INSUFICIENTA

HIPOFIZARA
 DEFINIŢIE
• Hipopituitarism = sindromul
determinat de deficitul complet
sau partial al unuia sau a mai
multor hormoni hipofizari
• Clasificare
• primar, rezultat din distructia
hipofizei
• secundar absentei stimulării
hipofizei de către releasing
hormonii hipotalamici
EPIDEMIOLOGIE
ûEpidemiologie
üPrevalenta 45.5/100 000 locuitori
üIncidenta 4.2/100 000 cazuri/ an

61% tumora hipofizară

9% tumoră nepituitară
30% cauză non-tumorală

Clin Endocrinol (Oxf). 2001

 Etiologie – cei 9 i
Procese invazive:
tumori hipofizare Imunologică:
craniofaringioame hipofizita limfocitară cu Ac POUF1
chist Ratcke Iatrogenă:
metastaze chirurgie
tumori SNC iradiere hipofizară
meningioame medicamentoasa
gliom optic, germinom, astrocitom opiacee (axa gonadotropa, corticotropa,
tumori epidermoide somatotropa)
anevrism carotidian analogi somatostatina (GH, ACTH, TSH)
encefalocel bazal glucocorticoizi (ACTH, GH, FSH/LH, TSH)
Infarctizări: blocanti CTL4 (ACTH, TSH, LH/FSH)
necroză post-partum Infecţioasă:
apoplexie hipofizară (hemoragie intratumorala) micoze, tuberculoză, sifilis.
Procese infiltrative: Idiopatică:
sarcoidoza familială.
hemocromatoza Izolată:
Injurii: deficit GH, LH, FSH, TSH, ACTH, PRL.
traumatisme craniene
 ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
INVAZIV
û procese expansive hipofizare sau
hipotalamice care distrug parenchimul
glandular
ü Tumorile hipofizare
ü Craniofariongiom
ü Alte tumori ale SNC
ý Gliom
ý Meningiom
ý Chordom
ü Metastaze
 ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
INFILTRATII ALE HIPOFIZEI
Sarcoidoza
• Afecteaza hipotalamusul – insuficienta
hipofizara secundară, diabet insipid
• rar poate afecta intregul sistem
hipotalamo-hipofizar IRM sarcoidoză

Granulom sarcoidotic
al hipofizei
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
INFILTRATII ALE
INFILTRATII ALE HIPOFIZEI
HIPOFIZEI
Hemocromatoza
Histiocitoza Langherhans
• autosomal recesiva
• 1/300 USA • Infiltratia cu histiocite bine
diferentiate: leziuni osoase,
• hipopituitarism in special pe linie
plaman, piele, ficat, sist
gonadotropă hematopoetic si endocrin.
• Insuficient agonadica primara prin
infiltratie testiculară
• in particular hipofiza posterioara si
hipotalamusul cu DI si insuficienta
hipofizara secundara
ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
cei 9 I
5.(AUTO)IMUNA
Hipofizita limfocitara
ûMai frecvent la femei in sarcina /postpartum
üdg.diferetnial cu sd. Sheehan
ûPoate mima adenom hipofizar
ûAsociat cu alte boli autoimune
ûPoate fi izolat (ACTH/PRL)
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

ACTH – hormonul adrenocorticotrop

• 39 de acizi aminaţi
• activitatea biologică - gruparea 1-24 a acizilor aminaţi
• Compus sintetic = SYNACTHEN
Ritm circadian cu maxim matinal (orele 6-9) şi minim la miezul nopţii. (orele
23-2)
Acțiuni
• stimulează funcţia corticosuprarenalei (corticosteroizi, sexosteroizi)
Reglare
• feedback – cortizol
• stimulare – CRH (+ ADH, alti neurotrasmitatori centrali, fact imuni etc)
 CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Deficitul de ACTH (insuficiență suprarenală secundară)

• forma cea mai severă: colaps vascular (cortizolul este necesar pentru menținerea
tonusului vascular periferic prin cresterea sintezei de catecolamine si cresterea reactivitatii
la vasculare la catecolamine si angiotensina) pana la deces
• forma mai puțin severă - hipotensiunea posturală și tahicardia.
• deficit cronic de cortisol
• oboseală, anorexie, scădere în greutate, scăderea libidoului
• paloarea marcata a tegumentelor, depilarea axilara si pubiana (femei)
• eozinofilie
• hipoglicemie agravata de deficitul de GH

incapacitatea de mobilizare a rezervelor de

cortizol la stress
CRIZA ADRENALA
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Diferenta intre insuf adrenala primara (b Addison) si insuf adrenala

secundara (deficit de ACTH)

