Aplicatii clinice- anatomie

Disectie mentala:
Sectiune transversala prin axila
1. Piele
2. Tesut conjunctivo-adipos
3. Rad firului de par cu gl sebacee si sudoripare
4. Stratul muscular: pectoralul mare
5. Baza axilei- ligamentul suspensor al axilei
6. Grasimea axilara
7. Teaca vaselor axilare in care tot contiutul vasculo-nervos este prins intr-o portiune
membranoasa
8. Muschii spatelui
Umflatura in axila si caldura, ce poate fi? O adenopatie inflamata, furuncul sau
hidrosadenita(infectie gl sudoripare sau sebacee)
Grasimea se poate infecta puroi incizie: sa scoatem restul
Inferior: intre latissimus si peretele costal
Superior: vf axilei: prima coasta si clavicula
Medial: sub pectoral
Lateral: spre brat
Infectia poate migra si prin ggl axillar, ei dreneaza limfa din regiunea infectata si se pot
transforma in focare de infectie.

Pielea-importanta
Este diferita(prin mod de cicatrizare, vascularizatie, receptori durerosi, hormonali etc) de a o
zona la alta.
Incizie chirg presternal si una abdominala, este f posibil ca cea sternala sa faca o cicatrice urata,
alte tipuri de receptori hormonali.
Punctie intr-o vena de pe fata dorsala a mainii pielea este f mobile si vena are tendinta de a
fugi din fata acului trebuie facuta o fixare a tegumentului intre fascia superficiala si piele
este un strat de tesut conjunctiv lax care permite alunecare structurii.
De ce e imp chirg pielea? Transfer de landou. De unde primeste vascularizatie si inervatie partea
respective de piele? In principiu, vasc pielii se face din arterele peste care aceasta trece, are o
vascularizatie segmentara si regional. Este imp deoarece chirurgul plastician trebuie sa scoata
acea sectiune de piele impreuna cu pediculul vascular al arterei pt a putea efectua transferal de
piele.
Durerea pielii- numarul de receptori senzitivi pt durere, ei nu sunt localizati identic. De ce
infectiile de tip antirabic se fac in regiunea abdominala? Subcutanat, subombilical- exista mai
mult tesut conj lax care primeste o cantitate mai mare de ser fara a provoca alte probleme si
densiteatea receptorilor durerosi este mai mica, la fel si in regiunea spatelui.
Tesutul conjunctiv adipos de sub piele poate permite migrarea- in traumatisme tangentiale se
smulge pielea de pe conj adipos, se fac rupture vasc, se aduna sange subcutanat si hematomul
migreaza.
Inervatia pielii poate fi afectat in tulburari de nervi senzitivi.
Lezare nerv motor- paralizie
Lezare nerv senzitiv- partial- parestezie; anestezie-total
Inervatia simpatica a pielii; simpaticul inerveaza vasele, gl sudoripare, sebacee. Se contracta
vasele datorita hormonilor de stress- adrenalina si noradrenalina.
Pielea reactioneaza in cazul unor patologii situatii la distanta: exm striviri de member-
vasodilatatie.
Pielea react si in cazul furtunii vegetative: modif de respiratie, ritm cardiac, hipersudiratie,
alternanta paloare si roseata a pielii, neliniste.

Aponevrozele: muschiul isi primeste nutrimentele din capilare; aponevrozele si ligamentele se

hranesc prin imbibitie, de la tesutul conjunctiv.

DENUDARI
Danudare vasculara= descoperire chirurgicala a unui vas, artera sau vena
Denudarea unei vene-scop: introducerea unui cateter pt a reface cantitatea de fluid din vase,
pentru a mentine tensiunea arterial.
Unde se fac denudari?
Mbr superior
- Santul delto-pectoral= vena cefalica (elem vascular de risc: ramura deltoidiana din a
toraco-acromiala)
- Jumatatea bratului, marg medial a bicepsului(nu e uzual, doar in caz de nevoie)-
manunchiul vasculo-nervos al bratului-vena brahiala
- Santurile bicipital-medial si lateral: vena medio-bazilica si medio-cefalica(elem de risc: n
CBM)
Vena mediana cubitala= vena de anastomoza intre sistemul venos superficial si profund, nu este
accesibila denudarii.
Mrb inferior
- La coapsa: crosa venei safene mari: la coapsa, in trigonul femural; delimitam ligamentul
inghinal; mergem cu un deget pe SIAS si unul pe TP, la jum distantei, coboram 4 cm si 1
cm medial.
- Anterior de maleola medial, jumatate de cm anterior de ea, originea venei safene mari,
cel mai accesibil loc
Denudari arteriale
Artera femurala jum ligam inghinal, 1 cm inf si medial.

RAPORTURI ARTERE-OS
Unde comprimam arterele si ce os poate leza o artera in cazul unei fracturi?
Cand artera iliaca externa trece peste marginea superiaora a bazinului, ii confera un plan dur in
posterior arterei si de aici incepe artera femurala poate fi comprimata in hemoragii ale
membrului inferior, aceasta poate fi comprimata.
Clavicula poate leza vasele subclaviculare pacientul cu mana legata de corp
Fracturile de humerus:
Artera axilara- palpata pe fata medial a articulatiei scapula-humerale
Artera brahiala- treimea medie a bratului, sub marginea medial a bicepsului se simte manunchiul
vasculo-nervos al bratului; dar si in SBM-unde e superficiala, se pune stetoscopul cand iei
tensiunea, de aici devine profunda
Artera radiala- santul pulsului si in tabachera anatomica
Artera ulnara- pe partea laterala a osului pisiform, spre police.

