Glucocorticoizii sistemici

Corticoizi cu administrare sistemica

Reprezentanti
1. BETAMETAZONA
Administrare: i.m. pentru efecte sistemice, 2-4 mg. Se poate administra perarticular sau
intralezional.
Denumiri comerciale:
DIPROPHOS suspensie injectabila i.m. 7 mg/ml; 1ml/fiola
FLOSTERON suspensie injectabila 5mg/ml
CELESTONE solutie injectabila 4mg/ml.

2. DEXAMETAZONA
Denumire comerciala:
DEXAMED solutie injectabila 4mg/ml; 2ml/fiola

1
3. METILPREDNISOLON
Se prezinta sub forma de:
a) metilprednisolon comprimate cu administrare orala
b) metil prednisolon sodiu succinat – forma solubila cu administrare i.v. sau i.m.
c) metilprednisolon acetat suspensie – forma depot, cu actiune retard cu adm. i.m.
(20-120mg la 2-4 saptamani ) sau local, in bursite, tensinovite etc. (4-30 mg).
Administrare: Doza initiala de Medrol tablete poate varia de la 4 mg la 48 de mg in
functie de boala si severitatea ei. In urgente, se administreaza i.v. lent pana la 30mg/kg
corp, doza care se poate repeta la 4-6 ore timp de 48 h. In general aceste doze mari se
administreaza pana la stabilizarea pacientului, de obicei 48-72 h.
Denumiri comerciale:
MEDROL compr.4mg, 16mg, 32 mg

SOLU-MEDROL liofilizat + solvent pt solutie injectabila 40mg, 125 mg, 250 mg,
500mg, 1000 mg, 2000mg; flacoane solvent de 1 ml, 2ml, 4ml, 8ml, 16ml, respectiv
32ml.

2
DEPO-MEDROL flac.inj. 40mg/ml, 80mg/2ml

SOLU-MEDROL ACT-O-VIAL liofilizat + solv.pt.sol.inj. 40mg/1ml, 125mg/2ml,

250mg/4ml, 500mg/7.8ml

3
 ! Reguli de utilizare a dispozitivului:
 se apasa in jos activatorul de plastic pentru a forta solventul in
compartimentul inferior cu liofilizat
 se agita usor pentru solubilizarea liofilizatului
 se dezinfecteaza suprafata superioara a stopper-ului
 se insereaza acul prin mijlocul stopp-erului pana cand varful
devine vizibil
 se intoarce flaconul si se extrage doza.

Fig. nr. 1. Insertia acului la sistemul Solu-Medrol Act-O-Vial

4. PREDNISOLON
Administrare: In urgente, se administreaza sub forma de prednisolon sodiu succinat,
initial 1-3 g, apoi 250-500 mg la 4-12 h, timp de 3, 4 zile, in functie de evolutie
Denumiri comerciale:
SOLU-DECORTIN pulb.pt.sol inj. 50 mg, 250mg + solvent pt sol.inj.2 ml, 5ml
DECORTIN H compr. 5mg, 20mg.

4
5. PREDNISON
Administrare: oral, initial 30-80 mg/zi in 3 prize timp de 3-7 zile. Doza de intretinere, in
general, 5-10 mg/zi dimineata sau cu administrare in zile alternative. La copii doza
initiala 1-3 mg/kg/zi. In afectiuni cronice evolutive 0.25-0.5mg/kg/zi. In Addison, in loc
de hidrocortizon, 5 mg dimineata si 2.5mg dupa amiaza.
Denumire comerciala:
PREDNISON compr 5mg

6. HIDROCORTIZON
Se prezinta sub forma de:
a) hidrocortizon comprimate pentru administrare orala
b) hidrocortizon hemisuccinat – solutie pentru administrare i.v.
c) hidrocortizon sodiu succinat – forma solubila pentru administrarea i.v. sau i.m.
d) hidrocortizon acetat – suspensie apoasa cu administrare locala.
Administrare: in urgente, 100-250 sau 500mg i.v. lent. In boala Addison, oral 10mg
dimineata si 5 mg dupa amiaza (pana la 20-30 mg/zi); in cazul survenirii unor afectiuni
acute pe fondul bolii Addison, dozele se dubleaza.
Denumire comerciala:

5
 HIDROCORTISONE ROUSSEL compr. 10 mg

HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT solutie hidrocortizon hemisuccinat 25mg/ml

+ solutie solvent hidrogen carbonat de sodiu 4ml.

HIDROCORTIZON NA SUCCINAT liofilizat + solvent pt.sol.inj. 100g/2ml

6
 Reguli de utilizare a corticoterapiei sistemice

1. Glucocorticoizii sunt indicati ca:

a) medicatie de substitutie in insuficienta corticosuprarenala cronica (boala Addison) si

in hiperplazia congenitala a suprarenalelor.

