Program complex de recuperare fizical-kinetic și ocupațional

la pacienții de vârstă activă, după traumatisme ale bazinului

cu sau fără afectarea coloanei vertebrale
și/sau a membrelor inferioare.
 Prezentarea cazului – mecanisme de producere
Persoană de gen feminin în vârstă de 29 ani, se prezintă la unitatea de primiri urgențe
cu multiple traumatisme, în urma unui sever accident rutier. În urma impactului mașina femeia
a fost proiectată înafara autoturismului.
Pacienta transportată de ambulanță este conștientă, iar semnele vitale sunt stabile,
aceasta fiind stabilizată de medicul din ambulanță.
Femeia prezintă fracturi ale bazinului fără deplasare, căreia îi sunt asociate fracturi ale
membrelor și coloanei vertebrale, împreună cu politraumatisme ale țesuturilor moi și hemoragii
moderate.
Vertebra a doua cervicală, a fost fracturată în urma impactului, prezentând risc crescut
de lezare medulară. Pacienta a fost imobilizată cu guler pentru prevenția paraliziei, pe durata
transportului către unitatea spitalicească.
La nivelul membrelor superioare s-au constat fracturi ale falangelor mâinii drepte și
multiple contuzii la ambele brațe.
Membrele inferioare prezintă multiple traumatisme. Femurul drept a fost fracturat în
trei locuri, cel stâng de asemenea fracturat prin strivire, iar la nivelul gambei există o fractură
dublă de tibie și peroneu. Membrul inferior stâng prezintă la nivelul coapse fractură deschisă,
asociată cu dezinserție musculară produsă prin sfășiere.

Tablou clinic și implicații funcționale

Fracturile de la nivelul bazinului au o incidență mai mică de 5% din totalitatea
fracturilor, iar 10% dintre cazuri au asociate și traumatisme la nivelul viscerelor.

2
 Aceste tipuri de fracturi au o importanță mare din cauza țesuturilor asociate afectate :
țesutul moale, sepsie, deresă respiatorie, hemoragie, sindromul de compartiment.
Hemoragia internă poate fi localizată la nivelul abdomenului, toracelui, zona pelvină
sau retroperitoneală. Hemoragia din zona pelvisului este generată de traumatisme venoase în
80% din cazuri și arteriale 10 - 20%.

Implicații funcționale
În urma accidentului rutier sever, pacienta în vârstă de 29 de ani, se prezintă în sala de
recuperare după o perioadă de spitalizare de 18 săptămâni.
Din cauza fracturii de la nivel cervical, pacienta a fost imobilizată la pat, ceea ce a
condus la un tonus muscular și o capacitatea respiratorie scăzute.
Fracturile de la nivelul falangelor o pun pe pacientă într-o situație deficitară, deoarece
prezintă redori articulare, iar mâna este utilizată la o capacitate de 30%.
Din cauza șocului traumatic de la nivelul pelvisului, pacienta prezintă prolaps uterin.
Din cauza fracturilor de la nivelul membrelor inferioare, pacienta a rămas cu un mers
vicios, de scurtă durată, ce va fi adresat în programul de recuperare.
Din cauza implicațiilor funcționale, autoservire : hrănire, pacienta deplasare, igienă ,
utilizarea mâinii dominante este greoaie putem spune că pacienta este dependentă de ajutorul
familiei, de aceea programul de recuperare trebuie să fie foarte bine structurat și organizat.

Atitudini ortopedico-chirurgicale/neurochirurgicale
Intervențiile chirurgicale pentru a reduce fracturile au fost în număr de 16, în cadrul
cărora s-au folosit tije, plăcuțe și șuruburi pentru realizarea osteosintezei. Spitalizarea a durat
aproximativ 18 săptămâni.
Fractura cervicală a fost redusă prin
fuziunea vertebrei C2 și C3, iar perioada de
vindecare a durat 15 săptămâni. După
intervenția chirurgicală, se utilizează
gulerul cervical 4 săptămâni.

Tratamentul inițial al fracturii de la

nivelul pelvisului presupune imobilizarea
la pat pentru o perioadă de la o săptămână
pana la aproximativ trei săptămâni, în

3
funcție de întindere și complexitate. Uneori se utilizează un ham ortopedic de contenție, însă
acesta este cu greu suportat de către pacienți pe perioada imobilizării.

Reducerea fracturilor de la nivelul falangelor mâinii s-a realizat prin tratament

ortopedic, fără material de osteosinteză. Atela gipsată a fost menținută 4 săptămâni.