Mbr inferior
Artera femurala in lacuna vasculara, deasupra marginii sup a bazinului- f important- aici se
comprima in cazul unei hemoragii din jum distantei SIAS si TP, 1 cm inf si med
Artera femurala trece dinspre medial inspre posterior: la femur linia aspra in jos se bifurca
formand fosa poplitee, iar aici a femurala vine in contact cu epifiza distala a femurului.
Uzual se palpeaza in spatial retromaleolar medial- artera poplitee si primul spatial interosos
dorsal- artera pedioasa

RAPORTURI NERV-OS
De ce sa retinem raporturile nerv-os? Deoarece nervul poate fi lezat, in urma unei fracturi, per
primam sau per secundam;
Per primam= in cazul fracturii osoase, este lezat si nervul
Per secundam= cand pacientul are un callus (in procesul vindecarii unei fracturi se produce
excesiv os nou care inglobeaza nervul= callus vicios).
1. Scapula(marginea superioara)- n suprascapular(este un nerv politicos si trece pe sub
ligamentul transvers al scapulei, iar a suprascapulara trece pe “pod”, pe deasupra
ligamentului)
2. Humerus(colul chirurgical)- n axilar.(elem important- aa circumflexe humerale)
3. Humerus(santul radial, fata posterioara)- n radial, cel mai frecvent este prins in callus).
Cu cine merge radialul? Cu artera brahiala profunda, dispre medial catre lateral, pe fata
posterioara a humerusului.
4. Humerus(posterior de epicondilul medial, santul n ulnar)- n ulnar
5. Radius(colul radiusului)- ramura profunda a nervului radial.
6. Tabachera anatomica- ramura superficiala a nervului radial.
7. Pisiform(lateral de acesta)- n ulnarcaracter evolutionist.
8. Bazin(gaura obturatoare)- n obturator- cel mai interesant dpdv al raporturilor
 Pleaca din plexul lombar
 Iese din psoas pe fata medial
 Se termina pe fata medial a coapsei- participa la inervatia mm adductori
 Are ca tinta tegumentara 1/3 mijlocie de pe fata medial a coapsei
 De ce e atat de important? Deoarece interceptarea intr-un process
pathologic a n obturator pe traseul lui va duce la parestezii in tinta sa
tegumentara.
 Unde poate fi interceptat? Are raporturi cu procesul costiform al lui L5-
exista operatii in hernia de disc in care L5 se fixeaza la
sacrum(sacralizare)= se taie transvers costiforma lui L5-> se poate taia
nervul
 Trece peste articulatiile sacro-iliace
 Se incadreaza pe peretele lateral al pelvisului. In acest raport, la femei are
raport cu anexele uterului in anexite pacienta va acuza parestezii in tinta
tegumentara a obturatorului
  Iese din pelvis prin canalul obturator(comunicare pelvis-coapsa). Daca aici
se formeaza o hernie obturatoare apar parestezii in tinta tegumentara a
obturatorului.
9. Lacuna musculara- n femural. Ruperea ramurii superioare a pubelui in accidente auto se
va complica foarte posibil cu o leziune de nerv femoral.
10. Marea incizura ischiadica(spina ischiadica)- n fesier superior, n rusinos
11. Fibula(colul fibulei)- n peronier comun
12. Tibia(anterioara)- n peronier profund.
Intrebari standard examen:
a. De ce apare ca un Y rastrurnat asrticulatia sacro-iliaca? Exista o boala
reumatismala grava= spondiloza anghilopoietica- presupune sudarea articulatiilor
si pacientul ramane cocosat-coloana de bambus- debuteaza mai frecvent la
barbati.

RAPORTURI ARTERA-OS
Fractura de os poate provoca si lezarea vaselor hemoragie
1. Scapula- marg superioara- artera suprascapulara
2. Humerus- col- a circumflexe humerale
3. Humerus(posterior)- a brahiala profunda
4. Epicondilul medial- pe o fata si pe alta- artere recurente ulnare
5. Humerus- paleta humerala- a recurenta radial
6. Pisiform-lateral- a ulnara
7. Tabachera anatomica-a radial
8. Spina ischiadica- a rusinoasa interna
9. Pubis- a femurala!!
 In lacuna vasculara
 Daca vrem sa comprimam, unde? La jumatatea medial a ligamentului
inghinal, 1 cm inferior si 1 cm medial; tot aici se denudeaza
 Aici se face si punctia arterial(pentru a lua sange cu O2)
o Iei acul si il infigi usor in piele, unde faci buton de
anestezie, apoi continui incet cu acul si il lasi liber din
canad in cand. Cand acul ajunge in vecinatatea arterei il lasi
liber, acul pulseaza. Atunci mai injectezi putin, schimbi
seringa, injectezi si scoti sangele e care ai nevoie
10. Femur- fata poplitee- a femurala. Unui din cele mai importante raporturi. Unde e fata
poplitee? Partea dorsala, inferior de linia aspra se bifurca si delimiteaza pana la condilii
femurali fata poplitee a femurului-> pe centrul ei se continua femurala cu popliteea (de la
hiatusul adductorilor mari)
Pe ram de bifurccatie ce avem? Tuberculul adductorilor mari pe care se insera
tendonul adductorului mare, lasand intre acest tendon si linia de bifurcatie medial
un hiatus prin care femurala se continua cu popliteea.
11. Canal osteo-fibros in raport cu fibula- a peroniera, ram din tibiala posterioara
12. Tibia- a tibiala anterioara
13. Santul 1 interosos- haluce- a dorsala a piciorului.
Toate caracterele noastre sunt rezultatul selectiei naturale, pentru ca la un
moment dat au reprezentat un avantaj evolutionist.

