ANATOMIA UTERULUI

Uterul este un organ musculocavitar , median, nepereche, la nivelul căruia se dezvolta embrionul
și fetusul. Pereții lui musculari au capacitatea de a se adapta la creșterea fetusului și de a genera
contracții suficient de puternice pentru expulzie. Uterul este o structură dinamică, dimensiunile
acestuia variază în timpul etapelor vieții. (1)

Uterul are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior cu baza orientata în sens
cranial și vârful orientat în sens caudal. În porțiunea sa medială acesta prezintă o îngustare
semicirculară, vizibilă antero-lateral numită istm. În funcție de poziția față de istm, uterul se
împarte în două parți diferite ca forma și dimensiuni după cum urmează :

1. Corpul uterului, superior de istmul uterin, este mai voluminos, are aspect de conoid, turtit
antero-posterior, căruia i se descrie : două fețe (vezicală și intestinală), două margini
(dreaptă și stângă), fundul uterin (la nulipare drept, la multipare fiind convex) și două
coarne uterine, ce se vor continua cu trompele uterine.
2. Colul uterin, inferior de istmul uterin, are formă de butoiaș cilindric ușor bombat la
mijloc. La acest nivel se inseră bazinul prin extremitatea sa superioară, de-a lungul unei
linii circulare oblica de sus în jos și dinspre posterior spre anterior astfel încât vaginul
urcă mai mult pe fața posterioară a colului (până la treimea mijlocie) decât pe fața lui
anterioară ( până la treimea inferioară). În funție de această inserție, colul se împarte în
două porțiuni : supravaginală și vaginală. La nivelul porțiunii vaginale întâlnim ostiul
uterin (în clinică este numit orificiul extern al colului uterin) ce se va deschide în
cavitatea uterină. Acesta are uneori aspect punctiform la nulipare, dar cel mai adesea și la
acestea prezintă formă de fantă transversală ce tinde să se marească și să rămână tot mai
întredeschis cu numarul de nașteri. Porțiunea supravaginlă este despărțită de vezica
urinara printr-o masa de țesut conjunctiv, iar de rect prin fundul de sac recto-uterin
Douglas. (2)
 Figura 1 : Organe genitale feminine interne - modificat după
Gilroy A.M. , Atlas of anatomy (5)

Poziția uterului prezintă o mare importanță pentru înțelegerea staticii și a dinamicii sale, dar și a
celorlalte organe pelvine. Direcția uterului poate fi apreciată utilizând mai multe axi și unghiurile
dintre acestea astfel :

a) Unghiul de flexiune (deschis anterior) format de axele longitudinale ale colului și

corpului uterin, măsoară în mod mormal 140-170 astfel încât uterul este în mod normal în
poziție de anteflexiune.
b) Unghiul de versiune (deschis anterior) este unghiul dintre axele longitudinale ale colului
si vaginului , măsoară 90-110 , uterul fiind în anteversiune.

Pe baza acestor date, se consideră că uterul se găsește în ante-versoflexie, poziție ce facilitează

palparea suprasimfizră a fundului uterin. (2)

Istmul este porțiunea cea mai fixă a uterului, în jurul lui pot apărea mișcările de basculare în
diferite planuri ale uterului. Datorită mobilității uterului putem întâlni variații fiziologice ale
poziție datorate stării de plenitudine a organelor din jur. Caracteristic pentru deplasările
fiziologice este faptul ca acestea sunt temporale, în timp ce variațiile patologice sunt definitive.
Putem întâlni modificări patologice ale poziției uterului în procese inflmatorii ce determină
aderențe la organele de vecinătate, procese proliferative sau procese congenitale cum ar fi
lateroflexia, retroflexia sau poziția intermediară.(2)

Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară sunt următoarele : lungimea este de 7 cm,
lățimea de 5 cm, iar grosimea de 3 cm. La nou-născut și la fetiță, colul uterin are dimensiunile
mai mari decât corpul (3/5 din lungimea totală a uterului) în timp ce la nulipare cele două
segmente sunt aproximativ egale. La multipare corpul are dimensiuni mai mari , aproximatic 2/3
din lungimea totală a uterului. (2)

Greutatea uterului negravid, dar complet dezvoltat, la femeia în perioada fertilă este de circa 50-
70 grame. (2)

Consitența uterului este fermă, dar elastică, poate fi ușor de deosebit la examenul ginecologic,
aceasta scade după naștere și în anumite boli (tuberculoza, stări cașectice, neoplazii). Colul are
consistență asemănătoare cartilajului vârfului nasului la nulipare, la multipare acest lucru se
modifică, consistența diminuând. Totodată, suprafața este regulată la nulipare și neregulată la
multipare. (2)

Mijloace de fixare ale uterului

Cu toate că uterul este un organ mobil, el revine la poziția normal de îndată ce factorii care au
intervenit în deplasarea lor nu își mai exercita acțiunea. Acest echilibru dinamic este asigurat
printr-o serie de mijloace și anume : mijloace de fixare, care îl ancorează de pereții excavației
pelvine și mijloace de susținere, care îl sprijină de jos în sus.

