PSIHOLOGIA SNTII

CUPRINS

Modul 1 Introducere n Psihologia Sntii 1.1Premisele apariiei Psihologiei Sntii 1.2Definirea Psihologiei Sntii 1.3Obiectivele Psihologiei Sntii 1.4Principii i paradigme de studiu 1.5Ramuri ale Psihologiei Sntii 1.6Pregtirea psihologului n domeniul sntii 1.7Relaia Psihologiei Sntii cu alte discipline Modul 2 Modele ale sntii i bolii 2.1. Conceptul de sntate 2.2.. Conceptul de boal 2.3. Conceptul de stare de bine 2.4. Conceptul de calitatea vieii 2.5. Modele ale sntii i bolii Modul 3 Rolul factorilor cognitivi n sntate 3.1. Rolul teoriei social-cognitive a personalitii n psihologia sntii 3.2. Autoeficacitatea 3.3. Stima de sine 3.4. Locusul de control 3.5. Robusteea 3.6. Sentimentul de coeren 3.7.Optimismul 3.8. Alte forme de control 3.9. Relaia dintre cogniii i emoii Modul 4 Rolul comportamentului n sntate 4.1. Conceptul de stil de via 4.2. Componentele stilului de via 4.3. Fumatul i dependena de nicotin 4.4. Abuzul de alcool 4.5. Consumul de droguri 4.6. Comportamentul sexual 4.7. Alte comportamente 4.8.Principii i tipuri de prevenie 4.9. Modele i factori care influeneaz stilul de via Modul 5 Stresul i riscul pentru boal 5.1. Noiuni introductive 5.2. Precursori ai teoriei stresului 5.3. Modelul fiziologic i teoria rspunsului 5.4. Modelul cauzal i teoria stimulilor 5.5. Modelul interacional i teoria tranzacional 5.6. Modelul patogen i teoria fiziopatologic
3

MODUL 1 Introducere n Psihologia Sntii Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Cauzele care au condus la dezvoltarea Psihologiei Sntii. 2. Care este domeniul de studiu al Psihologiei Sntii. 3. Care sunt modelele teoretice de studiu i intervenie n Psihologia Sntii. 4. Care sunt domeniile Psihologiei Sntii. 5. Caracterul multidisciplinar al Psihologiei Sntii. Cuvinte cheie: psihologia sntii, morbiditate, mortalitate, psihosomatica, medicina comportamental, promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, sntate public. 1.1 Premisele apariiei Psihologiei Sntii Pn nu de mult psihologia era interesat doar de sntatea i boala mental. Doar n ultimele dou decenii, sntatea global a devenit un subiect de interes pentru psihologie. Ce a determinat aceast schimbare ? Enumerm civa dintre factorii majori care au condus la apariia i dezvoltarea unei noi ramuri psihologice: Modificarea semnificativ a cauzelor mortalitii i morbiditii (peste 50% din cauzele de mortalitate i morbiditate se datoreaz unor factori care pot fi prevenii, dintre care amintim: comportamente de risc, precum fumatul, consumul crescut de alcool, alimentaie necorespunztoare, srcie, mediu poluat). Costul mare al tratamentelor medicale (rile dezvoltate cheltuiesc 1215% din produsul naional brut pentru ngrijirile medicale). Recunoaterea limitelor modelului biomedical n explicarea i tratarea bolilor (practic un numr foarte limitat de boli sunt astzi vindecate de medicina clinic; este adevrat c multe dintre boli sunt mult mai bine diagnosticate i controlate dect acum cteva decenii). Procentul mare a consultaiilor medicale (ntre 30-50%) care nu sunt cauzate de patologie de organ ci de simptome somatice funcionale, cu substrat psihologic (migrene, oboseal, tahicardie, etc.). Interes crescut nu doar prevenirea mbolnvirilor dar i pentru promovarea sntii, a strii de bine i a calitii vieii. Maturizarea tiinelor psiho - comportamentale i sociale care au oferit modele i teorii ale sntii i bolii.

1.2 Definirea Psihologiei Sntii Psihologia Sntii este o disciplin relativ tnr. Termenul a fost introdus pentru prima dat n anul 1977 de psihologul american J. Matarazzo. Acesta definea Psihologia Sntii ca ramur teoretic i aplicativ a psihologiei, care prin sinteza i aplicarea cunotinelor, datelor i tehnicilor specifice, contribuie la: promovarea i meninerea sntii, identificarea factorilor psihologice cu rol n etiologia bolilor, prevenia i tratarea bolilor i disfunciilor i la ameliorarea sistemului de ngrijire medical i a politicilor sanitare. Psihologia Sntii este considerat a fi o disciplin hibrid, care combin perspectiva tiinelor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a tiinelor naturale (medicin clinic, sntate public, imunologie). Sintetic putem defini Psihologia Sntii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplic cunotinele i tehnicile psihologice n domeniul sntii i bolii. 1.3 Obiectivele Psihologiei Sntii Promovarea sntii Meninerea sntii Educarea pentru sntate Prevenirea mbolnvirilor Identificarea factorilor cognitivi, emoionali, comportamentali i sociali cu rol n etiologia i evoluia bolilor acute i cronice nelegere experienei bolii Asistarea bolnavului pentru o mai bun adaptare la boal, tratament i proceduri medicale Ameliorarea ngrijirii medicale i al sistemului medical.
1.4 Principii, paradigme i strategii de studiu

Principiile de studiu i aplicative ale Psihologiei Sntii: Sntatea i boala au un determinism multiplu: biologic, psihologic i social Exist interaciuni complexe ntre somatic i psihic Abordare holistic (global) a persoanei sntoase i/sau bolnave Abordare sistemic ecologic a strii de sntate i boal (persoan, grup, comunitate, societate, mediu fizic, univers). Paradigme/perspective de studiu i de intervenie utilizate n Psihologia Sntii: Comportamental (rolul factorilor comportamentali n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor terapiei comportamentale n demersul aplicativ)

Cognitiv (rolul factorilor cognitivi n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor terapiei cognitive n demersul aplicativ) Psihofiziologic (interaciunea dintre somatic i psihic n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor psihofiziologiei n demersul aplicativ) Constructivist (rolul factorilor sociali i culturali n construcia semnificaiilor legate sntate, boal, tratament) Ecologic (relaia dintre individ i univers) Comunitar (rolul grupului de apartenen) Cultural (rolul diferenelor culturale n meninerea sntii) Dezvoltrii (rolul etapelor de dezvoltare din ciclul vieii) Feminist (rolul genului social n vulnerabilitatea/rezistena la boal)

Strategii si metode de cercetare ale sntii i bolii: I. Metode de cercetare cantitative: 1. Studii experimentale studii randomizate comparative, trialuri experimentul cu un singur subiect 2. Studii cvasi-experimentale corelaionale longitudinale: retrospective sau prospective transversale genetice Strategii de analiz a datalor descriptiv (frecven, media, abatere standard) analiza multivriat (corelaie, regresie multipl, analiza de cale, factorial, de clusteri, de varian, regresia logistic) meta-analiza II. Metode de Cercetare Calitative interviul (analiza de coninut, tematic-fenomenologic, narativ, de discurs, conversaional) grup focus observaia studiu de caz metoda narativ metoda biografic metoda discursiv tehnica jurnalului
7

 istoria de via 1.5. Domeniile Psihologiei Sntii Psihologia sntii publice (preclinice) - prevenia mbolnvirilor - promovare sntii - educare pentru sntate Psihologia sntii clinice - asistarea bolnavului acut - consilierea bolnavului cronic - pregtirea bolnavului pentru proceduri chirurgicale - psihocardiologie - psihooncologie - psihoneuroimunologie - psihoneuroendocrinologie 1.6. Pregtirea psihologului n domeniul sntii I. Cunotine teoretice fundamentale: I.1. de psihologia sntii i alte ramuri ale psihologiei (ex. social, clinic, psihoterapie, etc.); I.2. din alte discipline (ex. medicin preventiv, medicin comunitar, sntate public, sociologie, antropologie). II. Abiliti fundamentale pentru: II.1 munca preclinic i clinic: - comunicare - evaluare - diagnosticare - proiectare de programe populaionale de intervenie - implementarea programelor populaionale de intervenie - consiliere i psihoterapie - intervenii individuale i de grup II.2. munca de cercetare II.3. activiti de instruire, antrenare i supervizare II.4. activiti de management 1.7. Relaia Psihologiei Sntii cu alte discipline Psihologia sntii fiind un domeniu interdisciplinar utilizeaz i pune la dispoziie cunotine i tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodat, datorit caracterului relativ nou al disciplinei, mai persist confuzii n diveri termeni relaionai. Psihologia social - nu de puine ori psihologia sntii este considerat o ramur aplicativ a psihologiei sociale, n domeniul sntii i bolii.

Psihologia clinic - diferena ntre cele dou discipline const n faptul c psihologia clinic vizeaz mai ales tulburrile emoionale i boala mental, n timp ce psihologia sntii se focalizeaz pe starea global de sntate, rolul factorilor psiho-sociali n etiologia bolii somatice (boal cardio-vascular, cancer, SIDA), reacia, adaptarea i recuperarea din boala somatic acut (ex. infarct miocardic) sau cronic (ex. colon iritabil). Conceptele i teoriile dezvoltate de psihologia clinic (teoriile anxietii, depresiei, tulburrilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru psihologia sntii. Psihoterapia i Consilierea ofer psihologiei sntii cunotine i tehnice de lucru cu pacienii, cum sunt cele privitoare la relaionarea psiholog- pacient, modaliti de modificare a cogniiilor nerealiste, a strii emoionale negative sau ale comportamentelor deficitare. Psihologie medical este un termen care acoperea pn acum trei decenii o bun parte din domeniul psihologiei sntii. Termenul este tot mai puin utilizat n ultimii ani datorit caracterului su restrictiv. Psihologia medical se focaliza preponderent pe relaia medic pacient i pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc i starea de boal. Psihosomatica contureaz un domeniu interdisciplinar, situat la grania dintre medicina clinic i psihologie care a fcut carier pn n anii 60. Datorit faptului c modelele sale explicative i tehnicile de intervenie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitic, astzi termenul este tot mai puin utilizat. Termenii de medicin comportamental, psihologia sntii sau cel de consultaie de legtur (consultation liason) au luat n mare msur locul celui de psihosomatic. Medicin comportamental este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de psihologia sntii. De cele mai multe ori, preferina pentru un termen sau altul este determinat de domeniul din care provin specialitii care l utilizeaz, psihologie sau medicin. Totui, considerm util precizarea unor diferene. Scopului primordial al medicinei comportamentale este integrarea tiinelor comportamentale cu cele medicale; de asemenea, medicina comportamental acord prioritate utilizrii tehnicilor comportamentale n medicina clinic fa de prevenia mbolnvirilor i promovarea sntii. n psihologia sntii ierarhia obiectivelor este uor diferit; aa cum am artat, obiectivul primordial este promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor; asistarea persoanei n stare de boal este un obiectiv ce decurge din cel enunat anterior.

Sumar: Modulul discut premisele care au stat la baza apariiei i dezvoltrii psihologiei sntii, obiectivele i domeniile sale de activitate. Sunt prezentate principalele paradigme de studiu i intervenie, de la cele cognitive i comportamentale la paradigmele feministe, constructiviste, culturale i comunitare. Sunt puse n discuie tipurile de cunotine i abiliti pe care un psiholog care activeaz n domeniu trebuie s le posede. Se face distincia dintre diveri termeni i discipline cu obiective relativ asemntoare cu cele ale psihologiei sntii, cum sunt psihologia medical, psihosomatica, medicina comportamental, psihologia clinic, consilierea i psihoterapia. Exerciii i aplicaii 1. O clinic de cardiologie i propune s angajeze un psiholog, iar dumneavoastr participai la concursul pentru ocuparea postului respectiv. Motivai angajatorului utilitatea, ntr-o asemenea clinic, a unui psiholog specializat n domeniul psihologiei sntii, specificnd principalele. 2. Argumentai rolul cercetrii n munca psihologului care lucreaz n domeniul psihologiei sntii. 3. Discutai principiul: Exist interaciuni complexe ntre somatic i psihic 4. Pe baza informaiilor obinute n cadrul acestui modul, de ce considerai c psihologia clinic a fost menionat ca disciplin care condiioneaz performanele n cadrul acestei discipline? Adrese pagini internet pe domeniu: www.health-psych.org www.dal.ca www.hp-add.com www.healthresearch.as.ua.edu www.userpage.fu-berlin.de/~health/welcome.html www.psychwatch.com/healthpsych_page.htm www.dayanicenter.org/healthpsy.htm http://healthweb.org/ www.cop.es/English/docs/definition.htm www.cop.es/English/docs/brief.htm www.human-nature.com/odmh/ www.wadsworth.com/health_d/ www.mental-health-matters.com/articles/index.php http://members.aol.com/avpsyrich/reasons.htm#health www.arts.cqu.edu.au/~wang/htm/psych/health.html
1

MODUL II Modele ale sntii i bolii Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Dimensiunile, componentele i gradele procesului de sntate 2. Factorii care determin starea de sntate i boal 3. Dimensiunile strii de bine i a calitii vieii 4. Relaia dintre sntate i boal 5. Modele explicative i aplicative ale strii de sntate i boal Cuvinte cheie: sntate, boal, stare de bine, calitatea vieii, model biomedical, model biopsihosocial. 2.1. Conceptul de sntate O caracteristic esenial a psihologiei sntii este, aa cum arat i numele disciplinei, focalizarea pe sntate. Psihologia sntii se numr printre primele discipline care propune comutarea ateniei de la boal ctre sntate. Astzi se cunoate mai mult despre cauzele bolii dect despre factorii care contribuie la meninerea sntii. Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma noilor abordri reprezint dup unii autori a doua revoluie medical (Yanovitz, 1992). Sntatea este perceput de multi dintre noi doar prin prisma uneia din aceste dimensiuni: NEGATIV vs. POZITIV Sntatea ca absen a bolii i dizabilitii Sntatea ca stare de bine fizic, psihic i social. FUNCIONAL vs. EXPERIENIAL Sntatea ca adaptare i rezultat al unor procese de reglare optim (Annandale, 1999) Sntatea ca msur n care individul este capabil, pe de o parte, s i realizeze aspiraiile i nevoile proprii, iar pe de alt parte, s rspund adecvat mediului social, fizic i biologic (Starfield, 2001) Cercetrile realizate de Blaxter (1990) i Staiton-Rogers (1991) pe loturi populaionale largi, identificat urmtoarele percepii laice (de sim comun) asupra sntii: Sntatea ca un dat natural Sntatea ca o valoare Sntatea ca dar divin Sntatea ca responsabilitate individual Sntatea ca voin
1