Insuf CSR secundara – deficit de ACTH

Nu exista deficit de aldosteron si nici modificările metabolice

caracteristice determinate de acesta

• nu apare pierdere de sare, contracția volumului și hiperkalemie (nu exista deficit de

aldosteron)
• nu apare hiperpigmentare
• poate determina hiponatremie prin secreție inadecvata de ADH (deficitul de cortisol
stimuleaza CRH care ca stimula secretia de ADH)
• TSH – hormonul tireotrop
• glicoproteină cu 2 subunităţi: a şi b
• a - comună tuturor hormonilor glicoproteici (TSH, FSH, LH, HCG); 96 acizi aminaţi;
• b - specifică, 110 acizi aminaţi

Actiuni – controleaza
¯morfogeneza tiroidei
¯toate etapele biosintezei h tiroidieni
Reglarea
¯(+) TRH
¯(-) prin feedback negativ T4 convertit in T3
¯(-) somatostatin
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Deficitul de TSH – deficit de h tiroidieni:

- intoleranta la frig
- lentoare in ideatia si tulburări de memorie
- piele rece si uscată
- discreta infiltratie cutanata prin acumularea de
mucopolizaharide
- bradicardie
- reflexe incetinite
Deficit izolat de TSH
GH
•191 acizi aminaţi.
•acţiuni
mediate de somatomedine (IGF)
70% produs in ficat
30% produs in tesuturile perifierice (creier, t. adisos, rinichi, os, muschi)
•anabolismul proteic, proliferare celulară, creşterea cartilajului şi a osului
acţiuni directe
•lipoliză
•hiperglicemie - antagonizarea acţiunilor periferice ale insulinei
•retenţie de sodiu şi apă
•reglarea secreţiei
•(+) GH-RH, Gh-reline( Grelin secretata de mucoasa gastrica antrala)
•(-) somatostatin
•feedback metabolic (glicemia şi nivelul IGF1)
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI

Deficitul de GH:
• are semnificatie majora la copil
• dar este putin tradus clinic la adult:
Øhipoglicemie
Øreducerea masei slabe si cresterea masei grase
Øreducerea fortei musculare
Øastenie
Øscăderea calitătii vietii
Hormonii gonadotropi: FSH şi LH
LH – hormonul luteinizant:
• a 96 acizi aminaţi, b – 108 acizi aminaţi
•Eliberarea pulsatilă - GnRH.
•acțiuni
•femei - sinteza de androgeni de către
celulele tecale ale foliculilor ovarieni
•bărbaţi stimulează celulele Leydig şi
producerea de androgeni (testosteron)
•reglarea
•GnRH
•Feedback - negativ/pozitiv
•bioritm
•lunar la femeie
•ultradian (la circa 90 min) la ambele sexe
FSH – h. foliculo-stimulant
• a 96 acizi aminaţi, b – 115 acizi aminaţi.
•acțiuni
•sinteza de estrogeni de celule granuloasei
foliculare (la femeie)
•celule Sertoli (la bărbat) - factor major
implicat în spermatogeneză.
•reglarea
•GnRH
•feedback
• femei - estrogeni şi inhibină (peptid secretat de
celulele granuloasei foliculare).
• Bărbati - inhibină (secretată de celulele Sertoli).
•bioritm similar cu cel al LH.
CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de gonadotropi
Bărbati
üreducerea dorintei si a fct sexuale
üatrofie testiculara si azoospermie
üreducerea pilozitătii sexual dependente
femei
üamenoree secundara
üatrofie genitala si reducerea libidoului
üdepilarea axilară si pubiană
PRL – Prolactină

• 198 acizi aminaţi

• Acțiuni
• induce şi menţine secreţia lactată
• inhibă secreţia GnRH şi scade gonadotropii hipofizari
• blochează acţiunile FSH şi LH la nivel gonadic
• Reglarea PRL
• (-) Dopamină
• (+)TRH, estrogenii, serotonina, efortul fizic, somnul, actul sexual
 Depilare si depigmentare
Panhipopituitarism prin severa a unui subiect adult cu
craniofaringiom insuficienta hipofizară
 Sindromul Sheehan

