TESTICULUL

• Garnitura cromozomială
46xy condiţionează
dezvoltarea progonadei
spre gonada masculină -
testiculul.
– celulele Leydig sau
celulele interstiţiale
secretă hormonii
sexuali
– tubii seminiferi cu
celulele germinale
şi producerea a circa
30 milioane de
spermatozoizi/zi
Ambele componente se află sub control central,
iniţierea activităţii şi buna funcţionare necesitând un ax
hipotalamo-hipofizar intact
 Cromozomul Y are rol crucial în formarea gonadei masculine şi în
diferenţierea sexuală.
Formarea testiculului din primordiumul gonadal indiferent are loc exclusiv în
prezenţa crz Y, indiferent de numărul crz X
• . Gena SRY :
– transformă medulara progonadei în testicul
– controlează secreţia de testosteron de la nivelul celulelor Leydig
– Controlează expresia AMH (AntiMullerian Hormone)
– reglează supresia genei DAX implicată în dezvoltarea ovariană.
TESTICULUL EXOCRIN –
SPERMATOGENEZA
TESTICULUL EXOCRIN – SPERMATOGENEZA

Spermatogeneza reprezintă ansamblul fenomenelor ce se derulează în cursul

dezvoltării liniei germinale de la spermatogonie la spermatozoidul matur.
multiplicarea mitotică şi diferenţierea cel germinale diploide (sp-gonii)
diviziunea meiotică
transformarea cel germinale haploide (spermatide) în spermatozoid
(spermiogeneza)

Spermatogeneza
durată de aproximativ 74 zile
proces continuu pină la 70
ani, chiar si mai mult
Spermatogoniile prin diviziune mitotică se formează spermatocitele primare cu
garnitură diploidă, care nu se află în contact cu membrana bazală. După o scurtă
interfază cu creştere în volum are loc diviziunea meiotică I a acestora în spermatocite
secundare, cu o durată de 22-23 zile, Spermatocitele secundare se divid rapid meiotic
II (o zi) - fără replicarea ADN-ului, rezultind spermatidele
transformarea celulelor germinale haploide (spermatide) în spermatozoid
(spermiogeneza)
 TESTICULUL ENDOCRIN

• Celulele Leydig produc steroizi sexuali:

– androgeni: testosteron, DHT, androstendion
– estrogeni
– INSL3 – implicata in coborarea testiculului

• Celulele Sertoli produc:

– AMH
– Inhibina A/B
BIOSINTEZA ANDROGENILOR TESTICULARI
LH

5 alpha reductaza

DHT
Transportul androgenilor
• ritm circadian de secreţie: max dim şi min la miezul nopţii
• transportat de proteine de transport:
• 44% legat de SHBG (Sex Hormone Binding Globuline)
• 50% legat slab de albumină
• 4% legat de CBG (Cortisol Binding Globuline)
• 2% este liber

Mecanismul de acţiune al androgenilor -

• acţiona direct
• convertit în 5 α dihidrotestosteron (DHT) -5 α reductazA
• estradiol sub acţiunea aromatazei
• reconvertit într-unul din precursorii săi, androstendionul, sub
acţiunea 17-OH steroid dehidrogenazei
Receptor nuclear
Acţiunile androgenilor - efectele anabolice şi efectele
androgenice propriu-zise
Perioada şi Acţiuni
nivelul de
acţiune
Prenatal
Canalele lui Wolf T Dezvoltarea organelor genitale interne:
epididim, can deferente, vez seminale, duct
ejaculator
Sinus urogenital DHT, T Dezvoltare glandului din tuberculul genital, a
penisului prin fuziunea plicilor uretrale, a
scrotului prin fuziunea plicilor genitale,
dezvoltarea prostatei şi a uretrei prostatice
Hipotalamus T, E Dezvoltarea sexului neuro-hormonal
masculin (lunile IV-VI prenatal)
SNC T, E Sexualizarea neuro-comportamentală prenatală
(lunile VI-IX), respectiv crearea unui primordiu
de comportament masculin care va fi modulat
apoi educaţional şi stimulat la pubertate şi în
viaţa adultă
AMH
Testosteron
DHT
Pubertar şi postpubertar
OGI T,DHT Dezvoltarea completă a OGI
OGE T Dezvoltarea completă a OGE
Testiculul exocrin T Iniţierea şi menţinerea spermatogenezei, împreună cu FSH