 Sntatea ca drept fundamental Sntatea ca lips a bolii Sntatea ca resurs (de a muncii, de a te bucura de via) Sntatea ca produs n fapt, sntatea este o: stare complex i multidimensional stare relativ i variabil stare procesual-dinamic Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definite sntatea ca "integritate anatomic i funcional, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine". Sntatea nu este o stare pe care o ai n ntregime sau o pierzi n ntregime. Starea de sntate complet este aproape la fel de iluzorie ca i cea a fericirii. Complexitatea strii de sntate este dat de dimensiunile, componentele i gradele diferite pe care le presupune: I. Dimensiunile sntii: biologic (anatomic, fiziologic i biochimic); psihologic (cognitiv, emoional, comportamental); socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii); spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene) II. Componentele sntii : absena bolii, disfunciei i dizabilitii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnificaia vieii) asumarea controlului propriei vieii acceptarea de sine relaionare social pozitiv stare subiectiv de bine III. Grade ale sntii: sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar

Aa cum reise din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic) factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres) Factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) Factori biologici (imunologici, genetici, biochimici) 2.2. Conceptul de boal Boala, ca i sntatea, este definit n mai multe moduri, n funcie de perspectiva din care este privit: form particular de existen a materiei vii abatere de la norm consecin a unor ageni patogeni sau traumatici semne, simptome, disfuncii manifestarea eecului n adaptare Termenul de boal (ca i condiie obiectivat i diagnosticat de medic) se relaioneaz cu alte concepte: Deficien: orice pierdere sau deviaie datorat unei boli sau traume n funcionarea fizic i psihic optim a individului Dizabilitate: orice restricie n ndeplinirea sarcinilor cotidiene i n abilitile de auto-ngrijire Handicap: orice dezavantaj social indus de deficien i dizabilitate Suferin: experien subiectiv a simptomelor Boala presupune nu doar tratament medical dar i ngrijire uman, datorit faptului c boala (stare obiectiv) este acompaniat de cele mai multe ori i de suferin personal (stare subiectiv). Grania dintre starea de sntate i cea de boal nu este att de distinct precum s-ar crede. Sarafino descrie procesul sntate-boal ca i un continuum, n care la un pol se situeaz sntate optim, respectiv starea de bine iar la cellat dizabilitatea creat de boal, respectiv uneori moartea prematur (figura 2.1). Moartea Stare de prematur
1

bine

D5 C5

D4

D3

D2

D1

C1

C2

C3

C4

Figura 2.1. Relaia de continuum sntate-boal Agend: D1 = disatisfacie D2 = distres D3 = disfuncii D4 = disease/boala D5 = dizabilitate D6 = death/moarte C1 = contientizare C2 = cunotine C3 = convingeri C4 = comportament C5 = sntate optim C6 = calitatea vieii

2.3. Conceptul de stare de bine n ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale strii de sntate. Prin acestea nu se diminueaz rolul integritii somatice i fiziologice a organismului dar se dorete sublinierea faptului c sntatea nseamn mai mult dect att. n acest context dou concepte devin relevante, i anume : starea de bine i calitatea vieii. Starea de bine presupune : Acceptare de sine Relaii pozitive cu ceilali Autonomie Control asupra propriei viei Sens i scop n via Dezvoltare personal 2.4. Conceptul de calitatea vieii Noiunea de calitatea vieii este complex i multidimensional. Calitatea vieii este definit ca : percepia subiectiv a poziiei n lume n relaie cu standardele i ateptrile personale (WHO, 1993). Calitatea vieii poate fi evaluat n diverse domenii, i anume : Ecologic

 Economic Cultural Fizic Social Psihic Dimensiunile calitii vieii relevante pentru starea de sntate sau boal sunt : fizic (mobilitate, ngrijire personal, controlul reflexelor, absena durerii, vitalitate, energie) psihic ( reacii emoionale, funcionare cognitiv) social (relaii interpersonale, comunicare, roluri) comportamental (somn, alimentatiei, recreere, hobiuri) economic (financiar) independent (sexualitate) Interelaionarea complex dintre sntate, boal, stare de bine i calitatea vieii este redat n figura 2.2.

2.5. Modele ale sntii i bolii Noua morbiditate a secolului XX solicit o paradigm complex de explicare, abordare i tratare a bolilor, direcionat mai ales asupra preveniei lor prin intermediul identificrii i modificrii factorilor de risc. Stadiul actual al datelor dovedete c modelul tradiional, bio-medical de explicare i abordare a bolilor cronice este restrictiv i unilateral, nelund n considerare variabilele nonbiologice. Noua paradigm, cea biopsihosocial incorporeaz att achiziiile medicinei biologice, ct i variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale i ecologice ca factori importani n etiologia i evoluia bolilor (Matarazzo, 1980). Cele dou modele difer n funcie de modul cum rspund teoretic dar mai ales practic la ntrebrile de mai jos: Cine cauzeaz bolile? Cine este responsabil pentru boli? Ce afecteaz boala? Cum trebuie tratat boala? Cine este responsabil pentru tratament? Care este relaia dintre soma i psihic? Care este relaia dintre sntate i boal? Care este rolul psihologiei n sntate i boal? Prin rspunsurile pe care le ofer n practicile medicale, modelul bomedical este un model reducionist (ia n considerare doar factorii biologici), i un cauzal de tip liniar (bacil boal), ncorporeaz dualismul cartezian (departajeaz somaticul de psihic), pune accentul pe starea de boal, ignor sntatea, respectiv prevenia bolilor, se focalizeaz pe organul bolnav fcnd abstracie de persoan, medicul este responsabil de tratarea bolii. Modelul biopsihosocial (figure 2.3.) s-a dezvoltat ca reacie la cel biomedical i are urmtoarele caracteristici: Boala are o cauzalitate multifactorial Psihicul nu poate fi separat de fizic i invers Subliniaz att sntatea ct i boala Pune accent nu doar pe tratament dar i pe prevenie Suferina organului induce suferin persoanei Responsabili de prevenia bolilor, tratament i recuperare nu este doar personalul medical, ci i societatea i persoana n cauz.

Odat cu apariia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformri n accentele puse pe diverse aspecte ale sntii i bolii, de la: BOAL ACUT la BOALA CRONIC BOAL la SNTATE
NGRIJIREA N SPITAL la NGRIJIREA IN COMUNITATE

TRATAMENT la NGRIJIRE ABORDARE CURATIV la ABORDARE PREVENTIV INTERVENIE la MONITORIZARE PACIENT la PERSOAN

Alte concepte fundamentale n tiinele medicale i sociale ale sntii i bolii, relaionate cu cele prezentate mai sus, care sunt indicatori relevani pentru starea de sntate a unei populaii sunt: Speran de via Mortalitatea general i spcific Mortalitatea infantil Mortalitatea matern Fertilitate Morbiditate Prevalen

Biol Vir Bac Le

 Inciden Vulnerabilitate (general i specific) Condiii de risc Grupuri de risc Comportament de risc Factori de risc Relaia dintre factorii de vulnerabilitate i riscul pentru bolii este redat n figura 2.4.

GRUPURI DE R omeri Imigrani Minoriti etnic Homosexuali Printe unic nsingurai

1

Variabilele de risc pot fi clasificate i dup alte dou criterii (a distanei dintre risc i mbolnvire, respectiv a rolului acestora n relaia cu patologia), i anume n factori: A. Proximali (eg. Fumat, alcool) Distali (factori macro-sociali) Intermediari (eg. ocupaie, familie, sistem medical) B. Predispozani (eg. convingeri, fumat) De precipitare (eveniment stresant) De meninere (convingeri, fumat) Sumar: Modulul prezint dimensiunile, componentele i gradele procesului de sntate, argumentnd de ce sntatea nu se reduce la absena bolii. Boala este descris n relaie de continuum cu sntatea. Starea de bine, cu dimensiunile sale : acceptare de sine, relaii interpersonale pozitive, autonomie, control, sens i scop i dezvoltare personal este o component fundamental a strii de sntate. Calitatea vieii, din punct vedere fizic, psihic, social, comportamental i economic este afectat negativ n condiii de boal i tratament. Sunt descrise i aduse argumente pro i contra modelelor biomedicale i biopsihosociale explicative ale sntii i bolii. Exerciii i aplicaii 1. Ilustrai printr-un exemplu, cele patru componente ale sntii 1. Descriei pe scurt comportamentul unui medic care i abordeaz pacienii exclusiv din perspectiva modelului biomedical 2. Explicai includerea acceptrii de sine ntre dimensiunile sntii 3. Prezentai unui prieten care dorete s renune la fumat relaia: contientizare cunotine convingeri comportament sntate optim calitatea vieii. Adrese pagini internet pe domeniu: www.healthlibrary.com/reading/primer/biomedic.htm www.muhealth.org/~arthritis/biopsy.html/ www.critpsynet.freeuk.com/Pilgrim.htm http://.derby.ac.uk/~heather/Intro/Health.htm http://human-nature.com/free-associations/engel1.htm www.psyc.abdn.ac.uk/homedir/steunisse/health1%202002%20lect.ppt
2

MODUL 3 Rolul factorilor cognitivi n sntate Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Rolul convingerilor despre sine, lume i viitor n sanogenez i patogenez 2. Ce este autoeficacitatea perceput i cum influeneaz meninerea sntii 3. Ce este stima de sine i cum influeneaz meninerea sntii 4. Ce este controlul perceput i cum influeneaz meninerea sntii 5. Ce este robusteea i cum influeneaz meninerea sntii 6. Ce este sentimentul de coeren i cum influeneaz meninerea sntii 7. Ce este optimismul i cum influeneaz meninerea sntii. 8. Alte forme de control relevante n meninerea sntii 9. Relaia dintre cogniii i emoii Cuvinte cheie: sanogenez, patogenez, stim de sine, autoeficacitate, control, robustee, sentiment de coeren, optimism, cogniie-emoie. 3.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalitii n psihologia sntii n ncercarea de a depi controversele privind rolul factorilor interni sau externi n nelegerea personalitii, teoria social-cognitiv sugereaz c personalitatea este ntotdeauna un produs al interaciunii dintre organism i mediu. Teoria social-cognitiv furnizeaz cadrul necesar pentru studierea relevanei personalitii n contextul vulnerabilitii i rezistenei la stres i boal. Teoria social-cognitiv rejecteaz taxonomii i evaluri globale ale personalitii tipice teoriei trsturilor i ncearc s ofere informaii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din nelegerea mecanismelor i proceselor cognitive care influeneaz funcionarea individului n toate aspectele sale: motivaional, emoional, comportamental. Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezult din interaciunea mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este n mare msur discriminativ i dependent de context. Aceasta nu nseamn negarea consistenei personalitii i a diferenelor individuale de ctre teoria social-cognitiv. Stabilitatea personalitii trebuie cutat la nivelul mecanismelor psihologice i ale evenimentelor care le activeaz iar specificitatea i discriminarea la nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot s exprime acelai mecanism. Opoziia
2

dintre consistena personalitii n situaii diverse de via, susinut de modelul trsturilor i specificitatea comportamentului, susinut de modelul situaionist dispare prin paradigma teoriei social-cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate att ca produs (al nvrii cognitiv-sociale) ct i ca proces (structuri care funcioneaz aici i acum). Adoptnd acest punct de vedere, se recunoate i se subliniaz flexibilitatea adaptrii i rspunsului uman. Prin studierea modului n care persoana selecteaz, evoc, structureaz cognitiv informaia despre lume se creaz un cadru valid de nelegere a interaciunii persoan-mediu. Contextele i situaiile specifice nu pot afecta comportamentul dect prin intermediul mecanismelor cognitive. Omul este vzut mai mult ca o fiin proactiv dect ca un organism reactiv la mediu. Premisa central a teoriei social-cognitive este c omul i regleaz comportamentul pe baza expectanelor, a planificrii i prediciei, a anticiprii situaiilor i consecinelor aciunilor ntreprinse. Rotter (1966) i Bandura (1986) se numr printe primii autori care au subliniat rolul nvrii sociale n dezvoltarea gradual i sistematic a personalitii. Autorii subliniaz c facultatea de a gndi este la om un proces modelat social, c ideile sunt internalizri ale practicilor sociale. Cogniiile trebuie vzute nu numai ca proces ci i ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziia, identitatea social, comparaiile cu indivizii din grupul de referin. Se propune propune termenul de sociocogniie pentru a descrie aceste influene. Un termen relaionat cu cel de sociocogniie este cel de reprezentare social propus de Moscovici (1986). Reprezentrile sociale sunt definite ca imagini mentale prin care oamenii fac atribuii i explicaii cauzale; sunt sociale deoarece i au originea n interaciunea i comunicarea uman, facilitnd comunicarea indivizilor care aparin acelorai grupuri sociale, totodat furniznd i un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizeaz i ali termeni, precum convingeri, reprezentri mentale, scheme mentale sau cogniie. Teoria social-cognitiv a personalitii plaseaz pe scara intereselor sale pe primul loc cogniiile referitoare la sine, lume i viitor. Ele sunt cele care se interpun i mediaz relaia dintre stocul de cunotiine i aciune. Capacitatea de a produce i stoca reprezentri despre sine i lume are importante consecine nu numai asupra nvrii ci i asupra proceselor motivaionale prin includerea perspectivei viitorului. Reprezentrile despre sine n aciuni viitoare pot s ajute sau s inhibe persoana n comportamentele sale. Pe aceast constatare se bazeaz diversele forme de terapie prin imagerie. De exemplu, n desensibilizarea sistematic clienii anxioi sunt pui s i imagineze reuite graduale n confruntarea cu situaia anxiogen. Aa cum am artat mai sus, oamenii nu numai c reacioneaz la mediu, dar mai ales acioneaz asupra lui lund n considerare semnificaiile i consecinele evenimentelor. Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii. Kreitler i Kreitler (1992) propun teoria orientrii cognitive a personalitii n
2