• forma pura de insuficienta hipofizara care

apare dupa nasteri soldate cu hemoragie
• agalactie imediată
• amenoree secundara
• depilare axilara si pubiana în 6 luni de la debut
• astenie fizică, psihica si sexuală
• pierderea interesului fata de copil si anturaj
• anemie
• lentoare în ideatie si tulburări amnezice

Fenomeul de imbătrânire
prematuraîn sdr Sheehan
IRM in sindromul Sheehan
APOPLEXIA HIPOFIZARA
Apoplexia hipofizara - cresterea brusca in volum a hipofizei datorită unui
proces vascular:
infarctizare
hemoragie
Factorii predispozanți
ADENOM hipofizar preexistent +
teste de stimulare Synacthen
tt cu agonisti DOPA
traumatisme craniene,
sarcină, COC
angiografie cerebrala
iradiere hipofizară
interv chir
anticoagulare cr
APOPLEXIA HIPOFIZARACase 2
APOPLEXIA HIPOFIZARA
Infarctul hemoragic al hipofizei + adenom
preexistent
debut brusc
cefaleea primul şi cel mai
frecvent simptom (90-97%)
•severă, brusc instalată
•retro-orbitara sau frontala la debut è iritatie meningiana prin
generalizată
hemoragie subarahnoidiana sau
HIC;
tulburări vizuale vărsături acompaniind cefaleea
•ê acuitătii vizuale şi a câmpului vizual
redoarea cefei
•atrofie optică, scotom central, cecitate
unilaterală
alterarea constientei
paralizii oculare semn de gravitate è evolutie
•prin prinderea perechilor III, IV, VI de letala rapidă
nervi cranieni .
*evolutia laterala spre sinusul cavernos
 HORMON DEFICIT
ACTH Insufcientacorticosuprarenalianasecundară
(adrenocorticotrope hormone) - hipotensiune posturală
- astenie, fatigabilitate
- paloare tegumentara (depigmentare)
- Depilare (femei)
TSH Hipotiroidie secundară
(tirotrope hormone) - somnolentă
- frilozitate
- absenta sudoratiei axilare, tegumente uscate
- constipatie
GH Copii – nanism hipofizar
(growth hormone) Adulti – creştere ponderală. adinamie, hipoglicemie
PRL Agalactie în postpartum
(prolactin)
FSH Hipogonadism hipogonadotrop: infertilitate, scăderea libidoului
(follicle stimulating hoprmone)
LH femei bărbati
(luteinizing hormone) - amenoree - tulburări de dinamicasexuală
- atrofie mamară - testiculi mici şi moi
- atrofie vaginală - scăderea volumului prostate
- depilare pubo-axilară
• Diagnostic paraclinic
Investigatii in afectiunile endocrine
Dozari hormonale Investigatii imagistice
Bazale • Ecografie
• hormon central (hipofizar)
• CT/IRM
• hormon periferic • Scintigrafie
• Octreoscan, PET etc
Dinamice
• Teste stimulare (in caz de deficit)
• Teste inhibitie (in caz de exces)

Efecte periferice ale excesului/ deficitului hormonal

• Hipo/hiperglicemie
• Hipercolesterolemie
• Modificare ECG, modificari ecocardiografie
• Modificare ale DMO (DXA) etc
Insuficienta hipofizara - investigatii
Investigarea glandelor tinta +
Diferentiere insuficienta hipofizara primara vs secundara (teste stimulare)

Determinari bazale
tiroida Teste de stimulare
TSH (“anormal normal”)
fT4 ê • Axa corticotropa:
SR Test hipoglicemie (insulina)
ACTH ê/ la limita inf Test ACTH
Cortizol, DHEAS ê • Axa tireotropa
Test la TRH
gonade • Axa gonadotropa
LH, FSH ê Test la GnRH
estradiol, testosteron ê • Axa somatotropa
somatotrop Test la hipoglicemie
GH, IGF-1 ê (insulina)
 Verde = chiasma opticaP = pituitary

Investigatii imagistice
(hipofiza)
Galben = sinusul cavernos cu carotida
Investigatii imagistice Verde = chiasma optica
I = infundibulum
P = pituitary (hipofiza)
Galben = corpii mamilari
Investigatii imagistice
Investigatii imagistice