Boala Addison este o boala destul de rara, ce apare atunci cand glandele
adrenergice (suprarenalele), localizate in partea superioara a rinichilor, nu produc
cantitati suficiente de hormoni, in special cortizol si mai rar aldosteron.
Cortizolul actioneaza asupra majoritatii organelor si este important pentru functionarea
normala a organismului. Glandele adrenergice elibereaza cortizol pentru a ajuta
organismul sa raspunda la stresul provenit in urma unor boli, procedee
chirugicale, nasteri sau alte cauze. Aldosteronul retine sarea si apa in organism si mentine
tensiunea arteriala.
Productia de hormoni la nivelul glandei adrenergice este reglata de la nivel cerebral, din
hipotalamus si de la nivelul glandei hipofize. Hipotalamusul stimuleaza glanda pituitara
sa produca un hormon adrenocorticotrop (ACTH), care la randul lui va stimula
producerea de cotizol la nivelul glandei suprarenale.
In cazul in care productia de cortizol este scazuta datorita secretiei insuficiente de cauza
adrenergica boala poarta numele de insuficienta adrenergica primara (hipocortizolemie)
sauboalaAddison.
Simptome:
- greata, varsaturi, pofta de mancare sarata;
- hiperpigmentare tegumentara: in zonele cu citracici, la nivelul buzelor,
articulatiilor genunchiului, cotului, mainilor;
- hipotensiune ortostatica;
- tremor;
- valori glicemice scazute;
- sindrom depresiv. Simptomele se instaleaza treptat si diagnosticul se pune in
cazul unei crize adrenergice.

7
Manifestari ale bolii Addison

b) medicatie de urgenta sau de supravietuire, in urmatoarele situatii clinice cu risc

major
- Soc anafilactic (hemisuccinat de hidrocortizon si adrenalina)
- Edem glotic
- Laringita acuta obstructiva de etiologie virala/bacteriana sau alergica (prezinta
risc la copilul mic)
- Cazuri selectionate de infectii, (soc septic) unde pot creste capacitatea
organismului de a face fata unei situatii de criza:
o Febra tifoida grava (cloramfenicol si dexametazona)
o Meningita tuberculoasa
o Encefalite virale
- Starea de rau astmatic
- Hemopatii maligne
-Insuficienta corticosuprarenala acuta, care apare pe fondul unei insuficiente
corticosuprarenale cronice in cazul aparitiei unui stres major pentru organism.

c) medicatie simptomatica in diverse afectiuni non-endocrine datorita actiuni lor

antiinflamatoare, antialergica sau imunosupresoare:
- Afectiuni inflamatorii severe
o Poliartrita reumatoida (glucocorticoizii sunt indicati atunci cand
pacientul nu raspunde la medicatia antireumatica specifica, iar AINS
nu pot controla suficient simptomatologia; se prefera calea orala sau
injectarea intraarticulara)
o Reumatism poliarticular acut (glucocorticoizii sunt indicati in cazul in
care AINS sunt ineficiente )

8
 o Artrita acuta gutoasa (de prima intentie sunt AINS, in cazul in care
exista o contraindicatie la acestea, se poate administra colchicina,
corticoterapia fiind medicatia de alternativa).
- Boli autoimmune
o Purpura trombocitopenica idiopata care se manifesta prin:
 Hematoame si echimoze ;
 Extravazarea hematiilor din capilare in tesutul subcutanat cu
aparitia petesiilor ;
 Copii sunt cel mai des dg sau adultii cu varste intre 30-40 de
ani.

Purpura trombocitopenica

o Anemie hemolitica imuna

o Colagenoze (lupus eritematos systemic, poliartrita reumatoida)

9
LES (lupus eritematos sistemic) reprezinta o boala autoimuna cu afectare multiorganica
datorata sintezei de autoanticorpi impotriva antigenelor nucleare si citoplasmatice.
Manifestari clinice :
a) Afectarea mucocutanata, prezinta trei forme de manifestare :

10
 - Lupusul discoid : placi cutanate eritematoase acoperite cu scoame ce se extind
in foliculii pilosi localizate la nivelul fetei, gatului, scalpului, urechilor ;
- Leziuni subacute: sunt simetrice, superficiale, localizate pe zonele expuse la
soare : brate, torace, gat, de forma papuloscomatoasa ;
- Rashul malar sau in forma de fluture.
b) Afectare musculo-scheletica: durerea articulara cu semne de inflamatie articulara,
intereseaza articulatiile mainii, pumnului, genunchiului si este tranzitorie ;
c) Modificari renale : nefrita lupica se dg pe baza proteinuriei ;
d) Manifestari neurologice : ocluzii vasculare datorate valvulopatiilor, leucoagregarii
si trombozei ; psihoze (paranoia, halucinatii) sau tulburari cognitive (pierderea
memoriei).

- Boli hepatice si digestive (pentru efectul antiinflamator)

o Necroza hepatica subacuta
o Forme grave de hepatica alcoolica
o Anumite cazuri de ciroza
o Boala Chron
o Colita ulceroasa

d) medicatie in scop diagnostic, se utilizeaza pentru diagnosticarea bolii Cushing

Testul de supresie la dexametazona se foloseste pentru :

- diagnosticul unui sindom Cushing. Se administreaza oral 1 mg dexametazona in
seara dinaintea efectuarii testului (11 pm.), iar in dimineata urmatoare (8 am) se
recolteaza probe de sange pentru analiza cortizolului seric. In mod normal, cortizolemia
ar trebui sa se reduca cu peste 50% dupa administrarea dexametazonei. Cortizolemia
ridicata poate indica un sindom Cushing (hiperplazii adrenale, tumori de
corticosuprarenale, etc.)
- diagnosticul de boala Cushing (patologie asociata cu cresterea secretiei de
ACTH si cortizol, datorita existentei unei tumori adenohipofizare hipersecretante de
ACTH) se suspecteaza atunci cand cortizolul seric nu scade dupa administrarea de 1 mg
dexamentazona, ci scade doar la administraea de doze mari (8 g) de dexametazona.

e) medicatie ce are ca scop maturarea plamanilor fatului, in situatii cu risc de nastere

prematura, in special daca varsta sarcinii este de 24-34 saptamani. Se administreaza
antenatal betametazona sau dexametazona de preferinta o singura data, deoarece
administrarea repetata creste riscul reactilor adverse neurologice la nou-nascut. (SMFM
27th Annual Meeting: Oral Plenary Session I, presentation 2. Presented February 8, 2007.)
tratamentul consta in administrarea a doua doze de 12 mg betametazona la distanta de 24
h, sau 4 doze de 6 mg dexametazona i.m la distanta de 2 h.

