Anemia feriprivă

Definiţia anemiei
• Anemie = o reducere sub valoarea normală a concentraţiei hemo-
globinei sau eritrocitelor din sânge
• Parametrii eritrocitari normali sunt:
Clasificarea anemiilor
• Morfologic:
• aprecierea mărimii, formei şi gradului de încarcare cu hemoglobină a
eritrocitelor
• necesită studiul frotiului de sânge şi calcularea indicilor eritrocitari
• poate sugera unele mecanisme de boală
Clasificarea anemiilor
• Funcţional:
• aprecierea producţiei eritrocitare de către măduva osoasă
Anemia feriprivă
▪ Anemia feriprivă este o anemie microcitară (volumul eritrocitar
mediu - VEM scăzut) și hipocromă (concentrație eritrocitară
medie în hemoglobină - CHEM scăzută) datorată deficitului de
fier
▪ Deficitul de fier apare când aportul și absorbția de fier sunt
insuficiente pentru a reface pierderile organismului, iar epuizarea
rezervelor de fier determină scăderea hemoglobinei (Hb) şi
anemia feriprivă
Anemia feriprivă
▪ Regimul alimentar zilnic conține aproximativ 15 mg de fier din
care doar 5–10% este absorbit
▪ Cantități mai mari de fier se găsesc în carne și organe (ficat,
rinichi) și în unele legume (spanac, pătrunjel)
▪ Absorbția fierului are loc la nivelul tractului intestinal (duoden și
porțiunea superioară a jejunului)
Metabolismul fierului – distribuția Fe
▪ Deficitul de fier (Fe) apare când aportul și absorbția de Fe sunt
insuficiente pentru a reface pierderile organismului, iar epuizarea
rezervelor de Fe determină scăderea hemoglobinei (Hb) şi
anemie feriprivă.
Metabolismul fierului – distribuția Fe
▪ Compușii Fe sunt prezenți în toate celulele și în plasmă.
▪ Se găsesc fie în fracțiunea hem a unor proteine (hemoglobină,
mioglobină), fie legați de o proteină (transferina, feritina,
hemosiderina).
▪ Aproximativ <0.2% se află în plasmă, sub formă de transferină (Tf),
proteina majoră de transport a Fe, iar 70% din Fe în proteinele care
conțin hemul.
▪ Hemoglobina conține 67% din cantitatea totală de Fe din organism.
▪ Mioglobina conține 3%, iar alte proteine care conțin hemul
(citocromii, catalaza, peroxidaza) sunt până la <1%.
▪ Restul de Fe este stocat în organism sub două forme: feritina și
hemosiderina.
Metabolismul fierului – distribuția Fe
▪ Feritina, principala formă de depozit a Fe, reprezintă Fe
disponibil pentru o utilizare viitoare de către organism. Este
formată dintr-un înveliș proteic și un miez care conține 4500 de
atomi de Fe.
▪ Hemosiderina este alcătuita din agregate de feritină care au
pierdut parțial învelișul proteic. Este o formă mai stabilă, dar mai
puțin accesibilă și solubilă a depozitului de Fe.
Metabolismul fierului – distribuția Fe
▪ Fierul este folosit în principal pentru sinteza Hb.
▪ Este transportat prin plasmă legat de transferină.
▪ Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnică a aproximativ
20 ml de eritrocite, care eliberează aproximativ 20 mg de Fe.
▪ Restul de 5 mg provine din depozitele de Fe şi din absorbția
gastrointestinală.
▪ Fierul plasmatic este rapid preluat de către țesutul eritropoietic
din măduva osoasă, o parte ajunge la celulele în diviziune și alta
în depozitele de Fe.
Metabolismul fierului – ciclul Fe