IRM in sindromul Sheehan

Efecte periferice ale deficitului hormonal

anemia deficit GH
deficit androgen
hipotiroidism

hipoglicemia insuficienta CSR

deficit GH
hipotiroidism

hiponatremia insuficienta CSR

retentie hidrica (SIADH)

bradicardia hipotiroidism

BMD scazuta Hipogonadism

deficit GH
Insuficienta hipofizara - tratament

PRINCIPII
terapia cu hormoni periferici
• se aplica în ordine la debutul tratamentului:
1. Cortizol
2. Tiroxina
3. Hormonii gonadici
tratament cu tropi hipofizari:
• FSH/LH
• inducerea fertilitătii la ambele sexe
• GH la adult
• ameliorarea calitătii vietii/ copii
Insuficienta hipofizara - tratament
• Cortizol
• Hidrocortison 10-20 mg / zi , 2-3 prize
• PDN 2.5-7.5 mg/zi, 1-2 prize

• Tiroxina
• 100 μg pe zi în priza unica matinală
(1.6ug/kgc/zi)

• Hormonii gonadici
La bărbati:
• testosteron enantat im: 250 mg/ 2-4 sapt
• testosteron undecanoat im: 1000 mg/12 sapt
• testosteron gel 25-100 mg /zi
La femei
• estro-progestiative
E2 2mg / zi 21-25 zile/ luna+ progestativ de sinteza în
ultimele 10-12 zile ale fiecărui ciclu de 21-25 de zile
Insuficienta hipofizara - tratament

APOPLEXIA HIPOFIZARA

Tratament hormonal
• Glucocorticoizi:
• hidrocortizon hemisuccinat - 100 mg i.v. în bolus;
apoi câte 50 mg la 6 pâna la interventia chirurgicală

Tratament chirurgical
pacientii fara deficit vizual major (exceptând oftalmoplegia)
• nu necesita interventie chirurgicala imediata
Insuficienta hipofizara - tratament

IN CAZ DE STRESS

cresterea dozei GC

• febra > 38 0C, interventii stomatologice, temperaturi extreme, vaccinare - doza

X 2-4 pe toata perioada stress-ului

• interventii chirurgicale minore, intoleranta alimentara: 50 mg bolus si apoi 25

mg la 6 ore 1-2 zile

• interventii chirurgicale majore 100mg HHC in faza de inductie apoi 50 mg la 6

ore pina la recapatarea tolerantei orale
• In caz de panhipopituiarism (insuf hipofizara ant si post) trat
diabetului insipid se va initia dupa instituitarea tratamentului cu
glucocorticoizi si h tiroidieni.
• deficitul de glucocorticoizi si h tiroidieni scad capacitatea de
excretie a apei si exista risc de hemodilutie si hiponatremie.
Insuficienta hipofizara - tratament

monitorizare
deficit ACTH
üG, TA, Na, K, starea de bine
deficit TSH
üfT4 – la limita superioara a normalului
deficit FSH/LH
ütestosteron inainte de injectie/ dupa aplicare in caz de gel
üestradiol
deficit GH
üIGF-1, IGF-BP3
 EVALUAREA CRESTERII NORMALE
Cresterea = dezvoltarea in dimensiuni a organismului in urma proceselor de
hipertrofie, hiperplazie si apoptoză.
—Factori constitutionali
— genetici indicator al
— de mediu sanatatii copilului
—Factori energetici
— aportul nutritiv
— functionalitatea aparatelor digestiv, respirator, cardio-circulator, renal
—Factori endocrini
— hormonul de crestere si IGF1
— hormonii tiroidieni
— hormoni steroizi
— cortizol
— hormon sexuali estrogeni / testosteron