Sectiune transversala in treimea medie a bratului:

- Piele
- Tesut subcutanat prin care trec venele cefalica si basilica
- Fascie superficiala
- Fascia bratului care trimite cele doua septuri: medial si lateral, care impart bratul in doua
compartimente: anterior si posterior
- Anterior si posterior de septul medial/lateral.

PARALIZII
1. PARALIZIA DE NERV MEDIAN- MANA DE MAIMUTA-GHEARA MEDIANULUI
- Medianul inerveaza toti mm anteriori ai antebratului, cu exceptia m flexor ulnar al
carpului si jumatatea medial a flexorului de degete
- Stratul 4- m patrat pronator ramane sa traga mana mana in supinatie in loc de
normal
- Flexorii si Adductorii policelui atrofiati cine face extensia? Radialul  abductee
- Atrofia eminentei tenare
- Degetele 4 si 5 sunt in pozitie indiferenta, usor flectat, deoarece ele sunt inervatede ram
mediala a flexorului profund al degetelor= inervata de ulnar.
- Degetele 2 si 3 sunt inervate de radial, care le tine in extensie

2. Paralizia nervului ulnar- gheata cubitala- mana de mamos

- Mana pe care o tine ginecologul in momentul nasterii, cand nu se elimina placenta din
uter
- Policele e in abductee
- Mana in pozitie indiferenta
- Atrofie interososi nu face abductia/adductia degetelor; mm interososi palmari si dorsali
erau inervati de ram profuda a ulnarului, care merge impreuna cu arcul palmar profund.
Ce ramuri pleaca din el? Digitale palmare profunde. Ce fac ele, ajung la degete?
Ramurile nervoase digitale palmare profunde nu ajung niciodata la degete.

3. Paralizia de nerv radial- mana in gat de lebada

- Nu se mai realizeaza extensia muschilor de pe fata posterioara a antebratului se face
doar flexie si mana este in flexie, in gat de lebada

4. Compresia radacinilor nervului ischiatic in timpul herniei de disc:

= discul intervertebral a migrat postero-lateral si comprima rad n sciatic
Mai frecvente:
o L3-L4- radacinile plexului lombar
 Durere antero-laterala coapsa
  Anterioara genunchi
 Antero-mediala gamba
o L4-L5- radacinile ischiaticului
 Durere in fesa
 Postero-lateral de coapsa
 Lateral pe gamba
 Fata dorsala a halucelui
 Nu merge pe calcaie, se ridica pe varfuri
o L5-S1
 Durere post-coapsa
 Post gamba
 Lateral picior
 Calcai, talpa
 Nu merge pe varfuri, dar merge pe calcaie

- Paralizia de peronier comun(in mod normal, nervul ridica piciorul)= stepat

- Paralizia de femural
o Femuralul inerveaza mm antero-med ai coapsei
o Principalul flexor al coapsei pe abdomen= m iliopsoas
o Cand paralizeaza femuralul, pacientul nu mai ridica/flecteaza coapsa
o Atentie!! Exista un muschi la coapsa- tensor al fasciei lata; in plan secundar are
rolul de flexor, el nu e inervat de femural, el e inervat de fesierul superior din
pelxul sacral
o Pacientul nu trb abandonat dezvolta m tensor al fasciei lata pacientul va
putea flecta coapsa datorita acestui nerv: fesierul superior din plexul sacral

- Paralizia de tibial- mers talonat, pe calcaie

RETELE PERIARTICULARE
-scapulara
-cubitala
Reteaua periarticulara scapulara
- Artera transversa a gatului din trunchiul tireocervical al arterei subclavii
- Artera suprascapulara
- Artera subscapulara
- Ramura acromiala din artera toraco-acromiala
- Ramura ascendenta din artera circumflexa humerala anterioara

“Taiere de vene”:
- Riscul tendonul si nervul
- RAPORTURI TREIMEA DISTALA A ANTEBRATULUI
- Tendoanele: brahioradial, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului
- Nervi: ram superficiala a radialului, median si ulnar
  Daca poate abductie+ adductie degete- ulnarul e ok
 Daca abduce policele-radialul e ok
 Daca face opozitie police-medianul e ok

Originea venei mediane a bratului

Leziunea arterial: santul pulsului: brahioradial si FRC- a radial;
Pe flexor comun degete, lat de FUC- a ulnara, putin sub muschi
N median: intre FRC si PL
N ulnar imp cu a ulnara: lat de FUC