▪ Cantitatea medie de Fe din dieta zilnică este de aproximativ

7mg/ 1000 kcal (10-15 mg/zi), doar 10% este absorbită.
▪ Fierul organic se absoarbe la nivelul intestinului, în principal în
duoden.
▪ Fierul anorganic este mai slab absorbit.
Metabolismul fierului – ciclul Fe
▪ Înainte de a fi absorbit, Fe feric (Fe 3+) este redus la Fe feros (Fe
2+).
▪ Mediul cu pH scăzut din porțiunea proximală a duodenului
solubilizează alimentele și eliberează Fe feric care este redus la
Fe feros de citocromul b ca reductază ferică.
Metabolismul fierului – ciclul Fe
▪ Fierul anorganic se leagă de alimente bogate în fitaţi şi fosfaţi
care diminua absorbția.
▪ Absorbtia este stimulată de formarea complexelor cu peptidele
din carne și de vitamina C.
▪ Gradul de absorbție al Fe este afectat de depozitele de Fe. Cu cât
este mai mare deficitul de Fe, cu atât creste și absorbția fierului.
▪ Activitatea eritropoietică crescută (anemii hemolitice) crește
absorbția de Fe.
Metabolismul fierului – ciclul Fe
▪ Fierul legat de transferină (Tf) este eliberat către eritrocite și se
leagă de receptorii specifici ai transferinei (TfRs).
▪ Odată ce Tf se atașează la TfR, complexul este internalizat, Fe
este eliberat în citosol și Tf înapoiată în plasmă.
▪ Majoritatea Fe (80-90%) este folosit pentru Hb, mioglobină şi
citocromi, o mică parte este folosit pentru enzimele non-
heminice; este stocat de asemenea ca și feritina.
Metabolismul fierului – ciclul Fe
▪ Nu există un mecanism fiziologic prin care Fe este eliminat din
organism.
▪ Acesta se pierde prin degradarea celulelor, în special celulele
epiteliale de la nivel gastrointestinal, tegumentului, tubilor
urinari și prin menstruație.
Epuizarea rezervelor, deficitul de fier și anemia
feriprivă
▪ Se deosebesc mai multe stadii secvențiale până la epuizarea Fe
din organism:
▪ Stadiul inițial, depozitele de Fe sunt epuizate, dar rămâne suficient Fe,
încât continuă producția de eritrocite și Hb rămâne normală.
▪ Fierul din țesuturi rămâne normal, feritina începe să scadă.

1
Epuizarea rezervelor, deficitul de fier și anemia
feriprivă
▪ Dacă nivelul Fe din organism continuă să scadă, se epuizează și Fe din
țesuturi, dar nu apare anemie.
▪ Feritina este scăzută, nivelul Tf este ridicat, Hb, volumul eritrocitar
mediu (MCV) sunt în limite normale, pot exista câteva eritrocite
hipocrome.

2
Epuizarea rezervelor, deficitul de fier și anemia
feriprivă
▪ În stadiul în care depozitele de Fe s-au epuizat în totalitate, nu mai este
destul Fe pentru producția eritrocitelor, apare anemia.
▪ Eritrocitele devin progresiv hipocrome şi microcitare, sunt afectate și
alte țesuturi (unghii, limba).

3
Prevalența deficitului de fier

▪ Anemia feriprivă este cea mai obișnuită boală hematologică la

nivel mondial, afectează între 500 milioane până la 2 miliarde de
indivizi.
▪ Apare mai frecvent la copii școlari și preșcolari, femeile aflate în
perioada de fertilitate, vârstnici.
Cauze ale deficitului de fier

▪ Pierderile de sânge de la nivel gastrointestinal se iau în

considerare la bărbații cu deficit de Fe şi la femeile la
menopauză. Deficitul de Fe este mai frecvent la vegetarieni.
▪ Cauzele sângerării gastrointestinale sunt: esofagite, hernie
hiatală, gastrite (medicamentoasa sau etilica), ulcer gastro-
duodenal, varice esofagiene, boală Crohn, rectocolită ulcero-
hemoragică, angiodisplazie colonică, polipi, diverticuli
intestinali (diverticul Meckel), boală hemoroidală, ampulom
vaterian, neoplasm esofagian, gastric sau intestinal, gastrectomie,
parazitoze, telangiectazia Rendu-Osler, enteropatia indusă de
lapte (la copii).
Cauze ale deficitului de fier

▪ Cauze genito-urinare: cicluri menstruale abundente,

menometroragii, sarcini multiple, avorturi repetate, fibrom
uterin, tumori benigne sau maligne, hematurie (boli inflamatorii
renale, tbc renal, neoplasm renal, neoplasm vezică urinară),
hemoglobinurie (hemoglobinuria paroxistică nocturnă,
hemoglobinuria la frig).
Cauze ale deficitului de fier