Fracturile de la nivelul femurului au fost reduse cu ajutorul materialelor de osteosinteză,

dat fiind faptul că unul dintre membre a fost zdrobit iar celălalt a prezentat fractură deschisă.
Materialele de osteosinteză folosite au fost plăcuțele fixate cu șuruburi.
Fractura de tibie și peroneu a fost redusă cu tijă centromedulară zăvorâtă, plăcuțe și
șuruburi.

Posibile sechele funcționale

Sechelele funcționale posibile în cazul acestui tip de accident sunt următoarele:
- mobilitate scăzută în zona cervicală - deoarece se aplică principiul renunțării la
mobilitate pentru stabilitate
- redoare articulară la nivelul falangelor mâinii drepte,
- redoare articulară în articulația șoldului generat de perioade lungi de repaus

4
 - incontinență urinară, dificultatea unei eventuale sarcini din cauza traumatismelor
planșeului pelvin și laxitatea mijloacelor de fixare la momentul prolapsului uterin.
- capacitate respiratorie redusă, determinată de imobilizare prelungită la pat.
- redoare a articulațiilor membrelor inferioare, imposibilitatea de a alerga.
- sensibilitate crescută la schimbări climatice.

Programul de recuperare și terapie ocupațională în funcție de sechele:

Zona cervicală
În acest caz sechelele pot fi unele grave. Dacă nu se consolidează fractura, acest fapt
poate duce la paralizie a centrelor reflexe respiratorii și în lipsa unor aparate de susținere a
funcțiilor vitale, pacientul se poate îndrepta înspre exitus.
În cazul fracturilor consolidate, procesul de recuperare va deveni astfel unul de
întreținere a articulațiilor mobile prin intermediul mobilizărilor pasive realizate de către
terapeut sau aparate specifice.
Procedura chirurgicală presupune măsuri de osteosinteză a 2 vertebre adiacente pentru
obținerea stabilității. Prima consecință este pierderea mobilității din zona cervicală.
Gimnastica respiratorie joacă și ea un rol foarte important în recuperarea pacientului din
cauza posibilelor implicații ale nervului frenic.
Întreținerea mobilității ar trebui urmărită prin următoarele obiective și mijloace:
Obiective:
• Combaterea durerii și controlul procesului inflamator;
• Reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activității kinetice;
Mijloacele din prima fază presupun posturările și mobilizările active ale membrelor
superioare pentru păstrarea tonusului muscular (astfel se poate atinge obiectivul nr 2)
După scoaterea gulerului, se realizează mobilizări active la nivelul capului și gâtului,
evitându-se, totuși, rotația la nivelul capului. Diagonalele Kabbat pentru cap și umeri, în bazin
relaxarea musculaturii capului și a gâtului (pluta) și exerciții izometrice pentru cap gat și brațe.
Gimnastica respiratorie, tehnici abdominale de inspir, păstrarea aerului în planul
superior al pieptului, sau la nivel abdominal. Plasarea unei cărți pe abdomen sau pe piept și
realizarea unor exerciții specifice de inspir și expir pentru creșterea capacității respiratorii.
Electroterapie – laserul poate fi folosit la nivelul coloanei cervicale sub nivelul la care
s-a intervenit chirurgical, în perioada de convalescență.

5
 Masajul pentru zona cervicală poate fi realizat în timp ce pacientul se află în decubit
ventral – inconvenientul este unul din punct de vedere al relaționării cu pacientul - , decubit
dorsal – acea comunicare cu pacientul este una mult mai bună, grimasele pacientului pot fi
observate e către terapeut, sau masajul practicat cu pacientul așezat – capul poate fi susținut în
căpăstru.
Această manevră este bine să fie realizată după ce fractura este consolidată iar
suspendarea în căpăstru să fie realizată treptat 30 de secunde la început după care poate să fie
extinsă – în primele ședințe este de-ajuns doar menținerea capului în căpăstru, după care, dacă
pacientul reacționează bine la tratament se poate adăuga masajul și poate ușoare mobilizări
active a brațelor.
Tehnica masajului cervical pe scurt, se rezumă la: netezirea împreună cu presiuni
alunecate, fricțiuni și geluiri.
Hidromasajul este un alt mijloc foarte bun pentru pacientul cu traumatisme cervicale,
apa 34 -36 grade în cadrul căruia se recomandă hidromasajul în imersie, în cadrul căruia se
folosește jetul manevrat de terapeut.
Terapia ocupațională va fi tratată într-un capitol separat împreună cu celelalte posibile
sechele.