REPERE OSOASE
- Linia mediana, la baza gatului- vertebra C7, vertebra proeminenta.
- Spina scapulei- T3
- Varful scapulei- T7
- Regiunea lombara- L4- pe radiografie arata intr-un mod special, are proc costiforme
ridicate
- Osul sacru, pe linia interfesiera, in partea sup- creasta mediana facuta din proc spinoase a
sacrului.
- Epicondilii mediali(in afara articulatiei)

APLICATII CLINICE 2

RAPORTURI IN 1/3 DISTALA ANTEBRAT

Nervul median: intre FRC si PL
Nervul ulnar impreuna cu artera: lat de FUC
Ce face fiecare nerv? Daca nu face flexia 2,3 median

CANALUL CARPIAN + Sindromul de Compartiment

Struct osteofibroasa inextensibila! Ca urmare a acestei inextenstensibilitati, in cazul unei patologii
creste presiunea in canal= edem sau altceva: structura nobila din canalul carpian: n median: compresia n
median  paralizie de nerv
Cand exista o reg delim de struct inextensibile sau relativ inextensibile(s-ar putea ca o fascie daca este
comprimata lent , sa se extinda, , in acest reg se pot forma sindroame de compartiment comprima
arterele, venele, nervii
Tratament: decompresie preventive a fasciei
Arsura!! Edemul se produce rapid fascia bratului creeaza un compartiment necroze= se comprima aa,
si paralizii pt ca se comprima nervii
Chirurgul: trebuie sa taie fascia- incizii preventive de decompresie, edemul se produce, dar nu mai
comprima aa si nn
Se gaseste la fiecare segment de membru; toate arsurile circulare fac sindr de compartiment
!! Compresiile pe radacinile nervului ischiadic (fascia lombosacrala si col vertebrala)  un sindrom de
compartiment- eficienta kinetoterapiei= mobilizarea precoce mobilizarea/miscarea creste fluxul
vascular in muschi spala edemul si il decomprima

Punctia burselor sinoviale

Articulatia umarului are mai multe burse: una este o prelungire care se insera pe vf proc coracoid
In sit in care articulatia este suferinda, doctor trb sa introd in artic un medicament antiinflamator.
Daca intra pe cale post- lezeaza cartilajul hialin, deci nu e ok!! Asa ca : palpeaza proc coracoid,
se duce imediat lateral si inferior de varf, acolo cu acul perpendicular inject subst in bursa si se
va imprastia.
!Este articulatia unde natura a facut o greseala: m supraspinos pleaca de pe fosa supraspinoasa
I- tubercul mare; el trece peste articulatia umarului, peste capul humeral, iar deasupra
supraspinosului este partea terminala a acromionului, articulatia acromioclaviculara;
supraspinosul trece intr-un compart osos, total inextensibil.
Supraspinosul este un muschi mic, initiaza abductia, trece printr-un compart osos, total
inextensibil, inf de artic umarului si sup de artic acromio-claviculara;
Miscari repetitive: voleibalistii, abductie brusca hipertrofie de muschi supraspinos
Tuberulul mare face compresie de supraspinos pe acromion  depuneri de calciu, inflamatie
cronica, nu mai initiaza abductia, este foarte dureros.
Boala este in afara articulatieperiartrita scapulo-humerala= leziune de m supraspinos, se
datoreaza faptului ca supraspinosul trece printr-un compartiment inextensibil, apare cand m
hipertrofiat de misc repetate este comprimat in abductie de catre tuberculul mare care realizeaza
compresia muschiului pe acromion.
Gospodinele cu sacose, militarii care fac instructie cu arma pe un singur umar, sportivii
de performanta, valiza de diplomat care te face de…ma rog.
Exista o bursa subdeltoidiana si o bursa subacromiana- se incarca si ele cu calciu

PERETELE TORACO-ABDOMINAL
Circulatia colaterala in coarctatia de aorta:
Cum ajunge sangele de la inima la mbr inf?
COARCTATIA DE AORTA- manifestare: regiunea unde se termina crosa aortei,
lumenul nu se formeaza, este f ingust  sangele va trb sa gaseasca o alta cale pt a ajunge la mbr
inf- pe unde poate sa isi gaseasca alta cale?
VS-aorta asc-crosa aortei- descend toracica- descend abd-la L5 se imp in iliace comune-
iliaca ext si int- externa trece pe sub lig ingh si ajunge la mbr inf
Alta cale?
VS, aorta ascendenta- crosa aortei- trunchi brahiocefalicic- carotida com drp si subclavia
drp prima ramura din subclavia drp= artera toracica interna, coboara post de per toracic la 1
cm lat de stern (de ce e imp raportul? Punctia cardiaca- lipit de stern si nu 1 cm lat), ajunge in
vecinatatea proc xifoid musculofrenica spre lat si epigastrica sup- epig sup patrunde in teaca m
drept abd si apoi in grosimea m drept abd, unde se anastom cu a epig inf, care este ram din iliaca
ext, exact inainte de terminarea sa. Cand sangele nu mai poate circula la crosa aortei, presiunea
retrograda creste si snagele trb sa gaseasca alta cale.
Anastomoza de tip special: inosculatie-aa cap la cap
sau se poate realiza si prin retea de arteriole

calea anatom dintre epigastrice, in dreptul abd

copilul se naste normal sic and se pune prob sa mearga- picioare mai palide, mai reci, nu
se gas pulsul cu usurinta la mbr inf, cresc parca mai putin, cand il mangae pe burta puls pe
abdomen