▪ Cauze respiratorii: hemoptizii, infecții cronice bronşice,

telangiectazii, infecții (tbc), neoplasme bronho-pulmonare,
neoplasme ORL, hemosideroză pulmonară idiopatică.
Manifestări clinice
• Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe:
▪ semne și simptome ale sistemului nervos central și a organelor de simț:
o astenie
o cefalee matinală
o fatigabilitate
o acufene
o tulburări de echilibru
o vertij
Manifestări clinice
• Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe:
▪ semne și simptome ale sistemului cardio-vascular:
o palpitații
o dispnee de efort
o extrasistole
o tahicardie
Manifestări clinice
• Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe:
▪ semne și simptome ale aparatului digestiv:
o atrofia mucoasei esofagului și a stomacului
o gastrita hipotrofică
o splenomegalia (ușor mărită și revine la normal după corectarea deficitului de fier)
Manifestări clinice
• Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe:
▪ semne și simptome genito-urinare:
o tulburările menstruale
o menoragiile
Manifestări clinice
• Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe:
▪ modificări ale tegumentelor și mucoaselor:
o paloare sclero-tegumentară
o păr uscat, friabil
o calviție
o unghii friabile (striuri longitudinale) și coilonichie (unghiile sunt concave în loc de
convexe)
o stomatită angulară
o glosită atrofică (limbă roșie, netedă, lucioasă, cu atrofia papilelor)
o cheilită unghiulară (ulcerații sau fisuri la colțurile gurii)
o sclere albastre
Explorări paraclinice
• Examenul sângelui periferic:
▪ volum eritrocitar mediu (VEM) scăzut
▪ hemoglobina eritrocitară medie (HEM) scăzută
▪ concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) moderat scăzută
▪ sideremie mult scăzută
▪ capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) mult crescută
▪ feritina serică scăzută
▪ leucocitele normale ușor scăzute, dar cu formulă leucocitară normală
▪ reticulocite normale sau ușor scăzute
▪ trombocite normale, ușor scăzute sau crescute (posibilă hemoragie activă)
▪ protoporfirina eritrocitară liberă crescută
Explorări paraclinice
• Examenul măduvei osoase:
▪ aspectul general al măduvei este normo-sau hiperplazie eritroblastică
▪ eritroblaştii sunt mici, bazofili, cu citoplasma franjurată
▪ sideroblaştii sunt scăzuți ca număr
▪ hemosiderina medulară (coloraţia Perls) este scăzută sau absentă în
formele severe de anemie feriprivă
Explorări paraclinice
• Alte investigații:
▪ gastroscopie
▪ colonoscopie
▪ video-capsulă endoscopică
Diagnostic diferenţial
• Anemia din bolile cronice ( infecţii, inflamaţii sau neoplasme )
Hipocromie moderata, eritrocite normocitare, sideremie scazuta,
▪ prezenţa fierului medular blocat în macrofage (hemosiderina), sideroblasti absenti sau
foarte redusi ca numar, feritina crescuta, CTLF scăzut
▪ Diagnosticul bolii de baza
• Anemii sideroblastice:
▪ sideremie crescută, hemosiderina medulara crescuta.
▪ prezenţa de sideroblaşti inelari în măduvă
• Talasemia:
Poichilocitoza marcata, hipersideremie
▪ hemosiderina medulară crescută
▪ prezenţa unei hemoglobine anormale (electroforeza Hb)
Diagnostic diferenţial
• Anemii hemolitice:
▪ culoarea icterică a tegumentelor
▪ reticulocitoză
▪ teste specifice hemolizei pozitive
• Hemoglobinuria paroxistică nocturnă:
▪ prezența semnelor de hemoliză
▪ Imunofenotip – clona HPN
▪ Urini hipercrome (negre, siderinurie hemoglobinurie)
▪ testul Ham pozitiv
Tratament
• Tratament etiologic (prin depistarea și înlăturarea cauzelor
deficitului de fier):
▪ schimbarea dietei (la deficit în aport, la malabsorbție)
▪ reducerea pierderilor menstruale prin tratament hormonal
▪ tratamentul gastritei, herniei hiatale, ulcerului, a parazitozelor
▪ tratamentul chirurgical al leziunilor hemoragice digestive, genitale
Tratament
• Tratamentul substitutiv cu fier:
▪ fier pe cale orală (drajeuri, comprimate, sirop, picături)
▪ tratament paranteral (intoleranță digestivă majoră la preparatele de fier,
sindrom de malabsorbție, pierderi mari de fier ce nu pot și suplinite
oral, bolnav necooperant)
Tratament
• Transfuzii de sânge –CER (la anemii foarte severe; fiecare
unitate de sânge are 1 mg/ml de Fe și va ridica valoarea Hb cu
aproximativ 1 g/dl; transfuzia este rezervată în cazul semnelor
și simptomelor clinice cardiovasculare)
Tratament
• Tratament profilactic:
▪ la gravide în a doua jumătate a sarcinii
▪ la pacienți cu gastrectomie
▪ la donatorii de sânge
Complicaţii
• Cardio-vasculare (în special la vârstnici): accentuarea
insuficienței cardiace, angină instabilă pana la infarct miocardic
• Digestive: cancerul gastric pe fondul atrofiei mucoasei
gastrice, tulburări intestinale de tipul entrocolitei cronice
nespecifice.
• Neuro-psihice severe: obnubilare, demență, comă anemică
Prezentare de caz
 Motivul internării
R. A., m., 58 ani
• Fatigabilitate marcată
• Dureri epigastrice (postprandial tardiv - peste 2-3 h)
• Inapetenţă
• Meteorism
• Greţuri
• Scădere ponderală (3 kg în 2 luni)
Antecedente heredo-colaterale
• Mama:
• HTA esenţială
• Diabet zaharat tip II
• Cancer colon

