LP nr.

19

Investigarea tulburărilor metabolismului glucidic: sindromul

hiperglicemic si sindromul hipoglicemic

A. INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPERGLICEMIC

Hiperglicemia poate fi cauzată de o secreţie excesivă a hormonilor hiperglicemianţi
(adrenalină, glucagon, glucocorticosteroizi, hormon de creştere) sau poate fi datorată unei
deficienţe absolute sau relative de insulină.
Diagnosticul iniţial al tulburărilor metabolismului glucidic necesită atât controlul
echilibrului glicemic, cât şi monitorizarea tulburărilor pe termen lung:
Teste screening
• Diagnosticul iniţial al tulburărilor metabolismului glucidic
Teste analitice
• Studierea insulinosecreţiei
• Studierea markerilor procesului imun
• Indicii controlului diabetic pe termen lung

I. Teste screening (diagnosticul iniţial al tulburărilor metabolismului

glucidic)
1. Glicemia (concentraţia glucozei în sânge)
Tehnica de lucru
Pentru determinarea glicemiei în laborator foloseşte de obicei sânge recoltat pe
florură de sodiu, care inhibă glicoliza eritrocitară. Determinarea standard se bazează pe
metoda hexokinazei (colorimetric). De asemenea, glicemia din sângele capilar se poate
determina şi în ambulator, utilizând sticsuri comerciale care pot fi citite direct, prin
comparare cu o scală etalon, sau cu ajutorul unui aparat (glucometru).
Interpretare
La adulţi, valorile normale ale glicemiei în plasma venoasă sunt 60 – 100 mg/dl
(3,0 – 5,6 mmol/l), iar la copii sunt mai scăzute. Datorită utilizării frecvente a
determinărilor glicemiei din sângele capilar, glicemia din sângele integral este mai des
măsurată decât glicemia plasmatică, valorile acesteia fiind cu 10-15% mai mari decât
ale sângelui integral.
Glicemia ocazională
Glicemia ocazională este singurul test necesar în caz de urgenţe. O glicemie
ocazională mai mică de 140 mg/dl (8 mmol/l) exclude diabetul zaharat, pe când o
glicemie ocazională mai mare de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) stabileşte diagnosticul de
diabet zaharat.
Glicemia pe nemâncate (á jeun)
Glicemia (plasma venoasă) pe nemâncate este măsurată după o noapte de post
(cel puţin 10 ore). Glicemia pe nemâncate are o valoare mai mare decât glicemia
ocazională pentru stabilirea diagnosticului. La persoanele fără diabet, glicemia pe
nemâncate este de obicei mai mică de 100 mg/dl (5,6 mmol/l). Valoriile glicemiei pe
nemâncate de 100 – 125 mg/dl (5,6-7 mmol/l) trebuie interpretate ca fiind de graniţă,
iar valorile peste 126 mg/dl (7 mmol/l) la două determinări repetate sunt semnificative
pentru diagnosticul de diabet zaharat.

2. Testul de toleranţă la glucoză administrată oral (TTGO)

În mod clasic, diagnosticul de diabet se bazează pe răspunsul pacientului la testul
de încărcarea cu glucoză.
Tehnica de lucru
Se determină glicemia pe nemâncate după o noapte de post. Pacientului i se
administrează oral 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250 – 300 ml apă, care trebuie
băută în 5 minute. Glucoza plamatică este măsurată apoi după 2 ore. Glucozuria poate fi,
de asemenea, măsurată înainte şi la 2 ore după ingestia de glucoză. Pe toată durata
testului, pacientul trebuie să stea confortabil, nu trebuie să fumeze sau să efectueze efort
fizic. Anterior testului, cu cel puţin 3 zile, trebuie să fi consumat o dietă normală.
Răspunsul normal şi cel patologic (diabet zaharat, scăderea toleranţei la glucoză) este
prezentat în figura VIII.1.
Indicaţiile testului
Testul este indicat în următoarele situaţii:
• Valori de graniţă ale glicemiilor pe nemâncate sau postprandiale
• Glucozurie persistentă
• Glucozurie la femeile însărcinate
• Femeile însărcinate cu antecedente familiale de diabet zaharat sau cele care
au avut anterior feţi mari (4500 g) sau care au pierdut sarcini

