GLANDA SUPRARENALÃ

suprarenala

Embriologie

CORTICOSUPRARENALA steroizi
§ Origine din creasta genitala
ú corticosuprarenala WT-1
SF-1
ú gonadele DAX-1

MEDULOSUPRARENALA catecolamine
Origine neuroectodermica

există conexiuni vasculare între corticală și medulară,

cortizolul fiind necesar pentru sinteza CA
suprarenala
Anatomie
§ Structura piramidala
ú Greutate = 4-8 g
ú Dimensiuni 2 / 5 / 1 cm
§ Vascularizatie
§ Artere
ú 12 artere provenite din aorta,
renala, frenica inferioara,
intercostala
ú plex subcapsular
ú plex sinusoidal in reticulata
§ Vene
ú Dreapta à cava inferioara
ú Stinga à vena renala stânga
§ Structura
ú Glomerulata » 15%
ú Fasciculata » 75%
ú Reticulata » 10%
 Sinteza hormonilor CSR

Mineralocorticoizi O
CH2OH

Aldosteron HO
C O
CH

Steroizi
Cholesterol
O
CH2OH
C O
HO OH
Glucocorticoizi
Cortizol
O
O

Androgeni
DHEA Catecolamine
HO Adrenalina
OH
OH
OH - CH - CH2 - NH – CH3
suprarenala

Sinteza hormonilor CSR

§ Hormonii produşi de corticosuprarenala

ú denumiţi generic steroizi
ú procesul sintezei lor poarta numele de steroidogeneza
§ Deriva din nucleul cu 25 de atomi de carbon al
colesterolului
ú preluat din LDL circulante (75%)
  proces activ, reglat de StAR (steroidogenic acute regulatory
protein)
ú sau sintetizat „de novo” in CSR (25%) pornind de la acetil
coenzima A
ú sub controlul ACTH
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- 17b

Androstendiol
pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron HSD
3bHSD 3bHSD 3bHSD 3bHSD

17 17-OH 17 17b
Progesteron Androstendion Testosteron
OH progesteron DH HSD
21OH 21OH arom arom

deoxi- 17b
deoxicortisol Estrona Estriadiol
corticosteron HSD
11OH 11OH
11HSD
Corticosteron Cortizol Cortizon
18OH

18OH Steroidogeneza
corticosteron
18oxid

Aldosteron
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- ST DHEAS

pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron
3bHSD 3bHSD 3bHSD

Progesteron 17 17-OH 17 Androstendion

OH progesteron DH
21OH 21OH

deoxi-
deoxicortisol
corticosteron
11OH 11OH
SUPRARENALA
Corticosteron Cortizol Sinteza mineralocorticoizilor
(zona glomerulata)
18OH

18OH
corticosteron
18oxid

Aldosteron
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- ST DHEAS

pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron
3bHSD 3bHSD 3bHSD

Progesteron 17 17-OH 17 Androstendion

OH progesteron DH
21OH 21OH

deoxi-
deoxicortisol
corticosteron
11OH 11OH

Corticosteron Cortizol SUPRARENALA

18OH Sinteza glucocorticoizilor
(zona fasciculata)
18OH
corticosteron
18oxid

Aldosteron
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- ST DHEAS

pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron
3bHSD 3bHSD 3bHSD

Progesteron 17 17-OH 17 Androstendion

OH progesteron DH
21OH 21OH

deoxi-
deoxicortisol
corticosteron
11OH 11OH

Corticosteron Cortizol
18OH
SUPRARENALA
Sinteza sexosteroizilor
18OH (zona reticulata)
corticosteron
18oxid

Aldosteron
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- 17b

Androstendiol
pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron HSD
3bHSD 3bHSD 3bHSD 3bHSD

17 17-OH 17 17b
Progesteron Androstendion Testosteron
OH progesteron DH HSD
arom arom

17b
Estrona Estriadiol
HSD

Ovar
suprarenala
colesterol
20-22

D5- 17 17-OH 17 Dehidro- 17b

Androstendiol
pregnenolon OH pregnenolon DH epiandrosteron HSD
3bHSD 3bHSD 3bHSD 3bHSD