2. Inaintea recomandarii oricarui preparat corticoterapic este obligatoriu diagnosticarea

corecta a afectiunii. Deoarece corticoterapia sistemica prezinta numeroase efecte
adverse, se va evalua raportul beneficiu-risc.

11
 Corticoterapia ridica putine probleme cand se administreaza pe durata scurta in
afectiuni cu evolutie limitata precum reactii alergice sau exacerbari ale unor boli cronice
(ex. episod acut al gutei care nu cedeaza la AINS).
Cand corticoterapia urmeaza a fi administrata pe o durata mai lunga de timp,
analiza terenului fizio-patologic al pacientului va fi completa si va urmari existenta unor:
-patologii asociate cu risc de decompensare in urma administararii corticoterapiei
(ex. diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, tuberculoza, boala bipolara etc.)
-factori predispozanti pentru efectele secundare ale corticoterapiei (ex. osteopenie,
existenta unui focar infectios, risc aterosclerotic etc.)
- prezenta unei infectii acute (se va recomanda antibioterapie inaintea
corticoidului sau concomitent cu acesta. Tratarea infectiei este importanta, deoarece
corticoizii pot masca simptomele infectiei inhiba vindecarea astfel incat infectia se poate
agrava)

3. La recomandarea unui corticosteroid se prefera administrarea celor mai mici doze

eficiente therapeutic, un numar cat mai redus de prize pe zi si o durata cat mai
scurta de tratament.
4. In multe afectiuni, deoarece corticoterapia este un tratament simptomatic, aceste
medicamente vor fi asociate cu alte substante medicamentoase in vederea unui tratament
etiologic sau fizio-patologic :
- corticoterapie + bronhodilatatoare/antileucotriene, pentru controlul astmului
bronsic
- corticoterapie + metotrexat, pentru stoparea progresiei poliartritei reumatoide
- corticoterapie + medicatie citotoxica, pentru remisia unor hemopatii maligne.

5. Calea de administrare se va alege in functie de tipul indicatiei si de rapiditatea cu

care se doreste instalarea efectului:
- in situatii de urgenta, cu risc vital pentru pacient, se administreaza
glucocorticoizi solubili, pe cale i.v., in doze mari. Se pot administra i.v. hidrocortizon,
dexamentazona, metilprednisolon succinat de sodiu.
o Soc nafilactic: hidrocortizon hemisuccinat sodic i.v. 10-20 mg/kg o data;
pentru corectarea valorilor tensiunii arteriale, se asociaza de urgenta si 0,5-1
mg adrenalina i.v. lent
o Managementul unei insuficiente acute corticosuprarenale necesita
administrarea de ser fiziologic, glucoza 5%, tratamentul adecvat al cauzei
decompensarii (de ex. infectie, hemoragie etc.) si hidrocortizon i.v. in bolus,
urmat de urmat de administrarea in perfuzie continua. Pe masura ca starea
pacientului se stabilizeaza doza de hidrocortizon se scade, trecandu-se apoi pe
tratament oral.
- in situatii acute, dar mai putin severe se poate utiliza si calea i.m., ca tratament
de atac, cu trecerea apoi la administrarea orala.
- in cazul unor boli limitate ca extindere, corticoterapia se poate administra prin
injectare locala intraarticular, periarticular, intralezional
- in cazul unui tratament cronic de intretinere se prefera calea orala (ex. in boala
Addison se prefera administrarea hidrocortizonului deoarece pe langa efectul
glucocorticoid prezinta si efect mineraloccorticoid la nevoie putandu-se asocia
fludrocortizon; in afectiunile nonendocrine se prefera administrarea prednisonului).
12
6. Posologia trebuie individualizata; dozele variaza in functie de:
- medicamentul ales
- calea de administrare
- severitatea patologiei
- daca e o situatie acuta sau cronica
- caracteristicile pacientului.

Dozele se modifica pe durata tratamentului. Regula generala este ca

tratamentul se initiaza cu o doza de atac (mai ales in cazurile cu risc vital), care se va
reduce treptat pana la o doza minima eficace (doza de intretinere) sau
pana la oprirea tratamentului.
Corticoterapia se administreaza in doze:
- Fiziologice (10 – 20 mg hidrocortizon sau doze echivalente a altor corticoizi),
administrate ca medicatie substitutiva
- Suprafiziologice sau farmacologice, administrate pentru obtinerea efectelor
anti-inflamatoare, anti-alergice, imunosupresive.
De exemplu, prednison se poate administra in diferite doze :
- in afectiuni inflamatorii articulare doze mici 0,1 mg/kg/zi, doza nedepasind 10
mg/zi
- in afectiuni grave, doze mari 0,5 - 1 mg/kg/zi mentinute pana la obtinerea
controlului patologiei.

