EVALUAREA IN MANIE

Motivele internarii:
Antecedente personale fiziologice:
Antecedente personale patologice:
Antecedente heredo-colaterale:
Conditii de viata si munca:
Istoric:
Antecedente medico-legale:
Examen somatic-aparate si sisteme:

PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI
-atitudine:- de dezinhibitie psihomotorie; euforica; de buna-dispozitie;decenzurata;
-vestimentatie:- tinuta vestimentara extravaganta, machiaj si fardare in exces cu culori
vii(marcand neingrijit sprancenele, genele, pleopele); cu podoabe in exces ( intr-un amestec
total nepotrivit); in dezacord cu ora din zi; cu locul in care se desfasoara examinarea cu
pozitia sociala a pacientului;
-voce:- tahilalica, logoree, exprimare telegrafica aparent incoerenta ( in cazul fugii de idei), pe
un ton ridicat;
-privire:- privirea prezenta, extrem de mobila urmareste;
-mimica si pantomimica: hiperexpresivitate mimico-gestuala ( misca mainile in afara
corpului, face gesturi largi explicative), canta, danseaza;

FUNCTII DE CUNOASTERE ( functii cognitive)

-senzatia:- euforica, expansiva sau iritabilitate, irascibilitate;
-perceptia: - vie, pregnanta, intensificata, vie ( vede culorile mai vii) preocupare fata de
detaliile fine ale texturii materiale;
-pot apare manifestari halucinatorii de tipul halucinatiilor predominant auditive)
-atentia:- este mobila si distributiva, distractibilitatea atentiei; hipoprosexie, concentrare
scazuta, cu persistenta scazuta;
-memoria:- fixare dificila, evocare usoara;
-gandirea:- flux ideativ accelerat, asociatii multiple, superficiale; fuga de idei sau experienta
subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
- ideatie cu continut optimist;
 - idei delirante concordante cu dispozitia – de supraestimare, supraevaluare;
- de grandoare, putere, relatie, filiatie;
- idei delirante incongruente cu dispozitia- idei de persecutie, urmarire, prejudiciu;
mistico-religios, de reforma sociala;
-imaginatia:- imaginatia si capacitatea creativa este scazuta si deturnata;

FUNCTII AFECTIVO-EMOTIONALE
-afectivitatea:- dispozitia- bucurie exploziva, stare de buna dispozitie patologica, dispozitie
euforica care poate fi inlocuita de cea disforic-iritabila;
- sentimente:- sentimente de stima de sine crescuta, de incredere in sine, de
capacitate, de abilitate, sentimente de scurgere rapida a timpului
- emotii:- extaz, optimism nejustificat
- pasiuni:- implicarea in cheltuirea de bani fara un scop precis, in activitati
diferite cu consecinte nedorite, comportament riscant, iresponsabil( jocuri de noroc,
conducere imprudenta)( polipragmazie= activitate crescuta, care devine multipla,
dezorganizata, initiatica si incoerenta)
-motivatia:- deliberare prelungita, lipsa perseverentei in act; capacitatea de judecata
superficiala, formala, situationala, noncauzala;
-patologica:- apar halucinatiile( predominant auditive), ideile
delirante( congruente sau incongruente);
-instinctele:- sistem pulsional dezinhibat- plan erotic(dezinhibitie tipica cu propuneri
indecente directe, cu expunerea partilor intime), sexual( cresterea libidoului), alimentar ( pana
la bulimie)
- instinctul de aparare - cu exagerarea lui- heretoagresivitate fizica si verbala
-cu scaderea lui- indiferenta fata de pericole cu
comprtament riscant, iresponsabil; tendinta la automutilare
- instinctul matern- cu diminuarea acestuia;

FUNCTII EFECTORII
-vointa:- energie vitala crescuta;
-conduita motorie:- hiperkinezie exagerata, de la excitatie motorie moderata pana la
hiperkinezie nestapanita ( furor maniacal, dezlantuire motorie), manifestari clastice si agresive
( comutare a polaritatii)= manie coleroasa si violenta;
-tulburari ale somnului si viselor:- scaderea nevoii de somn, insomnii de tip mixt ( de
adormire si de trezire);
-activitatea:-comunicarea verbala (limbaj)- logoree( mai locvace decat in mod uzual) sau
presiunea vorbirii;vorbeste tare, cu voce sigura, cu un discurs greu de intrerupt; decenzurare
in expresivitatea verbala, uneori expresii coprolalice;
- poate pastra coerenta; tendinta la jocuri de
cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima;
-poate ajunge la un limbaj destructurat fonetic si
semantic;
-la nivel lingvistic- nu se evidentiaza
dezorganizari severe de tip structural; lexical= stil telegrafic, numai prenume si verbe, in faze
severe stil ludic;
- comunicarea nonverbala: - tinuta vestimentara este dezordonata, excentrica;
mimica este foarte mobila, expresiva; gestica este ampla, explicativa, cu bizarerii
comprtamentale, cu manierisme; privirea hipermobila;

