1

Anatomie Clinic
Note de curs
Ediie revizuit

Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu

Bucureti 2010

ANATOMIECLINICNOTEDECURS Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu
Toatedrepturilerezervateautorului Niciopartedinacestvolumnupoatefireprodusfrpermisiuneascrisa autorului. Allrightsreserved ThedistributionofthisbookoutsideRomania,withoutthewrittenpermission ofauthorisstrictlyprohibited. Copyright2010

DescriereaCIPaBiblioteciiNationaleaRomaniei NICOLAECONSTANTINESCU
AnatomieClinicaNotedecurs/Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu 2010 Bibliogr. ISBN9789730075083

Desene:Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu Tehnoredactare:As.Univ.Dr.IleanaGiuvarasteanu Dr.BogdanAndreiVinersar

Coperta:Dr.BogdanAndreiVinersar

www.tehnicichirurgicale.ro

Prefa
Anatomia Clinic Note de curs a fost redactat iniial pe baza stenogramelor celor 8 cursuri expuse n faa studenilor din anul III de medicin,nanii19921993ieditatn1994pentruuzulstudenilorfacultii de medicin din Bucureti. Actuala ediie revizuit, este mbogit cu explicaiireieitedinexperienacursurilorinteractivepredatenultimii16ani. Aufostadugatenoiimagini,carereproducmaterialeleiconograficefolosite pentrudemonstrareainelegereanoiunilorteoretice.Cuexcepiaa4plane de anatomie microscopic, toate figurile preluate din literatur au fost prelucrate de autor n scopul evidenierii elementelor semiotice necesare studentuluiexaminatorlapatulbolnavului. Ilustraiile au fost selectate din lucrri proprii, din cazustica personal, precumidinurmtoareletratatenordinecronologic:
Jeanneney G. Applications Chirurgicales de lAnatomie Topographique. Ed. G.Doin, Paris, 1944. Boudin J. Les Consultations Journalires dans les Maladies du Systme Nerveux. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963. Decoulx P, Razemon JP.Traumatologie Clinique. Ed. Masson & C-ie, Paris,1963 Castaing J, Soutoul JH. Atlas de Coupes Anatomiques. Vol I, Vol II Ed.Maloine, Paris, 1967. Davenport HW. Physiologie de lappareil digestif. Ed, Masson & C-ie, Paris,1968,p.118 Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax, Lea & Fiebiger, 1972 Kubik St. Anatomie Topographique et Mdico-Chirurgicale. Tome II. Ed.Mouton Librairie Maloine, Paris, 1969 Mondor H. Diagnostic Urgents-Abdomen.IX-me edit. Masson & C-ie, Paris,1974 Du Plessis DJ. A synopsis of Surgical Anatomy.XI-th Edit. John Wright & Sons Ltd, 1975 Pendefunda Gh, tefanache F, Pendefunda L. Semiologie neurologic.Ed.Medical, Bucureti, 1978 Schwartz SI. Principles of Surgery. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York, 1979 Hamilton Baileys Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVIth edit. John Wright, Bristol, 1980 Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg 1980;5/17:267-316

Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathroides. Nombre, situation et vascularisation artrielle. Etude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641 Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students.III-rd Edit. Little,Brown and Co. Boston/Toronto,1986 Panaitescu V, Petrencic C. Duodenul si glandele anexe. Corelaii morfoclinice i funcionale Ed.Litera, Bucuresti, 1988 Healey JE, Hodge J. Surgical Anatomy. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ. Toronto-Philadelphia, 1990 Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and Technique Springer-Verlag, New York, 1995 Greig DJ, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis. Mosby-Wolfe, London,1996 Jianu M. Atlas color de ortopedie pediatric. Ed. Tridona, Bucureti, 2003 Young B, Heath JW. Wheathers Functional Histology. V-th Edit. Churchill-Livingstone, 2006

Amdoritcaacesteprelegerisfieutilestudentuluilapatulbolnavului, pentru transferul noiunilor de anatomie descriptiv i topografic nsuite n primii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un ndreptar de anatomie pentru desluireaaspectelorcelmaidesntlnitenclinicauman,frsrelumceea ce deja sa nvat n primii doi ani la anatomia descriptiv i topografic, ferindunedeprezentriexhaustive.Efortulnostrunceputn1990senscrien noul concept al medicinii translaionale, oferit medicinii sec.XXI i care i propune transferul noiunilor stabilite n laboratoare(n cazul nostru sala de disecie), la patul bolnavului(Milne i Katin)1. Acest nou punct de vedere a izvortdinMedicinaBazatpeDovezi,altconceptaprutnultimeledecenii alesec.XX. Medicina translaional integreaz deci rezultatele cercetrilor din tiinele de baz n vederea optimizrii diagnosticului i a tratamentului efectuat la patul bolnavului. Micarea este ns bidirecional, ntruct de la pacientsenascntrebriiipotezedelucrupentrulaboratoareledecercetare. Dupcumvomvedeaacestlucrusantmplaticuanatomia.

1 MilneCP,KatinKI.Translationalmedicine:anengineofchangeforbringingnewtechnology

tocommunityhealth.SciTransMed2009;5/1:5cm5

Dacdupceiansuitacestcurs,studentulsevasimimainlargul luinfaabolnavului pecarelare deexaminat itratat,nseamncneam atinsscopul. Adresmmulumirilenoastrecolegilordr.IleanaGiuvrteanu,asistent universitar, pentru prelucrarea computerizat i deasemenea pentru tehnoredactareafcutncolaborarecudr.BogdanVinersar. Bucureti,aprilie2010 Prof.dr.NicolaeM.Constantinescu

Abrevieri
1.a.: arter 2.abd.: abdominal 3.ant./anter.: anterior 4. artic.: articulaia 5. bifurc.: bifurcaia 6. can.: canal 7. cavit.: cavitate 8.CBP : calea biliar principal 9.cut.: cutanat 10.descend.: descendent 11.despic.: despictur 12.dr.: dreapta 13.ext.: extern 14.ggl.: ganglion 15.gl.: gland 16.gl.s.r.: glanda suprarenal 17.I.F.: articulaie interfalangian 18.I.F.D.: articulaie interfalangian distal 19.I.F.P.: articulaie interfalangian proximal 20.int.: intern 21.infer./inf.: inferior 22.lat.: lateral 23. LCR : lichid cefalo-rahidian 24.ligam.: ligament 25.ln.: limfonodul 26.m. : muchi 27.med.: medial

28.marg.: margine 29.MF : falangian articulaie metacarpo-

30.n.: nerv, nn.: nervi 31.orif.: orificiu 32.PA : pancreatit acut 33.post./poster. : posterior 34.rd.: rdcin 35.ram.: ramur 36.sd./sindr. : sindrom 37.sp.: spaiu 38.spermat. : spermatic 39.stg. : stnga 40.super./sup. : superior 41.superf. : superficial 42.SIAS : superioar spina iliac antero-

43.SIPI : spina iliac posteroinferioar 44.SIPS : spina iliac posterosuperioar 45.tend. : tendon 46.tr. : trunchi 47.TR : tueu/tact rectal 48.TV : tueu/tact vaginal 49.v.: ven 50.v. cardin.: ven cardinal 51.VCI : vena cav inferioar 52.VCS : vena cav superioar

10

11

TABLA DE MATERII
CURSUL 1. INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC. Definiie, scop, unicitatea i individualitatea organismului uman. Metode de fixare a informaiilor obinute din explorarea clinic. CURSUL 2. ANATOMIA CLINIC A OASELOR, ARTICULAIILOR, FASCIILOR I BURSELOR. MUCHILOR,

CURSUL 3. ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I LIMFATICELOR. Circulaia colateral i teritoriile limfatice. CURSUL 4. ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni i spinali.Localizarea unei hemoragii intracraniene i venele emisare.Glanda hipofiz, glanda tiroid, glandele paratiroide, glandele suprarenale. CURSUL 5. ANATOMIA CLINIC A TORACELUI. Conintorul: peretele toracelui, regiunea mamar. Coninutul: regiunile pleuro-pulmonare, mediastinul. CURSUL 6. ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR ABDOMINOPELVINE. Proiecia cutanat. Sfincterele organelor cavitare abdominopelvine. Diafragmele cavitii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal i tactul vaginal. CURSUL 7. ANATOMIA CONGENITALE. CLINIC A MALFORMAIILOR

CURSUL 8. BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

12

13

1. Definiie:

CURSUL I
INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC

Anatomia clinic este tiina abordrii corpului uman n clinic pe baza precizrii situaiei organelor i formaiunilor profunde n raport cu suprafaa corpului uman sau cu peretele unor caviti accesibile ochiului (direct, prin vizualizare echo2, CT3, RMN4) sau tactului, n raport unele cu altele, precum i variaia acestor raporturi n cursul vieii sau ca urmare a unor modificri patologice. 2. Scopul anatomiei clinice: a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal i modificrile patologice macroscopice ale esuturilor i organelor (ex. palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral), b) interpretarea explorrilor radiologice i de imagerie medical(echo, CT, RMN), c) orientarea anatomic pentru executarea unor tehnici de diagnostic i tratament (ex.: execuia punciei biopsie hepatic, infiltrarea anestezic a unui nerv intercostal). BOUISSON nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca. TILDEMANN medicii fr cunotine anatomice sunt ca nite crtie care scurm n ntuneric i las n urma lor muuroaie (n sens figurativ n.n.). 3. Ce nseamn anatomia pentru practica medical?

Echografiemetoddestudiereacorpuluiumanpebazaultrasunetelor Tomografiacomputerizat Renonanamagneticnuclear

14

Supun ateniei d-voastr trei triunghiuri, pe care le-am construit n ideea c performana se afl n vrful lor,unde nu poi ajunge dect escaladnd cu efort mai multe trepte.

BAZA RAIONAMENTULUI N PRACTICA MEDICAL

Astfel n primul triunghiu am fixat la baza raionamentului medical efortul de memorizare, care-i permite studentului s identifice datele constatate la bolnav cu ceeace a citit sau a mai vzut. A doua treapt este cea a interpretrii datelor clinice,coroborate cu cele imagistice i de laborator. n efortul lui de elaborare mental, examinatorul (n cazul nostru studentul), se ndeprteaz de carte, de teorie i se apropie de cazul particular. Iat ct dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci cnd stabilea c norma anatomic redat n crile de anatomie nu exist n realitate. n natur nu exist dect cazuri particulare- i deaceea, cu ct ai examinat mai muli bolnavi, cu att i-ai putut nsui un bagaj de cunotine pe care nici o carte nu-l poate reda.De altfel nu ntmpltor Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider c cele dou condiii de baz pentru a fi considerat un medic performant sunt: studiu individual nentrerupt i un contact permanent, nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune c medicul se formeaz prin ceeace a citit i prin numrul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat i tratat.

15

A treia treapt a raionamentului medical o reprezint decizia, deci formularea unui diagnostic i elaborarea unui plan terapeutic, urmat de punerea lui n practic. Aceast ultim treapt este cea ateptat de bolnav, decizia luat se refer numai la el i i-a fcut pe clinicienii francezi din sec. XIX s declare il y a des malades, pas des maladies, adic exist bolnavi i nu boli. Rolul anatomiei n aceast construcie este oarecum diferit pentru practica medical n comparaie cu practica chirurgical.

PRACTICA MEDICAL

Astfel n formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparine altor specialiti nechirurgicale, aa cum vei ajunge cea mai mare parte dintre d-voastr, anatomia descriptiv i topografic le ofer posibilitatea folosirii unei terminologii medicale, dup care urmeaz nsuirea anatomiei pe viu i a celei imagistice- m refer aici la anatomia radiologic, la anatomia explorrii prin ultrasunete, anatomia explorrii prin computer-tomografie i prin rezonan magnetic nuclear.Toate aceste cunotine anatomice i permit tnrului student s accead pe treptele Anatomiei Clinice, disciplin n plin desvoltare

16

n lumea ntreag.Pe baza ei se execut orice manevr clinic de diagnostic sau de tratament nechirurgical.

PRACTICA CHIRURGICAL

n ceeace privete rolul anatomiei pentru practica chirurgical, treptele de la baz sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afeciune chirurgical,pentru alegerea tehnicii i pentru execuia ei mai este necesar o treapt reprezentat de Anatomia Chirurgical, care nsumeaz elementele anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic i de Anatomia Operatorie, care reprezint baza anatomic a fiecrui timp i gest operator, inclusiv variantele la care trebuie s se atepte chirurgul. Dup cum ai putut constata n ultimele dou triunghiuri, anatomia reprezint suportul morfologic al examenului medical. Fr cunotine de anatomie clinic, studentul viitorul medic va avea mereu o reinere n faa bolnavului, va prefera s discute n loc s examineze, va prefera s stea pe culoare dect la patul bolnavului, va prefera s improvizeze dect s-i prezinte propriile observaii bazate pe inspecie, palpare, percuie, ascultaie,se va simi stnjenit atunci cnd i se va solicita s interpreteze un examen imagistic.

17

4. Cum se aplic cunotinele de anatomie descriptiv i topografic nvate n primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat? Medicina este n acelai timp tiin i art.Este tiin fiindc folosete n permanen relaia cauz-efect i este art fiindc fiecare bolnav are un tablou clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace nseamn n ultim instan un efort de creaie din partea medicului. Pentru a reui aplicarea cunotinelor de anatomie n clinic, la patul bolnavului-, studentul trebuie n primul rnd s-i formeze i s-i nsueasc o metodologie de examinare a aparatelor i sistemelor, pe care o structureaz n primii ani de clinic i apoi o folosete toat viaa.n al doilea rnd trebuie s fie contient c fiecare bolnav are particularitile lui, este un unicat, ceeace nseamn c cu ct el a examinat mai muli bolnavi, cu att i-a lrgit sfera de cunotine. Etapele identificrii formaiunilor anatomice superficiale i profunde n timpul examenului clinico-anatomic: Denumeti ceea ce ai constatat prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie folosind analogia cu ceea ce ai nvat i memorizat; Foloseti comparaia cu un om sntos sau n cazul organelor simetrice cu partea sntoas pentru a evidenia devierile de la normal. Trei elemente se desprind ca eseniale: Necesitatea individualizrii; Necesitatea memorizrii; Necesitatea comparrii cu normalul. Prin mbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizeaz prezumia de organ sau esut care ar trebui s se gseasc n locul ce este examinat i ii identific modificrile, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se elaboreaz diagnosticul de probabilitate.

18

A. Necesitatea individualizrii Organismul uman reprezint un unicat genetic, morfologic, biochimic, fiziologic, comportamental i patologic. Deceniile urmtoare ne vor arta c individualitatea se extinde i la nivel bio-energetic. Conceptul de unicitate uman, care st la baza individualizrii pornete deci de la ADN-ul uman, propriu fiecrui individ i care condiioneaz structurile micro- i macro-morfologice proprii, constelaia biochimic,reaciile fiziologice, cele comportamentale precum i o simptomatologie particular fiecrui individ n parte.Unicitatea noastr morfologic este mult folosit pentru identificarea indivizilor n medicina legal.Ea se bazeaz n principal pe analiza dermatoglifelor i aceasta fiindc s-a dovedit c orientarea crestelor dermice digito-palmo-plantare este determinat ntr-o msur covritoare de factorii ereditari, n comparaie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra faptului c dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele digitale-, nu se modific n timpul vieii, iar n cazul unor arsuri de gradul II superficiale, ele se refac identic cu modul iniial de aranjare. Dar unicitatea morfologic folosit n identificarea din medicina legal nu se rezum doar la studiul amprentelor digitale. Conformaia irisului, urma dinilor pe o muctur, amprenta lsat de buze sunt alte cteva exemple care sunt proprii fiecrui individ n parte.De fapt orice structur anatomic este unic iar variaiile ntlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la ntmplare faptul c nu exist doi oameni la care sinusurile frontale s fie identice(Namibiar:Clinical Anatomy 1999;1) sau care s aib aceiai dispoziie a reelei venoase de pe faa dorsal a minii (cercetri proprii nepublicate). Studentul trebuie deci pregtit pentru abordarea subiecilor umani ca pe o sum de variante, iar sala de disecie este locul ideal pentru formarea acestei opinii. Studenii care examineaz mai multe piese de disecie vor contientiza rapid c fiecare cadavru este un unicat. n acelai spirit trebuie s se desfoare i metodologia de nsuire a examenului fizic, interpretarea investigaiilor imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii, analiza observaiilor fcute la necropsii.Avnd deci aceast mentalitate, tnrul student ajuns n clinic va face eforturi personale pentru a examina ct mai muli bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicin din Pavia afirm foarte clar: prin anatomie, studentul este introdus n conceptul unicitii fiinei

19

umane, iar prin unicitate el este introdus n conceptul particularizrii terapiilor medicale i chirurgicale. Aceast repoziionare a omului ca persoan unic reprezint un punct de vedere integrator ntre tiinele fundamentale i omul sntos/bolnav. i spunem aceasta ntruct fiecare om este ca toi ceilali oameni-dup normele universale; ca unii oameni-dup normele de grup; i ca nici un alt om dup normele idiosincratice, care definesc propria lui constituie, funciile i reaciile lui. Iat deci explicaia diferenei tablourilor clinice de la un individ la altul i explic afirmaia fcut de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de Medicin din Bucureti n a doua jumtate a sec. XX) :fiecare om are cancerul lui. Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinelor vii-,posed atta timp ct este viu o independen fa de mediu, care st la baza libertii individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept via limitat n libertatea ei. Pierzndu-i libertatea, bolnavul devine un dependent fa de pat, fa de camera n care locuiete, fa de cas sau fa de societate. Deci sntatea unicatului uman i confer acestuia o stare de independen, de libertate de micare, aciune i opiune. Independena fa de mediu este de fapt una din principalele caracteristici ale fiinelor vii, pe care o regsim nc dela organismele unicelulare. Elementul de baz al acestei independene este dat de membrana celular, care separ mediul viu intracelular de mediul ambiant. Individualitatea organismului uman este condiionat de independena lui fa de mediu. Pentru clinician aceast individualitate este n principal morfologic, dar n intimitate procesele sunt intricate morfologice i biochimice. Fcnd o analogie cu rolul de barier pe care l joac membrana celular la fiinele unicelulare, putem spune c i organismul uman, n efortul continuu de a-i menine individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridic ntre el i mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale la nivelul tegumentelor i mucoaselor- i interne sau generale.

20

Iat pe fig. 1.1 care sunt barierele externe: La nivelul nasului i cavitii nazale distingem cu rol de barier perii narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreia de imunoglobuline n special IgA macrofagele i flora normal (aa-zisa barier biologic mpotriva germenilor patogeni); La nivelul ochiului, acest rol l joac pleoapele, lizozimul i epiteliul cornean; La nivelul cavitii bucale bariera este asigurat de mucusul epitelial, saliv, secreia de imunoglobuline n special IgA, lizozimul i flora normal; La nivelul traheei i bronhiilor epiteliul ciliat, mucusul i secreia de imunoglobuline; La nivelul alveolelor macrofagele alveolare; La nivelul colostrului coninutul de imunoglobuline, n special IgA i lactoperoxidaze (intervin n blocarea dezvoltrii germenilor anaerobi); La nivelul tractului gastrointestinal cu rol de barier funcioneaz epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele n special IgA mucusul, bila, enzimele digestive, flora normal; La nivelul vezicii urinare acioneaz pH-ul urinar, epiteliul, imunoglobulinele n special IgA precum i aciunea mecanic de splare a urinii; La nivelul vaginului epiteliul, pH-ul i flora normal; La nivelul pielii rolul de barier este ndeplinit de epiteliul cornificat, pH, acizii grai i flora normal.

21

a.NAS 1. vibrize 2. lizozim 3. epiteliu 4. Ig A 5. macrofage 6. flora normal b.TRAHEE - BRONHII 1. epiteliul ciliat 2. mucus 3. Ig A c. PULMON 1. macrofage d. TRACT DIGESTIV 1. epiteliu 2. peristaltism 3. Ph 4. Ig A 5. mucus 6. bila 7. enzime digestive 8. flora normal e. PIELE 1. epiteliu cornificat 2. Ph 3. acizi grai 4. flora normal Fig. 1.1 Barierele externe

f. OCHI 1. pleoape 2. lizozim 3. epiteliu cornean g. CAVITATE BUCAL 1. epiteliu mucos 2. saliva 3. Ig A 4. lizozim 5. flora normal h. COLOSTRU 1. Ig A 2. sistemul antibacterian lacto peroxidaz SOD-H2O2 i. VEZICA URINAR 1. aciunea de splare a urinii 2. Ph 3. epiteliul 4. IgA j. VAGIN 1. epiteliul 2. Ph 3. flora normal

Cea mai important barier local este, deci, stratul epitelial care acoper organismul la nivelul pielii i mucoaselor. n unele locuri: piele, vagin, uretr, ureche, cavitate bucal, faringe, esofag acest epiteliu este constituit din mai multe straturi celulare, n timp ce n alte locuri: stomac, intestin subire, colon epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. nchipuii-v ce caliti deosebite de protecie poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al colonului care se opune tendinei de invazie a unei populaii bacteriene de 1011 germeni/gr. de fecale! Aceast barier local, care prin prezena ei i confer macroorganismului,deci fiecrui unicat uman o independen fa de mediu

22

are o dinamic n ontogenie, care este cel mai bine relevat n condiiile unei plgi. Plaga este o ntrerupere a continuitii morfologice, continuitate pe care organismul caut rapid s o refac, tocmai pentru a-i rectiga independena fa de mediu. S luam spre pild o plag chirurgical n care s-a secionat pielea, esutul conjunctiv grsos subcutanat, fascia i muchiul. La sfritul operaiei, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune n contact i obine prin sutur-alipirea, deci refacerea continuitii morfologice. Aceast refacere este apoi realizat de organism i anume n cazul epiteliului i al esutului conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de acelai tip cu cele adiacente iar n cazul muchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziia unui esut conjunctiv fibros ntre marginile musculare secionate.Repet : prin vindecarea plgii organismul recapt separarea fa de mediul ambiant. Dar i n afara existenei unei plgi, organismul i menine individualitatea morfologic i prin aceasta independena fa de mediu, printr-un continuu efort de refacere a structurilor consumate periodic n cursul activitii aparatelor i sistemelor.Din punctul de vedere al capacitii de regenerare celulele organismului uman se mpart n 3 categorii: 1-Celule permanente care se consider c nu regenereaz niciodat fiindc i-au pierdut capacitatea de nmulire odat cu ultraspecializarea lor. n aceast categorie au fost incluse neuronul i celula muscular striat:de tip cardiac sau scheletal. n cazul unei ntreruperi de continuitate sau al lipsei de substan defectul se umple cu esut conjunctiv fibros-aa zisa cicatrice, pe care o gsim i dup infarctul de miocard- i dup seciunea unui muchi scheletic- i dup o plag a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu nlocuiete funcia specific a esutului care a fost lezat. 2-Celule labile care prolifereaz ncontinuu.Din aceast categorie fac parte toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului respirator,tractului genital masculin i femenin, ductelor glandulare apoi dela nivelul esutului hematopoietic i al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iat cteva exemple: - epidermul are ca surs de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloi i fundul glandelor sebacee;

23

- mucoasa gastric regenereaz dup fiecare prnz mai agresiv (condimente de tipul piperului sau mutarului,buturi alcoolice tari) avnd ca surs celulele dela nivelul criptelor i cele aflate n colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

Fig.1.2 Seciune prin mucoasa gastric la pisic " jeun de 24 h. A. mucoasa normal; B. Mucoasa dup 12 min. contact cu alcool 60 ( alcoolul a fost meninut n stomac doar 5 min) - se constat descuamare masiv i formarea unui strat de mucus; C. Dup 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat dup Davenport)

- intestinul subire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai enterocitele dar i structuri vilozitare.Astfel dup rezecii ntinse de intestin subire se constat o adaptare funcional, caracterizat prin creterea numrului de viloziti n intestinul restant; - colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului; - epiteliul traheal lezat regenereaz sub forma unui epiteliu simplu stratificat, care apoi se difereniaz n epiteliu ciliat; - endometrul regenereaz dup fiecare menstruaie sau chiuretaj avnd ca surs glandele uterine.

24

3-Celule stabile care n mod obinuit nu regenereaz, dar i menin aceast capacitate toat viaa.Din aceast categorie fac parte celulele parenhimurilor glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare netede din miometru i din peretele vaselor mari.Cercetri efectuate n ultimele decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule tulpin) care se pot divide toat viaa prin autorenoire( genereaz acelai tip de celule) dar pot genera i celule specializate, deci se pot diferenia n anumite condiii, genernd celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite, adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite, oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost identificate n mduva roie, n sngele circulant( de remarcat marea bogie n celule stem a sngelui din cordonul ombilical), n piele, ficat,pancreas, muchi, encefal. Noi am reuit s demonstrm n urm cu 40 de ani potenialul multiplu de difereniere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului medular.Prin studii histologice i citologice am artat pentru prima dat n literatura medical c celula stem medular este capabil la adult s genereze secvenial esut osos,capilare i apoi mduv roie, ceeace nsemna c ea i pstreaz toat viaa capaciti organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig. 1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

Fragment de mduv roie autolog , dup 3 zile de la introducerea n camera anterioar a ochiului la iepure

Frotiu de mduv roie la iepure; se vede o celul stem n peretele unui capilar sinusoid

Dup 24 ore de la transplantare , celula stem s-a mobilizat n lumenul unui capilar sinusoid

Fig. 1.3

25

Os primitiv dup 6 zile

Plac osoas la 3 sptmni Fig. 1.4

Capilare de neoformaie la 10 zile

Fragment de mduv roie dup 4 sptmni

La 14 zile de la transplantare s-a evideniat jonciunea dintre vasele de neoformaie ale transplantului i capilarele din patul iridian (prezena ntr-un capilar sinusoid a unui colorant introdus intracarotidian) Fig. 1.5

26

La 20 sptmni se constat formarea unui osicul, cu os la periferie i mduv n centru

Aspect histologic al imaginii microscopice

Fig. 1.6

Dinamica celulei stem n primele zile celula la 48 ore

In continuare se evideniaz creterea nucleului , care conine nucleoli, citoplasma cu numeroase vacuole. Celula se pregtete de diviziune

Celula stem se divide mitotic Fig. 1.7

27

n ziua a 6-a osteoblast

apar celule de tip

Aceste celule secret o substan fundamental

n interiorul substanei fundamentale se evideniaz fragmente de colagen Fig. 1.8

Depunerea de mineral osos desvrete transformarea osteoblastului n osteocit

Celula endotelial like cu citoplasma n form de drapel dup 72 ore de evoluie

Fig. 1.9

28

Demonstrarea capacitii de proliferare i difereniere a celulelor stem la adult ne oblig s reconsiderm prima categorie - cea a celulelor permanente-, ntruct chiar dac ele- ca celule adulte- i-au pierdut potenialul de proliferare, iat c exist celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli adecvai s se diferenieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de nlocuit pn nu demult timp. Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de nveli sunt strict controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducie de contact, inhibiie de contact); orice deviaie de la diferenierea normal celular este sancionat prin intervenia stromei i a populaiei limfocitare instructate. Teritoriile unde se ntlnesc dou epitelii cu structuri diferite desprite printr-o linie de demarcaie, deci unde se face tranziia dela un epiteliu la altul,reprezint zone cu risc carcinogenetic. Regenerrile care au loc de o parte i de alta a liniei de demarcaie pot s nu mai respecte topografia normal, n care caz asistm la regenerri metaplazice, atunci cnd un epiteliu de un anumit tip apare n zone unde n mod normal exist epitelii de alt tip.n noua situaie epiteliul metaplazic va trebui s fac fa unui mediu pentru care nu este totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare i mai expus unor modificri de tip displazic, cu posibil evoluie spre anaplazie, deci spre cancer. Asemenea zone ntlnim : - la nivelul tractului genital limita dintre exocolul uterin acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat i endocolul acoperit cu un epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

Fig. 1.10 Colul uterin Se evideniaz limita dintre canalul endocervical tapetat de o mucoas unistratificat i exocervix acoperit de un epiteliu scuamos stratificat

YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone, 2006,p.351

29

- la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat al esofagului i epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice(fig.1.11), apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului i epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se keratinizeaz la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.12)

Fig. 1.11 Jonciunea eso-gastric P epiteliu scuamos esofagian; S epiteliu gastric cilindric monostratificat

Fig. 1.12 Jonciunea recto anal SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal; RM mucoasa rectal acoperit de epiteliu cilindric unistratificat

- la nivelul faringelui limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al nasofaringelui i epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui; - la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al laringelui i epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei. Toate aceste zone de tranziie pot dezvolta cancere , atunci cnd mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuesc s depisteze i s ndeprteze prompt orice celul strin (ntre care se numr i celula canceroas), imediat dup ce ea a aprut. Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea imunocompetent celular i umoral din mediul intern, de barierele hematoencefalic i hemato-ocular.
YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,2006, p.252,269

30

Individualitatea organismului nu are la baz doar realizarea independenei lui fa de mediu. Ea reprezint un proces continuu i complex de meninere i adaptare a structurilor organismului aflat sub influene mecanice (mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care au putut fi studiate n laborator i regsite la om. Un exemplu de adaptare structural l gsim la muchiul scheletic. Acesta este alctuit din 2 tipuri de fibre: Fibre roii (tip I) care au un coninut crescut de mioglobin, un numr mare de mitocondrii (capacitate oxidativ ridicat) i un nivel sczut de enzime glicolitice; aceste fibre au un timp ncetinit de contracie; Fibre albe (tip II) care au un coninut sczut n mioglobin, puine mitocondrii, n schimb posed un bogat echipament de enzime glicolitice; aceste fibre au un rspuns contractil rapid. Fibrele roii sunt inervate de neuroni scuri i au o activitate preferenial n efortul de mic intensitate, dar prelungit, n timp ce fibrele albe sunt folosite n efortul mare, de scurt durat. Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica n funcie de antrenamentul muscular. Astfel la sprinteri crete cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), n timp ce fonditii i maratonitii au o proporie crescut de fibre roii (tipul I). Un alt exemplu de adaptare structural l reprezint creterea densitii capilarelor pe mm3 de esut n urma antrenamentului fizic. n felul acesta, ca urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se creaz un suport morfologic pentru circulaia colateral din artere i arteriole, n situaiile n care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminu aa ca n cazul aterosclerozei. Este clasic exemplul adaptrii structurale a rinichiului unic chirurgical (deci a rinichiului restant dup o nefrectomie), care se datoreaz histologic creterii n volum prin proliferarea mitotic a epiteliului tubular i nu creterii numerice a nefronilor.

31

Se poate deci afirma c individualitatea morfologic nseamn nu numai pstrarea independenei fa de mediu, dar i meninerea structurii tisulare interne printr-un continuu efort de regenerare. Am artat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoas o prezint ficatul. La obolani, iepuri, cobai, cini, ndeprtarea a 80% din ficat este urmat n cteva sptmni de refacerea aceleiai cantiti de esut hepatic funcional, dar cu o alt form. Nu exist nicio limit pentru puterea de regenerare a ficatului, ntruct excizii repetate sunt urmate de regenerri repetate. La nivel microscopic esutul regenerat arat numeroase mitoze n celulele hepatice i nmuguriri de capilicule biliare. Pancreasul exocrin are o capacitate manifest de regenerare. n sistemul nervos se tie de mult timp c axonii regenereaz dar numai n nervul periferic, nu i n sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h n partea proximal a membrelor i 0,5 mm. / 24 h la mn i picior). Dac individul reprezint un unicat din punct de vedere morfologic nu este mai puin adevrat c o seam de caractere morfologice comune permit clinicianului gruparea oamenilor n aa-zisele tipuri constituionale. ncadrarea bolnavului pe care l avem de examinat ntr-unul din tipurile constituionale este important pentru c ne d posibilitatea unei orientri asupra poziiei viscerelor pe care le avem de examinat. a) Tipul hiperstenic este de regul supraponderal, brevilin (statur joas), cu toracele lrgit la baz, unghiul bicostal obtuz, cordul orizontalizat, vrfurile pulmonilor nu depesc clavicula, stomacul are o dispoziie n corn de taur cu fundusul oblic sau chiar orizontal, colecistul orizontalizat, bucla colonului transvers sus situat (fig.1.13)
Fig.1.13 Tipul constituional hiperstenic

32

Tipul normostenic sau atletic, prezint o dispoziie a viscerelor similar cu cea nvat n atlasele de anatomie descriptiv i topografic (fig.1.14).

Fig. 1.14 Tipul constituional normostenic

b) Tipul hipostenic i astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit, vrful pulmonilor depete cu 2,5 cm. jumtatea medial a claviculei, cordul este vertical cu tendin la cord n pictur, unghiul bicostal este ascuit, polul inferior al stomacului este cobort, putnd atinge sau depi n jos linia bispinoas, bucla transversului este n pelvis, colecistul apare verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

Fig. 1.15 Tipul constituional hipostenic

33

B. Necesitatea memorizrii Bagajul informaional de cunotine anatomice al studentului privete omul normal i a fost obinut prin studiu teoretic i prin urmtoarele modaliti practice: disecia cadavrului n sala de lucrri, studiul seciunilor topografice, studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul preparatelor de coroziune, studiul planelor anatomice, al imaginilor computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor noiuni de anatomie descriptiv, identificarea punctelor de reper i apoi nlnuirea stratigrafic a elementelor anatomice pe regiuni topografice. Elementul capital este mecanismul prin care se fixeaz aceste noiuni, care s i permit studentului identificarea formaiunii anatomice atunci cnd examineaz un bolnav, prin analogie cu ceea ce a nvat. Studentul trebuie s fie contient c este rspunztor de modul cum i dezvolt mecanismele de memorizare. Foarte pe scurt v pot spune c memoria reprezint urma materializat a experienelor noastre trecute. Exist o memorie imediat (sau recent, fizic, labil, de scurt durata) i o memorie stocat (sau tardiv, biochimic, stabil, de lung durat). Unii mai consider c memoria imediat este o memorie mecanic iar memoria stocat o memorie logic. Sediul memoriei este diferit n cele dou emisfere cerebrale. Astfel partea posterioar temporo-parieto-occipital a emisferei majore (stnga la dreptaci) este locul unde se depoziteaz informaiile verbale de care depind nelegerea a ceea ce spune o alt persoan, posibilitatea exprimrii n scris sau vorbit, posibilitatea efecturii unui calcul mental. Partea posterioar temporo-parietooccipitala a emisferei minore (emisfera dreapt la dreptaci) depoziteaz stereotipurile, deci ansamblul de gesturi nlnuite ntr-un act (mersul pe biciclet, notul, suitul n copac, nodul la cravat, efectuarea unui nod chirurgical, mbrcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) i aceasta se realizeaz pe baza cunoaterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor segmente ntre ele i a cunoaterii lumii exterioare nou. Prin datele nmagazinate n aceast emisfer, obinem un bun randament n cazul unei nvri corecte a activitii noastre cotidiene. Emisfera major: depoziteaz pe a ti; emisfera minor depoziteaz pe a ti s faci.

34

n lobii frontali se engrameaz programe mult mai complexe care reprezint suma unor experiene verbale sau senzoriale. Lobii frontali influeneaz comportamentul nostru faa de o experien dat n funcie de experienele trecute. Formaiunile de la baza creierului i anume circuitul lui Papez care cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai talamusului, cortexul cingular leag cele dou emisfere ntre ele i apoi creierul anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui trigger (centru de semnalizare i pornire) i al unui macaz care claseaz informaiile i le direcioneaz n funcie de confruntarea cu achiziiile mai vechi. Experiena ne-a artat c memoria de lung durat este bazat pe motivaie. Doar aa se schimb a vedea n a privi, a auzi n a asculta, a pipi n a examina. Deci memoria de lung durat necesit mobilizarea resurselor i concentrarea ateniei. Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizeaz numai ceea ce a neles, a priceput. Metodologia nvrii ne arat c mesajul vizual se reine uor, iar mesajul auditiv se uit repede; oricum procentele de memorizare ale acestor dou mesaje sunt reduse, n jur de 20% pentru mesajul vizual i de 10% pentru cel auditiv. Aciunea celor dou mesaje asupra calitii memoriei se cumuleaz dac ele acioneaz conjugat asupra aceleiai noiuni. Pentru studentul n medicin este important de tiut c un salt semnificativ de aproape 50% informaii stocate se produce atunci cnd se observ i se examineaz metodic corpul omenesc despre care exist informaii anterioare recente teoretice. Procentul de memorizare crete la peste 70% dac studentul expune n faa unei asistene critice o tem, iar maximul de memorizare rezult din propriile experiene trite, atunci cnd ele sunt expuse liber n faa unei audiene critice(rolul seminariilor i al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume tem angajeaz circuite neuronale i sedimenteaz noiuni n memoria noastr.Cel mai ctigat pentru memoria de lung durat este nsi cel care a prezentat tema.

35

C. Necesitatea comparrii cu normalul Am vzut mai sus c memoria de lung durat este optimizat atunci cnd noiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta este i avantajul anatomiei clinice sau al anatomiei aplicate. Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observaie i educaia lui senzorial 5 care s-i permit obinerea de informaii prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ori toate acestea nu le poate dobndi dect prin zeci i sute de examinri ale omului normal i apoi ale celui bolnav. Medicul poate obine informaii obiective folosind metode senzoriale directe sau explorri paraclinice intite. Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecia) trebuie s fie corect, complet i controlabil. Ea poate interesa corpul uman ntr-o poziie indiferent observarea static poate explora corpul omenesc ntr-o poziie anumit observare postural sau poate interesa corpul n micare - observare dinamic. Examinarea se face cu pacientul n poziie de explorare clinic, deci cu musculatura relaxat, de regula n decubit dorsal. Aceast poziie este diferit de poziia anatomic cu pacientul n ortostatism, cu membrele toracice lng corp. n ceea ce privete poziia terapeutic ea este diferit dup tipul de manevr pe care vrem s o executm. De exemplu poziia genu-pectoral pentru efectuarea unei anuscopii, poziia n decubit ventral pentru executarea unei injecii fesiere, poziia n decubit lateral cu coapsa homolaterala flectat pe bazin pentru practicarea unei lombotomii. Obinerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se realizeaz prin palpare, percuie, ascultaie. Ele permit identificarea unor formaiuni i organe interne i precizarea unor detalii fiziologice. Medicul trebuie s tie s identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice, identificarea locurilor de puncie i infiltraie, trasarea liniilor de incizie. Pentru aceasta studentul trebuie s-i perfecioneze simurile:

NoelFiessinger

36

n primul rnd trebuie s vezi bine, s ai rbdare s priveti i apoi s-i nsueti un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai observat; n al doilea rnd trebuie s tii s palpezi cu o mn supl i rbdtoare; n al treilea rnd trebuie s tii s asculi fie vorbele bolnavului la ntrebrile tale orientate, fie sunetele emise de funcionarea organelor i sistemelor. Tactul i auzul se regsesc n percuie. Informaiile ample aduse de vz, auz i pipit contribuie la nregistrri corticale concrete i solide. nregistrrile corticale incorecte se datoreaz fie neobservrii a ceea ce este evident, fie inventrii a ceea ce nu exist. Greelile n medicin se datoreaz de cele mai multe ori unei nregistrri incorecte a faptelor 6. Obinerea unor date exacte este o adevrat art i mi permit s declar dup 50 de ani de practic medical, c majoritatea greelilor pe care le-am fcut n profesie s-au datorat unui examen incomplet al bolnavului. n afara explorrilor senzoriale directe, medicul mai folosete informaiile provenite de la explorrile morfologice paraclinice, care reprezint n fapt nite prelungitori ai simurilor. a) Amprenta grafic (plantar, digitopalmar) i mulajul (bucodentar, al unei extremiti deformate, al trunchiului i coloanei vertebrale); b) Explorarea radiologic simpl sau cu subtan de contrast (plus de substan radiologic nseamn minus de substan morfologic, minus de substan radiologic nseamn plus de substan morfologic); c) Explorarea endoscopic a. Prin orificii naturale i. Cu iluminare extern:
6 ClaudeBernard:Introducerelastudiulmediciniiexperimentale

37

1. Rinoscopia; 2. Otoscopia; 3. Orofaringoscopia; 4. Laringoscopia; 5. Anuscopia; 6. Colposcopia; 7. Oftalmoscopia; 8. Diafanoscopia. ii. Cu lumin proprie: 1. Traheo-bronho-scopia; 2. Eso-gastro-duodenoscopia; 3. Colonoscopia; 4. Rectoscopia; 5. Uretroscopia; 6. Cistoscopia. iii. Prin orificii create chirurgical: 1. Pleuro-toracoscopia; 2. Laparoscopia; 3. Artroscopia; 4. Mediastinoscopia; 5. Arterioscopia; 6. Coledocoscopia; 7. Retroperitoneoscopia.