Mijloacele de fixare/ de suspensie sunt reprezentate de peritoneu cu ligamentele largi și

ligamentele rotunde.

Uterul este acoperit în cea mai mare parte de peritoneu care pleacă de pe fața posterioară a
vezicii și ajuns pe fața anterioară a corpului uterin , se reflect formând excavația vezico-uterină.
În continuare, acesta va înveli fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a
porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginului, unde se va reflecta
din nou , trecând pe fața anterioară a ampulei rectale, formând șa acest nivel excavația recto-
uterină sau fundul de sac Douglas (porțiunea cea mai declivă al cavității peritoneale). La nivelul
fundului de sac Douglas, în anumite condiții patologice, se vor strange diferite colecții (sânge,
puroi, serozitate). În mod normal, peritoneul are un rol redus în fixarea uterului, însă în anumite
împrejurări, cum ar fi procesele inlamatorii ale perineului, se pot produce aderențe care fixează
uterul în poziții vicioase.

Ligamentele largi sunt două straturi duble de peritoneu de formă patrulateră, întinse între
marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelvine având rolul de a se opune deplasării
laterale ale uterului. Fiecare ligament larg conține o foiță peritoneală anterioară și una posterioară
ce continuă peritoneul feței anterioare, respective posterioare ale uterului. Cele două foițe se vor
continua una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg, unde se găsește trompa
uterine. În partea inferioară, aceste două foițe converg astfel : foița anterioară are traiesc pe
peretele anterior al pelvisului și pe vezică, formând excavația verico-uterină, iar foița posterioară
are traiect descendent pe ampula rectală și pe peretele pevin posterior, formând excația recto-
uterină. (2)

Ligamentele largi urmează direcția uterului, având în mod obișnuit o înclinație oblică de sus în
jos, dinspre posterior spre anterior. Cele două ligament, împreună cu uterul impart cavitatea
pelvină feminine într-un cavum preuterin și un cavum retrouterin.

Ligamentului larg i se descriu două porțiuni distincte, una superioară, mai subțire și o porțiune
inferioară, mai groasă. Superior, cele două foițe ale ligamentului larg învelesc trompa uterine,
după aceea se alipesc inferior de aceasta constituind mezosalpingele sau aripioara superioară a
ligamentului larg. Între lamele mezosalpingelui se gasesc structurile vasculare și nervoase ale
trompei uterine și o lamă subțire de țesut conjunctiv lax. Foița posterioară a mezosalpingelui se
va continua cu mezoovarul sau aripa posterioară a ligamentului larg între care se găsesc vasele și
nervii destinate ovarului. Partea inferioară are o grosime mai mare, ce crește pe masură ce se
apropie de fundul pelvisului, datorită faptului că cele două foițe se vor îndeparta una de cealaltă ,
iar între acestea se găsește o masa abundentă de țesut conjunctiv și numeroase fibre musculare ce
constituie parametrul . Acest țesut, fiind o dependință a țesutului pelvisubperitoneal , este dens și
conține numeroase vase sangvine, limfatice și filete nervoase. (2)
Parametrul comunică cu țesutul conjunctiv încojurător ce încojoară colul supravaginal
(paracervix), vaginul (paracolpiulm), vezica urinară (paracistium) situată anterior, și rectul
(paraproctium), situat posterior. (3)

În grosimea parametrului întâlnim încrucișarea ureterului (posterior) cu artera uterine (anterior),

la 15 mm lateral și superior de recesul lateral al vaginului, un reper deosebit de important în
chirugia ginecologică. (3)

Ligamentul rotund este un cordon musculo-conjunctiv pereche, întins între coarnele uterine și
fețele anteriroare ale muntelui pubian până la nivelul țesutului conjunctivo-adipos al labiilor
mari. (4)