care elementul major este acordarea de semnificaii. Aceasta nu se produce ca un proces cognitiv raional i voluntar n care se cntresc beneficiile i pierderile ci ca un proces dinamic n care convingerile i motivaiile orienteaz semnificaia i deci declanarea comportamentul. Atribuirea de semnificaii implic procesri ale informaiei despre stimul. Aceasta nu nseamn c procesarea se realizeaz ntotdeauna cu acuratee. Discriminarea i integrarea informaiei poate fi impietat de diveri factori, cum sunt presiunea timpului, ateptri prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesri informaionale de tip subiectiv se ajunge de la stimuli obiectivi la constructe personale, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este perceput. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self-schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitiv a strnit un real interes n rndul cercettorilor de diverse orientri teoretice. Psihologia social-cognitiv admite c funcionarea persoanei n lume implic, pe lng reprezentri cognitive, procese motivaionale, comportamente sociale nvate i mecanisme fiziologice i biochimice. Aceti factori contribuie, alturi de cei situaionali i de procesele cognitive i motivaionale, la un anumit tip de interaciune individ-mediu. Factorii constituionali pot intensifica rspunsul fiziologic i emoiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau amenintor, dup cum pot influena i procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitiv integreaz tipurile de interaciune genotip-mediu descrise de Plomin. Prezentm n continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalitii studiate n psihologia sntii. 3.2. Autoeficacitatea n teoria social-cognitiv a personalitii, autoeficacitatea perceput reprezint o variabil central n mecanismele de autoreglare a organismului la cerinele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezint un construct relevant pentru nelegerea factorilor protectori la stres i boal. Conform definiiei lui Bandura, autoeficacitatea se refer la "convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE perceput mai poate fi definit ca o anticipare a rezultatelor pozitive n aciunile ntreprinse datorit cunotinelor i abilitilor posedate. Percepia propriei competene modific i percepia eecului sau a performanei reduse; n aceste cazuri, insuccesul tinde s fie atribuit efortului redus investit n sarcin i n mai mic msur lipsei competenei necesare ndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescut se asociaz cu atribuii autoprotectoare ale eecului sau succesului. AE ca proces cognitiv genereaz opiuni, motivaii, emoii, idei i comportamente. Persoana nu numai c i evalueaz abilitile n lumina
2

succeselor sau eecurilor trecute, dar i opteaz pentru anumite sarcini, i dozeaz efortul, i monitorizeaz progresele n funcie de experiena anterioar. Aa cum Bandura sugereaz, evalurile optimiste ale autoeficacitii pot fi considerate un imbold suplimentar pentru inteniile de aciune i pentru persistena n depirea obstacolelor. Cu ct AE este mai accentuat cu att nivelul de aspiraie viznd atingerea scopurilor propuse este mai nalt. Convingerile despre AE afecteaz i procesele gndirii i atenionale n direcia potenrii sau reducerii eficienei lor. Persoanele cu AE perceput i focalizeaz atenia nspre analiza i gsirea de soluii la problemele cu care se confrunt. Cei ce au ndoieli asupra AE i ndreapt atenia spre propria persoan, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face fa situaiei; aceste gnduri intruzive interfereaz cu folosirea eficient a potenialului intelectual, recanalizndu-l de la cerinele sarcinii la teama de insucces. Anticiparea succesului sau eecului declaneaz emoii pozitive sau negative, care la rndul lor vor influena cogniiile i calitatea aciunii ntreprinse. Anxietatea este indus de cele mai multe ori nu de stimulul sau situaia n sine ci de perceperea ineficienei resurselor de coping. Cercetrile au demonstrat c cei ce au convingerea c nu pot face fa situaiei experieneaz un nivel nalt de distres (Barlow, 1991). Percepia copingului deficitar poate fi acompaniat i de percepia inabilitii de a controla anxietatea. Putem afirma c este vorba de o reacie de "fric la fric" care poate culmina cu atacul de panic. Dac percepia propriei ineficaciti n relaie cu situaiile amenintoare duce la anxietate, percepia inabilitii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerm c percepia ineficacitii personale este doar o component a depresiei. Alte cauze ale reaciei de tip depresiv rezid n tendina acestor persoane de a-i impune standarde nalte, scopuri stringente, dublate de un autocriticism excesiv. Persoanele care se consider pe sine ineficace tind s i limiteze comportamentele de iniiere i implicare n sarcini; dificultile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. n contrast cu acestea, persoanele confidente n competena lor vor cuta ci diferite de a exercita control asupra mediului i de a obine performanele dorite. Relaia semnificativ dintre cele dou variabile (eficacitate i comportament) este ilustrat de cercetrile care demonstreaz c terapia focalizat spre creterea AE ajut persoanele fobice s-i depeasc frica i s adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE s-a dovedit a corela semnificativ i cu succesul renunrii la fumat sau cu tolerana durerii fizice (Karoly, 1993). Foarte recent interesul lui Bandura i a colaboratorilor si s-a ndreptat spre investigarea relaiei dintre AE i funcionarea sistemului imun. Astzi exist dovezi certe c stresul excesiv deterioreaz capacitatea de aprare a organismului (Glaser i Kielcolt-Glaser, 1994). Cercetrile lui Bandura i colab. (O'Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstreaz c AE perceput are un important rol de "tampon" ntre stres i impactul lui asupra sistemului imun.
2

Creterea nivelului celulelor T (cunoscute ca avnd rol n distrugerea celulelor canceroase i a viruilor) a fost demonstrat pe subiecii cu fobie de erpi implicai n antrenamentul de dobndire a sentimentului de AE (O'Leary, 1990 b). Percepia ineficacitii proprii n controlul stresorilor activeaz de asemenea i sistemul endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenei sistemului imun (Bandura, Cioffi i Taylor, 1988). Evaluarea acurat sau nu a AE se bazeaz, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore de informaii: performanele anterioare; experiena dobndit prin nvarea vicariant; persuasiunea verbal i starea fiziologic din momentul anticiprii i desfurrii sarcinii. Bandura sugereaz existena i a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aa este grupul de apartenen, clasa social; percepia colectiv a AE influeneaz ntr-o oarecare msur AE individual. Nu fr de critici, considerm conceptul de AE ca fiind unul major n categoria convingerilor despre sine cu rol n meninerea sntii. 3.3. Stima de sine Stima de sine (SS) este o component a schemei cognitive referitoare la sine i este definit n multiple moduri. Unii autori vd SS ca reprezentnd o evaluare global a propriei persoane (Rosenberg, 1965); ali cercettori sugereaz c SS este determinat de combinaia dintre evaluarea propriei valori i abilitile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. n opinia noastr stima de sine ncorporeaz ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul n care persoana are tendina de a se autoevalua pozitiv i de a respinge atributele negative, stima de sine are att componente cognitive ct i afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din procesri informaionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gndi despre sine detaat, neimplicat afectiv. El se simte bine sau ru n funcie de termenii favorabili sau negativi prin care se judec pe sine. SS este considerat a fi un concept-cheie n diverse discipline ale psihologiei: social, clinic, a sntii, a personalitii, a dezvoltrii. Ideea c oamenii au o nevoie fundamental de stim de sine nu este nou n psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare elementar a condiiei umane". Ali autori apreciau c stima de sine este un factor de protecie mpotriva angoasei existeniale, atunci cnd omul este confruntat cu propria fragilitate i cu condiia sa de muritor. Dispoziia de a se autoevalua este nvat n procesul socializrii cnd persoana devine contient de valoarea proprie prin raportrile la ceilali. Caracteristicile cogniiilor i sentimentelor despre sine sunt un rezultat al experienelor anterioare n care succesul sau eecul ndeplinirii scopurilor i sarcinilor propuse au un rol determinant. Cogniiile i sentimentele despre sine
2

stimuleaz persoana s se comporte n maniera n care i permite s i ntreasc imaginea de sine. De aceea SS este conceptualizat ca o caracteristic cognitiv de autoprotecie i autontrire (Kaplan, 1996). Persoanele cu tendine de autoevaluare negativ, datorit anticiprii eecului, tind s experieneze afecte negative de genul depresiei, anxietii, mniei. SS este considerat a fi o caracteristic esenial n sntatea mental. Este dificil ns de identificat dac stima de sine este un predictor sau un indicator al sntii mentale i strii de bine. Aron Beck relev rolul major al SS sczute asociat cu evenimente de via negative n declanarea i meninerea depresiei. Dei confirmat asocierea stimei de sine sczute cu depresia, natura relaiei este controversat. Exist teorii care explic depresia prin prezena SS redus ca trstur general, relativ stabil. Ali autori conceptualizeaz SS ca o consecin a activrii difereniate: persoanele cu SS crescut sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redus de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitic, consider sursele sentimentului de autoevaluare i autoapreciere ca fiind externe, n sentimentele de iubire i aprobare furnizate de ceilali. Dac depresia este o expresie a cogniiilor negative despre sine, n acelai timp poate fi considerat i un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniii negative. Adoptarea unei imagini de sine negative ofer persoanei posibilitatea de a se elibera de ncercri viitoare de a aciona n direcia meninerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamgiri viitoare i minimalizeaz impactul eecurilor. Stima de sine crescut se asociaz cu expectane pentru succes, cu optimism privind performanele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului i persistena n depirea obstacolelor. SS este interpretat ca o variabil individual relevant n procesul stresului i bolii. Se asum c SS influeneaz evaluarea stimulilor, a resurselor de coping i modereaz efectele confruntrii cu circumstanele stresante. 3.4. Locus de control Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumenteaz c atitudinile i convingerile privind relaia cauzal dintre comportament i efect se contureaz ca o caracteristic de personalitate global i relativ stabil. Conceptul i are originea n teoria nvrii sociale i definete modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Locusul de control intern implic convingerea c puterea i controlul personal pot influena evenimentele, c succesele proprii se datoreaz aptitudinilor i muncii depuse. Locusul de control extern se refer la convingerea c puterea personal are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, ans sau puterea altora.
2

Rotter relaioneaz conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalitii cum sunt: alienarea, competena, autonomia, nevoia de succes, atribuirea .a. Diferenele individuale n control se manifest la trei nivele distincte: (a) cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor; (b) preferina i nevoia controlului; i (c) comportamental - efortul depus pentru a obine controlul. Rotter (1975) consider c dezvoltarea unei tendine interne sau externe a LOC depinde de situaiile obiective i de tipul de cultur i societate. Pentru dezvoltarea internalitii, situaiile obiective cu un nivel minim de libertate i opiuni sunt o condiie sine qua non. Cnd un cadru social interpersonal este controlat de o putere ostil sau arbitrar, ca n cazul societilor dictatoriale, persoanele vor avea tendina s-i interiorizeze convingerea controlului extern. n acest sens exist o strns relaie ntre LOC i conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare nvat. Studii interculturale confirm diferenele n LOC ntre societile tradiionale (musulmane sau hindu) i cele occidentale. Societatea tradiional nu numai c nu sprijin prin normele i valorile sale internalitatea, dar uneori chiar o reprim sau blameaz. Societatea vestic valorizeaz controlul intern iar persoanele din aa numita categorie "self-made man" se bucur de apreciere din partea semenilor i a instituiilor sociale. Diferene n LOC s-au constatat i n grupuri etnice diferite n cadrul aceleai societi, dar cu statut socio-economic difereniat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate mai accentuat dect cei arabi din aceai ar; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi dect cei americani, la fel ca i copii negri din Africa de Sud fa de cei albi. Formarea internalitii la copii se asociaz i cu atitudini parentale consecvente, clare i lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce acord ncredere, autonomie i ntriri pozitive. Dei internalitatea nu este o expresie a unor capaciti intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaional pozitiv pentru aciune i performan. n prezent exist conceptualizri diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trstur unidimensional, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieii. Alte studii, utiliznd analiza factorial interpreteaz LOC ca fiind o trstur bidimensional: o dimensiune referindu-se la controlul asupra scopurilor i succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra sistemului socio-economic i politic. Studii recente susin modelul bidimensional, fcnd totodat distincia ntre controlul n situaii specifice i controlul generalizat. Totodat, se arat c oamenii tind s adopte, o dat cu naintarea n vrst sau prin confruntarea cu anumite experiene negative de via (ex. omajul), o orientare predominant extern. Exist opinii care interpreteaz LOC ca un continuum, aceiai persoan putnd manifesta orientare extern sau intern n funcie de situaie sau de rolul profesional.
2

Cercetri experimentale subliniaz importana includerii LOC n studiul stresului, sugerndu-se rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o form maladaptativ n condiiile de stres se refer la modificrile de la nivel biologic, subiectiv i comportamental pe care perceperea incapacitii de control le poate induce. Se apreciaz c persoana cu orientare intern este: (a) receptiv la informaiile utile furnizate de mediu; (b) preocupat de aptitudinile sale n succes i eec; (c) rezistent la ncercrile externe de a fi influenat i (d) va lua iniiativa n a-i mbunti condiiile de mediu. Prin aceste caracteristici devine o persoan rezistent la stres. Exist cercettori care consider c n anumite circumstane un nivel nalt de internalitate devine contraproductivi c doar o internalitate moderat determin ajustri eficiente la stres. Antonovski (1991) interpreteaz contradiciile rezultatelor privind efectul LOC n stres prin distincia pe care o consider necesar ntre tipurile de LOC. Externalitatea poate fi defensiv (cnd persoana atribuie eecul factorilor externi, protejndu-se astfel pe sine) i pasiv (care este expresia percepiei lipsei de control, cu efecte negative). Internalitatea, de asemenea se poate manifesta n dou moduri: responsabil (exprimnd dorina de a-i asuma controlul i responsabilitatea pentru succes i eec) i culpabilizant (subiectul autoblamndu-se pentru eecuri dar n acelai timp neacordnd suficient importan succeselor). Autorul sugereaz c doar internalitatea responsabil este o surs de sanogenez. Unul dintre conceptele cognitive relaionate cu comportamentele sanogene este Locusul de Control al Sntii, elaborat de ctre Wallston et al. (1978). Controlul intern se refer la convingerea c propriile aciuni i decizii influeneaz sntatea i recuperarea din boal. Controlul extern este grupat de autori n: (1) controlul personalului medical, care implic convingerea c aciunile doctorilor/asistentelor influeneaz starea de sntate prin intermediul recomadrilor, ngrijirii medicale i a tratamentelor pe care le furnizeaz; (2) controlul datorat ansei presupune convingerea c sntatea i boala sunt determinate de destin. 3.5. Robusteea Conceptul de robustee (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabil individual cu semnificaie n rezistena la stres. Robusteea a fost definit ca o dispoziie de personalitate, manifest la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Trstura rezult din percepia controlului personal, al valorii i semnificaiei implicrii i din percepia evenimentelor i