SEMN PATOGNOMONIC- ESTE SUFICIENT CA SA PUNA DIAGNOSTICUL

pt coarctatia de aorta=== puls puternic in abdomen

OPERATIA DE APENDICITA- orientarea mm lati abd: OE, OI, TA

Joc de farabeuf- departataoarele farabeuf
OE- pensa paralel cu fibrele- dinspre sup si lat spre inf si med
OI-directie perpendicular cu ele, dilaceram OI, atentie la nervi si vase!!
TA- in sus si in jos
Vasele trec printre OI si TA

ZONE SLABE ALE PERETELUI ABDOMINAL

Linia alba- locul in care aponevrozele mm OE OI SI TA de pe dreapta se intrepatrund
cu cele din stanga= este foarte rezistenta, uneori are niste orificii care pot fi mai mari hernia
Linia arcuata/Douglas- locul unde aponevroza tuturor mm lati trec din spatele tecii
dreptului in fata tecii
Intersectii tendinoase care prelungesc directiile spatiului intercostal- dovada a metameriei
initiale=segmentare initiala a embrionului
 patratelele de la dreptii abdominali=dovada a metameriei initiale
Linia semilunară Spiegel- marginea anterioara a partii carnoase a trensversului
abdominal.
Este reprezentată de zona cu lăţime de 1-3 cm, situată între marginea laterală muşchiului
drept abdominal şi porţiunile musculare ale muşchilor laţi al abdomenului.
Prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei semilunare se pot produce hernii ale liniei
laterale, numite şi laparocele sau hernii spiegeliene.
Pe abdomen se vede in p lat a drp, marg ant a partii carnoase a transversului abd= din
cauza asta apare cand se contracta muschii;
Linia alba externa=suprapunerea aponev mm lati la marginea lat a dreptului
 Pe liniile albe= locurile pe unde preferea chirurgul sa intre in abd- se taie usor, se cos
bine si este rezistenta.
Linia alba interna= intersectia aponevrozelor tuturor mm lati abd ,pe linia mediana,
intre cei doi drepti
Linia alba externa= Suprapunerea aponevr mm lati la marg lat a dreptului= linia alba
externa, intre linia semilunara (linia proeminenta data de marg carnoasa a transversului).
Locul de electie pt laparotomii= incizie pe abdomen
Linia alba interna este fusiforma= e mai lata la mijloc
Teaca dreptului e un loc inchis si favorizeaza dezvoltarea infectiilor.
Parotomia subombilicala- de sus in jos, sus linia e mai lata si dirijeaza incizia
Supraombilicala- de jos in sus
Ocolul ombilicului se face intot de stanga, pe dreapa e ligamentul falciform care leaga
ombilicul de ficat.

CLASIFICAREA HERNILOR INGHINALE

Pe fata post a peretelui abd subombilical- 3 plici

- Plica mediana= uraca
- Plica mediala= a ombilicala obliterata
- Plica laterala= a epigastrica inf
In fct de acest subiect se clasifica herniile inghinale
Clasificare herniilor inghinale
Peritoneul face 3 fosete:
Prin mediana  Hernii inghinale OI
Prin medial  Hernia inghinale directe
Prin laterala- hernia ingh OE- dobandite sau congenitale

CANALUL INGHINAL SI HERNII

Foarte important!!
Orientarea orificiilor si localizare
OIS- axul lung este oblic spre superior si lateral
OIP- pe partea medial are rap cu artera epig inf: chirurgul trebuie sa stie ca atunci cand
pregateste orif profund- niciodata sa nu taie pe medial; din acest loc epig inf urca pe marg lat a
drp abdom, in sfertul lui inferior, dupa care intra in teaca si face anastom cu epig sup prin
insoculatie
Incizie riscanta=jalaguier-artera epig inf, sit profund de per abdominal
Diferenta intre herniile inghinale si herniile femurale
Orif herniar deasupra lig ingh hernii inghinale
Orif hernia sub lig ingh  hernii femurale
HERNIE= protuzia unui viscer abdominal printr-un orificiu preformat al peretelui (abdominal)
(protuzie= patrunde prin si depaseste).
Daca nu e dobandit orificiul, a fost operat sau a suferit un traumatism e acelasi mec si se numeste
eventratie.
Evisceratie- cand viscerele din abdomen isi pierd locul initial in abdomen- ce a patit toma alimos
cand l-a taiat manea slutul si uratul
Deoarece sunt pline cu aer, intenstinele tind sa paraseasca cavitatea abdominala- trebuie
anesteziate
Discul va patrunde prin inelul fibros rupt, nu exista un orif preformat=hernia de disc- analogie cu
hernia

Orificiul femural si canalul femural

In lacuna vasculara - intre vena femurala si marginea lig lacunar, este un sp care are sup inginal
si inf lig pectineal cooper= inelul femural- cu cat e mai mare, cu atat e mai mare posib ca din
abdomen sa iasa un viscer hernie femurala
Post- fascia transversalis si peritoneu septul femural
Creste presiune intreabd Viscer ia septul in cap si peritoneul sipatrunde prin inelul femural- el
devine baza unui canal femural aflat intre iliopsoas si pecineu