38

d) Explorarea radioizotopic: tiroid, rinichi, ficat, splin, pancreas, esut hematopoietic, etc. e) Explorarea ecografic: ultrasunete emise de un cristal i napoiate n funcie de densitatea corpului pe care l-au ntlnit. Exist astzi o anatomie a ecografistului. f) Explorarea computer-tomografic permite obinerea imaginii corpului pe seciune n funcie de datele recepionate i prelucrate de un calculator la care au parvenit raxele parial sau total absorbite de corpul omenesc, dup emiterea lor de ctre o surs de iodura de Cesiu. Exist o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiat de realitatea anatomic dect precedenta. g) Explorarea prin rezonan magnetic nuclear permite obinerea unei imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul nti n studiul mduvei spinrii, al articulaiilor,etc.

39

CURSUL II
ANATOMIA CLINIC A OASELOR, ARTICULAIILOR, BURSELOR, FASCIILOR, MUCHILOR
I. OASE 1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membran: a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos fapt observat la: * bolta craniului * oasele feei * mandibul * clavicul. b) au o osificare simpl cu 1-2 centri de osificare. Clavicula este primul os n care apare un nucleu de osificare primar (sptmna a 7-a) i ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la nivelul extremitii sternale se unete cu corpul osului, la 25 de ani. c) au o putere de regenerare redus. Marile defecte ale bolii craniului sau mandibulei trebuiesc refcute cu grefe osteogene (coast, creast iliac). d) au o patologie comun: - congenital: disostoz cleido-cranian(fig.2.1) - ctigat: frecvent afectate de osteomielit cronic

Fig.2.1 Disostoz cleido cranian

40

2. Elemente anatomoclinice pentru oasele cu stadiu cartilaginos. Cuprind cea mai mare parte a oaselor scheletului (lungi, scurte, late, form neregulat) a) nainte de terminarea creterii, osul lung este format dinspre o extremitate spre cealalt din (fig.2.2): - epifiz cartilagiu de cretere metafiz diafiz metafiz cartilagiu de cretere epifiz. Metafiza este partea din diafiz care ajunge la plcua epifizar a cartilagiului de cretere.Ea are drept caracteristici faptul c este: o bogat vascularizat, o mai puin rezistent ca restul osului i supus la traume datorit numeroaselor inserii capsulo-ligamento-musculare. *periostul: strat - intern, osteogen - extern (fibros). Dup terminarea creterii dispar cartilajul de cretere i metafiza.

Fig.2.2

41

b) Vascularizaia osului lung arat c toate resursele vasculare (artera nutritiv diafizar, arterele epifizare) dau o bogat reea la nivelul metafizei. O alt reea este la nivelul periostului, deci la nivelul locurilor unde se produce creterea n lungime i n grosime a osului ( Fig.2.3 ). ntreruperea circulaiei duce la necroz osoas. Cauz traumatic: cel mai frecvent Scafoidul carpian -fracturile oblice dau necroza fragmentului medial (ulnar). Capul femural (3/5 4/5 laterale sunt vascularizate de vasele colului) n fractura subcapital cu deplasare se rup vasele i apare necroza aseptic de cap femural. 1/3 distal a tibiei: n fracturile cu deplasare ale 1/3 medii, n care se distruge i periostul care acoper 1/3 distal. Aceast 1/3 distal nu mai are surs de nutriie nici de la artera nutritiv diafizar, nici de la periost i explic frecvena pseudartrozelor (n plus 1/3 distal a tibiei nu este nconjurat de muchi, ci doar de tendoane aa nct nu are nicio surs pentru neovase).

Fig. 2.3

42

c) Creterea osului n lungime se face prin nucleele de osificare epifizare. Epifize fertile sunt locurile unde se produce cea mai evident cretere n lungime a oaselor. Formula mnemotehnic : fug de cot i vin spre genunchi. Membru toracic o Proximal humerus o Distal radius Membru pelvin o Distal femur o Proximal tibie Mare atenie pentru tratamentul corect al fracturilor-dezlipiri diafizare la copii la nivelul epifizelor fertile! O fractur-dezlipire la o epifiz fertil la membrul inferior poate duce la o ntrziere de cretere n lungime, care s produc o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Epifiza n care apare primul nucleu de osificare, se sudeaz ultima cu diafiza. Epifiza n care apare ultimul nucleu de osificare, se sudeaz prima cu diafiza (excepie: fibula). Nucleul de osificare epifizar din extremitatea distal a femurului apare n luna a 9-a intrauterin. El indic iminena naterii unui copil cu dezvoltare normal i are importan medico-legal. d) Boli comune. Patologia oaselor de cartilagiu: I.Congenitale Exostoze osteogenice: cresc n regiunea metafizei( fig.2.4 )

Fig.2.4 Exostoz osteogenic pe faa posterioar a femurului(aspect radiografic de profil)

43

Achondroplazia (oprirea creterii n lungime a oaselor cu creterea lor n grosime). Ectromelia -oprirea n dezvoltare a unui membru sau segment de membru(fig.2.5), focomelia -minile i/sau labele picioarelor se inser direct de trunchi(fig.2.6), existnd rudimente de brae/antebrae, monomelia - oprirea n dezvoltare a unuia dintre cele dou membre inferioare- (fig.2.7).

Fig. 2.5 Hipoplazia de femur stng

Fig. 2.6 Focomelia

Fig. 2.7 Agenezia complet de membru inferior (monomelie)

n caz de oase supranumerare evideniate pe radiografie se va ine cont de faptul c ele sunt bilaterale (coaste cervicale cu sindrom de compresiune, oase supranumerare mn, picior).

44

II. Ctigate Traumatice Separaia epifizei ( este de fapt o fractur separaie i nu o simpl dezlipire epifizar). Fractura este de partea metafizar i nu de cea epifizar, deci tot cartilajul de cretere pleac odat cu epifiza.Deaceea osul nu mai crete n lungime dac aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziionarea obligatorie a acestor fracturi dezlipiri, mai ales dac ele se produc la nivelul epfizelor fertile. Infecioase o Osteomielita acut este boala copilului. Stafilococul are predilecie pentru metafiza copilului (vascularizaie abundent, structur osoas lamelar mai puin dens) infecia difuzeaz rapid necroza unor zone osoase sechestru. o Osteomielita cronic Tuberculoza, febra tifoid se localizeaz la: metafiza oaselor lungi, coaste, stern mijlocul diafizei oaselor scurte metacarpiene i falange(spina ventosa) vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei (bacilul Koch) se localizeaz : -sub plcile de cretere situate adiacent cu discul intervertebral i care sunt corespondente metafizei oaselor lungi la copil; -sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intr vasele hrnitoare la adult. Tumorale o Chist osos metafizar (fig.2.8)

Fig. 2.8 Chist osos esenial la humerus

45

o o o o o o o

Tumora cu celule gigante epifiz Sarcomul Ewing diafiz (fig.2.9) Osteom al metafizei Metastazele n diafiz Fibrosarcomul paraosteal metafiz Condromul solitar juxtaepifizar Sarcomul osteogenic metafiz (fig.2.10)

Fig. 2.9 Reticulosarcom Ewing superficial evident

coapsa dreapt cu circulaie

Fig.2.10 Osteosarcom de clavicul stng

46

III. MUCHI 1. Rol cheie n articulaiile prghii de gradul III S.F.R. (sprijin, for, rezisten) Condiia echilibrului fora trebuie s fie de attea ori mai mare dect rezistena, de cte ori braul rezistenei este mai lung dect braul forei. Deltoid - abducia braului o Braul forei poriunea proximal a humerusului pn la Vul deltoidian Biceps flexia antebraului pe bra o Braul forei olecran pn la tuberozitatea biceps Cvadriceps extensia gambei pe coaps o Braul forei rotula pn la tuberozitatea tibial anterioar Orice imobilizare ndelungat a acestor muchi i hipotrofiaz/atrofiaz i diminu stabilitatea umrului, cotului sau genunchiului. 2. Complexul os-muchi Osul prezint o structur adaptat la solicitrile de traciune i presiune, nu este alctuit pentru a se opune solicitrilor de torsiune i, doar n mic msur celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenei se aseamn cu betonul armat. - Rolul muchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din poziiile de flexiune-torsiune i de a le menine n zona solicitrilor de compresiune/ traciune. - Muchiul fixeaz osul devenit punct de sprijin. Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace i de a permite abducia braului de la 900 la 1800 (dac este paralizat, marginea vertebral a scapulei se ridic din planul toracelui: scapul n arip) -n traumatisme: n caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate secundar de traciunile musculare. Apare un dezechilibru ntre agoniti i antagoniti acolo unde ei nu au puncte de inserie simetric.Aceste deplasri secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute n vederea realizrii reducerii i imobilizrii n poziie corect a fracturii pe toat perioada de formare a calusului osos. ntruct n reducerea ortopedic a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra dect fragmentul distal, medicul trebuie s aprecieze n funcie de sediul fracturii, ce poziie va lua fragmentul proximal supus aciunii

47

musculare i s plaseze fragmentul distal n prelungirea fragmentului proximal. a) Fracturile colului i diafizei femurale Col femural membrul inferior ascensionat, n abducie i n rotaie extern (fesierii) (fig.2.11). 1/3 superioar (fig.2.12- A) fragmentul superior tras n abducie i flexie (nu se antagonizeaz abducia ntruct adductorii coapsei se inser mai jos). 1/3 medie fragmentul superior este tras i de agoniti i de antagoniti, deci rmne n poziie indiferent. Fragmentul inferior tras de adductori i ischiogambieri ascensioneaz (fig.2.12- B). 1/3 inferioar fragmentul inferior tras spre posterior de ischiogambieri pericol de lezare a arterei i venei femurale (fig. 2.12- C).
Fig. 2.11 Fractur de col femoral 1. Rotaia extern a membrului inferior 2. Semnul lui Laugier

Fig. 2.12 A. Fractur diafizar 1/3 inferioar;B. Fractur diafizar 1/3 medie; C. Fractur diafizar 1/3 inferioar

48

b) Fracturile diafizei humerale Col chirurgical (fig.2.13 - A) o Fragmentul superior tras n abducie de supraspinos o Fragmentul inferior tras n adducie de marele pectoral Diafiza deasupra inseriei deltoidului (fig.2.13 - B) o Fragmentul superior n adducie (marele pectoral) o Fragmentul inferior n abducie (deltoid) Diafiza sub inseria deltoidului (fig. 2.13 - C ) o Fragmentul superior n abducie (deltoid) Supracondilian (fig.2.13 - D) o Fora de izbire mpinge fragmentul distal posterior. Captul diafizar poate leza artera brahial, ceeace poate compromite vascularizaia n. median i a muchilor anteriori ai antebraului genernd o retracie ischemic a muchilor flexori lungi ai minii i degetelor sindrom Volkmann.

Fig.2.13 1. M. subscapular.; 2. M. coracobrahial; 3. M. supraspinos; 4. M. pectoral mare; 5. M. deltoid; 6. M. coracobrahial; 7. M. biceps brachial; 8. Capul lung al m. triceps brachial; 9. M. brachial; 10. N. median; 11. A. brahial; 12. N. radial

49

IV.

Fracturile radius Diafiza deasupra inseriei pronator teres (fig.2.14 - A, B) o Fragmentul distal n pronaie, cel proximal n supinaie Diafiza sub inseria pronator teres (fig.2.14 - C) o Fragmentul proximal n poziie indiferent, fragmentul distal n pronaie.

Fig. 2.14 1. M. biceps brachial; 2. M. supinator; 3. M. rotund pronator; 4. M. ptrat pronator; 5. M. brahioradial

3. Rolul muchilor n protejarea zonelor slabe ale peretelui abdominopelvin. a) La nivelul canalului inghinal, trecerea cordonului spermatic spre scrot oblig la existena unei dispoziii aparte a muchilor peretelui abdominal al cror rol este dublu: de a permite canalului deferent mpreun cu vasele testiculare, defereniale i cremasterice s se strecoare prin grosimea peretelui fr s fie jenate n funcia lor; de a mpiedica producerea unei hernii prin angajarea unui viscer abdominal pe lng cordonul spermatic. Acest ultim rol l joac dispoziia arciform a muchiului oblic intern. Astfel n momentul actelor fiziologice de tuse, strnut, miciune, defecaie sau parturiie, acte ce se fac prin contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal, fibrele muchiului oblic intern se contract, capetele lor se apropie i muchiul obtureaz peretele posterior al canalului inghinal, la fel cum un oblon acoper o fereastr(fig.2.15).

50

Fig. 2.15 Aciunea muchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern 1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial; 5. Tendonul conjunct

b) Muchiul ridictor anal separ cavitatea pelvin de fosele ischiorectale. El ridic podeaua pelvin i intervine n actul defecaiei. Situarea lui adiacent cu vaginul i cu rectul l face s intervin n mecanismul de susinere al viscerelor abdomino-pelvine n cazul poziiei de ortostatism. Pierderea relaiei de contiguitate cu cele dou conducte vagina sau rectul creeaz spaii n care se pot angaja organele pelvi-abdominale, rezultnd herniile perineale (vezi Fig. 8.17.) 3. ARTICULAII (Tabel I) Poziia de relaxare ofer maxim capacitate articular i de aceea o constatm spontan n artrita acut -cu exudat intra-articular-, deoarece produce cea mai mic durere( legea lui Bonnet): umr abducie 150, rotaie intern 300, cot flexie 300, pronaie 1500, radiocarpian flexie 300, degete uoar flexie a tuturor articulaiilor, police uoar flexie a tuturor articulaiilor, old flexie 450, rotaie extern 300, abducie 200, genunchi flexie 200, glezn flexie 300, degete picior flexie uoar. Poziia de funcie n care articulaia este solicitat la maximum fiziologic, este cea n care se fac imobilizrile ghipsate i n care se lizeaz artrodezele( obinerea pe cale chirurgical a unei articulaii rigide,imobile): umr antepulsie - 100, abducie - 450, rotaie intern - 300,

51

cot flexie 1000, pronaie - 1100, radiocarpian extensie - 300, nclinaie radial - 100, degete flexie (mai accentuat de la index auricular), police opoziie i uoar flexie, old flexie - 150 ,rotaie,abducie, adducie indiferente, genunchi rectitudine, glezn - 900, degete picior rectitudine.
POZIIA DE RELAXARE POZIIA DE FUNCIE

UMR

Abducie 15 Rotaie intern 30 Flexie 30 Pronaie 150

Antepulsie 10 Abducie 45 Rotaie intern 30 Flexie 100 Pronaie 110 Extensie 30 nclinaie radial 10

COT

RADIOCARPIAN Flexie 30

DEGETE

POLICE

Uoar flexie a tuturor Toate articulaiile n flexie articulaiilor uoar care, se accentueaz de la index la auricular Uoar flexie a tuturor Opoziie i flexie uoar articulaiilor Flexie 45 Rotaie extern 30 Abducie 20 Flexie 20 Flexie plantar 30 Flexie variabil Flexie 15 Rotaie indiferent Abducie-adducie indiferent Rectitudine n unghi drept: poziia anatomic Rectitudine

OLD

GENUNCHI GLEZN DEGETE PICIOR

TABEL I Poziia de relaxare i de funcie a articulaiilor mari

52

4. DEFORMAII Umrul n epolet: luxaie anterointern de umr (fig.2.16). Deformaia n lovitur de secure: fractura colului chirurgical al humerusului(fig.2.17). Deformaia n treapt de scar: luxaia acromio-clavicular (fig.2.18). Deformaia clavicular: captul proximal sub piele(fig.2.19). Deformaia n clap de pian: luxaie sterno-clavicular (fig.2.20). Deformaia n butoia a feei anterioare a braului: ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului brahial(fig.2.21).

Fig. 2.16 Deformaia umrului Fig. 2.17 n fractura de col n luxaia capului humeral: chirurgical deformaia este varianta antero-intern mai jos situat subcoracoidian

Fig. 2.18 Luxaia acromioclavicular:captul proximal al claviculei este sub piele

Fig. 2. 19 Fractur 1/3 medie clavicul

Fig. 2.20 Luxaie sternoclavicular Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii poriuni a bicepsului 1. Tumefacie globuloas mobil transversal; 2. Depresiune subdeltoidian; 3. Palparea tendonului; 4. Punct dureros anterior.

53

Deformaiile identice posterioare ale 1/3 distale a braului n luxaia de cot i n fractura supracondilian, dar diagnosticul diferenial l pune schimbarea triunghiului Nlaton n luxaie (fig.2.22). Depresiunea subolecranian datorit diastazisului (golului) creat prin efectul de traciune exercitat de triceps asupra vrfului de olecran fracturat (fig.2.23).

Fig. 2.22 Reperele normale ale cotului a. n extensie , privind din spate, olecranul, epicondilul medial i cel lateral sunt pe aceiai linie (linia Malgaigne); b. n flexie, privit din spate, cele 3 puncte formeaz un triunghi isoscel cu vrful n jos (triunghiul Nlaton); c. n flexie, privit din profil, cele 3 puncte se afl pe acelai plan frontal; d. Luxaia de cot vzut din profil; e. Fractura supracondilian a humerusului vzut din profil

Fig. 2.23 Fractura de olecran: fragmentul superior este tras de triceps, fiind separat de restul ulnei printr-o depresiune

54

Deformaia n dos de furculi a extremitii distale a radiusului i minii ( fig.2.24 -a,b). o Deasupra liniei articulare: fractura radius o Sub linia articular: luxaie retrolunar a carpului Deformaia minii n boala Volkmann (fig.2.25) . o Retracia ischemic a muchilor flexori ai degetelor Grifa (gheara) este reductibil dac se pune mna n flexie accentuat, deoarece flexorii retractai nu mai sunt tensionai.

Fig. 2.24 Deformaie n " dos de furculi" a. Prin fractura apofizei distale a radiusului; b. Prin luxaia retrolunar a carpului

Fig. 2.26 Paralizia de nerv ulnar

Fig. 2.25 Boala Volkman Deformaia n ghiar dispare n flexia minii i a degetelor.

55

Deformaia minii n paralizia de cubital (grifa cubital): o Paralizia tuturor interosoilor i a lombricalilor 3-4 (hiperextensie MF, flexie IFP, IFD) ( fig.2.26). Deformaia minii n boala Dupuytren o Retracia aponevrozei palmare medii i a inseriilor ei pe falangele I i II, degete IV, V( fig.2.27) . Aponevroza palmar medie este o structur fibroas, care se inser proximal pe ligamentul transvers al carpului pe faa volar (n prelungirea m. palmaris longus) iar distal se mparte n 4 bandelete pretendinoase,dispuse deasupra tendoanelor flexorilor superficiali II, III, IV, i V i apoi a canalelor osteofibroase ale flexorilor, pentru ca n final s se insere pe falangele I i II, degetele II, III, IV, V (fig.2.28).

Fig. 2.27 Maladia Dupuytren. Retracia aponevrozei palmare medii i a inseriilor ei pe falangele I i II degete IV i V.

Fig. 2.28 Aponevroza palmar medie

56

Deformaia n butonier a articulaiei interfalangiene proximale (fig.2.30 -A) i deformaia n ciocan a articulaiei interfalangiene distale (fig.2.30 - B) la degetele II, III, IV i V. Aparatul extensor este reprezentat de extensorii degetelor pentru IFD i IFP i de expansiunea dorsal a interosoilor i lombricalilor pentru MF (fig.2.29). Ruperea inseriei distale a extensorului pune falanga III n flexie i realizeaz degetul n ciocan, iar ruperea bandeletelor mediane care se inser pe F2 degetul n butonier.

Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radial a degetului III stng). 1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digital dorsal; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11. Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.

Fig. 2.30 A. Deformaia "n butonier" a articulaiei interfalangiene proximale; B. Deformaia "n ciocan" a articulaiei interfalangiene distale.

57

Deviaiile genunchiului(fig.2.31). o Genu valgum o Genu varum Ambele poziii micoreaz suprafaa tibial portant a greutii corpului, fiind cauz de gonartroz. Deformaia genunchiului datorit hidartrozei i cercetarea ocului rotulian(fig.2.32). Instabilitatea genunchiului datorit lezrii ligamentului colateral medial (deviaie n valg), colateral lateral (deviaie n var) sau ncruciat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).

Fig. 2.31 Deviaiile genunchiului

Fig. 2.32 Cercetarea ocului rotulian

Fig. 2.33

58

Modificrile amprentelor plantare. n mod normal punctele de sprijin ale plantei pe sol sunt capetele metatarsienelor I i V i tuberozitatea calcanean, ceea ce permite construirea a 3 arcuri: 2 arcuri longitudinale -medial i lateral- i 1 arc transversal anterior (fig.2.34).Studierea amprentei plantare permite sesizarea unor modificri ale acestor trei puncte de sprijin: sprijin pe toat planta n piciorul plat sau sprijin redus n piciorul scobit,la care dispare contactul plantar extern cu solul.
Fig. 2.34 Amprenta plantar :planta uns cu vaselin este aplicat pe o foaie colorat ulterior talcat

Examenul coloanei vertebrale: pentru a aprecia c axul coloanei este pe linia median, se folosete un fir de a de care se aga o greutate.Subiect n ortostatism, ne plasm n spatele lui.Un fir lung de 1 m. se fixeaz cu captul liber la nivelul protuberanei occipitale externe (inion) iar captul cu greutate trebuie s cad strict n anul interfesier. Orice deviere se msoar, apreciindu-se n cm. sgeata devierii axului coloanei vertebrale (fig.2.35).

Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arat devierea coloanei n plan frontal

59

Deosebirea dintre scolioza adevrat sau structural i poziia scoliotic (de ex. datorit unei inegaliti de lungime a membrelor inferioare) se face punnd pacientul ca din poziia de ortostatism si aplece trunchiul nainte. n cazul poziiei scoliotice, deviaia coloanei dispare iar n cazul scoliozei adevrate apare o bombare a hemitoracelui de partea convexitii scoliozei( fig.2.36)

Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotic corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaia dispare la aplecarea n fa; b Scolioza adevrat rotaia corpurilor vertebrale antreneaz gibozitatea costal i lombar i se pune n eviden la aplecarea n fa

Examenul mersului permite s se evidenieze mersul legnat din luxaia congenital de old (A), mersul cu bazinul mpins nainte din paralizia flexorilor oldului (B), mersul stepat din paralizia extensorilor labei piciorului (C), mersul cu mna sprijinit pe genunchi pentru a-l fixa, din paralizia cvadricepsului (D) (fig.2.37).

Fig. 2.37 A. Mersul legnat; B. Mersul cu bazinul mpins nainte; C. Mersul stepat; D. Mersul cu mna sprijinit pe genunchi

60

5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinic a compresiei unui nerv ntr-un spaiu osteofibros inextensibil.Ea se produce oridecteori apare un element compresiv (tumoret,inflamaie,os sau fragment de os), care va apsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-. Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median fig.2.38 A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar fig.2.38 B), sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet fig.2.39 - 3 (compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (cnd strbate cele 2 fascicule ale m. supinator fig.2.40), meralgia parestezic (compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul defileului discovertebral (compresia rdcinii sau a n. rahidian fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul interscalenic micorat de prezena unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.

Fig.2.38 Seciune prin articulaia radiocarpian prin primul rnd de oase carpiene (segmentul superior al seciumii). 1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6. Retinaculul flexorilor; 7. A. i v. ulnar; 8. N. ulnar; 9. Teaca sinovial comun a flexorilor; A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.

Fig. 2.39 Seciune orizontal prin interlinia articular a cotului (segmentul superior) 1. N. ulnar; 2. A. recurent ulnar; 3. Canalul epitrohleo-olecranian,; 4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahial.

61

Fig. 2.40 Ramura profund a nervului radial (2)poate fi comprimat la trecerea printre cele dou fascicule (humeroradial i radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburri paretice ale m. inervai de n. interosos posterior.

Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezic corespunztor zonei de inervaie senzitiv a n. femurocutanat lateral.

Fig.2.42 Seciune transversal prin glezna dreapt(segment superior).

62

Fig. 2.43 Hernia de disc A. postero-lateral; B - posterioar

Fig.2.44 Sindromul scalenic 1. Plex brahial; 2. Coasta cervical (n negru); 3. Anevrism poststenotic; 4. Inseria m. scalen anterior.

63

6.FASCII Este important cunoaterea dispoziiei lor pentru c aceasta poate s ne explice evoluia unor procese patologice, aa cum ar fi progresiunea unor procese septice.

1. Fascia gtului Exist o singur fascie a gtului care unete fasciile care se dedubleaz i mbrac muchii gtului, fascia pretraheal, care nconjoar i glanda tiroid i explic de ce glanda se mobilizeaz odat cu laringele i traheea n timpul deglutiiei i fascia prevertebral (fig.2.45).

Fig. 2.45 Fascia unic a gtului.

Plgile tiate care intereseaz venele superficiale ale gtului,sngereaz profuz dac fascia de nveli nu este i ea secionat. Aceasta se datorete retraciei m. platisma, care menine beante capetele tiate ale venelor i nu permite retracia lor. Dac i fascia de nveli este secionat, venele se pot retracta i hemoragia diminu. Fascia de nveli a gtului, ntins de la protuberana occipital extern, linia nucal superioar, baza apofizei mastoide, arcada zigomatic i marginea

64

inferioar a mandibulei- n sus-, pn la spina scapulei, acromion, clavicul i manubriul sternal-n jos-, nvelete prin dedublare muchii i glandele submandibular i parotid. De remarcat c limfonodulii submandibulari se gsesc n loja submandibular delimitat de fascia gtului, n strns contact cu glanda. Aceast relaie oblig pe chirurg, ca n cazul adenopatiei neoplazice sau tuberculoase s extirpe odat cu limfonodulii afectai, -i glanda submandibular. Fascia parotidian este foarte dens la nivelul foiei superficiale (fascia parotideo-maseterin) i explic durerea intens acuzat de bolnav, n creterile brute de volum ale glandei (parotidita epidemic). Inseria superioar i inferioar a fasciei gtului explic de ce unele abcese mastoidiene pot fuza prin teaca m. sterno-cleido-mastoidian pn deasupra sternului i a extremitii mediale a claviculei (mastoidita Bezold). Fascia pretraheal se pierde n jos la nivelul pericardului fibros iar fascia prevertebral se continu n mediastinul superior. Fascia pretraheal n fa i fascia prevertebral n spate delimiteaz un spaiu antero-posterior numit compartimentul visceral al gtului, care adpostete faringele, laringele, traheea i glanda tiroid ( fig.2.46). Fascia faringian este aderent ferm pe linia median la fascia prevertebral (fig.2.47). Aceasta face ca abcesele retrofaringiene datorate unor limfonoduli abcedai s fie ntotdeauna lateralizate( fig.2.48- A). n schimb n tuberculoza vertebral abcedat abcesul rece se cantoneaz n spatele fasciei prevertebrale, ceea ce face ca tumefacia retrofaringian s proemine n faringe pe linia median, unde poate fi i puncionat ( fig.2.48- B).

Fig. 2.46

65

Fig. 2.47

Fig.2.48

Fascia prevertebral d o prelungire inferioar n triunghiul interscalenic, care nconjoar plexul brachial i vasele subclavioaxilare, continundu-se cu teaca axilar. Existena acestei teci permite anestezia intit a plexului brachial, deoarece substana anestezic nu difuzeaz n jur (fig.2.49).

Fig. 2.49 Prelungirea axilar a fasciei prevertebrale

66

2. Spaiile fasciale ale minii i tecile sinoviale Spaiile fasciale ale minii se gsesc ntre planul tendoanelor flexorilor i planul metacarpienelor. Spaiul tenarian este mrginit de tendoanele flexorilor I, II i III volar, iar dorsal de m. adductor al policelui care acoper metacarpienele I, II i III. El este limitat radial de m. flexor lung al policelui mpreun cu bursa lui digito-carpian, iar ulnar de un sept care se ntinde de la metacarpianul III la teaca flexorului III. Acest spaiu se extinde proximal pn la nivelul ligamentului transvers al carpului, iar distal pn n dreptul pliului palmar transvers proximal. Spaiul palmar median se ntinde n sens transversal de la muchii eminenei hipotenare pn la septul metacarpianului III, iar distal pn la pliul palmar transvers distal. Spaiul palmar median are un raport important cu teaca sinovial digito-carpian a degetului V ( fig.2.50).

Fig. 2.50 Tecile sinoviale i spaiile palmare

n afara acestor spaii fasciale, mai exist la mn un spaiu subcutanat sub pielea palmei pn la aponevroza palmar medie, un spaiu subaponevrotic ntre aponevroza palmar medie i planul flexorilor i un spaiu al adductorului ntre m. adductor al policelui i planul metacarpianului II acoperit de m. interosoi ( fig.2.51).

67

De remarcat c ambele teci sinoviale digito-carpiene depesc proximal ligamentul transvers al carpului i c adesea teaca digito-carpian a degetului V comunic cu cea a policelui.

Fig. 2.51

3. Teaca psoasului se ntinde de la corpurile vertebrelor lombare la micul trohanter. Coleciile osifluente pornite dela o tuberculoz a corpilor vertebrelor lombare(spondilit t.b.c.) pot difuza pn sub ligamentul inghinal, dnd abcesul rece psoic (fig.2.52).

Fig. 2.52

68

4. Fasciile lui Camper, Scarpa i Colles Este numele dat unor condensri ale esutului fibro-grsos supraaponevrotic al peretelui abdominal antero-lateral (fasciile Camper i Scarpa) i perineului anterior (fascia Colles) (fig.2.53). Fascia Scarpa este un strat fibros situat imediat superficial de aponevroza musculaturii abdominale. Sub orificiul inghinal superficial ea se continu cu fascia perineal superficial numit fascia Colles. Lateral ea se inser pe fascia femural. Fascia Camper reprezint stratul grsos situat ntre tegument i fascia Scarpa. Ea se continu cu grsimea coapsei i se oprete la nivelul perineului anterior. Infecia cu germeni anaerobi a acestor structuri fibro-grsoase poart numele de fasceit necrozant i explic de ce un proces septic nceput la nivelul fasciei Colles (deci la nivelul scrotului) se poate extinde la nivelul fasciei Scarpa (deci la peretele abdominal).

Fascia Colles
Fig. 2.53

69

7. BURSE Sunt saci fibroi tapetai cu membran sinovial i care secret lichid sinovial. 1. Bursa subacromio-deltoidian separ deltoidul i acromionul de capul humeral acoperit de capsul. n mod obinuit nu comunic cu cavitatea articular. Inflamaia ei nu mai permite efectuarea micrii de abducie a braului ( fig.2.54). 2. Bursa olecranian, dezvoltat ntre olecran i tendonul tricepsului se inflameaz adesea dnd bursita cotului( fig.2.55).

Fig. 2.54

Fig. 2.55

3. Bursa trohanterian ntre fascia lata i marele trohanter. Poate fi sediul unei infecii tuberculoase (fig.2.56).

Fig. 2.56

70

4. Bursa psoas-iliacului ntre eminena iliopectinee i tendonul psoasului, comunic adesea cu cavitatea articulaiei coxofemurale. n caz de abces rece psoic se explic propagarea infeciei tuberculoase la articulaia oldului (fig.2.57). 5. Bursa prerotulian se inflameaz adesea la cei care stau mult timp n genunchi(bursita parchetarilor) (fig.2.58).

Fig.2.57

Fig.2.58

6. Bursa posterioar a genunchiului ntre capetele de origine ale gastrocnemienilor i capsula articulaiei genunchiului. Bursa medial trimite o prelungire ntre m.gastrocnemian i m.semimembranos i are o comunicare constant cu articulaia. Ea se poate umple cu lichid articular n caz de hidartroz a genunchiului i s proemine posterior ca o formaiune ovoidal fluctuent numit chist Baker ( fig.2.59).

Fig. 2.59

71

CURSUL III
ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I LIMFATICELOR
Manevre clinice elementare: -pentru artere palparea pulsului se execut n anul pulsului pentru artera radial,la plica cotului pentru artera brahial,lateral de conductul laringo-traheal pentru artera carotid comun,n faa pavilionului urechii pe arcada zigomatic pentru artera temporal superficial,pe marginea inferioar a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar pentru artera facial,la jumtatea arcadei inghinale pentru artera femoral comun, pe genunchi flectat i cu bolnavul n decubit dorsal palparea profund a segmentului medial al spaiului popliteu pentru artera poplitee,la jumtatea distanei dintre tendonul Ahile i maleola tibial pentru artera tibial posterioar,pe faa dorsal a piciorului lateral de tendonul muchiului extensor al halucelui pentru artera dorsal a piciorului (pedioas); -pentru vene controlul circumferinei membrelor. Aceste manevre ne obiectiveaz circulaia arterial prin arterele principale (puls prezent) sau o circulaie de ntoarcere normal prin axul venos profund la membre (circumferine identice bilateral). Organismul uman poate fi pus n situaia de a asigura circulaia arterial spre periferie sau cea venoas de ntoarcere n condiii de stnjenire sau chiar oprire a circulaiei prin marile magistrale vasculare arteriale sau venoase. n acest caz se desvolt i se evideniaz circulaia colateral, care folosete fie vase preformate, dar neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaie pe ci ocolite, nu se nva la anatomia descriptiv sau topografic, dar se ntlnete destul de des n clinica uman i deaceea trebue cunoscut de clinician. ANATOMIA CIRCULAIEI COLATERALE Definiie: cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin artera principal; cile prin care sngele se ntoarce spre inim n cazul ntreruperii circulaiei prin vena principal.

72

Circulaia colateral demonstreaz rezervele funcionale pe organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit sngelui dela i n spre inim.n afara structurilor pre-existente uman este capabil pe toat durata vieii s edifice noi vase prin angiogenez.

care le are transportul organismul procese de

A. CI COLATERALE N SISTEMUL ARTERIAL Conform definiiei date, ele reprezint cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin artera principal.Se spune pe bun dreptate c omul are vrsta arterelor sale. ntradevr sperana de via a omului este n funcie de modul n care se asigur un debit de perfuzie arterial pentru organele vitale. i acest lucru ine de rezolvarea principalei contradicii a fiinei umane, care apare ntre formarea inexorabil a plcii de aterom i nevoia unui aport de snge nutritiv oxigenat la celulele corpului. Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanghin este controlat n cea mai mare parte de endoteliul vascular.Acest strat unicelular, dispus pe faa intern a intimei, n direct contact cu fluidul sanghin, are un rol fiziologic primordial pentru circulaia sngelui prin vase i pentru biologia peretelui vascular. El produce factori antitrombogeni i n al doilea rnd controleaz nutriia 1/3 interne a peretelui vascular, filtrnd selectiv constituenii plasmatici care l traverseaz. Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care l exfoliaz. Acest lucru apare cu precdere n zonele de bifurcaie arterial, n zonele unde arterele strbat spaii fixe, inextensibile, n zonele unde dintr-un vas mare se nate la unghi drept sau ascuit un vas mic. n genere, n toate locurile cu schimbri de direcie ale undei de snge se produc transformri ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii sngelui, care din laminar devine turbulent. Turbulena creeaz o vitez unghiular, care duce la o izbire permanent,aproape frontal a undei sanghine pe endoteliu, astfel nct, n timp, celula endotelial se desprinde sau este fragmentat. n mod normal zonele dezendotelizate se acoper rapid cu alte celule endoteliale. Dac aceast aciune de regenerare nu este prompt, asistm la mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sngele reacioneaz la desendotelizare, la fel ca ntr-o soluie de continuitate a vasului, ca ntr-o

73

hemoragie deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen Induced Coagulant Activity CICA) i ncep s produc factori trombogeni dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar n afara cheagului care poate fi mic, neobstruant i, deci, posibil de a fi lizat prin secreia de plasminogen a endoteliului intact din jur trombocitele mai secret n zona cheagului i un factor care stimuleaz proliferarea celulei fibromusculare din media arterei. Ca urmare a stimulrii, apare placa fibroas subintimal care se poate ncrca lipidic, poate crete i da diminuri ale calibrului vasului arterial, ceea ce genereaz noi desendotelizri, trombozri care diminu din ce n ce mai mult lumenul vasului i n final pot duce la obstrucia vasului. Pentru aceast evoluie inexorabil, organismul uman reacioneaz dezvoltnd cile colaterale ale circulaiei arteriale, asiguratoare pentru un debit convenabil de perfuzie periferic i acest proces se produce de foarte timpuriu.Iat imagini dintr-un articol publicat de Nakashima i colab. n 2002 (fig.3.1).