17 17-OH 17 17b
Progesteron Androstendion Testosteron
OH progesteron DH HSD
5alpha
reductaza

DHT

Testicul
suprarenala
Circulatia plasmatica a steroizilor
suprarenali
Steroid Proteina de legare % fractie libera

Cortizol Corticosteroid-Binding 3-10 %

Globulin (CBG)
(transcortina) – 90 %

Aldosteron Transcortina: 40 % Aldo

DOC 20 % Aldo si 60 % DOC 24 % DOC
Albumina:
40 % Aldo si 36 %DOC
DHEA SHBG / TEBG
DHEA-S (Sex hormon / testosteron-
Testosteron estrogen binding globulin

Progesteron Transcortina
Estradiol SHBG
(conversie)
Receptorul
hormonilor steroizi
este
intracitoplasmatic
 Receptorii steroidieni
suprarenala

Receptor Ligand Alti liganzi Antagonist al Actiuni

(origine) principal receptorului principale
Glucocorticoid cortizol Corticosteron RU 486 Metabolisme
(fasciculata, Prednison (Mifepriston) intermediare
reticulata) DXM Stress, raspuns
imun
Mineralocorticoid aldosteron DOC Spironolactona Na+, K+
(glomerulara) cortizol Cortizon Eplerenona

Androgen DHT Spironolactona Functia sexuala si

(testicul testosteron Cyproteron reproductiva
CSR) masculina
Estrogen estradiol Estrona Tamoxifen Functia sexuala si
(ovar – folicul Estriol SERM reproductiva
placenta) feminina
Progesteron progesteron RU486 Functia sexuala si
(ov. corp galben (mifepriston) reproductiva
placenta) feminina
Vitamina D 1,25 (OH)2 Metabolismul
(rinichi) cole- calciului
calciferol
suprarenala
Glucocorticoizii – actiuni
Țesut sau nivel Actiuni si implicatii
metabolic
Metaboism glucidic Mentinerea nivelului de glucoza sangvina
t hepatic ä neoglucogenezei
§ ä raspunsului hepatic la alti stim ai neoglucogenezei:
t periferic catecolamine, glucagon
§ä aportului de substrat pentru neoglugogeneza
- catabolismul proteinelor si eliberare de AGL
§æ captarii glucozei de catre tesuturi cu rezistenta
secundara la insulina
§glicogenogeneza hepatica pentru a păstra substratul în
pregătirea raspunsului acut la agenţii glicogenolitici, cum ar fi
glucagonul și epinef și epinefrinarina
Metabolism lipidic §ä lipolizei si eliberarii de AGL, äcol, LDL, trig
§ efect lipogenetic direct prin stimularea apetitului si
hiperinsulinism
§ä adipogenezei in anumite zone ale corpului (fata, torace,
abdomen, zona interscapulara) 11b-HSD tip 1
Metabolism §ä catabolismului proteinelor
protidic §inhibitia captarii aminoacizilor de catre tesuturi
suprarenala
Glucocorticoizii – actiuni
Țesut / nivel
Actiuni si implicatii
metabolic
§ inhibitia proliferarii epidermale, sintezei de
Țesutul colagen
conjunctiv, §stim degradarii prot musculare
muscular q excesul de glucocorticoizi reduce procesul de
vindecare, subtierea tegumentelor (eventual formare de
vergeturi), amiotrofie

§ inhiba absorbtia intestinala de calciu, cresc

Metabolismul
eliminarea Ca
calciului
§cresc metabolizarea vit D (activarea 24HO)

§creste degradarea colagenului

§Inhiba osteoblastele, det apoptoza osteocitelor
Osul Necroza cap femural
osteoporoza secundara excesului de
glucocorticoizi
 Glucocorticoizii – actiuni
suprarenala

Țesut / Actiuni si implicatii

metabolism
controlat

Crestere § in concentratii fiziologice stimuleaza cresterea

§ in exces inhiba cresterea
q efecte catabolice, æ GH, æ IGF
Eritropoeza §Stimulare
Leucopoeza § stimularea eliberarii PMN
§ reducerea limfocitelor, monocitelor circulante, reducerea
migratiei macrofagelor si a proceselor inflamatorii
q efecte antiinflamatorii
q cresterea susceptibilitatii la infectii in hipercortizolism