Foliculul pilo-sebaceu DHT Stimularea creşterii pilozităţii androgen-dependente

Laringe DHT Creşterea laringelui, îngroşarea corzilor vocale

Schelet T Accelerarea ritmului de creştere -8 cm/an, dezvoltarea

scheletului centurii scapulare
Sistemul muscular T Dezvoltarea muşchilor pectorali şi ai umărului
Metabolismul proteic T Stimularea sintezei de proteice şi inhibarea catabolismului.
Metabolism lipoproteic T Creşterea LDL, scăderea HDL, cu efect aterogen
Sistemul hematopoetic T Stimularea producţiei de eritropoetină
Sistemul endocrin T Asigurarea controlului de feed-back (-) asupra LH şi FSH

Comportament
Comportament T, E, DHT Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei
Comportamentului agresiv, capacităţii de iniţiativă,
concentrare, orientare spaţială, abilităţilor matematice şi de
compoziţie
ESTROGENII TESTICULARI
• estrogenii testiculari provin prin aromatizarea androstendionului si
testosteronului
• origine testiculară 20%
• conversie periferică la nivelul ţesutului adipos- 80%

INHIBINA ŞI ACTIVINA
• secretată de celulele Sertoli
• FSH-ul induce sinteza şi secreţia inhibinei iar inhibina inhiba FSH.
• concentraţia serică a inhibinei B se corelează strâns cu volumul testicul şi
concentraţia spermatică.
 AMH (ANTIMÜLLERIAN HORMONE))
Secretat de celulele Sertoli

Inhibă dezvoltarea canalelor Muller

– secretat de celulele Sertoli

imature, în S8-13 ale vieţii
intrauterine
– determinarea sa
prepubertară este folosită în
dg dif al critorhidiei bilaterale
şi anorhidiei
– Scade dupa pubertate la
valori nedectabile
Testosteronul și estradiolul (derivat prin aromatizarea
testosteronului) exercită efecte feed back negativ la nivelul
hipotalamusului pentru a suprima secreția pulsatilă de GnRH.
Feedback-ul neg la nivel hipofizar pt LH și FSH este exercitat
doar de estradiol. Mecanism de feedback negativ este exercitat
si de inhibina B (ca marker al unei spermatogeneze normale,
marker secretat de cel Sertoli) asupra FSH.

Celulele gonadotrofe hipofizare au receptor

estrogenic α (ERα), dar neuronii GnRH nu au
receptori pt estrogeni si testosteron. Acțiunile de
feedback negativ ale ale acestora la nivel
hipotalamic sunt mediate indirect prin sistemul
kisspeptinei. Neuronii Kiss interacționează direct
cu neuronii GnRH care conține receptorul
kisspeptinei, KISS1R și eliberează kisspeptina,
stimulând astfel secreția de GnRH. Neuronii
Kisspeptină pot interacționa si cu alți factori
reglatori: GABA, leptina pentru a regla indirect
secreția de GnRH. Neuronii Kisspeptină conțin
atât AR, cât și ERα.
 • Examinarea fizică

epididim: durere, noduli (cap –

Chlamydia, caudal – gonoccocccal
sau E Cohli)
deferent verific prezenta bilateral :
in zona inghinala structuri
tubulare ce ruleaza sub degete

prostata – sensibilittae, consistenta,

formatiuni nodulare
testiculii:
consistenţă fermă , 4,5-5 cm/ 2,6 cm, volum
15-30ml;
in ortostatism (varicocel) si clinostatism
scrotul : bine dezvoltat, plicaturat,
pigmentat şi cu reflex cremasterian viu.
• penis
ü aspect adult
ü prezenta epispadias, hipospadias, fimoze, indurari, curbaturi
importante
ü lungime de 13 cm ( limite: 11-16 cm) in stare de flaciditate şi prezintă
episoade normale de tumescenţă nocturnă
• Măsurarea penisului la copii
EXAMENUL FIZIC
• Scheletul și musculatura:
– raportul segment superior/inferior al corpului >1
– raport între anvergura braţelor și înălţime = 0,96
– musculatura pectorală şi a umerilor bine dezvoltată
• Țesutul adipos:
– dispus predominant troncular, pectoral
• Pielea:
– secreție sebacee abundentă
• Pilozitatea sexual-dependentă:
– distribuţie caracteristică: barbă, mustăţi, pretragian, pe toracele anterior
şi urcă în romb de la pubis spre ombilic
– este evidentă recesiunea pilozităţii capilare în zona frontală
• Comportamentul sexual:
– trebuie să fie normal în raport cu vârsta
Aspectul clinic al deficitului de androgeni este esențial diferit în funcție de
momentul pre/postpubertar al instalării:
absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare/comportamentului
masculin (prepub)
involuția caracterelor sex secundare (postpub)
EXAMENUL FIZIC - deficitul androgenic