Membrul superior
Redoarea articulară de la nivelul mâinii, după perioada de spitalizare de 4 săptămâni și
după scoaterea aparatelor de contenție, poate urma tratamentul următor, în care se urmăresc
obiectivele:
• Combaterea durerii
• Recuperarea mobilității articulare
• Recâștigarea elasticității articulare

Aceste obiective pot fi atinse cu ajutorul următoarelor mijloace.

Mobilizări pasive la începutul terapiei, mobilizări active libere, după care se pot
introduce treptat mobilizările cu rezistență și tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive : hold
– relax, inversare lentă, stretching și masaj.
Masajul se realizează la nivelul antebrațului, articulației pumnului și a mâinii astfel :
sensul este centripet – neteziri, frământare și stoarcere împreună cu presiuni.
La nivelul degetelor și mâinii pe lângă manevrele amintite mai devreme se adaugă și –
se masează spațiile interosoase și se mobilizează tendoanele, mobilizări la final.

6
 Din perspectiva electroterapiei, se recomandă băi de tip Stranger, care se utilizează
adesea în patologiile de umăr și mână. Având în vedere faptul că și umărul a fost imobilizat din
cauza traumatismului cervical, se poate utiliza și în acest caz. Intensitatea aplicației 10 – 20
mA, 15-20 min , de 2 x pe săptămână.
Ultrasunetul în apă este o metodă comodă și pentru terapeut și pentru pacient, cu o
condiție, aceea ca terapeutul să aibă mâna în afara apei, intensitatea este de 0,05 W/ cm pătrat,
timp de 3-6 secunde, 2 – 3 ori pe săptămână.
Efectele acestei terapii sunt termice, chimice și mecanice din care putem enumera
beneficiile, creșterea efectul biotrofic, efectul de creștere a elasticității țesuturilor, efectul
analgezic (între 0,5-1 w/cm2).
Terapia ocupațională pentru membrul superior va fi tratată într-un capitol separat
împreună cu celelalte posibile sechele.

Bazinul
Tratamentul inițial presupune imobilizarea la pat pentru o perioadă de la o săptămână
pana la aproximativ 3 săptămâni, în funcție de întindere și complexitate. Uneori se utilizează
un ham ortopedic de contenție, însă acesta este cu greu suportat de către pacienți pe perioada
imobilizării.
Tratamentul medicamentos îl însoțește pe cel ortopedic, fiind de tip simptomatic și
presupune administrarea medicației de tip antalgic, antiinflamatorie și anticoagulantă.
Recuperarea medicală sau kinetoterapia completează procedeele medicale mai înainte
menționate și trasează anumite obiective generale.
Obiectivele fracturilor de bazin sunt create în scopul tratării tulburărilor și eliminării
limitărilor apărute corolar leziunilor.
• limitarea degradării structurilor neafectate și întreținerea funcțiilor pe aparate și
sisteme (respirator, vascular, etc.);
• reducerea considerabilă a durerilor, atât în perioada de imobilizare cât și după
începerea mobilizării;
• tonifiere musculară și stabilitate;
• recuperarea completă și corectă a mobilității articulare;
• stimularea metabolismului și a circulației locale;

Foarte importantă este stabilitatea articulară, însoțită de regenerarea tonusului muscular,

precum și prevenirea aderențelor articulare sau a inflamațiilor zonale.

7
 Obiectivul major este redobândirea mersului, iar pentru un tratament complet al
simptomatologiei, se recurge de asemenea și la tratamentul cu agenți fizici naturali.
Controlul durerii, eliminarea contracturilor și prevenirea apariției inflamației sunt
realizate prin intermediul diferitelor forme de curent.
Acestea au efecte antialgice, miorelaxante și antiinflamatorii, precum și creșterea
troficității locale, intensificând metabolismul zonal pentru o mai rapidă vindecare.
Hidrokinetoterapia are, de asemenea, un efect benefic prin intermediul portanței apei,
încărcarea și rezistența putând fi adaptate progresiv, în funcție de câștigurile funcționale ale
pacientei..
Masajul terapeutic este de asemenea folosit pentru îndepărtarea contracturilor musculare,
și reducerea durerilor apărute consecutiv acestora. Manevre sedative vor fi aplicate cu grijă
pentru a nu genera dureri și implicit, pătrunderea în cercul vicios durere-contractură-durere.