—Factori psihologici
 EVALUAREA CRESTERII
NORMALE

• Talie
• pâna la 100 cm (3-4 ani) – in
clinostatism
• de la 100 cm in ortostatism;
• Greutate + Index masa corporala
• cel mai bun parametru
pentru aprecierea
hipotrofiei sau obezitătii
• Perimetrul cranian
• Segmentul superior, segmentul inferior,
anvergura bratelor.
 CRESTEREA NORMALA
Intrauterina:
Influentata de factori utero-placentari
Insulina, IGF1, IGF2
putin influentata de talia parentală
apreciata
ecografie i-uterina (diametru
biparietal, lungime femur)
evaluare la nastere
De la nastere la 4 ani:
Influentata de factori genetici si
nutritionali, h tiroidinei
— I an crestere de ~25 cm ; 75
cm la 1 an;
— II an ~10 cm ; 85 cm la 2 ani;
— III an ~8 cm ; 93 cm la 3 ani .
De la 4 ani la pubertate:
influenta fact hormonali
— GH, cortizol, h. tiroidieni
crestere progresiva cu 5-6 cm/an;
Perioada pubertara:
influentata de h. sexuali, GH
dezv caracterelor sex sec
pic de crestere pubertar
~8 cm/an(♀) si 9 cm/an(♂),
talia adulta se atinge dupa 4 ani (♀) si la
5 ani (♂) de la debutul pubertătii
sfirsitul cresterii
— viteza cresterii < 2 cm/an,
— vârsta osoasa>15 ani la (♀) si >16
ani (♂)
Parcursul GH
• GHRH stimuleaza eliberarea GH din granulele secretorii si
induce expresia genei GH
• GH in circulatie
• Actiune la nivel hepatic
• Producere IGF1, IGFBP3, ALS (complexe ternare)
• IGF1 in circulatie
• Interactiune IGF1-recepteor
• Efectele GH & IGF1 pe cartilajele de crestere
• Osteoformare endocondrala
• Proliferarea si diferentierea condrocitelor platoului de crestere
• GH
• secreţie pulsatilă la 3 - 4 ore şi durează 1 - 2 ore
• ritm circadian - secreţia maximă în timpul nopţii (la începutul
somnului cu unde lente)
Evaluarea cresterii
1. Talia
— Culcata < 3 ani (pedimetru)
— In picioare ≥ 2-3 ani (stadiometru)
— Optim
— La 3- 6 luni
— Acelasi examinator
— Viteza de crestere
— Ideal la 6-12 luni (minim 3 luni)
— Stadiu pubertar

— Talia medie parentală (TMP) =

(Talie mama + Talie tata)/2 +6,5 cm (baiat)
(Talie mama + Talie tata)/2 - 6,5 cm (fata)
— Talie medie parentala (DS) =
(talie mama DS + talie tata (DS))/ 2 x 0.72
— Talia tinta genetic
Talia ţintă genetic F = TMP ±8,5 cm
Talia ţintă genetic B = TMP ±10 cm
Curbe staturo-ponderale
 EVALUAREA CRESTERII NORMALE

2. Cresterea ponderală:
• curba de crestere ponderala o
urmeaza pe cea a cresterii staturale

3. Perimetrul cranian:
• reflecta dezvoltarea cerebrală
• este independent de talie
• crestere maxima(15 cm) in primii 3
ani de viata ulterior 5 - 7 cm pana la
vârsta adultă.
Graficul vitezei de crestere

auxologie.sre.ro
INSUFICIENTA HIPOFIZARA LA
COPIL

—Tulburarea cresterii devine evidenta

— De la nastere/ 2-3 ani in formele congenitale
— Din momentul în care se instaleaza deficitul in formele câstigate

Cauze endocrine
Cauze nonendocrine
Cauze genetice
Boli cronice
CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE

Cauze endocrine

—Deficitul de GH de diferite etiologii

—Deficit GHRH
—Deficit receptor GHRH-R
—Deficit GH / anomalii structurale
—Deficit de receptor GH - nanismul Laron
—Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1
—Nanismul psihosocial
—Hipotiroidismul
—Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen
—Pseudohipoparatiroidismul
—Diabetul zaharat necontrolat
 CAUZE ALE TULBURĂRILOR DE CREŞTERE

Cauze nonendocrine Boli cronice

Intarzierea constitutionala in crestere si dezv (CDGP) Cardiace
Hipostatura familiala Pulmonare
Nanismul idiopatic Sindromul de malabsorbtie
Sindromul de întârziere în cresterea intrauterină Afectiuni hepatice
(SGA) Insuficienta renala cronica a
copilului
Sindroame genetice Afectinuni hematologice –
Sindromul Turner si deficitul de SHOX thalasemia
Sindromul Noonan Boli ale tesutului conjunctiv /
Sindromul Prader Willi scheletice
Sindromul Laurence- Moon / Bardet Biedl Malnutritie
Sindromul Russel Silver
Trisomia 21, Trisomia 13, Trisomia 18
Hipercortizolism Mixedem congenital

exces exogen de glucocorticoizi -

Dermovate
Noonan (mutatii PTPN1 12q24.13 Turner (45X0 si variante)
Sdr Noonan Sindromul Silver
edemul nucal - pterigium coli, gât
scurt,
Russel
urechi anormale, surditate
1/3000 - 1/100000 nasteri
defecte ale inimii drepte
Caracteristici clinice
criptorhidie, micropenis
SGA
risc leucemie
Clindactilie
Fata triunghiulara cu barbie mica, frunte
50% din cazuri mutatie PTPN11
bombata - hidrocefalie relativa
(12q24.13)
hipertrofia hemicorp