Fig.3.1 Perete arter coronar (ngroarea intimei) a. la varsta de 7 zile (25 m); b. la copil de 5 ani (50 m); c. la fat de 15 ani (50 m); d. la femeie de 29 ani (100 m);Iintima; M - media

Imaginile histologice arat ngroarea n timp a intimei.nchipuii-v c la unele persoane aceast plac fibo-conjunctiv se ncarc lipidic i se transform n plac de aterom.Arterele coronare cu traiectul lor contorsionat au toate motivele s sufere leziuni parcelare endoteliale i pentru acest motiv sunt printre primele vase din corp unde apare placa de aterom, cauz de ngustare a lumenului i de diminuare a debitului. Pentru a asigura aportul de snge la periferie trebuie s se desvolte alte ci arteriale i acestea sunt vasele colaterale.
Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution of diffuse intimal thickening in human arteries: preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288

74

. Unele ci colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieii, iar principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident c vitalitatea esuturilor irigate de magistrala arterial, care-i scade brusc debitul de perfuzie (embolie, ligatur) depinde de promptitudinea circulaiei colaterale (timp de instalare i debit de perfuzie).Dac aceast circulaie se desvolt n mic msur sau deloc apare infarctul. n cazul diminurii treptate de debit (placa de aterom se ngroa n timp), circulaia colateral are condiii mai bune de dezvoltare. I.Circulaia colateral la nivelul encefalului are cteva caracteristici: 1. Poligonul arterial al lui Willis (fig.3.2). Neuronul este celula cea mai dependent de aportul de snge nutritiv oxigenat. Pentru a beneficia de o cantitate suficient de snge, encefalul i-a perfecionat reeaua de vase arteriale, aa nct vasele colaterale pe care noi le observm la alte organe doar n situaii de circulaie arterial stnjenit prin artera principal, n cazul encefalului s-au permanentizat, adic aparin structurii anatomice a creierului normal. Aa a luat natere reeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe care noi o denumim poligonul lui Willis. El este plasat n spaiul subarahnoidian, la baza creierului i leag cele dou artere cerebrale anterioare prin artera comunicant anterioar, artera cerebral medie i cerebrala posterioar prin comunicanta posterioar. Astfel se creeaz o legtur de supleere ntre sistemul arterial al carotidei interne reprezentat de cerebrala anterioar i medie - i sistemul arterial vertebro-bazilar reprezentat de artera cerebral posterioar.

Fig. 3.2 Poligonul Willis 1. A. carotid comun; 2. A. comunicant anterioar; 3. A. cerebral anterioar; 4. A. cerebral mijlocie, 5. A. comunicant posterioar; 6. A. cerebral posterioar; 7. A. vertebral.

75

Poligonul lui Willis este incomplet n 15-20% din cazuri. 2. La suprafaa encefalului exist numeroase anastomoze vasculare. 3. Odata ce o arter a ptruns n encefal, ea nu se mai anastomozeaz avnd deci valoare de vas terminal. 4. n orbit exist numeroase anastomoze ntre sistemul carotic intern i carotic extern (fig.3.3)

Fig.3. 3 Anastomoza dintre arterele carotid intern i extern 1. Poligonul Willis, 2. A. carotid intern; 3. A. vertebral; 4. A. oftalmic; 5. Anastomoza dintre a. facial (carotida extern) i a. oftalmic ( carotida intern); 6. A. facial; 7. A. carotid extern; 8. A. carotid comun.

Cu toate acestea: Cile colaterale ale circulaiei arteriale encefalice sunt adeseori insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie n cazul obstrurii unui afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoas. Ea se nsoete de o mortalitate pn la 25% i de un procent mare de complicaii cerebrale (hemiplegii) n special la persoane n vrst.

76

II. Aorta abdominal i ramurile ei 1. Aorta abdominal la bifurcaie: Ocluzia brusc poate produce gangren a membrelor inferioare.Iat pe aceste imagini( fig. 3.4) cum arat ocluzia de aort(n stnga) i cauza acestei lipse de circulaie (n dreapta aorta cu stenoz ateromatoas, plin de chiaguri recente). Stenoza treptat (sindromul Leriche) poate fi mult timp tolerat datorit dezvoltrii circulaiei colaterale. Aceasta folosete n principal arterele lombare anastomozate cu ramurile iliacei interne i externe i anastomoza dintre artera mezenteric inferioar i vasele rectale ce vin din hipogastric. De asemenea poate funciona i anastomoza dintre artera epigastric cranial (ram al arterei subclavie) i artera epigastric caudal (ram al arterei iliace externe).

Fig.3. 4 Ocluzia aortei evideniat prin aortografie arat prezena circulaiei colaterale (stg) i tromboza aortic evideniat pe o pies recoltat la necropsie (dr.)

O situaie aparte este reprezentat de rsunetul circulaiei prin aort asupra vascularizaiei mduvei spinrii.

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 238

77

Vascularizaia arterial a mduvei spinrii la embrion este segmentar i metameric (fig. 3.5) . Odata cu dezvoltarea mduvei spinrii, cu pseudoascensiunea ei, care nu mai corespunde vertebrelor numerice,- i cu dezvoltarea celor 2 intumescene cervical i lombar are loc un proces de desegmentare, de regresie i de dezvoltare.

Fig.3.5 Vascularizaia segmentar a mduvei spinrii la ft. Fiecare segment A, B i C primete cte o arter radicular (AR).

Fig. 3.6 Teritoriul de distribuie arterial a curentelor spinale anterioare (punctat) i posterioare. 1. Canale spinale posterioare; 2. A. intercostal; 3. Canal spinal anterior.

Dac schema de vascularizaie peri- i intra-medular este relativ fix cu un canal spinal anterior plasat n sulcus ventralis i cu 2 canale arteriale spinale posterioare situate la rdcinile posterioare - i dac teritoriul de distribuie al curentului spinal anterior irig, constant, din substana alb funiculul ventral i lateral i din cea cenuie, coarnele anterioare i intermediolaterale - restul fiind irigat de curentele spinale posterioare (fig. 3. 6) - n schimb aportul de snge la aceste 3 canale, deci sursele extravertebrale sunt extrem de variabile. Desegmentarea face ca n loc de 7 artere spinale cervicale, 12 artere spinale toracale i 5 artere spinale lombare, s rmn constante 2-3 artere spinale cervicale, 2-3 artere spinale toracale i o arter spinal lombar - artera lui Adamkiewicz care poate avea ca surs o intercostal de la a 9-a la a 12-a sau o lombar de la L1 la L4.

78

Exist variaii ale lrgimii canalului arterial spinal anterior. El poate fi larg i continuu,putnd fi alimentat de la orice surs -cervical,toracal sau lombar putnd asigura o bun perfuzie pentru mduv (fig. 3.7 - B ) sau se strmteaz de sus n jos (fig. 3.7- A) i atunci ocluzia brusc a aortei subrenale poate duce la ischemie medular i paraplegie (mduva suport 18 minute de ischemie, dup care neuronii mor). Cea mai sensibil la ischemie este deci substana cenuie. Acest accident a fost descris n chirurgia anevrismelor aortei subrenale, atunci cnd timpul de ocluzie vascular necesitat de plasarea unei proteze este ndelungat. Iat de ce se indic - la fel ca n chirurgia carotidian-, un shunt temporar intraoperator ntre segmentul aortic proximal i cel distal. Din pcate, s-au descris accidente i n cazul plasrii corecte de shunt-uri, datorita ligaturii arterei Adamkiewicz la indivizi cu un canal spinal arterial anterior ngustat de sus n jos.nafara angiografiei medulare preoperatorii i a perfuzrii aortice prin protezare temporar s-a mai folosit cu rezultate inconstante hipotermia intraoperatorie,reinseria arterei radicularis magna la proteza de aort,drenajul lichidului cefalo-rahidian, administrarea de ageni neuro-protectori i monitorizarea potenialelor evocate motorii i senzitive (Tabayashi 2005)7.

Fig. 3.7 A.Numeroase a. radiculare (AR i ARM) n acest tip de vascularizaie a mduvei: canalul anterior (C) este slab dezvoltat. Ocluzia aortei chiar sub a. subclavie stg. pune n pericol vitalitatea mduvei , aa cum arat sgeile; B. n acest tip de vascularizaie sunt 2 a. radiculare (AR). Curentul spinal anterior (C) este bine aprovizionat cu snge atunci cnd aorta este ntrerupt la (O).

2. Artera iliac extern n caz de ocluzie brusc, apare gangrena pn la 1/2 coapsei.

K.Spinal cord protection during thoraco-abdominal aneurysm repair. Surg Today 2005;1/35:1-6

Tabayashi

79

Ocluzia lent poate fi mult timp suportat prin instalarea unor ci colaterale ntre: - ramuri ale hipogastricii, anastomozate cu ramuri ale iliacei externe (obturatoare-epigastric); - ramuri ale peretelui abdominal anterior epigastrica cranial anastomozate cu epigastrica caudal, cu arterele circumflexe sau ruinoase externe, ramuri ale a.femurale. 3. Artera iliac intern (hipogastric) n caz de obstrucie sau ligatur a unei hipogastrice, sngele vine cu acelai debit prin anastomoze dintre ramurile ei viscerale i parietale cu ramurile arterei hipogastrice de partea opus i prin anastomozele cu artera mezenteric inferioar din peretele rectului. Exist situaii chirurgicale care impun ligatura bilateral a arterelor hipogatrice (sngerare profuz dintr-un cancer de uter inoperabil).De regul procedeul nu este urmat de ischemie n tot teritoriul irigat de a. hipogastric, ntruct se dezvolt o bun circulaie colateral cu ramuri ale iliacei externe, toracica intern i cu a.lombare (anastomoze prin inosculaie). Atenie, ns! S-au descris necroze de fes. De aceea, este preferabil ca ligatura s intereseze doar trunchiurile anterioare ale celor 2 artere hipogastrice, nu i trunchiul posterior, care are distribuie extrapelvin. 4.Artera femural Ocluzia ei imediat sub ligamentul inghinal, poate fi compensat prin sngele care vine via ramurile fesiere i obturatoare extrapelviene ale arterei hipogastrice. Este anastomoza cruciat. n cazul n care ocluzia a.femurale este plasat la vrful triunghiului Scarpa, circulaia colateral se restabilete ntre ramurile femuralei profunde (care aduc snge) i ramurile arterei poplitee care preiau snge (articularele) precum i a.recurent tibial anterioar.Exist aport sanghin i posterior prin ramurile fesiere anastomozate cu ramurile musculare ale a.femurale(fig. 3.8). Canalul Hunter reprezint zon de elecie pentru apariia plcii de aterom n a. femural (zon fix, inextensibil, schimbare de direcie a vasului).

80

Fig. 3.8 Circulaia colateral arterial n trigonul Scarpa evideniat prin arteriografie 1. A. fesier superioar; 2. A. circumflex iliac profund; 3. A. circumflex femural lateral; 4. A. femural profund i ramurile perforante; 5. A. iliac intern; 6. A. iliac extern; 7. A. obturatoare; 8. A. fesier inferioar; 9. A. femural superficial.

O arteriografie normal ne arat artera femural intrnd pe sub inelul celui de al 3-lea adductor pentru a deveni arter poplitee, care la rndul ei se bifurc n arter tibial anterioar i trunchiu tibioperonier:artera tibial posterioar i fibular(fig.3.9). Dup cum se poate observa pe arteriografie,sngele circul nestnjenit prin marile magistrale, are puine vase colaterale i o bun descrcare periferic-reeaua de run-off. n caz de obstrucie a femuralei i popliteei proximale, circulaia colateral apare pe arteriografie avnd ca surs ramurile perforante ale femuralei profunde, ramul descendent al arterei circumflexe laterale i ramuri musculare care se anstomozeaz cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este ndestultor, perfuzia trunchiului tibioperonier i a celor 2 tibiale este redus, injectarea vaselor gambei este slab, fiindc aportul discontinuu prin trunchiul principal este insuficient (fig. 3.10).

Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal

Fig. 3.10 Aspect arteriografic n obstrucia femuralei i popliteeiproximale

81

Chirurgia vascular reconstructiv cu transplant de ven safen face s dispar circulaia colateral, n schimb duce la o bun injectare a vaselor gambei (fig. 3.11).

Fig. 3.11

Fig. 3.12

Iat un alt exemplu n care zona obstruat a fost nlocuit cu un autotransplant de ven safen, care n final realizeaz o bun injectare a vaselor gambei(fig. 3.12) . Exist situaii n care transplantul se anastomozeaz cu popliteea distal care nu are permeabil dect o tibial acestea sunt situaii extreme;ele trebuie ncercate pentru a salva membrul. Ocluzia brusc femuropoplitee duce n multe cazuri la gangrena piciorului i a unei pri din gamb (fig.3.13).

Fig. 3.13 Gangren ischemic haluce

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 237

82

Chirurgia reconstructiv arterial aorto-femuro-poplitee este astzi codificat i folosete proteze n pantalona sau crossover, precum i grefe venoase autogene cu safena intern, simple sau combinate cu o protez (fig. 3.14 - A,B,C).

Fig. 3.14 A. By pass aorto-femural n obstrucia aorto-iliac; B. Grefa ncruciat extraanatomic femuro-femural; C. By-pass femuro-popliteal cu protez i transplant de ven safen

5.Artera tibial anterioar Compresia acestei artere realizeaz sindromul compartimentului tibial anterior care apare dupa un efort marcat, de regul n sport, la tineri neantrenai i se datorete edemului brusc din loja tibial anterioar, factor compresiv pentru vase-inclusiv pentru vascularizaia nervului fibular profund. Pacientul prezint brusc semnele unei paralizii de nerv fibular (piciorul rmne n echin), iar n timp ischemia muscular poate evolua spre necroz. Tratamentul de urgen: fasciotomia decompresiv (fig. 3.15).

Fig. 3.15 Compartimentul tibial anterior 1. Fibula; 2. Compartimentul tibial anterior; 3. N. tibial; 4. N. fibular profund; 5. Tibia; 6. Fascia; 7. N. fibular superficial.

83

III. Artera carotid comun Colaterale: - intracranian prin poligonul Willis cu artera vertebral; - extracranian: artera tiroidian inferioar aduce snge din subclavie la artera tiroidian superioar; artera cervical ascendent aduce snge din subclavie la artera occipital. De remarcat c debitul asigurat de colaterale este insuficient, aa nct n cazul ocluziei brusc instalate exist riscul unei hemiplegii contro-laterale. IV.Artera subclavicular Obstrucia la origine d hipotensiune n membrul superior respectiv. ntruct artera vertebral poate primi retrograd snge din poligonul Willis, gradientul sczut din subclavia goal poststenotic va aspira snge cerebral prin a.vertebral spre arterele membrului superior. Acest sindrom de furt arterial cerebral poate duce pn la lipotimie n momentul unui efort fizic efectuat cu membrul toracic de partea cu artera subclavicular stenozat(fig. 3.16).

Fig. 3.16 Sindromul de furt arterial cerebral n obstrucia la origine a trunchiului arterial brahiocefalic 1. Crosa aortei; 2. Tr. brahiocefalic, 3. Zona de stenoz; 4. A. carotid primitiv dreapt; 5. A.vertebrale; 6. Tr. vertebro-bazilar;7. A. carotid primitiv stg.; 8. A. subclavie stg.

Obstrucia subclavicular n poriunea interscalenic sau extrascalenic dezvolt circulaie colateral prin arterele intercostale anastomozate cu reeaua scapular i cu ramurile circumflexe din a.axilar.

84

V. Artera brahial (fig. 3.17). Obstrucia n 1/3 superioar o colaterale care aduc snge prin circumflexa humeral i subscapular n artera brahial profund Obstrucia n 1/3 medie: o Colaterale care aduc snge prin brahiala profund n colateralele radioulnare.

Fig. 3.17 Circulaia colateral n obstrucia a. brahiale 1. A. circumflex humeral; 2. A. subscapular; 3. A. brahial profund.

VI. Artera splenic Tromboza arterei splenice la distan de splin este bine tolerat ntruct splina primete snge prin vasele scurte gastrice. Pentru acest motiv artera splenic poate fi folosit pentru revascularizarea rinichiului stng, a arterei mezenterice superioare sau a a.hepatice. VII. Artera hepatic Ligatura arterei hepatice comune este tolerat datorit restabilirii circulaiei prin artera gastroduodenal sau prin artera gastric dreapt (fig. 3.18 - A).

Fig. 3.18 A. Circulaia colateral dup ligatura a. hepatice commune ( ) prin a. gastroduodenal i a. gastric dreapt 1. A. hepatic proprie; 2. A. gastric dr.; 3. A. gastroduodenal; 4. A. frenic inf.

85

Ligatura arterei hepatice proprii duce la necroz septic de ficat, adesea mortal (fig. 3.18 - B).

Fig. 3.18 B. Circulaia colateral dup ligatura a. hepatice proprii ( ) este dependent n ntregime de vasele frenice inferioare 1. A. hepatic proprie; 2. A. gastric dr.; 3. A. gastroduodenal; 4. A. frenic inf.

ansa supravieuirii ine de: o variante anatomice (arter hepatic stng accesorie din gastrica stng, arter hepatic dreapt accesorie din mezenterica superioar), o administrarea masiv i ndelungat de antibiotice cu spectru larg.

VIII. Arterele coronare Coronara stng se nate din aort la nivelul sinusului Valsalva stng i imediat se mparte n a.interventricular anterioar i a.circumflex stng, care se termin ca arter retroventricular posterioar. Coronara dreapt se nate din aort la nivelul sinusului Valsalva drept, se plaseaz n anul atrioventricular i se termin cu un ram interventricular posterior.

86

Exist variante de emergen din aort, care ncurc pe cei care practic coronarografia; exist variante de distribuie: tipul mixt 85%, tipul predominant stng 7,5%, tipul predominant drept 7,5% (fig. 3.19 stnga). Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului interventricular, la nivelul anului interventricular posterior, la nivelul peretelui infundibulului pulmonar i la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu coexist obligatoriu la acelai individ i sunt fcute din ramuri subiri. n condiii de hipoxie prelungit, reeaua de vase colaterale crete ntruct la vasele colaterale preexistente se adaug vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A i B ).

Fig. 3.19 -Stnga: variaii ale teritoriilor arteriale coronare (n negru a. coronar stg.); -Dreapta: mulaj n vinilin al a. coronare dr. A. coronar dr. aspect normal; B. Circulaia colateral bogat n obstrucia trunchiului principal; AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.

IX. Aorta toracic Circulatia colateral ntre ramurile arcului aortic i aorta toracoabdominal se evideniaz n coarctaia de aort( ngustarea congenital la nceputul poriunii descendente a crosei aortei) - (fig. 3.20). Canalele arteriale folosite pentru derivarea sngelui pot ajunge la dilataii evidente pe cile: epigastric cranialcaudal, toracic

87

lateralintercostale, intercostal suprem intercostale anterioare intercostale posterioare, epigastriclombare.

Fig. 3.20 Circulaia colateral ntre marile vase de la baza gtului i vasele peretelui toracoabdominal n coarctaia de aort

B. CI COLATERALE N SISTEMUL VENOS Sunt mai bogate dect n cel arterial. Din punctul de vedere al circulaiei colaterale exist trei mari tipuri de vase venoase: a) Vase venoase fr ci colaterale capabile s rentoarc sngele venos spre unul din sistemele cave: Vena retinian Vena mezenteric superioar b) Vase venoase cu colaterale ce asigur un debit redus de ntoarcere fa de vasul obstruat: Vena cav superioar Vena cav inferioar Pentru aceste dou magistrale venoase obstrucia acut este greu tolerat. c) Ci colaterale n sistemul cav superior

88

1. Ligatura jugularei interne n chirurgia oncologic a tumorilor gtului se poate realiza exereza bilateral a limfonodulilor gtului, extirpndu-se n bloc ambele jugulare interne,ambele jugulare anterioare i ambele jugulare externe (de ex. ntr-un cancer de laringe). Dup o asemenea operaie drenajul venos al extremitii cefalice spre inim se face pe 3 ci principale: a) de-a lungul venelor intracraniene plex pterigoidian, plex faringian, vene traheale, esofagiene spre vena vertebral vena subclavie trunchiuri venoase brahiocefalice; b) plexuri intracraniene plex occipital vene cervicale ascendente vene subclaviculare trunchiuri brahiocefalice; c) sinusuri intracraniene vene vertebrale vene subclaviculare. 2. Obstrucia venei axilo-subclaviculare Se poate datora unor cauze anatomice: dedublarea inseriei scalenului anterior (fig. 3.21), micorarea marcat a defileului costoclavicular n ridicarea forat a braului deasupra umrului.Clinic se constat o cretere brusc de volum a braului, a crui culoare devine eritemato-cianotic, cu o evident circulaie venoas superficial comparativ cu partea sntoas (fig.3.22 ).

Fig. 3.21

Fig. 3.22 Tromboza venei axilare

89

Explorarea flebografic arat obstrucia venei axilare, cu tensionarea valvelor (fig. 3.23), circulaie colateral n micile vene ale regiunii umrului cu preluarea sngelui de ctre vena cefalic sau de vene ale peretelui toracic (fig. 3.24). Ridicarea factorului compresiv, pe calea axilar Ross, d bune rezultate (fig. 3.25).

Fig. 3.23

Fig. 3.24 Circulaie venoas colateral brahiotoracic

Fig. 3.25 Calea axilar Ross

90

3. Ligatura/obstrucia trunchiului venos brahiocefalic ntoarcerea venoas se face prin conexiunile dintre venele jugulare externe i anterioare, din partea blocat spre cea permeabil (fig. 3.26).

Fig. 3.26 Obstrucia trunchiului venos brahiocefalic drept (8) 1. V. subclavie dr.; 2. V. comunicante anterioare ale gtului; 3. V. jugular anterioar; 4. V. jugular extern stg.; 5. V. jugular intern stg.; 6. Trunchiul venos brahiocefalic stg.; 7. V. cav superioar

4. Obstrucia venei cave superioare deasupra vrsrii venei azygos Cile colaterale venoase iau drumul venelor intercostale superioare care aduc snge spre vena azygos i hemiazygos, apoi spre vrsarea venei cave superioare n atriul drept (fig. 3.27). De remarcat c o parte important din snge umple plexurile vertebrale intern i extern (fig. 3.28). Batson apreciaz c suprafaa de seciune a sistemului venos vertebral este mai mare dect cea a celor 2 vene jugulare interne.

Fig.3.28 Plexurile vertebrale intern i extern

Fig. 3.27 Obstrucia venei cave superioare (9) deasupra vrsrii venei azygos (10) 1. V. intercostal sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugular intern; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostal superioar stg; 8. V. hemiazygos.

91

5. Obstrucia venei cave superioare la nivelul sau sub vrsarea venei azygos. (fig. 3.29).Sngele venos de la extremitatea cefalic i de la cele 2 membre superioare este crat retrograd prin venele azygos i hemiazygos, prin plexurile vertebrale i prin venele peretelui toraco-abdominal spre sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorit lipsei valvelor n venele amintite.

Fig. 3.29 Obstrucia v. cave superioare la nivelul vrsrii v. azygos (9) 1. V. toracic intern dr.; 2. V. azygos; 3. Anastomoze venoase toracoabdominale; 4. Venele jugulare interne; 5. V. subclavie stg; 6. Atriul stg.; 7. V. hemiazygos, 8. Vene lombare.

d) Ci colaterale n sistemul cav inferior 1. Obstrucia venei cave inferioare deasupra vrsrii renalelor este greu compatibil cu viaa (rinichii nu mai pot funciona normal). 2. Obstrucia venei cave inferioare sub vrsarea renalelor, dezvolt o puternic circulaie colateral: plexurile vertebrale (intern i extern) vena cav superioar venele lombare ascendente vena azygos i hemiazygos vena cav superioar

92

venele subcutanate abdominale vena toraco-abdominal vena axilar sistemul cav superior (fig. 3.30). ntruct venele subcutanate sunt lipsite de valve, apare sindromul de reflux venos n membrele inferioare, cauz de insuficien venoas cronic.

Fig.3.30 Circulaia venoas subcutanat abdominotoracic n tromboza venei cave inferioare (aspect flebografic)

3. Obstrucia venei iliace primitive stngi Restabilirile de flux venos se pot produce spontan, aa ca n acest caz n care o obstrucie venoas iliac stng a fost bypass-at spontan spre axul iliofemural drept (fig. 3.31).

Fig. 3.31 By pass spontan safeno (stg.) femural (dr.) n tromboza femuro-iliac stg.(aspect flebografic)

93

Sindromul Cockett Se datoreaz ncrucisrii venei iliace primitive stngi de ctre artera iliaca primitiv dreapt care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace primitive stngi anterior de planul dur vertebral i posterior de peretele mult mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stnjenire a circulaiei venoase de ntoarcere i explic frecvena mai mare a tromboflebitei profunde a membrului inferior stng fa de cel drept. n cazul repetrii tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vascular, descrucindu-se cele dou vase, deci trecnd artera iliac primitiv dreapt pe sub vena iliac primitiv stng, care astfel nu mai este comprimat. Iat rezultatul unei asemenea operaii i restabilirea fluxului venos prin axul venos femuroiliac stng (fig. 3.33).

Fig.3.32 Sindrom Cockett (compresia venei iliace primitive stg.)

Fig.3.33 Descruciarea chirurgical a a. iliace primitive dr. de v. iliac primitiv stg.

94

4. Obstrucia venelor profunde ale membrului pelvin ncepe de regul n sinusurile venoase ale solearului, unde exist condiii de staz venoas n lipsa contraciei tricepsului sural, deci aa cum se ntmpl cu bolnavul care st la pat (fig.3.34).

Fig. 3.34 Procesul de tromboz venoas ncepe n sinusurile solearului

Tromboza ascensioneaz i poate cuprinde n ntregime tot axul venos profund al membrului inferior. Dei tromboza este relativ frecvent, ea nu se exprim la toi indivizii: explicaia este anatomic; iat cile venoase de ntoarcere ale circulaiei profunde (2 sau mai multe vene profunde la gamb, 2 vene la coaps)(fig.3.35 - A) i superficiale (safena mic i mare) (fig. 3.35 - B).

Fig. 3.35 Aspecte flebografice normale ale circulaiei profunde (A) i superficiale (B)

95

B.Anomaliile circulaiei profunde sunt destul de frecvente (n 12% din cazuri 2 vene femurale superficiale aa nct dac una este trombozat, cealalt continu s fie permeabil, iar n 72% din cazuri exist bogate anastomoze ntre vena femural superficial i vena femoral profund) (Fig. 3.36).

Fig. 3.36 Flebografii ce evideniaz variante anatomice ale trunchiului venos femuro popliteu

n cazul n care totui s-a produs tromboza axului profund, circulaia venoas de ntoarcere se face la nceput dezordonat, prin vene superficiale dilatate (fig. 3.37).

Fig. 3.37 Circulaia colateral venoas n tromboza axului profund al membrului inferior

96

Treptat, trombusul central se reorganizeaz (fig. 3.38) i se repermeabilizeaz. n tot acest proces , o singur structur nu se mai poate reface i anume valvele venoase( fig. 3.39). Sngele venos ncepe s circule dar valvele lipite definitiv de peretele venei, nu mai opun nicio rezisten aa nct, n ortostatism, coloana de snge cade nestnjenit napoi pn la maleole (fig. 3.40) i creeaz sindromul de insuficien venoas cronic.

Fig. 3.38 Aspectul pe seciune al procesului de recanalizare a trombului venos

Fig. 3.39 Ven valvulat

Fig. 3.40 Aspect flebografic n insuficiena venoas cronic V. profund avalvulat

Young B, Heath JW. Wheather s Functional Histology. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150

97

Ca s nelegei bine mecanismul, v voi arta o flebografie efectuat la un bolnav cu varice recidivate. Recidiva se datora unei insuficiene de tehnic chirurgical: chirurgul nu rezecase n totalitate crosa safenei interne mpreun cu ramurile ei. Flebografia efectuat prin introducerea de substan de contrast n vena femural comun ne-a artat refluarea i n vena femural pn la prima valv continent(fig. 3.41- A). n continuare, substana opac este oprit s reflueze n axul profund, n schimb curge liber n bontul safenei i n vasele colaterale superficiale (fig 3.41- B).

Fig. 3.41 Aspecte ale flebografiei retrograde n v. femural

Cred c v-am convins asupra rolului valvelor venoase pentru circulaia venoas la membrele inferioare. Reinei deci c n cazul tromboflebitei profunde, dup recanalizare, singurul lucru care nu se mai evideniaz este aparatul valvular. Acesta face ca sngele s cad din vena cav superioar pn n venele maleolare. Staza venoas este generatoare de edem, de varice superficiale i de tulburri trofice. Se poate spune c obstrucia venelor profunde ale membrelor inferioare genereaz un sindrom obstructiv (compensat n caz de variante anatomice),

98

dup care apare sindromul de recanalizare, ce poate produce varice secundare ncadrate n sindromul de supleere ( fig. 3.42).

Fig. 3.42

Rsunetul hemodinamic al acestor modificri ale circulaiei venoase este redat de studiul presiunii venoase la nivelul maleolelor. n mod normal chiar dac n ortostatism presiunea venoas este mare, ea scade n mers la individul cu circulaie venoas nestnjenit i aparat valvular intact,datorit rolului de pomp al contraciilor musculare, scade mai puin la individul cu varice( ncepe s se evidenieze insuficiena valvular) sau cu sindrom post-trombotic,- i crete n cazul obstruciei acute a axului venos profund (fig. 3.43).

Fig. 3.43

99

5. Obstrucia venei porte Dintre venele profunde sunt avalvulare: vena cav superioar, vena cav inferioar, vena port, venele suprahepatice, vena iliac primitiv, venele uterine, venele ovariene, venele pelvine.Deci, n aceste vene circulaia se produce nestnjenit n ambele sensuri. Circulaia portal are deci posibilitatea schimbrii sensului de curgere n funcie de rezistena la curgere i de existena anastomozelor portocave.Obstrucia venei porte poate avea dou mari cauze: Cauze extrahepatice: o extensia spre vena port a procesului de fibrozare care la natere oblitereaz total sau parial vena ombilical i ductul venos, o tromboza venei porte, o transformarea cavernomatoas a venei porte care este nlocuit de o reea de vase sinuoase. Cauze intrahepatice: o ciroza hepatic n obstrucia extrahepatic prin fibroz sau tromboz, sngele portal ncearc s ajung la ficat prin mici vene dezvoltate n ligamentele ficatului, prin vene comitante n pediculul hepatic. n obstrucia intrahepatic iau o dezvoltare exagerat anastomozele portocave (fig. 3.44): - n partea inferioar a esofagului: ntre - sistemul port i venele azygos, - n jurul ombilicului: ntre venele portale i venele subcutanate abdominale (venele Sappey), - n partea inferioar a rectului: ntre - vene portale i vena iliac intern, - pe faa posterioar a colonului ascendent i descendent: ntre venele portale i plexul venos perirenal (venele Retzius), - pe faa posterioar neperitoneal a ficatului: ntre vene portale i vene diafragmatice.

Fig. 3.44 Anastomoze porto-cave A. Vena port; B. Vena splenic; C. Vena mezenteric superioar; D. Vena mezenteric inferioar; E. Vena cav inferioar; F. Vena cav superioar; G. Vene hepatice ;1. V. gastric stg.(coronar); 2. V. hemoroidale superioare; 3. V. paraombilicale; 4. V. Retzius; 5. V. Sappey ;a. v. esofagiene; a.sistem azygos; b. vase scurte; c. v. hemoroidale mijlocii i inferioare; d. v. intestinale; e. v. epigastrice.

100

ANATOMIA CLINICA A LIMFONODULILOR I VASELOR LIMFATICE Limfonodulii pot fi: o Superficiali la adult se palpeaz doar cei inghinali la copii toi (cervicali, axilari, inghinali); o Profunzi - toracici, abdominali. Limfa este transportat de vasele limfatice spre limfonodulii superficiali, de la acetia spre limfonodulii profunzi, n continuare prin canalele colectoare finale de unde ajunge n venele mari de la baza gtului.Dup cum putei observa pe aceast schem(fig. 3.45) vasele limfatice aferente ajung la periferia limfonodulului iar vasul eferent pleac din sinus. Aceste vase sunt valvulate n cea mai mare parte, deci permit o circulaie unidirecional a limfei.

Fig. 3.45 Structura nodulului limfatic

Orice adenopatie te oblig s cercetezi regiunile anatomice aferente.Uneori leziunea care a provocat adenopatia este descoperit doar n urma examenului atent al zonelor care dreneaz spre respectivul limfonodul.Exist de altfel limfonoduli patognomonici , care atest existena unui proces inflamator/infecios sau tumoral ntr-un teritoriu precis.

Young B, Heath JW. Wheather s Functional Histology. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 205

101

Nu orice canal colector trece obligatoriu prin limfonodulii primei staii. Exist canale care by-pass-eaz prima staie i merg direct n staia superioar."Unele ci limfatice aferente se comport ca marfarul, care face halt n toate staiile, altele ca rapidul care oprete doar n staiile importante, dar duce obligatoriu pn la staia terminus"(Chiricu). Aa se pot explica metastaze surprinztoare direct n limfonodulii staiilor II-III, fr prinderea I-ei staii .

A. ESUTUL LIMFATIC AL CAPULUI I GTULUI I. esutul adenoidian Este localizat la intrarea n faringe a cilor respiratorii i alimentare, veritabil poart de control, grupat n cercul limfatic Waldeyer: superior: amigdalele faringiene dispuse n tavanul faringelui, lateral: amigdalele palatine situate de o parte i de alta a istmus faucium, inferior: amigdala lingual situat n baza limbii. Cile de drenaj limfatic: 1. Limfonodulul principal de drenaj al amigdalei palatine( descris de Kttner) este situat n unghiul dintre vena jugular intern i vrsarea trunchiului venos tiro-linguo-facial (fig. 3.46 I ) .

Fig. 3.46 Ln. ai lanului cervical profund 1. V. facial comun ; 2. Vena jugular intern; 3. Bifurcaia a. carotide comune; 4. M.omohioidian; I - Ln de drenaj ai amigdalei palatine; II Ln de drenaj ai limbii; III. Ln omohioidian

102

2. Limfonodulii situai sub vrful mastoidei acoperii de inseria muchiului sternocleidomastoidian primesc limfaticele de la amigdalele faringiene. II. Limfonodulii capului i gtului Sunt dispui ntr-un lan circular i ntr-un lan vertical. Lanul circular este constituit din 9 grupe de limfonoduli: occipitali, auriculari posteriori, preauriculari, parotidieni, faciali, submaxilari, submentonieri, cervicali superficiali, cervicali anteriori (fig. 3.47).

Fig. 3.47 Limfonoduli ai gtului A.Grupul orizontal superior:1.ln. submentonieri; 2. ln. submandibulari;3. ln. preauriculari; 4. ln. retroauriculari;5. ln. occipitali ; B 1. Grupul vertical posterior: 7.Ln. cervicali posteriori superficiali(jugulari externi); 8. ln.cervicali posteriori profunzi (n lungul n. accesor); B 2. Grupul vertical intermediar (jugular): 9. ln. juguloparotidieni ; 10. ln. jugulodigastrici ;11. ln. jugulocarotidieni; 12. ln. juguloomohioidieni; B 3. Grupul vertical anterior: 13. ln. parafaringieni ; 14. ln. paralaringieni; 15. ln. paratraheali;16. ln. prelaringieni(Delphian);17.ln. pretraheali; C. Grupul orizontal inferior:6. ln.supraclaviculari cu 6a. Ln.scalenici

103

Ln. occipitali situai la distanei inion-mastoid, dreneaz zona posterioar a pielii scalpului. Limfonodulii au un raport direct cu marele nerv suboccipital Arnold. n caz de adenopatie poate apare o nevralgie Arnold. Ln. auriculari posteriori situai n spatele pavilionului urechii; dreneaz regiunea conductului auditiv extern i pielea regiunii temporale. Ln. preauriculari situai imediat n faa tragusului, superficial de fascia parotideo-maseterin. Dreneaz pielea pavilionului urechii i partea lateral a scalpului. Ln. parotidieni situai n interiorul glandei parotide i pe faa profund a ei. Limfonodulii mai superficiali dreneaz regiunea sprncenoas, pielea frunii, cavitatea timpanic i conductul auditiv extern, iar limfonodulii profunzi dreneaz nazofarinxul i partea posterioar a foselor nazale. Ln. faciali sunt dispui superficial i profund. Grupul superficial dispus infraorbital, buccinator i n jurul arterei faciale primete limfa de la pleoape, nas i obraji. Grupul profund situat n jurul arterei maxilare interne, n zona lor de contact cu muchiul pterigoidian extern dreneaz fosa temporal, fosa infratemporal, faringele, dorsul nasului. Ln. submaxilari situai la baza glandei submaxilare, oblig la exereza n bloc i a glandei n cazul n care aceti limfonoduli sunt afectai de tubereuloz sau trebuie extirpai n cancerul de limb. Unul din aceti limfonoduli ln. lui Sthr - se gsete n bucla pe care o face artera facial sub marginea mandibulei. Ln. submaxilari dreneaz prile laterale ale nasului, unghiul intern al ochiului, brbia, comisurile bucale, buza inferioar, partea lateral a buzei superioare, gingiile, prile laterale ale limbii. Ln. submentonieri dreneaz partea median a buzei inferioare i planeul cavitii bucale. Primesc cteva limfatice i de la vrful limbii. Eferenele lanului orizontal (circular) se vars toate n ln. cervicali profunzi. Lanul vertical este constituit din 2 lanuri de limfonoduli superficiali i 1 lan de limfonoduli profunzi.

104

Ln. cervicali superficiali posteriori se gsesc pe faa lateral a muchiului sterno-cleido-mastoidian, n jurul venei jugulare externe. Ei dreneaz regiunea parotidian i partea inferioar a pavilionului urechii. Ln.cervicali superficiali anteriori se gsesc n faa laringelui i traheei. Unii aezai mai la suprafa sunt n relaie cu vena jugular anterioar i dreneaz pielea triunghiului anterior al gtului. Alii, aezai mai n profunzime, sunt mprii n limfonoduli infrahioidieni, situai pe membrana tirohioidian i dreneaz partea anterioar a laringelui, limfonoduli para-i prelaringieni situai pe ligamentul cricotiroidian i dreneaz laringele i glanda tiroid i limfonoduli para- i pretraheali, situai n raport cu venele tiroidiene inferioare i dreneaz glanda tiroid i traheea. Trotter a artat c limfonodulii prelaringieni sunt primii care cresc n volum n cancerul de laringe. Limfonodulii cervicali profunzi, ln. relativ mari, dispui n relaie cu teaca jugulo-carotic. Civa limfonoduli profunzi se gsesc n spatele faringelui i sunt numii limfonoduli retrofaringieni. Lanul cervical profund jugulo-carotic este dispus de la baza craniului la baza gtului. Bifurcaia carotidei comune (sau intersectarea fcut de muchiul omohioidian cu pachetul vasculo-nervos al gatului) mparte limfonodulii cervicali profunzi ntr-un grup superior i altul inferior. Fiind foarte intim adereni de vena jugular intern o intereseaz uneori i pe aceasta n procesele patologice (adenopatiile tuberculoase) iar n caz de exerez pentru cancer naso-oro-faringian oblig chirurgul la extirparea lor n bloc mpreun cu vena jugular intern.

Fig. 3.48 Limfonoduli importani n chirurgia de exerez a cancerului naso-oro-faringian 1. Ln. subdigastric; 2. Lan cervical profund posterior; 3. Ln. bifurcaiei; 4. Ln. omohioidian; 5. Ln. subparotidian; 6. Ln. submaxilari: ln. retrovascular; ln. prevascular; ln. preglandular; 7. Ln. submentonieri.