INELUL FEMURAL!!
In lacuna vasculara, intre mrg lig lacunar(medial), vena femurala(lat), lig inh(ant-sup). Lig
pectineal cooper(inf) se gas un spatiu numit inel femural- suprafata acestui inel este placata in
profunzime de fascia tranversalis si peritoneu, formand un ansamblu=sept femural--intre acesta
si inel, trece arcada mortii (anastomoza arterio-arteriala intre a obturatoare si o ram din a
epigastrica inferioara)
Atunci cand se formeaza o hernie femurala(prin inel)-protuzia unui viscer—progresia rapida a
herniei poate rupe arcada mortii-corona mortis- cu o hemoragie greu de stapanit
Mai frecvent insa arcada este lezata in cura chirurgicala a herniilor femurale. Progresia unui
hernii femurale prin inelul femural genereaza canalul femural cuprins intre fascia lata si unghiul
dintre iliopsoas si pectineu.
La omul sanatos canalul femural este virtual- el exista numai cand se formeaza o hernie
In aria inelului femural exista un ggl inghinal profund= cloquet rosenmuller a carui
adenopatie(tumefiere) poate fi confundata cu o hernie femurala
Confuzia dintre hernia femurala si adenopatie:
Pacientul are sifilis: locul de patrundere a bacilului- sancru sifilin, la niv glandul penis
Pe vasele limfatice bacilul merge pe ggl ingh, ajunge la ggl profund—rosu si dureros
PARALIZIA DE N FEMURAL!!!
SINDROMUL TENISMANULUI- COTUL TENISMANULUI
Palpam epicondilul lateral, brahioradialul vine si se prinde pe epicondilul lat el si cu mm
epicondilieni lat, trec peste artic cotului care aici are mici orificii si trimite burjoane
sinoviale(burjon=mugure)-mici burse sinoviale care trebuie sa se umple cu lichid in timpul
efortului fizic, sub mm epicondilieni lat, pana in vecinatatea epicondilului
Cand joci tenis neincalzit, bujoanele nu se umplu suficient cu lichid si ele vor fi iritate apare o
bursita care face parte din sindromul tenismenului
++ Inflamatia insertiei mm epicondilieni lat
Bursita=burjoane sinoviale- mm epicondilieni laterali-inflam se propaga la epic lateral
epicondilita

Bursa subcvadricipitala de la niv artic genunghiului

Sinoviala trimite o bursa sub cvadriceps- se introd subst sub

Artera si vena in fosa poplitee-raport special

Aproape impsibil de separate- au un perete care aroape ca ar fi comun
Traumatisme din zona respevtiva—fistula arterio-venoasa, sangele circula de ala presiune mare
la presiune mica  raportul intim artera vena care favoriz ruperea acestui perete cvasicomun
La genunchi- retea periarticulara circulatia periarticulara= circulatia colaterala- mm folosit,
contractat creearea mai multor anastomoza
Muschiul folosit, contractat

Daca nu sunt fol membrele circulatia devine cvasiterminala= ca si terminala= o artera vasc un
teritoriu fara anastom
Trombangeita obliteranta si ateroscleroza din boli degenerative(diabet)- depunerea de calciu si
colecterol pe arterele mari

!!
Peroniera- tibiala ant si post tibiala post- ram lat a ei este peroniera care merge pe memb
interos, in vecinatatea peroneului, acoperita de fibre din membrane=tunel osteofibros
Daca se rupe peroneul se rupe si artera peroniera se pierde 1 l sange
Se rupe aproape de fiecare data cand se rupe fibula  tibiala ant- merge profund, in vecinatatea
tibiei, este libera intre muschi  daca tibia nu se rupe cu schije—nu se rupe tibiala ant
 RECAPITULARE

1. CANALUL INGHINAL
- Pereti
- Orificii
- Ligamente
- Continut
- Raporturi posterioare- cele 3 fosete de pe fata post ale peretelui anterior:
Raporturile posterioare
Pe fata post a peretelui abd ant exista 3 plici peritoneale ridicate de 3 formatiuni:
Dinspre median spre lateral:
 Uraca- ridica plica mediana
 Artera ombilicala obliterata- plica mediala
 Artera epigastrica inferioara- plica laterala
Intre cele 3 plici se formeaza 3 fosete: mediana, mediala si laterala. Prin fiecare foseta se
formeaza un tip de hernie= clasificarea herniilor:
o Prin foseta mediana- h ingh OBLICA INTERNA
o Prin foseta mediala- h ingh DIRECTA
o Prin foseta laterala- h ingh OBLICE EXTERNE:
 Congenitale (cand nu se inchide canalul peritoneo-vaginal)
 Dobandite (de efort)
Peretii canalului inghinal
Peretii unei camere inguste:
- Ant- aponevroza OE
- Post- fascia transversalis
- Sup- marginile inf ale mm OI si TA
- Inf- lig inghinal (sub forma de jgheab sau U in sectiune, cel mai solid)
o Pentru ca peretele post e subtire si usor poate fi lezat/ penetrat, acesta este intarit
de mai multe ligamente(ant post):
 Lig reflex- Colles
 Tendonul conjunct
 Lig Henle
 Lig interfoveolar Hesselbach