Lungimea ligmanetului rotund este de 12-15 cm, iar grosimea în medie de 4-7 mm, dar cu
variații individuale mari. Aceste ligamente sunt utilizate adesea pentru corectarea pozițiilor
vicioase ale uterului (ligamentoplexii). În traiectul său , el descrie o curbă cu concavitatea
medială și i se descriu 5 segmente : (2)

- Segmentul uterin ce se desprinde din unghiul uterului, sub terminația trompei șă se

găsește în cornul uterin ;
- Segmentul ligamentar se găsește în foița anterioară a ligamentului larg;
- Segmentul iliac încrucișează vasele iliace externe în porțiunea infero-medială, în dreptul
orificiului profund al canalului inghinal;
- Segmentul inghinal străbate canalul inghinal fiind însoțit de ramurile genitale ale nervilor
genitoinghinal, ilioinghinal și iliohipogastric;
- Segmentul preinghinal se găsește pe fața anterioară a osului pubian , unde se răsfiră și se
inseră. (4)
 Figura 2 : Vedere posterioară a organelor genitale feminine, modificat după
Grant’s Atlas of Anatomy (6)

Mijloacele de susținere sunt reprezentate de aderențele la organele de vecinătate, la lamele sacro-

recto-genito-pubiene și perineu.

Porțiunea supravaginală a cervixului și istmul uterin aderă la fundul vezicii urinare prin
intermediul unei structuri numite sept utero-vezical, reprezentat de o lamă de țesut conjuctiv ce
aparține spațiului pelvisubperitoneal. Acest sept este situat sub fundul de sac utero-vezical.

Aderențala la rect se face indirect , prin intermediul lamelor sacro-recto-genito-pubiene.

Aceastea fiind reprezentate de condensări ale țesutului pelvisubperitoneal întinse de la sacru până
la oasele pubiene, cu o direcție sagitală. Lamele aderă la rect, la porțiunea cervico-istmică a
uterului , la fornixul vaginal și la baza vezicii urinare. (4)
Partea posterioară a lamelor face conexiunea dintre porțiunea cervico-istmică și rect , dar mai
ales de fața anterioară a sacrului , formând ligamentele utero-sacrate sau retinaculele posterioare.
În constituția acestora intră și fibre musculare netede care formează mușchiul recto-uterin. Cele
două retinacule uterosacrate ridică două cute falciforme peritoneale pelvine (plicile recto-uterine)
ce vor delimita împreună cu rectul și uterul un spațiu ovalar ce se delimitează fundul de sac
Douglas. (2)

Partea anterioară a lamelor leagă porțiunea cervico-istmică de baza vezicii și de oasele pubiene
formeaza ligamentele pubo-uterine sau retinaculele anterioare . (2)

Ligamentele cardinale (sau retinaculele laterale) se întind în evantai până la peretele lateral al
bazinului, avându-și inserția pe fascia mușchiului obturator intern ancorând cervixul și fornixul
vaginal de pereții laterali ai pelvisului. (3)

Perineul reprezintă cel mai valoros mijloc de suținere al uterului, cu toate că nu este în contact
direct cu acesta, transmiterea forțelor de presiune realizându-se prin intermediul vaginului. În
poziția sa normală, uterul este în anteversie și anteflexie. În această poziție, presiunea
intrabdominală va apăsa asupra sa înaintea axului de basculare, poziționându-l pe vezica urinară
și pe peretele anterior al vaginului, pretele care la rândul lui este sprijinit de mușchii ridicători
anali și de centrul tendinos al perineului. (2)

Așadar, fixarea și menținerea uterului în poziția normală de anteverso-flexie este un proces

complex la care participă numeroși factori, dintre care cel mai important este complexul vagino-
perineal. Ligamentele rotunde vor limita bascularea posterioară a uterului, ligamentele uretero-
sacrate vor limita bascularea anterioară, iar cele largi împiedica deplasarea laterală. Rolul acestor
trei ligamente este esențial în menținerea unei direcții normale și mai puțin în suspendare. Istmul
uterin reprezintă porțiunea cea mai fixă reprezentând centrul în jurul căruia se petrec mișcările în
diferite planuri ale uterului. Fixarea uterului și reveniera acestuia la poziția normală în caz de
deplasare sunt asigurată de lamele fibroase sacro-recto-genito-pubiene cât și de țesutul celular
pelvisubperitoneal condensat la baza ligamentelor largi (parametru) și în jurul colului uterin
(paracervixul). Lezarea unuia sau a mai multor structuri ce intervin în menținerea poziției și
situației normale a viscerelor pelvine la nivelul pelvisului conduc la apariția tulburărilor de
statică pelvină , de exemplu prolapsul genital . (2)
 Figura 3 : Mijloacele de susținere ale uterului, vedere sagitală, modificat după
Grant’s Atlas of Anatomy (6)