schimbrilor de via ca stimulante. Conform autoarei, robusteea implic urmtoarele trei caracteristici: control angajare provocare/stimulare. Controlul exprim convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate; aceast convingere nu implic expectaii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrab perceperea abilitilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-i asuma cu responsabilitate propria soart. Angajarea exprim tendina implicrii i persistenei n scopul propus, convingerea c evenimentele au sens i semnificaie. Altfel spus, angajarea se refer la abilitatea de a crede n importana aciunilor ntreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieii: profesie, familie, relaii interpersonale, instituii sociale. Provocarea este o caracteristic a robusteii ce deriv din percepia schimbrilor ca un aspect normal al vieii care pot oferi anse de dezvoltare personal; datorit flexibilitii cognitive i toleranei ambiguitii experienele noi sunt cutate i interpretate ca situaii stimulante i benefice. Provocarea se exprim i prin tendina orientrii spre viitor. Constructul de robustee a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmrit timp de apte ani peste 900 de subieci din punctul de vedere al relaiei dintre nivelul stresului i incidena bolilor. Datele cercetrii susin c anumii subieci rmn sntoi n ciuda stresului intens la care sunt supui datorit unor particulariti de personalitate descrise de autori sub numele de robustee. Robusteea este o caracteristic ce se structureaz prin experienele bogate, variate i recompensatorii avute n copilrie, adolescen i tineree. Fundamentul teoretic al conceptului se bazeaz, dup afirmaia autorilor, pe teoria psihologiei existeniale a lui E. Fromm i pe principiile psihologiei lui G. Allport. Astzi conceptul este inclus n categoria factorilor cognitivi ce exprim atitudini i convingeri fa de lume i a generat n ultimul deceniu un considerabil interes i un numr apreciabil de cercetri. 3.6. Sentimentul de coeren Experiene de via concrete i dramatice ale unor semeni au influenat n mod covritor activitatea de sociolog i cercettor a lui Antonovski. n urma interviurilor cu supravieuitorii lagrelor de concentrare, absolventul eminent n sociologie a universitii Harvard este impresionat de atitudinea pozitiv fa de via i de echilibrul emoional a unora dintre acetia. Ce determin situarea unor supravieuitori ai holocaustului spre polul de bunstare psihic i fizic a continuumului sntate-boal? Care este secretul nu doar al rezistenei psihice i fizice evenimentului traumatic, dar i al recuperrii din experiene ce au anihilat psihic i/sau fizic attea mii de oameni? Dup trei decenii de cercetri n sociologia medical, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioi
2

cercettori ai domeniului, consider c poate aproxima rspunsul. "Misterul" meninerii sntii n ciuda unor adversiti uneori extreme, poart numele n opinia autorului de sentiment de coeren (sense of coherence). Relaia dintre stres, coping i sntate este nti schiat de Antonovski n cartea Health, Stress and Coping nc din 1979 cnd, prea puini psihologi i ndreptau atenia spre aceast asociere. "Dezvluirea" secretului sntii este fcut de autor n celebra sa carte Unraveling the Mistery of Health (1987); iar parcursul tiinific al autorului, de la observaii empirice la formulri riguroase ale modelului de sanogenez, este redat n Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990). Sentimentul de coeren (SC) este definit de autor ca o orientare cognitiv global ce exprim gradul n care persoana are convingerea c: (a) stimulii externi i/sau interni ntlnii pe parcursul viei sunt explicabili i predictibili; (b) are resurse de a face fa stimulilor; (c) solicitrile au sens i scop, deci implicarea i investiia de efort este justificat. SC nu este conceptualizat de autor ca o trstur de personalitate n sensul clasic al conceptului de trstur. n ciuda numelui, sentimentul de coeren nu se refer nici la un aspect emoional al personalitii. SC este "o caracteristic esenialmente cognitiv ce exprim modul persoanei de a percepe, judeca i interpreta lumea i pe sine". Indiferent c i spunem sentiment, convingere sau imagine coerent despre lume i sine, coerena deriv din sinteza celor trei caracteristici descrise n definiie: comprehensiune control scop Comprehensiunea se refer la gradul n care persoana poate nelege situaia prin care trece, i poate atribui un sens. Informaia generat de situaie este decodificat la nivel cognitiv ca fiind clar, structurat, consistent i nu haotic, redundant, accidental sau inexplicabil. O persoan cu SC anticipeaz evenimentele din viitor datorit caracterului lor previzibil. Chiar atunci cnd evenimentele se deruleaz intempestiv ele pot fi explicate i ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu dezirabilitatea situaiei. Moartea, rzboiul, eecul pot avea loc, dar persoana le poate gsi explicaii. Controlul este definit ca i capacitatea persoanei de a percepe existena unor resurse disponibile n vedera confruntrii cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se refer doar la capacitile personale de a face fa situaiei; n aceast categorie se includ toate resursele la care persoana poate apela n caz de nevoie: so/soie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaie etc. n msura n care persoana percepe resursele personale i sociale, ea nu se va simi victima destinului chiar dac evenimentele trite au semnificaii personale negative.
3

Scopul se refer la percepia unei finaliti necesare sau dorite. Scopul subliniaz importana implicrii individului n procesul de decizie i modelare a situaiilor de zi cu zi, sau a celor care determin destinul personal. Evenimentele care se includ n categoria celor cu scop perceput tind s fie vzute ca incitante i demne de implicare. Aceasta nu nseamn c a pierde pe cineva apropiat, a fi concediat sau a te supune unei intervenii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoan cu SC ca fiind incitante. O astfel de persoan va considera important mobilizarea efortului pentru a face fa situaiei nedorite i pentru a o depi. Dac primele dou componente vizeaz mai ales caracteristici cognitive ale SC, cea din urm reprezint elementul motivaional al SC. Aa cum am artat, SC este definit ca o orientare general de a vedea lumea, i pe sine n raport cu ea. Definirea constructului ridic problema "graniei" acestei lumi. Ce reprezint lumea pentru un individ? Cu siguran, n lumea personal nu au relevan direct evenimentele de pe ntregul mapamond. Este clar c fiecare dintre noi ne stabilim graniele propriei lumi. Considerm c este mai puin important dac persoana nelege, controleaz, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc n afara acestor granie. Diferenele individuale se manifest nu numai n gradul SC dar i n ceea ce percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii aceast lume este mai ngust, pentru alii mai larg. Conform lui Antonovski, orict de ngust ar fi lumea unei persoane ea include n mod obligatoriu patru sfere: lumea interioar (a propriilor gnduri i sentimente), sfera relaiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) i probleme existeniale (ex. eec, conflicte, izolare, decese). A nelege, a avea control i a percepe rostul acestor patru sfere (cel puin, am aduga noi) reprezint coninutul sentimentului de coeren. n opinia personal, a nega importana uneia din aceste patru sfere implic de asemenea SC redus. Conform lui Antonovski (1987), SC se formeaz n perioada copilriei i a adolescenei i se stabilizeaz n jurul vrstei de 30 de ani, ca o caracteristic cognitiv-motivaional relativ stabil. Care sunt sursele formrii SC? Antonovski (1991) citeaz trei surse majore care conduc la SC: consistena experienelor dificultatea sarcinilor participarea la decizie. Consistena experienelor reflect nevoia uman de stabilitate. Dac persoana se confrunt constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii i va fi dificil s neleag lumea sa, s-i neleag propriile gnduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistena nu implic rigiditatea sau identitatea situaiilor; totui, chiar ntr-o lume n continu schimbare sunt necesare anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea prioritilor. Fr o anumit continuitate ntre trecut, prezent i viitor, fr un minim grad de integrare i armonie, ajungerea la un neles (comprehensiune) asupra lumii i propriei persoane este periclitat.
3

Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor i resurse determin conturarea controlabilitii. Dificultile ce exced sau subestimeaz capacitile de a face fa sunt nebenefice pentru formarea controlabilitii. Din nou se scoate n eviden efectul negativ nu doar al suprancrcrii ci i al subsolicitrii. Participarea la decizii i la hotrrea efectelor furnizeaz cadrul necesar nelegerii scopului aciunii. Cnd altcineva decide n locul unei persoane, aceasta este transformat n obiect. Chiar dac nu ntotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. n acest sens sunt copiii care nu pot lua n calcul datele problemei pentru a lua o decizie) important este participarea i nelegerea motivului pentru o opiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC. Mai multe cercetri au explorat relaia dintre SC i starea de sntate n condiii de stres. n general, datele converg spre concluzia c persoanele cu SC puternic tind s i menin sntatea chiar n condiii de stres acut, n timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres i la boal. Se presupune c intervin urmtoarele mecanisme ce relaioneaz SC cu starea de sntate: prin evaluri cognitive mai puin amenintoare a factorilor de stres reactivitatea emoional i fiziologic este mai redus; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaiei problema stresant este soluionat, redus sau tolerat; prin practicarea unor comportamente sntoase (alimentaie, exerciiu fizic, consum redus de alcool etc.) starea de sntate este ntrit. 3.7. Optimismul Publicarea crii Helplessness: on Depression, Development and Death de ctre Seligman i colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomenete de "optimism nvat", poate fi considerat momentul care iniiaz studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai trziu Seligman public o carte intitulat Learned Optimism, carte care indic noua orientare din Psihologia Sntii. Scheier i Carver (1992) definesc dispoziia spre optimism ca tendin general, relativ stabil, de a avea o concepie pozitiv asupra viitorului i experienelor vieii. Conceptul este derivat din teoria autoreglrii comportamentului n funcie de anticiparea efectelor. n acest sens, optimismul mai este definit ca o structur cognitiv-motivaional caracterizat prin reprezentri mentale i expectane pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaa cu optimism - evalueaz pozitiv mediul social i fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savureaz mai mult viaa, se ajusteaz mai eficient la stres i boal. n contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaii negative privind efectul aciunilor ntreprinse. Pesimitii reacioneaz la situaii problematice i dezamgiri prin renunare, evitare i negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil atribuional intern, stabil i global. Pesimismul din perioada de tineree s-a dovedit a corela
3

cu deteriorarea strii de sntate la adultul de vrst medie i naintat prin mecanisme imunologice. Optimismul este interpretat ca o "trstur magic" n predicia sntii i a strii de bine, a emoiilor pozitive i a recuperrii din boal. n studiile lui Scheier i Carver (1986) efectuate pe un lot de paciente cu cancer mamar i pe un grup de pacieni supui unei intervenii chirurgicale cardiace, optimismul a aprut a fi un bun predictor n recuperarea post-chirurgical i rata de supravieuire. Prezena optimismului la studeni la nceput de semestru a corelat semnificativ cu un numr redus de simptome somatice la sfritul semestrului i a sesiunii de examene (Scheier i Carver, 1989). S-au pus n eviden mai multe ci prin care optimismul influeneaz sntatea fizic i psihic. n primul rnd se sugereaz c optimismul influeneaz efortul oamenilor de a evita bolile prin atenia acordat informaiilor despre factorii de risc; n al doilea rnd se afirm c optimismul este un predictor pentru copingul activ n situaiile de stres i pentru utilizarea redus a formelor de coping evitativ, prin negare i retragere; de asemenea, optimismul poate influena starea de sntate i prin tendina de ai menine dispoziia afectiv pozitiv chiar n situaii de stres acut. Exist i autori care ncearc s dovedeasc c nu att prezena optimismului are efect benefic asupra sntii, ct absena pesimismului, cu efectul su imunosupresiv. Din argumentele aduse, rezult c optimismul este o caracteristic care are ntotdeauna efecte benefice. n ciuda unor rezultate ncurajatoare, au aprut o serie de ntrebri privind efectul optimismului, n special n cazul aa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc c optimismul poate corela cu efecte negative n cel puin dou situaii: cnd optimismul determin un comportament pasiv iar efectul pozitiv este ateptat de la ans, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau n situaiile care dei sunt netransformabile, optimistul persist cu tenacitate n schimbarea lor. 3.8. Alte forme de control Conceptul de control, operaionalizat n nelegere, predictibilitate, decizie, aciune, schimbare, nvare, are o relevan semnificativ n abordarea sntii i bolii. Conform modelului lui Karasek i Theorell (1992) nivelul crescut de control, neutralizeaz efectul stresant al unor situaii cu cerine multiple, transformand-o n activare, cu efecte benefice pentru sntate. n schimb, atunci cand suntem obligai s ne confruntm cu un numr mare de cerine n condiiile unui nivel redus de control, suntem expui stresului. n activitile de promovare a sntii, de prevenire a mbolnvirilor sau de recuperare din boal, urmtoarele forme de control sunt importante a fi oferite: 1. informaional (ex. cunotine) 2. cognitiv (convingeri raionale)
3

3. emoional

(reducerea anxietii,

depresiei) 4. comportamental (renunarea la fumat) 5. fiziologic (biofeedback) 6. decisional (a lua decizii potrivite situaie) 7. retrospectiv (a nelege de ce s-a intimplat) Persoanele pot s difere ntre ele i n funcie de: nevoia de control (persoane senzitive-cu nevoie de a nelege i controla vs. persoane represive (care i reprim aceast nevoie). Percepia controlului (unii au o tendin de a percepe c dein controlul, chiar n absena acestuia, care duce la iluzie a controlului, care pn la un punct poate avea un efect benefic asupra sntii mentale. 3.9. Relaia dintre cogniii si emoii Aceast relaie a fost studiat i descris de A.Ellis i A. Beck (vezi terapia raiune-emoie i cea cognitiv). n psihologia sntii vorbim mai ales de: Afectivitate pozitiva (propensiunea de a experienia regulat, in situaii diverse prin emoii plcute i de a avea frecvent o dispoziie stenic). Afectivitate negative (tendina de a reaciona regulat, in situaii diverse prin emoii de gen furie, depresie, fric, i de a avea frecvent o dispoziie disforic). James W. Pennebaker (1992, 1995, 2003) cerceteaz i demonstreaz importana pentru mentinerea sntii i recuperrii din traum a exprimrii emoionale prin diverse forme: verbalizare, scris, dans, pictur, etc Un alt concept relevant, este cel introdus de Sifneos (1972, 1988), i anume: alexitimia. Etimologic cuvntul de alexitimie are nelesul de analfabetism emoional sau lipsa cuvintelor pentru emoii. Cercetri recente demonstreaz c alexitimia nu se rezum la dificultatea de a pune n vorbe emoiile, ci implic un deficit de procesare a informaiei emoionale, cu dificulti de recunoatere i etichetare a emoiei (Lane i colab., 1997). Prin urmare, alexitimia este definit ca un construct de personalitate, avnd caracteristici cognitive i afective care reflect un deficit n procesarea i reglarea cognitiv a emoiilor. Alexitimia include urmtoarele cinci caracteristici fundamentale: (1) srcia i platitudinea tririlor emoionale i afective; (2) dificulti n identificarea i diferenierea emoiilor; (3) dificulti n verbalizarea i descrierea emoiilor i sentimentelor;
3

