru activitatea terapeutic-recuperatorie, o importan deosebit o are diagnosticarea precoce, care d posibilitatea instituirii rapide a tratamentului, astfel nct s se evite formarea cilor motorii incorecte i vicierea consecutiv a impulsurilor proprioceptive. Diagnosticul precoce stabilit determin instituirea imediat a msurilor terapeutice. Precocitatea interveniei terapeutice este hotrtoare n obinerea unui rezultat optim. Primul care examineaz copilul este medicul pediatru care ngrijete respectivul copil nc din perioada intrauterin. Deficiena trebuie recunoscut cu mult nainte ca ea s fie vizibil pentru prini. Recuperarea i readaptarea copilului cu deficien neuromotorie, i nu numai, se poate concepe numai printr-o munc de echip. Pentru certificartea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca i pentru stabilirea celei mai corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie s apeleze la consult. Copilul va fi trimis la un specialist neurolog sau ortopedist, dup natura afeciunii sale, sau la un neuropsihiatru. Medicul respectiv, la rndul su, va avea nevoie de consultul altor specialiti, care s completeze intregul tablou clinic al pacientului (exemplu: kinetoterapeui,, ergoterapeui, proteziti, chirurgi ortopezi). Sunt necesare i unele examene complementare, radiografii, EEC, EKG, audiograme, analize biologice de laborator. Din punct de vedere psihologic, este bine s fie ferit copilul de examinri multiple, inutile, de prezena unor aparate complicate. Decizia necesitii unui examen suplimentar, ca i interpretarea lui trebuie s aparin exclusiv medicului. Este evident c diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili dect printr-o munc de echip, n care diveri specialiti s vad i s urmreasc copilul, s-i spun punctul de vedere i ceea ce este de fcut pentru mbuntirea strii lui. Periodic, la intervale variabile, aceti specialiti trebuie s revad copilul i s conduc tratamentul. Micarea ncepe chiar din perioada fetal. ntr-adevar, n ontogenez funciile se schieaz odat cu dezvoltarea esuturilor i a organelor corespunztoare, nainte de a putea s se justifice prin funcionare. Abia ctre luna a IV-a a sarcinii, mama percepe

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

primele deplasri active ale copilului. Conduitele psihomotrice evolueaz dup natere progresiv, n legatur cu maturizarea neuro-motric i cu formarea educaional. Dezvoltarea psihomotricitii la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmtoarele: Dezvoltarea psihomotricitii inregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor precedente. Noile calitati nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri succesive. Dezvoltarea psihomotricittii se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici proprii fiecrei vrste. Transformrile din domeniul psihomotricitii sunt continue i imperceptibile la intervale mici de timp. De multe ori dezvoltarea psihomotric este asincron la nivelul diferitelor procese i insuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst. Exist diferite metode i teste pentru msurarea nivelului de dezvoltare psihomotric, cum ar fi scara Gessel, prima scar de dezvoltare psihomotric, scara Brunet-Lezine, testul Buhler i Hetzer, testul Scholl, etc. Exist mai muli autori (D.Moet, N.Robnescu, R.Vincent, D.Bulucea, M.Geormaneanu) care au dat puncte de reper ale dezvoltrii psihomotrice ale copiilor de pn la 5 ani, care trebuie avute n vedere n depistarea precoce. Principalele caracteristici ar putea fi rezumate astfel: 0-4 sptmni: micri fr scop, fr un efect anumit, fiind puternic subordonate reflexelor tonice primitive de postur; poate s ntoarc capul ntr-o parte, are pumnii strni; reflex Moro activ, reflex de agare, de pire, de prindere - prezente; rspuns Landau absent - nu-i menine poziia cnd este susinut; absena controlului capului; acord preferenial atenie sunetelor nalte i feminine; sunete ce au calitatea, rata i ritmul btilor cardiace cu care s-a obinuit n uter pot s-l calmeze; n poziie eznd capul cade posterior. 2 luni: susine puin timp capul n poziie de decubit ventral; nu susine capul n poziie eznd; apare o schi de reflex Moro; alert la sunete; zmbete; urmrete obiecte n micare. 3 luni: mic bine membrele; ridic capul cu uurin; n poziie eznd cade pe spate; micri reflexe de aprare; ascult vocea i gngurete; ncepe s pedaleze; i mut privirea de la un obiect la altul; reacioneaz la muzic; se susine pe antebrae i coate; se joac cu minile cercetndu-le. 4 luni: ridic capul i inclin toracele; suspendat, ine capul n plan superior; ncepe s aib controlul capului la micri de rsucire; dispare reflexul Moro; gngurete; rspunde zmbetului prin zmbet; distinge 2 sunete; reine cu mna obiecte, se aga de prul i hainele persoanelor de lnga el. 5 luni: ine capul ridicat fr s-i cad pe spate; rde zgomotos; se joac cu o persoan, duce obiecte la gur; poate arta nemulumire; pedaleaz; apare reflexul Landau. 6 luni: gngurete; ntoarce capul ctre o persoan care rde; ncepe s se trasc pe podea; apuc biberonul i-l duce la gur cu ambele mini; se rostogolete pe spate i pe abdomen; distinge chipurile familiare de cele strine. 7 luni: se deplaseaz n 4 labe; bea cu cana; se ridic n eznd din decubit dorsal; ine obiecte n ambele maini, vocalizeaz; zgrie. 8 luni: ridicat, se poate rezema; culcat ridic capul, se rostogolete; opie; ip ca s atrag atenia; emite sunete; i privete imaginea n oglind i se bucur; o prefer pe mama; se ridic n eznd fr ajutor. 97