300 75 g glucoză

Fig.VIII.1. 200
glicemie

Curbele glicemiei
în timpul testului
100
de toleranţă
la glucoză
administrată 0
pe cale orală 0 60 120
timp (min)

N STG DZ

Interpretarea TTGO ( tabelul VIII.1)

 La pacienţii asimptomatici, TTGO stabileşte diagnosticul de diabet zaharat numai
când există o creştere a glicemiei (plasma venoasă) peste 126 mg/dl (7 mmol/l) pe
nemâncate şi peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dupa 2 ore de la ingestia de glucoză. Dacă
pacientul are glicemia pe nemâncate normală şi numai glicemia la 2 ore este sugestivă
pentru diabet, testul trebuie repetat după 6 săptămâni.

Tabel VIII.1. Diagnosticul diabetului zaharat

(American Diabetes Association, 2004)
Plasma venoasă glicemie à jeûn glicemie ocazională TTGO 2h
> 200 mg/dl +
Diabet zaharat > 126 mg/dl > 200 mg/dl
simptomatologie
Scăderea
toleranţei la 100 - 126 - > 140 < 200
glucoză
Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl

3. Analiza urinii
Glucozuria
O substanţă reducătoare prezentă în urină poate fi identificată ca fiind glucoza cu
ajutorul testelor comerciale (sticsuri) care au încorporate glucozoxidază (Clinistix,
Diabur, Diastix).
Reacţia Benedict
Testul se bazează pe reducerea cuprului de către glucoză. Soluţia Benedict
conţine citrat de cupru alcalin care este albastru datorită prezenţei ionilor de cupru
trivalenţi. Reducerea soluţiei Benedict de către glucoză sau alte substanţe reducătoare
din urină duce la formarea de oxid de cupru divalent cu aspect de precipitat roşu-
portocaliu. Culoarea amestecului redus variază de la verde la roşu, în funcţie de
numărul de ioni divalenţi formaţi.
Interpretare
În mod normal, glucoza nu apare în urină, până când glucoza plasmatică nu
depăşeşte 180 mg/dl (10 mmol/l). Pragul renal de eliminare al glucozei creşte odată cu
vârsta şi ca urmare mulţi diabetici nu prezintă glucozurie. Cele mai importante cauze
de glucozurie sunt:
• glucozuria asociată cu scăderea toleranţei la glucoză
• scăderea pragului renal pentru glucoză
Cetonuria
Corpii cetonici care pot fi excretaţi prin urină sunt acetona, acidul acetoacetic şi
acidul beta-hidroxibutiric.
 Testul Legal: este sensibil pentru acidul acetoacetic şi acetonă, şi se bazează pe o
reacţie de culoare atunci când se utilizează nitroprusiatul de sodiu în mediu alcalin.
Interpretare
Cetonuria apare atunci când există hipercetonemie. Aceasta poate fi întâlnită în
cazul metabolizării incomplete a acizilor graşi, aşa cum se întâmplă în deficitul de
insulină. În absenţa insulinei, glucoza nu poate fi utilizată la nivel celular, astfel că,
pentru producerea de energie, sunt utilizaţi acizii graşi liberi şi proteinele. Acetil
coenzima A rezultată din metabolizarea incopletă a acizilor graşi va fi utilizată la sinteza
corpilor cetonici la nivel hepatic, proces care în mod normal este inhibat de insulină.

