INGRIJIREA BOLNAVULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

Infarctul miocardic acut este o boala a carei frecventa este in crestere,afecteaza din ce in ce mai multe persoane tinere.Avand in vedere ca este o urgenta medico-chirurgicala am vrut sa cunosc cat mai multe lucruri despre cauze,simptomatologie,etiopatogenie tratamentul IMA si mai ales profilaxia IMA.Cu un regim de viata si alimentatie echilibrat,evitand fumatul si alcoolul se pot preveni bolile cardiovasculare. Notiuni de anatomie si fiziologie a inimii Inima este considerata ca organul central al aparatului cardiovascular,a carui functionare asigura circulatia sangelui,a limfei,a lichidului interstitial. Inima este un oragan cavitar si musculos alcatuit din patru cavitati:doua atrii si doua ventricule.Intre atrii si ventricule se afla septul atrioventricular. Inima este invelita intr-o formatiune membranoasa care poarta denumirea de pericard.Acesta inveleste si vasele mari care pornesc din inima. Peretele inimii este format din miocard si endocard. Miocardul este partea cea mai groasa a peretelui cardiac si este format din fibre musculare striate cu caractere speciale.Miocardul atriilor este relativ subtire,fiind in concordanta cu forta pe care trebuie sa o dezvolte in circulatia sangelui.In peretii ventriculelor,care sunt mai grosi,fibrele au o dispozitie mai complexa. Endocardul sau tunica interna a inimii captuseste cavitatile inimii,prezentandu-se ca o membrana foarte neteda si transparenta,fara vase sanguine. Vascularizatia inimii Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronare:artera coronara stanga si artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga vascularizeaza prin ramurile ei cea mai mare parte a peretelui inimii stangi,cea mai mare parte a septului interventricular si o mica parte din peretele ventriculului drept. Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mara parte a peretelui inimii drepte,o parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang. Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in atriul drept.Prin venele coronare ,sinusul coronar colecteaza cea mai mare parte a sangelui care circula prin inima. Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si ganglioni limfatici. Prezentarea teoretica a bolii Infarct miocardic acut 1.Definitie Infactul miocardic reprezinta o zona de necroza ischemica in miocard,produsa prin obliterare unei ramuri coronariene. 2.Etiologie A.Factori determinanti In 90-95%din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza coronariana. 5-6% sunt cauze nonaterosclerotice multiple,dintre cele mai frecvente amintim: a)Boli coronariene obstructive neaterosclerotice -Arterite,lues,PAN,colagenoze,boala Takayasu -Ingrosare parietala:amiloidoza,mucopolizaharidoze,consum de contraceptive,fibroza dupa iradiere. -Compresie extrinseca:tumori,anevrism de sinus Valsalva

b)Embolii coronariene:endocardita bacteriana subacuta,prolaps de valva mitrala,mixom atrial,embolii intraoperatorii sau intracoronarografice. c)Traumatisme:disectie de aorta,plagi penetrante,disectie in timpul angioplastiei si coronarografiei. d)Anomalii congenitale coronariene e)Tromboze coronariene in situ:trombocitoza,coagulare intravasculara diseminata. f)Spasme coronariene g)Disproportie cerere-oferta -Stenoza aortica,cord hipertensiv,cardiomiopatia hipertrofica obstructiva,insuficienta aortica -Tireotoxicoza,feocromocitom -Hipoxie,anemie,intoxicatii(cianuri,CO) de cauza pulmonara. Pacientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila,multiplii factori cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal. B.Factori favorizanti Factori care cresc alura ventriculara:stress,frig,efort fizic,efort digestiv,consum de droguri. Factori care cresc contractilitatea miocardica-simpatomimetice. Interventii chirurgicale la varstnici sau coronarieni cunoscuti sau in timpul interventiilor pe cord,sau proceduri de cardiologie invaziva. In timpul unor afectiuni acute severe:accident vascular ce 232o149c rebral,pneumonii severe la varstnici,tromboembolii pulmonare. In aproximativ 50% din cazur nu se pot identifica factorii precipitanti. Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de hipercatecolaminemie motivata.