7. Orarul prizelor:
- o data pe zi dimineata, de exemplu in tratamentul insuficientei corticosuprarenale
cronice cand corticoidul se administreaza intre ora 6 si 9 a.m.
- doua, trei prize pe zi, ca tratament de scurta durata (maxim 1 saptamana). Acest
ritm se prefera mai ales in cazul dozelor mari administrate la initierea unui tratament, sau
in cazul unor exacerbari acute ale unor boli cronice (ex. astm bronsic) sau in diverse
reactii alergice. Doza zilnica se va diviza, dar in mod inegal, cu doza cea mai mare
dimineata si doza cea mai mica dupa masa-seara .
- tratament alternativ tot a doua zi, in afectiuni cronice, ca tratament de intretinere.
Se prefera acest ritm, deoarece se incearca reducerea riscului aparitiei unor efecte
secundare:
- scaderea deprimarii axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale
- scaderea aspectului cusingoid
- evitarea incetinirii cresterii la pacientul pediatric
- scaderea riscului infectios
Acest ritm de administrare alternativ nu poate reduce riscul de aparitie a
osteoporozei, a cataractei sau riscul de instalare a unei insuficiente suprarenale acute. Se
vor prefera glucorticoizi cu durata medie de actiune (prednison, prednisolon,
metilprednisolon), deoarece cei cu durata lunga (dexametazona) deprima prelungit
functia corticosuprarenalei.
!! Daca afectiunea inflamatoare are un caracter puternic evolutiv, exista riscul ca
acest ritm alternativ de administrare sa nu poata controla in mod eficient
simptomatologia.

13
8.In cazul unui tratament prelungit, peste 2 saptamani :
 se prefera corticosteroizii cu durata scurta de actiune, mai usori manevrabili
(prednison, prednisolon) in doza minima eficace
 pacientul va fi monitorizat periodic
 trebuie prevenite puseele acute ale unei insuficiente corticosuprarenaliene
iatrogene, in cazul survenirii unor situatii care ar dezechilibra din punct de vedere
endocrin pacientul (interventii chrurgicale, traumatisme, infectii) prin
suplimentarea temporara a dozelor. Ca regula generala se prefera administrarea
temporara a unor doze mai mari, decat a risca ca pacientul sa dezvolte o
insuficienta corticosuprerenaliana acuta.
 pentru a reduce anumite efecte adverse trebuie luate diverse masuri:
a) dietetice:
- modificarea aportului de sare, care trebuie:
o suprimat, in cazul corticoterapiei cu doze mari (superioare dozelor de
0,5mg/kg/zi prednisolon), crestere in greutate, edeme, hipertensiune.
o redus, in cazul tratamentului cu doze mici ( < 10 mg/zi prednisolon)
- regim sarac in zaharuri
- aport caloric normal, bogat in proteine
b) farmacologice:
- administrarea de potasiu in caz de hipopotasemie
- prevenirea osteoporozei prin evaluarea factorilor de risc
o desfasurarea unei activitati fizice si tratament hormonal substitutiv
daca pacienta este la menopauza
o efectuarea periodica de osteodensitometrie
- daca rezultatele sunt normale se poate
administra preventiv 1 g calciu + 400-800 U vit
D / zi
- in caz de osteopenie se prescriu bifosfonati
- tratament anti-ulceros; daca pacientul acuza epigastralgii se poate recomanda un
pansament gastric care se va administra la distanta de alte medicamente. Daca exista
suspiciunea unui ulcer, se va efectua endoscopie si se va administra tratament
antiulceros.

9. Pe durata tratamentului pacientul va fi monitorizat periodic (tabel 1).

Tabel 1 : Supravegherea pacientului sub corticoterapie.

Examen clinic Investigatii de laborator Chestionarea pacientului
 tensiunea arteriala  ionograma sanguina  tulburari de somn
 greutatea corporala  glicemia  starea psihica
 curba de crestere la copii  colesterolemie  cresterea apetitului
 examen oftalmologic  trigliceridemie  tulburari gastrice/
 examinare cutanata  hemoleucograma semne alarmante
 temperatura  osteodensitometrie  slabiciune musculara

14
10. Tratamentul nu se va intrerupe brusc ci se va reduce treptat. Reducerea
progresiva a dozelor se face pentru:
- evitarea recaderilor (reaparitia bolii) sau rebound-ul (reaparitia sub o forma
mai grava) bolii de baza
- evitarea instalarii unei insuficiente corticosuprarenale acute
11. Corticoizii pot interactiona cu anumite medicamente administrate concomitent :
 Interactiuni farmacocinetice:
- ↓ efectului corticoid la asocierea cu inductoare enzimatice (fenitoina,
rifampicina, benzodiazepine etc.)
- ↓ efectului corticoid la administrarea concomitenta de antiacide
- ↑ efectului la asocierea cu inhibitoare enzimatice (macrolide, antiH2)
- ↓ efectului litiului, prin cresterea clearance-ului renal
 Interactiuni farmacodinamice:
- ↑ riscul hipokalemiei la asocierea altor medicamente hipokalemiante (laxative,
diuretice etc)
- ↓ efectul medicatiei antidiabetice
- ↓ efectului antihipertensor a medicatiei antihipertensive.
12. Ori de cate ori este posibil, pentru a scadea riscul efectelor adverse sistemice, se
prefera alegerea unui corticosteroid cu actiune locala:
- In afectiunile dermatologice se prefera aplicarea cutanata a corticosteroizilor,
conditionati sub forma de crème, unguente, lotiuni
- In pneumologie, se prefera corticoterapia inhalatorie sub diverse forme
farmaceutice dozatoare
- In afectiunile oftalmologice, se prefera aplicarea la nivelul sacului
conjunctival a corticosteroidului, conditionat sub forma de colir sau unguent
oftalmic, singur sau in asociere cu substante antimicrobiene. Se indica in
tratamentul diverselor inflamatii de la nivel ocular sau profilactic dupa arsuri,
plagi oculare, interventii chirurgicale. In inflamatiile infectioase se va alege o
asociere care contine si antibiotic. Produsele oftalmologice cu corticosteroizi
vor fi contraindicate in cazul unor infectii oculare de etiologie virala,
micotica sau micobacteriana (tuberculoza), ulcere corneene, glaucom.
Exemple: MAXIDEX colir si ung. oftalmic 0.1% (dexametazona)
MAXITROL colir si ung.oftalmic (dexametzona + neomicina +
polimixina B)
OPHTAMESONE solutie oftalmica 0.1% (betametazona)
FLUMETOL-S colir si unguent oftalmic (fluorometolon +
tetrahidrozolina)
KANAMICINA SULFAT H unuent oftalmic (kanamicina +
hidrocortizon)
- In rinitele alergice, se prefera spray-urile nazale (corticosteroizi singuri sau in
asociere cu simpatomimetice si/sau antiseptice).
Exemple: NASOBEC spray nasal (beclometazona dipropionat)
RHINOCORT AQUA spray nasal (budesonid)
PIVALONE spray nasal (tixocortol)
FLIXONASE spray nasal (fluticazona)
NASONEX spray nasal (mometasona)
BIORINIL spray nasal (betametazona + tetrahidrozolina)