(4) fantezie srac i nerelaionat cu viaa afectiv; i (5) stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupri excesive pentru detalii, aspecte concrete i utilitare ale situaiilor (Sifneos, 1996). Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificulti n discriminarea strii emoionale de senzaiile corporale care acompaniaz activarea emoional, tendina de a aciona fr a verbaliza emoiile, mimic i expresie facial srac, capacitate diminuat de introspecie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat (Taylor, 1997). Alexitimia s-a dovedit a fi relaionat cu riscul pentru apariia simptomelor somatice fr substratat organic. Alexitimia ca i concept ce desemneaz un deficit emoional este strns relaionat de un alt construct psihologic, inteligena emoional, formulat recent de Salovey i Mayer (1990, 1993). Inteligena emoionnal se refer la un tip de procesare a informaiilor emoionale care include abilitatea de a monitoriza emoiile proprii i ale altora, de a discrimina emoiile ntre ele i de a utiliza aceste informaii n ghidarea gndurilor i comportamnetelor. Conceptul de inteligen emoional, ca i cel de alexitimie, sugereaz existena unor diferene individuale din punctul de vedere al abilitilor cognitive de auto-reglare emoional. Alte dou constructe asociate cu alexitimia i implicit cu sntatea mental i fizic, sunt inhibiia i stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercettorii au mers mai departe, identificnd alexitimia cu un mecanism defensiv complex ce implic negarea, represia, proiecia, comutarea i formarea reaciei contrare (Hogan, 1995). Alte tipologii caracterizate prin emoii negative cu impact semnificativ asupra sntii sunt: Tipul A (Friedman, Rosenman & Jenkins, 1978, 1986) cu risc crescut pentru patologia cardio-vascular i caracterizat prin: Sentimentul de presiune a timpului Competitivitate Implicare in munca Sindromul AHA (anger, hostility, aggression/ furie, ostilitate, agresivitate) Tipul C (Temoshok, 1995) asociat de unii cercettorii cu riscul pentru cancer: Reprimare emotionala Depresie Lipsa de speranta Neajutorare

Tipul D (Denollet, 2000) implicat n riscul pentru distress, i in consecin pentru imbolnviri frecvente; se caracterizeaz prin: Afectivitate negativa Inhibitie sociala Sumar: Coninutul modulului pornete de la teoria social-cognitiv a personalitii, respectiv a rolului cogniiilor despre sine, lume i viitor n medierea relaiei dintre personalitate i riscul pentru mbolnviri. Sunt prezentate cogniiile care au rol de sanogenez, adic de protecie pentru sntate, cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coeren i robusteea. Sunt puse n discuie mecanismele prin care cogniiile au efecte benefice asupra strii de sntate. Exerciii i aplicaii: 1 M.A. are 56 de ani si n ultima vreme s-a simi foarte ru. I s-au fcut numeroase analize, dar de fiecare dat cnd se intereseaz n privina rezultatelor, medicul i familia evit s rspund sau ofer informaii foarte evazive. Comentai posibilele efecte din perspectiva afirmaiei: Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii (pag. 13) 2 Doi prieteni ncearc s renune la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar cellalt - preponderent extern. Descriei influena acestui factor asupra hotrrii luate. 3 Ilustrai, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist. 4 Considerai autoeficacitatea ca fiind o trstura global sau una specifica, dependenta de domenii de activitate? Argumentai rspunsul Adrese pagini internet: www.globalideasbank.org/1993/1993-38.HTML www.wkyc.com/health/news/020730agingstudy.asp www.dentalcare.com/soap/ce116pc/pg08.htm www.aegis.com/pubs/step/1995/STEP7204.html www.thebody.com/dreher/immpower.html www.cflri.ca/cflri/tips/94/LT94_05.html www.self-esteem-nase.org/research.shtm#drugs www.angelfire.com/mo/countrysoulcafe/selfesteem.html www.colorado.edu/hazards/qr/qr87.html www.emory.edu/EDUCATION/mfp/effbook7.html www.boots-plc.om/news/default.asp?NID=246 www.sageplace.com/BirthQuake_personality_and_illness.htm www.macses.ucsf.edu/Research/Pychosocial/notebook/purpose.html

MODUL IV Rolul comportamentului n sntate Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Ce este stilul de via i impactul su asupra strii de sntate; 2. Care sunt componentele stilului de via; 3. Care sunt factorii care influeneaz practicarea unor comportamente; 4. Cum se realizeaz programele de prevenie a comportamentelor patogene; 5. Cum se realizeaz educaia pentru sntate. Cuvinte cheie: stil de via, abuz de substane, tutun, drog, alcool, comportament alimentar, activitate fizic, comportament sexual, prevenie primar, secundar, teriar, modelul convingerilor despre sntate, stadiile schimbrii. 4.1. Conceptul de stil de via Prevalena i natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dac la nceputul secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza i gastroenteritele, ncepnd cu deceniul al cincilea asistm la o modificare radical a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene i infecioase. Schimbarea se datoreaz pe de o parte succeselor medicinei moderne n combaterea bolilor infecioase, iar pe de alt parte schimbrilor n stilul de viat. Modificrile sociale rapide rezultate din dezvoltarea economic, industrializare i urbanizare, destructurarea tradiiilor i coeziunii familiale, bombardarea informaional, caracterul intempestiv i imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistena individului la multiplele solicitri psihosociale la care este supus. Totodat s-a impus un nou stil de via n care sedentarismul, supraalimentaia, fumatul, munca hectic, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nou categorie de boli, cu etiologie plurifactorial, n care stilul de via joac un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziionat, numele de boli ale civilizaiei. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Factorii comportamentali ai stilului de via se pot constitui n: factori de risc pentru mbolnviri, rniri i mori premature (ex: fumat, conducerea autovehiculelor cu vitez excesiv i/sau fr centuri de siguran, relaii sexuale neprotejate etc.); factori protectori ai strii de sntate (ex: practicarea regulat a exerciiilor fizice, alimentaie raional, suport social etc.).
3

Datorit efectului stilului de via asupra sntii, prima categorie de factori comportamentali poart denumirea de stil de via patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de via imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenei i intensitii, comportamentele stilului de via nesntos pot fi n exces (fumat, consum de alcool, de carne roie etc.) sau n deficit (exerciiu fizic, somn, relaxare etc.). Se vehiculeaz i clasificarea - comportament nesntos minim, moderat, sever i letal, clasificare care nu se dovedete operant, deoarece graniele ntre categoriile enumerate sunt dificil de trasat, diferenele individuale fiind deosebit de mari. 4.2. Componentele stilului de via Rolul factorilor comportamentali n etiologia, evoluia i recuperarea din boal este astzi tot mai clar precizat i neles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din rile dezvoltate (inclusiv Europa central i de est) se datoreaz factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1)

Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din rile dezvoltate Cauz Procent din total Stil de via 50 Factori biologici 25 Factori de mediu 15 Sistem medical 10 Surs: Organizaia Mondial a Sntii (OMS), 1993 Importana factorilor comportamentali asupra strii de sntate s-a confirmat prin acumularea unor studii epidemiologice i prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda California, care a luat n observaie 7.000 de subieci urmrii longitudinal timp de 8 ani, a identificat apte caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru mbolnviri: 1. a nu fuma (i a nu fi fost fumtor) 2. activitate fizic regulat 3. meninerea greutii potrivite 4. evitarea gustrilor ntre mese (cu excepia fructelor) 5. mic dejun regulat 6. 7-8 ore somn pe noapte 7. consum moderat de alcool. Studiul a estimat c o persoan n vrst de 45 ani care practic ase-apte comportamente drept obinuine, va avea o speran de via cu 11 ani mai mare dect cea care practic doar unul-trei comportamente. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de via, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de via. Astfel, doar evitarea fumatului ar reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutii unui brbat de 35-55 ani ar determina o scdere a bolilor cardiovasculare cu 20%, avnd un impact pozitiv i asupra frecvenei artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului i a accidentelor cerebrale. Contientizarea mai profund, att la nivel individual ct i la cel populaional, a semnificaiei pozitive sau negative a fiecrui comportament sumarizat n tabelul 4.2, ar produce o reducere important a morbiditii i mortalitii prin maladiile civilizaiei. Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de via 1. Uzul de substane nicotina (fumat activ, pasiv, orice tip de igaret, pip) consum de alcool (depirea consumului ocazional)

 medicamente, droguri (non-aderena, automedicaia, autoinjectarea drogurilor) 2. Comportament alimentar balan caloric(aport-necesitate) balana dietei (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale) regularitatea meselor (3 mese/zi) preferine culinare (carne alb vs. roie, vegetale, fructe vs. dulciuri, condimente) metode de preparare i conservare (fierbere vs. prjire, ngheare vs. proaspete) 3. Activitate fizic tip de micare aerobic (flexibilitate, vigoare) frecvena (3-5/sptmn) intensitate (60-90% din capacitatea cardiac maxim) durat (20-60 minute) 4. Somn, relaxare 7-8 ore de somn zilnic hobiuri exerciii de relaxare, meditaie echilibru munc/recreaie 5. Alte comportamente preventive imunizri/vaccinri verificri medicale periodice autoexaminri (ex: palparea snilor, testiculelor) comportament sexual (evitarea sarcinilor nedorite, a avorturilor septice, a bolilor cu transmisie sexual prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil) comportament la volan (utilizarea centurilor de siguran, vitez redus, etc.) evitarea expunerii excesive i neprotejate a pielii la soare evitarea accidentelor domestice i ocupaionale Factorii comportamentali de risc au un rol important n etiologia i evoluia bolilor; de exemplu, peste 25% din bolile cardiovasculare ar putea fi evitate prin modificarea unui singur comportament de risc fumatul.

Comportamentele de risc care sunt n relaie cu cele mai importante cauze de deces sunt: a) fumatul, sedentarismul, alimentaia necorespunztoare, stresul - n tulburrile cardiovasculare; b) fumatul, consumul de alcool, alimentaia neechilibrat, expunerea la soare neprotejat - n cancer; c) alimentaia neechilibrat, stresul, sedentarismul - n accidentele vasculare cerebrale; d) consumul de alcool, droguri, conducerea fr utilizarea centurilor de siguran, stresul - n accidente (inclusiv accidentele de main). Caracteristicile comportamentelor relaionate cu sntatea: a) Comportamentele relaionate cu sntatea sunt determinate de factori diferii. De exemplu, fumatul poate avea o funcie de rezolvare a situaiilor de stres, n timp ce activitatea fizic poate fi relaionat cu accesul la o sal de sport. b) Factori diferii pot controla acelai comportament n mod diferit la persoane diferite. De exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-i face prieteni, de abiliti sczute de management al situaiilor de stres sau de nevoia de acceptare ntr-un grup de colegi. c) Factorii care controleaz comportamentul se schimb n timp. De exemplu, un tnr fumeaz la nceput pentru a se identifica cu normele grupului su de prieteni, pentru ca mai trziu fumatul s aib o funcie de control al situaiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciiu fizic. Elevii fac sport prin natura programei colare, ns dup ce i finalizeaz studiile renun la exerciiul fizic. d) Comportamentele relaionate cu sntatea i factorii care i controleaz difer de la individ la individ. Un tnr poate ncepe s consume alcool din motive sociale, dup care alcoolul s aib o funcie de rezolvare a problemelor emoionale; pentru un alt tnr etapele pot fi diferite. Funciile comportamentelor de risc pentru tineri (Nutbeam, Booth, 1994): (a) exprimarea opoziiei fa de autoritatea adultului i normele convenionale ale societii ex. consumul de droguri; (b) o modalitate de a se identifica cu grupul i de a fi acceptat de grup ex. fumatul; (c) exprimarea i confirmarea valorilor identitii personale ex. consumul de alcool; (d) un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte ex. consumul de alcool, fumatul; (e) mecanism de coping, de adaptare la situaiile de stres, frustrare, inadecvare, eec sau la situaiile anticipate ca fiind de eec ex. consum de alcool, droguri, fumat; (f) o funcie de recreere, amuzament, experiene inedite sau pentru a rupe rutina ex. consumul de droguri. Studiile n domeniu arat c n general comportamentele de risc nu apar izolate ci ntr-un set comportamental. Relaia dintre fumat, consumul de alcool i consumul de droguri ca i ntre consumul de alcool sau droguri i actele sexuale neprotejate sunt cele mai semnificative. S-a evideniat o relaie invers ntre fumat i exerciiu fizic, tinerii care sunt activi din punct de vedere al

activitii fizice fumeaz ntr-o proporie semnificativ mai mic dect cei care sunt inactivi sportiv. Adoptarea unor comportamente de risc poate duce uneori la dependen. Rolul preveniei n acest caz este esenial. Dependena de substane se refer la o utilizare repetitiv a unor substane psihoactive, n scopul producerii plcerii sau evitrii disconfortului fizic i emoional. Dependena de substane comport trei aspecte importante: 1) substana controleaz comportamentul consumatorului prin nevoia de autoadministrare n mod repetat; 2) substana afecteaz sistemul nervos central prin modificarea funcionrii normale a creierului. Aceste modificri au ca i efecte schimbri ale strilor emoionale, gndirii i percepiei; 3) acioneaz ca o ntrire (ca un stimul recompens) ce susine dorina persoanei de a continua s consume substana. n consecin, dependena de substane se caracterizeaz prin modificri negative comportamentale, afective, mentale i de sntate. Dependena este de mai multe tipuri: dependena de nicotin dependena de alcool dependena de droguri dependena de medicamente (ex. tranchilizante, somnifere) Toate aceste categorii enunate formeaz aa numita dependen de substane. Exist ns i alte tipuri de dependen, cum ar fi de exemplu: dependena de internet dependena de jocuri de noroc dependena de relaii interpersonale nesntoase Dependena de tutun, alcool sau droguri parcurge mai multe etape pn se produce ca atare. Este important de specificat faptul c la fel ca i adulii, adolescenii i tinerii pot deveni dependeni att de nicotin ct i de alcool i droguri. Etapele consumului de substane sunt: consumul experimental, n care elevul consum substana din curiozitate (ex. la o petrecere); consum regulat, n care elevul consum substana la diversele ntlniri cu colegii, prietenii; consum devenit preocupare, n care elevul obinuiete s consume alcool, droguri, tutun n multe situaii i cutarea acestor situaii devine n sine un scop; dependena, este faza n care ntregul comportament este controlat de nevoia organismului de a fuma sau consuma alcool sau droguri. Persoana nu mai este liber, este controlat de substan! 4.3. Fumatul i dependena de nicotin Fumatul este unul dintre cele mai controversate comportamente nesntoase. Mult vreme s-a considerat c decizia de a fuma reprezint o alegere n cunotin de cauz; c oamenii sunt bine informai n momentul n care ncep s fumeze i, implicit, i asum responsabilitatea acestui comportament i a consecinelor lui. Totui, studiile arat c 95% dintre fumtori ncep s fumeze naintea vrstei de 20 de ani. ntrebarea care se impune este n ce msur aceti tineri dein informaii pertinente i suficiente referitoare
4