3.Patogenie In patogenia Infarctului miocardic acut intervine procesul de ocluzie coronariana durabila,printr-un proces de tromboza pe vas ateroslerotic in 95% din czuri. 4.Tablou clinic Debutul IMA este brusc legat de anumite circumstante de aparitie sau fara o explicatie imediata. Durerea are sediu retrosternal si\sau epigastric cu iradiere catre umarul sau membrul superior stang(pe marginea cubitala),in ambii umeri,in ambele brate,ambele coate,mandibula,interscapulovertebral,epigastrica. Caracterul durerii este de apasare,constrictie,strivire,arsura,iar intensitatea este foarte mare,adesea de nesuportat. Durata de obicei este de peste 30 minute,poate dura ore,de regula dispare dupa 12-24 ore dupa definitivarea necrozei.Durerea poate lipsi la aproximativ 20% din pacienti sau este foarte stearsa(in special la pacientii cu diabet zaharat,la femei sau la varstnici). Factorii declansatori nu cedeaza la nitroglicerina sau la alti nitrati,nu cedeaza la analgetice uzuale sau in repaus. Fenomenele asociate durerii sunt anxietate,neliniste,paloare,dispnee, palpitatii,transpiratii profunde,greturi si varsaturi. Modificarile tensiunii arteriale sunt hipertensiune sau hipotensiunea arteriala. Manifestarile digestive sunt reprezentate de greturi,varsaturi(prin reflex vagal),diaree,sughit prin iritarea nervului frenic. Alte manifestari Dispnee(polipnee) care este semn de disfunctie de pompa. Palpitatii prin tahiaritmii sau bradiaritmii. Manifestari neurologice reprezentate de sincope.

Fatigabilitatea si astenia fizica accentuata pot fi uneori singurele simptome ale unui infarct indolor. Febra poate fi moderata in primele zile de la debut si se mentine 7-10 zile. Semne generale - Anxietate,agitatie -dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire -transpiratii reci -dispnee -iradierea durerii in membrul superior stang -dificultate in a respira -circulatie deficitara -deficit de volum lichidian -dificultate in a se odihni -alterarea integritatii fizice si psihice Pulsul si tensiunea arteriala pot fi normale sau modificate in functie de manifestarile sistemului nervos vegetativ. La aparatul cardiovascular nu exista modificari specifice,in formele necomplicate:tahicardie sinusala sau bradicardie in functie de dominanta vegetativa. 5.Tratament Obiectivele tratamentului 1.Prevenirea extinderii necrozei 2.Limitarea intinderii necrozei

3.Restabilirea fluxului coronari 4.Tratamenul complicatiil 5.Reabilitarea bolnavului Masuri generale Oxigenoterapie,repus Calmarea durerii:Algocalmin,Fortral,Mialgin. Sedarea se face cu Diazepam intravenos,Nitroglicerina sublingual la 15 minute. Tratamentul antiaritmic cu Xilina 1% Tratarea complicatiilor(hipotensiune,puseu hipertensiv,FIA,IVS acuta) Transport de urgenta spre o unitate de terapie intensiva coronariana. Mijloace de tratament Nitratii-Nitroglicerina perfuzie intravenoasa urmata de nitrat per oral dupa 24-48 de ore(izosorbit mononitrat sau dinitrat) -Nitroprusiatul de sodiu in Edem pulmonar acut cu hipertensiune importanta Tratament tromboembolic-Streptokinaza este antigenica,tratamentul nu poate fi repetat sub 1 an. -Urokinaza Tratamentul anticoagulant si antiagregant plachetar se face cu Heparina. Betablocantele se administreaza intravenos in primele 12 ore de la debut in IMA cu insuficienta de pompa sau tulburari de conducere.Se utilizeaza Metoprolol,Esmolol,Atenolol,Timolol,Propranolol. Tratamentul cronic In mod obligatoriu ,supravietuitorul uni infarct miocardic va fi explorat prin coronarografie in vederea stabilirii unei eventuale indicatii de by-pass

aorto-coronarian sau angioplastie transluminala percutana,cu instalarea unui stent. Dintre masurile generale necesare a fi luate subliniem:regim alimentar hipolipidic,fractionat in 5-6 mese pe zilnice,mentinerea greutatii corporale optime,combaterea constipatiei,suprimarea fumatului,evitarea stresului.In paralel se va aplica un program intensiv de recuperare a capacitatii de efort. Mobilizarea bolnavului Repaus absolut la pat in prima saptamana. 2.Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor. 3.Daca bolnavul nu are dureri,febra sau alte complicatii,incepand chiar din primele zile ,se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare. 4.Treptat se permit schimbarea pozitiei in pat,miscari acive ale membrelor. 5.Mobilizarea se face progresiv(sederea pe marginea patului,sederea in fotoliu,ridicarea din pat),sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in prezenta medicului. Observarea pozitiei pacientului in pat Bolnavul cu IMA va sta in pozitie semisezanda.Repausul absolut la pat in prima saptamana este obligatoriu.Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor.Daca bolnavul nu are dureri,febra sau alte complicatii incepand din prima saptamana se pot face chiar miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare.Durata repausului la pat in pozitie semisezanda este 2-3 saptamani. Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului Mobilizarea bolnavului se face progresiv,sederea pe marginea patului,sederea in fotoliu,ridicarea din pat,sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in prezenta medicului. Captarea eliminarilor

Se va servi bolnavul cu urinar si bazinet de cate ori este nevoie,fara sa fie ridicat din pozitia sezanda.Asistenta va urmari tulburarile de mictiune,volumul de urina in 24 ore si caracterele calitative ale urinii.Constipatia trebuie combatuta cu ajutorul clismelor uleioase sau cu laxative usoare.