15
 - In afectiunile reumatologice, se prefera infiltratiile intra-articulare

Exercitii:

A. Identificati raspunsurile corecte la urmatoarele intrebari

1.Urmatoarele efecte adverse pot fi asociate cu utilizarea prelungita a corticoterapiei:

a) hemoragii digestive
b) osteoporoza
c) hiperpotasemie
d) atrofie cutanata
e) diabet zaharat “de novo”.

2. Administrarea orala a corticoizilor se face:

a) in priza unica pe zi, seara la culcare
b) cu 30 minute inainte de masa
c) asociat cu Maalox
d) ca tratament alternativ, in mai multe prize/zi
e) in cazul unui tratament cronic.

3. Hidrocortizonul este disponibil in forme farmaceutice cu administrare pe cale:

a) intravenoasa
b) intramusculara
c) intraarticulara
d) cutanata
e) intratecal

4. Hidrocortizonul administrat pe cale intravenoasa este sub forma de:

a) hidrocortizonul acetat
b) hidrocortizon succinat de sodiu
c) solutie injectabila
d) pulbere liofilizabila si solvent
e) flacon cu solutie perfuzabila

5. Dozele echivalente antiinflamatoare a 20 mg hidrocortizon sunt:

a) 5 mg prednison
b) 5 mg prednisolon
c) 4 mg metilprednisolon
d) 0.75 mg dexametazona
e) 0.6 mg betametazona

6. In cazul unui edem cerebral se prefera administrarea:

a) fluticazonei
b) dexametazonei
c) hidrocortizonului
d) fludrocortizonului
e) este contraindicata administrarea coricosteroizilor

16
7. Administrarea alternativa a corticoterapiei sistemice se prefera deoarece:
a) realizeaza un control mai bun al simptomatologiei
b) scade riscul deprimarii axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenala
c) permite administrarea de doze mai mici
d) reduce riscul deprimarii cresterii posturale la copii
e) reduce riscul instalarii infectiilor

8. Scopul corticoterapiei in tratamentul artritei reumatoide este:

a) incetinirea procesului degenerativ
b) suprimarea totala a simptomatologiei
c) ameliorarea durerilor pana la un nivel tolerabil
d) prevenirea suprimarii axei hipotalamo-hipofizare
e) reducerea inflamatiei si cresterea mobilitatii.

9. Dexametazona:
a) se foloseste pentru tratamentul insuficientei corticosuprarenale
b) prezinta efect mineralocorticoid la doze terapeutice
c) are actiune antiinflamatoare de lunga durata
d) se administreaza exclusiv intravenos
e) se poate folosi si in scop diagnostic

10. Urmatoarele afirmatii, legate de intreruperea tratamentului cu glucocorticoizi dupa

utilizare sistemica indelungata, sunt adevarate:
a) se face treptat, cu reducerea progresiva a dozei
b) se face treptat pentru evitarea instalarii unei insuficiente corticosuprarenale
acute
c) se face brusc, deoarece corticosuprarenala isi reia imediat activitatea
d) in cazul survenirii unei infectii severe, scaderea dozei se va face conform
planului
e) dozele se reduc progresiv, chiar pe parcursul a catorva luni.

B. Analizati urmatoarele prescriptii medicale si identificati eventualele erori

1. Dg: Insuficienta corticosuprarenala cronica, 47 ani

Rp/ Superprednol cp.0.5mg
Ds, oral, 3x1cp/zi
Rp/ Minocortid fiole 10mg/ml
DS, oral, 1 fiola/zi
Obs: Insuficienta corticosuprarenala acuta poate apare pe fond de stres sau dupa oprirea
brusca a tratamentului cortizonic.
Simptome: febra, hipotensiune arteriala, soc.
Tratament: cortizonice in doze mari i.v.sau i.m.,

17
2. Dg: Insuficienta corticosuprarenala acuta, 52 ani, masculin
Rp/ Diprophos fiole, AOnr.X
DS, im, 1 fiola/zi

3. Dg: Poliartrita reumatoida

Osteoporoza, 62 ani, sex feminin
Rp/ Prednison cp.5mg
DS oral, 1 cp/zi dimineata
Rp/ Fosamax cp.75mg
DS, oral, 1cp/saptamana
Rp/ Calciu cu D3 cp.500mg
DS oral, 1cp/zi