• Deficit androgenic:
Lunile 2-3 intrauterin Pseudohermafroditism
masculin

Trimestrul III Testicul necoborât

Micropenis

Prepubertar Status eunucoidal

Scăderea libidoului
Adult Disfuncţie erectilă
Astenie fizică
Pierderea pilozităţii
androgen dependente
Facies hipogonadic
HIPOGONADISM-
semne clinice
HIPOGONADISM POSTPUBERTAR

• volum testicular normal spre ușor

scăzut (≥10 ml)
• penis cu lungime normală
• scrot normal pigmentat și plicaturat
• prostată normală
• subțierea părului facial, axilar și
pubian
• ginecomastie
• infertilitate
• lipsa libidoului, disfuncție erectileă
• densitate minerală osoasă scazută
• masă musculară redusă, cu un
procent mare de masa grasă
• anemie ușoară
• bufeuri
EVALUAREA DE LABORATOR A FUNCŢIEI TESTICULARE
Evaluarea paraclinică a funcţiei testiculare implică studiul componentei spermatice şi a celei
hormonale.

FSH reflectă statutul epiteliului germinal

crescut/ la limita sup = tulb de spermatogeneză

LH secret pulsatil sub act GnRH, reflecta secretia de testosteron

evaluat dim impreuna cu Te intre 8-11

Testosteron Testosteron total: 8-11 am, pe nemancate (inhibat de aport alim,

glucoza), minim 2 determinări la intervale de cel puțin 1 lună
Testosteron liber – doar prin dializa echilibru (f scump)
Testosteronul biodisponibil (non-legat de SeHBG) si
testosteronul liber calculat dupa metoda lui Vermeulen

SeHBG - leagă Te cu afinitate mai mare decât E2

(é) vârstnici, ciroză hepatică, hipertiroidism,
anticonvulsivante, estrogenoterapie, HIV
(ê) obezitate moderata, hipotiroidismul, T2DM, sindromul
nefrotic, acromegalia, terapia androgenica
EVALUAREA DE LABORATOR A FUNCŢIEI TESTICULARE
Evaluarea paraclinică a funcţiei testiculare implică studiul componentei
spermatice şi a celei hormonale.
EVALUARE HORMONALĂ
•SeHBG - leagă testosteronul cu afinitate mai mare decât estrogenul.
– (é) vârstnici, ciroză hepatică, hipertiroidism, terapie anticonvulsivantă, estrogenoterapie,
HIV
– (ê) obezitate moderata, hipotiroidismul, T2DM, sindromul nefrotic, acromegalia, terapia
androgenica, cu glucocorticoizi, progesteron
•Inhibina B - produsă de cel Sertoli, VN = epiteliu germinal intact
•Prolactina
•DHT (dihidrotestosteron) - măsurat în cazul organelor genitale ambigue,
microphallus (deficit de 5α-reductază de tip 2)
•Estrogeni - măsurată adesea la bărbați cu ginecomastie
•Hormonul anti-mullerian (AMH) - produs de celule Sertoli fetale,
determinând regresia structurilor mulleriene în timpul dezvoltării masculine.
– detectat în serul de băieți prepubertali,apoi nedectabil
– Dg dif criptorchidismul bilateral (detectabil)/ sdr testiculelor dispărute (absent)
Analiza spermei
• Abstinenta 2-7 zile
Colectare prin masturbare/prezervative
speciale
37 C, 20-120’
!m ale parametrilor spermatici: febra,
stress, starvar, medicamente
Analiza macrospcica
Volumul >1.5ml
<1.5 ml parvispermie: pierdere
ejaculat, ejaculare retrograda,
obstructie - parvispermie: loss of
fraction of the
Aspect omogen, alb-galbui
PH-ul >7,2
Parametrii normali in evaluarea spermei (OMS 2010)