FUNCTIA DE SINTEZA:
-constiinta:- tulburarile constiitei de sine- constiinta realitatii obiectuale- pot apare
sentimente de derealizare si depersonalizare; pacientul traieste numai prezentul;
- constiinta propriei persoane- personalitate
multipla
-personalitatea:- temperament: coleric
-caracter:- atitudine cooperanta, adezivitate fata de persoanele din jur
stabileste relatii; sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare- intruziv, solicitant,
indecent; prietenos, stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie
-personalitatea:...........
-intelect: mediu sau crescut;

EVALUAREA DIAGNOSTICA:
1. DIAGNOSTIC POZITIV:

1. Criterii de diagnostic DSM-IV (cel putin 3 dintre urmãtoarele simptome):

1. stimã de sine crescutã sau grandiozitate
2. nevoie redusã de somn (se simte odihnit dupã doar trei ore de somn)
 3. logoree, presiune crescutã a vorbirii
4. fugã de idei sau senzatie subiectivã cã gândurile nãvãlesc în minte
5. distractibilitatea atentiei
6. hiperactivitate sau agitatie psihomotorie
7. implicare excesivã în activitãþi ce conferã plãcere, dar cu risc crescut pentru
consecinte dureroase
2. Criterii de diagnostic ICD-10:
1.dispozitie elevatã (sau iritabilã): de la jovialitate nepãsãtoare pânã la excitare
aproape incontrolabilã
2. cresterea energiei vitale cu hiperactivitate si nevoie redusã de somn
3. pierderea inhibitiilor sociale normale
4. distractibilitatea atentiei
5. autoapreciere exageratã
6. cresterea volumului si vitezei activitãtii mentale
7. idei grandioase sau supraoptimiste
8.tulburãri perceptuale
9. cheltuieli exagerate

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- Conditii medicale generale: psihoza mixedematoasa, sdr.palarierului nebun

- Tulburari induse de substante: cocaina, amfetamina, steroizi, propranolol
- Schizofrenia
- Tulburari de personalitate
- Tulburarea schizoafectiva
- Tulburarea de adaptare cu depresie
- Tulburari primare ale somnului
- Alte tulburari psihice:- anorexia si bulimia nervoasa; tulburari somatoforme;
tulburari anxioase
-
3. EVOLUTIE:

- Recurenta maniei- 45%

- Mania dureaza 3-6 luni
- 15% remisiune, 50-60% remisiune partiala, 25-30% cronicizare
 4. COMPLICATII

- virajul catre o faza depresiva sub tratament medicamentos

- abuz de alcool si alte substante si consecintele care rezulta dintr-un discernamant scazut cu
risc crescut de infractionalitate
- afectarea relatiilor interpersonale
- reducerea functionarii profesionale sau scolare
- stigmatizare
- risc suicidar semnificativ
- prognosticul- imediat- bun
- indepartat- rezervat- datorita repetarii caracteristice a episoadelor de tip
manical

5. TRATAMENT MEDICAMENTOS:
A) Medicamente timostabilizatoare

1 Litiu si saruri de litiu ( monitorizarea litemiei= v.n 0.6-0.8mmol/l)

2. Medicamente antiepileptice cu efect timostabilizator

-carbamazepina (600-1200mg/zi, de intretinere= 400-600mg/zi)

-valproat si sarurile de acid valproic( standard= 1200-2400mg/zi-episoade acute, de

intretinere= 600-1200mg/zi)

3. Lamotrigina (doza medie recomandata=200mg/zi)

4. Clonazepam ( episod maniacal= 2-8mg/zi, intretinere= 1-4mg/zi)

5. Substante antiepileptice cu efect timostabilizator in curs de validare pt tulburarea bipolara-

levetiracetam, oxcarbamazepina, phenitoina, tiagabine topiramat si zonisamid

6. Substante antiepileptice cu efect timostabilizator fara eficacitate dovedita in TB:

gabapentina si pregabalina

7. Substante timostabilizatoare adjuvante mai ales in trat episodului maniacal acut din TB de
tip I in conditii de rezistenta terapeutica:

-verapamil, nimodipina (inhibitori canale ionice pt calciu)

-tamoxifen( inhibitor al protein-kinazei C

B) Medicamente antipsihotice
 1. Antipsihotice conventionale/ neuroleptice:

DCI Mod prezentare Doze uzuale

Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 75-150 mg/zi, creştere gradată

ml

Levomepromazin Cpr. 25 mg 25-100 mg/zi

um
Fiole 25 mg/ml

Haloperidolum Cpr. 5 mg Pâ nă la 30 mg/zi (cazuri severe)

Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml) Doza de întreţinere: 5-10 mg/zi

Sol. Orală 0,2 %, fl. 10 ml

Zuclopenthixolum Cpr. Film. 10, 25 mg 20-150 mg/zi

Pic. Orale, sol. 20 mg/ml Întreţinere 20-50 mg/zi

Sol. Inj. 50 mg/ml, fiola 1

ml

Notă: antipsihoticele convenţionale nu au în prezent indicaţie înregistrată pentru tulburarea bipolară

Antipsihotice convenţionale cu acţiune prelungită

DENUMIRE DENUMIRE MOD DE DOZA

INTERNAŢIONALĂ COMERCIALĂ PREZENTARE TERAPEUTICĂ

Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 40 mg 20-40 mg / 2-3 să pt.

fiole 10 %, 100 100 mg / 3-4 să pt.

mg

Zuclopentixol Clopixol fiole 200 şi 500 200 mg / să pt.

mg

Haloperidol Haldol fiole 50 mg 50 mg / 4 să pt.

decanoat

2. Antipsihotice de generatia a doua( atipce)

Antipsihotice atipice în tulburarea bipolară

DCI Prezentare Acţiune Indicaţie - doze

Cp. 5, 10 mg, Episod Maniacal

Antagonist D1/D2/D4/5-
Olanzapinum Fl. 10 mg pulbere (IM) Menţinere, prevenire recurenţe
HT2C/M3/M4
Cp. 5, 10, 15, 20 mg. (orodisp.) 10-20 mg/zi
 DCI Prezentare Acţiune Indicaţie - doze

Episod Maniacal, Episod Depresiv

Tb. 100, 200, 300 mg D2/5-HT2 moderat α2
antagonist,
Quetiapinum Menţinere, prevenire recurenţe
Cp. XR 50, 150, 200, 300, 400 mg
(elib. prelung.) + M, H1 300-800 mg/zi

Episod Maniacal
Cp. 5, 10, 15, 30 mg D2/5-HT1A agonist
Aripiprazol Menţinere după episod maniacal
Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM) 5-HT2A antagonist
15-30 mg/zi

Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Episod Maniacal
Puternic antagonist 5-
Risperidonum Fl. sol. orală 30 ml, 100 ml HT2/D2 (parţial) 2-6 mg/zi
(1mg/1ml)

Cps. 20, 40, 60, 80 mg Episod maniacal

Ziprasidonum 5-HT2/D2 antagonist
Fl. 20 mg/ml liofilizat (IM) 80-160 mg/zi

Amisulprid- doza recomandata in tulburarea bipolara= 400-800mg/zi

Asenapina- antagonizeaza pe receptorii D2 si 5-HT2A; doza recomandata= 10-20mg/zi
-indicatii in UE pentru tulburarile bipolare sunt: episoade maniacale moderate
pana la severe asociate cu tulburarea bipolara de tip I la adulti)
Clozapina- in doze mici ( sub 250mg/zi)- in tulburarea bipolara tip I si rezistenta terapeutica
Paliperidona- blocant al efectelor monoaminelor; se leaga puternic de receptorii
serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici D2; blocheaza receptorii adrenergici α1, in mica
masura de receptorii histaminergici H1 si afrenergici α2
-episod maniacal= 3-12 mg/zi
C) BENZODIAZEPINE
D) ANTIDEPRESIVE

6. TRATAMENT – PSIHOTERAPIE:

-terapie cognitiva

-terapie comportamentala

-psihoterapie orientata psihanalitic

-psihoterapie suportiva

-terapie de grup
 -terapie familiala

7. MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC AL

TULBURARILOR BIPOLARE:

Generalităţi
Eficienţa rezultatelor terapeutice în tulburarea bipolară poate fi amplificată de:

 Precizarea corectă a diagnosticului pe baza criteriilor ICD10 şi DSMIV;

 Evaluarea antecedentelor familiale pentru tulburarea bipolară;
 Evaluarea antecedentelor familiale pentru adicţie, comportament hetero- sau
autoagresiv;
 Vârsta debutului primului episod psihotic şi forma acestuia;
 Evaluarea factorilor neurobiologici de vulnerabilitate ce pot sugera anomalii de
neurodezvoltare;
 Numărul de episoade anterioare şi calitatea remisiunilor;
 Prezenţa efectelor adverse induse de medicaţie în cursul tratamentelor din episoadele
anterioare cu capacitate disconectivă (EPS, hiperprolactinemie, sindrom metabolic,
hipotensiune ortostatică);
 Evaluarea funcţiei cognitive;
 Comorbidităţile somatice şi cerebrale;
 Vârsta pacientului în momentul iniţierii tratamentului actual.
Obiective
 Tratamentul episodului acut maniacal;
 Tratamentul episodului maniacal mixt;
 Tratamentul depresiei bipolare;
 Tulburarea bipolară cu cicluri rapide;
 Stabilizarea şi prevenirea recăderilor şi/sau a recurenţelor.
Tratamentul episodului maniacal acut
Constituie urgenţă medicală, fiind indicaţie absolută pentru internarea în condiţii de urgenţă.
Există mai multe variante privind strategiile terapeutice, fiind necesară o flexibilizare şi
individualizare a fiecărui caz.
Scopul terapiei în episodul acut:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
  prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
Screeningul iniţial trebuie să evidenţieze:
 Severitatea simptomatologiei;
 Nivelul de funcţionare socială şi disfuncţiile cognitive;
 Prezenţa sau absenţa elementelor psihotice;
 Prezenţa riscului suicidar actual sau în antecedente;
 Suportul familial şi social;
 Factorii de stres social.
Ghid de tratament psihofarmacologic
În funcţie de intensitatea simptomatologiei şi individualizarea cazului, terapia iniţială va fi
axată pe monoterapie cu una din următoarele clase de substanţe:
A. Timostabilizatoare
 carbamazepină (600-1200 mg – nivel seric 4-15 mg/l);
 acid valproic (1200-3000 mg, doză de încărcare 20-30 mg/kg corp, nivel seric 75-
100 mg/l);
B. Antipsihotice - indicaţie atât în controlul maniei acute simple, cât şi în controlul
elementelor psihotice din episodul maniacal acut.
 Atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprasidonă – în dozele şi
formele de prezentare menţionate anterior).
*aripiprazolul, olanzapina şi ziprasidona prezintă avantaje în cazurile de urgenţă
datorită prezenţei formei injectabile.
 Tipice (haloperidol, zuclopentixol) – utilizare limitată datorită consecinţelor
neurobiologice, fiind indicate numai la persoanele aflate la primul episod psihotic
şi fără evidenţe clinice pentru anomalii de neurodezvoltare;
C. În condiţiile în care răspunsul terapeutic nu este obţinut sau este insuficient se
recomandă asocierea între un timostabilizator şi un antipsihotic.
* asocierea carbamazepină-olanzapină este nerecomandată datorită riscurilor de
toxicitate.
D. Benzodiazepine injectabile ca şi adjuvante pentru controlul agitaţiei psihomotorii în
perioada acută.
Tratamentul episodului maniacal mixt - se bazează pe asocierea între substanţe
antipsihotice atipice (aripiprazol, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprazidonă) şi
timostabilizatoare cu efect cert antimanic (valproat sau săruri de litiu). După reducerea
simptomatologiei acute, menţinerea poate fi făcută prin monoterapie cu atipsihotic atipic.