la comportamentul de fumtor i la riscurile pe care le implic. Un studiu realizat pe un numr de 895 de adolesceni referitor la atitudinile i convingerile despre fumat a subliniat insuficienta informare despre prevalena i riscurile acestui comportament. Astfel, adolescenii: au supraestimat numrul adulilor i al adolescenilor care fumeaz; au subestimat ponderea persoanelor care au atitudini negative fa de fumat; au considerat c sunt mai puin expui riscurilor la bolile asociate fumatului. Prevalena acestor convingeri eronate era mult mai mare la adolescenii: (a) care ncepuser deja s fumeze; (b) la cei care aveau prieteni sau membri ai familiei care fumau; i (c) la cei care intenionau s nceap s fumeze n viitorul apropiat. Fumatul ncepe de obicei la o vrst timpurie. Multe sondaje relev faptul c mai mult de 15% dintre adolescenii cu vrsta cuprins ntre 12-18 ani fumeaz regulat i se consider fumtori. Fumatul este un comportament care se dezvolt treptat, de la faza de experimentare la faza de dependen i de formare a unei atitudini pozitive fa de fumat. Efectele fumatului asupra organismului Fumul de igar este duntor tuturor celor care l inspir, inclusiv nefumtorilor (fumatul pasiv). Acesta conine aproximativ 4000 de substane chimice, dintre care 40 sunt cancerigene. Una din substanele inhalate odat cu fumul de igar este nicotina. Nicotina este un drog care se afl n tutun i care are multe efecte negative asupra organismului, influeneaz sistemul nervos ntrun mod negativ i produce grave probleme de sntate, incluznd dependena. Fumatul determin dependena de nicotin aa cum poi fi dependent de alcool sau alte droguri. Efectele nicotinei asupra organismului: creterea ratei pulsului i a respiraiei; ncetinirea activitii musculare i a reflexelor; foreaz organismul s consume mai mult oxigen, ceea ce face mai dificil funcionarea inimii; crete probabilitatea de a se forma dopuri n snge ceea ce poate duce la infarct miocardic. Efectele asupra creierului: tulburri atenionale; dificulti de nvare; modificri ale dispoziiei afective; ncetinirea reaciilor. Cnd o persoan fumeaz, nicotina ajunge rapid n snge prin plmni; ajunge la creier n 7 secunde de la inhalare; ajunge n alte organe rinichi, pancreas, ficat. Fumatul, prin substanele pe care le conine fumul de igar, afecteaz sntatea n diverse moduri, cauznd: cancer (al plmnilor, buzelor, pancreasului, rinichilor sau creierului), boli cardiovasculare, boli pulmonare, infarct miocardic, probleme cu sarcina (femeile care fumeaz au un risc crescut de a avea copii bolnavi) (pentru identificarea efectelor fumatului asupra organismului, vezi fia 24 din anexe). Factorii care influeneaz fumatul
4

Grupul de apartenen joac un rol important n formarea unor norme pozitive fa de fumat. Fumatul este un comportament complex manifestat cu predilecie n situaii sociale i astfel poate avea rolul unui cod semiotic prin care grupul se difereniaz de alte grupuri sociale. Interveniile anti-fumat trebuie s descurajeze funcia social a fumatului i s ncurajeze formarea altor norme sociale. Dintre factorii de ordin social asociai cu fumatul, cel mai semnificativ este imaginea celui care fumeaz. Industria tutunului, prin reclamele i campaniile publicitare realizate, promoveaz imaginea fumtorului rebel, liber, matur i puternic. Adolescenii ajung s considere fumatul un comportament ce corespunde acestei imagini. Modificarea acestei imagini este obiectivul fundamental al campaniilor anti-fumat, att la nivelul colii ct i la nivelul societii. Unul dintre cele mai importante mesaje pe care trebuie s le transmit campaniile anti-fumat este cel legat de valoarea unui stil de via sntos fr fumat care are ca i consecine atractivitatea fizic, sociabilitatea i persuasiunea - norme importante pentru tineri. Convingeri eronate ale adolescenilor despre fumat Exist o serie de erori de gndire ale adolescenilor relative la fumat. Aceste erori funcioneaz frecvent asemenea unor scheme cognitive dezadaptative, ce conserv i ntresc comportamentul de fumtor (pentru evaluarea convingerilor elevilor despre fumat, vezi i fia 21 de la anexe). Menionm cteva din ele: Fumatul te face atractiv. Fumatul te face independent i mai matur. Fumatul te face s te simi bine. Tutunul nu este un drog, nu-i face nici un ru. Una dintre cele mai frecvente greeli ale programelor de prevenie tradiionale ale fumatului este focalizarea unidirecional pe evidenierea consecinelor de lung durat ale fumatului, cum ar fi aspectele legate de sntate i boal. Studiile arat c mesajul Fumatul duneaz grav sntii nu are eficacitatea pe care i-o doreau iniial cei care au dezvoltat acest mod de prevenie. Unul dintre principiile formrii unui comportament este cel legat de funcia imediat a ntririlor. Pentru ca un comportament s se formeze este important s fie ntrit la intervale scurte de timp. Astfel c evidenierea consecinelor de lung durat asupra sntii a fumatului nu este suficient de relevant pentru formarea unui comportament alternativ acestuia. n consecin, este mai eficient s focalizm prevenia i formarea comportamentelor pozitive pentru sntate prin analiza i contientizarea elevilor asupra consecinelor imediate ale fumatului. Un exemplu este evidenierea beneficiilor renunrii la fumat relevante pentru elevi. Aceste mesaje pot fi: Vei dobndi o form fizic mai bun, prin creterea rezistenei organismului. Respiraia, prul, hainele tale nu vor mai emana mirosul neplcut de tutun. Dantura i degetele tale nu vor mai fi nglbenite. Vei economisi zilnic o sum important de bani pe care poi s-i foloseti n alte scopuri. Evii riscul contractrii unor boli grave, adesea incurabile, precum i sensibilitatea la bolile infecioase. i vei prelungi durata de via.

Prevenia fumatului activ i pasiv are ca i componente: informaii privind consecine sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale fumatului; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a massmediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de fumat; dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU, Nu mulumesc, nu fumez.); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului; dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o anumit funcie. 4.4. Alcoolul i dependena de alcool Dei alcoolul a aprut iniial din motive practice (nlocuirea apei de but impure, oficierea unor ceremonii religioase etc.) utilizarea lui s-a schimbat ulterior. Oamenii au nceput s produc diferite tipuri de alcool, iar consumul de alcool a devenit parte din cultura european. Utilizarea lui a dus ns adesea la abuz. Indiferent dac este sub form de bere, vin sau lichior, buturile alcoolice sunt substane chimice care afecteaz activitatea mental, emoional i comportamental. Alcoolul este un drog puternic. Deoarece buturile alcoolice sunt att de comune i accesibile n cultura noastr, uitm c alcoolul este un drog cu efecte similare drogurilor interzise. Iniierea comportamentului de a consuma alcool se realizeaz prin nvare social copiii i adolescenii nva, privind la cei maturi, c a consuma alcool este ceva plcut, oamenii care beau sunt veseli, rd i se simt bine. Curiozitatea i dorina de a imita adulii i determin pe muli copii s ncerce s consume la rndul lor alcool. Alcoolul devine astfel un risc din ce n ce mai mare pentru c poate fi acceptat i ncurajat de ctre cei din anturaj i cel puin temporar i poate face s par i s se simt mai mari. Consumul de alcool devine deci un comportament format pe baza nvrii sociale. nvarea social a consumului de alcool presupune urmtoarele dimensiuni: nvarea acestui comportament se realizeaz prin observarea comportamentelor unor persoane importante pentru copil sau adolescent, cum ar fi membrii familiei, prietenii, celebriti, modele personale. (A bea este ceva interesant, te face s te simi bine, s fii vesel) nvarea social presupune i formarea unor atitudini pozitive fa de efectele alcoolului; adolescenii nva astfel c a consuma alcool face parte dintr-un proces natural n urma cruia devii mai sociabil i mai matur". Adolescenii continu s consume alcool mai ales datorit influenei grupului. n aceast etap se consolideaz comportamentul lor de consum de alcool. Ca i consecine ale acestora, adolescenii tind s considere c relaiile sociale sunt facilitate i favorizate de acest comportament prin faptul c alcoolul i determin s devin mai volubili i mai lipsii de inhibiii. Un alt mecanism al consumului de alcool este utilizarea acestuia pentru rezolvarea situaiilor de criz pentru care tnrul nu i-a dezvoltat abilitile necesare. Efectele alcoolului
4

Exist dou tipuri de efecte ale consumului de buturi alcoolice: efectele de scurt durat i efectele pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uoar relaxare, inhibiii mai reduse i reacii mai lente. Cu ct este consumat mai mult alcool, cu att acesta va produce mai multe modificri la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Consumul de alcool n cantiti mari i pe o perioad ndelungat poate duce la tulburri somatice i psihologice grave. Alcoolul este o substan toxic, care are ca i consecine: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afeciuni fatale ale creierului (pentru identificarea de ctre elevi a efectelor alcoolului asupra organismului, utilizai fia 24 din anexe). Una dintre cele mai grave consecine ale consumului de alcool este alcoolismul. Organizaia Mondial a Sntii consider alcoolismul o boal. Este o boal cronic, progresiv i potenial fatal prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problem de imoralitate sau de caracter slab. Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin i tratament. Exist o serie de instituii i asociaii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor i adulilor dependeni de alcool. Unul dintre programele cu eficien ridicat n recuperare dezvoltat i n ara noastr este cel al Asociaiei Alcoolicilor Anonimi (AA) ce ofer materiale informative i servicii de consiliere i terapie pentru persoanele dependente (adolesceni i aduli) i pentru familiile acestora. Efectele consumului de alcool asupra tinerilor 1. Abuzul de alcool este cauza celor mai multe accidente de main n care sunt implicai tinerii. O treime din accidentele mortale sunt legate de consumul de alcool. n plus, mii de persoane sunt rnite grav n fiecare an. n 85% din cazuri, conductorii implicai n accidente au consumat ocazional alcool. 2. Consumul de alcool, chiar i n cantiti moderate crete foarte mult riscul de a avea raporturi sexuale neprotejate. Mesajul transmis tinerilor trebuie s fie: Un singur raport sexual neprotejat te poate contamina cu virusul HIV (SIDA) sau cu alte boli cu transmitere sexual. 3. Consumul de alcool duce la violen i agresivitate. Sub influena consumului de alcool poi interpreta greit o remarc sau un gest, ceea ce poate duce la comportamente agresive i violen. Prevenia consumului de alcool are ca i componente: informaii privind consecinele sociale i de sntate de scurt i de lung durat ale consumului de alcool; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a massmediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de alcool; discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale etc. dezvoltarea deprinderilor de asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului. desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club, voluntariatul. 4.5. Drogurile i dependena de droguri Drogul este o substan a crei utilizare creeaz dependen fizic i psihic i tulburri grave ale activitii mentale, percepiei i comportamentului. Consumul de droguri este deja o problem major a nvmntului romnesc.
4

Prevenia consumului de droguri este un proces complex la care trebuie s participe ntreaga societate, familia, coala, elevii, organizaiile nonguvernamentale i cele guvernamentale. coala are un rol esenial n activitatea de prevenie, prin obiectivul ei de formare a unor elevi care pot lua decizii responsabile i sntoase. Elevii sunt din ce n ce mai expui consumului de droguri, de aceea au nevoie de informaii corecte despre droguri i de formarea unor atitudini adecvate fa de consumul de droguri. Tipurile de droguri droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) accelereaz funcionarea sistemului nervos central, producnd alert i excitabilitate. Tinerii consum aceste droguri din nevoia de senzaii tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realitii i scderea percepiei riscului. droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) cunoscute i sub numele de sedative, ncetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare i induc somnul. Tinerii care consum aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitrile i stimulrile din mediu, de a evita confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputin n a face fa solicitrilor. Efectele posibile sunt: vorbire neclar, dezorientare, comportament specific strii de ebrietate. droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) produc tulburri ale funcionrii intelectuale, inducnd o stare pseudopsihotic cu iluzii i halucinaii. Efectele posibile sunt: o percepie alterat a timpului i distanei, euforie i comportament dezorientat. Cei mai importani factori care duc la formarea unor atitudini pozitive fa de droguri sunt: curiozitatea - muli tineri cred c dac consum droguri o singur dat nu vor deveni dependeni, dar n realitate este greu s te opreti; anumite droguri dau dependen dup o singur doz; rezolvarea problemelor - este important ca tnrul s neleag c primul pas n rezolvarea problemelor este recunoaterea lor i nu evitarea acestora prin consumul unor substane; formarea unei imagini sociale - un tnr care consum droguri crede c poate ctiga aprecierea i respectul celorlali, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi i prieteni i crete riscul de a se afla n situaii ridicole; presiunea grupului - s fie la fel ca ceilali din grup; unii tineri consum droguri pentru c prietenii lor consum i ei droguri; o stim de sine sczut - un tnr cu o stim de sine sczut poate consuma droguri pentru a se simi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; n realitate ns, consumul de droguri te controleaz i manipuleaz i duce la pierderea libertii de decizie; un rspuns la singurtate - unii tineri pot consuma droguri datorit problemelor pe care le au, a dificultilor de relaionare i comunicare. Oamenii pot avea convingeri total eronate fat de riscul implicrii lor n consumul de substane, ca de ex.:Consumul unui drog o singur dat nu are efecte negative. Eu nu pot deveni dependeni. Este uor s te opreti dac doreti. Consumul de alcool sau droguri i rezolv problemele. Drogul te face s comunici mai uor. Drogul te face s te simi liber! Numai indivizii slabi ajung dependeni de droguri!
4

Drogurile sunt oferite numai de strini! Mesajele transmise in programele de preventie a consumului de droguri, trebuie s pun n eviden efectele grave ale consumului de droguri: Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe i indirecte ale consumului de droguri i a solicita ajutorul prinilor i a specialitilor n abordarea elevului care consum droguri. Comportamentele indirecte nu nseamn n mod obligatoriu consum de droguri dar pot s constituie semne de alarm. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai cunoscute fiind: schimbarea brusc a comportamentului, elevul nu mai este aa cum era nainte; trece fr motiv de la veselie la tristee; devine agresiv fr motiv; i pierde apetitul chiar i pentru alimentele favorite; i pierde interesul fa de coal, activitile preferate (film, muzic, art, sport, lecturi); este somnolent i apatic fr motiv; are probleme financiare i i dispar lucruri de valoare (ceas, casetofon, biciclet); i-a schimbat grupul de prieteni; i ascunde noii prieteni i nu vorbete despre preocuprile lor; este n compania unor persoane care consum alcool sau droguri; prezint modificri afective i comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat, retras sau deprimat; are probleme acas datorit consumului de alcool sau droguri; consum alcool sau droguri n cantiti mari;

devine iritat i necomunicativ cnd cineva i pune ntrebri despre consumul de alcool sau droguri, neag c ar avea o problem; utilizeaz alcool sau droguri cu regularitate i n anumite perioade ale zilei (n fiecare sear sau n fiecare diminea nainte de a merge la coal); continu s consume alcool chiar i cnd ceilali nu mai consum (de exemplu, la o petrecere); are probleme de memorie uit evenimente care s-au petrecut n timpul consumului de alcool sau droguri; este beat sau ameit la coal; pleac de la coal pentru a consuma alcool sau droguri; rmne corigent sau repetent; are probleme la coal datorit consumului de alcool sau droguri; i asum riscuri n timpul consumului de alcool sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat; ncalc legea cnd este sub influena alcoolului sau drogurilor; conduce maina sub influena alcoolului sau drogurilor; este implicat n accidente de main cauzate de consumul de alcool sau droguri.