Sistemul § inhibitia factorilor implicati in raspunsul imun

imunitar migratia macrofagelor, eliberarea Pg
procesarea si prezentarea Ag, productia de Ac
eliberarea de IL1,2, IFN gamma, CSF, TNF
inhibitia eliberarii de histamina, serotonina si bradikinine,
activatorul plasminogenului
 Glucocorticoizii – actiuni
suprarenala

Tesut / Actiuni si implicatii

controlat
Cardio- In exces HTA prin
vascular stimularea sintezei de catecolamine,
cresterea reactivitatii la fact vasoactivi (adrenalina, AngII)
scade vasodilatatia indusa de NO
activeaza Rmineralocorticoid (cant ↑↑)
Renal Cresterea fluxului plasmatic renal si a filtratului glomerular
(stimuleaza expresia si actiunea ANP, inhiba ADH si scade
expresia recept pt ADH)

Sistem nervos Deficienta de glucocorticozi determina astenie psihica

comportament Excesul de glucocorticoizi determina euforie ➢ depresie

Glande Asigura controlul prin feed-back a sistemului CRH/ACTH

endocrine Tiroida: inhiba TSH si conversia T4 in T3
Gonade: inhiba raspunsul LH si FH la LH-Rh
Hipofiza: reduc GH
Medulosuprareala: stimuleaza productia de NE si E
Alte actiuni ulcer peptic la doze ↑/ asociat AINS (inhiba cicatrizarea)
Cresterea presiunii intraoculare
suprarenala
Rolul si controlul androgenilor
suprarenali

§ ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de androgeni

suprarenali

ADRENARHA = cresterea DHEA-S la virsta de 6-8 ani

cu anticiparea pubertatii
La barbati: rol minor
La femei:
ú Pilozitatea sexual dependenta
ú Libidou
ú Sursa suplimentara de estrogeni prin aromatizare
suprarenala
Rolul si reglarea
mineralocorticoizilor
Sistemul RENINA – ANGIOTENSINA-
ALDOSTERON

§ Stimuleaza reabsorbtia de Na+ si apa

§ Stimuleaza excretia de K+ +
§ Stimuleaza eliminarea ionului de H+, Mg
suprarenala
MINERALOCORTICOIZI – actiuni
Echlibrul hidro-electrolitic
•Reabsorbtia activa de Na + reabsorbtia H2O
•­ excretia de K
•­ excretia de Mg
•­ excretia H+

Cardio-vascular
•creste tonusul vascular bazal si reactivitatea vasculara la
vasoconstrictori: inhiba vasodilatatia
•stimuleaza fibroza perivasculara si interstitiala intracardiaca

SNC
•regleaza aportul de sare, setea si are efect presor
suprarenala
suprarenala

Controlul
secretiei de
glucocorticoizi-
CRH/ACTH
§ CRH si ADH stimuleaza
sinteza si secretia de
ADH
ACTH si sunt inhibate
prin feedback negativ
de cortizol.
In secventa de aa a ACTH se regaseste MSH
suprarenala
Explorarea functiei corticosuprarenalei
Investigatii hormonale Interpretare/Utilitate practica

Cortizol plasmatic Redus in ICSR/CAH

Crescut in sdr. Cushing/depresie/etilism/IR/IH
Cortizol salivar Ideal la copii
Dehidroepiandrosteron (DHEA)/DHEAS Crescut in CAH (21-OH/11OH/3ßHSDH)/tumori
SR
Testosteron Crescut in CAH (21-OH/11OH)/tumori CSR