• Tata:
• HTA esenţială
• AVC ischemic
Istoricul bolii

Insuf. cardiacă NYHA II

HTA esenţială
Dislipidemie
Apendicectomie
Examen obiectiv

Atrofia mucoasei nazale Paloare sclero-tegumentară

Examen
obiectiv
Păr friabil Calviţie

Distensie abdominală Tahicardie

 Analize de laborator
• Eritrocite (RBC)=4.15*100³/μL
• Hemoglobina (HGB)=10.4 g/dL
• Hematocrit (HCT)=36,4.3%,
• VEM (MCV)=71.8 fL,
• HEM (MCH)=21.1 pg,
• CHEM (MCHC)=27.4 g/dL
• Trombocite (PLT)=268*10³/μL
• Leucocite (WBC)=9.14*10³/μL
• Neutrofile=75.0%
• Limfocite=11.5%
• Monocite=10,6%
• Eozinofile=2.3%
• Bazofile =0.6%
 Analize de laborator

• Ag. HBs=negativ
• Ac. HCV=negativ
• Vitamina B12=463 pg/ml
• Folati=6.17 ng/ml
• Feritina=8.73 ng/mL
• CTLF=512 µg/dL
• Albumina=64.6%
• α1=2.1%, α2=9.4%, β=10.4%, γ=13.5%
 Analize de laborator
❖Ex standard de urina:
▪ Sediment normal
▪ Glu=neg
▪ Bil=neg
▪ Ket=neg
▪ SG=1030
▪ pH=5.5
▪ Pro=neg
▪ Nit=neg

❖Urocultura: Bacteriurie < 1000 UFC/mL

UFC=unitati formatoare de colonii
 Aspirat medular
❖Aspirat medular sternal:
▪ eritroblaştii sunt mici, bazofili, cu citoplasma
franjurată
▪ sideroblaştii sunt scăzuți ca număr
▪ hemosiderina medulară (coloraţia Perls) scăzută
Diagnostic

Anemie feriprivă
Diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive
• Anemia din bolile cronice (infecţii, inflamaţii sau neoplasme)
Hipocromie moderata, eritrocite normocitare, sideremie scazuta,
▪ prezenţa fierului medular blocat în macrofage (hemosiderina),
sideroblasti absenti sau foarte redusi ca numar, feritina crescuta, CTLF
scăzut

• Anemii sideroblastice:
▪ sideremie crescută, hemosiderina medulara crescuta.
▪ prezenţa de sideroblaşti inelari în măduvă

• Talasemia:
Poichilocitoza marcata, hipersideremie
▪ hemosiderina medulară crescută
▪ prezenţa unei hemoglobine anormale (electroforeza Hb)
 Diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive
❖ Anemia hemolitică:
▪ culoarea icterică a tegumentelor
▪ reticulocitoză
▪ teste Coombs -specifice hemolizei pozitive
❖ Hemoglobinuria paroxistică nocturnă:
▪ prezența semnelor de hemoliză
▪ testul Ham pozitiv
 Investigaţii paraclinice
❖Testul ureazei (presupune detectarea amoniacului în aerul expirat de pacient):
❖ prezenţa Helicobacter Pylori – enzima urează a determinat scindarea ureei în amoiniac şi dioxid de carbon.
❖Gastroscopie cu prelevare de biopsii :
▪ gastrită cronică atrofică asociată cu metaplazie intestinală
Consecinţele endoscopice ale infecţiei cu HP