Membrul inferior
Sechelele posibile în cazul traumatismelor de la nivelul membrelor inferioare pot duce
la utilizarea în permanență a unui mijloc de deplasare permanentă: scaun cu rotile, cadru sau
cârje.
Principiile recuperării joacă un rol foarte importat sunt: precocitatea începerii
tratamentului, individualizarea tratamentului precum și motivarea pacientului.
Obiectivele:
• Combaterea durerii și a inflamației
• Reducerea la minim a imobilizării prelungite
• Recâștigarea elasticității musculare
• Recâștigarea echilibrului și a coordonării musculare pentru începerea mersului
Mijloacele pentru a îndeplini primul obiectiv din această enumerare poate fi îndeplinită
cu ajutorul masajului cu gheață după efectuarea câtorva mobilizări pasive și mobilizări active
și posturări antalgice.
Imersia corpului în apă poate fi o metodă de a diminua durerea. Această metodă poate
fi un început bun pentru îndeplinirea oricărui obiectiv enumerat mai sus. Reducerea la minim a
imobilizării prelungite se poate realiza și cu ajutorul scripeto-terapie, mobilizări pasive și masaj.
Recâștigarea elasticității musculare se poate realiza tot prin mijloacele enumerate mai
devreme la care se pot adăuga stretching și facilitările neuro-proprioceptive.
Recâștigarea echilibrului se realizează posturând pacientul în așezat, ridicări la
marginea patului, deplasare cu ajutorul mijloacelor special concepute pentru acest lucru,

8
transferul din pat pe scaun și în pat, sunt mijloace care îl ajută pe pacientul în cauză să-și reia
activitățile zilnice.
Ultrasunetul utilizat la nivelul membrelor inferioare asigură resorbția hematoamelor,
stimulează formarea calusului, combate fenomenele de distrofie simpatică reflexă secundar
posttraumatică, aplicabil în: contuzii, distrofii, alte tipuri de traumatisme, la sportivi : sindromul
adductorilor la fotbaliști, schiori (frecvent entorse de genunchi)
Curent galvanic pentru membrul cu smulgerea grupelor musculare pentru efectul
analgezic și antiedematos.
Curentul interferențial pentru fractura deschisă de femur, indicat pentru efectul
excitomotor (frecvența sub 10 Hz).
Masajul coapsei include atât masajului abdomenului cât și al genunchiului, prin tehnici
de netezire, frământare și vibrații, iar după încheierea masajului se pot adăuga și mobilizări
pasive.
Terapia ocupațională pentru membrul inferior va fi tratată într-un capitol separat
împreună cu celelalte posibile sechele.

Prolaps uterin
Prolapsul uterin este o altă sechelă care necesită o recuperare îndelungată. Obiectivele
acestei terapii sunt:
• Tonifierea musculaturii pelvine
• Controlul sfincterian
• Profilaxia cistitelor și a infecțiilor urinare
Aceste obiective se pot îndeplini cu ajutorul exercițiilor de la nivelul planșeului pelvin
combinate cu exerciții de respirație, bio feedback și gimnastică Kaegel.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

Terapia ocupațională reprezintă o specializare aparte pentru toate persoanele care

prezintă un deficit indiferent la ce nivel al corpului, condiționându-l să realizeze lucrurile cu
ceea ce ,,au la dispoziție,, .
Terapia ocupațională se imparte în 3 ramuri pentru a se putea pune în aplicare aceste
adaptări și anume: evaluarea, tratamentul, consultanța.

9
 În cadrul evaluării, se clasifică stadiul în care se află bolnavul ca și gravitate a cazului
în sine (infirmitate, incapacitate sau handicap), după care se face o evaluare a locuinței acestuia,
deoarece aceste informații îl ajută pe terapeut să conceapă tratamentul și ajustările care trebuie
făcute în favoarea pacientului.
Tratamentul reprezintă principiile și mijloacele utilizate de către terapeut pentru a
îndruma pacientul în atingerea obiectivelor stabilite împreună cu acesta, în urma evaluării.
Consultanța are 3 părți – una inițială în care terapeutul ia primul contact cu pacientul
află detalii despre pacient (anamneză) , etapa a 2a care constă în elaborarea planului de
tratament, implementarea planului și momentul în care se decide continuarea sau încheierea
utilizării terapiei ocupaționale, lucru ce se poate întâmpla dacă scopurile au fost atinse, dacă nu
se mai poate progresa – se atinge o zona liniară a achizițiilor, dacă starea de sănătate a
bolnavului se agravează, sau dacă aparținătorii își doresc să încheie programul respectiv.

Terapia ocupațională pentru coloana cervicală

În cazul traumatismelor cervicale, unul dintre cele mai importante lucruri este acela, că
pacientul să poată avea o independentă.
După perioada de internare a pacientului în cauză, acesta va putea relua activitățile
zilnice începând cu lucrurile care îi sunt necesare (aceste obiective este bine să fie stabilite
împreună cu terapeutul și prioritizate), de exemplu igiena personală, în cazul în care mâna nu
poate fi folosită la capacități maxime, pentru spălatul pe față, pe dinți, se poate prinde periuța
de dinți, de mâna care este dusă spre gură, cât despre spălatul pe dinți, acum, cu tehnologia
avansată se pot utiliza periuțele electrice, ce solicită mișcări mai puțin ample în realizarea
periajului eficient.