Sdr Turner
45XO
Sdr Prader Willy
Crz 15 ( del p, disomie uni parentala)
Hiposttaura
Hipotonie musculara
La 1-3 ani apare hiperfagia cu obezitate morbida
Hipogonadism
Frunte proeminentă,
Acromicrie, colțurile gurii înclinate, micrognatie
Lawrence Moon Bardet-Biedel
11q13.2
AR
obezitatea, atrofie retina, retard mental,
hipogonadism
+
sdr Brader-Biedl : hexadactilie
Sdr Lawrence-Moon: afectare neurologică
(ataxie spastică, paraplegie).
DEFICITUL DE GH

A.Congenital B. castigat

—Deficit de GHRH —Tumori hipotalamice sau hipofizare

(craniofaringiom, germinom, gliom
—Mutaţii receptor GHRH optic, hamartom, chiste arahnoide)
—Deleţii/mutaţii la nivelul genei
—Histiocitoza, sarcoidoza
GH
—Infectii ale SNC în copilărie
—GH bioinactiv
—Malformaţii congenitale ale —Traumatisme craniene
regiunii hipotalamo-hipofizare —Accidente vasculare cerebrale
- Izolate (deficit factori de transcripţie) – —Iradierea craniană
hipopituitarism pe mai multe linii
- Asociate cu alte afecţiuni de linie —Hidrocefalia
mediană - displazie septo-optică
—Sindromul de sa goală
Deficit de GH congenital Deficit de GH castigat
• Tip IA
• RA
• GH absent
• Ac la tratament hGH — Tumori hipotalamice sau
• Fenotip clinic sever hipofizare
• Tip IB — Histiocitoza X
• RA
• Mutatii/ deletii gena GH sau GHRh-R
— Infectii ale SNC în copilărie
• Raspund la tt hGH — Traumatisme craniene
• Tain caz de mutatie GHRH-R hipoplazie hipofizaracu hipoglicemie
neonatala, microfalus — Accidente vasculare
• Tip II
cerebrale
• DA — Iradierea craniană
• GH cu structura modificata, acumulare molecule in RE – infiltratie
Hy si deficit pluritrop — Hidrocefalia
• Raspund la tt hGH
• 1 parinte afectat, variabilitate clinica în fratrie — Sindromul de sa goală
• Tip III
• X-linked,
• GH scazut
• Raspund la tt hGH
• Clinica difera la familii diferite
• asociaza agamaglobulinemie
Rezistenţa la GH – deficitul de IGF1
A. Congenitală (AR) B. Dobândită
– mutaţie a receptorului de GH (sindromul Laron) - Malnutriţia
- mutaţii postreceptor, mutaţie genă IGF1
- Stările catabolice

Sindromul Laron
• Ecuador, evrei sefarzi de origine
marocana
• Deficit statural important din
primii ani de viaţă
• Facies particular
• Frunte bombata, macrocefalie
• Golfuri fronto-temporale
• Nas hipoplazic, micrognatie
• Hipoglicemii
Netrataţi – 123-139 cm
 Anomalii ale
actiunii GH

— Pigmeii
• deficit de expresie a GH si
GH-R
• defecte de receptor/
postreceptor IGF-1
 Evaluarea unui copil cu tulburare
de crestere
— Date asupra nasterii — Istoricul familial
— talia si greuatea la nastere, — talia părintilor si fratilor
— traumatisme neonatale si hipoxie neonatală, — istoric familial de statura mică
— micropenis, — consanguinitate
— icter prelungit — pubertate tardivă/precoce
— Istoricul personal
— Cranio cerebral
— traumatisme craniene
— Interventie, iradiere craniană
— infectii ale SNC
— Boli cronice:
— anemie
— sindrom de malabsorbtie
— boli cardiovasculare severe
— insuficienta renala cronică
 Evaluarea unui copil cu tulburare de
crestere
Examenul fizic
— determinări = cu acelasi
stadiometru, acelasi examinator
— proportia dintre segmente,
circumferinta craniană
— micropenis
— patternul de crestere
Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic
— Inaltime sub -2 DS fata de talia
normala pentru vîrsta apreciata pe
tabelele de crestere
Nanism armonios
• Facies cu aspect de păpusa,
acromicrie, efelide
• Obezitate abdominală
• Micropenis