Prevenia consumului de droguri are ca i componente: informaii despre consecinele de sntate i sociale ale consumului de droguri; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului n consumul de droguri; dezvoltarea deprinderilor de management al situaiilor de criz prin nvarea unor strategii de coping adaptative; dezvoltarea deprinderilor de management al conflictelor i luare de decizii responsabile; discutarea modului n care drogurile i controleaz modul n care gndeti, simi i te compori; desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum ar fi participarea la aciuni de voluntariat (ex. programe de prevenie a consumului de droguri). Tabelul de mai jos sintetizeaz exemple de comportamente alternative fumatului, consumului de alcool i a consumului de droguri: Nivel al Comportamente alternative experienei Fizic: stare de Exerciii de relaxare bine Dans i antrenament al micrilor Recreere fizic, sport Masaj Social: Implicarea n aciuni comunitare, care pot identificare i oferi satisfacie implicare social Implicarea n activiti de ajutorare social Activiti de voluntariat Intelectual Hobbiuri, lectur, antrenamente mnezice Creativ Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice Interpersonal Discuii de grup, participarea la activiti de grup, relaionarea cu alte persoane Dezvoltarea abilitilor de comunicare Filozofic, Consiliere orientat pe clarificarea spiritual valorilor Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, literaturii spirituale i a diferitelor sisteme de credine Meditaie, contemplare 4.6. Comportamentul sexual Sexualitatea - dimensiune complex a fiinei umane Sexualitatea este o component esenial a vieii oricrei persoane. Aspectele sale psihologice, biologice i sociale sunt ntr-o relaie de interdependen, conferindu-i astfel un caracter complex. n procesul de formare al adolescentului, rolul sexualitii este pregnant, contribuind la conturarea identitii de sine i a celei sociale. Dezvoltarea unei sexualiti armonioase la copii i adolesceni contribuie la formarea unei personaliti armonioase i n relaie echilibrat cu sine i ceilali. Este fals echivalarea sexualitii cu relaia sexual. Sntatea sexual nseamn sntatea ntregului corp i a universului
4

psihic al individului. n ultimul deceniu, dreptul la educaie sexual a copiilor i tinerilor este vzut ca un drept uman fundamental care trebuie respectat de orice societate democratic. Scopul educaiei sexuale Scopul fundamental al educaiei psihosexuale este promovarea sntii sexuale i implicit a sntii psihice, fizice, emoionale, sociale i spirituale, cu alte cuvinte, a strii generale de bine. Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea sexual ca integrarea aspectelor fizice, emoionale, cognitive i sociale n procesul dezvoltrii pozitive a personalitii, n care fiecare persoan are dreptul la informaii adecvate i relaii sexuale responsabile. Programele tradiionale de educaie pentru sntate sexual erau focalizate pe oferirea de informaii despre reproducerea uman, anatomia i fiziologia uman, metode de contracepie, boli cu transmitere sexual. Educaia sexual era oferit doar adolescenilor (12-18 ani), ignorndu-se astfel c despre ea se poate vorbi de la o vrst foarte mic. De asemenea, ea avea ca scop doar prevenirea unor dezastre (ex. sarcina nedorit, bolile cu transmitere sexual, violul) prin ntreinerea fricii i a sentimentului de culpabilitate. Aspectele pozitive ale sexualitii erau ignorate. Discuiile despre masturbare, homosexualitate, avort, meninerea rolurilor tradiionale ale femeilor i brbailor erau evitate. Cercetrile n domeniu au artat ns c aceste programe au o eficien redus, iar uneori efecte negative sau contrare. Un alt aspect limitativ al programelor tradiionale este faptul c interveniile nu erau integrate ntr-un proces de dezvoltare a sntii emoionale, cognitive, sociale i comportamentale (Hyde, 1994). Astzi, fiecare adult, coal, instituie, comunitate, societate, trebuie s accepte c sexualitatea este un aspect natural i firesc al vieii fiecrui copil, adolescent, adult, vrstnic i c ignorarea acestui adevr reprezint o nclcare a unui drept uman fundamental, dreptul la sntate, armonie i calitatea vieii. Educaia pentru sntate sexual este un proces continuu ce se realizeaz pe parcursul ntregii dezvoltri, cu elemente specifice fiecrei vrste i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional. nc de la vrste foarte mici copiii devin interesai de subiectele privind sexualitatea. Din nefericire, copiii i nsuesc de cele mai multe ori aceste informaii de la colegii de joac, prieteni, reviste de diverse facturi. Exist riscul ca informaiile s fie eronate i astfel se perpetueaz -atitudini care conduc la comportamente sexuale de risc (nceperea prematur a vieii sexuale, neutilizarea mijloacelor de contraceptie i protecie). Deseori prinii evit discutarea acestor teme cu copiii lor. Tocmai de aceea colii i revine un rol fundamental n oferirea unei percepii adecvate asupra sexualitii, n asigurarea cadrului n care elevii pot s discute liber despre sexualitate. Totodat, abordarea sexualitii doar la vrsta adolescenei i focalizat doar pe reproducere i contracepie are ca rezultat meninerea convingerii c sexualitatea este similar cu relaia sexual. n acest mod nu se percepe aria larg pe care o implic sexualitatea, ncepnd cu acceptarea propriei corporaliti i terminnd cu deciziile responsabile pe care le implic. Programele de educaie pentru sntate sexual trebuie realizate adecvat vrstei i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional a elevului. Pe lng faptul c psihosexualitatea este o component esenial a procesului de dezvoltare a unei personaliti armonioase, mai exist o serie de motive pentru care abordarea acesteia este esenial: scderea vrstei la care adolescenii devin activi sexual; creterea incidenei contaminrii HIV - SIDA; creterea incidenei contaminrii cu alte boli cu transmitere sexual;
5

 creterea numrului de sarcini nedorite n rndul adolescentelor; creterea numrului de abuzuri sexuale viol, hruire sexual, incest; numrul crescut de avorturi. Este nefondat convingerea prinilor i a profesorilor c a educa sexual copiii i tinerii presupune transmiterea de informaii tehnice despre biologia i fiziologia actului sexual. Probabil din aceast convingere inadecvat apare eludarea sarcinii de educator sexual, att a profesorilor ct i a prinilor. Responsabilitatea ei este delegat ctre aa numitele persoane de specialitate (medic, asistent medical, psiholog). Printr-o astfel de delegare se medicalizeaz un aspect natural al vieii oricrui adolescent. Nu are aa mare relevan cantitatea de informaii despre sexualitate, ct mesajul c coala este i trebuie s fie un loc n care elevii vorbesc deschis, onest i fr inhibiii, mpreun cu profesorul, despre una dintre componentele personalitii lor. Copiii i adolescenii nu vor mai echivala sexualitatea cu un subiect tabu, care nu poate fi discutat mpreun cu adulii. Elementul esenial al procesului de educaie pentru sntatea sexual este promovarea unor valori adecvate privind sexualitatea proprie i a celorlali. Valorile sexualitii: Sexualitatea este o component sntoas i natural a vieii. Toate persoanele sunt sexuale. Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice i emoionale. Toate persoanele au dreptul i obligaia s ia decizii sexuale responsabile. Toate deciziile sexuale au consecine emoionale, comportamentale sau de sntate. Indivizii i societatea beneficiaz cnd copii discut despre sexualitate ca de un proces natural n atingerea maturitii psihice. Implicarea prematur n comportamente sexuale presupune riscuri. Tinerii au dreptul la acces la informaie despre serviciile de planificare familial i ngrijire medical. Persoanele i exprim sexualitatea n moduri diferite. Oamenii trebuie s respecte i s accepte diversitatea valorilor i credinelor despre sexualitate care exist n comunitatea respectiv. Abstinena sexual este cea mai eficient metod de a preveni sarcina nedorit i infecia HIV/SIDA. Educaia pentru sntatea sexual este un proces de formare de atitudini, convingeri i valori despre identitate de sine, imagine corporal, relaii interpersonale, intimitate i iubire, comunicare, decizie i responsabilitate. Educaia sexual se adreseaz componentelor psihologice (cognitiv, emoional, comportamental) sociale, spirituale i biologice ale sntii. Programele eficiente de educaie psihosexual se focalizeaz pe atingerea a 4 obiective fundamentale:

formarea de convingeri, valori i atitudini despre sine i ceilali oferirea unui cadru adecvat n care adolescenii s aib posibilitatea de a-i explora propria persoan i evalua atitudinile sexuale cu scopul dezvoltrii propriilor valori. Formarea acestor valori are ca i suport dezvoltarea stimei de sine i a responsabilitii fa de sine i fa de ceilali n manifestarea sexualitii; a capacitii de a face distincia dintre iubire i atracie sexual, iubire i camaraderie; a nelegerii consecinelor comportamentului sexual activ; a meninerii unui echilibru ntre nevoia de independen i rolul de fiu/fiic, elev, frate/sor; a capacitii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru c sunt fat/biat trebuie s.) i nelegerea faptului c bieii i fetele au drepturi i responsabiliti egale; 2. dezvoltarea deprinderilor de relaionare interpersonal - oferirea unui cadru adecvat pentru dezvoltarea deprinderilor de comunicare i relaionare pozitiv cu persoane de sex opus, cu cele adulte; de exprimare a afectivitii, iubirii i intimitii conform propriilor valori; de a face fa presiunii grupului, partenerului i mass-mediei; de a se opune relaiilor de manipulare i exploatare; de management al situaiilor de conflict dintr-o relaie; de negociere i stabilire de limite; 3. dezvoltarea responsabilitii fa de sine i ceilali - formarea de atitudini i comportamente responsabile fa de propria sexualitate i cea a partenerului; perceperea faptului c exprimarea iubirii romantice poate lua i alte forme, i fr exprimri sexuale; difereniere ntre comportamentele sexuale cu risc crescut fa de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor ntrzierii debutului de via sexual i a abstinenei de la sex n situaii de risc; ncurajarea utilizrii metodelor contraceptive i a metodelor de protejare a sntii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenialitii; decizii responsabile privind viaa de cuplu i viaa de familie; trasarea unor scopuri de durat medie i a unor planuri de viitor. Programele de educaie sexual se focalizeaz i asupra dezvoltrii abilitilor de evitare a relaiilor de abuz fizic, emoional sau sexual. O component central a promovrii educaiei sexuale este dezvoltarea implicrii adolescenilor n participarea la activiti de voluntariat pentru educarea celorlali tineri din coal i comunitate. 4. informarea - oferirea unor cunotine despre cretere i dezvoltare, anatomia i fiziologia reproducerii, comportament sexual, sarcin, avort, metode contraceptive, abuz sexual, boli cu transmitere sexual (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale i psihologice, instituii i organizaii din comunitate care asist dezvoltarea copiilor i tinerilor n acest domeniu.
1.