4. Lupus eritematos diseminat, 32 ani, feminin

Rp/ Medrol cp.4mg
DS oral, 2x1cp/zi
Rp/ Diclofenac cp.50mg
DS, oral, 3x1cp/zi

5. Dg: Psoriazis, 30 ani

Rp/ Locoid crema
Ds aplicatii locale, 2 x 1 aplicatie
Rp/ Vitamina D sol.buvabila
DS oral, 50000UI/zi
Rp/ Vitamina A capsule gelatinoase
DS oral, 3x1caps/zi

6. Dermatita atopica, 3 luni

Rp/ Locoid solutie
DS local, 1 aplicatie pe zi

7. Dg: Dermatita seboreica, 17 ani

Rp/ Ultralan ung,
Ds, aplicatii locale, 2-3 aplicatii/zi
Dermatita seboreica este un proces cronic neinfectios caracterizat prin aparitia de pete
eritematoase cu scoame grasoase, galbui pe scalp, sprancene, axila, torace.

18
 Antihistaminicele H1

In majoritatea tesuturilor histamina se gaseste stocata in granulele din mastocite si

bazofile. Mastocitele se intalnesc la nivelul mai multor tesuturi (tegumentar, pulmonary,
endoteliul vascular), dar si la nivel SNC unde actioneaza ca neurotransmitator.
Eliberarea histaminei de la nivel celular are loc in urma unui proces immunologic.
Mastocitele si bazofilele sensibilizate de anticorpii IgE prin legarea de receptori
specifici stimuleaza degranularea si eliberarea diversilor mediatori implicate in reactiile
alergice. Degranularea este un process care necesita energie si calciu.
Histamina este un mediator al reactiilor alergice immediate de tip I. printr-un
mecansim de feedback negative mediat de receptorii H2, histamina isi moduleaza propia
eliberare din mastocitele sensibilizate.
Mecansimul de actiune al histaminei
Histamina stimuleaza actiunea receptorilor histaminergici. Pana acum sunt cunoscuti 4
tipuri de receptori, RH1-RH4.
Reactia alergica imediata de tip I se caracterizeaza printr-o succesiune de reactii de natura
imunologica care elibereaza diferiti mediatori datorita stimularii antigenice. Mediatorii
eliberati sunt histamina, serotonina, prostaglandinele, leucotrienele sau PAF.
Elementele implicate in aparitia reactiei alergice sunt:
- Sensibilizarea, faza in care limfocitele B sunt activate si vor produce
imunoglobuline de tip E care se fixeaza la nivelul receptorilor specifici localizati
la nivelul bazofilelor si mastocitelor. A doua expunere la antigen presupune
secretia unor mediatori ai raspunsului allergic de tipul histamine care vor fi
responsabili de manifestarile clinice ale reactiilor alergice.
Antigenele responsabile de reactiile imunologice pot fi
- Alergeni clasici (polen, fan, alimente – oua, lapte, peste, ciocolata, acarieni, fungi,
substante toxice)
- Medicamente (beta-lactamine, cefalosporine, AINS-uri, substante de contrast
iodate)
Prevalenta reactiilor alergice este din ce in ce mai crescuta, cele mai intalnite manifestarii
fiind rinita alergica, conjunctivita alergica, dermatitele atopice si astmul bronsic alergic.

