IMPUTERNICIRE

Subsemnatul(a) __________________________________________ cu domiciliul în

str._________________________________ nr. ______, bl. _____, sc. ___, et. _____, ap.____
loc./jud.___________________, CNP___________________, împuternicesc prin prezenta pe
dl./d-na __________________________ domiciliat(ă) în str._____________________
nr.________, bloc_______, sc. ________, etaj ___________, ap. _________, oras/jud.
________________, identificat(ă) cu CI seria _______, nr. _______________, CNP
__________________, eliberată de ______________ la data de _________________, să
îndeplinească formalitățile necesare privind relația cu Direcția Fondul de Protecție a
Victimelor Străzii în vederea deschiderii și/sau soluționării dosarului de daună necesar
recuperării prejudiciului suferit de mine, ca urmare a evenimentului rutier din data de
__________________, în care a fost avariat (autovehiculul, imobilul,
marfa)_______________________, cu datele de identificare __________________.

Reprezentantul meu mă va putea reprezenta în fața organelor competente, va face toate

formalitățile necesare, va formula cereri, va da declarații, va depune și ridica actele necesare
îndeplinirii prezentului mandat, va achita taxe în caz de nevoie și va semna pentru mine și în
numele meu oriunde va fi necesar, în limitele prezentului mandat, semnătura sa fiindu-mi
opozabilă.

Data: ________________ Semnătura