Δ4 androstendion Crescut in CAH (21-OH/11OH)/tumori CSR

17-OH-Progesteron Crescut in CAH (21-OH/11OH)
ACTH Crescut in boala Cushing/secretie ectopica ACTH
Crescut in ICSR primara/CAH
Aldosteron Crescut in hiperaldosteronismul primar
renina Inhibata in hiperaldosteronismul primar
Crescuta in ICSR primara
Cortizol liber urinar (CLU) Similar cortizolului plasmatic
suprarenala
Explorarea functiei corticosuprarenalei
Teste dinamice
Cortizol plasmatic-ritm nictemeral
Stimulare cu ACTH (iv/im)-
Synacthen
Testul la hipoglicemie (insulina)
Teste de inhibitie la DXM
Interpretare/Utilitate
practica
valori max.-ora 8 am / valori min.-ora 23 pm
Ritm abolit in sdr.Cushing/depresie/
alcoolism
Cortizolul se dubleaza la 30 sau 60 min.
Raspuns absent in ICSR
Stimuleaza secretia de ACTH/cortizol
Raspunsul pozitiv exclude ICSR
DXM = glucocorticoid potent care inhiba
ACTH
suprarenala
Explorarea imagistica a GSR
§ Ecografie
§ CT
ú mai ieftin decat RMN
ú informatii suficiente asupra dimensiunilor, formei, aspectului
ú detecteaza 98% din carcinoamele adrenale
§ MRI – superior prin
ú chemical shift pt adenoame versus carcinoame
ú detectia mai buna a feocromocitoamelor
ú informatii privind invazia vasculara/tromboze tumorale
§ PET/CT – 18F-FDG
ú Mai buna distinctie intre tumori benigne/maligne
§ Scintigrafia cu
§ Iod-131 nor- colesterol - rar folosita in prezent
§ MIBG (metaiodbenzil guanidina) pt PPGL (feocromocitom-
paragangliom)
§ 99mTc Octreotide - pentru detectarea receptorilor de somatostatină
în tumori neuroendocrine: feocromocitom, secretante de ACTH / CRH
§ PET / CT cu Galiu este util pentru a detecta tumori neuroendocrine
secretante de ACTH / CRH
suprarenala

Explorarea imagistica a GSR

§ Ecografia

GSR normale

Hiperplazie adrenala congenitala:

•SR dreapta cu bratul cu lungimea
peste 20mm si grosime peste 4 mm
suprarenala
Explorarea imagistica a GSR

§ Ecografia

Adenoame SR
• mase rotunde/ovalare
hipoecogene

Carcinom GSR
•Diagnostic diferential ecografic
dificil cu tumorile benigne
Incidentalom adrenal
incidentalom SR
1-10% din CT abd/ toracice efectuate pt alta patologie
2-9% din autopsii

< 1% la pacienti < 40 ani

7-10% la pacienti 70 ani Cheia este aspectul
Tumori benigne 80-87% imagistic
Adenoame CSR
Nesecretante 75 %
Cushing 12 %
Hiperaldosteronism 2.5 %
Feocromocitom 7%
Tumori maligne
Carcinom adreno-cortical(ACCs) 8%
MTS (plaman, san, rinichi, melanom, colon) 5%
Rar: mielolipoame, ganglioneurinoame, lez chistice
suprarenala
Explorarea imagistica a GSR -
CT
Tumori adrenale
§ Adenoame SR
ú continut lipidic cu densitate scazuta < 10UH
§ Feocromocitomul si carcinoamele SR
ú continut lipidic scazut, densitatea > 10UH

Wash-out
§ >60% feocromocitom
§ <50% carcinom
suprarenala
Explorarea imagistica a GSR
§ CT-aspect normal
suprarenala
Explorarea imagistica a GSR
§ CT

Hiperplazie nodulara
CT- suprarenale

§ Tumora benigna § Tumora maligna

suprarenala

§ Forma neregulata
§ > 4 cm in diametru
§ Calcificari intralezionale
§ Neomogenitati
intralezionale (hemoragi,
necroze)
§ Localizare unilaterala
§ Atenuare CT >20 HU
§ Invazie locala si
vasculara
INSUFICIENTA
CORTICOSUPRARENALA
pierderea funcției corticosuprarenalei, cu
alterarea secreției de glucocorticoizi (GC) ±
deficit de mineralocorticoizi (MC)
hormoni esențiali pentru homeostazia sodiului,
fluidelor și energetică a organismului