105

In fig.3.48 sunt artai 3 limfonoduli profunzi mai importani: Ln. principal al amigdalei palatine (ln. jugulo-digastric Kttner) situat dup cum am vzut sub unghiul mandibulei, deasupra locului unde trunchiul venos tiro-linguo-facial se vars n vena jugular intern (fig. 3.46 - I) Ln. principal de drenaj al limbii situat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune, imediat sub cornul mare al osului hioid(fig. 3.46 - II) Ln. supra-omohioidian situat imediat deasupra ncrucirii mnunchiului vascu1o-nervos jugulo-carotic de ctre muchiul omohioidian. Primete limfatice de la vrful limbii (fig. 3.46 - III)

Fig. 3.46 Ln. ai lanului cervical profund 1. V. facial comun; 2. Vena jugular intern; 3. Bifurcaia a. carotide comune; 4. M. omohioidian; I - Ln. de drenaj ai amigdalei palatine; II Ln. de drenaj ai limbii; III - Ln. omohioidian

Limfonodulii cervicali profunzi dreneaz limfa capului i gtului. Toat limfa se strnge apoi n trunchiurile limfatice jugulare, care se vars la dreapta n unghiul diedru dintre vena subclavie dreapt i vena jugular inten dreapt, iar la stnga n canalul toracic.

106

C. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITII SUPERIOARE Vasele limfatice ale minii i degetelor dreneaz spre limfonodulii supratrohleeni, limfonodulii deltopectorali i limfonodulii axilari. I. Ln. supratrohleeni: se gsesc medial de epicondilul medial al humerusului, superficial de fascia brahial, de-a lungul venei bazilice. Ei dreneaz ultimele 3 degete i jumtatea ulnar a palmei i antebraului i se vars n limfonodulii axilari (grupul lateral sau brahial). II. Ln. deltopectorali: se gsesc dispui n jurul venei cefalice. Ei dreneaz policele i indexul, precum i jumtatea radial a minii i antebraului. Eferenele lor merg ctre grupul apical (infraclavicular) al ln. axilari. III. Ln. axilari: dreneaz de fiecare parte regiunea mamar, membrul superior i pielea trunchiului de la ombilic la clavicul n fa i de la crestele iliace la baza gtului n spate. Sunt mprii n 5 grupe de limfonoduli (fig. 3.49):

Fig. 3.49 Limfonoduli axilari i toracici interni 1. Grup central; 2. Grup lateral; 3. Grup posterior; 4. Grup anterior; 5. Grup apical(ln. Halsted); 6. Ln. supraclavicular; 7. Ln. toracici interni.

107

1. Grupul anterior situat sub marginea anterioar a muchiului mare pectoral, de-a lungul vaselor toracale laterale. Dreneaz cea mai mare parte a glandei mamare. 2. Grupul posterior situat de-a lungul vaselor subscapulare; dreneaz pielea spatelui. 3. Grupul lateral sau brahial situat de-a lungul venei axilare, sub inseria humeral a muchiului mare pectoral: dreneaz limfonodulii supratrohleeni. 4. Grupul central situat n grsimea axilar, primete o parte din limfaticele primelor 3 grupe. 5. Grupul apical sau infraclavicular situat sub vena axilar, n unghiul dintre clavicul i prima coast; primete direct o parte din limfaticele membrului superior, care vin de la limfonodulii deltopectorali i o parte din limfaticele snului. Eferena limfonodulilor axilari este realizat prin trunchiul limfatic subclavicular, care se vars la dreapta n unghiul diedru dintre vena jugular intern i vena subclavie, iar la stnga n canalul toracic. D. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITATII INFERIOARE Exist o reea limfatic superficial i una profund. I. Limfaticele superficiale care provin din jumtatea medial a piciorului i gambei, urc de-a lungul venei safene mari spre limfonodulii inghinali superficiali. Limfaticele superficiale care provin din partea lateral a piciorului i gambei urc pn la nivelul genunchiului i se vars n limfonodulii poplitei. II. Limfaticele profunde urc de-a lungul vaselor profunde spre limfonodulii poplitei i apoi spre limfonodulii inghinali profunzi. Limfonodulii membrului inferior sunt mprii n ln. poplitei i ln. inghinali.

108

1. Ln. poplitei se gsesc dispui sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din partea lateral a piciorului i gambei pe calea unor vase limfatice superficiale i primesc i limfatice profunde care nsoesc vasele tibiale anterioare i tibiale posterioare. Primesc i limfa articulaiei genunchiului i dreneaz apoi spre limfonodulii inghinali profunzi. 2. Ln. inghinali sunt mprii n superficiali (deasupra fasciei cribriformis) i profunzi (sub fascie). a.Ln. inghinali superficiali sunt mprii ntr-un grup oblic paralel cu arcada i un grup vertical paralel cu vena safen mare (fig. 3.50).

Fig. 3.50 Limfonodulii inghinali superficiali i profunzi 1. Ligamentul inghinal;2. Ln. inghinali superficiali- grupul oblic ( proximal); 3. ln.inghinali superficiali-grupul vertical (distal ) ; 4. Ln. inghinali profunzi

Grupul oblic sau proximal primete limfa dela tegumentele peretelui abdominal subombilical, pielea penisului, scrotului, perineului, a feselor, mucoasa uretrei anterioare i a canalului anal, vulvei i 1/3 inferioare a vaginului. Grupul vertical sau distal primete limfa membrului inferior cu excepia prii laterale a piciorului i gambei, limfa penisului, scrotului i feselor. Sunt singurii limfonoduli din organism care pot fi palpai n mod normal la adult. b.Ln. inghinali profunzi se gsesc medial de vena femural comun, primesc limfa de la ln. poplitei, limfa glandului penian i clitoridian precum i limfa de la ln. inghinali superficiali. Ei dreneaz n ln. iliaci externi.

109

E. LIMFONODULII ABDOMENULUI Sunt dispui n dou mari grupe: - parietali - viscerali I. Limfonodulii abdominali parietali. Sunt dispui retroperitoneal, n jurul marilor vase: iliaci externi, hipogastrici, iliaci comuni, presacrai, lomboaortici. 1) Limfonodulii iliaci externi (fig. 3.51). Sunt dispui lateral, anterior i medial de artera iliac extern. Primesc limfa de la ln. inghinali, de la vasele limfatice profunde ale peretelui abdominal anterior subombilical, de la glandul penian i clitoridian, de la vezica urinar, de la partea superioar a vaginei, de la colul uterin, de la mucoasa uretral i de la prostat. Eferenele lor se ndreapt spre ln. iliaci comuni. 2) Limfonodulii hipogastrici (iliaci interni). Se gsesc de-a lungul arterei hipogastrice i a ramurilor ei: uterin (prostato-deferenial), vezical, obturatorie (Thoma Ionescu). Primesc limfa de la rectul mijlociu i inferior, vezica urinar, uretr, prostat, col uterin i poriunea inferioar a uterului, fese. Eferenele lor se vars n ln. iliaci comuni.

Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi 1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V. iliac extern; 3. Grupul medial al ln. iliaci externi; 4. A. iliac extern; 5. Grupul lateral al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului.

Fig. 3.52 Grupul limfonodulilor iliaci comuni 1. V. iliac comun; 2. Grupul medial al ln. iliaci comuni; 3. Grupul lateral al ln. iliaci comuni; 4. A. iliac comun; 5. Grupul intermediar al ln. iliaci comuni.

110

3) Limfonodulii iliaci comuni (Fig. 3.52). Sunt dispui lateral, posterior i medial de artera iliac comun i primesc limfa de la limfonodulii iliaci externi i interni. Sub bifurcaia arterei iliace comune se gsete constant un limfonodul descris de Cuno i Marcille, n care dreneaz organele pelvine. Eferenele lor dreneaz spre ln. preaortici. 4) Limfonodulii presacrai. Sunt dispui n concavitatea sacrului de-a lungul vaselor sacrate. Primesc limfa de la rect, poriunea parietal posterioar a pelvisului i dreneaz n ln. aortici. 5) Limfonodulii lomboaortici. Sunt mai mari, dispui preaortic, paraaortic drept i stng i retroaortic (fig. 3.53 - A) Ln. pre-aortici (fig. 3.53 - B ) sunt dispui la emergena marilor trunchiuri arteriale viscerale i realizeaz grupurile de limfonoduli celiaci, mezenterici superiori i mezenterici inferiori. Limfonodulii preaortici primesc limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic (inclusiv partea supradiafragmatic a esofagului toracic), de la ficat, splin i pancreas. Ei au ca eferene un singur vas limfatic: trunchiul intestinal, care este una din rdcinile cisternei limfatice. Ln. para-aortici drepi i stngi (fig. 3. 53 - C ) primesc limfa de la ln. iliaci comuni, apoi limfatice de la peretele abdominal lateral, rinichi, suprarenal, testicul, ovar, trompa uterin i corpul uterin. Eferenele lor formeaz de fiecare parte a aortei cte un trunchi limfatic lombar drept i stng care se vars n cisterna limfatic.

Fig. 3.53 Limfonoduli lomboaortici 1. Grup preaortic; 2. Grup paraaortic drept; 3. Grup paraaortic stng; 4. Aorta

111

II. Limfonodulii abdominali viscerali Sunt plasai imediat adiaceni sau pe peretele viscerului- ln. juxtaviscerali-, pe traiectul pediculilor vasculari principali ai respectivului viscer-ln. intermediari- i la emergena vasului principal din aort -ln. centrali-, care se confund cu limfonodulii preaortici deja descrii. O sistematizare amnunit a fost fcut limfaticelor stomacului care dreneaz n 16 grupe de limfonoduli, dar pentru fiecare viscer abdominal s-a stabilit primul releu de limfonoduli (staia I) i al doilea releu de limfonoduli (staia II), pe baza crora se structureaz tactica operaiilor radicale n chirurgia oncologic. Plcile Peyer reprezint aglomerri dense de esut limfoid la nivelul ileonului, mai frecvente la copil i mai rare odat cu vrsta.

F. LIMFONODULII TORACELUI Sunt parietali i viscerali. Grupele de limfonoduli parietali: anteriori sau toracici (mamari) interni, posteriori sau mediastinali posteriori, laterali sau intercostali i inferiori sau diafragmatici (fig. 3.54).

I.

112

Fig. 3.54 Grupe limfonoduli parietali toracici 1. Reea limfatic pleural; 2. Ln. subscapular; 3. Ln. pectoral; 4. Ln. interpectorali; 5. Ln. parasternal; 6. Ln. intercostali; 7. Canal toracic

1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispui de-a lungul vaselor toracale interne, de regul n primele trei spaii intercostale (Du Plessis). Ei primesc limfa de la pielea regiunii mamare i din cadranele interne ale glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal subombilical i de la faa superioar a ficatului n dreapta. Eferenele lor se strng ntr-un singur trunchi de fiecare parte, care se vars n confluentul venos jugulo-subclavicular. 2. Ln. mediastinali posteriori. Se gsesc n spatele pericardului n relaie cu esofagul i aorta. Spre ei dreneaz cea mai mare parte a esofagului toracic, m.diafragma i partea superioar a ficatului, iar de la ei, limfa se vars n canalul toracic. 3. Ln. laterali (intercostali). Se gsesc n faa gtului coastelor. La ei ajung limfaticele din prile laterale i posterioare ale toracelui. Eferenele din ultimele spaii intercostale ajung la cisterna limfatic, iar din cele superioare n canalul toracic la stnga i n ductul limfatic drept. 4. Ln. diafragmatici. Sunt dispui anterior (primese limfa de la diafragm i de la suprafaa superioar a ficatului i dreneaz n ln. toracici interni),

113

posterior (primesc limfa de la diafragm i se vars n ln. mediastinali posteriori) i lateral (se gsesc la nivelul locului unde nervii frenici intr n diafragm, dreneaz diafragmul i ficatul n dreapta i se vars n ln. mediastinali posteriori). Dou fapte au importan clinic: a) Vasele limfatice ale glandei mamare sunt valvulate, de aceea limfa circul unidirecional de la gland, n plexul limfatic subareolar i n limfonodulii pectorali (axilari anteriori). Reeaua limfatic dermal a regiunii mamare este avalvulat i de aceea limfa poate circula n toate direciile, depind linia median sau clavicular. b) La ln. diafragmatici ajunge lichidul peritoneal aspirat n spaiul hepatofrenic datorit presiunii negative dezvoltate aici n expiraie-, lichid care a strbtut apoi diafragmul prin nite spaii limfatice inter-musculare (puurile lui Ranvier) . II. Grupele limfonodulilor viscerali se mpart n ln. mediastinali superiori i ln. peritraheobronici.

1. Ln. mediastinali superiori. Se gsesc ntre trahee i arcul aortic. La ei ajung limfatice de la trahee, esofag i cord. Eferena lor se unete cu cea a ln. peritraheo-bronici pentru a forma trunchiul limfatic bronhomediastinal. 2. Ln. peritraheo-bronici. Sunt printre cei mai voluminoi limfonoduli din organismul uman i se mpart n pretraheo-bronici, intertraheo-bronici i interbronici. La ei ajung limfaticele pulmonilor i bronhiilor. Eferena lor se unete cu cea a ln. mediastinali superiori pentru a forma de fiecare parte cte un trunchi bronho-mediastinal care se vars i la dreapta i la stnga n confluentul venos jugulo-subclavicular respectiv, direct sau prin intermediul marilor canale limfatice dela baza gtului. G. MARILE DUCTE LIMFATICE Cuprind: ductul toracic, trunchiurile subc1aviculare drept i stng, trunchiurile bronho-mediastinale drept i stng, trunchiurile jugulare drept i stng, ductul limfatic drept. Toate aceste ducte sunt prevzute cu valve bicuspide, care permit circulaia ntr-un singur sens.

114

Ductul toracic ncepe de la nivelul polului superior al cisternei limfatice (L1-L2) i se termin la nivelul C7 n confluentul jugulo-subc1avicular stng. n cisterna limfatic se vars cele 2 canale limfatice lombare drept i stng- i canalul limfatic intestinal (fig. 3.55). Ductul toracic strnge limfa din 1/2 subdiafragmatic a corpului, hemitoracele stng, partea stng a capului i gtului i membrul toracic stng, restul este preluat de ductul limfatic drept. Vrsarea lor in confluentul venos jugulo-subclavicular drept i stng este supus unor variaii (fig. 3.56). Fluxul unidirecional face ca, n caz de obstrucie, embolii canceroi s rmn pe loc i s dezvolte adenopatia supraclavicular stng (nodul limfaticVirchow-Troisier).De remarcat c aceast adenopatie poate apare dela un cancer situat oriunde n teritoriul aferent menionat dar cel mai adesea punctul de plecare este un cancer gastric sau pulmonar.

Fig. 3.55 Cisterna chyli 1. Cisterna limfatic; 2. Canale limfatice lombare; 3. Canal limfatic intestinal

Fig. 3.56 Variaii ale vrsrii ductelor limfatice n confluentul venos jugulo-subclavicular

115

CURSUL IV
ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I GLANDELOR ENDOCRINE
ANATOMIA CLINIC A NERVILOR Reprezint: totalitatea mijloacelor clinice prin care diagnosticm ntreruperea influxului nervos printr-un nerv cranian sau spinal, precum i identificarea locului unde s-a produs ntreruperea; totalitatea mijloacelor clinice prin care identificm nervul rspunztor de o suferin algic, n vederea unei terapii intite. NERVII CRANIENI I. Nervul olfactiv - funcia olfactiv poate fi testat prin aplicarea de substane cu diverse mirosuri la nivelul narinelor. ntreruperea continuitii se poate datora unor fracturi ale fosei craniene anterioare sau unor tumori la nivelul lobilor frontali. Expresia clinic a ntreruperii este absena mirosului: anosmie. II. Nervul optic - evaluarea funciei vizuale se face prin interogatoriu (l ntrebi pe bolnav daca a constatat vreo tulburare de vedere), prin testarea acuitii vizuale (identificare de litere de diverse mrimi), prin examinarea retinei i a discului optic cu oftalmoscopul (de reinut c spaiul subarahnoidian se prelungete n jurul nervului optic pn la nivelul globului ocular - fig. 4.1-;orice cretere a presiunii L.C.R.va comprima vena central a retinei la nivelul discului optic, ceeace duce
Fig. 4.1 Nervul optic 1.Sclera; 2.Choroida; 3.Retina; 4.Fovea centralis; 5.Discul optic; 6.Dura mater; 7.Pia mater; 8.N. optic; 9.Spaiul sub-arahnoidian; 10.Arahnoida; 11. Corpul vitros; 12. A. i v. central a retinei

116

la congestia venelor retiniene, edem al retinei i proeminena discului optic: edem papilar), prin testarea cmpului vizual: se acoper un ochi i se cere ca, cu cellalt, s priveasc fix un obiect din fa. Se plimb apoi un alt obiect la periferia cmpului vizual i i se cere pacientului s-l identifice. a. Nu vede obiectul din fa: scotom central b. Nu vede obiectul plimbat periferic: hemianopsie: hemianopsia omonim (dreapt sau stng) traduce o leziune cortical sau de tract optic i se datorete ncrucirii doar a fibrelor nazale. Deci hemianopsia omonim dreapt apare n cazul unei leziuni corticale stngi sau de tract optic stng i se datoreaz ntreruperii influxului nervos dela ochi spre scoar prin fibrele ncruciate nazale stngi, care preiau excitaiile de la cmpul vizual temporal drept i prin fibrele homolaterale temporale stngi care preiau excitaiile din cmpul vizual nazal stng (fig.4.2-4). Practic bolnavul nu vede atunci cnd i se plimb obiecte n dreapta cmpului vizual. hemianopsia heteronim: o bitemporal - fig.4.2(2). Se ntlnete n tumori ale hipofizei, craniofaringiom, meningioame supraselare care ntrerup continuitatea prii mediale a chiasmei; o binazal- fig.4.2(3). Deci pierderea vederii n jumtatea intern a cmpului vizual prin interesarea fibrelor temporale este mai rar i se ntlnete n compresii dinspre lateral aa ca n anevrisme ale carotidei interne, sau n arahnoidite optochiasmatice.

Fig. 4.2 Tipuri de hemianopsii

1.Cecitatea ochiului stg.; 2.Hemianopsie heteronim bitemporal; 3.Hemianopsie heteronim binazal; 4.Hemianopsie homonim stg.; 5. 6. Hemianopsie n cadran

117

III. Nervul oculomotor inerveaz toi muchii globului ocular cu excepia oblicului superior i a dreptului lateral. Inerveaz i muchiul ridictor al pleoapei superioare i mediaz i inervaia parasimpatic, care d mioz. n paralizii, ochiul nu poate fi micat n jos, n sus i nuntru. Globul ocular privete lateral (strabism extern) datorit aciunii dreptului lateral i n jos datorit aciunii oblicului superior. Se ntlnete n tromboflebitele de sinus cavernos, n tumori ale lobului temporal, n tumori orbitare. Bolnavul prezint ptoz palpebral i dac i ridicm pleoapa constatm midriaz, strabism extern i diplopie (vedere dubl) (fig.4.3-A,B)

Fig. 4.3 Paralizia nervului oculomotor A.Ptoz palpebral; B. Strabism extern

IV. Nervul trohlear Inerveaz muchiul oblic superior n caz de paralizie, ochiul privete n jos i medial, iar pacientul are vedere dubl (diplopie). Diplopia apare n special cnd pacientul privete n jos (cnd urc scrile). Paralizia de nerv trohlear se ntlnete n aceleai afeciuni ca n cazul perechii 3.

118

V. Nervul trigemen Rdcina senzitiv se regsete n toate cele trei ramuri: oftalmic, maxilar i mandibular (fig. 4.4). Rdcina motorie doar n ramura mandibular. Funcia senzitiv se testeaz cu vat (tactil) i ac (dureroas). Funcia motorie se testeaz punnd pacientul s-i strng dinii - ceea ce permite palparea muchilor temporal i maseter. Leziunea de ntrerupere complet a continuitii d anestezia pielii scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie, obraz, buze, mucoasa palatului dur i moale, cavitate nazal (fig. 4.4-A). Apare i paralizia muchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprete exact la linia median, aa c atunci cnd pacientul bea ap, are impresia c paharul este spart. Punctele de emergen ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar i mentonier) sunt dureroase n nevralgia de trigemen.
Fig. 4.4 Inervaia senzitiv a feei (nervul trigemen) evideniat prin blocarea chimic (alcoolizare) A.Anestezia complet a n. trigemen B.Pierderea sensibilitii pavilionului urechii C.Pierderea sensibilitii n blocarea n. mandibular D.Pierderea sensibilitii n blocarea n. maxilar E. Pierderea sensibilitii n blocarea ramurii oftalmice a n. trigemen 1.Zona inervat de n. auriculotemporal 2. Zona inervat de n. mentonier 3. Zona inervat de n. infraorbital

119

Nervul trigemen poate fi paralizat, poate fi excitat senzitiv (nevralgia de trigemen) sau motor (trismus). Cauze de paralizie: procese vasculare trombotice, tromboflebite de sinus cavernos, tumori unghi pontocerebelos, tuberculoame, fracturi baz craniu, leuconevraxite. Cauze de trismus: artrita temporo-mandibular, tetanos, intoxicaia cu stricnin, afeciuni dentare, otite, parotidite. Cauze de nevralgie: nevralgie esenial, nevralgii secundare. Nervul abducens (oculomotor extern) inerveaz dreptul lateral: Pacientul nu poate ndrepta globul ocular spre nafar Cnd privete nainte, globul ocular deviaz spre medial: strabism intern (fig. 4.5). Aceleai cauze ca pentru nervul III. VI.

Fig. 4.5 Paralizia n.abducens

VII. Nervul facial Inerveaz motor muchii pieloi ai feei, inerveaz senzorial 2/3 anterioare ale limbii i inerveaz secretomotor glandele: lacrimal, submaxilar i sublingual. Testarea integritii nervului: pacientul s-i arate dinii (fig. 4.6.), s-i nchid ochii (fig. 4.7.), testarea gustului 2/3 anterioare limb.

Fig. 4.6 Testarea integritii n. facial n paralizia facial: Bolnavul i arat dinii

Fig. 4.7 Testarea integritii n. facial n paralizia facial: Bolnavul pus s nchid
ochii (semnul lui Bell)

120

Dou tipuri de leziuni: o deasupra nucleului pontin (paralizia de tip central), care intereseaz doar facialul inferior, o sub nucleul pontin (paralizia de tip periferic) care intereseaz facialul superior (temporo-facial) i inferior (cervico-facial). Explicaia este datorat faptului c nucleul facialului superior este conectat la o zon aparte a scoarei-zona pliului curb-, iar cel al facialului inferior este legat de zona motorie a scoarei, n piciorul circonvoluiei frontale ascendente. Deaceea n leziunile zonei motorii( de ex.hemiplegie prin accident vascular cerebral), paralizia intereseaz doar facialul inferior. Paralizii faciale de tip central pot fi datorate unor tumori cerebrale, accidente vasculare iar cele de tip periferic apar dup fracturi de baz de craniu, chirurgia parotidei. Sediul leziunii nervului facial poate fi apreciat dupa unele asocieri (fig.4.8): VI+VII : leziunea e n punte; VII+VIII : leziunea e n meatul acustic intern; facial periferic + abolirea gustului 2/3 anterioare limb : leziunea n canalul facial; facial periferic + gust intact : leziune n gaura stilomastoidian.

Fig. 4.8 Schema distribuiei nervului facial 1. Ggl. Gasser; 2. N. facial (rdcina motorie); 3. Ggl. geniculat; 4. Marele n. pietros superficial; 5. Ggl. otic; 6. N. scriei; 7. Coarda timpanului; 8. Gaura stilomastoidian; 9. Ggl. pietros; 10. Gl. submandibular; 11. Limba; 12. Gl.parotid; 13. Ggl. sfenopalatin; 14. N. zigomatic; 15. Gl. lacrimal

121

VII. Nervul acusticovestibular Inerveaz utricula i sacula, sensibile la modificrile statice de echilibru i canalele semicirculare, sensibile la modificrile dinamice de echilibru; inerveaz cohlea, sensibil la sunete. Tulburrile vestibulare o vertij rotator o nistagmus Tulburri acustice o acufene o surditate de percepie IX. Nervul glosofaringian inerveaz motor muchiul stilofaringian, constrictorul superior, inerveaz secretor glanda parotid, inerveaz sensitiv faringe, amigdale, ureche medie i d sensibilitate gustativ n 1/3 posterioar a limbii. Integritatea nervului poate fi evaluat prin testarea sensibilitii gustative. X. Nervul vag Paralizia se traduce clinic prin tulburri motorii, senzitive i vegetative. Leziunea unilateral: hemiparalizie ve1opalatin, voce nazonat, refluarea lichidelor nghiite pe nas, tulburri de fonaie cu voce bitonal (coarda vocal n poziie de semiabducie/adducie). Se caut reflexul velopalatin (atingerea vlului palatin determin contracia reflex cu ridicarea vlului) Leziunea unilateral de n.recurent se testeaz prin laringoscopie; se poate datora unui anevrism de cros de aort (pe stnga), tumor de tiroid, stenoz mitral (atriul stng mrit, ia n cap artera pulmonar care comprim recurentul stng pe aort) - ( fig. 4.9).

Fig. 4.9 Compresie unilateral a n. recurent stg. 1.Crosa aortei; 2. N. vag cu n. recurent stg.; 3. A. pulmonar stg.;4. Dilataia atriului stg. comprim a. pulmonar stg n. recurent stg.

122

Leziunea bilateral de recurent: vorbire imposibil, tulburri de respiraie care pot necesita traheostomie - corzile vocale imobile. Seciunea chirurgical a nervilor vagi n treimea distal a esofagului (corespunztor esofagului toracic i celui abdominal)-operaia de vagotomie-, este o metod terapeutic folosit n tratamentul ulcerului duodenal pentru diminuarea aciditii gastrice. XI. Nervul accesor Paralizia muchilor sternocleidomastoidian i trapez Imposibilitatea rotaiei capului spre partea opus Imposibilitatea ridicrii umerilor Cauza: seciuni chirurgicale accidentale, fracturi, tumori, adenopatii. XII. Nervul hipoglos Bolnavul este pus s-i scoat limba. Vrful limbii trage spre partea bolnav, ntruct rmne contractil m.stiloglos inervat de n.IX. Cauza: tumori, fracturi baz craniu, abces. NERVII SPINALI 1). Nervul frenic Plex cervical profund - C3, C4, C5 Fibre motorii, senzitive, vegetative Durerea n umrul drept sau stng n afeciuni abdominale are urmtoarea explicaie: excitaiile care vin prin frenicul drept de la peritoneul care acoper ficatul sau colecistul, prin frenicul stng de la peritoneul pancreatico-splenic merg la neuronii senzitivi din ganglionii spinali (C3, C4, C5) unde vin i excitaiile sensitive cutanate aduse de ramurile supraclaviculare ale plexului cervical superficial. Neuronii intr ntr-o stare de hiperexcitaie, aa nct stimulii normali tactili i termici dela tegumentele umrului, sunt transformai n stimuli dureroi(fig. 4.10 - 6,7). Paralizia nervului frenic poate fi terapeutic realiznd colabarea lobilor inferiori pulmonari i punerea n repaus a unui focar tuberculos. Viscerele toraco-abdominale nu posed exteroceptori pentru durere. n cazul lor exist ns durerea iradiat produs printr-un mecanism asemntor celui explicat mai sus la n. frenic. Astfel zonele hiperestezic cutanat (Head) sau hiperestezic muscular (Mackensie) (fig. 4.10-2,3) care stau la baza noiunii de durere visceral iradiat (fig. 4.10-1) au ca explicaie faptul

123

c n structura ultimilor nervi intercostali se ntlnesc aferenele senzitive venite de la piele i de la muchi, cu cele care vin de la viscere. Astfel ne explicm de pild dece inflamaia apendicular la debut d o durere periombilical i nu n fosa iliac dreapt.

Fig. 4.10 Mecanismul durerii n umrul drept/stng n iritaiile peritoneale subfrenice. Zone de hiperestezie cutanat (3) i muscular (2). 1. Viscere abdominale; 2. Zona lui Mackenzie; 3. Zona lui Head; 4. Ggl. stelat; 5. Ggl.cervical mijlociu; 6. N. frenic;7. N. supraclaviculari

124

2). Paraliziile plexului brahial a. Leziunea plexal de tip superior (Erb-Duchenne) C5-C6 tracionate sau rupte Deplasarea excesiv a capului ntr-o parte i a umrului n partea opus (natere dificil, cdere pe umr). Rezult paralizia supraspinos, infraspinos, deltoid, biceps brahial. Poziia membrului superior: "chelnerul care cere baci" (fig. 4.11); anestezie pe faa lateral a braului i dorsal a antebraului. Se constat la solicitarea de micri- paralizia abduciei umrului i a flexiei cotului pe bra; mna este folosibil, dar membrul superior este inert. b. Leziunea plexal de tip inferior (Klumpke) C8-Tl Mecanismul de producere -abducie excesiv (individ care cade de la nlime i n cdere se aga cu mna de ceva)
Fig. 4.11 Paralizia Erb - Duchenne

Coasta cervical (fig. 4.12).

Fig. 4.12 Coast cervical dreapt (negru) Paralizie tip Klumpke + obstrucie extrinsec a a. subclavie dr. 1. Plex brahial; 2. Coasta cervical; 3. Anevrism poststenotic al a.subclavie dr. ; 4. Inseria m. scalen anterior

125

- rezult paralizia tuturor muchilor intrinseci ai minii, cu tulburri trofice importante nsoite de sindromul Claude Bernard-Horner (mioz, ptoz palpebral, enoftalmie), datorit smulgerii de fibre vegetative simpatice comunicante (fig. 4.13, fig.4.10.4) i de vasodilataie n membrul toracic homolateral (fig.4.10.5) prin acelai mecanism.

Fig. 4.13 Sindromul Claude Bernard-Horner: mioz, ptoz palpebral, enoftalmie

Mna este deformat n ghear datorit hiperextensiei MF i flexiei IF la degetele 4 i 5 (fig.4.18-B: grifa cubital). Anestezie pe faa medial a antebraului i parial a braului. Atenie la nervul intercostobrahial, care poate da falsa impresie c leziunea plexal nu este total ntruct bolnavul are sensibilitate pe faa medial a braului. c. Nervul axilar - C5, C6, trunchi posterior (fig. 4.14). luxaie scapulohumeral presiunea crjei n axil paralizia abduciei braului + anestezie faa supero- extern bra

Fig. 4.14 Nervul axilar

126

d. Nervul radial - C5, C6, C7, C8, T1 - trunchi posterior (fig. 4.15). Denumit i nervul "n spiral" Cel mai des este lezat n axil i n anul de torsiune - mai rar la antebra, la traversarea muchiului supinator (arcada Frohse): fractura diafizei humerale, sprijinul ndelungat al braului pe un corp tare fig.4.16 - (sptar de scaun, bolnav pe masa de operaie cruia i cade braul i se sprijin pe muchia mesei, "paralizia ndrgostiilor", etc). Tulburri motorii - imposibilitatea extensiei minii i a primei falange a degetelor (mna "czut", mna n "gt de lebad"), imposibilitatea extensiei i abduciei policelui, imposibilitatea supinaiei complete, paralizia extensiei cotului. Anestezie minor faa dorsal a minii

Fig. 4.15 Nervul radial A. N. radial- traiect i distribuie- ; B. Mna n gt de lebd; C. Lipsa reliefului tendoanelor extensorilor n paralizia de n. radial drept; D. Hipo-anestezie pe dorsul minii

Fig. 4.16 Mecanismul lezrii n. radial

127

e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchiurile secundare lateral i medial (cordoane)- (fig.4.17-A). Tulburri motorii - slbirea pronaiei i flexiei minii + imposibilitatea flexiei ultimelor falange index i medius, pierderea flexiei i opoziiei policelui (se observ cnd se cere bolnavului s strng pumnul)(fig.4.17-B). Anestezia complet a ultimelor 2 falange police, index, medius i anestezia radiale ale palmei (fig.4.17-C). Tulburri trofice - "mn de maimu"

Fig. 4.17 Nervul median A.N.median- traiect i distribuie; B.Tulburri motorii n paralizia de n. median; C.Tulburri senzitive n paralizia de n. median

128

f. Nervul ulnar - C8 Tl ( fig.4.18) Grifa cubital (fig.4.18 - B)care intereseaz n special degetele IV-V Paralizia interosoilor volari i dorsali (fig.4.18 - C) Anestezie mn marginea ulnar i degete IV V (fig.4.18 - D) Atenie! Grifa cubital trebuie difereniat de mna de mamo caracteristic strilor de tetanie/spasmofilie (semnul Trousseau) (fig.4.19).

Fig. 4.18 Nervul ulnar A.N.ulnar-traiect i distribuie la palm: 1.M. adductor al policelui; 2.M. scurt flexor al policelui; 3.M. interosoi palmari i dorsali; 4. M. lombricali III IV; 5. M. palmar cutanat; 6. M. adductor deget V; 7. M. scurt flexor al degetului V; 8. M.opozant deget V ; B.Grifa cubital; C.Deficitul interosoilor (paralizia n. ulnar dr.); D.Hipo-anestezia digito-palmar

Fig. 4.19. Mna de mamo traduce o spasmofilie i poate fi provocat prin compresiunea exercitat de medic pe bra (semnul Trousseau).

129

3) Paraliziile plexului lombar i lombosacrat a. Nervul femural - L2, L3, L4 (fig.4.20). Paralizia muchiului quadriceps, dispariia sensibilitii faa intern gamb i picior Cauze: plgi tiate, mpucate

Fig. 4. 20 A. Nervul femural-distribuie ; B.Tulburri de sensibilitate n paralizia n. femural 1.M. psoas; 2. M. iliac; 3. M. croitor; 4. M. pectineu; 5. M. drept anterior; 6. M. vast lateral; 7. M. vast medial;8.M. femural; 9. N. safen int.

b. Nervul femurocutanat lateral Meralgia parestezic faa supero-extern coaps (fig.2.41-cursul II) Cauze:compresia nervului la nivelul incizurii nenumite dintre cele dou spine iliace anterioare

130

c. Nervul sciatic - L4, L5, S1, S2, S3. Compresia rdcinilor n gaura de conjugare prin hernie de disc (herniaz nuc1eul pulpos) - (fig.4.21). Simptomatologia dureroas poate fi cantonat la: -lomba de aceiai parte i atunci vorbim de lombalgie care poate fi datorat: a. ntinderii ligamentului vertebral posterior cu iritarea nervului sinu-vertebral Luschka b. compresiunii ramurii posterioare a n. spinal; -poate iradia pe faa posterioar a membrului inferior respectiv i atunci vorbim de sciatic , care la rndul ei se exacerbeaz prin manevra de ridicare a membrului inferior dela planul patului (manevra Lasgue) (fig.4.22) i se nsoete de turburri motorii obiectivate prin mersul dificil pe clcie(semnul Alajouanine-Thurel n cazul unei compresii pe rdcina L5) sau mers dificil pe vrfurile degetelor (semnul Roger-Chiray din compresia pe rdcina S1) (fig.4.23).

Fig. 4.21 Hernie de disc: stg.-lateral;dr. -median

Fig. 4.23 Examinarea mersului pe clci compresiune pe L 5- i pe vrfuri compresiune S 1

Fig. 4.22 Manevra Lasgue sensibilizat prin dorsi - flexia piciorului

131

Lezrile trunchiului n.sciatic - plgi, fracturi, luxaii old, injecii prost plasate. Cel mai frecvent lezat este trunchiul ce d nervul fibular comun paralizia extensori laba piciorului cu stepaj. Evoluie spre varus equin (fig.4.24).

Fig. 4.24 Poziia piciorului n paralizia n. sciatic

Leziunile ramurilor terminale ale n.sciatic: nervul fibular comun: relaia cu gtul peroneului l face vulnerabil la compresiune, inclusiv cea printr-un ghips prea strns; nervul tibial: - deformaia piciorului n calcaneo-valgus. Compresia nervului n canalul tarsian (vezi fig.2.42 cursul II) poate duce la mal perforant plantar(ulceraie cronic indolor observat cu precdere la bolnavii suferinzi de polinevrit alcoolic sau diabetic) ; tulburrile de sensibilitate: faa extern a piciorului (pentru n.fibular) i planta (pentru n.tibial) - (fig.4.25).

Fig. 4.25 Tulburri de sensibilitate n paralizia n. fibular comun (a) i n. tibial (b)

132

ANATOMIA CLINIC A MENINGELOR Dura mater, arahnoida, pia mater cerebral(fig.4.26) spinal Dispoziia i raporturile cu sinusurile venoase i cu rdcinile nervoase.

Fig. 4.26 1.Piele, 2.es. conjunctiv; 3.Periost; 4.Tabla extern a osului parietal; 5.Diploe; 6.Tabla intern a osului parietal; 7.Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater; 9.Arahnoida; 10.V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11.Pia mater; 12.Cortex cerebral; 13.Sutura sagital; 14.Vena emisar; 15.V. diploic; 16.Sinus sagital superior; 17.Granulaii arahnoidiene; 18.A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19.Falx cerebri; 20.Sinus sagital inferior

1.Localizarea unei hemoragii intracraniene a. Hemoragia extradural - rezult din lezarea arterei meningee medii (mai ales a ramurii anterioare (fig.4.27).

Fig. 4.27 Hemoragia extradural 1. anul central; 2. Eminena parietal; 3. Ramura posterioar a a. meningee medie; 4. A. temporal superficial, 5. Trigonul suprameatal; 6. Ramura anterioar a a. meningee medii

133

Sngele dezlipete stratul meningeal al durei mater, iar hematomul comprim girul precentral cu aria motorie(fig.4.28 A i B)

Fig. 4.28 A.Hematom extradural ; B. Hematom extradural CT scan 1. Creier ; 2. Cutia cranian; 3. Dura mater; 4. Hematom extra-dural

Gaura de trepan salvatoare se aplic la 4 cm. deasupra mijlocului arcadei zigomatice i este urmat de craniotomie pentru identificarea sursei de sngerare care este fie legat,fie obturat cu un clip, fie electrocoagulat(fig.4.29 A i B ).

Fig. 4.29 Evacuarea hematomului extradural A. Poziionarea gurilor de trepan pentru B. C- creier; H hematom; VT volet realizarea voletului temporal temporal

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996,p.321, 322, 323

134

b. Hemoragia subdural - rezult din ruptura unei vene cerebrale superioare la punctul ei de intrare n sinusul sagital superior (fig.4.30 linia x).

Fig. 4.30 Hemoragia subdural 1. Piele, 2. es. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla extern a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla intern a osului parietal; 7. Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater; 9. Arahnoida; 10. V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13. Sutura sagital; 14. Vena emisar; 15. V. diploic; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaii arahnoidiene; 18. A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

Sngele se acumuleaz ntre: Dura mater Arahnoida (fig.4.31).

Fig. 4.31Hematom subdural 1. Creier, 2. Cutia cranian; 3. Laceraia substanei cerebrale; 4. Hematom subdural; 5. Dura mater

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 324

135

Cauza este o lovitur n regiunea frontal sau occipital care provoac o deplasare excesiv antero-posterioar a encefalului n cutia cranian. Acest traumatism este mai frecvent dect ruptura arterei meningee medii i poate fi reprezentat de o lovitura de mica intensitate, dar brusc. Sngele extravazat se acumuleaz n spaiul subdural (n aproape 50% din cazuri, bilateral). Viteza de acumulare d caracterul acut sau cronic al urmrilor traumatismului. c. Hemoragia subarahnoidian rezult din ruptura unui anevrism al arterelor din poligonul Willis (fig.4.32) sau din ruptura unui angiom. Simptomatologia - cu debut brusc, include cefalee, redoarea cefii i pierderea cunotinei. Diagnostic lichid cefalo-rahidian sanghinolent la puncia lombar.