2. GLANDA MAMARA

Drenajul limfatic
Drenajul limfatic se realizeza prin doua tipuri de retele: superficiala(subcutanata) si
profunda(interlobulara):
Din gl mamara limfa se indrp in mai multe directii:
- Sup/supraclavicular ggl supraclaviculari
- Inf ggl subdiafragmatici, in special spre limfaticele din ligamentul falciform, unde
exista anastom cu limfaticele ficatului(anastomoze subperitoneale)
- Profund/prin spatiile intercostale ggl mediastinali ant(in interiorul toracelui)
- Spre axila de parte opusa
- Spre axila de aceesi parte, principalul curent limfatic
Primul ggl axilar in care ajunge limfa din gl mamara= ggl santinela  poate fi depistat prin
injectarea unei subst fluorescente in san
Chiar daca o parte dintre ggl axilari sunt consecutivi!!! Limfa nu merge din unul in altul, ci
oate sari peste anumite grp ganglionare sau poate ajunge simultan la mai multi ggl din mai
multe grupe; din aceasta cauza, existenta ggl santinela= simbolica= obstacol relativ in calea
metastazelor cancerului de san.
De obicei, ggl santinela intre insertiile celor doi pectorali
Principalul curent limfatic al sanului ggl pectorali- raport cu a toracica lat si cu marg lat a
m pectoral mic. Atentie!! Cand se extirpa acesti ggl nu trb lezat n toracic lung, care coboara
post de a toracica lat, pe fascia dintatului.

- Alcatuire
- Configuratie externa
- Stratigrafie
- Drenajul limfatic
- Mijloace de suspensie
Mijloace de suspensie
Sanul este ancorat pe peretele toracic anterior in doua feluri:
o Lig suspensor- parte din fascia clavi-coraco-pectoro-axilara= este lig din tesut
conjunctiv-fibros, nu are fibre elastice

3. REGIUNEA FESIERA
- Localizare
- Stratigrafie, spatii importante intre mm
Dupa inlaturarea m fesier mare si m mijlociu, se poate observa m piriform cu sp
infra si suprapiriform, elemente ce trec prin acestea.
- Injectia intrafesiera
Se imparte fesa in 4 cadrane, in cadranul supero-extern, in partea supero-laterala.

4. MUSCHII
- Enumerare
- Planuri
- Inervatie

5. ARCURI ARTERIALE PALMARE

ARCUL SUPERFICIAL PALMAR
 Aa pt spatiile interosoase intermetacarpiene pt spatiul interosos 2, 3, 4 si marginea
mediala a degetului 5;
 Din a principala a policelui  police+ fata lat deget 2

ARCUL PROFUND PALMAR

 4 aa metacarpiene palmare – nu ajung niciodata la degete;
 dau o ramura superficiala –anast cu aa digitale palmare comune si o ram
profunda/perforanta- anastom cu aa digitale dorsale

6. IMPLICATII CLINICE- FASCICULELE PLEXULUI BRAHIAL

Fasciculele plexului brahial inconjoara a axilara, se introduce un ac perpendicular pe a
axilara, pana in vecinatatea artereie, se lasa acul liber, acul pulseaza suntem in
vecinatatea arterei.
Daca inj med de ac anest fascicul medial
Daca inj lat anest f. lat
Chiar pe an n median

PARALIZIILE NERVILOR
Daca se traumatizeaza un fascicul, vom avea paralizia intregului manunchi nervos ce
pleaca din el
Important!!
- Ce pleaca din fascicul: partea supraclaviculara si infraclaviculara
- Rr terminale si rr colaterale

7. SUBIECT NERV SAU ARTERA

- De unde vine, unde se duce
- Pe cine continua, cu cine se continua (daca e cazul)
- Enumerare ramuri (colaterale si terminale)
- Ce regiuni mari strabate
- Raporturi imp in regiunile strabatute
Exm: N Median!
Axila, parte mediala brat, SBM, reg ant AB, canal carpian
Raporturi:
 In axila- se form cu 2 radacini, ant de a axilara si are in bifurcatia celor doua
artera toraco-acromiala.
La brat- coboara cu manunchiul principal al bratului din care mai fac parte o
artera brahiala si 2 vene satelite.
In santul bicipital medial- se gas cu vena brahiala
La antebrat- coboara intre cei doi flexori
In canalul carpian- trece prin acesta
In palma- se imparte in rr terminale

8. REGIUNEA POPLITEE- implicatii clinice

- Forma
- Alcatuire
- Continut
- Aplicatii clinice:
o De unde incepe a poplitee si rap cu fosa poplitee femur- imp in traumatismele de
femur in 1/3 inf cand este lezata artera = accidentele de masina- pieton
o Palparea arterei poplitee- doar la persoanele slabe, desi e cel mai prpfund elem
o Raport strans artera-vena- in cazul traumatismelor de fosa poplitee  comunicare
artera-vena fistula arterio-venoasa
o Desi da foarte multe ramuri colaterale, anastomozele dintre acestea= reteaua
arteriala a genunchiului- nu sunt suficiente pt a suplini pierderea de sange prin
obstructia brutala/brusca a arterei politee
 Sunt foarte eficiente in obstructiile cronice- depunderea de placa
ateroslerotica; se poate obstruct in totalitate artera si in continuare sa
ajunga sange la degete. Important este mersul pe jos- tratament,
favorizarea anastomozelor.

