CAPTULO 13.

2 SALMONELLA
Alberto Fica

INTRODUCCIN Los cuadros de Salmonellosis son producidos por patgenos entricos del gnero Salmonella y son una importante causa de morbilidad en la poblacin humana. En este captulo usted se interiorizar con aspectos microbiolgicos relacionados con la clasificacin y diagnstico de este grupo de bacterias, su transmisin, epidemiologa, cuadros clnicos asociados y los principios teraputicos y preventivos involucrados en el manejo de este agente infeccioso. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae y est compuesta por una sola especie denominada Salmonella enterica. Esta especie se divide en 6 subgrupos de los cuales slo la subespecie enterica tiene importancia clnica debido a que es la nica que logra infectar a animales homeotermos. Esta subespecie contiene los serotipos clnicamente relevantes. El reconocimiento clnico del gnero Salmonella se realiza inicialmente mediante pruebas bioqumicas propias a la Familia Enterobacteriaceae y posteriormente por el hallazgo de resultados especficos del gnero Salmonella (Tabla 13.2-1). La incapacidad de utilizar lactosa es central para el reconocimiento presuntivo de Salmonella en cultivos naturalmente polimicrobianos, como el coprocultivo. De esta manera, el hallazgo de bacilos Gram negativos lactosa negativos en una placa de Agar McConkey indicar la posible presencia de Salmonella o de otras bacterias lactosa negativas enteropatgenas tales como Shigella o Yersinia. Esta propiedad tambin se observa en gneros no enteropatgenos tales como Proteus, Citrobacter, Edwarsiella, Hafnia y Serratia.

Tabla 13.2-1: Pruebas Bioqumicas claves para el reconocimiento de Salmonella.

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GRUPO BACTERIANO ENTEROBACTERIAS

PRUEBAS BIOQUIMICAS CLAVES Utilizan glucosa Reducen nitratos a nitritos Oxidasa negativos Mviles Producen H2S Lactosa negativos Ureasa negativos Indol negativos

GNERO SALMONELLA

Luego de la identificacin del gnero y subespecie, los integrantes del gnero Salmonella, se clasifican e identifican adems por mtodos serolgicos utilizando antisueros que reconocen antgenos somticos (O) y flagelares (H). Los antgenos somticos estn basados en el reconocimiento de diferentes determinantes antignicos relacionados con el lipopolisacarido (LPS) y los antgenos flagelares son reconocidos por antisueros especficos contra protenas flagelares. La identificacin del antgeno somtico O permite clasificar a la subespecie en serogrupos y la informacin sobre el antgeno flagelar H, sobre el serotipo. La identificacin de Salmonella Typhi se facilita adems por la deteccin del antgeno capsular Vi (Tabla 13.2-2). Tabla 13.2-2: Estructuras y antgenos relacionados con el reconocimiento de tipos especficos de Salmonella. Antgeno Somtico (O) Flagelar (H) Estructura asociada LPS Flagelo Clasificacin En serogrupos En serotipos Tipos especficos A, B, C, D, E, etc Varios, determina nombre especifico

Capsular Vi

Cpsula (slo en Asociado a serotipo Slo S. Typhi algunas Salmonellas) Typhi o Dublin

El reconocimiento de los antgenos somticos y flagelares es complementario entre s y permite identificar definitivamente al tipo especfico de Salmonella. Una combinacin especifica de antgenos somticos y flagelares en la subespecie es referida generalmente con un nombre caracterstico que reemplaza a la simple descripcin de los antgeno O u H

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presentes. La Salmonella identificada recibe as el nombre de un serotipo determinado. Este nombre ha sido derivado de personas, lugares u hospederos determinados. Para facilitar las cosas, el extenso nombre que identifica a una Salmonella en particular, por ejemplo, Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhi, se abrevia solo indicando el serotipo despus del gnero (Salmonella Typhi), debiendose recordar que no se trata estrictamente de una especie, sino que de un serotipo dentro de una subespecie. En la tabla 13.2-3, se pueden apreciar los serogrupos y serotipos relevantes. Tabla 13.2-3: Serogrupos y serotipos de Salmonella epidemiolgicamente importantes en Chile. SEROGRUPO Serogrupo A Serogrupo B Paratyphi A Paratyphi B y Typhimurium El serogrupo B contiene el mayor nmero de serotipos (ms de 2000). Serogrupo D Typhi y Enteritidis. SEROTIPO