Terapia ocupațională pentru membre superioare

Metode de autoservire, se pot ajusta, până în momentul în care acesta poate să se învârtă
în pat, cu scripeți, sau mânere. Pictura poate fi o activitate plăcută, diferită de cotidian, pentru
dezvoltarea abilităților practice cu mâinile, modelajul în lut, utilizarea tehnologiei pentru
precizie, jocurile cu ajutorul manetelor, activități de a conduce cu ajutorul volanului și al
manetelor pentru coordonarea tuturor membrelor și multe altele.

Terapia ocupațională pentru membre inferioare și bazin

Pentru dezvoltarea mersului, se adaptează deplasarea de la mersul în cadru (sau fotoliu
rulant), după mersul cu ajutorul cârjelor, jocuri adaptate pentru persoanele care nu se pot

10
deplasa deloc, voleiul în șezut, baschet în scaun rulant, chiar și dansul – prin intermediul
muzicii, se poate crește și nivelul de serotonină ceea ce reprezintă un alt plus în utilizarea
mijloacelor terapiei ocupaționale.

În general, terapia ocupațională folosește activitatea pentru autoservire, în încercarea de

a crește încrederea de sine, prin adaptarea acțiunii sau mediului, în vederea atingerii scopului
vizat.
Ceea ce este interesant în această terapie este faptul că se poate adresa tuturor
categoriilor de vârste, chiar și animalelor. Astfel, terapia ocupațională poate aduna mai multe
vârste sau specii, într-o singură activitate, atât copii cât și adulți, atât femei cât și bărbați.
Copii pot fi integrați în școli, adaptându-se la necesitățile acestora banca/stiloul/alte
piese de mobilier, dar și mijloacele de scris.
Așadar, terapia ocupațională este un mod de viața prin care un om se poate autoservi și
realiza activități diversificate cum sunt:
• Autoîngrijirea (igiena personală, îmbrăcatul, deplasare, transportare),
• Școlarizarea
• Hobby-uri
• Activități ale timpului liber (sport, excursii, plimbări cu bicicleta etc.)

Principalele obiective urmărite prin terapia ocupațională:

o Educare/reeducare motorie la nivelul membrelor superioare și membrelor
inferioare
o Educare/reeducare senzoriala si psiho-motorie
o Supravegherea ortopedica – observarea eventualelor mișcări parazite și
înlăturarea lor
o Readaptarea funcțională si adaptarea la disfuncție – este valabilă pentru ptoza
uterină
o Independenta vieții cotidiene – totalitatea activităților care îl determină pe
pacient să realizeze diverse activități zilnice
o Readaptarea/adaptarea socio-profesionala – integrarea pacientului în viața
socio-profesională
o Reeducarea abilitații gestuale, precizie si viteza gestului
o Rolul psihologic

11
Mijloacele terapiei ocupaționale, care pot fi folosite în astfel de traumatisme sunt:
o Activități artizanale (olărit, broderie, pirogravură)
o Activități creative (pictură pe diverse suprafețe)
o Activități de joc (manevrarea obiectelor poate antrena precizia membrelor – șah,
table, zaruri, piesele de la remmy)
o Activități ale vieții cotidiene (răsfoitul unui ziar, închiderea si deschiderea
întrerupătorului)
o Manipularea de obiecte simple (apucarea unor obiecte, utilizarea lor propriu-zis)
o Ortezare/protezare de rapaus și corectie (daca este cazul – prezenta unor posturi
sau mișcări vicioase)
o Sfaturi de igiena ale vieții (adaptarea obiectelor din jur pentru desfășurarea
activității zilnice)

12
Bilbiografie

1. Brotzman, B. (1996). Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Texas: Editura Mosby.

2. Dutton, M. (2012). Orthopaedics for the Physical Therapist Assistant. Sudbury: Editura
Jones and Barlett Learning
3. Nica, A. S. (1998). Compendiu de medicină fizică și recuperare. București: Editura
universitară „Carol Davila”.
4. Sbenghe, T. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. București:
Editura medicală.
5. Sidenco, E.L. (2009). Masajul în kinetoterapie. București: Editura Fundației România
de mâine.
6. Sidenco, E.L. (2005). Electroterapie: Aplicații în medicina sportivă și în kinetoterapie.
București: Editura Fundației România de mâine.

13