9. PELVIMETRIA
- Stramtorile pelvisului
- Diametre transversale, sagitale, oblice  masurarea lor- posibilitatea nasterii naturale
- Pelvimetria externa – regula din 4 in 4
- Pelvimetria interna – conjugatele
 Vera- D prop-zis strabatut de capul fetal, cel mai mic D pelviene
 Anatomica
- Miscarea de nutatie- miscarea sacrului si a coccigelui care basculeaza spre post maresc
D inf al stramtorii inf
10. MUSCHII SPATELUI
- Caractere generale
- Clasificare
 o Migrati- origine in mezodermul ant si actioneaza pe mb sup- partea posterioara a
trunchiului- trapezul!
o Erectori/ autohtoni
- Enumerare la fiecare grupa

11. TRASEE VASCULO-NERVOASE

Nn intercostali care isi continua traseul intre OI si TA, alaturi de aa intercostale
Artere epigastrice- superficiala- r din toracica int
epigastrica inf- r din iliaca ext
Se anastm in teaca dreptului important in coarctatia de aorta!
In per abd ant exista 2 tipuri de angajare vase si nervi
- Intre OI si TA- aa intercostale si subcostala isi continua traseul oblic spre inferior si
medial
- Pe linia mediana- drp si stg a epigastrica inf se anastom cu a epig sup

12.REGIUNEA NUCALA
- Trigonul intersplenic
o cine il formeaza
o cine ii formeaza suprafata
o continut
o ce trece prin el
- trigoanele suboccipitale=2

13.NERVUL OBTURATOR
- Se formeaza in grosimea m psoas
- Iese din psoas pe mrg lui medial
- Trece anterior de procesul costiform al lui L4
- Coboara ant de articulatia coxo-sacrala
- Se angajeaza pe peretele lat al pervisului, unde la femeie trece prin fosa ovariana unde are
raport cu trompa uterina si ovarul
- Intra in canalul obturator
- Iese pe marg sup a gaurii obturate
- Se imp in doua rr- ant si post, fata de m obturator extern
- Ramura ant pielea 1/3 mijl partea mediala a coapsei
- Mm inervati= mm mediali ai coapsei, inclusiv adductorul mare
Cand trece peste costiforma lui L4:
o Nervul poate fi lezat in operatiile de hernie de disc, unde chirg rezeca acest porces
costiform-elem de risc in operatie
 o Cand coboara peste articulatia sacro-iliaca: boala- de tip reumatismal= spondilita
anchilozanta, care uneste si sudeaza vertebrele intre ele, iar pacientul ramane
cocosat. Nu are tratament, dar daca este depistata devreme, se intarzie foarte mult
progresul.
Pacientul prezinta dureri de spate, cuplate cu o senzatie neplacuta de arsura/
intepatura= parestezii in reg med, 1/3 mijl a coapsei= terit cutanat n obturator.
Bolnavul trebuie investigat radiologic la nive articulatiei sacro-iliace, deoarece
spondilita anchilozanta incepe la niv artic sacro-iliace si este vizibila la
radiografie.
Normal: artic se vad ca niste linii negre, transparente
Bolnav: artic alba
o La femeie: raport cu trompa si ovarul; infectii acute parestezii in teritoriul
cutanat n
o Hernie in canalul obturator  parestezii

14.NERVUL FEMURAL
- Iese pe partea lat din psoas
- Coboara intre psoas si iliac
- In partea drp, cand este intre psoas si iliac, are anterior cecul si apendicele
o In apendicita pacientul acuza dureri in terit cutanat al n – reg ant coapsa
o !! n femurocutanat lateral- merge impreuna cu n femural apendicita; parestezii
in reg lat coapsa

15.ARTERE
- Raporturi, enumerare ramuri
- Descriere ramuri: 1 ramura-1 sub

16. ARTICULATII
MENISCURILE
- Ce sunt
- Unde sunt
- Specificul dreapta, stanga
- Mobilitate
- Cum se insera
- Functia lor
- Ruptura de menisc

Articulatia soldului- fetele articulare, luxatia congenitala de sold

Articulatia cotului- fetele articulare, bursele, insertia capsulei
 Articulatia genunchiului- ligamentele!! (colateral, incrucisat, tendonul rotulian)
Palpari si repere

17. PLACENTA
- Formare evolutia vilozitatilor
- Structura
o Externa- aspect
o Interna- lacuna placentara- desen
- Functii

18.TECILE SINOVIALE ALE FLEXORILOR

- Ce sunt
- Dispozitia lor
- Desen:
o Fund de sac sup si inf
o Spatiu= hil tendinos- nu exista teci
o Acoperite de tecile fibroase ce sunt prinde prin tendoane fibroase de falange=
frauri lungi si scurte (mosoare)

19. FASCIA BRATULUI

- Are doua septuri: medial si lateral
- Impart bratul in 2 compartimente
- Ce elemente trec ant si post de septuri
- Ce elemente trec superficial si profund de fascia bratului

20. BOLTA PLANTARA

- Arcuri plantare: med si lat
- Cheie de bolta- cuboid