Parametru Limită de referință inferioară

Volumul materialului seminal (ml) 1,5
Concentrația spermei (106/ml) 15
Numărul total de spermatozoizi (106/ejaculate) 39

Motilitatea progresivă (PR,%) 32

Motilitatea totală (PR + NP,%) 40
Viabilitate (spermatozoizi vii,%) 58
Morfologia spermatozoizilor (NF,%) 4
pH * >/= 7,2
Leucocite * (106/ml) <1
Test MAR/Immunobead test * (%) < 50
 Aspecte patologice ale spermogramei
oligospermie < 15 milioane spermatozoizi/ml sau < 39 mil/ejaculat

azoospermie absenta spermatozoizilor in ejaculat

astenospermie < 32% spermatozoizi cu motilitate rectilinie, progresiva

teratospermie < 4 % spermatozoizi cu morfologie normala

necrospermie > 42% spermatozoizi morti

parvisemie Volumul ejaculatului < 1.5ml

aspermie Absenta ejaculatului

leucospermie > 1 milion leucocite/ml

Imageria abdomino-pelvină
• Ecografia testiculara : examinare fizica dificila (criptorhidism,
hidrocel), varicocelului subclicic, anomalii testiculare si ale tractului genital
prozimal, screeningul CIS testicular
• Echografia transrectala: in caz de suspiciune de leziune
obstructiva: veziculele seminale absente, hipoplazice/dilatate
• CT, RMN rar
• Evaluarea citogenetică şi moleculară
– în cazurile de ambiguitate sexuală şi în infertilitate sexuală cu
azoospermie
Cromatina sexuală
Cariotipul

Analiza biomoleculară (PCR/hibridizare in situ):

• microdeleţiile de pe crz Y (Yq11.23)
• mutaţii ale genei CFTR (cea mai frecventă DF508)
• Biopsia testiculară
– Azoospermie obstructivă
– Extracție testiculară de
spermatozoizi
– Diagnosticul Ca in situ
– Criptorhidie operata >12 ani
HIPOGONADISME MASCULINE

insuficienţa secreţiei de androgeni/ a spermatogenezei/ ambelor

componente ale funcţiei testiculare.
HIPOGONADISMEle
MASCULINE

HIPOGONADISME REZISTENTA
HIPOGONADOTROPE HIPOGONADISME LA
HIPOGONADISME MIXTE
HT si Hy) ANDROGENI
HIPERGONADOTROPE
(anomalii ale
spermatogenezei+/-funcţiei
celulelor Leydig):

Pre- postpubertare Pre- postpubertare

Hipogonadismele prepubertare : habitus eunucoid, absenţa/ slaba dezvoltare a caract

sex sec, azoospermie, comportament sexual absent sau redus
Hipogonadismele postpubertare morfotip normal dar cu involuţia caracterelor sexuale
secundare, diminuarea libidoului.
Hipogonadisme

•organice - afectare permanenta de etiologie

congenitala, structurala sau distructiva a axei HT-
Hy-testiculare
•functionale – conditii patologice in care se
supreseaza secretia de gonadotrofine si testosteron
dar cu potential reversibil
Testicular Central = Ht-Hy
ORGANIC
Sdr Klinefelter Hipogonadotrop idiopatic
Criptorhidism, anorhidie Tumori H-Hy
Orhite Afectiuni infiltrative
Traumatisme, torsiuni testiculare Traumatirme
Chemoterapie, iradiere Iradiere, interv chirurgicale
Varsta avansata Hipogonadism
FUNCTIONAL
Medicamente (inhibitori ai sintezei de Hiperprolactinemia
androgeni) Opioide
IRC Anabolizante, steroizi, glucocorticoizi
Abuz alcool, marijuana,
Afectiuni sistemice
Systemic illnessa
Deficit nutritional
Obezitate morbida
Insuf organ
 HYPOGONADISM
clinical signs,
ß Te, abnormal sperm analysis

FSH, LH, PRL

ÝPRL ßFSH, LH ß FSH,LH , PRL normal ÝFSH,LH

CENTRAL
Hyperprolactinemia HYPOGONADISM PRIMARY
HYPOGONADISM
LH-RH test

(+) (-)
tertiary HT insuff secondary pituitary insuff
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP
CONGENITAL

SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de

Morsier)
Incidenţa 1/30.000 de nou născuţi de sex masculin
(1:125,000 din nou nascuti de sex feminin)

Patogenie:
Defect de gena Anosm (Xp 22.3), care codifică
proteină de adeziune neuronală (migrarea neuronilor Gn-
RH )
anosmia rezultă din hipoplazia bulbilor olfactivi

Transmiterea poate fi familială dar 65% din cazuri sunt

sporadice
Aspectul clinic
• Pubertatea absenta, habitus eunucoid.
• Testiculii mici, moi, adesea criporhizi, penis şi prostata slab
dezvoltati, pilozitatea sexuală foarte slab reprezentată
• Vocea păstrează un timbru înalt
• Infertilitate, comportamentul sexual nu se exprimă
• Anosmie sau hiposmie
Se pot asocia: malformaţii cardiace, renale (aplazie renală
unilaterală), defecte palatine, convulsii, sinkinezie, pectus
cavus şi metacarpian IV scurta
Datele de laborator:
Te, inhibina B, FSH, LH ß cu test la GN-RH (+)
azoospemie
Olfactometria

Tratament
Androgeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi a comportamentului
sexual crescute
GN-RH pulsatil (pompa) sau gonadotrofine adm secvential pentru infertilitate

Prognosticul, inclusiv cel al fertilităţii, este bun

 HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP
SINDROMUL KLINEFELTER
cea mai cunoscută formă de hipogonadism hipergonadotrop prepubertar.

Incidenţa sa este de 1/500-700 de nou născuţi de sex masculin

Etiologie şi patogenie: în aproximativ 80% din cazuri se datorează unei aberaţii

numerice cromozomiale 47XXY; la alte 20% din cazuri este vorba 46XY/46XXY,
unul sau mai mulţi crz Y (48XXYY), aneuploidii ale crz X (48XXXY, 49XXXXY) sau
anomalii structurale ale crz X

Patogenie
Extra-cromozomul X determină fibroza şi hialinizarea tubilor seminiferi cu azoospermie.
Testiculele devin dure, raman mici (<6 ml). Celulele Leydig sunt numeric normale
sau hiperplastice, dar secretia de androgeni este scazuta
FSH ↑↑, Inhibina B ↓, testosteron la limita inf a normalului sau subnormal, LH ↑ cu
stimularea aromatazei si cresterea conversiei T in E2.
Prezenta genei SHOX pe cel de-al doilea crs X contribuie, alaturi de steroizii deficitari, la
talia inalta
Aspectul clinic

• pubertate tardivă şi
incompletă
• habitus eunucoid sau ginoid
• Talie ianlta
• masa musculară redusă sau
normală, dar forţa
musculară redusă.
• pilozitatea facială absentă
sau redusă, pilozitatea de
pe torace este absentă, iar
cea pubiană este
subdezvoltată.
• ginecomastie apare 85% din
subiecţi
• disociaţie peno-orhitică.
• infertilitatea este constantă,
libidoul este deficitar, iar
declinul potenţei şi dorinţei
sexuale şi aspectul
hipogonadic se accentuează
cu înaintarea în vârstă.
•caracteristicile psihologice: deficil
intelectual uşor, frecvenţa mai mare a
dislexiei, deficit de atenţie şi în funcţiile
executive.

•comportament antisocial
Datele de laborator :
• hormonal : FSH ÝÝ, LH Ý/N, T la limita interioară a
normalului / scazut, estradiol Ý şi SeHBG Ý
• azoospermie,
• Citogenetic; cariotip 47XXY sau variante
Complicaţii, afecţiuni frecvent asociate:
• obezitate, intoleranţă la glucoză, DZ
• tiroidită autoimună
• boli pulmonare cronice\limfom H, germinom mediastinal
• varice şi fenomene tromboembolice
• osteoporoză, carii precoce
• cancer mamar la cei cu ginecomastie

creştere a semnificativă a mortalităţii

(speranta de viata cu 11.5 ani mai scurta)
prin afecţiuni neurologice, infecţioase, circulatorii, pulmonare şi urinare