• Intelect normal in raport cu vârsta

• dar insertie sociala dificila datorita
complexelor
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar
deficitul de GH
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar
deficitul de GH
• Determinarea bazala
• GH
• IGF1
• ± IGFBP3
• teste dinamice
• Hipoglicemie insulinemică
• 0,05-0,15 UI/kgc è cu determinarea GH si a cortisolului la 0-15-30-45- 60-90
• o glicemie de glicemie <0.40 mg/dl este necesara pt a dovedi deficitul de GH/ cortisol
• Test la arginină hidrocorida simplu/combinat cu GhRH
• Depolarizare directa a neuronilor secretori GH
• arginina hidroclorida 0.5 g/kgc (maximum 40 g) adm iv in decurs de 30 min cu determinarea GH 0-30-60-90 si 120 min
• Test la clonidina
• Stimulare alfa-adrenergică a neuronilor secretanti de GHRH
• 5 mcg/kg (maximum 250 mcg) cu determinarea GH la 0-30-60-90 min
• Test la Glucagon
• Administrarea glucagonului provoacă hiperglicemie tranzitorie cu stimularea secretiei endogene de insulină urmată de
hipoglicemie 0,03 mg/kgc, maxim 1 mg – intramuscular cu GH la 0-60-120- 150-180 min
preparatului a iilor)
Test Doza Metoda Orar
recoltare
(min)
11 ml/kgc (0,5 g/Kgc) Administrare in perfuzie 0-30-60-90 la administrare la copii
5% 10%, 30 g în 300 ml), in 30 cu probleme hepatice, renale
min Prelungirea infuziei poate duce
la flushing,

- - 0,5 g/KgC în piv Administrare în perfuzie 0-30-60- Administrarea GH-RH

GHRH* de 30 min 10%, 30 g în 300 ml), în 30 90-120- flush facial în ii

iipoc al erartsinimda al

nî laicaf

aeratcefa

epmarc

eratcefa uc

is GHmm52-01 uc

ieimecilgopih
ld/gm04
ed

uc is
es
un( %01
etse

v.i
hsulf

azuac etaoP

gHmm51-5 uc
enuisnetopih

so rep tados
ed

bus

ed
zac
AT

nÎ

cirdih tropa
nî ,etirefid eliz nî ,etirefid etset

elaner ,ecitapeh emelborp uc

ecud etaop ieizufni aerignulerP
,gnihsulf

H R - HG
al

aerartsinimdA

roliruzac aetatirojam
,iizetserap
iulutsug

elanimodba

al uN

FS uc VI einil ,iulumsitatsonilc
es

ed v.i jni lautneve ,dipar mtir nî

uc
,iisluvnoc ed csiR

iulutset
mecilgopih
aeradilaV
aeratnemucod

%05 uc uas )l/lomm2,2(

aeraolav
ed iespil luzac nî raod
HG a
aimecilgopiH
aeratcefa
uc atceroc av
)%33
r a rO
eratlocer
)nim(
09-06-03-0

-06-03-0
-021-09
051

-021-06-0
081-051

-09-06-0
021

-03-51-0
09-06 -54
autcefe rov es( HG ed iei erces a eralumits ed etseT .1 AXENA

03 nî ,)lm 003 nî g 03 ,%01

)gcm 001

sonev d r o ba
adoteM

eizufrep ni erartsinimdA
03 ni ,)lm 003 nî g 03 ,%01

res uc v.i einil nirp tnenamrep

sonev droba

aerazirotinom
nim

eizufrep nî erartsinimdA

cigoloizif

res uc v.i einil nirp tnenamrep

nim
azod( gk / gcm1
sulob v.i jni
tauliden erartsinimdA

es

es -

cigoloizif
es -
eraceif al urtemoculg uc ieimecilg
uas eratlocer ed tnemom
citamotpmis etse lutneicap
eimecilgopih ed ecinilc enmes al -
ed eratsug artsinimda etaop es
)rolii