Los laboratorios asistenciales en Chile en general tienen la capacidad de reconocer los serotipos Typhi y Paratyphi, pero no pueden precisar otros serotipos. Cuando otros serotipos estn presentes, el informe respectivo est limitado a precisar un serogrupo determinado (por ejemplo, Salmonella Grupo D no Typhi). Para la identificacin definitiva en estos casos, se deben derivar las muestras al Instituto de Salud Pblica. RELACIN
ENTRE SEROTIPOS Y ENFERMEDAD

Las infecciones humanas asociadas al gnero Salmonella se asocian a slo una fraccin de la enorme diversidad de serotipos existentes, existiendo adems un alto grado de correlacin entre un cuadro clnico determinado y los serotipos asociados. La mayor parte de estas infecciones se agrupan en un nmero restringido de cuadros clnicos (Tabla 13.2-4). Tabla 13.2-4: Cuadros clnicos de Salmonellosis y serotipos especficos asociados SEROTIPO CUADRO CLNICO

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Typhi Paratyphi A,B o C Enteritidis

Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Enterocolitis con o sin disentera.

ASPECTOS MICROBIOLOGICOS RELEVANTES AL DIAGNSTICO Como se ha sealado, el hallazgo de bacilos Gram negativos lactosa negativos en deposiciones, sugiere en un contexto clnico adecuado, la presencia de Salmonella. El reconocimiento de esta propiedad se logra a travs de una serie de medios selectivos e indicadores, tales como Agar McConkey o Agar Salmonella-Shigella, que contienen lactosa en su formulacin. Las colonias que no metabolizan este compuesto no provocarn un cada del pH y no tendrn un viraje de color del indicador. Sin embargo, la presencia de bacilos Gram negativos lactosa negativos en una muestra de coprocultivo no asegura la existencia de Salmonella, debiendo incluir en el diagnstico diferencial otros enteropatgenos lactosa negativos como Shigella. TRANSMISIN Salmonella es un tpico agente de transmisin entrica, que requiere para el caso de fiebre tifoidea una alta dosis infectante para provocar enfermedad (dosis infectante50 105 UFC). Este enteropatgeno se transmite a hospederos susceptibles desde reservorios humanos o animales segn el serotipo de Salmonella involucrado. Los reservorios contaminan el ambiente a travs de las deposiciones y la ingestin de agua o alimentos contaminados acta como mecanismo de transmisin. S. Typhi proviene exclusivamente de un reservorio humano por la existencia de portadores crnicos biliares que contaminan intermitentemente agua o alimentos. La oportunidad de S. Typhi de alcanzar un hospedero susceptible est estrechamente ligada a deficiencias en la higiene personal o en la provisin de agua potable, disposicin de excretas y/o falta de un control adecuado de los manipuladores de alimentos. De esta manera, la frecuencia de fiebre tifoidea en una comunidad expresa el grado de subdesarrollo de ella y su magnitud disminuye progresivamente con el desarrollo. En contraste Salmonella Enteritidis est ligado a un reservorio zoontico avcola y produce enfermedad luego de la ingestin de alimentos derivados de la crianza avcola. Su transmisin est ligada a un grupo ms estrecho de alimentos, los que adems son muy especficos. La transmisin de Salmonella Enteritidis desde su reservorio avcola, se produce por la contaminacin de huevos y carne de ave en los planteles avcolas. El grado de aves contaminadas es variable y depende del tipo de alimentos y agua que reciben, su grado de hacinamiento y el uso de antimicrobianos. La contaminacin de los planteles avcolas se ha favorecido por la centralizacin de la industria avcola que permite exponer a numerosos aves de crianza a contaminaciones cruzadas o a fuentes comunes de contagio. La contaminacin de los huevos se produce en forma intermitente en las aves ponedoras, ya sea en forma transovrica, lo que la hace independiente de las estrategias de