19
Diagnosticarea alergiilor se realizeaza prin
- Teste cutanate – prin intepare sau teste intradermice

Figura 1. Exemplu de testare alergologica cutanata

- Teste serologice

Definitie
Antihistaminicele sunt medicamente care blocheaza receptorii histaminergici de
tip H1. Antihistaminicele sunt medicamente care blocheaza selectiv, reversibil receptorii
de tip H1 histaminergici.
Majoritatea antihistaminicelor, in special cele incadrate in prima generatie
actioneaza si la nivelul altor receptori, probabil prin asemanarea structural cu compusi
din acele categorii de medicamente – blocheaza receptorii colinergici de tip muscarinic,
serotoninergici, explicandu-se astfel aparitia reactiilor adverse ale acestor medicamente.
Efecte farmacodinamice ale antiH1
- Reduc inflamatia
- Reduc eritemul
- Reduc edemul
Reducerea inflamatiei este inferioara medicatiei de tip corticoid!
Proprietati farmacocinetice
- Sunt medicamente care se administreaza pe cale orala, sub diverse forme
farmaceutice
- Prezinta absorbtie intestinala buna
- T1/2 este scurt pentru prima generatie (necesita administrarea a trei prize zilnice),
mai lung pentru a doua generatie (doua prize/zi), pentru a IIIa generatie este
suficienta administrarea unei singure prize/zi
- Prima generatie prezinta difuzie crescuta la nivel SNC (50-90%), pentru a II a si
a IIIa generatie, difuzia este slaba sau chiar absenta
- Metabolizarea este hepatica cu obtinerea unor metaboliti activi
20
 - Compusii se elimina preponderent renal
Indicatii terapeutice
1. In reactiile alergice
Situatiile clinice in care antihistaminicele sunt medicamente de prima alegere
- Rinita alergica
- Conjunctivita alergica
- Urticarie
- Intepaturi de insecte
Patologiile in care antihistaminicele sunt considerate medicamente de a doua alegere
- Dermatita atopica
- Astmul bronsic
- Angioedemul non-alergic
- Diverse reactii anafilactice
Observatie! Tratamentul antiH1 este simptomatic, nu impiedica aparitia unor noi
episoade de alergie si nu are effect prelungit la intreruperea lui. Din aceasta cauza
tratamentul se face pe perioade relative lungi de timp, in functie de persistenta
alergenului la care pacientul dezvolta reactia alergica.
NU se administreaza in socul anafilactic, edemul glotic sau tratamentul de fond al
astmului bronsic si nici a crizelor astmatice!!!
2. In raul de miscare, ex meclozina, difenhidramina, prometazina
3. Asociate medicamentelor cu potential alergizant ridicat – ex: inaintea unei
transfuzii de sange sau la administrarea produsilor de contrast iodati
4. Ca premedicatie inaintea unei anestezii generale
5. Alte manifestari unde antialergicele pot fi eficiente - reactiile inflamatorii infectioase
otite, sinuzite, polipoza nazala, tuse nespecifica, prurit nespecific
Efectele adverse ale antiH1
Pentru prima generatie de antihistaminice – efectele se datoreaza selectivitatii reduse la
nivel de receptori H1
- Efecte anticolinergice de tip muscarinic –
o Midriaza
o Scaderea secretiei lacrimale cu sindrom de ochi uscat
o Xerostomie
o Constipatie
o Retentie urinara
o Disfunctie erectila
- Efecte antiserotoninice
o Cresterea apetitului alimentar
o Cresterea in greutate
- Efecte alfa-adrenergice
o Hipotensiune ortostatica
o Senzatia de ameteala
21
 - Modularea reactiei organismului la infectii
o Se considera ca sunt implicate in diminuarea raspunsului imun la infectiile
bacteriene
- Efecte la nivel de SNC – se datoreaza efectului de agonism invers la nivelul
receptorilor H1 de la nivel SNC cu inhibarea transmisiei in neuronii
histaminergici si diminuarea starii vigile, cognitive, a memoriei, efecte care nu
sunt neaparat associate cu sedarea, oboseala sau somnolenta.
o Alte efecte la nivel SNC pot fi = stari de agitatie, ameteala, confuzie,
cefalee, modificari comportamentale in special la copii, mai putin distonii,
diskinezii sau halucinatii
- La nivel cardiac
o Tahicardie reflexa datorita efectului antialfa adrenergic
o Prelungirea perioadei refractare la nivel atrial cu aparitia aritmiilor
supraventriculare (effect aparut in special la supradozaj)
Generatia a II a si a IIIa de antihistaminice sunt mult mai bine tolerate, efectele adverse la
nivel SNC aproape lipsesc deoarece traverseaza greu bariera hemato-encefalica si ocupa
un procent de 20% din RH1 din SNC. Fexofenadina este antiH1 care penetreaza cel mai
putin SNC.
Dupa 15 ani de utilizare insa EMEA a emis atentionari cu privire astemizol si terfenadina
datorita cazurilor de prelungire a intervalului QT si aparitia torsadei varfurilor.
Contraindicatii
- Se indica cu precautii sau se evita la pacientii cu glaucom si adenom de prostata
- La pacientii cu insuficienta hepatica si renala severa
- La pacientii cu epilepsie
- La pacientele insarcinate, moleculele aprobate de FDA pentru a se utiliza in
siguranta in tratamentul alergiilor (rinite, eczeme, intepaturi de insect, etc) sunt
o clorfeniramina (nivel de evidenta A) in cursul primului trimestru de
sarcina, in cure scurte de tratament
o cetirizina si levocetirizina (nivel de evidenta B)
o loratadina (nivel de evidenta B)
o dozele uzuale sunt de 1cp/zi
- in alaptare, deoarece pot produce manifestari neurologice la sugar (letargie,
somnolenta, iritabilitate)

Interactiuni medicamentoase
Inhibitoarele CYP3A4 (antimicoticele derivati de imidazol, antibioticele de tip
macrolidic, sucul de grapefruit) cresc nivelul plasmatic al antiH1 cu potentarea
efectelor adverse.
Anxioliticele benzodiazepinice si hipnoticele potenteaza sedarea, somnolenta si
miscarile distonice.

22
Abuzul medicamentos

Dozele crescute si utilizarea indelungata pot produce euforie si halucinatii, efecte

potentate de coadministrarea substantelor anxiolitice sau hipnotice.

Reprezentanti, forme farmaceutice si mod de administrare

Antihistaminice de generatia Ia

Nr.crt. Substanta Caracteristici Denumirea Forma Mod de

activa particulare comerciala farmaceutica administrare
1. Prometazina Se utilizeaza R cp.30mg, 3 x 1cp/zi
ca si OMERGAN sirop 5mg/ml 3 x
antialergic, 1masura/zi
ca medicatie
in
preanaestezie
,in voma,
reduc
insomnia si
anxietatea
2. Clemastina Produce TAVEGYL Cp.1mg 2 x 1cp/zi
somnolenta si cp.1mg
se evita in
primul
trimestru de
sarcina
3. Clorfeniram Prezinta efect CLORFENIR Cp.4mg 3 x 1cp/zi
ina sedative AMIN
marcat
4. Dimetinden Fenistil gel Gel cutanat 2-3
0.2% aplicatii/zi
5. Difenhidra Prezinta CALMABEN Drj.50mg 3 x 1 drj/zi
mina effect
antiemetic si
sedativ
6. Cetirizina ZYRTEC Cp.filmate 1cp/seara
ALERID 10mg, solutie
orala
10mg/ml
7. Meclozina Se utilizeaza EMETOSTOP Cp.30mg 1,2 x 1cp/zi
pentru efectul
antiemetic
din raul de
miscare
8. Ciproheptad PERITOL Cp.4mg 2,3 x 1
ina sirop masura/zi
23
24
Observatie!
Meclozina, EMETOSTOP cp.20mg, este incadrata tot in categoria de antihistaminice,
dar se utilizeaza pentru efectul antiemetic din raul de miscare sau din tulburarile
labirintice ale sindromului Meniere.
Ciproheptadina prezinta urmatoarele indicatii terapeutice
- effect antihistaminic, util in rinite alergice, urticarie, conjunctivite alergice, boala
serului, manifestari pruriginoase, intepaturi de insect
- stimuleaza apetitul, fiind util in anorexia nervoasa
- in retinopatia diabetica
- migrene