Tratamentul
•substituţie androgenică.pt dezvoltarea completă si mentinerea caracterelor
sexuale secundare: Preparate per os (Undestor 80-160 mg/zi), trancutanate
(Androgel 50 mg/zi ), injectii IM (Undecanoat Testosteron 1000mg/3 luni)
• ! Subiecţii care manifestă o agresivitate marcată
Ø Cu tehnicile actuale rata de
succes pt identificarea de insule
de spermatogeneza prin biopsie
testiculara la pac cu Klinefelter :
44% (micro TESE 55%) [ cu
ICSI > 101 copii
+/- trat pre ICSI cu inhibitori
aromataza/hCG + clomiphene
ä
Rata sarcini 57% iar de nou
nascuti vii 45%
 SDR DE REZISTENŢĂ LA ANDROGENI
Incidenţa este cam de 1 la 50 000 de naşteri.
Receptorul pentru androgeni se găseşte la nivelul crz X: Xq11-12
.
 Gradul de rezistenţă la acţiunea androgenică explică multitudinea
de fenotipuri:

Forma severă : Sindromul de

insensibilitate completă la androgeni
(sindromul Morris, feminizare
testiculară completă)
• fenotip feminin fără ambiguităţi
• dezvoltarea sânilor
• absenţa pilozităţii sexual dependente
• amenoree primară
• uneori testiculul poate fi decelat la nivelul
unei labii.

Conduita terapeutică:
• lăsarea testiculului “in situ” până la
desăvârşirea feminizării (18 ani), după care
se practică rezecţia gonadei ( (risc de
malignizare) urmata de terapie cu
estrogeni
Forma medie: Sindromul de
insensibilitate parţială, la
androgeni (feminizare
testiculară incompletă)
• ambiguitate genitală:
clitoromegalie, fuziune labială
parţială
• fenotip feminin cu
dezvoltarea sânilor
• pilozitate pubiană şi axilară
normală.

Sindromul Reifenstein este o variantă cu

• fenotip masculin,
• hipospadias perineoscrotal,
• pilozitate sexual dependentă normală
• ginecomastie.

Forma uşoară : bărbaţi cu virilizare redusă şi infertilitate cu oligo sau azoospermie.

Prenatal

Sinus urogenital DHT, T Dezvoltare glandului din tuberculul genital, a

penisului prin fuziunea plicilor uretrale, a scrotului
prin fuziunea plicilor genitale, dezvoltarea
prostatei şi a uretrei prostatice

Pubertar şi
postpubertar

OGI T,DHT Dezvoltarea completă a OGI

OGE T, DHT Dezvoltarea completă a OGE

Comportament T, E, DHT Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei

Comportamentului agresiv, capacităţii de
iniţiativă, concentrare, orientare spaţială,
abilităţilor matematice şi de compoziţie
INFERTILITATEA
MASCULINA
 Infertilitatea de cuplu = inabilitatea de
procreere la 1 an de raporturi sexuale regulate,
neprotejate

– 20% din cazuri - partenerul masculin

– 38% din cazuri - partenerul feminin
– 27% din cazuri - ambii parteneri
– 15% din cazuri nu se poate găsi o cauză clară a
infertilităţii (OMS 1987)

14% din cupluri au probleme în conceperea unui

copil; în cel puţin 59% din cazuri este implicat
factorul masculin, ceea ce înseamnă că 8% din
bărbaţi (14% x 59%) prezintă o hipofecunditate
(Thonneau 1991, Lejeune et al 2000)
Infertility with deficitary virilisation Infertility with normal virilisation
hypothalamic-pituitary causes
Kallmann syndrome Isolated FSH deficit
Prader Willi syndr CAH
Cerebelouse ataxia Chronic androgens uses
CAH congenitală
GnRH receptor mutation
Mutations of beta subunits FSH/LH
Cushing syndr
Hyperprolactinemia
Hemocromatosis
Starvation, chronic diseases

Testicular causes
Development and structure defects Germ cells aplasia
LH receptor mutation Spermatogenic arrest
Klinefelter syndr Y microdeletions
XX males FSH receptor mutations
Bilateral anorchidia Criptorhidia
Varicocel
Imobili cills syndrome
orhitis Infections with Mycoplasma, Chlamydia
tumasticular trae Irradiation, drugs (sulfasalazina)
Iradiation Toxins
drugs(spironolactonă, ketokonazol, ciclofosfamida) Autoimmunity
toxines
autoimmunity
granulomatosis
Systemic diseases
Hepatitic failure Fever
Renal failure Celiac disease
Anemia sickle paraplegia
HIV
Autoimmune diseases (RP, SA)
Neurological diseases (myotonic dystrophy, paraplegia, spino-bulbar muscular
dystrophy)
Androgen resistence
Absent/deficitary virilisation Only infertility