Clasificare
Primară (boala Addison)
Disfuncția/distrucția corticosuprarenalei
Deficit de glucocorticoizi și mineralocorticoizi
Secundară/terțiară
Deficit de ACTH/CRH secundar unor afecțiuni hipofizare/hipotalamice
Deficit izolat de glucocorticoizi, cu prezervarea secreției de
mineralocorticoizi
suprarenala

Insuficienta suprarenala
§ Prevalenta
ú Insuf adrenala primara 100-140/ 1 milion
ú Insuf adrenala secundara 150-280/ 1mil

§ Mortalitatea
ú X2 >

§ Raportul dintre sexe (F/B)

ú 2,6 - 3/1 in forma autoimuna
 INSUFICIENTA SUPRARENALA
suprarenala

PRIMARA
§ ICSR de etiologie autoimuna
§ Insuficienta suprarenala tbc
§ Forme infiltrative, invazive: boli infiltrative, mts,
limfom, infectie HIV
§ Hemoragii/ Tomboze (Sindromul de anticorpi
antifosfolipidici)
§ Iatrogena:
Suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala Cushing
Tratamente cu blocante ale steroidogenezei
§ Insuficienta suprarenala congenitala
Hiperplaziile congenitale ale suprarenalei (CAH)
Hipoplazia adrenala congenitala (gena DAX)
Adrenoleucodistrofia și adrenoleucomielopatia(adult)
Deficitul familial de glucocorticoizi
suprarenala

INSUFICIENTA SUPRARENALA

ICSR de etiologie autoimuna:

§ mult mai freceventa la femei
§ evolueaza de la 30 de ani
§ 40-50 % din cazuri: sindroame de “deficiente
endocrine multiple” sau “poli-imunopatii endocrine”
APS
§ autoanticorpi - enzime implicate in steroidogeneza
(P450 C21, P450 C17, P450 scc )
§ anatomie patologica
ú suprarenalita limfocitara - respecta MSR
INSUFICIENTA
suprarenala SUPRARENALA AUTOIMUNĂ - APS
APS tip I (10%) % APS tip II (50-60%) %
Debut in copilarie % Adult %
Monogenica (AIRE) poligenica
ICSR 60-70 ICSR 40-50
Hipoparatiroidie 80-85 Boala tiroidiana 70-75
Candidoza mucoasa si 70-80 autoimuna
cutanata DZ tip 1 50-60
Insuficienta gonadica 12 Insuficienta gonadica
autoimuna autoimuna <1
Boala tiroidiana 10
autoimuna 1
DZ tip 1 <20
Hipopituitarism <1
+ +
Sindrom de malabsorbtie Vitiligo
Anemie pernicioasa B celiaca
Hepatita cronica
Vitiligo, Alopecie
suprarenala

INSUFICIENTA SUPRARENALA
Insuficienta suprarenala tbc

§ apare dupa 30 de ani

ú in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si
a unor focare care pot evolua concomitent
  0,3 % dintre subiectii cu TBC extrapulmonara
prezinta ICSR
  85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au
invadare suprarenala dar o minoritate dezvolta
boala

Anatomie patologica: necroza suprarenala cazeoasa

suprarenala
Insuficienta suprarenala
secundara si tertiara

Insuficienta suprarenala secundara

§ corticoterapie prelungita
ú indiferent de ruta de adm
ú testarea functiei adrenale inaintea intreruperii tratamentului cronic
cu glucocorticoizi

§ adenomectomie sau hipofizectomie

§ leziuni hipofizare

Insuficienta suprarenala tertiara

§ leziuni hipotalamice
 Evolutia naturala a bolii Addison
suprarenala

100% Ac anti 21-OH, Ac anti-celule adrenale, Ac anti 17-OH

I. Cresterea reninei de repaus

II. Cresterea ACTH dupa-amiaza

III. Diminuarea raspunsului cortizolului

MASA la stimulare cu ACTH
CORTICALA
FUNCTIONALA

0%
10% IV. Scaderea cortizolulului
BOALA CLINIC MANIFESTA si a aldosteronului
0%
suprarenala
Insuficienta suprarenala - fiziopatologie
Deficit Semne clinice
melanodermie
cortizol hipoglicemie
astenie fizica, psihica, intelectuala, depresie
reducerea apetitului si pierdere ponderala severa
disparitia antagonismului fiziologic: cortizol – ADH cu
reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de excretie a
apei libere
scaderea sensibilitatii la stimuli vasoactivi (ANG,
catecolamine)
mineralo- Hiponatremie, hiperkaliemie si acidoza
corticoizi hTA severa si reducerea volumului plasmatic