9 luni: execut marche arriere; spune ma-ma, da-da; se dezvolt reflexul pentru sritur; se poate ridica n 4 labe. 10 luni: st bine n eznd, fr sprijin; st n picioare susinut i merge greoi susinut; mnnc cu mna; ascult ceasul; emite sunete repetitiv; ncearc s recupereze un obiect czut; reacioneaz cnd i se pronun numele; se poate roti fr si piard echilibrul; se deplaseaz dup jucrii; flutur mna n semn de rmas-bun, bate din palme. 11 luni: se ridic singur n picioare, mestec; ii suge degetul; emite 2 cuvinte cu neles; prinde ca un clete; manifest simpatii pentru alte persoane dect mama; st singur n picioare cteva secunde. 12 luni: merge n arc susinndu-se cu o mn; imit n joc; se joac cu mingea; prehensiunea este apropiat de cea a adultului,dar are dificulti la prinderea obiectelor mici; coopereaz la mbrcare. 1 an si 6 luni: merge singur; se ridic singur n picioare ajutat; urc scri; trage linii cu creionul; i scoate singur pantofii; ncepe s se comporte i opoziional; alearg i sare; st singur pe scaun unde se urc prin crare; folosete linguria la mas; poate comunica, ziua, nevoia de a urina; anun defecaia, rareori nainte; imit mama; dispare reacia Landau. 2 ani: alearg fr s cad; urc i coboar scrile cu ambele picioare pentru o treapt; deschide ua; se spal pe mini; noaptea, miciunea este controlat rar; vorbete nencetat; alctuiete propoziii scurte; cere mncare, olia; folosete pronume; continu negativismul; ine creionul cu degetele nu n palm ca i pn acum; sare; arunc mingea pstrndu-i echilibrul. 3 ani: urc scara cu cte un picior pentru o treapt, i coboar cu ambele picioare pentru o treapt; st cteva secunde ntr-un picior; merge cu tricicleta; se imbrac i se dezbrac singur; merge singur la toalet; ajut la buctrie; particip la joc n colectiv; i tie vrsta i sexul; numr pn la 10; spune poezii scurte; cunoate culorile. 4 ani: coboar scara cu alternarea picioarelor; poate sta n echilibru pe un picior 48 secunde. 5 ani: st ntr-un picior minim 8 secunde; merge pe vrfuri distane lungi; este gata s-i foloseasc i s-i dezvolte aptitudinile motorii pentru aciuni mai complicate scris, desenat, cusut, cntat. n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie obligatoriu avute n vedere din primele luni dup natere: Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica capul i membrele inferioare dup 5-6 luni. Susinut subaxilar la vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate. Absena reflexului de pregtire pentru saritur, dup 9 luni. Persistena reflexului Moro dup 6 luni. Persistena reflexului de mers automat, dup 10 luni. Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal. Va fi prezentat n continuare un ghid al abilitilor motorii cuprinse n ghidul Portage pentru educaie timpurie, care reprezint finele fiecrei perioade de vrst, pn la 6 ani. Acest ghid Portage cuprinde un inventar de abiliti de care trebuie s dispun copiii ntre 0-6 ani, precum i sugestii educativ-terapeutice pentru achiziionarea lor. Inventarul de abiliti Portage este structurat pe 6 seciuni, arii de dezvoltare i anume: stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv i motor. Ghidul este alctuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de nvare i nu ca un instrument de evaluare a vrstei mintale. Cteva dintre abilitile motrice indicate n acest ghid, pe vrste, sunt: La 1 an:

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

Se trte; Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect; Apuc cu mna din poziia trre; St n picioare cu sprijin minim un minut; Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare; ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat; Bate din palme; Face civa pai fr ajutor. La 2 ani: Traseaz linii; Merge independent; Coboar scrile de-a builea; Se d n balansoar; Rostogolete o minge; Aeaz 4 inele pe un suport vertical; Face un turn din 3 cuburi; mpinge sau trage o jucrie dup el; Se apleac pentru a ridica un obiect; Se ridic fr s se dezechilibreze. La 3 ani: nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute; Rsucete butoane sau mnere; Sare pe loc cu ambele picioare o dat; Merge cu spatele nainte; Coboar treptele cu ajutor; Arunc mingea la o distan de 1,5 m; Construiete un turn de 5-6 cuburi; ntoarce pagina una cte una; Despacheteaz un obiect mic; mpturete o hrtie n dou; Desface i mbin jucrii de asamblat; Deurubeaz jucrii cu filet; Face bilue din plastilin; Apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe mijlociu; Face o tumb cu ajutor. La 4 ani: Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport; Completeaz un incastru cu 3 forme; Taie cu foarfeca; Sare de la o nalime de aproximativ 10 cm; Lovete mingea cu piciorul n timp ce aceasta se rostogolete spre el; Merge pe vrfuri; Alearg 10 pai cu micri ale braelor coordonate alternativ; Pedaleaz pe triciclet; Se d n leagn; Urc scrile alternnd picioarele; Merge n pas de mar; Prinde mingea cu ambele mini; Taie de-a lungul unei linii drepte, lung de 20 cm cu abateri de 0,5 cm. La 5 ani: St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde; Alearg, schimb direcia; 99

Merge pe brn n echilibru; Sare peste o sfoar ntins nalt de 50 cm; Sare napoi de 6 ori; Modeleaz forme din plastilin i le asambleaz; Decupeaz de-a lungul unei linii curbe; nurubeaz i deurubeaz; Coboar scrile alternnd picioarele; Pedaleaz tricicleta, ntoarce la col; Sare ntr-un picior de 5 ori succesiv; Decupeaz un cerc cu diametrul de 5 cm; Deseneaz imagini simple; Decupeaz i lipete forme simple; Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare. Acest inventar de abiliti oferit de Portage poate fi uor identificat de ctre orice persoan ce se ocup cu creterea i educarea copiilor. Ghidul poate constitui att un instrument de evaluare a achiziiilor motrice ale copiilor la un moment dat, ct i un model de proiectare a programelor individuale de recuperare. n diagnosticarea precoce, cunoaterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie constituie un element de baz i un punct de pornire indispensabil, deoarece, dup cum arata A.Ionescu vorbind despre educarea neuromotorie bazele acesteia se pun n primele luni dup natere, iar procesul de educare ncepe prin dirijarea primelor manifestri motorii micrile organice i instinctive, reflexe i expresive i, mai ales, cele de cretere sau impulsive.