Gastrita cronica atrofica Cancer gastric

Gastrita cronica asimptomatica asociata cu metaplazie Ulcer gastro-duodenal
MALT limfom
intestinala
Mijloace de tratament
În funcţie de severitate

Tratament
etiologic
(înlăturarea Tratamentul
cauzelor substitutiv cu
deficitului de fier
Tratamentul
fier) (cale orală) substitutiv cu
fier Tratament profilactic
Transfuzii
(parenteral) (la gravide în a doua
sânge
jumătate a sarcinii, la
pacienți cu
gastrectomie şi
la donatorii de sânge)
 Complicaţii posibile ale anemiei feriprive
❖Cardio-vasculare (în special la vârstnici):
▪ accentuarea insuficienței cardiace, angină
instabilă

❖ Digestive:
▪ cancerul gastric pe fondul atrofiei mucoasei
gastrice, tulburări intestinale

❖ Neuro-psihice severe:
▪ obnubilare, demență, comă anemică
Prezentare de caz
 Motivul internării
F. C., f., 47 ani
• Astenie marcată
• Vertij
• Inapetenţă
• Dispnee de efort
• Metroragie
Antecedente heredo-colaterale
• Mama:
• HTA esenţială

• Tata:
• DZ tip II
• Boală cronică de rinichi
Istoricul bolii

Gastrită cronică (tratată)

Spondiloză cervicală
Dislipidemie
Obezitate

Menarhă la 12 ani, 2 naşteri naturale, tulburări menstruale şi menoragii

Examen obiectiv

Tulburări de echilibru Paloare sclero-tegumentară

Examen
obiectiv
Cheilită unghiulară

Coilonichie
Tahicardie
 Analize de laborator
• Eritrocite (RBC)=4.03*100³/μL
• Hemoglobina (HGB)=6.7 g/dL
• Hematocrit (HCT)=25.7%,
• VEM (MCV)=63.8 fL,
• HEM (MCH)=16.6 pg,
• CHEM (MCHC)=26.1 g/dL
• Trombocite (PLT)=465*10³/μL
• Leucocite (WBC)=7.08*10³/μL
• Neutrofile=83.8%
• Limfocite=10.5%
• Monocite=5.4%
• Eozinofile=0.1%
• Bazofile=0.4%
• Ret=2.02 %
 Analize de laborator

• Ag. HBs=negativ
• Ac. HCV=negativ
• Vitamina B12=463 pg/ml
• Folati=6.17 ng/ml
• Feritina=10.12 ng/mL
• CTLF=498 µg/dL
 Analize de laborator
❖Ex sumar de urina:
▪ Sediment normal
▪ Glu=neg
▪ Bil=neg
▪ Ket=neg
▪ SG=1029
▪ pH=5.6
▪ Pro=neg
▪ Nit=neg

❖Urocultura: Bacteriurie < 1000 UFC/mL

UFC=unitati formatoare de colonii
 Aspirat medular
❖Aspirat medular sternal:

▪ eritroblaştii sunt mici, bazofili, cu citoplasma

franjurată
▪ sideroblaştii sunt scăzuți ca număr
▪ hemosiderina medulară (coloraţia Perls) scăzută
Diagnostic

Anemie feriprivă
 Diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive
❖ Anemia cronică din infecţii, inflamaţii sau neoplasme
de organ

❖ Anemia sideroblastică

❖ Talasemia

❖ Anemia hemolitică:

❖Hemoglobinuria paroxistică nocturnă:

 Investigaţii paraclinice
❖ Consult ginecologic :
▪ Corp uterin mărit în volum, cu diametrul de 10 cm; uter fibromatos
Mijloace de tratament
În funcţie de severitate

Tratament
etiologic
(înlăturarea Tratamentul
cauzelor substitutiv cu
deficitului de fier
Tratamentul
fier) (cale orală) substitutiv cu
fier Tratament profilactic
Transfuzii
(parenteral) (la gravide în a doua
sânge
jumătate a sarcinii, la
pacienți cu
gastrectomie şi
la donatorii de sânge)
 Complicaţii posibile ale anemiei feriprive
❖Cardio-vasculare (în special la vârstnici):
▪ accentuarea insuficienței cardiace, angină
instabilă

❖ Digestive:
▪ cancerul gastric pe fondul atrofiei mucoasei
gastrice, tulburări intestinale

❖ Neuro-psihice severe:
▪ obnubilare, demență, comă anemică