androgeni Femei: reducerea libido-ului si disfunctii sexuale

suprarenala

manifestari clinice
v astenie fizica matinala ce se agravează în timpul zilei, reducerea drastică a capacității de
efort, astenie intelectuala si sexuala
v anorexie moderată, greața și vărsături, pierdere progresivă în greutate, dureri
abdominale uneori mimând abdomenul acut
v pofta de sare
v hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică <110mmHg) și amețeli posturale, cu
tahicardie reflexa
v hiperpigmentarea
la nivelul zonelor expuse la soare (față, extremități), zone de presiune (coate,
genunchi), cute cutanate (palmar, axile), cicatrici recente, areolă mamară și
mameloane, mucoasa bucală și gingivală, zone perianale și perivaginale
poate coexista cu vitiligo, ca marker de autoimunitate.
v la femei: reducerea părului axilar și pubian pierderea libidoului,
v depresie, anxietate, afectarea memoriei
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica
PRIMARA – manifestari clinice

SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate 84-100 %
Anorexie, scadere in greutate 66-76%
Simptome gastro-intestinale 49-62%
Foame de sare 38-64%
Ameteli la schimbarea posturii 12 %
Dureri musculo-articulare 36-40%
Melanodermie 92 – 94 %
Hipotensiune arteriala: 88 – 94 %
TAS<110mmHg 10 – 20 %
Vitiligo 8%
Hiponatremie 70–80%
Hiperkaliemie 30–40%
Anemie normocroma 11–15%
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica
SECUNDARA– manifestari clinice

SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate
Anorexie, scadere in greutate
Simptome gastro-intestinale
Foame de sare
Ameteli la schimbarea posturii
Dureri musculo-articulare
Melanodermie
Hipotensiune arteriala:
TAS<110mmHg
Vitiligo
Hiponatremie
Hiperkaliemie
Anemie normocroma
 hipocortizolism hipoaldosteronism

scaderea fluxului scaderea TA si

upreglare pt Aq2 cresterea CRH Pierdere renala de
plasmatic renal debitului cardiac
apa si Na

scaderea filtratului
la nivelul segm de cresterea ADH
dilutie hipovolemie

retentie apa

hiponatremie
suprarenala
Melanodermia
suprarenala
suprarenala
Hiperpigmentatia mucoaselor
 Insuficienta suprarenala cronica-
suprarenala

diagnostic biologic

§ Hiponatremie/hiperkaliemie/acidoză (ICSR primară)

ú Hiponatremie – deficit MN + GC
ú Hiperkaliemie – deficit MN
  Hiperkaliemia poate lipsi (vărsături asociate)
§ Limfocitoză cu eozinofilie
ú Anemie normocromă, normocitară
§ Hipoglicemie
ú Mai ales în criza adrenală
ú ICSR secundară asociată cu deficit de GH
§ Creatinină crescută (IR funcţională)
§ Citoliză hepatică
§ Hipercalcemie moderată
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica-
diagnostic hormonal
Bazal:
§Cortizol <5 μg/dL (<140 nmol/L )
§ACTH x 2 N
§Renina crescuta cu Aldosteron scazut sau ”anormal
de normal”
Dinamic:
§Test la ACTH 250 μg iv/im cu determinarea
cortizolului la 30-60min: cortizol < 18 μg/dl = ICSR
suprarenala
Insuficienta suprarenala cronica-
diagnostic diferential

§ NEOPLAZII
ú astenie, reducere ponderala, anemie
§ HEMOCROMATOZA
ú hepato-splenomegalie, diabet zaharat, insuficienta
gonadica, pigmentatie
§ SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS
ú Pigmentatie a buzelor si periungveala
§ MELANOZA
§ CLOASMA
§ NEFRITA CU PIERDERE DE SODIU
ú hiponatremie, pigmentatie caracteristica IRC
suprarenala