cgk/U
ed
sutats
a z oD

so rep – gm

nî
,CMI ,
a iulutaraperp

)cgK/g 5,0( cgk/lm 11

vip nî CgK/g 5,0

HRHG -

– gm 1 mixam ,cgk/gm 30,0

ralucsumartni

52,0 mumixam ,2m/gm 51,0

-
nim 03 ed

2.0-50.0

etativitcaer ,ratrebup
%5

-
tseT

ed adaoirep nî raod eratset urtnep tacidni etse *

*HRHG

nogaculG

anidinolC

anilusnI

- GHRH min 150 majoritatea cazurilor

1mcg / kg (doza 100 mcg) parestezii, afectarea
inj i.v bolus gustului
Glucagon 0,03 mg/kgc, maxim 1 mg – Administrare nediluat 0-60-120- crampe
intramuscular 150-180 abdominale

Clonidina 0,15 mg/m2, maximum 0,25 se abord venos 0-60-90- Nu la cu afectare

mg – per os permanent prin linie i.v cu ser 120
fiziologic Poate cauza
TA cu 10-25mmHG si
cu 5-15mmHg
În caz de hipotensiune

aport hidric sodat per os

se
clinostatismului, linie IV cu SF
în ritm rapid, eventual inj i.v de

Insulina 0.05-0.2 U/kgc - se abord venos 0-15-30- Risc de convulsii,

în de permanent prin linie i.v cu ser 45- 60-90 hipoglicem
, IMC, status fiziologic Validarea testului cu
pubertar, reactivitate - se monitorizarea documentarea hipoglicemiei
glicemiei cu glucometru la fiecare sub 40mg/dl
moment de recoltare sau (2,2mmol/l) sau cu 50% de
pacientul este simptomatic valoarea este
- la semne clinice de hipoglicemie doar în cazul lipsei de
se poate administra gustare de a GH
Hipoglicemia si cu
afectarea de se
va corecta cu 10% (nu
33%) i.v
Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar

• Determinarea celorlalti hormoni hipofizari

• TSH, FT4
• ACTH, cortisol
• > 10 ani: FSH, LH, testosteron /estradiol

• Testul de generare a IGF1

• stabilirea diagnosticului diferential între deficitul de GH si cel de lipsa de
răspuns la GH
• administrare de GH 3 zile si determinarea IGF1 înainte si dupa test
Diagnosticul imagistic al nanismului hipofizar

— IRM hipotalamo-hipofizar
— anomalii de linie mediană,
— tumori hipofizare sau hipotalamice
— sindrom de sa goală
EFECTELE PERIFERICE ALE DEFICITULUI GH

Radiografie de pumn pentru vârsta osoasă

GLICEMIE
Indicaţiile terapiei cu GH
• Deficitul de GH dovedit
• Nanismul SGA
• Sindromul Turner
• Sindromul Prader-Willi
• Sindromul Silver Russel
• Insuficienţa renală cronică
Tratamentul cu GH recombinant

La copil
0,03-0,05 mg/kgc
• Deficit GH : 0,16 – 0,35 mg/kgc/spt
• La pubertate: 0,16 – 0,70 mg/kgc/spt
• Prader Willi – 0,24 mg/kg/spt
• SGA – 0,48 mg/kgc/spt
• Sd Turner 0,375 mg/kgc/spt
La adult
• 0.04 – 0,75 mg/kg corp/ săpt
Reacţiile adverse ale terapiei cu GH
• Hipertensiune intracraniană benignă

• Ginecomastie

• Artralgii, accentuarea deformărilor coloanei vertebrale

toracolombare

• Alunecarea epifizei capului femural

• Edeme periferice

• Intoleranţă la glucoză /DZ

• În absenţa altor factori de risc nu pare să crească riscul de

leucemie
 Monitorizarea tratamentului cu GH la
copii nanismului hipofizar

• Varsta osoasa • Ajustarea dozei

• Bazata pe răspuns: daca acesta se
• Anual/ 6luni reduce se iau in calcul alte afectiuni,
• Teste tirodiene malnutritie
• la 6 luni sau daca rata de crestere se • Daca deficitul hipofizar este
reduce pluritrop
• IGF1, IGFBP3 • se adminitreaza dupa initierea trat cu
• la 6 luni glucocorticoizi si hormoni tiroidieni

• ±Hb A1 C la 12 luni • Pubertatea se induce la 12 ani

• Efecte adverse la orice vizită