Fig. 4.32 Anevrism cerebral : Anevrism al arterei comunicante posterioare (aspect angiografic )

d. Hemoragia cerebral se datorete rupturii peretelui subire al arterei lenticulo-striate, ramur a arterei cerebrale medii. Hemoragia se produce n jurul unor fibre vitale corticobulbare sau corticospinale din capsula intern hemiplegie opus. Pot exista i alte sedii ale hemoragiei cerebrale.
Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p.324, p.313

136

2.Venele emisare nu au valve i conecteaz venele din interiorul cutiei craniene cu cele ale capului, gtului i feei (fig.4.33 punctul 14).

Fig. 4.33 Hemoragia subdural 1. Piele, 2. es. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla extern a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla intern a osului parietal; 7. Foia endosteal a durei mater; 8.Foia meningeal a durei mater; 9. Arahnoida; 10. V. cerebral n spaiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13. Sutura sagital; 14. Vena emisar; 15. V. diploic; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaii arahnoidiene; 18. A. cerebral n spaiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

a. Vena din foramen cecum - leag partea de nceput a sinusului sagital superior (longitudinal superior) cu venele rdcinii nasului i ale sinusului frontal. b. Vena oftalmic - este o larg ven emisar care conecteaz vene supraorbitale, frontale i anguloorbitale cu sinusul cavernos. Plgi infectate ale scalpului i feei pot difuza spre venele intracraniene, dnd tromboflebit intracranian cu urmri deosebit de grave. Practic se delimiteaz ntre rdcina nasului i cele dou extremiti ale comisurei buzelor un triunghiu noli me tangere, deci unde nu se apas pentru evacuarea niciunui furuncul, orict ar prea de mic. c. Vena mastoidian - conecteaz vena auricular posterioar cu sinusul transvers. d. Venele din foramen lacerum i foramen ovale - conecteaz sinusul cavernos cu plexul venos pterigoidian. .

137

ANATOMIA CLINIC A GLANDELOR ENDOCRINE Glanda hipofiz Podeaua este format de tavanul sinusului sfenoid - (fig.4.34-A,B).

Fig. 4.34 Glanda hipofiz pe seciune sagital(A) i frontal(B). A. 1. Lob anterior; 2. Infundibulul; 3. Tuber cinereum; 4. Lobul posterior, 5. A. cerebral posterioar; 6. Sinus sfenoidal; B. 7. Sinusul cavernos; 8. N. oculomotor; 9. N. trohlear; 10. N. oftalmic; 11. A. carotid intern; 12. N. abducens

4 sinusuri venoase formeaz un ptrat care nconjoar glanda - sinusul cavernos drept i stng i sinusul intercavernos anterior i posterior. n peretele lateral al sinusului cavernos se gsesc perechile III, IV de nervi cranieni, ramura oftalmic a perechii a V-a, perechea a VI-a i artera carotid intern (fig. 4.34-B) Deasupra glandei sunt hipotalamusul, corpii mamilari, tuber cinereum, infundibulul i chiasma optic(fig.4.34-A). Chiasma are diferite poziii fa de hipofiz, lsnd un spatiu ntre ea i -dorsum sellae. In caz de tumor de hipofiz, varianta A este cea in care hemianopsia bitemporal apare cel mai precoce (fig.4.35).
Fig. 4.35 Poziiile chiasmei optice fa de hipofiz 1.Apofizele clinoide anterioare; 2. Chiasma optic; 3.Infundibul; 4. Dorsum sellae.

138

Ce alte semne mai prezint tumorile de hipofiz: o compresia pe oculomotor diplopie o nchiderea gurii Monro (orificiul dintre ventriculii laterali) hidrocefalie o balonizarea eii turceti vizibil pe radiografia cranian de profil. Glanda tiroid - rapoarte Faa medial a glandei tiroide este n raport cu 2 organe: traheea (cu care are raporturi conjunctive strnse-) i esofagul; cu doi nervi: recurentul (care inerveaz toi muchii laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian) i nervul laringeu extern i cu doi muchi (constrictorul inferior al faringelui i muchiul cricotiroidian)- (fig.4.36).Faptul c glanda tiroid este unit cu traheea prin ligamentele Sappey-Gruber ne explic dece glanda se mobilizeaz odat cu blocul laringo-traheal n cursul actului de deglutiie.

Fig. 4.36 Rapoartele mediale ale glandei tiroide 1. N. laringeu superior (ramura medial ); 2. N. laringeu superior (ramura lateral ); 3. M. cricofaringian; 4.M. cricotiroidian; 5. A. i n. laringeu recurent; 6. M. constrictor inferior al faringelui

139

Glanda tiroid este acoperit de o dedublare a fasciei pretraheale care face parte n continuitate din fascia gtului (fig.4.37). Sub aceast dedublare, numit falsa capsul a tiroidei, exist un strat conjunctiv propriu tiroidei care trimite septuri intraglandulare i sub care vasele tiroidiene arborizeaz. Acest strat este numit capsula adevrat a tiroidei. Enucleerea tiroidei n timpul operaiei de tiroidectomie se face n planul de clivaj dintre capsula fals i cea adevrata a tiroidei.

Fig. 4.37 Capsula glandei tiroide 1. Foia muscular a fasciei gtului; 2. Foia visceral a fasciei gtului capsula chirurgical (fals); 3. Capsula adevrat a gl. tiroide; 4. V. tiroidian mijlocie.

Glanda tiroid posed o vascularizaie extrem de bogat asigurat de artera tiroidian superioar( ramur a a. carotide externe) i de artera

140

tiroidian inferioar (ramur a a. subclaviculare - direct sau prin intermediul trunchiuluii arterial tiro-bicervico-scapular). Glandele paratiroide n numr de patru se gsesc dispuse: 2 perechi de fiecare parte, pe faa posterioar a lobilor tiroidieni (fig.4.38).

Fig. 4.38 Glandele paratiroide (aspect dup pies anatomic)

Pot fi lezate n cursul tiroidectomiilor genernd hipoparatiroidism. Hiperparatiroidismul rezult din tumorile sau hiperplazia paratiroidelor. Extirparea adenoamelor se face pe cale cervical, dar n 1% din cazuri glandele paratiroide se pot gsi i n torace. Glandele suprarenale sunt dispuse diferit la dreapta i la stnga deasupra rinichilor: Suprarenala dreapt - plrie pe cretetul capului Suprarenala stng - plrie pe sprncean 3 surse arteriale o A. frenic inferioar o A. renal o Aorta abdominal
Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M Les variations des parathyroides .Nombre, situation et vascularisation artrielle. tude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982, 11/119, p. 633 -641

141

Cte 1 ven o Vena suprarenal dreapt o Vena suprarenal stng

V.C.I. Vena renal stng ( fig.4.39)

Fig. 4.39 Vascularizaia glandelor suprarenale 1. Gl. suprarenal stg.; 2. A. suprarenal inf. dr.; 3. A. frenice inf. ; 4. A.suprarenal sup.stg.; 5. Gl. Suprarenal stg.; 6. A. suprarenal mijl. stg.; 7. V. suprarenal stg.; 8. V. renal stg. ; 9. Aorta; 10. V. cav inferioar

Tumora cea mai frecvent este feocromocitomul (plecat din medular). Hiperproducia de catecolamine se poate produce i din paraganglioni (organele cromafine Zuckerkandl)- (fig.4.40). Adenomul de corticosuprarenal, mai rar ntlnit, este responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar Conn.Diagnosticul de tumoare de suprarenal se pune pe baza examenelor CT sau RMN la care se adaug cercetarea biochimic specific. n rare cazuri tumorile de suprarenal sunt non-secretante.

Fig. 4.40 Organele cromafine Zuckerkandl (negru) . esutul cortical ectopic (haurat).

142

CURSUL V
ANATOMIA CLINIC A TORACELUI
Vom trata: -Conintorul cutaneo-musculo-osos -Coninutul visceral i anume plmnii nvelii de pleur i mediastinul.

A. CONINTORUL Cutia toracic este alctuit din: Peretele sterno-costo-vertebral nvelit pe dinafar cu muchi, esut subcutanat i piele i pe dinuntru cu fascia endotoracic. Pe acest perete se proiecteaz la suprafaa tegumentelor- viscerele toracice. Deschiztura toracic superioar care face legtura cu gtul i cu hilul membrului toracic. Deschiztura toracic inferioar, nchis n cea mai mare parte de muchiul diafragm. I. Peretele sterno-costo-vertebral 12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale, stern . Muchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus. Muchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dinat i muchii mici. Fascia endotoracic: se continu n jos cu fascia endoabdominal, n sus cu fascia prevertebral -posterior i cu fascia Sibson -anterior (esutul conjunctiv suspensor al domului pleural). Repere:corespondene profunde -Manubriul sternal marginea inferioar a celei de a doua vertebre toracale. Dinspre ventral spre dorsal ntlnim trunchiul venos brahiocefalic stng, trunchiul arterial brahiocefalic drept +/- timus +/- gu plonjant (fig. 5.1-7,11).

143

Fig.5.1 Formaiunile profunde din spatele peretelui sterno-costal 1. Ansa hipoglosului; 2. V. jugular int. dr.; 3. V. cervical; 4. A. carotid primitiv stg.; 5. Tiroida; 6. V. subclavie stg.; 7. Tr. venos brahiocefalic. stg.; 8. V. tiroidian inf. dr.; 9. V. toracic int. dr. ;10. V. cav superioar; 11. Timus ;12.Trunchiul arterial brahio-cefalic

-Unghiul sternal Louis marginea inferioar a celei de-a 4-a vertebre toracice. Acest plan reprezint limita inferioar a etajului superior al mediastinului, care este mrginit superior de linia oblic ce leag manubriul de T1 (fig. 5.2).Unghiul sternal Louis corespunde n profunzime bifurcaiei traheei, locului unde cele 2 funduri de sac pleural drept i stng vin in contact, locului unde ncepe arcul aortic anterior i unde acesta se sfrete pe un plan posterior (punctul cel mai nalt al crosei aortei este sub manubriul sternal)- (fig. 5.3 - 3,4,8).

Fig. 5.2 mprirea mediastinului 1. Mediastinul superior; 2. Mediastinul inferior; 3. Mediastinul posterior; 4. Diafragmul; 5. Mediastinul mijlociu; 6. Corpul sternal; 7. Mediastinul anterior; 8. Unghiul sternal; 9. Manubriul sternal

Fig. 5.3 Seciune sagital prin torace 1. Furculia sternal; 2. Tr. venos brahiocefalic stg.; 3. Timusul; 4. Crosa aortei; 5. Atriul stg.; 6. Ventriculul dr.; 7. Esofag; 8. Trahee

144

Jonciunea xifo-sternal se afl la nivelul T9-T10 (fig. 5.2). Cel mai frecvent fracturate sunt coastele mijlocii la nivelul unghiului posterior,datorit accenturii curburii lor n urma impactului. Primele 2 coaste (protejate) i ultimele 2 coaste (flotante) sunt cele mai rar fracturate. II.Topografia pleuro-pulmo-cardiac Linii anterioare verticale (Fig. 5.4).: linia medio-sternal sternal-strict la marginea sternului parasternal-la dou laturi de deget de marginea sternului medioclavicular Linii laterale verticale (Fig. 5.5) convenionale: axilar anterioar-prin marginea lateral a m.mare pectoral axilar medie-prin vrful axilei axilar posterioar-prin marginea lateral a m. mare dorsal

Fig. 5.4 Liniile anterioare Limita pleural- trasat continuu, Limita pulmonar- trasat punctat I l.sternal ; II l.parasternal; IIIl.medioclavicular

Fig. 5.5 Liniile laterale Limita pleural trasat continuu; Limita pulmonar trasat punctat I L. axilar anterioar; II L. axilar medie; III L. axilar posterioar

145

Linii posterioare verticale (fig.5.6): linia spinoas paravertebral-dou degete lateral scapular-prin vrful scapulei
Fig. 5.6 Liniile posterioare Limita pleural trasat continuu; Limita pulmonar trasat punctat IV Linia scapular; V Linia paravertebral

Hilurile pulmonare : -linia paravertebral spaiile 4,5 i 6 (fig.5.7 )

Fig. 5.7 Regiunea toracic posterioar - proiecia hilurilor pulmonare 1. Crosa canalului toracic; 2. Lobul pulmonar sup. stg. ; 3. Crosa aortei (deasupra hilului pulmonar stg); 4. Scizura interlobar stg.; 5. Bronhia stg; 6. Aorta toracic; 7. Pleura parietal; 8. Limita pulmonului; 9. Lobul pulmonar inf. stg.; 10. Orificiul esofagian al diafragmei (T 10); 11. Marginea inf. a pulmonului stg; 12. Orificiul aortic al diafragmei (T 12); 13. Fundul de sac pleural stg.; 14. Traheea; 15. Esofagul; 16. Lobul pulmonar sup. dr.; 17. Crosa venei azygos( deasupra hilului pulmonar dr.); 18. Scizura interlobar dr. (fisura oblic); 19. Bifurcaia traheal; 20. Scizura orizontal (accesorie); 21. Lobul pulmonar mediu dr.; 22. Bronhia dr. ; 23. Lobul pulmonar inf. dr.; 24. Marginea inf. a pulmonului dr. ; 25. Fundul de sac pleural dr.; 26. Cisterna chyli (Pecquet)

146

Fundurile de sac pleurale o Linia medioclavicular spaiul VIII o Linia axilar medie spaiul X o Linia paravertebral spaiul XII Limita inferioar a celor doi pulmoni este cu dou coaste mai sus Cordul se nscrie ntr-un patrulater neregulat: cart.coastei III dr. coasta VI dr. - sp. V intercostal stg- cart.coastei II stg. (fig.5.8), care corespunde cu matitatea cardiac relativ.

Fig 5.8 Proiecia ariei cardiace

III. Topografia viscerelor supramezocolice Ficatul C V - IX Fig (fig.5.9) Splina C X

Fig. 5.9 Matitatea cardiac i proiecia la perete a plmnilor i viscerelor abdominale superioare 1. Conturul plmnului stg.; 2. Matitatea cardiac relativ; 3. Matitatea cardiac absolut; 4. Conturul diafragmului; 5. Spaiul semilunar Traube; 6. Splina; 7. Marea curbur gastric; 8. Marginea inf. a ficatului; 9. Ficatul; 10 . Conturul plmnului dr.

147

Rinichiul coasta XII (fig.5.10)

Fig. 5.10 Proiecia rinichilor pe peretele toracic posterior 1. Lanul simpatic paravertebral toracic stg.; 2. Marginea inf. a plmnului stg.; 3. Gl. suprarenal stg.; 4. Orificiul diafragmatic al lanului simpatic; 5. Fundul de sac pleural stg.; 6. Bazinetul renal stg. situat n patrulaterul Bazy Moyrand; 7.Marginea lateral a masei sacrolombare; 8. Aorta abdominal; 9. Conul medular; 10. Ureterul lombar stg.; 11. Lanul simpatic paravertebral stg.; 12 Bifurcaia aortei; 13. N. splanhnici mare i mic dr.; 14. Gl. suprarenal dr.; 15. Cisterna chyli (Pecquet); 16. A. renal dr.; 17. Ligamentul lombocostal dr.(Henl); 18. Spaiul Grynfelt; 19. Ureterul lombar dr.; 20 Spaiul Petit; 21. Proiecia v. cave inf. care acoper lanul simpatic paravertebral dr.

IV. Spaiile intercostale (fig.5.11) Sunt mai largi sus dect jos, mai largi anterior dect posterior. Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale a.toracice interne i a.musculofrenice. Arterele intercostale posterioare sunt ramuri ale arterei subclavie i aortei. Fig. 5.11 Spaiile intercostale
1. Ram posterior; 2. N. spinal; 3. N. intercostal; 4.Ram muscular; 5. Ramuri pentru pleura parietal; 6. Ram cutanat lat.; 7. Ram cutanat ant.; 8. Aorta toracic; 9. A. intercostal post.; 10. M. intercostal ext.; 11. M. subcostal; 12. M. intercostal int; 13. M. intercostal intim;14. Ram arterial cutanat lateral; 15. A. intercostal ant.; 16. A. toracic int.; 17. Ram perforant; 18. M. sternocostal

148

Nervii intercostali: ram anterior nervi spinali : VAN craniocaudal n anul subcostal Puncia pleural: linia axilar medie- pe marginea superioar a coastei- n plin zon de matitate (fig.5.12).

Fig. 5. 12 Puncia pleural 1. Pielea; 2. Fascia superf.; 3. M. dinat ant.; 4. M. intercostali; 5. M. transvers toracic; 6. Pleura parietal; 7. Cavitatea pleural; 8. Pleura visceral

Infiltraia nerv intercostal: linia paravertebral sau axilar - marginea inferioar a coastei pstrnd contactul cu osul pn ajungem imediat sub el;nainte de a injecta anestezicul se aspir ( fig.5.13).n cazul fracturii de coast se infiltreaz nervul corespunztor i cei doi adiaceni.

Fig. 5.13 Infiltraia nervului intercostal

149

Particulariti anatomoclinice ale nervilor intercostali: Nervul intercostobrahial inerveaz pielea intern a braului i poate induce n eroare la examenul clinic n rupturile totale de plex brahial (sugernd o leziune incomplet). Sub clavicul inervaia senzitiv a pielii este dat de nervii supraclaviculari (plexul cervical superficial C3-C4) i imediat adiacent cu ei de ramura senzitiv T2. O leziune medular (C7, T1) nu are corespondent cutanat al nivelului ei la torace, ci la membrul toracic ( fig.5.14).

Fig.5.14 Distribuia nervilor cutanai toracoabdominali

150

Nervii intercostali inerveaz i pielea abdomenului: T7 n zona apendicelui xifoid, T10 n regiunea ombilical, T11 i T12 -tegumentele 2/3 superioare ale spaiului subombilical. Nervii intercostali T6-T10 inerveaz motor partea periferic a diafragmului, iar nervul frenic inerveaz motor partea central a m.diafragm (fig.5.15- a). n caz de iritaie a pleurei diafragmatice n unghiul costofrenic, durerea iradiaz pe traiectul T6-T10, deci dela apendicele xifoid pn la ombilic (fig.5.15-b ).

Fig. 5.15 a. Inervaia motorie a diafragmului; b. Iradierea durerii n iritaia pleurei diafragmatice

151

V. Regiunea mamar Din punct de vedere chirurgical glanda mamar se ntinde de la clavicul - superior, pn la linia sternal - medial, apoi coasta a VII-a - inferior i marginea m.dorsal mare - lateral. Cea mai frecvent localizare a cancerului de sn este n cadranul superoextern, n prelungirea axilar a lui Spencer, care strbate fascia axilar prin foramenul lui Langer (fig.5.16). esutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic n nite tractusuri, care se inser pe clavicul i suspend snul (ligamentele Cooper)- (fig.5.17).

Fig. 5. 16

Fig. 5.17

Parenchimul este fcut din 15-20 lobi care au tot attea canale galactofore. n spatele snului - bursa prepectoral Chassaignac, care desparte glanda de fascia pectoralului mare. n cancerul de sn, infiltrarea ligamentului Cooper d retracii, iar obliterarea bursei retromamare d fixitate (fig.5.18).
Fig. 5.18 1. Spaiul retromamar, 2. Neoplasm cu infiltraie a bursei retro-mamare; 3. M. pectorali(mare i mic); 4. Ligam .Cooper; a- modificarea conturului datorit scurtrii ligam. Cooper; b- retracia poriunii super. a mamelonului datorit scurtrii ductelor ; c obliterarea spaiului retromamar

152

Drenajul venos este realizat de curentul venos lateral (vena toracic lateral v.axilar) i curentul venos medial (vena toracic medial vena subclavie) ( fig.5.19).

Fig. 5. 19 Cile de drenaj venos ale snului 1. V. axilar; 2. V. toracoacromial; 3. V. toracic intern; 4. V. toracic lateral

Aceste 2 curente venoase explic posibilitatea metastazrii venoase n cancerul de sn, care se poate face spre vena axilar vena cav superioar i apoi spre plamn, spre vena subclavicular, vena vertebral, plexuri vertebrale vertebre sau spre vena azygos, anastomoze portocave, vena port ficat( fig.5.20).
Fig. 5.20 Seciune transversal prin snul drept . Cile de drenaj venos A. Drenajul medial prin v. toracic intern spre inima dreapt; B. Drenajul posterior spre plexurile venoase vertebrale, C. Drenajul lateral spre v. intercostale, v. epigastrice superioare i ficat; D. Drenajul lateral superior prin v. axilar spre inima dreapt

153

Drenajul limfatic se face spre plexul subareolar i apoi prin trunchiurile limfatice superior i inferior spre limfonodulii axilari anteriori ( fig.5.21 - A). Staiile chirurgicale ale dispoziiei limfonodulilor se mpart n funcie de poziia lor fa de m. mic pectoral n staia I, II i III ( fig.5.21 - B).

Fig. 5.21 A. Drenajul limfatic al snului;B. Staiile ln. n relaie cu m. mic pectoral 1. Ln. mamari ext.(pectorali); 2. Ln. axilari post.(scapulari); 3. Ln. axilari centrali; 4. Ln. axilari mediali; 5. Ln. subclaviculari (axilari); 6.Ln. interpectorali (Rotter); 7. Ln. mamari (toracici ) interni; 8. V. axilar; 9. M. mic pectoral

Important este calea transpectoral i drenajul sectoarelor mediale spre limfonodulii toracali mediali. Dup Handley, 50% din cancerele cadranelor mediale dau metastaze n limfonodulii toracali mediali( mamari interni). Clinica retraciei n cancerul de sn (fig.5.22):
Fig. 5.22 Schema retraciilor n cancerul de sn A.Retracia pielii datorit traciunii exercitate de ctre ligamentele Cooper; B. Retracia mamelonului consecutiv retraciei canalelor galactofore; C. Coaja de portocal datorat obstruciei limfatice 1.Ducte galactofore; 2. Retracia pielii; 3. Cancer; 4. Ligam. Cooper; 5. Piele edemaiat

154

infiltrarea ligamentului Cooper d retracia pielii infiltrarea canalelor galactofore d retracia mamelonului obstrucia limfatic d aspectul i fixitatea pielii de portocal. VI. Rsunetul visceral al modificrilor cutiei toracice Toracele n plnie-cauz de insuficien respiratorie restrictiv, poate fi congenital sau secundar rahitismului iar toracele n caren-apare n urmrile rahitismului ( fig.5.23).

Fig. 5. 23

155

Voletul toracic: provoac o turburare de dinamic a pereilor cutiei toracice n zona unde mai multe coaste i-au pierdut continuitatea anterioar i posterioar. n inspir i n expir voletul toracic se mic invers fa de restul cutii toracice, realiznd respiraia paradoxal-cauz de insuficien respiratorie acut ( fig.5.24). Voletul trebuie stabilizat de urgen.

Fig. 5.24 Respiraia paradoxal a voletul ptrunde nuntru; b- voletul iese n afar

Aspecte particulare Sindromul Tietze: tumefacia dureroas a jonciunii condrosternale II (mai ales n stnga) - este o afeciune benign. Abcesul rece costal fistulizat (adenopatie tuberculoas a lanului intercostal sau mediastinal, care abcedeaz la piele). B. CONINUTUL Viscerele toracice: Regiunea pleuropulmonar Mediastinul I. Regiunile pleuropulmonare 1. Pleura parietal este costal, diafragmatic, mediastinal i cervical (domul), are inervaie exteroceptiv ceea ce d senzaia de durere precis, bine localizat. Pleura costal este inervat de nervii intercostali segmentari Pleura mediastinal este inervat de nervul frenic

156

Pleura diafragmatic este inervat pe margini de ultimii 5 intercostali, n centru de nervul frenic. n caz de pleurezie, lichidul se strnge n recesul costomediastinal la individul n decubit i n recesul costofrenic la individul n ortostatism. Poziia fa de pleura parietal deosebete plgile nepenetrante (pleura intact) de plgile penetrante (pleura depit).n cazul n care o plag penetrant a ptruns n interiorul unui viscer ea devine perforant. 2. Pleura visceral: se continu cu pleura parietal la nivelul hilului pulmonar i al ligamentelor pulmonare. Nu are receptori pentru durere (nici foia visceral a pericardului, nici foia visceral a peritoneului). Viscerele toracice i abdominale sunt n schimb foarte sensibile la ischemie i traciune.Absena sensibilitii la suprafaa unui viscer a fost pentru prima oar consemnat n sec. XVII de W. Harvey. Fiul cel mic al contelui Montgomery a suferit n rzboi o plag toracic, care n timpul procesului de vindecare a fcut ca inima s fie la vedere. Harvey a observat c atingerea uoar cu degetul sau cu un instrument a organului exteriorizat nu a provocat nici cea mai mic senzaie. Dup descoperirea anesteziei locale, Lennander a constatat c la om viscerele toracice i abdominale sunt insensibile la tiere, zdrobire sau arsur. nc din 1901 el a stabilit c doar pleura parietal i peritoneul parietal sunt sensibile la iritaie sau traciune. Pleura visceral este insensibil. In cavitatea pleural, normal exist o presiune negativ. Patologie: pneumo-, hidro-, hemo-, chilo- i piotorax. Inervaia exteroceptiv a pleurei parietale face ca pneumonia lobar cu pleurezie durere. Pleurezia diafragmatic dureri abdominale (ultimii intercostali inerveaz att tegumentele toraco-abdominale, ct i pleura diafragmatic vezi fig.5.15 b). 3. Arborele traheobronic: traheea ncepe n regiunea anterioar a gtului la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid i se termin n spatele unghiului Louis, la nivelul unui plan transversal care trece prin marginea inferioar a T4. Traheea este un tub fibros, inut beant prin prezena cartilajelor n U. Traheea este susceptibil la compresiuni extrinseci: la gt sau la torace: gua voluminoas, gua plonjant (fig.5.25).

157

Fig. 5.25 Gua plonjant 1. Tiroida; 2. V. azygos; 3. Bronhia principal dr.; 4. V. cav super.; 5. N. frenic

n torace: anevrism de aort (la fiecare sistol pulseaz traheea suprasternal). Poate aprea paralizia de n.recurent (fig.5.26).

Fig. 5.26 Anevrism de arc aortic

1. N. laringeu recurent stg.; 2. Anevrism arc aortic

Locul de bifurcaie al traheei n cele dou bronhii primitive - carina - este bogat inervat - centru reflexogen pentru tusea iritativ. Bronhia dreapt mai scurt, mai larg i mai apropiat de vertical (unghi de 25 cu linia median); bronhia stng mai lung, mai subire i mai oblic (45 cu linia median) (fig.5.27).

158

Fig. 5.27 Arborele traheobronic (aspect endoscopic) 1.Bronhia lobar inferioar stg.; 2. Bronhia lobar superioar stg.; 3. Bronhia lobar inferioar dr; 4. Bronhia mijlocie dr.; 5. Bronhia lobar superioar dr. I. Bronhia principal stg.; II. Bronhia principal dr.; III. Carina

ntruct bronhia dreapt continu aproape traheea, ea este locul de elecie pentru migrarea corpilor strini. Diagnosticul se face prin bronhoscopie. Bronhiile se divid pn la a 23-a a 27-a diviziune. Adultul are circa 300 milioane alveole. Umplerea cu aer aproape complet a arborelui traheobronho-alveolar d o suprafa de 70-80 m2 la nivelul membranei alveolocapilare. 4. Pulmonii: fisura oblic - coaste V-VI n ambele pri, fisura orizontal coasta IV doar n dreapta ( fig.5.28).

Fig. 5. 28 Fisurile pulmonare 1. Lobul sup. dr.; 2. Fisura orizontal; 3. Lobul mijlociu; 4. Fisura oblic; 5. Lobul inf. dr. ; 6. Lobul sup. stg. 7. Lobul inf. stg.

Segmentul

bronhopulmonar

159

este o unitate arhitectural a pulmonului care are un parenchim distinct de cel din jur, are o bronhie segmentar central, are una sau mai multe artere segmentare, ramuri ale arterei pulmonare i care sunt dispuse alturi de bronhia segmentar i are mai multe vene segmentare, dispuse de regul n planul intersegmentar, avnd deci un rol capital n delimitarea segmentelor ntre ele. Pulmonul drept (fig.5.29 - A) lob superior o Segm. apical - 1 o segm. anterior - 2 o segm. posterior - 3 lob mijlociu o segm. medial - 4 o segm. lateral - 5 lob inferior o segm. superior - 6 o segm.medio-bazal -7 o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazaI -10 Pulmonul stng (fig.5.29 - B) Lob superior o segm. apical - 1 o segm. anterior - 2 o segm. posterior - 3 o segm. lingular superior-4 o segm. lingular inferior- 5 Lob inferior o segm. superior - 6 o segm. medio-bazal 7 o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazal -10

Fihg. 5.29 A.Segmentele plmnului dr. LOBUL SUPERIOR:1.- apical; 2 anterior; 3-posterior; LOBUL MIJLOCIU: 4 medial; 5- lateral; LOBUL INFERIOR: 6 superior; 7 bazal medial(paracardiac); 8 bazal ant.; 9 bazal lat.; 10 bazal post. B. Segmentele plmnului stg. LOBUL SUPERIOR: 1 apical; 2 anterior; 3 posterior; 4 lingular sup.; 5 lingular inf.; LOBUL INFERIOR: 6 superior; 7 bazal medial; 8 bazal ant. ; 9 bazal lat.; 10 bazal post.

160

Se apreciaz c din punctul de vedere al patologiei pulmonare segmentul posterior din lobul superior drept este cel mai important segment din ambii pulmoni. El este cel mai des sediul primar al tuberculozei, al pneumoniei i al abcesului pulmonar. Segmentele lingulei sunt foarte susceptibile pentru broniectazie. De regul, pulmonul drept este mai des afectat dect cel stng. n evoluia postoperatorie, n care apar complicaii pulmonare, ele au o specificitate topografic: -dup operaiile pe cile respiratorii superioare predomin complicaiile n lobii pulmonari superiori; -dup operaiile abdominale, predomin complicaiile n lobii pulmonari inferiori. Anatomia radiologic a segmentelor pulmonare permite identificarea lor doar dac se coroboreaz aspectul radiografic de fa cu cel de profil (fig.5.30).

Fig. 5. 30 Proiecia radiologic a segmentelor pulmonare

161

V. Mediastinul Reprezint o regiune anatomic situat n cutia toracic ntre cei doi pulmoni i care este ocupat de mai multe organe i formaiuni vasculo-nervoase: inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri nervoase (nervii vag,frenic,lanul simpatic toracal), ductul toracic. Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebral T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreapt i stng, superior de apertura toracic superioar iar inferior de m.diafragma. Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioar a vertebrei T4 i prin unghiul sternal Louis mparte spaiul mediastinal ntr-un mediastin superior i un mediastin inferior. La rndul lui mediastinul inferior este subdivizat n mediastin anterior, mediastin mijlociu i mediastin posterior. Mediastinul vzut din dreapta (fig.5.31) Anterior de hilul pulmonar drept o Atriul drept n care se vars venele cav superioar i inferioar (compresii de la o tumor n hilul pulmonar) o Nervul frenic drept i vasele pericardo-frenice drepte Posterior de hilul pulmonar drept o Vena azygos o Esofagul o Vagul drept

Fig.5.31 Mediastinul vzut din dreapta 1. V. subclavie dr.; 2. Ram comunic.; 3. Lan simpatic; 4. Bronhia dr.; 5. A. pulmonar; 6. V. pulmonare; 7. N. splanhnic mare; 8. N. splanhnic mic; 9. V. cav infer.; 10. Esofag; 11. Trahee; 12. N. vag. dr.; 13.Tr. v. brahiocefalic dr.; 14. N. frenic dr. ; 15. V. cav super.; 16. Aorta ascendent; 17. Atriul dr.; 18. Sac pericardic; 19. Diafragm

162

Mediastinul vzut din stnga (fig.5.32) Anterior de hilul pulmonar stng o Ventricolul i atriul stng o Nervul frenic stng cu vasele pericardo-frenice Posterior de rdcina pulmonului stng o Arcul aortic i aorta descendent o Carotida comun i subclavia stng o Vagul stng care a dat deja n.recurent pe sub crosa aortei o Esofagul - n triunghiul esofagian mrginit de sacul pericardic anterior, de aorta descendent posterior i de m.diafragm n jos.

Fig. 5. 32 Mediastinul vzut din stnga 1. Tr.v.brahiocefalic stg.; 2. Ventriculul stg.; 3. Esofag; 4. Canal toracic, 5. Lan simpatic, 6. N. frenic stg.; 7. N. vag stg.; 8. N. laringeu recurent stg.; 9. A. pulmonar stg.; 10. Bronhia stg.; 11. V. pulmonare stg.; 12. Aorta descendent; 13. N. mare splanhnic, 14. Diafragm

163

Existena vaselor mari de la baza inimii n partea superioar a mediastinului i existena inimii n partea inferioar a mediastinului justific mprirea modern n mediastin superior i inferior prin planurile aperturii toracice superioare, a unghiului Louis i diafragm (fig.5.33).

Fig. 5. 33 Mediastinul (schematic) 1 Superior; 2.Inferior, 3. Anterior; 4.Mijlociu; 5. Posterior

1.Mediastinul superior Are ca structur central arcul aortic cu aorta ascendent situat n plan parasagital, aorta descendent i vasele ce emerg din arc: trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotid stng i subclavicular stng. Anterior i la dreapta de arcul aortic (fig.5.34 -A) o Trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cav superioar, frenicul drept, timusul Anterior i la stnga de arcul aortic o Frenicul stng, vagul stng

Fig. 5. 34 - A. Mediastinul superior. Plan superficial 1.N. vag dr.; 2. Tr.v.brahiocefalic dr.; 3. V. cav super:; 4. Tr. v. brahiocefalic stg.; 5. N. vag stg.; 6. Aorta ascendent; 7. N. frenic stg.; 8. Aorta; 10. N. frenic dr.

164

Posterior de arcul aortic (fig.5.34 -B) o Esofagul, traheea, nervul recurent stng Sub arcul aortic o Bifurcaia arterei pulmonare, ligamentul arterial, bronhia primitiv stng

Fig. 5. 34 - B. Mediastinul superior .Plan profund 1. N. vag dr.; 5. N. vag stg.; 8. Aorta; 9. Esofagul; 10. N. frenic dr.; 11. Ductul thoracic vrsndu-se n confluentul venos jugulo-subclavicular stg.; 12. N. laringeu inf. (recurent) stg.

Mediastinul superior (suprasternal). 2. Mediastinul inferior Etajul anterior

poate

fi

investigat

prin

mediastinoscopie

o Poate fi sediul unor dezvoltri anormale ale timusului (hiperplazie sau tumor) ( fig.5.35 - A,B)

165

Fig. 5.35 Mediastinul anterior A. Fa, B. Profil 1. A. i v. subclavie; 2. Vasele toracice interne ; 3. Timom; 4. V. cav superioar; 5. N. frenic dr.

Etajul posterior o Aorta descendent o Esofagul toracic: Are 3 ngustri anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada dentar superioar( fig.5.36): - La jonciunea cu faringele (gura esofagului) - La contactul cu crosa aortei i bronhia primitiv stng - La trecerea prin diafragm Aceste 3 sedii reprezint: a. locul unde bolul nghiit are o oprire, b. locul unde esofagoscopul ntmpin o rezisten, c. locul unde apar leziunile consecutive ingestiei de substane caustice, d. locul unde apare cel mai frecvent cancerul de esofag.
Fig. 5. 36 Sediul ngustrilor anatomofiziologice ale esofagului

166

n 1/3 inferioar a esofagului se gsete un important sistem de derivaie portocav (tributare portale anastomozate cu tributare azygos). Drenajul limfatic al 1/3 inferioare a esofagului se face n limfonodulii celiaci. Etajul mijlociu: cuprinde sacul pericardic i cordul Conformaia inimii drepte o Atriul drept ( fig.5.37- A) Deschiderea celor 2 vene cave Deschiderea sinusului coronar Deschiderea valvei tricuspide Pe peretele medial fosa ovalis ce rmne deschis la 20% din oameni. o Ventriculul drept ( fig.5.37 - A) Cei trei pilieri cu cordajele tendinoase ale valvelor tricuspide Conul arterei pulmonare Valvele semilunare ale arterei pulmonare Conformaia inimii stngi o Atriul stng cu deschiderea celor 4 vene pulmonare i a valvei mitrale (raport posterior cu esofagul) ( fig.5.37-B)

Fig. 5. 37 A, B 1. Creasta terminal; 2. Fosa oval; 3. Orif. sinusului coronar i valvula Thebesius, 4. Orif. i valvula v. cave inferioare; 5. Valva tricuspid; 6. Cordaje tendinoase; 7. Banda moderatoare; 8. M. pectinai; 9. Valvele semilunare ale a. pulmonare; 10. V. cav super.; 11. Aorta; 12. Tr. pulmonarei; 13. V. pulmonar super. stg; 14. V. pulmonar infer. stg.; 15. Ventriculul stg.;16. Valva mitral

167

Ventriculul stg.cu 2 muchi papilari, aorta cu valvele semilunare, nodulii Arantius i orificiile arterelor coronare.Fig.5.37 C

Fig. 5. 37 - C 6. Cordaje tendinoase; 11. Aorta; 12. Tr. a.pulmonare; 17. Septul interventricular; 18. M. papilar ant.

Zonele de maxim audibilitate a zgomotelor inimii sunt diferite de proiecia celor 4 orificii pe plastronul sternocostal (fig.5.38).

Fig. 5.38

168

Vascularizaia inimii Artere( fig.5.39 -A) o Coronara dreapt o Coronara stng Interventriculara anterioar Circumflex Vene ( fig.5.39 - B) o Marea ven cardiac (coronar) o Mica vena cardiac (coronar)

Fig. 5.39 Vascularizaia cordului A. 1. A. coronar stg.; 2. Ram circumflex; 3. Ram descend. ant.; 4. A. descend. post.; 5. A. coronar dr.; B. 1. V. oblic; 2. V. cardiac mare; 3. V. cardiac mijlocie; 4. V. cardiac mic, 5. V. cardiac anterioar; 6. Sinusul coronar.

169

Chirurgia coronarelor o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaie extracorporeal folosind pe aceast schem segmente de ven safen i artera toracic intern stg. ( fig.5.40 )

Fig. 5.40 By pass coronarian 1. Canul aortic; 2 . V. cav super.; 3. Canul venoas; 4. Transplant de v. safen; 5. A. coronar dr.; 6. A. subclavie stg.; 7. A. toracic int.stg.; 8. A. coronar stg.; 9. A. circonflex, 10. A. coronar descend. ant.

o Angioplastie coronarian cu sond cu balona (fig.5.41)

Fig. 5.41 Angioplastie coronarian 1.Aorta; 2. Balonul cateterului gol deasupra plcii; 3. Trombus; 4. Balonul cateterului umflat la nivelul plcii de aterom

170

Pericardul-acumularea brusc de lichid n cavitatea pericardic, creaz tamponada cardiac (imposibilitatea umplerii atriului drept).Clinic se manifest prin: hipotensiune + distensia venei jugulare + asurzirea zgomotelor cardiace (triada Beck) la care se poate aduga i pulsul paradoxal. n asemenea situaii puncia de urgen a pericardului are un caracter vital. Puncia pericardului se realizeaz n spaiul IV-V intercostal stng (la rasul sternului stng sau la 2 degete de stern pentru a nu leza artera toracic intern), subxifoidian(calea Marfan) (fig. 5. 42) sau n spaiul V-VI intercostal stng pe linia medioclavicular.