BIBLIOGRAFIE: 1. ALLIEU, Y., CAILLENS, J.P., TEOT, L., POUS, J. G., La paralysie obstetricale du plexus brachial, Encycl. Med.Chir., Paris, 26473 A10, 3, 1988;CIOFU E., CIOFU CARMEN, Esentialul n pediatrie, Ed. Amaltea- Bucuresti, 2002; 2. BULUCEA, D., GEORMANEANU, M. Manual de pediatrie, ed. Aius, Craiova, 1997; 3. Confrence de consensus, Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, 21 septembre 2000, Le texte intgral est disponible sur demande crite auprs de Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant, Service Communication et Diffusion159, rue Nationale 75640 PARIS cedex 13 4. Kinesitherapie scientifique, 403, Sept. 2000 5. LE METAYER, M. Bilan neuromoteur du jeune enfant, Encycl. Med. Chir., Paris, 26028 B20, 4-1989; 6. MANOLE,V., MANOLE L., (2008), Evaluare motric i funcional n kinetoterapie, Editura Pim, Iai 7. MOTET, D. Psihopedagogia recuperarii handicapurilor neuromotorii, ed.Fundatiei Humanitas, Bucuresti, 2001; 8. MUSU, I.,TAFLAN,A. Terapia educationala integrata, ed. Pro Humanitate, Bucuresti, 1994; 9. MUSU, I., PAUNESCU, C. Recuperarea medico-pedagogica a copilului handicapat mintal, ed. Medicala, Bucuresti, 1970; 10. POPESCU, V., i col., Neurologie Pediatric, Editura Teora, 2001; 11. POPESCU, V. - "Boli de nutriie", Curs, Bucureti, 1982; 12. ROBANESCU, N., Reeducarea neuromotorie, Editura Medical, Bucureti, 2001; 13. ROBANESCU, N. Readaptarea copilului handicapat fizic, ed. Medicala, Bucuresti, 1976;

Educare / reeducare motric i funcional n pediatrie

14. ROBANESCU, N. Reeducarea neuro-motorie, ed. Medicala, Bucuresti, 1992; 15. SBENGHE, T. - "Recuperarea medical a bolnavilor respiratori", Ed. Medical, Bucureti, 1983; 16. WOLF, J-E., MICHON, D., Cardiologie et readaptation cardiaque, Ed. Masson, Paris, 1990. 17. ZAMFIR, T., Ortopedie i traumatologie pediatric, Ed. Tradiie, Bucurei, 1995; 18. ZAZZO Debilitatile mintale, EDP, Bucuresti, 1979. 19. http://www.web-libre.org/dossiers/bronchiolite,2458.html 20. http://www.copilul.ro/pediatrie/alte-boli-de-copii/Insuficienta_de_crestere_la_copiia3634.html 21. http://www.ac-grenoble.fr/svt/SITE/prof/peda/sante/garibald/xrachi/rachi.html 22. http://www.romedic.ro/boli/Rahitismul_0516/Tratament_0971.html 23. http://www.evenimentul.ro/articol/obezitatea-la-copii-o-problema-de-sanatate-totmai-frecventa.html 24. http://www.csw.ro/articole/11-subiecte/calculati-va-indicele-ponderal-63.asp 25. 2010 Scoliosis Research Society 26. http://www.srs.org/french/patients/adolescent/idiopathic/index.php 27. http://www.sarah.br/paginas/doencas/FR/f_10_paralisia_braquial_obst.htm 28. http://www.a-bras.org/rap_inf_glob.htm 29. http://www.erbspalsyinfo.net/brachialPlexus.htm

101