Tratamentul depresiei bipolare

Episodul depresiv bipolar prezintă particularităţi terapeutice comparativ cu episodul depresiv
unipolar. Din punct de vedere al intensităţii, depresia bipolară poate fi subsindromală
(minoră), depresie medie şi/sau severă. În cadrul tulburării bipolare de tip I, depresia poate
constitui primul episod al bolii sau poate urma după episodul de manie. În tulburarea bipolară
de tip II, depresia este însoţită de episoade hipomaniacale. Tulburarea depresivă bipolară II
este subdiagnosticată. Evaluarea corectă a poziţionării tulburării depresive trebuie să ţină cont
şi de capacitatea unor substanţe antipsihotice sau timostabilizatoare utilizate în tratamentul
episodului maniacal acut de a induce viraj medicamentos depresiv. În tulburarea bipolară de
tip II, medicaţia antidepresivă poate produce virajul dispoziţional de tip hipomaniacal.
Scopul terapiei în depresia bipolară:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
 prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
Diagnosticul tulburării depresive bipolare va fi făcut pe baza criteriilor ICD10 şi DSMIV şi va
beneficia de o evaluare atentă a severităţii simptomatologiei, prezenţei sau absenţei
elementelor psihotice comorbidităţilor somatice, a riscului suicidar, a factorilor de stres şi a
funcţionării sociale, precum şi a stării cognitive.
Stabilizarea şi prevenirea recăderilor şi/sau a recurenţelor
Se adresează pacienţilor cu tulburare bipolară I şi II, fiind un tratament de lungă durată ce
impune o monitorizare atentă a evoluţiei pacienţilor şi a efectelor secundare potenţiale induse
de medicaţia timostabilizatoare, antipsihotică şi antidepresivă. Tratamentul de lungă durată
necesită o monitorizare corectă în vederea depistării rapide a tendinţelor de viraj dispoziţional
indus medicamentos sau a recăderilor.
Principalii factori clinici ce anunţă recăderea:
 Apariţia insomniei sau a tulburărilor de somn ce modifică calitatea acestuia;
 Evenimente psihostresante sociale sau personale recente;
  Discontinuarea tratamentului, inclusiv a schimbării unui medicament sau a modificării
dozelor;
 Comorbidităţi somatice ce impun asocieri terapeutice care pot induce mania sau
depresia.
Tratamentul de mentenanţă în tulburarea bipolară trebuie să se bazeze pe o alianţă terapeutică
de bună calitate între pacient şi echipa medicală, complianţă şi aderenţă ridicată, menţinerea
capacităţilor cognitive şi a funcţionalităţii sociale în condiţii de tratament.
Ghid de tratament psihofarmacologic
Tulburarea bipolară tip I fără cicluri rapide:
 Timostabilizatoare:
o valproat, carbamazepină, litiu.
o lamotrigină în condiţiile predominenţei episoadelor depresive
 Antipsihotice atipice:
o pentru tulburarea bipolară tip I cu simptome manice predominente:
aripiprazol, olanzapina, quetiapină
o pentru tulburarea bipolară tip I cu predominenţa simptomelor depresive,
quetiapină şi olanzapină. In depresia bipolara quetiapina XR a aratat debut
rapid al actiunii ( inca din saptamana 1) si actiune asupra unui spectru larg de
simprome.
Tulburarea bipolară tip I cu cicluri rapide:
 Timostabilizatoare în combinaţii sau monoterapie.
o monoterapie – carbamazepină ;
o combinaţie litiu cu carbamazepină sau litiu cu valproat ;
o În condiţiile predominenţei simptomatologiei depresive, lamotrigina în
monoterapie .
 Antipsihotice atipice:
o olanzapină;
o quetiapină.
 Medicaţie adjuvantă:
o nimodipina .
Tulburarea bipolară tip II fără cicluri rapide:
 Timostabilizatoare.
 o litiu;
o carbamazepină;

Linia I VALPROAT CARBAMAZEPINĂ LITIU

Linia a II-a Asociere antipsihotic: quetiapină, olanzapină

Linia a III-a Stabilizarea funcţiei tiroidiene

Stop thiroxină.
Linia a IV-a
Se adaugă nimodipină (30-60 mg/zi)

Stop nimodipină.
Linia a V-a
Se introduc agenţi antipsihotici atipici - olanzapină sau risperidonă.

CLOZAPINĂ

o valproat şi lamotrigină (fără evaluări concludente).

 Antipsihotice atipice quetiapina şi olanzapina par a avea cele mai bune rezultate;
celelalte antipsihotice atipice nu beneficiază de posibilităţi de evaluare certă până în
momentul actual.
Tulburarea bipolară tip II cu cicluri rapide:
 Timostabilizatoare.
o lamotrigină;
o valproat;
o carbamazepină şi litiu (fără evaluări concludente).
 Antipsihotice atipice: quetiapina, olanzapina (fără evaluări concludente);
 Medicaţie adjuvantă:
o nimodipina (fără evaluări concludente).