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control mediante limpieza externa, o en el momento de la postura por el contacto del huevo con Salmonella presente en la cloaca. En cualquier caso, la carga bacteriana que llega a la yema es baja e insuficiente para provocar enfermedad, por lo que la posibilidad de producirla depender de un proceso de amplificacin bacteriana favorecido por a) la ausencia de cadenas de fro en el transporte, distribucin y almacenamiento domiciliario, b) por el tiempo transcurrido entre la postura y el consumo y c) por los hbitos culinarios de la poblacin y tiempos y forma de coccin utilizados. Las principales diferencias de transmisin entre los serotipos epidemiolgicamente importantes en Chile se describen en la siguiente tabla 13.2-5. Tabla 13.2-5: Diferencias clnicas y epidemiolgicas entre Salmonella Typhi y Salmonella Enteritidis Variable Cuadro Clnico Reservorio Alimentos involucrados Duracin Tratamiento Letalidad Examen microbiolgico relevante Control y prevencin Salmonella Typhi Fiebre entrica Exclusivamente humano Agua, verduras, mariscos, otros 3 a 4 semanas Efectivo con antibiticos 10% si no se trata Hemocultivos Saneamiento ambiental: agua potable, alcantarillado, higiene personal Desaparece con el desarrollo En declinacin Salmonella Enteritidis Enterocolitis Avcola (zoonosis) Carnes de ave y huevos 1 semana Sin tratamiento antibitico efectivo Muy baja Coprocultivo Programas de control de alimentos, coccin alimentos Aparece con el desarrollo Aparicin epidmica en 1994, endemia actual.

Efecto del desarrollo Situacin epidemiolgica actual

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS EN CHILE Chile vive actualmente una transicin epidemiolgica entre dos tipos de Salmonellosis. Durante muchas dcadas, las infecciones por Salmonella en nuestro pas estuvieron dominadas epidemiolgicamente por la fiebre tifoidea, la que se presentaba en cifras endmicas, hiperendmicas o incluso en epidemias de larga duracin (por ejemplo, 1977 a 1986). Desde esa poca, la tasa de infecciones de fiebre tifoidea ha declinado

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progresivamente, hasta <5 casos por 100.000 habitantes, el ao 2000. Esta cifra sita a nuestro pas con cifras equivalentes a la observada en pases mediterrneos occidentales, aunque varias veces superior a tasas de pases desarrollados. Esta declinacin progresiva es multifactorial y est relacionada a mejoras en el saneamiento ambiental, en la provisin de agua potable y alcantarillado a la poblacin y en la educacin e higiene personal. Esta disminucin continuar en el futuro, en forma paralela al grado de desarrollo econmico e instalacin de plantas de aguas servidas. La prdida de la importancia epidemiolgica de la fiebre tifoidea se ha acompaado por la emergencia de una nueva Salmonellosis en Chile (S. Enteritidis). En este caso se trata de un serotipo que se transmite desde un reservorio zoontico y no desde un reservorio humano como las Salmonellas ligadas a Fiebre tifoidea. El reservorio zoontico implica que las medidas de saneamiento ambiental no tendrn gran impacto en el control epidemiolgico de estas infecciones, sino que su control estar ligado al control de la calidad microbiolgica de los alimentos, a la incorporacin de cadenas de fro en la distribucin y a la educacin de las personas respecto a sus hbitos culinarios. De esta manera, el cambio epidemiolgico de las Salmonellas obliga a considerar nuevas estrategias preventivas y que involucran no solo al publico general sino que tambin a productores y distribuidores comerciales. Salmonella Enteritidis emerge lentamente en Chile en 1988 y luego en forma epidmica en 1994. La caracterizacin microbiolgica ha demostrado que la aparicin de S. Enteritidis es explicada mayoritariamente por dos grupos bacterianos no detectados previamente en nuestro pas, constituyendo de esta manera a S. Enteritidis en un genuino patgeno emergente en Chile. Adems de la aparicin en escena de dos grupos bacterianos no presentes previamente, la epidemia actual tiene una distribucin regional especfica con un grupo bacteriano propio de la regin norte (fagotipo 1) y otro de la zona central y sur (cepas fagotipo 4). Asimismo, estudios epidemiolgicos moleculares han sealado que al interior de cada grupo hay diferentes clones o subgrupos. Estos hallazgos indican que las infecciones humanas han tenido diferentes orgenes y apuntan a la diversidad de fuentes infectantes, algo propio de las infecciones zoonticas. Ello indica que la posibilidad de controlar efectivamente estas fuentes ser muy difcil.