Raporturi corpului uterin :

- Fața vezicală (sau anterioară) este acoperită de peritoneu, vine în raport cu fața
posterioară a vezicii urinare, de care este separată prin fundul de sac vezico-uterin la
nivelul istmului uterin. Peritoneul feței vezicale a uterului este foarte aderent la miometru
 în segmentul superior, pe când în segmentul inferior se poate decola ușor, detaliu
important în chirurgia ginecologică.
- Fața intestinală sau posterioară, acoperită la rândul ei de peritoneu, vine în raport cu
ampula rectală fiind separată prin cavum retro-uterin, în care se deschid ansele
intestinului subțire, trompele uterine cu ovarele și uneori colonul sigmoid. Peritoneul de
pe fața intestinală coboară pe fața posterioară a colului uterin și pe peretele posterior al
vaginului după care se reflectă pe ampula rectală formând excavația recto-uterină și
fundul de sac Douglas.
- Marginile laterale vin în raport cu vasele uterine și este locul în care au inserția
ligamentele largi.
- Fundul uterin , de asemenea acoperit de peritoneu, are raporturi cu ansele intestinului
subțire și cu sigmoidul. Acesta se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului și este
ușor explorabil prin intermediul peretelui abdominal. (2)

Raporturile colului uterin :

Porțiunea supravaginală a colului uterin are o formă cilindrică, turtită antero-posterior, se găsește
cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal și prezintă următoarele raporturi :

- Fața anterioară are raporturi cu vezica urinară , prin intermediul unei lame de țesut
conjunctiv (sept vezico-uterin) ce permite decolarea utero-vezicala cu ușurință în timpul
intervențiilor chirurgicale.
- Fața posterioară are raport cu ampula rectală prin intermediul fundului de sac Douglas.
- Marginile laterale au raporturi importante cu ureterul și cu artera uterină. Ambele coboară
pe peretele lateral al excavației pelvine și ajung în porțiunea inferioară a ligamentului larg
unde se încrucișează la o distanță de 15-20 mm lateral de col. Artera își continuă traiectul
prin baza ligamentului larg, în drumul ei spre col, pe când ureterul are traiect descendent,
anterior și medial, pe sub porțiunea transversală a arterei uterine, traversează pereții
lateral și apoi pe cel anterior al domului vaginal și în final ajunge la vezică. Pentru a se
evita lezarea ureterului în histerectomii, se secționează ligamentul larg razant la marginea
uterului. (2)

Porțiunea intravaginală proemină în interiorul vaginului, iar prin inserția acesteia pe col se va
forma o boltă circulară numită domul sau fornixul vaginal. Partea intravaginală a colului uterin
împreună cu fornixul vaginal delimitează fundurile de sac vaginale, cel mai adânc fiind cel
posterior ( această parte a fornixului corespunde posterior fundului de sac recto-uterin permițând
astfel , la acest nivel puncția peritoneală pe care vaginală). (4)

Vascularizația și inervația uterului

Vascularizația arterială a uterului este asigurată în principal de artera uterină și într-o mai mică
masură de artera ovariană și de artera ligamentului rotund. Artera uterină este o ramură viscerală
din artera iliacă internă, frecvent se desprinde printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la
nivelul fosei ovariene. Aceasta are diametrul de 2-3 mm în afara sarcinii și de 5-6 mm în timpul
sarcinii. (2)

De la origine, aceasta are traiect până la nivelul cornului uterin , unde se găsește bifurcația în
ramurile sale terminale – ramura tubară și ramura ovariană. Acest traiect poate fi împărțit în 3
segmente :

a) Segmentul parietal sau retroligamentar străbate inferior și oblico-lateral peretele pelvin

găsindu-se pe fața pelvină a mușchiului obturator intern fiind acoperit de fascia pelvină
parietală superioară. La acest nivel se găsește medial ureterul, anterior arterele ombilicală
și obturatorie, iar posterior vasele vaginale și venele uterine. Inferior, participă la
delimitarea fosetei ovariene Krause.
b) Segmentul transversal sau subligamentar/parametrial are traiect transversal dinspre lateral
spre medial în grosimea parametrului din baza ligamentului larg.