Obstructive lesions
cystic phibrosis, congenital deferents aplasia, seminal vesicles, inguinal hernia
operated in childhood, DES exposure
V Mogos 1999
 Conc
spermatica
anormală

Tâ, T normal, T normal,

FSH á Tâ, FSH â FSH normal
FSH á

insuficienţă testiculară Insuficienţă a

primară apermatogenezei PRL, LH OAS

Cariotip/ gconsult AAS,

geneticenetic LHâ, PRL LH â, Infecţie,
Microdeleţii, cariotip normală PRLá
counselling varicocel

Tratament cu
Biopsie tesiculară gonadotrofine, Cabergolină
pompă GnRH

ICSI/adopţie
 Azoospermie sau OAS severă(< 5 mil spz/ml)
FSH

â normal á

Vol T normal/¯
Vol Tnormal TVol < 10 -15ml
LH, Te ¯

CT sau IRM Alfa glocozidaza Microdel cariotip

Ht-Hy Spermatogenic Eco pt T
¯, vol sperm ¯, arrest crs Y Testiculară
pH <7
Kallmann Tumoră
/idiopatic hipofizară Klinefelter
Obstrucţie
Translocaţii, inversii

pompaGnRH chirurgie /trat

Screening pt
/gonadotrofi medical± CFTR, TRU
ne gadotrofine
Biopsie testiculară

MESA /TESE şi
ICSI
ICSI/adopţăe
 Tratamentul infertilităţii masculine

• GnRH
• mini-pompa cu GnRH portabila si programabila
• administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml

• FSH/LH
Reprezintă tratamentul de elecţie în cazurile de hipogonadism
hipogonadotrop.

• hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi

• hCG x 2 /sapt +
• hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
• Sau
• FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
• sau
• r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
• Androgenii – NU .
• Antiestrogenii
• Tamoxifen 10mg x 2/zi
• Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
• +/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi

• Inhibitorii de aromatază

• Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanţii - vitamina C, vitamina E,

glutationul, acidul folic şi sulfatul de Zn

• Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina) -se recomandă

în special în astenospermii dar rezultatele sunt controversate
 Procreerea asistata medical sau
procreerea fara raport sexual
• Procreerea asistată medical (PAM) cuprinde însămânţarea artificială şi
fecundarea in vitro cu transferul ulterior al oului fecundat în uter.

• inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosită datorită

tehnicii relativ simple şi a indicaţiilor multiple:

Macar 1 mil sp mobili in TD

Fecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV) cuprinde:
I.recrutarea şi dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8) prin hiperstimulare
ovariana cu rFSH
II.declanşarea ovulaţiei cu hCG (act LH like)
III.recoltarea şi tratarea sp la o oră înainte de puncţionarea ovariană,
IV.puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată cu aspirarea lichidului folicular si a
ovocitului
V.fecundarea in vitro în mediu artificial
VI.urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul de
morulă (la 48-72 ore) sau blastocist (Z5-Z6).

Fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a

spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm
injection)
+ selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a
spermatozoizilor si injectarea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului
respectiv.

TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu precedenta

doar că spermatozoizii sunt recrutaţi chirurgical sau prin puncţie-aspiraţie de la
nivel testicular
Indicaţiile sunt
• sterilitatea tubară
• sterilitatea inexplicabilă
• anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizări,
azoospermii obstructive.
 HIPOGONADIMSUL PARŢIAL AL BĂRBATULUI
VÂRSNIC (hipogonadism cu debut tardiv –LOH,
ADAM,PADAM)

sindrom clinic şi biochimic asociat înaintării în vârstă şi

caracterizat prin scăderea nivelului de testosteron sangvin;
poate determina scăderea calităţii vieţii şi alterarea
funcţională a mai multor organe şi sisteme

• scăderea erecției matinale, a dorinței sexuale și disfuncția erectilă

(minimum trei simptome sexuale) cu un nivel T total sub 11 nmol/L
și T liber <225 pmmol/L este considerat drept criteriul minim pentru
diagnostic.