Insuficienta suprarenala cronica-

tratament

PRINCIPII:

§SUBSTITUŢIE GLUCOCORTICOIZI

§SUBSTITUŢIE MINERALOCORTICOIZI

§+/- DHEA la femei cu libidou scazut 6 luni

ú se intrerupe daca nu exista beneficii
 Substitutie glucocorticoida
suprarenala

ú Hidrocortizon:
  15-25 mg/zi divizata in 2 (dim – pranz+2h) sau 3 prize(dim-
pranz-seara)
ú Prednison/prednisolon
  5-7,5 mg/zi in 1-2 prize

üdoza maxima dimineata (50-66%)

üseara cu 3-4 ore inainte de culcare
üsubstitutia corecta se urmareste doar pe criterii clinice:
ü greutate, TA, stare generala, trasaturi cushingoide, Na, K
ücontrol la 1-3 luni la copii si 6-12 luni la adulti
üfara restrctie de sare !!!
ü se incearca introducerea unui preparat de cortizon cu eliberare
prelungita è mimarea ritmul circadian de secretie cortizolica
Corticosteroid Comparison Chart

Potency relative to
Half-Life
Hydrocortisone
Duration
Equivalent
Anti- Mineral- Plasma of
Glucocorticoid
Inflammatory Corticoid (minutes) Action
Dose (mg)
(hours)
Short Acting
Hydrocortisone
20 1 1 90 8-12
(Cortef, Cortisol)
Cortisone Acetate 25 0.8 0.8 30 8-12
Intermediate Acting
Prednisone 5 4 0.8 60 12-36
Prednisolone 5 4 0.8 200 12-36
Triamcinolone 4 5 0 300 12-36
Methylprednisolone 4 5 0.5 180 12-36
Long Acting
Dexamethasone 0.75 30 0 200 36-54
Betamethasone .6 30 0 300 36-54
Mineralocorticoid
Fludrocortisone 0 15 150 240 24-36
Aldosterone 0 0 400 + 20 --
Reference: Adrenal Cortical Steroids. In Drug Facts and Comparisons. 5th ed. St. Louis,
Facts and Comparisons, Inc.:122-128, 1997

Commonly Prescribed Replacement Steroid Equivalents

Prednisone Cortisone Dexamethasone Hydrocortisone (Cortef)

5 mg = 25 mg = 0.75 mg = 20 mg
Substitutie mineralocorticoida

Fludrocortizon (Astonin)
§Indicaţii:
ú Insuficienţa corticosuprarenala primara
ú CAH cu pierdere de sare
ú Hipotensiunea ortostatica care nu raspunde la
tratamentul non-medicamentos
§Doza:
ú 0,1 mg/zi
ú variaza intre 0,1 mg la 3 zile si 0,2 mg zilnic
§Monitorizare:
ú TA, Na, K, aparitia edemelor, renina la limita sup.
ú Aport sodat normal !!!
Insuficienta suprarenala cronica-tratament
§ SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:
ú HIDROCORTIZON 15-25 mg/zi Necesar mai mic in ICSR
ú CORTIZON ACETAT 20-30 mg/zi secundara
ú PREDNISON/PREDNISOLON 5-7,5 mg/zi

§ SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA:
ú 9 a FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 – 0.2 mg /zi (1 cp = 0,1 mg)
Nu in ICSR secundara
§ MONITORIZAREA TERAPIEI:
ú Clinic
  greutate, TA, stare generala, semne fizice (edeme, aspect
cushingoid), QoL
ú Biologic
  glicemie, Na, K, Ralc, renina
Terapia focarelor tbc
Identificarea altor b. autoimune
EDUCAREA PACIENTULUI
- consiliere asupra:
aportului normal de sare
evitarea expunerii la stress
cresterea dozei de glucocorticoizi când se anticipeaza un stress
Card/bratara cu diagnostic, trusa de urgenta cu HHC
 febra > 38.5, TA < 90 mmHg, lucrari
dentare, trat ca antibiotic, vaccinare
cresterea dozei p.o. de 2-3 ori , 2-3 zile