Fig. 5.42

Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger, 1972

171

CURSUL VI
ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR ABDOMINALE I PELVINE
Viscerele situate n cavitatea abdomino-pelvin i n regiunea lombar aparin n principal aparatelor digestiv,urinar i de reproducere. Ele pot fi examinate clinic prin intermediul pereilor abdominali i ai cavitii pelvine prin palpare, percuie i ascultaie. Proiecia la piele a viscerelor abdominale se face n interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenionale - dou verticale prin marginea lateral a muchilor drepi abdominali sau duse din mijlocul arcadelor inghinale, i dou orizontale, care unesc extremitile anterioare ale coastelor X i crestele iliace bilateral.In aceste spaii rectangulare se proiecteaz viscerele abdominale (fig.6.1 i Fig.6.2).

Fig. 6.1 1. Conturul superior i inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliar i calea biliar principal; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostal care unete cartilajele coastelor X drept i stng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul i regiunea ombilical; 9 Rdcina mezenterului (haurat); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12. Linia biiliac care unete tuberculii iliaci drept i stng; 13. Cecul; 14. Linia vertical (medioinghinal);15. Fosa iliac dreapt ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei; 18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominal; 21. Splina; 22. Mica curbur gastric ; 23. Marea curbur gastric ; 24. Rdcina mezocolonului transvers; 25. Hipocondrul stng; 26. Jonciunea costocondral X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28. Flancul stng; 29. Colonul descendent; 30. Fosa iliac stng; 31. anul lateral al abdomenului; 32. Hipogastrul

172

Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda suprarenal dreapt; 4. Linia ombilicoaxilar; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumtatea distanei dintre ombilic i punctul cistic, pe linia ombilicoaxilar, la aproximativ 5 - 7 cm de ombilic se proiecteaz papila mare duodenal); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9. Rdcina mezenterului (haurat); 10. Muchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenal stng; 16. Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20. Procesul uncinat; 21. Artera mezenteric inferioar (sub a III a poriune a duodenului); 22. Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept i stng situate pe linia ce unete cele dou SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliac anterioar i superioar stng; 25. Vena iliac primitiv stng; 26. Ureterul pelvin stng

n epigastru pornind dela dreapta la stnga- fundul veziculei biliare,marginea inferioar a lobului hepatic stng adevrat(la stnga liniei cavo-cistice), o parte din DII, DI, canalul piloric, mica curbur gastric, cea mai mare parte a corpului stomacului( triunghiul Labb i partea medial a spaiului semilunar Traube) iar n profunzime treimea

173

proximal a rinichiului drept cu glanda supra-renal dreapt, poriunea superioar a capului pancreasului,corpul pancreasului,regiunea celiac, superioar a rinichiului stng cu glanda supra-renal stng ; - n hipocondrul drept n spatele grilajului costal se proiecteaz lobul drept hepatic ntre coastele V i IX; - n hipocondrul stng se proiecteaz superioar a marei curburi gastrice cu partea lateral a spaiului semilunar Traube i splina; - n regiunea ombilical (mezogastru) gsim inferioar a marei curburi gastrice cu cea mai mare parte din colonul transvers, proximale ale rdcinii mezenterului iar n profunzime D III, anse jejunale, poriunile abdominale ale celor dou uretere drept i stng; - n flancul drept(regiunea abdominal lateral dreapt) se proiecteaz colonul ascendent i unghiul hepatic; - n flancul stng gsim colonul descendent cu unghiul splenic acoperit de anse subiri jejuno-ileale; - n hipogastru(regiunea pubic) se gsesc anse ileale cu distal a rdcinii mezenterului i cu jonciunea ileo-cecal,bucla proximal (abdominal) a colonului sigmoid iar n profunzime este bifurcaia aortei abdominale; - n fosa iliac dreapt (regiunea inghinal dreapt) se proiecteaz cea mai mare parte a cecului cu apendicele vermiform i jonciunea cecoapendicular; - n fosa iliac stng(regiunea inghinal stng) se proiecteaz partea iniial a colonului sigmoid acoperit de anse ileale. Descrierea pe care am prezentat-o poate avea variaii semnificative.La indivizii pletorici, hiperstenici, cu un panicul adipos intra-abdominal consistent, viscerele din mezogastru i epigastru ascensioneaz, sunt mpinse n sus, aa nct stomacul se poate gsi n ntregime n epigastru,nsoit de bucla colonului transvers. Fiind ataate la conductele digestiv,excretor i de reproducere aceste viscere i demonstreaz funcionarea normal prin modul cum permit avansarea coninutului lor, pn la evacuarea acestuia.Aceast dinamic este rezultatul activitii musculaturii propulsoare i al sfincterelor reglatoare.ntruct o funcionare normal probeaz o morfologie normal am considerat c anatomia i fiziologia sfincterelor reprezint cel mai bun indicator al anatomiei clinice a viscerelor abdomino-pelvine.

174

SFINCTERELE ORGANELOR CAVITARE ABDOMINO-PELVINE Sunt dispozitive funcionale care pot sau nu s aib i o expresie morfologic i care dau un singur sens de naintare coninutului elaborat n amonte, pentru a fi evacuat n aval. Singura excepie de la aceast regul o reprezint mecanismul multisfincterian al duodenului. Cum poate un muchi - chiar neted - s stea tot timpul contractat i s se relaxeze doar pentru a permite evacuarea coinutului din amonte, dup care intr iar n stare de contracie ? o Mecanismul claviaturii: imaginai-v c la zona sfincterian vin mai multe fibre nervoase, care realizeaz mai multe uniti motorii prin contactul pe care-l au cu grupuri de fibre musculare rspndite pe toat lungimea i grosimea zonei de fibre circulare. n mod normal, impulsurile nu vin prin toate fibrele nervoase deodat, deoarece ele nu pot fi contractate n permanen, ci vin "n valuri", ca i cnd s-ar apsa pe clapele unui pian, punnd n excitaie contracie pe rnd unitile motorii. Efectul global la fiecare impuls este contracia zonei, dar ea permite recuperarea metabolic periodic a unor fibre ce intr n repaus, n timp ce altele le iau locul, intrnd n contracie. Acesta este mecanismul de protecie - recuperare al sfincterelor reprezentate de muchii netezi. 1. Sfincterul esofagian inferior Este un sfincter fiziologic, nu anatomic, care realizeaz o zon de nalt presiune fa de cea din esofagul mijlociu sau din stomac, depind cu 5-10 mm. Hg presiunea intragastric. Dup expresia lui Cannon "datorit tonusului constant care nchide esofagul inferior, noi suntem scutii de a simi n mod normal mirosul profund dezagreabil al alimentelor dup ce au stagnat n stomac". Zona sfincterian esofagian inferioar se Fig. 6.3 Esofagul vzut din profil cu substan de contrast ntinde pe 7 cm. i se termin la cardia (fig.6.3). 1.Strmtoarea aortic;
2.Strmtoarea diafragmatic; 3.Diafragm .

175

Re1axarea zonei sfincteriene are loc doar n momentul deglutiiei i se datoreaz distensiei provocate de alimentele ajunse n ampula epifrenic, adic n esofagul suprasfincterian. Studiile radiologice i manometrice au artat o scdere brusc de presiune a zonei sfincteriene, care permite trecerea transsfincterian a bolului alimentar n momentul contraciei ampulei epifrenice. Zona sfincterian funcional a esofagului inferior (fig 6.4 - A) reprezint principalul mecanism antireflux care se opune ntoarcerii coninutului gastric n esofag.
Fig. 6.4 - A. Morfologia regiunii esofrenocardiale 1.Diafragm; 2.Membrana frenoesofagian; 3.Zona sfincterian funcional a esofagului inferior; 4.Unghiul Hiss; 5.Ligamentul frenogastric; 6.Valvula Gubaroff (repliu de mucoas)

La acest mecanism se mai adaug efectul contractil al pilierului diafragmatic drept (fig.6.4 - B,C,D), cu rol de ching. Atunci cnd pilierul drept se contract, el accentueaz unghiul lui Hiss i pune n valoare valvula lui Gubaroff. Contracia pilierului drept intervine ca un sistem de aprare antireflux doar n condiii de hiperpresiune abdominal datorate unui efort, n timpul tusei, strnutului, defecaiei,parturiiei, etc. n plus presiunea desvoltat intraabdominal depete presiunea intragastric,ceeace duce la alipirea pereilor esofagului abdominal. Pe de alt parte valvula Gubaroff nu este un mecanism exclusiv pasiv, ci este controlat de contracia muscularis mucosae.

Fig. 6.4 - B. Inelul esofagian vzut din fa ; C. Inelul esofagian vzut de pe faa inferioar; D. Inelul esofagian vzut lateral 7. Pilierul dr.; 8. V. cav infer.; 9. Aorta

176

Acalazia este lipsa relaxrii zonei sfincteriene funcionale a esofagului inferior n momentul deglutiiei. Ea traduce o absen a coordonrii peristalticii esofagiene, ceea ce are ca rezultat o absen a evacurii esofago-gastrice. Datele de inervaie arat c nervii vagi sunt nervii motori ai esofagului. n esofagul toracic exist doar receptori colinergici, aa nct stimularea vagal determin contracie esofagian. La nivelul zonei sfincteriene funcionale exist receptori att colinergici care dau relaxarea sfincterului, ct i adrenergici care menin tonusul contractil. n cazul acalaziei, studiile de microscopie electronic au artat degenerescena wallerian a nervului vag, aspecte de denervare a muchiului neted esofagian, reducerea numrului de neuroni din partea motorie a nucleului dorsal al vagului - iar n cazurile cronice degenerescena sau chiar absena celulelor din ganglionii plexului mienteric Auerbach. Aceste date de anatomie sustin teoria c acalazia se datoreaz unei afeciuni primare a structurilor neurale extrinseci i c modificrile esofagiene sunt secundare. 2. Sfincterul piloric Este anatomic i funcional. Tonusul fibrelor circulare este dat de ortosimpatic care acioneaz pe receptorii adrenergici. Relaxarea se datoreaz interveniei marelui nerv al micii curburi descris de Latarjet, ramur a n.vagi stng i drept, care contract musculatura longitudinal a antrului piloric i relaxeaz n acelai timp musculatura circular a sfincterului piloric. Contracia sfincterului piloric poate fi prelungit anormal n: hipertrofia de pilor la nou-nscut - care duce la stenoz piloric din a doua sptmn de via; hipertrofia primar de pilor la adult; spasmul piloric prelungit cu hipertrofie secundar datorat ulcerului prepiloric sau postpiloric, herniei hiatale, litiazei biliare, apendicitei, etc. Sfincterul piloric joac un rol esenial de ecluz. El se opune refluxului duodeno-gastric, care are un rol extrem de nociv asupra barierei puse de mucoasa gastric n faa agresiunii clorhidro-peptice. Distrugerea barierei permite retrodifuziunea ionilor de H+ i produce leziuni ale mucoasei. Iat de ce asistm astzi la o reconsiderare a tehnicilor chirurgicale care suprim sfincterul piloric - ndeosebi n tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, ca i n alte afeciuni (duodeno-pancreatectomia cefalic cu conservarea pilorului).

177

La cursul de patologie chirurgical vei afla c tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal are o viz patogenic, propunndu-i desfiinarea mecanismelor nervos i hormonal de producere a secreiei clorhidro-peptice. Mecanismul hormonal aparine segmentului prepiloric i se datoreaz secreiei antrale de gastrin, hormon excito-secretor pentru zona corporeofundic (fig.6.5). Extirparea antrului este obligatorie dac se dorete anularea mecanismului hormonal.

Fig.6.5 A.Segmentul de stomac cu secreie clorhidropeptic; B.Segmentul de stomac cu secreie gastrinic

Operaiile care pstreaz mucoasa antral fie c este vorba de o rezecie cu anastomoz gastrojejunal (aa-zis Billroth II),cu anastomoz gastroduodenal (aa-zis Billroth I) sau de o rezecie de excludere, duc la recidiva ulcerului (fig.6.6). Iat la o investigare cu Techneium coloidal - o rezecie B II incorect, care a lsat antrul pe loc i a dus la recidiva ulcerului (fig.6.7).

Fig.6.6 Factorii de risc pentru recidiva ulcerului determinai de o tehnic incorect executat

Fig. 6.7 Investigaia cu techneiu coloidal

178

Mecanismul nervos vagal poate fi suprimat prin vagotomie troncular, selectiv sau supraselectiv (fig.6.8).

Fig. 6.8 Tipuri de vagotomii A. Vagotomie troncular; B. Vagotomie selectiv; C. Vagotomie supraselectiv; 1. Ramura celiac (vag dr.); 2. Ramura hepatic (vag stg. )

Nervii vagi - drept sau posterior i stng sau anterior-, au fibre gastrice proximale excito-secretorii, fibre gastrice distale excito-motorii care contract antrul i relaxeaz pilorul i fibre extragastrice - ram hepatic din vagul stng i ram celiac din vagul drept. Vagotomia troncular suprim n ntregime toate aceste ramuri, iar vagotomia selectiv suprim ramurile gastrice excito-secretorii i excitomotorii, - lsnd intacte ramurile extragastrice. ntruct pilorul rmne supus doar unor influene adrenergice, el va rmne nchis i apare o tulburare a evacurii gastrice, care poate duce la dilataie acut de stomac. Pentru a preveni aceast complicaie s-au preconizat operaii care s desfiineze sau s scurtcircuiteze pilorul. Am vzut ns c permiterea refluxului duodeno-gastric sau jejuno-gastric nu este lipsit de urmri nefavorabile pentru mucoasa gastric. Iata de ce s-au imaginat procedee de vagotomie ultraselectiv, care desfiineaz doar componenta excito-secretorie a nervilor vagi, lsnd intact controlul nervos vagal pe musculatura antro-piloric.

179

Pentru ca s nelegei importana ce se atribuie azi prezenei pilorului, vreau s v spun c s-au imaginat n ultimii ani procedee chirurgicale de reconstrucie a pilorului. 3. Sfincterele duodenului Sunt sfinctere funcionale, dispuse la nivelul bulbului duodenal, apoi n D2 deasupra papilei mari, unde se vars canalele coledoc i Wirsung, la genunchiul inferior i la unghiul duodeno-jejunal(fig.6.9). Dintre diversele tipuri de micri ale arcului duodenal - de propulsie a bolului, de fragmentare i de malaxare i retrograde, cele mai specifice duodenului sunt cele pendulare, de du-te-vino, care nu permit progresiunea bolului alimentar pn nu s-a realizat o bun omogenizare a Fig. 6.9 Sfincterele duodenului i cilor sucurilor bilio-pancreatice. Se poate biliare extrahepatice 1. Sfincter Mirizzi; spune c prin jocul acestor sfinctere 2. Sfincter Ltkens; fiziologice, duodenul se comport ca un 3. Sfincter Boyden; "shaker" n care se realizeaz "cock-tail"- 4. Sfincter Oddi; 5. Sfincter can. Wirsung; ul reprezentat de amestecul chimului 6.Sfincter bulboduodenal; gastric cu sucurile duodeno-bilio- 7.Sfincter medioduodenal (Kapandji); pancreatice. Producerea acestor micri 8.Sfincter Ochsner; 9.Sfincter duodeno-jejunal presupune o extrem de fin coordonare neuromuscular, care poate fi foarte uor dereglat, ceea ce justific denumirea pe care i-a dat o Haieganu duodenului, de "pupila abdomenului". 4. Sfincterul ileocecal Ultimii 4 cm. ai ileonului funcioneaz ca o zon sfincterian funcional. Ea se opune refluxului cecoileal mpreun cu cele 2 valve ale jonciunii ileocecale. n momentul distensiei cecale cele 2 valve se alipesc i prin aceasta mpiedic rentoarcerea coninutului colonic n ileon. Infiltrarea cu grsime a pereilor acestor valve sau abundena de plci Peyer n peretele ileal fac ca acest mecanism de ecluz s-i piard eficacitatea i s permit refluxul ceco-ileal (fig.6.10).

180

Fig. 6.10 Jonciunea ileocecal A. Valv + sfincter competente risc de perforaie diastatic cecal; B.Valv+ sfincter incompetente reflux din colon n ileon

n cazul unui cancer ocluziv de colon stng, cele dou eventualiti de mai sus au un rsunet complet diferit asupra evoluiei bolnavului. Astfel, n situaia unei valve ileocecale competente i a unei zone sfincteriene ileale tonice, se produce ntre valvula ileocecal i tumor, o "ans oarb", care se destinde fr s se goleasc ( fig.6.10 - A). Conform legii lui Laplace care arat c tensiunea suportat de peretele unui tub este egal cu produsul dintre diametrul conductorului, presiunea intraluminal i (3,14), se ajunge la cifre extrem de mari (900-1000 cm H2O/cm2 suprafa), ceea ce poate duce la perforaia spontan a cecului (perforaia diastatic) i la peritonit fecaloid. Este evident c gestul chirurgical de urgen trebuie s fie degajarea ansei "oarbe" de coninutul ei predominent gazos, asociat sau nu i cu extirparea tumorii n acelai timp operator. Dac ns valvula ileocecal este incompetent (fig.6.10 - B) i permite refluxul coninutului ceco-colic n intestinul subire, nu mai exist pericol de perforaie diastatic, peretele colonului supratumoral este bine vascularizat- i se poate realiza de la prima operaie un tratament radical al cancerului ocluziv, deci rezecia de colon cu restabilirea imediat a continuitii. 5. Mecanismul sfincterian coledoco-duodeno-pancreatic n 60% din cazuri, canalul coledoc se unete cu canalul Wirsung n ampula Vater, care se deschide n duoden la nivelul papilei mari situate la 8 cm. distal de pilor(fig.6.11- A).

181

n 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului pancreatic n duoden (fig.6.11- B). n 30% din cazuri, canalul Santorini nu se vars n duoden (fig.6.11- C).

Fig. 6.11 Variante anatomice ale sistemului ductal intrapancreatic 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc

182

n situaia clasic n care Wirsung-ul se vars mpreun cu coledocul, ntr-un procent redus de cazuri, cele dou canale sunt dispuse n "eav de puc"(fig.6.12 B).

Fig. 6.12 Variante ale vrsrii coledocului i canalului Wirsung n duoden A. Canal comun; B.Canale n eav de puc ; C. Ampula Vater

La locul de vrsare n duoden, musculatura duodenal, coledocian i wirsungian dau cte un aparat sfincterian pentru ampula Vater (sfincterul Oddi), pentru canalul coledoc (sfincterul Boyden) i pentru canalul Wirsung (fig.6.13). De cele mai multe ori aceast sistematizare nu este att de evident, aa nct cel mai corect este s vorbim despre un complex sfincterian coledoco-wirsungoduodenal,morfologic i funcional.

Fig. 6.13 Aparatul sfincterian periampular 1. Sfincter coledocian superior; 2. Sfincter coledocian inferior; 3. Sfincter ampular; 4. Sfincter pancreatic

Ce consecine au aceste dispoziii canalare: a) Canal comun n care se vars i coledocul i Wirsungul: obstrucia prin calcul a canalului comun duce i la icter i la pancreatit acut (fig.6.12 A i C). n caz de spasm sau de oddit fibro-inflamatorie, apar modificri de flux biliopancreatic. n mod normal, presiunea de curgere a bilei n arborele biliar este de 10 cm. H2O, iar cea de curgere n canalul Wirsung de 35-40 cm. H2O.

183

n caz de obstacol oddian coroborat cu un canal unic, secreia pancreatic aflat sub o presiune mai mare, poate reflua n coledoc, cistic i vezicula biliar. Contactul bilei cu enzimele pancreatice declaneaz o inflamaie a mucoasei veziculare, cu hipersecreie, hiperpresiune n arborele biliar, ceea ce poate duce la inversarea circuitului cu trecerea bilei n arborele pancreatic i riscul mult mai grav de a declana o pancreatit acut(fig.6.14). Un efect similar l poate avea bila septic care genereaz spasm oddian i posibil reflux bilio-pancreatic (fig.6.15).

Fig. 6.14 Mecanismul declanrii pancreatitei n obstrucia canalului unic

Fig. 6.15 Declanarea pancreatitei acute de ctre bila septic

184

b) Canalul Santorini - canal unic de deversare n duoden al secreiilor pancreatice (fig.6.11- B ), poate fi lezat cu ocazia nchiderii unui bont duodenal. n varianta de canal unic, procedeul Nissen de nchidere a unui bont duodenal, nate un model experimental de pancreatit acut postoperatorie (fig.6.16)

Fig. 6.11- B 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc

Fig. 6.16 Canalul Santorini canal unic de deversare n duoden a sucului pancreatic

O asemenea grav complicaie postoperatorie poate fi generat de chirurg i prin manevre brutale pe papila mare duodenal. Complicaia este de cele mai multe ori mortal (50-80% mortalitate).

185

c) Varianta n care canalul Wirsung este canal unic pentru secreiile pancreatice (fig.6.11 - C), menine un mediu acid n bulbul duodenului (lipsete secreia alcalin pancreatic) i poate fi un factor favorizant pentru producerea ulcerului duodenal postbulbar.

Fig. 6.11 C 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledocul

6. Sfincterul anal La mecanismul de contenie a canalului anal contribuie sfincterul intern (neted)-morfologic i funcional-, sfincterul extern (striat) dispus n 3 fascicule suprapuse i fasciculul puborectal din ridictorul anal (fig.6.17).

Fig. 6.17 Sfincterul anal extern 1. Fasciculul puborectal; 2. Nodul perineal; 3. Canal anal; 4. Rectul; 5. Fasciculul prof. sfinct. ext.; 6. Coccis; 7.Nodul ano-coccigian; 8.Fascicul superf. sfinct. ext; 9.Fascicul subcut. sfinct.ext; 10. Anus

Fasciculul puborectal acioneaz ca un h care anguleaz rectul ampular. Sfincterul extern are un fascicul profund circular, un fascicul superficial care se inser pe coccis i pe nodul fibros perineal i un al treilea fascicul subcutanat, tot circular. Adevrata continen este dat de sfincterul extern i de fasciculul puborectal din ridictori. Punerea lor n contracie se face voluntar atunci cnd

186

apare reflexul de defecaie,ca urmare a excitaiilor care vin prin distensia ultimilor cm. ai ampulei rectale. Prin reflexul de defecaie se produce contracia musculaturii ampulei rectale i relaxarea sfincterului neted. Ne mpotrivim deci defecaiei prin contracia sfincterului extern i prin angularea dat de fascicolul pubo-rectal.Sfincterul neted ine nchis canalul anal,atunci cnd ampula rectal este goal. 7.Sfincterele tractusului urinar a) Exist o zon sfincterian funcional la jonciunea pielo-ureteral, care funcioneaz i ca pace-maker pentru contraciile ureterale. Practic, undele peristaltice ureterale ncep din acest punct i se continu pn la vezica urinar. b) La jonciunea ureterovezical exist o alt zon sfincterian funcional. Denervarea ei duce la imposibilitatea golirii ureterului, ceea ce genereaza megaureterul. c) La nivelul colului vezicii urinare i a uretrei prostatice exist un sfincter neted (morfologic i funcional), iar la nivelul uretrei membranoase exist un sfincter striat (voluntar). Aceti muchi dicteaz evacuarea vezicii urinare. - Sfincterul intern este lrgit prin dezvoltarea adenomului de prostat, ceea ce mpiedic nchiderea etan a colului vezical, urina curge n uretra prostatic i bolnavul are mereu senzaia de miciune, dei nu evacuiaz dect cantiti mici (fig.6.18). Acest sfincter este distrus cu ocazia operaiei de adenomectomie. - Sfincterul extern se gsete la nivelul uretrei membranoase i este supus voinei. El este inervat de mduva sacrat S2-S3-S4.
Fig. 6. 18 Seciune sagital prin prostata cu adenom la nivelul lobului median 1. Lobul median prostatic mrit; 2. Sfincterul vezical ; 3. Peretele vezical ; 4. Vezica urinar cu urin stagnant; 5. Duct ejaculator; 6. Lobul posterior, 7. Uretra

187

Reflexul de miciune nseamn contracia detrusorului vezical i relaxarea sfincterului intern, ambele mediate de parasimpatic.Realizarea miciunii este ns un act voluntar realizat prin relazarea sfincterului striat. n cazul seciunii medulare deasupra centrilor vezicali, apare vezica automat, asemntoare miciunii copilului mic. Vezica se golete cnd se umple la capacitate medie, ntruct lipsete controlul cortical (fig.6.19 - A).

Fig. 6.19 - A. Vezica automat 1. Peretele vezicii urinare; 2. Sfincter vezical; 3.Prostata; 4. Sfincter uretral

n cazul distrugerii mduvei sacrate, mecanismul neuro-motor devine inoperant.Vorbim de vezica automat, care se golete parial, doar prin presiune manual suprapubian. Se produce inevitabil infecia urinar i reflux vezico-ureteral cu infecie renal ascendent (fig.6.19- B).

Fig. 6.19 -B. Vezica autonom

188

Diafragmele cavitii abdomino-pelvine I. Superior muchiul diafragm migrat din regiunea cervical inervat de nervul frenic (C3, C4, C5) originea pe stern, ultimele 6 coaste i n regiunea lombar (pilierii, arcada psoasului i arcada ptratului lombelor) inseria: pe centrul tendinos- n form de trifoi ( fig.6.20)

Fig. 6.20 Originea i inseria diafragmului 1. Orif. v. cav inf.; 2. Impresiunea pericardic; 3. Trigon lombocostal; 4. Hiatus aortic; 5. Hiatus esofagian; 6. Trigon sternocostal

orificiul V.C.I. i al n.frenic drept - n foliola dreap n dreptul T8 orificiul esofagian + vagi - dat de pilierul drept n dreptul T10 ( fig.6.21)

Fig. 6.21 Hiatusurile diafragmatice 1. Pilier intern; 2.Arc lombocostal medial; 3.Arc lombocostal lateral; 4.M. ptrat lombar; 5.M. psoas; 6.Orif. v. cav infer.; 7.Hiatus esofagian; 8.Hiatus aortic

189

orificiul aortic + canalul toracic + vena azygos - n dreptul T12 (ligamentul arcuat median poate fi cauz de compresie vascular) foramenul Bochdalek (fig.6.22, fig.6.23 - C) permite comunicarea pleurei cu retroperitoneul (pancreas, rinichi,grsime retro-peritoneal) i explic pleurezia stng din pancreatita acut caudal.

Fig. 6.22 Hiatusul Bochdaleck 1.Mezenter dorsal H. hiatal; 2.Esofag; 3.Membrana pleuroperitoneal Bochdalek; 4.Septul transvers H. tip Morgagni

H.

Fig. 6.23-C Defect de trigon pleuro peritoneal

hernia diafragmatic sterno-costal (fig.6.23 A) hiatal( de alunecare) (fig.6.23 B, fig.6.24 A) para-esofagian (de rostogolire (fig.6.24 B ) defect trigonal (fig.6.23 C).

Fig. 6.23 Tipuri de hernii diafragmatice A. Hernie sternocostal; B. Hernie hiatal;C. Defect de trigon pleuro peritoneal; 1. V. cav infer.; 2. Esofag; 3. Aort; 4. Stomac

190

Fig. 6.24 Hernia hiatal 1. H. hiatal prin alunecare, 2. Diafragm; 3. Peritoneu; 4. H. hiatal paraesofagian; 5. Esofag; 6. Membrana frenoesofagian

II. Inferior - diafragma pelvin Desparte pelvisul de perineu (fig.6.25 - punctul 6).

Fig. 6.25 Seciune frontal prin torace , abdomen i pelvis 1. Cavitatea toracic; 2.Diafragm; 3.Rebord costal; 4.Creasta iliac; 5.Intrarea n pelvis; 6.Diafragma pelvin; 7.Perineu; 8.Ieirea din pelvis; 9.Cavitatea pelvin principal

191

Este format din muchii ridictori anali i din muchii coccigieni. Susine viscerele abdomino-pelvine la individul n ortostatism i este strbtut de rect i de canalul anal (fig.6.26).

Fig. 6.26 Diafragma pelvin 1.M. puborectal; 2.Nodul perineal; 3.M. pubococcigian; 4.M. iliococcigian; 5. Nodul anococcigian; 6. M. coccigian

Partea din fa a diafragmei pelvine rmas deschis, este inchis pe un plan inferior de diafragma urogenital, strbtut de uretr, iar la femeie i de vagin. Fig.6.27 prezint o vedere de jos n sus a regiunii.

Fig. 6.27 Diafragma urogenital 1.Diafragma urogenital; 2.Uretr; 3.Nodul perineal; 4.Sfincterul anal ext.; 5.N. rectal infer.; 6.M. ridictor anal; 7.Coccisul; 8.M. fesier mare

192

Pe o seciune frontal se vede constituia diafragmei urogenitalc la femeie (fig. 6.28) i la brbat( fig.6.29): muchiul sfincter extern al uretrei, muchiul transvers perineal profund i fasciile diafragmei urogenitale.

Fig. 6.28 Constituia diafragmei urogenitale la femeie (seciune frontal prin pelvis) 1. Vaginul; 2. M. ridictor anal; 3. M. obturator intern; 4. Fascia superioar a diafr. urogenitale; 5. N. dorsal al clitorisului; 6. A. ruinoas int.; 7. Fascia infer. a diafragmei urogenitale; 8. Sfincterul uretral

Fig. 6.29 Constituia diafragmei urogenitale la brbat (seciune frontal prin pelvis) 1. Prostata; 2. Uretra prostatic; 3. N. dorsal al penisului; 4. Gl. bulbouretral; 5. Partea membranoas a uretrei; 6. M. bulbospongios

n caz de ruptur a uretrei membranoase la brbat, urina se infiltreaz n pielea scrotului i sub tegumentul peretelui abdominal anterior subombilical, datorit dispoziiei fasciei superficiale. Infiltraia urinoas se oprete la rdcina coapsei i la perineul posterior (fig.6.30) interesnd deci teritoriile fasciei Colles , care acoper perineul anterior i ale fasciei Camper,- stratul de esut grsos de sub pielea abdomenului.

193

Fig. 6.30 Dispoziia fasciei superficiale n trigonul urogenital 1. Fascia Camper; 2. Fascia Scarpa;3. Fascia Colles, 4. M. dartos; 5. Scrotul; 6. Fascia infer. a diafragmei urogenitale; 7. Nodul perineal; 8. Canalul anal; 9. Fascia super. a diafragmei urogenitale;10. Diafragma urogenital

Peritoneul Spaiul periperitoneal: properitoneal, subperitoneal i retroperitoneal (fig.6.31): unitate anatomic, risc de difuziune septic. Suprafaa seroasei peritoneale, tapetat de un mezoteliu, are aproximativ 2 m2 (cam ct suprafaa pielii), mai mare dect suprafaa de filtrare a glomerulilor renali. Seroasa peritoneal acioneaz ca o membran semipermeabil datorit calitilor mezoteliului, ceeace permite un transfer selectiv bidirecional rapid i n volume mari (baza morfo-funcional a dializei peritoneale). Regenerarea peritoneului se face din celulele mezenchimale multipotente

Fig. 6.31 Spaiile periperitoneale (colorate cenuiu) seciune mediosagital 1. Sp. properitoneal; 2. Sp. subperitoneal; 3. Sp. Retroperitoneal; 4. Marea cavitate peritoneal; 5. Bursa omental

194

prezente n esutul conjunctiv subperitoneal( celule stem mezenhimale). Circulaia lichidelor n cavitatea peritoneal. Normal exist cca. 100 ml. lichid care servete pentru lubrifierea i alunecarea poriunilor intraperitoneale mobile (anse, epiploane). La individul n ortostatism se creeaz o presiune negativ subfrenic n timpul expiraiei, care face ca lichidele s fie absorbite spre spaiul subfrenic drept ( fig.6.32), de unde sunt apoi drenate prin canalele limfatice transdiafragmatice (puurile Ranvier) n spaiul subpleural i apoi spre ln. mediastinali.

Fig. 6.32 Circulaia lichidelor n cavitatea peritoneal n funcie de rsfrngerea peritoneului visceral n parietal

Fig. 6.33 Proiecia cutanat abdominal a durerii n afeciunile tubului digestiv

Lichidele pot s stagneze n fundul de sac Douglas, n firidele mezenterico-colice dreapt i stng sau s treac prin anurile paracolice n spaiile subfrenice. n aceste zone se pot dezvolta abcese intraabdominale. Inervaia peritoneului: parietal (de tip exteroceptiv, durere precis bine localizat), visceral (durere vag, iradiat n epigastru, mezogastru sau subombilical - fig.6.33). De menionat c durerea visceral

195

este determinat la organele parenchimatoase de tensiunea pe capsul sau pe esutul fibros care acoper organul iar la organele cavitare de contracii i dilataii prelungite (durerea colicativ) sau de ischemie (durerea din infarctul mezenteric). Herniile interne: paraduodenale (fig.6.34), paracecale (fig.6.35), laterosigmoidiene (fig.6.36) se produc la nivelul unor fosete preformate. Funciile omentului mare: donator de celule macrofage, potenial regenerator datorit capacitii de angiogenez,de proliferare i difereniere celular, blocant al proceselor septice i al corpurilor strine intra-peritoneale , funcie resorbtiv.
Fig. 6.34 Hernia paraduodenal

Fig. 6.35 Hernii paracecale 1. Foi vascularizat; 2.Mezenter; 3.Ileon; 4.Mezoapendice

Fig. 6.36 Hernii laterosigmoidiene 1. A. iliac comun stg.; 2.Ureterul stg.; 3.Foseta intersigmoidian; 4.Mezosigmoid .

196

Tactul rectal i tactul vaginal Examenul anorectal Poziii: Poziia de decubit lateral stng cu coapsele flectate (poziia Sims). Ea este poziia de rutin la femei, dar poate fi folosit i pentru examenul anorectal la brbat (fig.6.37)

Fig. 6.37 Poziia Sims

Poziia genupectoral foarte bun pentru prostat i veziculele seminale. Poziia decubit dorsal cu genunchii flectai folosit la pacienii n stare grav. Se folosete palparea bimanual (index n rect, mna stng pe abdomen). Se palpeaz bine fundul de sac Douglas. Poziia ginecologic (poziia de litotomie). Se simte bine o leziune rectal mai sus situat. Se palpeaz de regul 10 cm. de la linia anocutanat. Practic: Brbat Perete anterior al rectului - Prostata (fig. 6.38) o Lob drept o Lob stng - Veziculele seminale o dreapt o stng Fig. 6.38 Examinarea prin tueu rectal
1. Vezicula seminal; 2. Prostata; 3. Vezica urinar

197

Fundul de sac Douglas Peretele lateral al rectului drept stng Superior (circumferenial toi pereii cu vrful degetului intrarectal) Posterior Excavaia sacrat Coccis Femeie Colul uterin prin peretele anterior al rectului la femeia gravid (fig.6.39) Fundul de sac Douglas Prin peretele lateral drept i stng se palpeaz parametrele (se poate stadializa mai bine un cancer de col uterin n funcie de infiltarea parametrelor) (fig.6.40) Superior i posterior ca la brbat

Fig. 6.39 Palparea colului uterin prin tueu rectal

Fig. 6.40 Palparea parametrelor prin tueu rectal

Tehnica introducerii indexului - Prin alunecare, (fig.6.41- b) nu prin strpungere, ntruct se pot produce leziuni cu vrful unghiei( fig.6.41 - a).

Fig. 6.41 Tehnica tueului rectal

198

Ce structuri anatomice se ntlnesc? anul anal, fosa anal intermuscular. Imediat dup ptrunderea n anus se poate simi o depresiune circular care corespunde anului dintre sfincterul extern i cel intern-ultimul fiind mai sus situat, apoi se pot diferenia dilataiile care aparin plexului hemoroidal extern fa de cel intern. Inelul anorectal este situat la jonciunea dintre canalul anal i rect (la circa 3 cm.). Prile lateral i posterioar ale inelului se palpeaza bine datorit prezenei fascicolului puborectal cu efectul lui de pratie. Apoi se intr n rect i se examineaz circumferenial cu pulpa degetului, fcnd 1800 dreapta, apoi 1800 stnga, ntorcndu-ne deci cu spatele la bolnav. Se controleaza supleea pereilor i apoi se examineaz coninutul rmas pe mnu. Fisura se simte la ora 6 n pozitie ginecologic, ca o rugozitate longitudinala, foarte dureroas nsoit de spasm sfincterian . Fistula (fig.6.42- A) se identific orificiul extern, orificiul intern, regula Goodsall: orificiile fistuloase externe situate posterior de o linie transversal dus prin orificiul anal au orificiul intern la ora 6 la bolnavul aflat n decubit dorsal;anterior de linia transversal, orice orificiu extern are orificiul intern la aceiai or pe cadranul unui ceasornic imaginar (fig.6.42 - B).

Fig. 6.42 - A. Palparea traiectului unei fistule perianale

Fig. 6.42Goodsall

B. Ilustrarea regulii lui

199

Hemoroizii interni, ora 3, 7 i 11 n poziie ginecologic (fig.6.43)

Fig. 6.43 Evidenierea hemoroizilor interni n poziie ginecologic

Prolapsul mucos anal se deosebete de prolapsul rectal, n care se exteriorizeaz tot peretele rectului. Abcesul rectal - suprasfincterian( deasupra sfincterului extern) ( fig.6.44- a ) - subsfincterian (fig.6.44- b)

Fig. 6.44 Palparea abcesului rectal a. Palparea unui abces intermuscular nalt (deasupra liniei anorectale); b. Palparea unui abces intermuscular inferior

200

Retroversia uterin i abcesul/hematocelul din fundul de sac Douglas se palpeaz mai bine prin tueu rectal. Tueul rectal nu se face n caz de spasm (poate provoca o durere sincopal), iar la copii se face cu auricularul (fig.6.45).

Fig. 6.45 Examinarea rectal la nou nscut cu ajutorul auricularului (n boala Hirschprung)

Prostata i formaiunile palpabile doar n patologie (fig. 6.46) - Adenom (fig.6.47 stg) - Cancer (fig.6.47 dr)

Fig. 6.46 Palparea prostatei la pacientul n poziie genupectoral (stg.) . Formaiunile anatomice ce se pot palpa numai n patologie (dr.)

Fig. 6.47 Palparea unui adenom (stg.) i a unui neoplasm de prostat (dr.)

201

- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)

Fig. 6.48 Palparea bidigital a glandelor bulbo uretrale

Tueul vaginal Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mnua (nu se introduc nici fecale n vagin, dar nici gonococi n rect)!!! Poziia La pat o Poziia Sims o Decubit dorsal cu pumnii sub fese La masa ginecologic o Poziia ginecologic Tehnica Mnua umectat cu ulei steril, se desfac labiile mari i mici, se examineaz vulva, glandele Bartholin (se palpeaz ntre dou degete 1/3 posterioar a labiei mari), introitul vaginal, secreia vaginal Se introduc unul sau dou degete n vagin i se pune femeia s tueasc - Cistocel anterior - Rectocel posterior - Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaie peritoneal (strigtul Douglasului!)

