1. CARTE INTERNAIONALA DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE 1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1.

CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE

2. EMISA SUB AUTORITATEA: 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R) 4. Codul arii/Codul asiguratorului/Numarul Country Code/Insurer's Code/Number
Anul - Year

9. Numele si adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

PORUT IOAN - SLATINA NR. 1, CLUJ-NAPOCA, CLUJ, COD. 999999

3.

VALABILITATE - VALID
DE LA - FROM PN - TO Anul - Year Ziua - Day Luna Month Luna Month

Ziua - Day

RO/10/U4/CA

05

05

2011

04

11

2011

008459767
6. Categoria vehiculului* Category of Vehicle* 7. Marca Vehiculului Make of Vehicle

(Aceste doua date inclusiv - Both Dates Inclusive)

5. Nr. nmatric/nreg.,(sau in lipsa) nr. de identificare Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

CJ11XFW / W0L0ZCF6931007575
8. VALABILITATEA TERITORIALA

Opel, VECTRA

Aceast carte este valabil in arile n care csua corespunztoare de mai jos nu este barat (pentru mai multe informaii, v rugam sa accesai www.cobx.org ). n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind asigurarea obligatorie. Pentru identificarea Biroului relevant, v rugam s verificai verso-ul crii.

A GB NL BY UA

B GR P HR

BG H PL IL

CY I

(1)

CZ IRL S MA

D IS SK MD

DK L SLO MK

E LT CH RUS

EST LV AL SRB
(2)

F M AND TN

FIN N BIH TR

RO IR

Codul categoriilor de vehicule: A Autoturism B Motociclet/Moped C D Autocamion sau tractor Biciclet cu motor E F Autobuz Remorc G Altele

(1) Rspunderea asigurtorului, prevazut n documentele de asigurare eliberate pentru Cipru, este limitat la aria geografic a acestui stat care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru. (2) Rspunderea asigurtorului, prevazut n documentele de asigurare eliberate pentru Serbia, este limitat la aria geografic a Republicii Muntenegru i la acele arii geografice ale Serbiei care sunt sub controlul Guvernului Republicii Serbia

POLIA DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVILA AUTO RCA Seria: RO/10/U4/CA DENUMIRE ASIGURTOR R.C. J40/8364/1994 SC OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP SA Sucursala / Agenia: BUCURESTI - OPERA Denumire Broker / Agent: Tel. / Fax: Nume/Denumire Asigurat: PROPRIETAR C.U.I. / C.N.P. Proprietar: Nume/Denumire Asigurat: UTILIZATOR C.U.I. / C.N.P. Utilizator: Adresa Asigurat / Utilizator/ SLATINA NR. 1, CLUJ-NAPOCA, CLUJ, COD. 999999 Tel. Valabilitate poli: de la 05.05.2011 Clasa B/M: B3 Prima de asigurare: Pna la: 217.83 04.11.2011
PORUT IOAN

Nr.

008459767

C.U.I. RO5589684
SAFETY BROKER DE ASIGURARE SRL

Cod Broker / Agent:

160768000 A, Opel, VECTRA

Fel, Tip, Marca, Model Vehicul:

1580807120672

Nr. nmatriculare/nregistrare: CJ11XFW Nr. identificare - Serie CIV/ nr. inventar

W0L0ZCF6931007575 / C00380379J

Capacitate cilindrica / Putere: 2172 / 92.00 Nr. Locuri / masa totala maxim autorizata: emisa in data de:
5 / 2000

03.05.2011 din data de: 03.05.2011

RON, ncasata cu: OMNCH8451947

Polia s-a eliberat impreuna cu vigneta seria: CA numr: CA 002473972 Pentru anul 2011 Limita de despgubire pentru vtmari corporale si decese este de: Limita de despgubire pentru pagube materiale este de: (echivalent) 3.500.000 EURO (echivalent) 750.000 EURO Pentru anul 2012 (echivalent) 5.000.000 EURO (echivalent) 1.000.000 EURO

Comisia de supraveghere a Asigurrilor primete si rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor in asigurri i/sau reasigurri; Condiiile contractuale sunt prevazute in Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civila pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinului preedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor nr. 5/2010

S.C. OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. SOCIETATE ADMINISTRAT N SISTEM DUALIST Nr. O.R.C./an: J40/8364/1994, C.I.F.: 5589684 Sediul: B-dul Aviatorilor, Nr.28, Bl. CORP B Sector 1, Bucureti Capital social subscris i vrsat: 206.476.120 lei (RON)

CHITANTA
Seria: Am primit de la: Adresa: Suma de: Reprezentand: CASIER Nume: Cod:

OMNCH

Numarul:

8451947

Data:

03.05.2011

PORUT IOAN - 1580807120672 SLATINA NR. 1, CLUJ-NAPOCA, CLUJ, COD. 999999 217.83 RON adica DouaSuteSapteSpreZece Lei si OptZeciSiTrei Bani Reprezentand incasare pentru polita - Seria/Nr.: CA008459767 SAFETY BROKER DE ASIGURARE SRL 160768000 Semnatura casier:

Conform O.M.F.P. 2226/2006, Conform Legii 571/2003 S.C. OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. SOCIETATE ADMINISTRAT N SISTEM DUALIST Nr. O.R.C./an: J40/8364/1994, C.I.F.: 5589684 Sediul: B-dul Aviatorilor, Nr.28, Bl. CORP B Sector 1, Bucureti Capital social subscris i vrsat: 206.476.120 lei (RON)

CHITANTA
Seria: Am primit de la: Adresa: Suma de: Reprezentand: CASIER Nume: Cod:

OMNCH

Numarul:

8451947

Data:

03.05.2011

PORUT IOAN - 1580807120672 SLATINA NR. 1, CLUJ-NAPOCA, CLUJ, COD. 999999 217.83 RON adica DouaSuteSapteSpreZece Lei si OptZeciSiTrei Bani Reprezentand incasare pentru polita - Seria/Nr.: CA008459767 SAFETY BROKER DE ASIGURARE SRL 160768000 Semnatura casier:

Conform O.M.F.P. 2226/2006, Conform Legii 571/2003 S.C. OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP S.A. SOCIETATE ADMINISTRAT N SISTEM DUALIST Nr. O.R.C./an: J40/8364/1994, C.I.F.: 5589684 Sediul: B-dul Aviatorilor, Nr.28, Bl. CORP B Sector 1, Bucureti Capital social subscris i vrsat: 206.476.120 lei (RON)

CHITANTA
Seria: Am primit de la: Adresa: Suma de: Reprezentand: CASIER Nume: Cod:

OMNCH

Numarul:

8451947

Data:

03.05.2011

PORUT IOAN - 1580807120672 SLATINA NR. 1, CLUJ-NAPOCA, CLUJ, COD. 999999 217.83 RON adica DouaSuteSapteSpreZece Lei si OptZeciSiTrei Bani Reprezentand incasare pentru polita - Seria/Nr.: CA008459767 SAFETY BROKER DE ASIGURARE SRL 160768000 Semnatura casier:

Conform O.M.F.P. 2226/2006, Conform Legii 571/2003