II. Teste analitice

1. Studierea insulinosecreţiei
Toate tipurile de diabet sunt asociate cu un deficit variabil în secreţia de insulină
de la nivelul celulelor beta pancreatice şi/sau de scăderea acţiunii insulinei la nivel
tisular.
Dozarea insulinei plasmatice
Măsurarea insulinei plasmatice se realizează radioimunologic .
Valorile normale: 10 – 30 mU/ml
Persoanele obeze prezintă o hipersecreţie de insulină şi uneori o secreţie
întârziată. În diabetul zaharat tip 2, această hipersecreţie se menţine, dar este
insuficientă pentru a realiza o normoglicemie
În diabetul zaharat tip 1, nivelul insulinei plasmatice este foarte scăzut.
Dozarea peptidului C
Peptidul C conecteză lanţurile A şi B ale moleculei de proinsulină. Peptidul C
este secretat în cantităţi echimoleculare împreună cu insulina. Aceasta înseamnă că
pentru fiecare moleculă de insulină se secretă, de asemenea, şi o moleculă de peptid C.
În concluzie, nivele periferice de peptid C reflectă cu fidelitate secreţia de insulină.
Peptidul C poate fi determinat prin metode radioimunologice sau
enzimoimunologice.
Valori normale: 0,5 – 3 ng/ml
Deoarece concentraţiile de insulină şi peptid C sunt strâns corelate şi insulina
exogenă este lipsită de peptid C, evaluarea peptidului C la pacienţii cu diabet zaharat
insulinodependent este utilă pentru evidenţierea cantităţii de insulină reziduală, produsă
de pancreas. În practica clinică, dozarea peptidului C aduce informaţii despre evoluţia
diabetului zaharat.

2. Studierea markerilor răspunsului imun

Studierea răspunsului imun este indicată la:
 • persoanele cu înalt risc pentru diabetul zaharat insulinodependent (rudele de
gradul I ale bolnavilor diabetici)
• la diabeticii aflaţi din punct de vedere clinic la graniţa dintre tipul
insulinodependent şi cel non-insulinodependent, prezenţa anticorpilor insulari
constituind un important argument pentru tipul insulinodependent
Anticorpii antiinsulari (islet cell antibodies – ICA)
Tehnica de determinare a acestor anticorpi este laborioasă necesitând secţiuni de
pancreas pe care se studiază prin imunofluorescenţă prezenţa complexelor imune
antiinsulare. Aceste complexe cuprind mai multe tipuri de anticorpi îndreptaţi
împotriva unor proteine beta celulare.. ICA se întâlnesc frecvent la debutul diabetului
insulinodependent la vârste mici (sub 5 ani sunt detectabili în toate cazurile), la vârste
mai mari, însă, procentul scade sub 50%.

III. Indicii controlului diabetic pe termen lung

Creştere concentraţiei de glucoză în lichidele intracelulare determină o ataşarea
neenzimatică a glucozei de resturile de lizină din diferite proteine. Acest proces se
numeşte glicare. Gradul de extindere a acestui proces depinde de nivelul glucemiei.
1. Hemoglobina A1C sau hemoglobina glicozilată
Hemoglobina glicozilată reflectă glicemia medie pe o durată de peste 2 luni
anterior măsurării (semiviaţa hemoglobinei). Acest test este acceptat ca un bun indice
al controlului diabetic şi se foloseşte de rutină pentru a completa glicemia la pacienţii
diabetici.
Valori normale: < 6,5 % din hemoglobina totală
2. Microalbuminuria
Microalbuminuria poate fi definită ca o rată de excreţie a albuminei situată între
normal (2,5 – 25 mg/zi) şi macroalbuminuria (>250 mg/zi). Creşteri minime ale
microalbuminuriei determinate cu ajutorul testelor comerciale (sticsuri) trebuie
confirmate prin dozarea cantitativă în urina din 24 ore. Microalbuminuria la pacientul
diabetic semnalează leziunea renală precoce, reversibilă.

B. INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPOGLICEMIC

Tratamentul diabetului zaharat

O supradoză de insulină este probabil cea mai frecventă cauză de hipoglicemie.
Insulinomul
Tumorile benigne sau maligne ale celulelor insulelor pancreatic sau, mai rar,
hiperplazia celulelor pancreatice pot produce insulină în exces.
 Deficitul de hormoni de contrareglare
În hipopituitarism, insuficienţă suprarenaliană şi mai rar în hipotiroidism poate să
apară o hipoglicemie pe nemăncate datorită deficitului de hormoni care în mod normal
acţionează ca antagonişti ai insulinei.