202

Poziia colului ( normal axul lui se afl pe linia median i privete posterior), apoi uterul i anexele prin palpare bimanual (fig.6.49). Infiltraia septului rectovaginal se constat cu policele n vagin i indexul n rect.

Fig. 6.49 Palparea bimanual n caz de fibrom uterin

Fractura de coccis: indexul n rect, policele pe tegumente (fig. 6.50).

Fig. 6.50 Metoda de examinare a coccisului fracturat

203

Punctele ureterale inferioare:la femeie se identific pe peretele anterior al vaginului la nivelul trigonului Pawlik, care corespunde cu triunghiul vezical inter-uretero-uretral Lieutaud ,iar la brbat se palpeaz aceiai coresponden pe peretele anterior al rectului (fig.6.51). o Punctul ureteral inferior drept o Punctul ureteral inferior stng

Fig. 6.51 Palparea prin vagin a unui calcul ureteral. Prin aceast manevr se poate palpa i ureterul ngroat tuberculos

204

CURSUL VII
ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR CONGENITALE
Malformaii congenitale: abateri morfologice de la normal cu repercusiuni asupra funciei. Variante anatomice: abateri morfologice cu funcie normal. 1. Erori n dezvoltarea hipofizei Hipofiza se dezvolt din dou surse distincte (fig. 7.1): O surs inferioar, din tavanul faringelui primitiv creeaz o invaginare cu direcie cranial (punga lui Rathke) din care se dezvolt partea anterioar a hipofizei; o surs superioar, din podeaua ventriculului III, duce la o cretere caudal care formeaz infundibulul i partea nervoas a hipofizei. Drumul parcurs de creterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian poate fi sediul formrii unor chiste, care au structura histologic de adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poart numele de craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile radiologic) se dezvolt deasupra eii turceti i provoac o hemianopsie bitemporal sau/i semne de insuficien hipofizar (distrofie adiposogenital sindrom Frhlich). Radiografia de craniu poate arta o ea turceasc aplatizat i deasupra ei concreiuni calcare.

Fig. 7. 1 Reprezentarea schematic a dezvoltrii hipofizei 1. Lobul posterior al gl. hipofizei; 2. Ventriculul III; 3. Lobul anterior al gl.hipofize; 4. Canalul craniofaringian; 5. Palatul moale; 6. Faringele primitiv

205

2. Erori n dezvoltarea feei La formarea feei concur 3 perechi de muguri: frontonazal, maxilari i mandibulari, care se apropie treptat n jurul stomodeumului, locul pe unde captul cranial al tubului digestiv comunic cu exteriorul ( fig. 7.2) Mugurele frontonazal se divide datorit apariiei depresiunii olfactorii, ntrun mugure nazal medial, care va forma filtrul buzei superioare, septul nazal i partea retroincisiv a palatului dur i mugurele nazal lateral, care va forma prile laterale ale nasului. Mugurele maxilar formeaz cea mai mare parte a buzei superioare (cu excepia filtrum-ului), obrazul, maxilarul superior i palatul moale i dur. Vedei cum la 8 sptmni, mugurele nazal medial se unete cu mugurele maxilar. Mugurele mandibular formeaz buza inferioar i maxilarul inferior.

Fig. 7.2 Diverse stadii n dezvoltarea feei A.- 5 sptmni: Mugure fronto-nazal; 2. Membrana bucofaringian formeaz planeul stomodeumului; 3.Fosa olfactiv; 4.Mugure maxilar; 5. Mugure mandibular; 6. Arcul II faringian; B. - 5 sptmni: 7.Mugure nazal lateral; 8.Mugure nazal medial;C. - 6 sptmni; D. - 8 sptmni: 9.Maxilarul;10.Narina;11.Filtrum;12. Mandibula

206

Lipsa de fuziune dintre muguri genereaz diferite combinaii de despicturi la nivelul buzelor (buza de iepure, cheiloschizis), la nivelul maxilarului (gnatoschizis), la nivelul palatului (palatoschizis) mergnd pn la forma cea mai grav de cheilo-gnato-palato-schizis (fig. 7.3). Deci, despictura labial cea mai frecvent-cheiloschizis-, apare ca urmare a lipsei de fuziune dintre mugurele nazal medial i mugurele maxilar (fig. 7.3).

Fig. 7.3 A. Despictur labial unilateral ; B. Despictur labial bilateral; C. Despictur labial median superioar; D. Despictur labial median inferioar; E. Despictur facial oblic

Lipsa de fuziune dintre mugurele maxilar i cel mandibular creeaz macrostomia - cel mai frecvent unilateral, iar fuziunea excesiv creaz microstomia (fig. 7.4).

Fig. 7.4 A. Macrostomie; B. Microstomie

207

Bolta palatin este format din 3 surse: premaxila sau poriunea retroincisiv a palatului dur deriv din mugurele nazal medial, iar restul palatului dur i palatul moale deriv din fiecare mugure maxilar. Lipsa de fuziune dintre cei doi muguri maxilari creeaz diferite combinaii: uvula bifid, palat moale i dur despicat. Dac se adaug i o lips de fuziune cu mugurele nazal medial se produce despictura complet labiomaxilo-palatin (cheilo-gnato-palato-schizis) care permite alimentelor s intre n cavitatea nazal (fig. 7.5).

Fig. 7.5 Diverse forme de despicturi palatine A. Despictura uvulei palatine; B. Despictura palatului moale i dur; C. Despictura palatin total unilateral i despictura labial; D. Despictura bilateral total palatin i labial; E. Despictura labial bilateral i maxilar

Incluziuni ectodermale sau mezodermale la nivelul liniei de fuziune a mugurilor faciali duc la apariia de chiste dermoide sau de fibrocondroame. 3. Erori n dezvoltarea arcurilor branhiale Gtul i faringele se formeaz prin dezvo1tarea a cinci cilindri plini transversali arcuii i suprapui numii arcuri branhiale. Intrndurile dintre doi cilindri adiaceni se numesc pungi viscerale pe partea intern entodermal i despicturi viscerale pe partea extern ectodermal. Deci, la nivelul unei despicturi, faa extern va fi acoperit de epiteliu scuamos, iar la nivelul unei pungi pe faa intern va fi epiteliu columnar.

208

Fiecare arc are cte o plac osoas/cartilaginoas, o mas muscular, un nerv i o arter: arcul I - mandibula, ciocan, nicoval, ligament sfenomandibular, m.masticatori, m.milohioidian, ramura mandibular a n.V, artera facial; arcul II - hioidul, scria, ligament stilohioidian, m.mimicei, n. facial, artera carotid extern; arcul III - aparatul tirohioidian, m.stilofaringian, n. IX, artera carotid intern, timusul i paratiroida inferioar; arcul IV cartilagiile laringelui, m.laringelui, m. faringelui (cu excepia m.stilofaringian), n.vag, paratiroida superioar. Tiroida apare ca un diverticul median, ca o invaginaie a podelei faringelui primitiv, ntre I-ul i al II-lea arc branhial, n dreptul viitorului foramen cecum din vrful V-ului lingual. Diverticulul migreaz caudal sub forma canalului tireoglos, nconjoar faa anterioar i marginea inferioar a corpului osului hioid i ajuns sub cartilajul tiroid d natere glandei tiroide. a) Chistele branhiale i fistulele branhiale ArcuI II crete lateral mult mai repede dect celelalte, pe care le acoper i se unete cu arcul V (fig. 7.6). Spaiul chistic rezultat se resoarbe n ntregime. Lipsa de resorbie a epiteliului scuamos duce la apariia chistului branhial, tumoret fluctuent ce se gsete n spaiul limitat de marginile anterioare ale celor 2 muchi sternocleidomastoidieni i de mandibul.
Fig. 7.6 Formarea chistului i a fistulei branhiale 1. Despicturi viscerale; 2. Arcuri branhiale; 3. an cervical; 4. Defectul de fuziune a arcului II determin fistula branhial; 5. Chist branhial; 6.Fuziunea arcului II cu pielea gtului

209

Lipsa de fuziune dintre prelungirea arcului II i arcul V d fistula branhial al crei orificiu extern se gseste tot de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian(fig.7.7), n schimb orificiul intern este plasat n spatele amigdalei palatine (fig 7.8).

Fig. 7.7 Orificiul extern al unei fistule branhiale

Fig. 7.8 Traiectul i orificiile fistulei branhiale 1. Foramen caecum i ductul tireoglos; 2. Tonsila palatin; 3. A. carotid extern; 4. A. carotid intern; 5. Fistula branhial; 6. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda tiroid; 9. Orificiul cutanat al fistulei

210

Traiectul cutaneo-faringian al fistulei branhiale strbate gtul de jos n sus i dinafar nuntru. ntrucat artera arcului II este carotida extern, iar a arcului III carotida intern, fistula strbate spaiul dintre cele dou carotide (fig 7.9 i fig.7.10). Comparaie ntre chistul branhial i fistula branhial: Chistul branhial apare la adultul tnr (difereniere de TBC ganglionar) situat n 1/3 superioar a gtului tapetat cu epiteliu scuamos secreie fluid brun, bogat n colesterol Fistula branhial apare la natere situat n 1/3 inferioar a gtului tapetat cu epiteliu columnar secreie mucoas lipicioas Ca o particularitate semnalm fistula aurocervical complet, care se datoreaz unui defect de fuziune al I-ului arc branhial i permite comunicarea dintre meatul auditiv extern i tegumentul submandibular ( fig.7.11).

Fig. 7.9 1. N. hipoglos; 2. A. carotid extern; 3. M. digastric; 4. A. carotid intern; 5. M. stilohioidian; 6. A. tiroidian super.; 7. Fistula branhial; 8. Marg. ant. a m. sternocleidomastoidian; 9. A. carotid comun

Fig. 7.10 Fistul branhial extirpat mpreun cu o pastil de piele

Fig. 7.11 Fistul auro-cervical complet

211

b) Erori n dezvoltarea glandei tiroide Chiste sau fistule de canal tireoglos (fig.7.12). Extirparea chirurgical oblig de regul la extirparea n bloc i a corpului osului hioid, datorit curbei sub- i retro-hioidiene pe care o face canalul tireoglos(fig. 7.8 , fig.7.13).

Fig. 7.12 Chist canal tireoglos. Ascensiunea chistului odat cu proiectarea limbii n afar.

Fig. 7. 13 Traiectul canalului tireoglos (vedere lateral ) 1. Foramen caecum; 2. Hioidul; 3. Chist tireoglos

Fig. 7.8 Traiectul unui canal tireoglos ( vedere anterioar ) 1. Foramen caecum i ductul tireoglos; 2. Tonsila palatin; 3. A. carotid extern; 4. A. carotid intern; 5. Fistula branhial; 6. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda tiroid; 9. Orificiul cutanat al fistulei

212

Pe tot acest parcurs al canalului tireoglos se pot devolta i tiroidele aberante. Ele pot ocupa o poziie subhioidian i s simuleze un chist sau se pot dezvolta n baza limbii (tiroida lingual). Dac ele reprezint singurul esut tiroidian din organism, ndeprtarea lor chirurgical duce 1a mixedem. Este necesar radioiodocaptarea preoperatorie cu I131, care s demonstreze dac exist sau nu i tiroid cu localizare normal. Unele teratoame pot avea esut tiroidian (teratoame ovariene cu esut tiroidian: gua ovarian). 4. Erori n dezvoltarea regiunii vertebromedulare n primele zile ale embrionului apare pe faa dorsal anul neural care se nfund i se transform n canal neural. El va fi nconjurat de arcul vertebral (fig.7.14). Lipsa de fuziune posterioar a arcului vertebral constituie spina bifida.

Fig. 7.14 Dezvoltarea mduvei spinrii 1. an neural; 2. Ectoderm; 3. Mezoderm ; 4. Canalul central; 5. Mduva spinrii

Varieti ( fig.7.15):

Fig. 7.15 Tipuri de spina bifida A. Meningocel; B. Meningo-mielocel; C. Siringo-mielocel 1. Mduva spinrii; 2. Piele; 3. Pia-arahnoida; 4. Dura mater

213

meningocel - pia i arahnoida bombeaz posterior, dura-mater se inser la marginile defectului osos. Totul este acoperit cu piele (fig.7.16 i fig.7.17); mielomeningocel - bombeaz i mduva odat cu leptomeningele (fig.7.18); siringomielocel - canalul ependimar dilatat formeaz o cavitate care bombeaz posterior; spina bifida oculta - arat o lips de fuziune posterioar la nivelul apofizelor spinoase lombosacrate. Golul este umplut cu esut fibros la care poate s adere mduva. La acest nivel, la piele nu exist de regul nici un semn. Uneori se poate palpa dehiscena osoas, alteori mai rar exist o pat proas sau o mic tumoret. ntre 8-14 ani, cnd se produce pseudoascensiunea mduvei, traciunea fibroas exercitat asupra mduvei sau mica tumoret compresiv pot produce retenie/incontinen de urin, apariia de picior scobit (cavus) bilateral.

Fig. 7.16 Meningocel (schem) 1. Mduva spinrii; 2. Meninge spinal; 3. Meningocel cu LCR; 4. Defect cutanat; 5. Piele

Fig. 7.17 Meningocel lombar

Fig. 7.18 Mielo-meningocel lombar

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 325

214

5. Erori n dezvoltarea glandei mamare n stadiile timpurii ale dezvoltrii embrionare apare cte o creast ectodermal axilo-inghinal, numit linia laptelui ( fig.7.19). La om rmne pentru dezvoltarea glandei doar sursa din regiunea pectoral. n funcie de linia laptelui pot exista politelie (mameloane supranumerarefig.7.20-), polimastie (glande n surplus-fig.7.21) amastie sau atelie (uni sau bilateral. esutul mamar supranumerar este mai susceptibil pentru apariia unui cancer.

Fig. 7.20 Politelie

Fig. 7.21 Polimastie

Fig. 7.19 Linia laptelui"

6. Erori n dezvoltarea esotraheal Foarte devreme n viaa embrionar, apare o ngroare a tubului entodermal cranial, deci a tubului digestiv dintre faringe i stomac, imediat sub ultima pung branhial. Din aceast ngroare, pe partea ei ventral apare o nmugurire, care crete caudal. Este mugurele traheobronic care va lua n cap membrana cavitii celomice situat cranial de plicile pleuroperitoneale, dnd natere la viitorii plmni (fig. 7.22).

Fig. 7.22 Formarea plmnilor 1.Ductul laringotraheal;2.Cavitatea celomic;3.Mugurele pulmonar;4.Pleura parietal; 5.Pleura visceral; 6.Cavitatea pleural; 7.Plmnul; 8.Hilul pulmonar: 9.Peretele toracic;10.Diafragm; 11.Recesul costo-diafragmatic

215

Iniial traheea i esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar dou septuri laterale care progreseaz unul spre altul (fig.7.23 B), n plan frontal i se unesc, realiznd o separare complet ntre viitoarea trahee i viitorul conduct esofagian (fig.7.23 C). Cele dou septuri laterale pot devia de la linia de mijloc i s nchid complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), s permit legtura dintre captul esofagian inferior i trahee (fig.7.24 - B) sau s formeze o simpl fistul esotraheal (fig.7.24- D). Cea mai frecvent anomalie (90%) este reprezentat de fistula esotraheal inferioar cu obstrucia captului superior (fig. 7.24 -B). Unele din celulele implicate n formarea traheei i bronhiilor pot migra mai caudal i s dea natere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24 C).

Fig. 7.23 Dezvoltarea esofagului i a traheei A. ntr-un stadiu precoce al dezvoltrii, esofagul i traheea formeaz o singur cavitate; B.Creterea a dou septuri laterale; C.Dezvoltarea complet: esofagul i traheea complet separate; D.Mugurele pulmonar se dezvolt din peretele anterior al faringelui i esofagului. Creterea este descendent (sgeata). 1.Corpul ultimo-branhial; 2.Mugurele pulmonar; 3,4.Dezvoltarea septului despritor. Fig. 7.24 A.Absena esofagului inferior B.Fistul esofagian inferioar cu terminarea n deget de mnu a esofagului superior; C.Schema arat esut pulmonar ectopic, bronhii i un diverticul esofagian; D.Separarea incomplet a traheei de esofag fistul esotraheal 1. Captul superior al esofagului; 2. Vestigiu al esofagului inferior; 3. Esofagul superior; 4. Esofagul inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie i plmn ectopic; 7. Diverticul epifrenic; 8. Bronhie subfrenic

216

7. Erori n dezvoltarea aparatului cardiovascular Inima este un vas sanghin modificat, specializat pentru a aciona ca o pomp muscular. Iniial sngele vine ntr-un segment receptor - sinusul venos care se continu cu atriul primitiv, dup care trece n ventriculul primitiv i este expulzat prin bulbul arterial n sistemul aortic. Ca urmare a unei micri de arcuire i apoi de septare apare configuraia cunoscut a inimii cu 4 cmrue. La natere, sngele oxigenat adus de venele ombilicale este ndreptat spre ficat - cea mai mare parte trece prin ductul lui Arantius n VCI, apoi n atriul drept, prin ostium secundum n atriul stng ventriculul stng i aort (fig.7.25). O alt parte trece din atriul drept ventriculul drept artera pulmonar canalul arterial artera aort. Sngele oxigenat irig esuturile ftului i se rentoarce spre placent prin arterele ombilicale. a) anomalii cardiace Defectul septal atrial (fig.7.26). Prezent la natere, se nchide n primele luni. Nu are semnificaie funcional dect dac depete 0.75 cm2. Cnd este mai mare (poate ajunge la 20 cm2) poate produce un shunt stnga dreapta. Orice rezisten crescut n mic circulaie poate inversa shunt-ul cu apariia bolii cianogene (fig.7.27).

Fig. 7.25 Cord fetal normal 1. Septum secundum; 2. primum; 3. Fosa oval

Septum

Fig. 7.26 Defect de sept atrial

Fig. 7.27 Cianoza degetelor "n b de toboar" ntr-un defect de sept ventricular

217

Stenoza pulmonar congenital. n luna a II-a, bulbul arterial este incorporat ventriculului primitiv i devine infundibul al ventricului drept. Imperfeciunea acestei transformri reprezint 95% din totalul malformaiilor congenitale ale inimii (Keith). Stenoza poate fi la nivelul valvelor semilunare sau 1a nivelul infundibulului i duce invariabil la hipertrofia ventriculului drept. Ea poate fi singular sau asociat n cadrul tetralogiei Fallot (fig.7.28 ), care asociaz la stenoza arterei pulmonare i la hipertrofia ventriculului drept nc dou anomalii: comunicarea interventricular i dextropoziia aortei (clare pe sept).

Fig. 7.28 Tetralogia Fallot 1. Stenoza arterei pulmonare; 2. Transpoziia originii aortei; 3. Defect de sept interventricular; 4. Hipertrofie de ventricul drept

b) anomalii ale marilor vase Din bulbul arterial pornesc 6 arcuri aortice care se reunesc n 2 artere dorsale (fig.7.29). Din arcurile IV dr. i stg. se formeaz arcul aortic, din arcul VI stg. artera pulmonar, restul arcurilor se resorb (fig.7.30).

Fig. 7.29 Arcurile aortice 1. A. carotid intern; 2. A. carotid extern; 3. N. vag dr.; 4. N. laringeu recurent dr.; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonar; 8. Trunchiul arterial

Fig. 7.30 Corespondena arcurilor aortice la adult 1. A. carotid intern; 2. A. carotid extern; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonar; 9. A. carotid comun; 10. A. vertebral; 11. Ligamentul arterial; 12. N. vag stg.; 13. Aorta

218

Artera subclavie are o origine diferit n dreapta fa de stnga. Spargerea inelului aortic, foarte aproape de bifurcaia lui, permite emergena normal a trunchiului brahiocefalic drept. Dac ns resorbia se produce mai sus, artera subclavie dreapt poate proveni din partea stng a arcului aortic de unde se ndreapt spre dreapta, trece retroesofagian i poate da disfagie (disfagia lusoria) - (fig.7.31). Canalul arterial reprezint legtura dintre artera pulmonar stng i arcul aortic, imediat distal de originea arterei subclavii stngi. Dup natere, se nchide funcional ntre a 4-a i a 10-a zi iar la sfritul celei de a 2-a luni se nchide i morfologic, transformndu-se n ligament arterial. Canalul arterial permeabil se ntlnete n 70% la fetie i reprezint cauz de deficit de dezvoltare pondero-statural, suprancrcare a inimii i loc de apel pentru infeciile bacteriene. Pe sub el trece nervul recurent stng (fig.7.32).

Fig. 7.32 Canal arterial

Fig. 7.31 Disfagia lusoria 1. A. carotid comun dreapt; 2. A. carotid comun stng; 3. A. subclavie stng; 4. A. subclavie dreapt

1. N. laringeu recurent stg.

Coarctatia de aort. Bieii sunt de dou ori mai afectai dect fetiele. Se pare c malformaia se datoreaz unei hiperinvoluii a canalului arterial care duce la ngustarea marcat a aortei (fig.7.33).

Fig. 7.33 Coarctaia de aort 1. Coarctaia de aort; 2. Ligamentul arterial

219

Sunt grade diferite de ngustare sau poate exista doar un sept intralumenal iar canalul arterial poate s rmn sau nu permeabil (fig.7.34).

Fig. 7.34 Coarctaia de aort 3. A. pulmonar; 4. Aorta; 5. Canal arterial permeabil. In cerc - segment aortic cu valv intern

Sngele din arcul aortic este preluat prin ci colaterale spre teritoriul aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trstura caracteristic este TA crescut la bra i foarte sczut n regiunea poplitee. Pulsaii viguroase se nregistreaz deasupra claviculelor, n axil, n spaiile intercostale anterioare i n epigastru.

Fig. 7. 35

220

Anomaliile venelor cave. La sinusul venos vin venele viteline, venele ombilicale i venele autohtone ale sistemului cardinal: cardinale anterioare, cardinale posterioare, supracardinale i subcardinale (fig.7.36).

Fig. 7. 36 Venele sistemului cardinal 1.Sinusul venos; 2.V. cardinal ant.; 3.V. simpatetic medial; 4.V. simpatetic lateral; 5.Sistemul subcardinal; 6.V. jugular; 7.Ductul Cuvier stg.; 8.V. cardinal post.; 9.V. iliac

Fig. 7.37 Schema formrii venei cave inferioare 1. V. jugular; 2. V. subclavie; 3. V. intercostal sup. dr.; 4. Atriul dr.; 5. V. azygos; 6. Canalul hepatocardiac; 7. V. subcardinal; 8. V. simpatetic lateral;9. V. cardinal posterioar; 10. V. cardinal anterioar; 11. V. oblic a atriului stg.; 12. Sistem v. hemiazygos; 13. Gl. suprarenal stg.; 14. V. renal stg.; 15. V. spermatic, 16. V. iliac

Prin resorbii succesive ale venelor cardinale posterioare, rmn ca surs principal pentru formarea venei cave inferioare: vena supracardinal dr. inferior, apoi vena subcardinal i canalul hepatocardiac (care este partea terminal a venei viteline drepte). Pe toate le regsim n structura definitiv a venei cave inferioare (fig.7.37).

221

-Anomalii ale venei cave inferioare:absena VCI suprarenale i preluarea ntoarcerii venoase de ctre vena azygos (fig.7.38).

Fig. 7.38 Absena venei cave inferioare 1. Atriul drept; 2. V. azygos; 3. Absena v. cave infer. n poriunea suprarenal; 4. V. hemiazygos; 5. Orif. diafragmatic al aortei

o VCI stng, dubl sau cu conexiuni transversale subrenale (fig.7.39 - A,B,C,D)

Fig. 7.39 A. A. Diagrama v. cave inferioare stg.; B. Diagrama coexistenei v. cave inferioare dr. i stg.; C. Diagrama care arat c diverticulul venei cave i conexiunea transversal subrenal a VCI stg. sunt legate de VCI dr.; D. Anastomoze intercave dintre VCI dr. i o conexiune transversal subrenal stg. 1. V. spermatic; 2. Anastomoz intercav; 3. Conexiunea transversal subrenal a VCI stg.

Pun probleme n cazul transplantelor de ficat sau al anastomozelor portocave.

222

n cazul persistenei venei cardinale posterioare drepte i a resorbiei venei supracardinale, ureterul drept este plasat n spatele VCI unde poate fi comprimat, cauz de hidronefroz (ureter retrocav) (fig.7.40).
Fig. 7. 40 Embriogeneza ureterului retrocav A.Traiectul ureterului (5 i sgeata galben) care se insinueaz ntre v. cardinal poster. i v. supracardinal; B.V. cardinal posterioar a disprut - ureterul se dezvolt la dreapta v. cave inf. (normal); C.V. simpatetic lateral a regresat - v. cardinal poster. formeaz partea infer. a V.C.I i se ntinde n faa ureterului care devine retrocav 1. Canalul hepatocardiac; 2. V. subcardinal; 3. V. simpatetic lateral; 4. V. cardinal posterioar; 5. Direcia de dezvoltare a ureterului

-Anomaliile venei cave superioare privesc persistena n diferite combinaii a venei cave superioare stngi, care atunci cnd exist se vars n sinusul venos al inimii (sinusul coronar) ( fig.7.41).

Fig. 7. 41 Anomaliile venei cave superioare A. V. cav superioar normal (dr.) ; B. V.C.S dr. i stg. anastomozate transversal; C. V.C.S dr. i stg. independente"; D. Segment nchis al v. cave super. stg. care se poate vrsa n venele sistemului v.cave super. drepte; E. V. cav super. stg. 1. VCS dr. normal; 2. Poziia pe care o poate ocupa VCS stg.; 3. Sinus venos coronar; 4. VCS stg.; 5. VCS stg. nchis

223

c) anomalii ale venelor profunde ale membrelor Sindromul Klippel-Trnaunay - hipoplazie, agenezie sau compresie prin bride a circulaiei venoase profunde ( fig.7.42).

Fig. 7.42 Aspectul flebografic n sindromul Klippel - Trnaunay

8. Erori n dezvoltarea tubului digestiv Tubul intestinal primitiv este reprezentat de o structur cilindric simpl median, suspendat de peretele dorsal i ventral al embrionului printr-o foi dubl numit mezenter primar- dorsal i ventral. Poriunea caudal a mezenterului ventral se resoarbe astfel nct cavitatea peritoneal dreapt i stng comunic larg. Tubul intestinal primitiv poate fi mprit n 3 poriuni: cranial, mijlocie i caudal. Fiecare din aceste poriuni are propria sa arter i este destinat unei funcii speciale (fig.7.43).

224

Fig. 7.43 Vascularizaia arterial a tractului gastrointestinal la ft 1.Intestinul primitiv superior (cranial); 2.Intestinul primitiv mijlociu; 3.Ductul vitelin; 4.Cecul;5.Intestinul primitiv inferior (caudal); 6.Aorta dorsal; 7.Trunchiul celiac;8.A.mezenteric superioar; 9.A. mezenteric inferioar

Fig. 7.44 - A Tubul intestinal primitiv i formarea glandelor anexe 1. Ficat; 2. Ligam. hepato-duodenal; 3. Ligam. rotund hepatic; 4. Mezenterul ventral; 5. Ductul vitelin; 6. Cecul; 7. Splin; 8. Rinichi; 9. Trunchiul celiac (axul intestinal primitiv cranial); 10. Pancreas; 11. Mezenter dorsal; 12. A. mezenteric superioar (axul intestinal primitiv mijlociu); 13. A. mezenteric inferioar (axul intestinal primitiv caudal).

Tubul intestinal cranial va da natere la stomac i o parte din duoden pn la locul de unde pleac mugurele hepatocistic mpreun cu mugurele pancreatic ventral. Artera acestei anse este reprezentat de trunchiul celiac, iar funcia este digestiv. n mezenterul ventral al acestei anse se dezvolt ficatul (iat de ce apare artera hepatic ca ramur a trunchiului celiac), iar n mezenterul dorsal se dezvolt splina (motivul apariiei arterei splenice) (fig.7.44 - A). Tubul intestinal mijlociu va forma cea mai mare parte a duodenului, intestinul subire i o parte a colonului, ntinzndu-se deci de la ampula lui Vater pn la jonciunea dintre 1/3 mijlocie i cea stng a colonului transvers. El cuprinde partea subvaterian a duodenului, jejunoileonul, cecul i apendicele,

225

colonul ascendent i 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este mezenterica superioar, iar funcia este absorbtiv. Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stng a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul. Artera este mezenteric inferioar i funcia este rezorbtiv i de evacuare. Toate aceste 3 anse prezint n dezvoltarea lor modificri de lungime i de poziie, care pot s se abat de la normal. Astfel, ansa cranial gastroduodenal sufer nti o rotaie cu 90 n axul longitudinal,cu mica curbur gastric privind spre dreapta i marea curbur spre stnga, apoi o a doua rotaie pe un ax antero-posterior, n urma creia pilorul este plasat la dreapta, mica curbur va privi cranial, iar marea curbur va fi orientat spre caudal. Aceast dubl rotaie se face concomitent cu apariia unei invaginri de la dreapta la stnga n mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-, care prefigureaz viitoarea burs omental-i cu dezvoltarea precumpnitoare a lobului drept hepatic, ceea ce las loc de dezvoltare spre stnga pentru stomac i splin (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor micri succesive, n spatele stomacului se dezvolt bursa omental, care comunic cu marea cavitate peritoneal prin hiatusul lui Winslow, mrginit anterior de pediculul hepatic (CBP, artera hepatic i vena port), iar posterior de vena cav inferioar. Aici se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omental are o prelungire inferioar care dispare prin acolarea foielor marelui epiploon.

Fig. 7. 44 B, C Rotaia organelor supra-mezocolice 1. Ligamentul falciform; 2. Ficat; 3. Ligament gastrohepatic; 4. Stomac; 5. Ligament gastrospelnic; 6. Splina; 7. Ligament splenoartic; 8. Rinichi; 9. Aorta; 10. Ligament splenorenal.

226

Limita dintre ansa cranial i cea mijlocie este dat de locul unde apare mugurele hepatopancreatic. Vedei deci, mugurele ventral: hepatic i pentru pancreasul ventral i mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele ventral hepatic se dezvolt cile biliare extra i intrahepatice i cordoanele de hepatocite. Dezvoltarea cilor biliare este supus la numeroase anomalii care pot avea repercursiuni n patologie. Iat, de exemplu absena canalului cistic i a valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestnjenit a unor calculi n CBP i apariia complicaiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic lung ( fig.7.46 - B) preteaz la uitarea unui mic calcul n poriunea lui terminal. Existena de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca biliragii prelungite dup operaia de colecistectomie, n cazul n care aceste canale nu au fost recunoscute i ligaturate. n sfrit, dilataiile chistice de hepatocoledoc preteaz la infecie i cancerizare (fig.7.46 -D)

Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (sgeata indic migrarea mugurelui pancreatic ventral spre dr. i posterior) 1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4. Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliar; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun; 8. Papila mare

Fig. 7.46 Anomalii congenitale frecvente ale cilor biliare A. Absena canalului cistic; B. Canal cistic anormal de lung; C. Duct biliar accesor; D. Chist de coledoc.

227

Extrem de grav este atrezia cilor biliare extrahepatice ( fig.7.47) care se poate trata prin derivaii biliodigestive sau chiar prin transplant de ficat. Iat n ce const un transplant de ficat (fig.7.48) deci, anastomoza venei cave inferioare deasupra i dedesubtul ficatului, anastomoza venei porte i arterei hepatice, implantarea coledocului ntr-o ans de intestin subire. n urm cu 16 ani am fcut parte , la Paris, dintr-o echip care a transplantat unui copil cu atrezie de ci biliare o jumtate de ficat, ntruct ficatul donatorului era prea mare.

Fig. 7.47 Anomalii congenitale frecvente ale ductelor biliare A. Atrezia ductului biliar; B. Atrezia ductului hepatic; C. Atrezia ductului extrahepatic n totalitate

Fig. 7.48 Transplantul hepatic 1. Anastomoza superioar a V.C.I efectuat sub diafragm; 2. Anastomoza a. hepatice; 3. Anastomoza v. porte; 4. Anastomoza canalului hepatic comun pe ans jejunal Roux; 5. Anastomoza infer. a V.C.I efectuat deasupra v. renale; 6. Drenaj biliar extern trans-cistic.

228

Am artat c pancreasul deriv dintr-un mugure ventral i unul dorsal(fig.7.45 - A,B).Mugurele ventral se rotete mpreun cu coledocul i se alipete de mugurele dorsal, apoi mpreun cu duodenul se culc la dreapta pe peretele abdominal posterior unde se formeaz fascia de coalescen Treitz i unde exist pentru chirurg- planul de decolare retroduodenopancreatic. Uneori, mugurele ventral se mparte n 2 poriuni, dreapt i stng (fig.7.49), care se roteaz fiecare spre posterior, unul prin faa, cellalt prin spatele ansei duodenale, dnd natere pancreasului inelar, cauz de ocluzie prin compresie duodenalfig(fig.7.50).

Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (sgeata indic migrarea mugurelui pancreatic ventral spre dr. i posterior) 1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4. Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliar; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun; 8. Papila mare

Fig. 7.49 Dezvoltarea anormal a mugurelui ventral pancreatic 1. Canal biliar comun; 2. Mugure pancreatic dorsal; 3. Mugure pancreatic ventral dup rotaie; 4. Mugure ventral nerotat

Fig. 7. 50 Pancreasul inelar 1. V. port; 2. Duodenul II parial strangulat; 3. V. mezenteric superioar; 4. A. mezenteric superioar; 5. Pancreas

229

esutul pancreatic se poate dezvolta heterotopic (n alt loc), dnd natere pancreasului accesor: peretele gastric, duoden, jejun,ileon,diverticolul Meckel. De altfel i organe dezvoltate n mezenterul dorsal - splina - poate avea n 11% din cazuri localizri ectopice: n apropierea hilului splenic, mezenter, epiploon mare, n coada pancreasului, n peretele intestinului (fig.7.51).

Fig. 7. 51 Spline supranumerare n mezenter

Referitor la stomac - mucoasa gastric poate avea i ea localizri ectopice n esofag i n diverticulul Meckel, unde se pot produce hemoragii i perforaii. Ansa mijlocie este centrat pe canalul vitelino-intestinal sau ductul omfaloenteric, care leag tubul digestiv de vezicula vitelin i n acelai ax se gsete n mezenterul dorsal i artera mezenteric superioar. Ansa mijlocie se mparte ntr-o bucl superioar sau prearterial i una inferioar sau postarterial (fig.7.52 1). ntreaga ans iese din corpul embrionului i intr n sacul vitelin, aa-zisul stadiu de hernie fiziologic. Aici ea sufer o rotaie n urma creia segmentul postarterial urc de la stnga la dreapta peste segmentul prearterial, n sens invers acelor de ceasornic (fig.7.52- 2). Ulterior, urmeaz stadiul de reducere spontan a herniei. Prima reintr n cavitatea peritoneal a embrionului ansa prearterial, deci viitorul intestin subire care se duce spre stnga (fig.7.52-3), oblignd ansa postarterial - viitorul colon drept - s roteze pe deasupra nc 180 grade, tot n sens invers acelor de ceasornic ( fig.7.52-4 ). Deci, dup o rotaie de 270 de grade se ajunge n situaia cu colonul naintea intestinulul subire i cecul la dreapta, cobort n fosa iliac dreapt. Urmeaz faza de acolare a colonului ascendent i descendent la peretele abdominal

230

posterior, rezltnd cele dou fascii de coalescen Toldt (fig.7.52-5). Evident c toat aceast rotaie mimat se datoreaz dezvoltrii inegale a celor dou bucle ale intestinului mijlociu i disponibilitilor de spaiu, pe care le ofer viitoarea cavitate peritoneal.

Fig.7.52. Strile evolutive ale ansei intestinale primitive mijlocii. A,B: stadiul de hernie fiziologic; C: stadiul de reducere parial a herniei; D: coborrea cecului; E: faza de acolare. 1.Stomac; 2. Ficat; 3. Inel ombilical; 4. Aorta; 5. A. Mezenteric superioar; 6. Mezocolon transvers; 7. Ansa prearterial; 8. Ansa postarterial

231

Anomalii: n stadiul de hernie fiziologic - dac nu se produce reducerea herniei, apare omfalocelul sau exomfalul. care poate conine intestin, dar i ficat, splin, pancreas etc ( fig.7.52-6).

Fig. 7. 52 - 6 Stadiile evolutive ale ansei intestinale mijlocii hernie fiziologic 7. Ans intestinal; 8. Cavitate amniotic; 9. V. ombilical; 10. Ansa prearterial; 11. Perete abdomen; 12. Ansa postarterial

In stadiul de reducere se poate produce: nonrotaia (mezenterium comune) cu intestinul subire la dreapta i colonul la stnga(fig.7.53-1), ceea ce creeaz condiii pentru volvulus (fig.7.53-2) i face greuti chirurgului n caz de apendicectomie.

Fig.7.53-1 Nonrotaia

Fig. 7. 53-2 Volvulus

232

rotaia inversat - cu intestinul subire n faa colonului (fig. 7.53-3), cauz de obstrucie colic prin coarda arterei mezenterice superioare. n stadiul de fixare: cec subhepatic ( fig.7.53-4), cec mobil (risc de volvulus).

Fig .7.53-3 Rotaia inversat

Fig. 7. 534 Apendice subhepatic

Canalul omfaloenteric poate rmne sub forma diverticulului Meckel (2% frecven), cu o lungime de 3-4 cm, la circa 60 cm de valvula ileocecal. Poate avea resturi de mucoas gastric (hemoragie, perforaii) sau resturi de pancreas. Poate fi canal patent cu fistul ombilico-intestinal, cordon fibros +/- chist (risc de volvulus) sau poate fi liber i s dea semne de apendicit acut ( fig.7.54).

Fig. 7.54 Vestigii ale canalului omfalo-enteric 1. Fistula intestinal; 2. Chist vitelin; 3. Band fibroas, 4. Band fibroas i diverticul Meckel, 5. Diverticul Meckel

233

n mod obinuit, tubul intestinal primitiv este la nceput un cordon plin, care se caviteaz prin resorbie central. Exist situaii n care resorbia este excesiv i d natere unei atrezii de intestin, septuri, valve sau unor duplicaii intestinale, care se pot produce la toate nivelele ( fig.7.55).

Fig. 7.55 Stenoze enterale congenitale i chiste enterale congenitale

Ansa caudal se termin ntr-un fund de sac, numit cloac. Destul de rapid, cloaca este mprit n dou poriuni de un sept rectovezical(urorectal), care apare n plan frontal i crete de sus n jos,delimitnd astfel vezica urinar de viitorul rect (fig.7.56- A,B). Poriunea cea mai distal a rectului provenit din entoderm este desprit de depresiunea situat pe ectoderm (proctodeum) prin membrana cloacal, care ulterior se resoarbe.