CUADROS CLNICOS CARACTERSTICOS Salmonella establece una infeccin clnica ms o menos estereotipada que depende en gran parte del serotipo involucrado. Las principales manifestaciones clnicas corresponden a Fiebre tifoidea y a Enterocolitis aguda (Tabla 13.2-6). La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica febril de 3 a 4 semanas de duracin, asociada a cefalea, hepatoesplenomegalia, roselas tficas, lengua saburral y en ocasiones cierto compromiso sensorial. La fiebre no se acompaa de un aumento proporcional de la frecuencia cardaca (bradicardia relativa). Este cuadro puede ser provocado indistintamente por Salmonella

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Typhi, Paratyphi A, B o C, siendo la primera de ellas la causa predominante (sobre 80% de los casos). El compromiso de las placas de Peyer en la porcin distal del intestino delgado, determina que hacia la tercera semana pueda aparecer rectorragia o perforacin intestinal, especialmente si el paciente no ha sido tratado. El perodo de incubacin es de aproximadamente 11 das y en pases con cifras endmicas caractersticamente afecta especialmente a la poblacin joven (Tabla 13.2-6). En contraste, las infecciones por Salmonella Enteritidis tienen un perodo de incubacin muy corto que facilita la deteccin de ingestin de productos avcolas mediante una rpida encuesta alimentaria e incluso reconocer un brote alimentario. El cuadro clnico se caracteriza por diarrea acuosa o disentera, dolor abdominal clico y fiebre. Este cuadro dura aproximadamente 8 das (Tabla 13.2-6). Luego del perodo sintomtico, Salmonella es capaz de permanecer por un perodo variable a nivel digestivo y se excreta por las deposiciones pudiendo afectar a otros hospederos susceptibles. La duracin del estado de portador es larga en el caso de S. Typhi (varios aos) o corta en el caso de S. Enteritidis u otras Salmonellas zoonticas (pocas semanas). La portacin de S. typhi reside a nivel biliar y la S. Enteritidis a nivel intestinal. La duracin de la portacin en S. Typhi y su asociacin exclusiva con un reservorio humano determinan que estos portadores sean relevantes en la dise minacin de la enfermedad. En contraste, la importancia de los portadores transitorios de S. Enteritidis es baja o nula. PATOGENIA Las infecciones por Salmonella requieren un alta dosis infectante debido a la barrera cida gstrica. Por ello los pacientes afectados de hipoclorhidria resultan especialmente susceptibles. No obstante, en un pais con un alto nmero de dosis infectantes circulantes los casos se observan mayoritariamente en personas sanas. Luego de vencer las limitaciones impuestas por la barrera cida, Salmonella establece una interaccin con el epitelio intestinal, el que invade migrando a la membrana basal y luego hacia la lmina propia, sin replicarse en su interior. El destino patognico de Salmonella varia desde este punto dependiendo del tipo de agente. En el caso de Salmonella Typhi (o Paratyphi A, B o C), sta logra diseminarse en el torrente sanguneo e invadir clulas del sistema retculo endotelial en diferentes rganos. Sobrevive intracelularmente y se replica, permitiendo bacteremias contnuas luego de un perodo de incubacin. Estas bacteremias permiten que S. Typhi se localice secundariamente en las placas de Peyer y en la vescula biliar. En ausencia de tratamiento efectivo, la enfermedad es finalmente controlada por la respuesta inmune pero la respuesta inflamatoria puede originar perforaciones y hemorragia intestinal localizadas sobre las placas de Peyer. La colonizacin de la vescula biliar permitir a su vez el desarrollo de portadores crnicos de este patgeno. En contraste, las Salmonellas asociadas a diarreas permanecen patognicamente restringidas a la lmina propia, donde por diferentes mecanismos (an poco dilucidados), gatillan una diarrea secretoria con elementos inflamatorios. Slo ocasionalemente aparecen en Hemocultivos.