25
 Antihistaminice generatia a-II-a

Nr.crt. Substanta activa Denumirea Forma Mod de

comerciala farmaceutica administrare
1. Loratadina CLARITINE Cp.10mg, sirop 1cp/zi
1mg/ml 1 masura/zi
2. Terfenadina Retrasa datorita
cardiotoxicitatii
3. Olopatadina olopatanol Pic.oft.1mg/ml 2 x 1pic/zi
4. Azelastina allergodil Pic.oft.0.05% 2-4 x 1pic/zi

26
 Antihistaminice generatia a III a
Nr.crt Substanta activa Denumirea Forma Mod de
. comerciala farmaceutica administrar
e
1. Levocetirizina – enantiomer XYZAL Cp.5mg sau 1cp/zi sau o
al cetirizinei, este antagonist ZENARO 10mg, picaturi masura/zi
puternmic selectiv al RH1 orale 5mg/ml
periferici Sirop 0.5mg/ml
2. Desloratadina AERIUS Cp.5mg si Doza
sirop 0.5mg/ml unica/zi
3. Desloratadina+pseudoefedri AERINAZE Doza
na unica/zi
4. Fexofenadina TELFAST Cp.120mg si 1 cp/zi
180mg
5. Rupatadina – nu prezinta TAMALIS Cp.10mg 1doza/zi
effect sedative, are actiune Sol.orala
de lunga durata, inhiba si 1mg/ml
eliberarea de cytokine
proinflamatorii din
mastocyte si bazofile
Se indica in rinita alergica si
urticarie idiopatica cronica
6. Bilastina BORENAR Cp.orodispersa 1 doza/zi
-nu prezinta effect sedativ bile 10mg
Cp.20mg
Sol.orala
2.5mg/ml

27
28
 Reguli de utilizare a medicatiei antihistaminice H1

1.Medicatia de acest tip este o medicatie simptomatica, care se administreaza pe toata

durata simptomelor declansate de reactia alergica
2.Indicatiile terapeutice sunt extinse, unele dintre molecule prezentand si alte indicatii
terapeutice in afar de reactiile alergice, asa cum au fost mentionate in material
3. Pentru tratamentul diverselor tipuri de manifestari alergice, aceasta clasa are effect
slab, ea neputand fi adminsitrata in situatii acute cu potential letal: edem glotic, soc
analfilactic
4. Unele antiH1 sunt incadrate in categoria OTC-urilor, putand fi eliberate la cerere sau
recomandarea farmacistului, exemplu: clemastina comprimate, cetirizina toate formele
farmaceutice, loratadina. Asadar, este necesara anameneza farmaceutica pentru a
cunoaste caracteristicile fiziologice si patologice ale pacientului.
Riscul reactiilor adverse exista si la aceste molecule!
5. Formele farmaceutice orale permit o administrare usoara, in monodoza, maxim 2 doze
zilnice.
6. Abordarea terapeutica a reactiilor alergice este complexa, schema de terapie putand sa
contina un medicament antialergic sau mai multe in functie de tesutul afectat si in functie
de severitatea simptomelor. Astfel, clasele de medicamente care se pot utiliza asociat la
antiH1, in aceste situatii, sunt reprezentate de:
- Antihistaminice
- Corticoizi
- Inhibitori de degranulare mastocitara
- Antileucotriene
- Medicatie bronhodilatatoare specifica in cazul astmului bronsic
- Terapia imunologica specifica (sau hiposensibilizarea)
Astfel, pentru urmatoarele manifestari alergice, terapia antiH1 asociaza:
- in rinita alergica: decongestionante nazale, AIS sub forma de spray-uri nazale
- in urticarie, dermatite alergice: cu crème, unguente cutanate cu antiinflamatoare
steroidiene sau geluri cu medicamente antihistaminice sau chiar medicatie corticoida
sistemica pentru forme cu manifestari severe
- in astm bronsic, bronsite astmatiforme se asociaza cu tratamentul de baza
bronhodilatator
- in conjunctivita alergica cu colire pe baza de AIS sau antialergice

29
6. Chiar daca exista molecule care se incadreaza la OTC-uri, efectele adverse exista si nu
trebuie neglijate:
 sedarea si lipsa de coordonare motorie importanta atat pentru adultii functionali
care presteaza servicii de precizie, cat si pentru persoanele varstnice la care exista
riscul de cadere
 efectele anticolinergice de asemenea sunt importante pentru pacientii cu adenom
de prostata sau tulburari de acomodare vizuala
 riscul de tulburari de ritm cardiac la pacientii care sunt deja diagnosticati cu astfel
de problema
 Un alt fenomen observat este utilizarea abuziva a acestor molecule datorita starii
de euforie pe care o produc si riscul de dependenta
 Asocierea cu medicamente anxiolitice, hipnotice sau antidepresive pot potenta
efectele de sedare si obnubilare cat si cele anticolinergice.

30