Fig. 7.56- A, B A. 1. Alantoida; 2. Septul urorectal;3. Proctodeum;4.Membrana cloacal; 5. Cloaca; 6. Duct metanefrotic; 7.Duct mezonefrotic; 8. Intestin caudal; B. 1.Vezica urinar; 2.Proctodeum;3.Sinus urogenital; 4. Rectul; 5.Sept urorectal; 6.Ureter;7.Vas deferent; 8. Intestinul caudal

234

Lipsa de resorbie d imperforaia anal( fig.7. 56-C). Exist ns i atrezii de rect(fig.7.56 -D), fistule rectovezicale( fig.7.56- E), rectovaginale (fig.7.56-F), rectouretrale( fig.7.56-G) sau persistena cloacei (fig.7.56-H) prin lipsa de dezvoltare a septului rectovezical.

Fig. 7.56 - C. Persistena membranei cloacale; D. Atrezia rectal; E. Fistula rectovezical; F. Fistula rectovaginal; G. Fistula rectouretral; H. Persistena cloacei

235

9. Erori n dezvoltarea aparatului urogenital Rinichii se formeaz n regiunea pelvin i ascensioneaz n lombe; testiculele i ovarele se formeaz n regiunea lombar i coboar: testiculele n scrot, ovarele n pelvis. Rinichiul are o dubl origine: ureterul, bazinetul i tubul contort distal se formeaz prin nmugurire din partea cea mai distal a canalului Wolff(ductul mezonefrotic) la vrsarea lui n cloac; glomerulul i partea proximal a tubilor uriniferi se formeaz din metanefros. Ovarul i testiculele au origine n creasta genital, care apare pe faa anteromedial a mezonefrosului, ntre T6 i S2. Cile genitale masculine se dezvolt din canalele Wolff, iar cile genitale feminine din canalele Mller( canalele paramezonefrice). Resturi ale canalelor Mller exist la brbat(hidatida sesil ataat testicolului i utricula prostatic), i resturi ale canalelor Wolff exist la femeie(epooforon din mezoovar,canalul Grtner paravaginal). a) Anomalii ale aparatului urinar Rinichiul polichistic congenital este o boal genetic cu transmitere autosomal dominant, datorat dup unii unei lipse de fuziune ntre partea glomerulo-tubular proximal i partea tubulo-pieloureteral distal a nefronului(fig.7.57).In realitate transformarea chistic se constat pe toat lungimea tubului urinifer. Practic parenhimul renal este burat cu chisturi de mrimi diverse - unilateral sau bilateral(fig.7.58). Pe msur ce chistele cresc, restul parenhimului sntos sufer o atrofie prin compresiune. Evoluia este spre insuficien renal cronic.

Fig. 7.57 Dezvoltarea rinichiului A.Absena unirii metanefrosului cu elementele ductului wolffian poate explica formarea rinichiului polichistic; B. Nefron cu dezvoltare normal. 1. Metanefros; 2. Glomerul renal; 3. Mugure ureteral; 4. Canal Wolff

236

Fig. 7. 58 Rinichi polichistic congenital

Rinichiul unic congenital trebuie deosebit de rinichiul n ectopie pelvin. n prima situaie, urografia, echografia i renoscintigrama ne arat un singur rinichi. n a doua situaie, rinichiul este absent n lomb, dar prezent n pelvis (fig.7.59-1). Vasele renale n acest caz i au sursa din vasele mari pelvine. Rinichiul n potcoav cu istmul caudal(fig.7.59-2) sau cranial ( fig.7.594), primete vase direct din aort. n cazuri rare istmul poate comprima vena cav inferioar. Rareori, ambii rinichi pot fi fuzionai de aceeai parte (fig.7.59-3). Hidronefroza prin vas polar inferior se poate datora compresiunii exercitate asupra jonciunii pieloureterale de un vas polar inferior arterial (fig.7.59-5,6)

237

Fig. 7. 59 Anomalii congenitale frecvente ale rinichiului 1. Rinichi ectopic pelvin; 2. Rinichi n potcoav; 3. Rinichi dublu unilateral; 4. Rinichi n rozet cu istmul cranial; 5. Artere renale aberante; 6. Arter renal polar inferioar cu compresiune la jonciunea pielo-ureteral

Ureterul poate fi bifid parial sau n totalitate (fig.7.60-1,2,3). Ureterul dublu se poate deschide n vagin, uretr (fig.7.60-4), uter, vestibul vaginal, creind o fistul urinar permanent, deoarece nu se supune nici unui mecanism de control sfincterian.

Fig. 7.60 Anomalii congenitale frecvente ale ureterului 1. Ureter bifid; 2. Ureter bifid; 3. Ureter dublu; 4. Orificiul ureteral se deschide n uretr; 5. Megaureter; 6. Ureter retrocav

238

Megaureterul (fig.7.60-5) se datoreaz unui spasm permanent al ureterului terminal prin disinergie neuromuscular. n ceea ce privete mecanismul de formare al ureterului retrocav (fig.7.60 - 6) (vezi fig. 7.40).

Diverse alte cauze congenitale pot mpiedica fluxul normal al urinii: stenozri ale ureterului la strmtoarea superioar a bazinului, meat uretral punctiform, fimoz foarte strns (fig.7.61), parafimoz (fig.7.62).

Fig. 7. 61 Fimoz

Fig. 7. 62 Parafimoz dup fimoz

b) Anomalii ale vezicii urinare i uracei Vezica urinar are o dubl origine: partea supratrigonal este format din compartimentul urogenital al cloacei i se continu n sus cu uraca, iar partea trigonal i uretra prostatic se formeaz din extremitatea inferioar a canalului Wolff. Limita dintre ele este dat de bara interureteral ( fig.7.63- A,B) La jonciunea dintre cele dou pri se pot produce diverticuli congenitali vezicali ( fig.7.63-C).

Fig. 7.63 Dezvoltarea vezicii urinare i a diverticulului vezical A. Vezica urinar normal pe seciune, cu bara interureteral; B. Partea haurat a vezicii are originea din cloac; partea nehaurat din vezic se dezvolt din canalele Wolff; C. Localizarea frecvent a diverticulului vezical la unirea poriunii cloacale cu cea wolffian a vezicii

239

Canalul alantoidian se nchide n mod normal i se transform n cordonul fibros numit uraca. Pot rmne pe traiect mici caviti (lacunele Luschka)(fig.7.64-A), poate exista comunicare ombilico-vezical cu fistul urinar ombilical(fig.7.64 - B) sau se pot forma chiste de urac ce se pot infecta (fig.7.64- C).

Fig. 7. 64 Anomalii de urac A. Lacunele Luschka; B. Uraca permeabil; C. Chist de urac. 1. Ombilic; 2. Lacunele Luschka; 3. Vezica urinar, 4. Uraca; 5. Chist de urac; 6. Simfiza pubian

Absena peretelui anterior al vezicii este cunoscut sub numele de extrofie vezical( fig.7.65). Lipsa de tunelizare a uretrei poate da uretra deschis pe faa superioar a penisului (epispadias: balanic, penian, penopubic) sau uretra deschis pe faa inferioar a penisului (hipospadias: balanic, penian, perineoscrotal) - (fig.7.66).

Fig.7. 65 Extrofie vezical . Mucoasa vezical vizibil la peretele abdominal anterior.

Fig. 7. 66 Hipospadias balanic

240

c) Anomalii ale aparatului genital Testiculul migreaz din regiunea lombar n scrot (fig.7.67), ca urmare a influenei hormonale exercitat de hormonii steroizi i de gonadotrofinele placentare precum i a influenei mecanice reprezentat de traciunea fcut pe polul inferior al testiculului de ctre gubernaculum testis.

Fig. 7. 67 Migrarea gonadelor la sexul masculin (stg.) i feminin (dr.) 1. Procesul vaginal; 2. Testicul; 3.Gubernaculum; 4.Ovarul; 5.Tunica vaginal; 6. Rest de gubernacul; 7.Ligament rotund; 8. Ligament utero-ovarian

241

Persistena canalului peritoneovaginal poate fi cauz de hidrocel comunicant, de hernie inghinal congenital sau de chist de cordon. Descensul testicular poate fi incomplet, cu testiculul rmas abdominal, inghinal profund (n ambele situaii vorbim de criptorhidie - ntruct testiculul nu se palpeaz), n canalul inghinal sau la baza scrotului(fig.7.68; fig.7.69).

Fig. 7. 68 Patru grade de descensus testis incomplet 1. n cavitatea abdominal, aproape de orificiul inghinal profund; 2. n canalul inghinal; 3. n orificiul inghinal superficial; 4. n partea superioar a scrotului

Fig. 7. 69 Ambele testicule nu sunt coborte n scrot

Ectopia testicular nseamn testicul n alt loc dect traiectul descensului embriologic normal. Testicolul se poate gsi lateral de orificiul inghinal, n faa pubisului, n perineu sau la rdcina coapsei. Odat ajuns n scrot, testiculul poate s prezinte anomalii de poziie sau torsiuni. Organele genitale interne feminine: ovarul, trompele, uterul i vaginul prezint cele mai frecvente anomalii ca rezultat al defectului de alipire i resorbie a celor 2 canale Mller ceea ce genereaz uterus i vagina duplex,

242

uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus duplex cu vagin unic, uterus bicorn unicervical, uter subseptat unicervical (fig.7.70).

Fig. 7. 70 Anomalii ale organelor genitale interne la femeie A. Uter i vagin duplex; B. Uter septus duplex cu vagin dublu; C. Uter septus duplex; D. Uter bicorn unicervical; E. Uter subseptat unicervical

Atrezia sau stenoza canalului cervical i/sau a poriunii superioare a vaginului nu permite evacuarea sngelui menstrual. Cea mai frecvent este imperforaia himenului care creeaz hematocolpos.

243

CURSUL VIII
BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT
1. Dureri iradiate (fig.8.1)

Fig. 8.1 Exemple de durere iradiat 1.Zona urechii externe n afeciunile limbii; 2.Zona umrului n afeciunile diafragmului; 3.Epigastru n afeciunile inimii; 4.Hipocondru i flanc n afeciunile pleurei; 5.Mezogastru n afeciunile apendicelui; 6.Genunchi n afeciunile oldului

n zona pavilionului urechii n afeciunile limbii (n. glosofaringian) n zona umrului n afeciunile diafragmului (n. frenic - nn. supraclaviculari) n epigastru n afeciunile inimii (inervaia vegetativ a epicardului) n hipocondru i flanc n afeciunile pleurale (nn. intercostali inferiori) n regiunea ombilical n afeciunile apendiculare acute - faza incipient (inervaia vegetativ a peritoneului visceral) n scrot testicule/labia mare n colica ureteral (n. ilioinghinal) n genunchi n afeciunile oldului (ramul cutanat al n. obturator, care inerveaz i oldul).

244

2. Palparea de crepitaii (senzaia de zpad strns n pumn) Este un semn de infecie cu anaerobi (gangrena gazoas cu mionecroz) dar o senzaie similar se poate avea i n: Artroza de genunchi (fig. 8.2)

Fig. 8.2 Metoda de evideniere a crepitaiilor n artroza de genunchi

Tenosinovita De Quervain a celor 2 radiali (extensor carpi radialis brevis i longus), pe faa dorsal a 1/3 distale a antebraului (fig. 8.3).
Fig. 8.3 Manevre de evideniere a crepitaiilor din tenosinovita De Quervain ERCL: extensor radial al carpului lung;ERCB: extensor radial al carpului scurt;APL: Lungul abductor al policelui;EPB: scurtul extensor al policelui

Suprasternal/supraclavicular - emfizem subcutanat ca urmare a rupturii de pulmon (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Emfizem subcutanat consecutiv unui emfizem mediastinal la un pacient cu traumatism toracic

245

postoperator la nive1ul plgilor unde s-a fcut decolare de planuri. n toate aceste cazuri semnificaia este mult mai benign 3. Semnul psoasului (Ludloff) n fractura apofizelor transverse lombare, n ruptura de muchi psoas sau n iritaia muchiului psoas (abces de psoas) apare durere dac se cere bolnavului aflat n pozitie eznd s-i ridice coapsa deci s-i flecteze coapsa pe bazin . n aceast poziie este solicitat doar m.psoas, ntruct m. quadriceps are capetele de inserie apropiate aa c nu poate aciona ca flexor al coapsei pe bazin prin m.drept anterior. Dovada este faptul c dac pacientul este aezat n decubit dorsal poate s flecteze coapsa pe bazin, prin intervenia ns a m. drept anter. 4. Semnul Millian Celulita feei se oprete la nivelul pavilionului urechii, deoarece acesta nu are esut subcutanat, pielea fiind aderent la cartilagiu. n schimb erizipelul feei prinde i pavilionul urechii. 5. Semnul Dawbarn al bursei subdeltoidiene ntre acromion i deltoid pe de o parte i capul humeral pe de alt parte se gsete bursa subacromio-deltoidian. Aceast burs dispare complet sub acromion atunci cnd braul este ridicat n abducie la orizontal, deci la 90. Daca bursa este inflamat (bursit) pacientul acuz durere n momentul n care se apas sub vrful acromionului n poziie de membru superior atrnat.Dup ridicarea pasiv a braului n abducie la orizontal,aceeai presiune nu mai provoac durere. 6. Semnul Trendelenburg a) n afeciunile oldului care apropie capetele de inserie ale muchilor fesieri - cea mai frecvent fiind luxaia congenital de old- sau n paralizia m. fesieri , n poziie monopodal cu sprijin pe piciorul bolnav, nu se mai produce contracia acestor muchi, SIAS de partea opus, coboar, iar coloana toracal i capul se ncurbeaz spre partea bolnav pentru ca bolnavul s-i poat menine echilibrul (fig. 8.5 B).
Fig. 8.5 Testul Trendelenburg al insuficienei muchilor fesieri A. Normal; B. Semnul Trendelenburg pozitiv

246

b) n varicele primitive ale membrelor inferioare prin insuficiena valvei ostiale a safenei mari. Bolnavul n decubit dorsal, se ridic membrul inferior bolnav la zenit, se golesc varicele i se apas pe crosa safenei (circa 2 laturi de deget sub arcad i 2 laturi de deget medial de pulsaiile arterei femurale) sau se aplic un garou la rdcina coapsei. Apoi se ridic bolnavul n ortostatism continund compresia. Dac varicele nu reapar, nseamn c refluxul se face doar prin crosa safenei mari. Dac la ridicarea compresiunii, vena varicoas se umple brusc de sus n jos se dovedete refluxul venos (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Proba Brodie Trendelenburg n insuficiena crosei safenei mari A. Ridicarea membrului inferior la zenit golete varicele; B. Compresiunea pe crosa safenei (sau garou la rdcina coapsei) i ridicarea n ortostatism a pacientului ; C. ndeprtarea compresiei permite umplerea varicelor de sus n jos" prin reflux

7. Semnul limitei superioare n matitile abdominale de natur lichidian n chistul de ovar, aceast matitate este convex n ortostatism, n timp ce n ascit ea este concav (fig. 8.7 - a, b)

Fig. 8.7 Diagnosticul diferenial dintre chistul de ovar (a) i ascit (b) 1. Timpanism; 2. Matitate

247

n ascita cloazonat acest semn poate da date neltoare. Ne putem ajuta de semnul liniei de lemn sau de plastic care se pune transversal pe abdomen i se apas cu degetele spre posterior. n cazul chistului de ovar degetele vor simi transmiterea pulsaiilor aortei (fig. 8.8).
Fig. 8.8 Diagnosticul diferenial dintre ascit i chistul voluminos de ovar O linie de lemn/plastic este plasat transversal pe peretele abdominal anterior , deasupra liniei bispinoase . Dac mrirea de volum a abdomenului se datorete unui chist de ovar, pulsaiile aortei vor fi transmise liniei i vor fi simite de degete

8. Semnul abdomenului excavat i imobil Traduce de regul contractura abdomenului datorit iritrii puternice a peritoneului parietal (abdomen de lemn) (fig. 8.9). Legea Stokes: iritarea peritoneului parietal determin contractura musculaturii striate supraiacente( este vorba de musculatura antero-lateral a abdomenului) i relaxarea musculaturii netede subiacente( se refer la musculatura intestinal, ceeace explic distensia anselor).

Fig. 8.9 Abdomen imobil n expir n peritonita difuz cu contractur generalizat.La palpare se descrie aa zisul abdomen de lemn . Fig. 8.10 provocate abdominale Locurile unde sunt reflexele cutanate

248

Exist sportivi care au o hipertonie ce mimeaz o contractur. La ei se provoac prin zgriere uoar apariia reflexelor cutanate abdominale, care sunt pstrate la individul normal (fig. 8.10). Atentie! Dac contractura se vede, aprarea se provoac prin palparea cu ambele mini (fig. 8.11).

Fig. 8.11 Evidenierea "aprrii" musculare se face prin palparea cu ambele palme

9. Semnul observaiei prelungite a abdomenului destins n cazul unui abdomen destins prin aer (meteorizat)- (fig. 8.12), observarea timp de cteva minute poate s ne arate unduiri de anse intestinale sub perete, ceea ce probeaz de regul o ocluzie mecanic (fig. 8.13).

Fig. 8.12 Abdomen de batracian n ocluzia mecanic joas

Fig. 8.13 Meteorism i peristaltism vizibil n ocluzia intestinal acut

249

10. Palparea organelor abdominale i retroperitoneale Rinichiul, splina, colecistul, marginea inferioar a ficatului au o mobilitate n inspiraie, fiind mpinse n jos de coborrea m.diafragm. Pentru rinichi se folosete palparea bimanual(fig.8.14).n caz de ptoz renal palparea poate fi facilitat de ortostatism i de o uoar aplecare n fa. Splina nu se palpeaz n mod normal. Ea trebuie s-i dubleze volumul pentru a deveni palpabil sub rebordul costal stn (fig.8.15).

Fig. 8.14 Palparea rinichiului

Fig. 8.15 Palparea splinei mrit sub rebordul costal stng

Vezica biliar se palpeaz acolo unde marginea lateral a m.drept abdominal ntretaie rebordul costal (coasta a IX-a) sau acolo unde linia ombilico-axilar ntlnete rebordul (ambele precizeaz punctul cistic).n obstruciile neoplazice de coledoc terminal se poate palpa la acest nivel colecistul n tensiune sub forma unei tumefacii rotunjite, care se mobilizeaz odat cu ficatul(semnul Courvoisier-Terrier) (fig.8.16).

Fig. 8.16 Semnul Courvoisier Terrier vizibil. Linia punctat superioar arat rebordul costal. Linia punctat inferioar: marginea inferioar a ficatului (2) i bombarea fundului colecistului (1).

250

Durerea n punctul cistic poate fi provocat prin 2 manevre: -pacient n pozitie eznd, aplecat n fa, mna dreapt a examinatorului insinuat sub rebordul costal. n inspiraie profund, n caz de colecist inflamat sau destins, pacientul acuz durere (manevra Murphy). -pacient n decubit dorsal, mna stng a examinatorului pe hipocondrul drept al pacientului cu degetele pe coaste, iar policele sub coaste, apas uor. Pacientul este pus s tueasc i acuz dureri n caz de colecist inflamat sau destins (manevra Moynihan). Pilorul i bulbul duodenal se proiecteaz pe linia ombilicomedioclavicular la dou laturi de deget sub rebordul costal drept.Astfel se poate delimita prin manevre clinice o durere colecistic de una piloroduodenal. 11.Semnul Rowsing - n apendicit Presiunea cu podul palmei pe flancul stng spre hipocondrul stng provoac durere n fosa i1iac dreapt, datorit distensiei cecale aprute ca urmare a gazelor mobilizate retrograd. 12. Manevra eliberrii cecului Pacientul n decubit dorsal se intoarce cu 45 spre stnga (semidecubit lateral stng). Ansele subiri mobile curg spre partea stng a abdomenului i rmn la palpare, n fosa iliac dreapt, doar cecul i apendicele. 13.Semnul nervului obturator a) n cazul apendicitei pelvine, bolnavul are o durere vag n fosa iliac dreapt, iradiat pe faa intern a coapsei, care crete n intensitate dac se execut o micare de flexie i rotaie intern a coapsei drepte. b) n cazul herniei obturatorii, bolnavul are semne de ocluzie asociat cu durere pe faa intern a coapsei pn la genunchi (semnul HowshipRomberg) - (fig.8.17). Durerea crete n intensitate la rotaia intern a genunchiului flectat i cu coapsa n abducie (fig.8.18 ).
Fig. 8.17 Hernia obturatoare (7) produs prin canalul obturator (8) apas pe nervul obturator. Pe figur sunt reprezentate i traiectele herniilor perineal (6),ischio-rectal (10),ischiatic suprapiriform (1) i ischiatic infrapiriform (2) 3. M. piriform; 4. M. cooccigian; 5. M. ridictor anal; 9. M. obturator intern.

251

Fig.8.18 Manevra Howship Romberg provoac durere n caz de iritaie a n. obturator

14.Manevra Queckenstedt Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intr n spaiul subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. ap. n cazul exercitrii unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne, imediat deasupra extremitilor sternale ale celor dou clavicule, se produce o cretere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare n cazul tumorilor medulare care comprim spaiul subarahnoidian. Practic se face o puncie lombar, apoi manevra Queckenstedt. Dac numrul de picturi LCR nu crete, nseamn c exist un stop al LCR deasupra locului de puncie. Se poate folosi i un manometru Claude, care arat cifric creterea de presiune. 15.Reflexele osteotendinoase (fig.8.19):exagerate,diminuate,abolite. A - bicipital - C5, C6; B - tricipital - C6, C7, C8; C - brahiostiloradial - C5, C6, C7 D - rotulian - L2, L3, L4; E - ahilian - Sl, S2.

252

Fig. 8.19 Reflexele osteotendinoase A.Reflexul bicipital; B.Reflexul tricipital;C.Reflexul brahioradial; D.Reflexul patelar;E. Reflexul ahilian

16.Baza anatomic a difuzrii urohematice n rupturile cilor urinare inferioare. n rupturile de vezic urinar la nivelul calotei, se produce urohemoperitoneul (fig.8.20).

Fig. 8.20 Ruptura intraperitoneal a vezicii urinare

253

n rupturile uretrei prostatice, deci deasupra diafragmei urogenitale, prostata se deplaseaz posterior datorit dezinseriei ligamentelor puboprostatice i infiltraia urohematic se face n spaiul Retzius i retroprostatic (spaiul prostatofascial dintre faa posterioar a prostatei i fascia Denonvilliers) (fig.8.21). n aceast situaie prostata nu mai poate fi palpat prin tact rectal. n rupturile uretrei membranoase sau bulbare, deci sub diafragma urogenital, sufuziunea urohematic se face n scrot, peretele abdominal anterior, penis. Aceste sufuziuni in cont de dispoziia planurilor fasciei Colles i fasciei Camper (fig.8.22; vezi i fig. 6.30). n acest caz prostata se palpeaz prin TR.

Fig. 8.21 Ruptura uretrei posterioare.La TR degetul palpeaz o mas de cheaguri n locul prostatei . 1. Masa de cheaguri; 2. Diafragma urogenital

Fig. 8.22 Ruptura uretrei anterioare (sub diafragma urogenital)

17.Semne de mprumut n abcesul subfrenic sau n abcesul domului hepatic pleurezia diafragmatic dreapt sensibilitatea spaiilor intercostale VII-IX drepte pe linia axilar medie, unde se poate palpa un uor edem

254

coborrea ficatului (fig.8.23)

Fig. 7.23 Semne de mprumut n abcesul subfrenic dr. sau n abcesul domului hepatic 1. Revrsat pleural; 2. Plmn colabat; 3. Zon de maxim sensibilitate la perete ; 4. Ficat cobort

18. Msurarea segmentelor de membre A. n lungime a) humerus: bra de-a lungul corpului, cot flectat: se msoar de la vrful acromionului la epicondilul lateral; b) radius: de la epicondilul lateral la stiloida radial; c) ulna: de la olecran la stiloida ulnar.

Palparea stiloidelor se face cu mna bolnavului n pronaie i cu vrful celor doi indeci ai examinatorului. Normal stiloida cubital este mai ridicat (fig.8.24).

Fig. 8.24 Modul n care se apreciaz vrful stiloidelor radial i ulnar 1. Stiloida radial; 2. Stiloida ulnar

255

d) Membrul inferior: de la SIAS la maleola intern. n mod obinuit este o inegalitate pn la 1 cm. ntre cele 2 femure. B. n grosime vrf olecran - 10 cm. proximal i distal (fig.8.25 A). interlinie genunchi -15 cm. proximal i distal ( fig. 8.25 B). Se fac semne pe piele i se msoar circumferinele bra/antebra i coaps/gamb.n caz de edem al membrului se urmrete dinamica zilnic.

Fig. 8. 25 Msurarea circumferinei membrului toracic (A) i membrului pelvin (B) 1. Olecran; 2. Interlinia articular, 3. Plasarea centimetrului de croitorie proximal i distal de punctul fix de reper

19. Punciile Se fac cel mai adesea n scop diagnostic, dar pot avea i valoare terapeutic (golirea unei caviti, drenajul, introducerea de medicamente, efectuarea unor procedee chirurgicale endoscopice). Se folosesc la nivelul: cavitilor articulare, sistemului nervos central (ventriculi cerebrali, cisterna magna, spaiul subarahnoidian), cavitate pleural, cavitate pericardic, cavitate peritoneal, ficat, splin, rinichi, vezic urinar, fund de sac Douglas, vaginala testicular. Au cptat o extensie deosebit n ultimii ani, odat cu dezvoltarea chirurgiei miniinvazive: chirurgia articular prin artroscopie, chirurgia abdominal i

256

pelvin prin celioscopie,chirurgia pulmonar i mediastinal sub toracoscopie,chirurgia spaiilor non-cavitare dup insuflarea de gaz n zone decolabile. A. Articulaii a) Umr se intr cu acul imediat lateral de vrful apofizei coracoide ndreptnd vrful acului napoi, n sus i n afar (fig.8.26 - A ). se poate intra cu acul lateral de unghiul format de acromion cu spina omoplatului, ndreptnd vrful acului n sus i nuntru (fig.8.26 B). b) Cot partea de articulaie care este cea mai superficial este articulaia humeroradial. Se intr cu acul, proximal de capul radiusului ndreptnd vrful acului spre anterior, pe cot flectat cu antebra n semipronaie (fig.8.27). c) Radiocarpian se introduce acul prin lateral sau medial pe sub una din stiloide. Este de preferat calea ulnar (pe partea radial se poate intra n artera radial) (fig.8.28). d) old acul introdus lateral la rasul marelui trohanter cu vrful spre nuntru i uor n sus, paralel cu colul fermural (fig.8.29 A). acul introdus la 5 cm. sub SIAS, cu vrful ndreptat n sus, medial i napoi (fig.8.29 B).

Fig. 8. 26 Puncia articulaiei scapulohumerale pe cale anterioar (A) sau lateral (B) 1. Proces coracoid; 2. Acromion

Fig. 8.27 Puncia articulaiei cotului 1. Humerus; 2. Radius

257

e)
Fig. 8.28 Puncia articulaiei radiocarpiene pe cale ulnar (A) sau radial (B)

Fig. 8.29 Puncia articulaiei coxofemurale pe cale lateral (A) sau anterioar(B)

f) Genunchi acul se introduce lateral n bursa suprapatelar cu vrful n jos, napoi uor i medial (fig.8.30). pe genunchi flectat se palpeaz lateral scobitura dintre condil, patel i tibie. Acul se introduce nspre medial, n sus i inapoi (fig.8.31).

Fig. 8.30 Puncia articulaiei genunchiului - pe genunchiul n rectitudine se face n fundul de sac sub-quadricipital 1.Limita superioar a bursei subquadricipitale; 2. Patela

Fig. 8.31 Tehnica injeciei intraarticulare pe cale extern cu genunchiul flectat

g) Tibiotarsian acul se introduce sub vrful uneia dintre maleole i se ndreapt uor n sus (fig.8.32).
Fig. 8.32 Puncia tibiotarsiene

articulaiei

258

B. Sistemul nervos central a) Ventriculul lateral: la copilul pn la 2 ani, fontanela anterioar este nc deschis; se introduce un ac prin unghiul lateral al fontanelei cu vrful ndreptat n jos i n afar. Se aspir pn vine LCR. dup vrsta de 2 ani, se face o mic gaur de trepan ntr-un punct situat la 2 cm. deasupra liniei nucale superioare a osului occipital i la 2,5 cm. de linia median. Se introduce acul cu vrful nainte i uor spre nafar i se ptrunde n cornul posterior sau n corpul ventriculului lateral, cam dup 4-5 cm. b) Cisterna ventricolului IV: pacientul n pozitie eznd, cu ochii la orizontal sau n decubit lateral, cu brbia n piept. Acul se introduce strict pe linia median, imediat deasupra apofizei spinoase care se palpeaz - care este axisul - i cu vrful ndreptat spre rdcina nasului (nasion), paralel cu o linie imaginar care unete conductul auditiv extern cu nasion. Vrful acului ptruns prin ligamentul atlanto-ocipital cam dup 4-5 cm., d senzaia c strbate o membran dur, dup care vine LCR. Suprafaa posterioar a bulbului se afl la circa 2,5 cm. mai n fa (fig.8.33).

Fig. 8.33 Puncia suboccipital 1. Ligam. atlanto-occipital; 2. Arcul posterior al atlasului; 3. Nasion (punct craniometric); 4. Meatul auditiv extern; 5. Dura mater i arahnoida

c) Puncia lombar: se abordeaz spaiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular (partea superioar L2), evitndu-se astfel lezarea mduvei (fig.8.34). ntruct spaiul subarahnoidian se termin la nivelul S2, puncia lombar se poate face ntre L2-S2, de regul ntre L3-L4. Spinoasa L4 corespunde liniei

259

care unete punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35). Bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral, cu coloana mult flectat pentru a deschide spaiile interspinoase (aplecat cu capul nainte n poziie eznd sau n decubit lateral n poziie de coco de puc).

Fig. 8.34 efectueaz medular

Puncia lombar se sub nivelul conului

Fig. 8. 35 spinos L 4

Localizarea procesului

Acul se introduce pe linia median la jumtatea distanei dintre apofizele spinoase, cu vrful nainte, la orizontal. Se ptrunde prin piele, esut subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, dura mater (se constat presiune negativ), apoi arahnoida i vine lichid clar, ap de stnc. Spaiul subarahnoidian este la 5-7,5 cm. de piele ( fig.8.36 ).

Fig.8. 36 Structurile strbtute n puncia lombar 1. Piele; 2.Fascia superficial; 3.Ligam. interspinos; 4.Ligam supraspinos; 5.Ligam. galben; 6.Procesul transvers; 7.Nervul L 4 ; 8.Ligam. longitudinal anterior.

260

C. Cavitatea pleural Pentru a efectua puncia pleural (fig.8.37), acul se introduce printr-un spaiu intercostal, pe marginea superioar a coastei inferioare, de regul pe linia axilar anterioar, medie sau posterioar, n spaiile intercostale V, VI, VII. Sediul punciei depinde de zona unde a fost reperat lichidul pleural. De reinut c pe linia axilar medie, pleura coboar pn la C X.
Fig. 8.37 Puncia pleural 1.Piele;2.Fascia superficial;3.M. dinat anterior;4.M. intercostal extern;5.M. intercostal intern;6.M. transvers toracic;7.Pleura parietal;8.Cavitatea pleural;9.Pleura visceral;10. Plmn

D. Cavitatea pericardic (puncia pericardic) Sacul pericardic se puncioneaz doar atunci cnd este destins, n spatiul V VI intercostal stng pe linia medioclavicular sau mamelonar, la 1 cm. lateral de vrful cordului.Se mai poate punciona i la 2 laturi de deget de marginea lateral a sternului n sp. IV-V intercostal stng sau pe cale paraxifoidian stng , cu vrful n sus, napoi i nafar(calea Marfan-fig.8.38 ).

Fig. 8.38 Puncia pericardic

Edwards EA, Malone

1972

PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,

261

E. Cavitatea peritoneal Puncia peritoneal (fig.8.39) se execut n scop diagnostic sau terapeutic (evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializ). Puncia n scop diagnostic sau pentru evacuare se face n punctul Monroe-Richter la unirea 2/3 mediale cu 1/3 lateral a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stnga fiindc nu are anse fixe (ileonul i colonul sigmoid sunt mobile), care s poat fi perforate.Puncia n scop terapeutic se face prin cicatricea ombilical.

Fig. 8.39 Puncia peritoneal 1.Fascia Camper(superfic.);2.Fascia Scarpa (profund);3.M. oblic extern;4.M.oblic intern;5.M.transvers;6.Fascia transversalis;7.Grsimea extraperitoneal;8.Cavitatea peritoneal

F. Ficatul. Puncia hepatic se practic n scop diagnostic pentru obinerea unui mic fragment de esut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii transparieto-hepatice sau n scop terapeutic pentru evacuarea unui coninut lichidian intrahepatic.Pentru obinerea unui fragment de esut hepatic,acul se introduce pe linia axilar medie dr. n spaiile VIII, IX, X, avnd mereu n imaginea spaial c deasupra este plmnul. Acul se introduce perpendicular i strbate pielea, esutul celular subcutanat, fascia, muchii intercostali, pleura parietal toracic, fundul de sac pleural, pleura diafragmatic, diafragmul, peritoneul diafragmatic, spaiul subfrenic dintre diafragm i ficat, peritoneul visceral hepatic i ficatul. Acul nu trebuie s depeasc n profunzime 8 cm.

262

ntruct exist riscul de a perfora vena cava inferioar cu urmri foarte grave (fig.8.40). Colangiografia transparietohepatic se face n zona lui pars affixa, deci prin partea de ficat neacoperit de peritoneu pe faa posterioar ntre ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare. Puncia unei caviti lichidiene intrahepatice se face de regul prin ecoghidare.

Fig.8. 40 Puncia ficatului pe cale lateral strbate att cavitatea pleural ct i cavitatea peritoneal 1. Peritoneu parietal i visceral; 2. V. cav inferioar, 3. Plmn

G. Splina Puncia splenic ( fig.8.41) se folosete pentru splenoportografie. Cnd splina este mrit de volum, poate fi abordat prin puncia fcut la nivelul spaiului intercostal VIII sau IX stng, pe linia axilar medie cu un ac de puncie lombar cu mandren. Acul traverseaz spaiul intercostal, fundul de sac pleural costofrenic stng, diafragmul i peritoneul.

263

La ptrunderea n splin se simte o uoar rezisten. Acul intr circa 8 cm., dup care se introduce substana de contrast. Puncia nu se efectueaz n afeciuni hematologice cu hipocoagulabilitate sanguin. n momentul punciei pacientul s-i in respiraia sau anestezistul s menin apnee, ntruct datorit friabilitii splinei se pot produce leziuni mai mari cu urmri hemoragice.

Fig. 8.41 Puncia splenic 1. Splina; 2. Peritoneul splenic; 3. Perete abdominal; 4. Peritoneul parietal

Fig. 8.42 Puncia vezicii urinare 1. Peritoneu; 2. Vezica urinar goal; 3. Vezica urinar plin

F. Vezica urinar Puncia vezical se practic cu scop terapeutic, n retenia de urin cu uretr necateterizabil. La adult, vezica goal este pelvin (fig.8.42 - A) iar vezica plin este abdominal (fig.8.42 - B). Puncia este posibil ntruct suprafaa vezical care vine n contact cu peretele abdominal anterior (faa antero-inferioar) este neacoperit de peritoneu. Acul strbate pielea, linia alb, fascia transversalis, spaiul Retzius, vezica.Prin acul de puncie se poate lsa un cateter subire intravezical.

264

20. Infiltraille A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecia efectuat la 1/2 distanei marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian (punctul Erb) ( fig.8.43 -1). B. Plexul brahial poate fi blocat introducnd substana anestezic imediat deasupra 1/2 claviculei cu acul ndreptat nuntru i n jos spre prima coast. Semnul c suntem bine plasai sunt acuzele parestezice ale bolnavului. Apoi acul este retras i ndreptat n sus i n jos. Indexul este plasat pe marginea superioar a claviculei pentru a mpinge artera subclavie n jos ( fig.8.43 - 2)

Fig. 8. 43 Ci de infiltraie anestezic a plexului cervical superficial i brahial 1.Infiltraia plexului cervical superficial; 2.Infiltraia plexului brahial;3.Plexul brahial;4.N. occipital mic;5.N. auricular mare;6.A.carotid intern;7.A.carotid extern

C. Ganglionul stelat: la l/2 distanei dintre cricoid i articulaia sternoclavicular, bolnav n decubit dorsal cu ochii n tavan. Se d n afar mnunchiul vasculonervos al gtului i se ptrunde cu acul vertical pn dm de rezistena reprezentat de prima coast. Se introduc 2 ml. din soluia anestezic, se ateapt instalarea sindromului Claude-BernardHorner (mioz, ptoz palpebral, enoftalmie) i se introduce restul pn la 10 ml.Bolnavul acuz o senzaie de cldur n membrul toracic de aceiai parte.

265

D. Anestezia nervilor digitali se face pe cale lateral( fig.8.44 - A) dirijnd acul i spre dorsal i spre volar (fig.8.44 B).

Fig. 8. 44 A. Infiltraia nervului digital; B. Seciune transversal prin falanga proximal 1. A. i n. digital dorsal; 2. A. i n. digital volar; 3. Tend. flexor profund; 4. Tend.extensor.

E. Anestezia nervilor intercostali se face n antul subcostal (VAN) (fig.8.45).

Fig. 8.45 Infiltraia nervului intercostal

266

F. Anestezia nervului ruinos, pe cale perineal sau pe cale vaginal (combate durerea n faza a II-a a naterii) - (fig.8.46), ghidai de palparea tuberozitii ischiatice pe cale vaginal.

Fig. 8.46 Infiltraia nervului ruinos

G. Blocajul simpatic lombar - acul la 3 laturi de deget de linia spinoas, introdus vertical rezisten dat de apofiza transvers lombar, o depete cu o nclinare medial pn la o nou rezisten, care este corpul vertebral i se introduce soluia anestezic, dup ce nti s-a aspirat (fig.8.47).

Fig. 8.47 Infiltraia simpaticului lombar 1. Ln. simpatic; 2. V. cav inferioar; 3. Aorta ; 4. Mduva spinrii

267

H. Blocajul sacrat n sciatic Bolnavul n decubit ventral.Substana anestezic corticoid se introduce prin a doua gaur sacrat, aflat la intersecia unei orizontale trasate la un lat de palm sub orizontala ce unete crestele iliace i paralel cu ea, cu o vertical dus lateral la 2 laturi de deget de linia median. Se intr cu acul perpendicular pe piele, se d nti de o rezisten osoas, apoi se tatoneaz cu vrful acului pn ce acesta scap prin gaura II sacrat (fig.8.48). Bolnavul acuz o durere n membrul inferior respectiv.Se introduc 4 ml. Xilin 1%. Se ateapt 2-3 minute ca s se constate c nu s-a instalat rahianestezie. Se injecteaz nc 10-20 ml. xilin 1% corticoid.Bolnavul poate prezenta o impoten motorie pasager cu membrul inferior respectiv.

Fig. 8.48 Infiltraia pe cale sacrat n lombosciatic 1.Foramen sacral posterior S 1 ; 2.Hiatus sacral; 3.Sacru - foramenul S 2- sediul infiltraiei; 4.Spina iliac postero-superioar

268