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Debido a que una parte o la mayor parte del proceso patognico de Salmonella es intracelular, este agente puede estar asociado a patologas con inmunodeficiencia celular como neoplasias y SIDA. ASPECTOS TERAPUTICOS Las infecciones por Salmonella tienen un diferente enfoque terapetico segn el cuadro clnico y serotipo involucrado. En el caso de S. Typhi, la letalidad asociada a la aparicin de complicaciones digestivas y la demostracin clnica de la eficacia del tratamiento antibitico para prevenir estas complicaciones y acortar la enfermedad determina que el enfoque fundamental sea la administracin de antibiticos para el control de ella. El antibitico ms utilizado en Chile corresponde a cloranfenicol (25 mg/Kg/da oral) que tiene una eficacia de un 90%. Existen otras alternativas de igual eficacia como ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas oral) pero que son ms onerosas. En el embarazo debe slo administrarse ampicilina en altas dosis. En general el tratamiento se prolonga por 14 das. Las infecciones por Salmonella Enteritidis y por otros serotipos que se expresan como cuadros de diarrea aguda, no tiene un tratamiento antibitico efectivo demostrado, ya que la duracin de los sntomas no es diferente al comparar grupos de pacientes que recibieron placebo en relacin a pacientes que recibieron algn antibitico (ciprofloxacino o trimetroprim- sulfametoxazol). El manejo de estos pacientes se realiza mediante indicaciones generales que incluyen el manejo del dolor abdominal. PREVENCIN Las infecciones por Salmonella, son adquiridas a travs de la ingestin de agua o alimentos contaminados. Sin embargo, los reservorios involucrados y el tipo de alimento vara entre los dos serotipos prevalentes en Chile. Tal como se ha sealado, las infecciones por los serotipos Typhi o Paratyphi estn asociados a un reservorio humano y a la ingestin de agua o verduras, mariscos u otros alimentos generales contaminados. La adquisicin de estos serotipos no involucra carnes de ave o productos derivados del huevo. La transmisin de fiebre tifoidea disminuye en funcin de la disponibilidad de agua potable en la poblacin y en una adecuada disposicin de excretas. Tambin participa el conocimiento por parte de la poblacin de medidas de higiene bsicas y la capacitacin adecuada de los manipuladores de alimentos, potenciales portadores crnicos de S. Typhi. Todos estos factores disminuyen la posibilidad de tomar contacto con una dosis infectante de los serotipos de Salmonella responsables de fiebre tifoidea. Las infecciones por S. Enteritidis se transmiten por alimentos especficos y su control est ligado estrechamente a una poltica de control de alimentos que incluya en este caso, el uso de aves reproductoras libres de Salmonella, prcticas higinicas en los planteles avcolas, uso de alimentos con calidad microbiolgica certificada, almacenamiento postpostura, uso de cadenas de fro en el transporte, pre y postventa, educacin del

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consumidor y cambio de ciertas prcticas culinarias que impiden una coccin adecuada del huevo o sus derivados (Tabla 13.2-6). En el caso de fiebre tifoidea no existen vacunas de eficiencia aceptable que aseguren una proteccin adecuada de los expuestos. Su uso a pesar de estar recomendado para turistas a zonas endmicas (desde pases desarrollados) y para manipuladores de alimentos, no tiene una racionalidad cientfica. Las vacunas para evitar infecciones humanas por S. Enteritidis no estn desarrolladas.

Tabla 13.2-6: Principales caractersticas clnicas epidemiolgicamente relevantes en Chile. Variable Pacientes afectados S. Typhi Casos espordicos Jvenes menores de 40 aos

de

las

Salmonellosis

S. Enteritidis Casos espordicos o brotes Principalmente nios y adultos jvenes

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Antecedente epidemiolgico

Difcil de rastrear

Cuadro Clnico Otros Serotipos Perodo de incubacin Sntomas principales Signos

Fiebre tifoidea S. Paratyphi A, B o C Largo, 11 das Fiebre, cefalea Diarrea poco importante

Fcil de rastrear. Inquirir sobre ingestin de alimentos de riesgo, otros afectados, tipo de coccin utilizada y perodo de incubacin Diarrea aguda Otros serotipos zoonticos como S. Panama, S. Typhimurium. Corto: 16 o ms horas Dolor clico abdominal, diarrea con o sin disentera, fiebre Borborismo Deshidratacin Desviacin a izquierda Moderado aumento VHS

Roseolas tficas Esplenomegalia Lengua saburral Bradicardia relativa Laboratorio general Hemograma tfico caracterizado por leucopenia, Desviacin a izquierda, eosinopenia, anemia leve y moderado aumento VHS (<50 mm/hr). Otros: Adenosin deaminasa elevada en plasma (>60 a 80 U/L) Estudios Microbiolgicos Hemocultivos revelan crecimiento de bacilos Gram negativos al inicio Diagnstico diferencial Cuadros febriles prolongados Complicaciones Hemorragia intestinal Perforacin intestinal 3 a 4 semanas

Coprocultivo indica colonias lactosa negativas al inicio Cuadros de diarrea aguda Insuficiencia renal aguda por deshidratacin severa Rabdomiolisis Shock sptico 1 a 2 semanas (promedio 8 das)

Duracin del cuadro

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Salmonella 199

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