= late-onset hypogonadism (LOH - late onset hypogonadism)

Bhasin 2006 , Makinen 2010, Cunningham 2011
HIPOGONADIMSUL PARŢIAL AL BĂRBATULUI
VÂRSNIC

6-9.5% din barbatii de 40-79 ani (15-30% in caz

de DZ si obezitate)
Ø Deteriorarea pulsatiilorGnRH cu scaderea frecventei
si amplitudinii secretiei de LH
Ø Imbatranirea cel Leydig (ateroscleroza etc)
Ø Cresterii SeHBG prin imbatranire si comorbiditati
(cresterea conversiei in estrogeni, DZ, afect
cardiovasclare, cancere)
• Reducerea dorinţei sexuale, disfuncţie erectilă, reducerea erecţiilor spontane
• Ginecomastie sau tensiune mamară
• Reducerea pilozităţii corporale şi a frecvenţei bărbierituluiModificări de
dispoziţie, reducerea activităţii intelectuale, a funcţiilor cognitive, alterarea
abilităţii de orientare şi a memoriei
• Oboseală, depresie, iritabilitate
• Tulburări ale somnului, valuri de căldură, transpiraţii
• Scăderea forţei şi masei musculare
• Creşterea masei adipoase în special la nivel abdominal, creşterea BMI

Osteopenie/
osteoporoză cu
creşterea riscului
de fractură
Anemie uşoară (Hb
s i Ht la valori
normale pentru
femei)
comorbidităţi frecvent asociate
•sindromul metabolic Diagnostic
•obezitatea
TESTOSTERONL TOTAL
•hiperlipidemia matinal (între 7:00-11:00)
•hipertensiunea arterială minim 2 măsurători cu
•glicemie bazală crescută, hiperinsulinism valori sub normal
•diabet zaharat tip 2 +
•boală pulmonară cronică obstructivă asocierea de simptome
•boală cardiovasculară caracteristice.
•HIV cu pierdere importantă în greutate
•stadiul final al bolii renale cronice
•fractură de fragilitate
•tumoră selară, iradiere selară
•tratament cronic cu glucocorticoizi şi opioide
•hemocromatoză
Preparate Doza Monitorizare
Testosteron enantat sau cipionat 50-250 mg la 14-21 zile Determinarea
i.m. testosteronului la
mijlocului intervalului
dintre 2 injecţii
mid-normal range
Testosteron undecanoat in ulei 1000 mg i.m. la 12 -14 Imediat înaintea
pt injecţii i.m. săptămîni următoarei injecţii
Low-normal rage
Testosteron gel 50-100mg/zi La minim 7 zile de la
initierea trat, la 2-8 ore de
la aplicare
mid-normal range
30mg/zi Oricând în timpul
Tablete testosteron bioadezive tratamentului
pe mucoasa bucala
Testosteron Undecanoat bucal 40-80mg x 2-3/zi, în timpul La 3-5 ore după
meselor administrare cu un pranz
lipidic
Pelete de testosteron in 4-6 pelete de 200 mg, La sf perioadei de
implante subcutanate implantate sc la 4-6 luni implanrae
Condiţii în care administrarea se testosteron este asociată cu risc
mare de efecte adverse:

Risc foarte crescut: Risc moderat de efecte adverse:

nodul/indurare prostatică neinvestigată
• cancer prostatic metastatic
eritrocitoză (Ht>50%)
• cancer mamar simptome urinare de tract inferior severe,
asociate cu hipertrofie benignă de
prostatăAUA/IPSS>19
insuficientă cardiacă clasa III, IV
apnee de somn severă, netrataă

înaintea iniţierii tratamentului : valoarea testosteronului, Ht, tuşeu

prostatic, PSA apoi monitorizare la 3 luni, 6 luni, apoi anual.
Testosteron
Tuseu prostatic, PSA: se recomandă evaluare urologică amănunţită
daca
PSA > 4 ng/ml
PSA creşte cu mai mult de 1.4 ng/ml în decurs de 1 an, oricând în timpul
tratamentului
Hematocrit > 54% în timpul trat i este indicaţie de oprire a adm de Te si
reinitiere cu o doza mai mica dupa normalizarea Ht
DXA pentru osteoporoza la 12-24 luni