2.4.Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Urmarirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanenta in primele zile a electrocardiogramei,a tensiunii arteriale si a ritmului cardiac. In sectiile obisnuite de boli interne,in lipsa aparaturii de monitorizare,supravegherea consta in masurarea tensiunii arteriale,frecventei pulsului si a respiratiei la o ora,la nevoie mai des,in functie de starea bolnavului,inregistrarea electrocardiogramei precum si a temperaturii de cate ori este indicat de medic. Tensiunea arteriala-valoarea normala a tensiunii arteriale sistolice sau maxime variaza intre 120-140mmHg,iar a tensiunii arteriale diastolice sau minime intre 70-80mmHg.Masurarea tensiunii arteriale se face cu ajutorul tensiometrului.Se noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare rosie,pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 10 mmHg. In cazul IMA,hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore,precedata de o usoara crestere a tensiunii arteriale.Cand tensiunea arteriala scade brusc pericolul socului cardiogen este iminent. Pulsul-are valori normale la adult cuprinse intre 60-80 pulsatii/min,se obtine prin comprimarea arterei radiale pe un plan osos si se noteaza in foaia de temperatura cu un creion rosu,o linie orizontala corespunzand la 4 pulsatii. Bolnavii cu IMA prezinta o usoara crestere a frecventei pulsului pana la 90-100 pulsatii/min. Respiratia-are frecventa normala cuprinsa intre 16-18 respiratii/min,prezentand usoare variatii in functie de sex si varsta.

Se noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare verde,pentru fiecare linie orizontala considerandu-se o respiratie/min. Bolnavii cu IMA prezinta dispnee cu polipnee,semn de disfunctie de pompa. Temperatura-are valori normale intre 36-37C,se masoara cu termometrul in axila,cel mai frecvent.Se noteaza in foaia de temperatura cu creion albastru,pentru fiecare linie a foii se socotesc doua diviziuni de grad. Bolnavii cu IMA prezinta o crestere a temperaturii,37,538,5C,datorita substantelor piretogene produse in focarul de necroza. 2.5.Alimentarea bolnavului Se va evita consumul de cantitati mari la o masa prin servirea meselor fractionate.Se va face alimentatia pasiva la pat in primele zile in decubit dorsal.Treptat se va trece la alimentatia activa in pat numai la recomandarea medicului in pozitie sezanda.Dupa mobilizarea bolnavului se poate servi masa in sala de mese.Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric.In primele zile va fi alcatuit din lichide si pireuri date lent cu lingura,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,sucuri de fructe,oua moi dar si mai tarziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal.Se interzice total fumatul. 2.6.Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului Administrarea medicamentelor se face cu mare punctualitate,deoarece intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat,in pozitie orizontala.Desi medicamentale se dau strict la indicatia medicului,in unele cazuri de urgenta,asistenta va trebui sa intervina cu unele medicamente cum este Nitroglicerina si oxigen.Obiectivele tratamentului in IMA sunt repausul la pat,combaterea durerii si tratamentul anticoagulant. Sedarea durerii se face cu Mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular,eventual intravenos,diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza10%.

Morfina se administreaza 0,01-0,02 g(1 fiola=0,02 g) subcutanat sau intramuscular eventual intravenos,incet diluat in ser fiziologic,sub controlul respiratiei.Morfina poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare.Asocierea cu Atropina 1 mg subcutanat sau intramuscular,eventual 0,5mg intravenos poate preveni aceste fenomene. Fortral se administreaza 30mg intravenos sau intramuscular. Tratamentul anticoagulant si trombolitic se face cu Streptokinaza care are proprietati trombolitice si se administreaza in primele 6 ore in perfuzie rapida 150000 UI in 45 minute. Heparina impiedica coagularea si se administreaza intravenos,initial 10000 UI apoi 5000-10000UI la fiecare 4-6 ore.Concomitent e administreaza Trombostop 4-6 tablete pe zi in functie de timpul Quick. In primele ore si zile se administreaza sedative si tranchilizante cum ar fi Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi si Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi. Se urmareste tensiunea arteriala si pulsul.Mentinerea tensiunii arteriale se face cu perfuziide Glucoza 5%,Dextran. Corectarea extrasistolelor se face cu Xilina de uz cardilogic,200mg intramuscular sau intravenos. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene se face prin aspiratie,la nevoie se face oxigenoterapie.

CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRARII Lucrarea se refera la IMA in general,definit ca necroza a muschiului cardiac intr-o prima faza,iar ulterior aparitia unei scleroze cicatriciale.Deoarece este o urgenta necesita acordarea ingrijirilor imediate in momentul spitalizarii dar in faza prespitaldeosebit de important in evolutia bolii. Consider ca pt o buna cunoastere a bolii asistenta trebuie sa cunoasca simptomatologia,etiopatogenia,formele

clinice,tratamentul,complicatiile,investigatiile paraclinice si de laborator,prognosticul.