de interventii chir minore, explorarea unei cavitati

intoleranta digestive
HHC 25 -100 mg / zi in 2-3 prize

interventie chirurgicala majora cu anestezie generala,

traumatism major, nastere
100 mg HHC in faza de inductie apoi 50 mg la 6 ore pina la
recuperarea tolerantei digestive
suprarenala
Intreruperea
Semne de sevraj GC sau insuf
corticoterapiei cronice adrenala determina o durata
mai lunga a terapiei cu o
§ Reducerea cu 20%-25% a dozei la fiecare anumita doza
2-4 zile→2 sapt pina la atingerea dozei
de substitutie fiziologica (15-25 mg
hidrocortison /zi sau echivalent

Determinarea matinala lunara a ACTH + cortizol (la 24 ore dupa

intreruperea corticoterapiei)

normal

Test ACTH test è cortizol > 18 - 20 μg/dL

Uçar et al. World J Pediatr. 2016

suprarenala
Insuficienta CSR acuta-criza adrenala
§Frecventa
ú reala necunoscuta
ú 25% din ICSR nu sunt cunoscute pâna la criza

§Etiologie
ú Nou-nascut, sugar
  CAH cu pierdere de sare
  hipoplazie suprarenala congenitala
ú Adult, copil
  acutizarea insuficientei cortico-suprarenale
  hemoragie suprarenala bilaterala
­ sindrom Waterhouse-Friederichsen (septicemie cu meningococ -
80%, difterie, septicemie cu stafilococ, piocianic)
  coagulopatii
  iatrogena
­ tratament prelungit cu anticoagulante - frecvent la vârstnici
­ suprarenalectomie
­ tratament prelungit cu blocanti enzimatici, aminoglutetimid
­ intreruperea brusca a corticoterapiei
Insuficienta CSR acuta-
criza adrenala

Factori precipitanti:
ú infecţii (respiratorii, digestive)
ú traumatisme (accidentale sau chirurgicale)
ú efort fizic sau intelectual major
ú boli digestive
ú expunere la variatii termice mari
ú iatrogeni (intreruperea tratamentului substitutiv,
tratament diuretic excesiv, rifampicina)
 Insuficienta CSR acuta-
criza adrenala
Simptome si semne Date de
laborator
Accentuarea brusca a melanodermiei Hipoglicemie
Astenie, apatie, depresie Hiponatremie (88%)
Deshidratatare severa Hiperkaliemie (64%)
ê Acidoza
Hipotensiune si soc Hipercalcemie
Greturi, varsaturi, anorexie Eosinofilie
Dureri in etajul abdominal superior sugerând
“abdomen acut”
suprarenala

Criza adrenală
Tratament în urgență
3 etape majore
...dar mai întâi...obţinerea accesului iv imediat
pentru prelevare probe:
ú Na, K, Ralc, glicemie, HLG
ú Cortizol, ACTH, renină, aldosteron
1. Administrare parenterală imediată de
hemisuccinat de hidrocortizon (HHC)
2. Corectarea hipovolemiei și hipoglicemiei
3. Identificarea și tratarea factorilor precipitanţi
suprarenala

Criza adrenală
Tratament în urgență

§ HHC 100mg bolus iv

SF 0.9% + SG 5%
3-4000 ml/ 24 ore
+ din care 1000 ml in
§ 100-200mg/zi
ú Divizat în 4 prize
prima ora
sau
ú Perfuzie continuă după bolusul
inițial
 Criza adrenală
Tratament în urgență

Reducerea dozei HHC 25- 50 mg la 6 ore in Z2 –Z3

ü medicatie orala la 4-5 zile dupa criza/ toleranta alimentara
ü se asociaza mineralocorticoizi cand doza HHC <50mg/zi
Ø 9 a fludrocortizon 0.05 – 0.2 mg când HHC 50mg/zi

Daca evolutia nu este favorabila:

ü se presupune persistenta unor factori favorizanti
ü se mentine HHC 100-200mg /zi pe durata actiunii acestuia