Tematica educaiei sexuale Integrarea sexualitii n dezvoltarea psihologic presupune luarea n considerare n programele de educaie a celor 6 componente de baz: dezvoltare uman, relaii interpersonale, deprinderi personale, comportament sexual, sntate sexual, societate i cultur. Toate aceste componente se abordeaz la toate vrstele ntr-un proces de complementaritate, esenial pentru o dezvoltare armonioas. Prezentm n continuare succint cteva repere generale pentru educaia psihosexual. Dezvoltarea uman Acceptarea i aprecierea propriului corp Formarea unei imagini corporale realiste
5

Cutarea de informaii despre dezvoltarea sexual Acceptarea dezvoltrii sexuale ca o component a dezvoltrii umane Interaciunea cu ambele sexe ntr-un mod potrivit i respectuos Acceptarea diferenelor de gen Respectarea orientrii sexuale a celorlali Relaiile interpersonale Dezvoltarea deprinderilor de relaionare pozitiv Exprimarea dragostei i intimitii n moduri diferite i responsabile Dezvoltarea i meninerea relaiilor semnificative Evitarea relaiilor de exploatare i de manipulare Formarea unor atitudini pozitive fa de relaiile de prietenie Luarea de decizii privind stilul de via sntos Deprinderi personale A tri potrivit propriilor valori Asumarea responsabilitii pentru propriul corp Luarea de decizii responsabile Dezvoltarea asertivitii Comunicarea eficace cu familia, colegii i prietenii Abilitatea de a face fa presiunii grupului

Comportament sexual Trirea unor sentimente sexuale fr a le exprima printr-un act sexual Cutarea de noi informaii pentru dezvoltarea sexualitii Implicarea n relaii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate i ncredere Exprimarea propriei sexualiti respectnd drepturile altora Exprimarea sexualitii potrivit propriilor valori Sntate sexual Cunoaterea i utilizarea metodelor de contracepie pentru a evita sarcinile nedorite Evitarea contactrii sau transmiterii bolilor cu transmitere sexual Informare privind modalitile de prevenire a infectrii cu virusul HIV Informare privind SIDA Prevenirea abuzului sexual 6. Societate i cultur Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor i comportamentelor legate de sexualitate Respingerea abordrii vulgare i de tip pornografic a sexualitii i valorilor sexuale Atitudine critic fa de percepia social a femeii ca obiect sexual Implicarea n programele educative de educaie pentru sntate sexual Demonstrarea toleranei fa de cei cu stiluri de via i valori sexuale diferite Atitudinile eronate fa de sexualitate sunt generate de aa numitele mituri. Acestea sunt convingeri iraionale, neadevruri, larg rspndite ntr-o anumit cultur sau societate, astfel nct sunt considerate naturale i reale. Miturile furnizeaz rspunsuri gata confecionate la ntrebrile general umane
5

despre noi nine, despre alii (brbai-femei), despre relaiile noastre i mediul n care trim i, dac nu sunt identificate, pot s influeneze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai. Elevii pot fi nvai s identifice miturile i s le combat att atitudinal ct i comportamental. Fiecare din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuii de tip dezbatere, sau a unor exerciii prin care elevii ajung s neleag consecinele grave (uneori fatale ex. contaminare HIV) a acestor mituri acceptate i puse n practic de ei. Deseori miturile despre sexualitate decurg din meninerea unei imagini tradiionale, de tip patriarhal, a rolurilor de sex. Aceste roluri poart numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost lansat ca rspuns la nevoia de a face distincie ntre caracteristicile biologice ale brbatului i femeii i cele construite social i cultural. Noiunea de gen social are ca scop depirea perspectivei reducioniste referitoare la biologia ca i destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex i gender (gen social) sunt utile n scopul contrastrii setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea i feminitate exist doar n mintea celui care percepe. Biologia determin dac suntem biat sau fat. Cultura determin ceea ce nseamn s fii brbat sau femeie i ce tipuri de comportament sau trsturi de personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea i masculinitatea reprezint ceea ce ateapt alii de la femei i brbai. Deci, feminitatea i masculinitatea nu sunt altceva dect construcii sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare cultural, semnificaia noiunilor de femeie i brbat este naturalizat i biologizat, i astfel deghizat cu consecine negative att pentru femei ct i pentru brbai. colii i revine un rol important n combaterea meninerii rolurilor sociale tradiionale. Miturile adolescenilor despre sexualitate: Este inacceptabil pentru un brbat s fie virgin. Doar fcnd dragoste ne vom dovedi unul altuia ct de mult ne iubim. Brbaii trebuie s-i manifeste masculinitatea: fizic i sexual. Impulsurile sexuale sunt mai puternice la brbai. Brbaii trebuie s aib relaii sexuale cu ct mai multe fete pentru a dobndi experien. Fetelor le face plcere la fel de mult ca i bieilor s fac SEX, dar ele trebuie s spun NU pentru a-i menine reputaia. Cnd fetele spun NU este de fapt POATE sau DA. Brbaii nu vorbesc despre SEX, ei l practic. Dac nu fac dragoste cu el am s l pierd. Fetelor le face plcere s fie convinse mai mult timp (chiar i lacrimile fac parte din ritualul firesc). Bieii trebuie s fie iniiatorii actului sexual. Fetelor le plac bieii care dein controlul. Dup ce un biat se excit, el nu se mai poate controla. O fat nu poate rmne gravid dup primul act sexual. Poate am noroc i nu rmn gravid. Dac o fat folosete metode contraceptive probabil nu este prea cuminte. Iubirea ntre doi tineri nseamn ntotdeauna i relaii sexuale. Contactul fizic trebuie ntotdeauna s duc la sex. Brbaii trebuie s fie performan n domeniul sexual. O femeie modern trebuie s aib relaii sexuale premaritale. Brbatul trebuie s aib controlul n relaiile sexuale.
5

 Femeia trebuie s rspund ntotdeauna iniiativelor sexuale ale brbatului. Brbaii doresc ntotdeauna s fac sex. Este prea jenant s vorbesc cu prietena/prietenul meu despre prezervative. Prezervativele diminueaz spontaneitatea i plcerea actului sexual. Cei mai muli adolesceni i-au nceput viaa sexual. Viaa sexual este o cale de a deveni adult. Riscul pentru HIV/SIDA Astzi, cnd boala SIDA a ajuns s fie denumit flagel mondial i riscul contaminrii cu virusul HIV pandemie (vitez i arie de contaminare mai mare dect n cazul unei epidemii), educaia sexual nu poate ignora aceast realitate postmodern: pe mapamond, n fiecare zi, aproximativ 16.000 de persoane se infecteaz cu HIV; n lume exist aproximativ 40 milioane de persoane infectate cu HIV; de la declanarea epidemiei au murit 18,8 milioane de oameni; numai n anul 1999, 620.000 de copiii sub 15 ani au fost infectai cu virsul HIV; Centrul de Statistic al Statelor Unite estimeaz c dac prevenia nu este intensificat, n anul 2010, SIDA va produce o cretere a mortalitii infantile cu pan la 75%; Romnia se situeaz pe primul loc n Europa n ceea ce privete numrul de copii bolnavi de SIDA; n ultimii ani a crescut ngrijortor de mult numrul tinerilor din Romnia infectai cu HIV. nu exist tratament sau vaccin pentru SIDA. simptomatologia bolii poate fi ameliorat sau ntrziat, dar SIDA este o boal letal. Prevenirea transmiterii infectrii cu HIV pe cale sexual se realizeaz prin utilizarea obligatorie a prezervativului, prin efectuarea testului HIV de ctre ambii parteneri, prin pstrarea fidelitii n cuplu. Singura cale perfect sigur de a evita infectarea cu HIV este abstinena sexual. Formarea unei reprezentri sau percepii corecte a bolii are un rol semnificativ n adoptarea unui stil de via sanogen i n adoptarea unor comportamente de protecie. Ca i la toate celelalte tematici despre sexualitate elevii i nsuesc multe informaii greite de la colegi sau din alte surse neadecvate de informare. Un model complet de reprezentare a bolii presupune informaii corecte despre boal, despre cauze, evoluie n timp, consecine, controlabilitate. Evaluarea miturilor despre HIV/SIDA trebuie s cuprind toate cele 5 aspecte ale unei reprezentri complete. Identificarea mecanismelor defensive fa de riscul HIV/SIDA este un alt element esenial n procesul de prevenie. Multe persoane recurg frecvent la mecanisme de aprare fa de ceva despre care nu au informaii suficiente. Ca i consecin a utilizrii acestor mecanisme defensive este implicarea n comportamente de risc (actul sexual neprotejat). Identificarea i modificarea acestor atitudini este foarte important n procesul de dezvoltare a comportamentelor de protecie. Cele mai frecvent utilizate mecanisme defensive fa de riscul contaminrii HIV sunt: negarea Eu nu m pot mbolnvi de SIDA!;
5

proiecia Numai prostituatele i homosexualii pot s se infecteze cu virusul HIV.; raionalizarea Nici prietenii mei nu folosesc prezervativ i nu s-au mbolnvit!; represia De ce s ne gndim la ce poate fi mai ru? Dac este s se ntmple, oricum nu poi face nimic!.

Prevenia transmiterii virusului HIV trebuie s cuprind: informaii corecte despre ce este HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de aprare i a modalitilor de percepere, reprezentare a bolii, responsabilizarea individului privind propria sntate, formarea unei reprezentrii corecte a bolii, distincia dintre un seropozitiv i a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin strngere de mn, numai prostituatele i homosexualii fac SIDA), modalitile de transmitere, modalitile de protecie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui s l fac i formarea unor atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor fa de persoanele cu SIDA). Informarea corect a tinerilor despre SIDA i va ajuta s separe realitatea de ficiune i s anuleze riscul de mbolnvire. Mai mult dect att, elevii trebuie s fie ncurajai s devin voluntari n programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri, combaterea miturilor i prejudecilor privind SIDA. Studiile de evaluare a programelor de educaie sexual au dovedit c n urma programelor de educaie sexual elevii: a) sunt mai bine i mai corect informai privind comportamentul sexual, metodele de contracepie, modalitile de prevenire a abuzului sexual; b) i-au format un set de valori sntoase despre sexualitate; c) tiu s caute i s evalueze mai corect diferitele surse de informaii despre sexualitate; d) iau decizii mai responsabile n ceea ce privete nceperea vieii sexuale; e) scade numrul de elevi activi sexual; f) reduce numrul de sarcini nedorite; g) reduce incidena bolilor cu transmitere sexual; h) crete calitatea relaiilor de cuplu i calitatea vieii. Obstacole n realizarea educaiei sexuale Studiile de evaluare a eficienei educaiei sexuale au identificat o serie de obstacole care pot s interfereze cu o activitate de formare pozitiv: a) Teama adulilor c discutarea subiectelor legate de sexualitate i va determina pe elevi s experimenteze viaa sexual i, n consecin, este mai bine ca aceste subiecte s nu fie abordate. Cercetrile arat c decizia adolescenilor privind nceperea vieii sexuale este rezultatul sistemului lor de valori i atitudini format pe parcursul ntregii dezvoltri. Cu ct aceste valori i atitudini sunt mai bine consolidate (ncrederea n sine, luarea de decizii responsabile, comunicare interpersonal armonioas), cu att adolescentul i va ntrzia debutul de via sexual. Lipsa informaiilor i nediscutarea subiectelor de interes pentru adolesceni nu duce dect la implicarea acestora n comportamente sexuale de risc i formarea unei percepii greite despre sexualitate.

b) Uneori profesorii i prinii pot s nu fie de acord cu anumite atitudini i comportamente. Profesorul nu trebuie s transmit elevilor - i cu att mai puin s impun - valorile sale personale, legate de sexualitate; profesorul consilier este un facilitator care ncurajeaz dezbaterile de opinii despre valorile sexuale. Important este ca elevii s fie nvai exerciiul argumentrii, s motiveze de ce ader sau de ce resping acele atitudini sau comportamente. Nu spiritul critic sau cel de culpabilizare trebuie s domine aceste dezbateri, ci dorina de a asculta i a nelege argumentaia adolescentului/colegului. c) Un alt obstacol este generat de teama profesorilor c nu vor ti s dea rspunsuri corecte la ntrebrile adolescentului. Ora de consiliere are ca i obiective formarea unor atitudini i valori adecvate i nvarea elevilor s evalueze diferitele surse de informaii despre sexualitate. Profesorul poate sugera elevilor parcurgerea unor materiale de specialitate i s modereze discuia despre tema citit. d) Un impediment major n realizarea unei educaii sexuale corecte este dezvoltarea la copii i adolesceni a sentimentului de jen sau de vinovie. Unii aduli abordeaz aceste teme sub umbrela moralitii, respectiv a imoralitii, sugernd mesajul c interesul sexual al adolescenilor se afl la grania ntre moral i imoral. Sexualitatea adolescentului nu trebuie expediat de ctre adult n sfera interdiciei, vulgarului sau imoralului. Studiile au artat c adulii care au avut o educaie sexual rigid, dominat de prejudeci, bazat pe nvinovire i considerarea sexului ca un lucru ruinos, au manifestat la vrsta adult disfuncii sexuale i o via de cuplu nesatisfctoare. e) Neadecvarea discuiilor cu nivelul de dezvoltare mental i emoional al elevilor (aceast neadecvare poate fi n ambele sensuri: fie depete nivelul de dezvoltare, fie acesta este subevaluat). f) Focalizarea pe situaiile de criz: deseori educaia sexual este redus la prevenia sarcinilor i a bolilor cu transmitere sexual; aa cum am artat pn acum sexualitatea nseamn mult mai mult dect reproducere, sarcin, contracepie, boli, abuz. Este adevrat c acestea pot s devin aspecte negative i problematice pentru un adolescent, dar sexualitatea nseamn n primul rnd asimilarea n identitatea personal a acestei dimensiuni psiho-sociale i biologice complexe a personalitii umane. g) Discutarea despre sexualitate la un nivel abstract, teoretic, tiinific i medicalizat. Nu este suficient s oferim doar informaii, este mai important s formm convingeri, atitudini i comportamente care respect drepturile umane fundamentale i au consecine pozitive asupra vieii individuale. h) Folosirea unor cliee evaluative despre anumite persoane i ridiculizarea sau discriminarea lor. i) Sentimentul de jen n discutarea subiectelor despre sexualitate poate bloca comunicarea elev-adult. Abordarea sexualitii trebuie realizat gradual, n funcie de nivelul procesului de dezvoltare psihic i fizic al elevilor (vezi programa colar). Focalizarea pe aspectele legate de convingeri, atitudini i valori, i mai puin pe subiectele legate de anatomia i fiziologia organelor genitale, reduc sentimentul de disconfort al profesorului i elevilor. Profesorul-consilier, prin cursurile de formare prin care i-a dobndit noua competen, ar trebui s nu mai perceap ca fiind problematic subiectul educaiei sexuale. Totui, n cazul n care acesta simte c nu i poate depi reticenele, este indicat s invite la ora
5

de consiliere psihologul colar sau medicul de planificare familial. n acest mod elevii nu vor fi frustrai de un drept fundamental al lor i anume informarea i discutarea despre una dintre componentele cheie ale identitii lor personale i sociale - sexualitatea. n final, putem sumariza c a face educaie sexual eficient nseamn a vorbi cu elevii notri despre: cunoatere de sine corp, emoii, stare de bine comunicare i relaii interumane valori i modele presiunea grupului, mass-mediei, partenerului ncredere n sine i asertivitate decizie i responsabilitate dragoste i ncredere negociere i stabilire de limite mituri sexuale manipulare i influenare abuz emoional i sexual orientare sexual stereotipii de gen social comportamente sexuale de risc contracepie sarcin avort HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexual planuri de viitor educarea sexual a tinerilor de ctre tineri sntate fizic, psihic, social, emoional, spiritual, sexual. 4.7. Alte comportamente relevante pentru sntate practicarea regulat a exerciiului fizic comportament alimentar raional evitarea expunerii la soare neprotejat verificri medicale regulate, screeninguri evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea n autovehicule a centurii de siguran sau a cstii de protecie (biciclete, motociclete) evitarea accidentelor casnice 4.8. Principii i tipuri de prevenie ale comportamentelor de risc Programele de promovare a sntii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool i droguri, a comportamentului alimentar i sexual deficitar i vor ncuraja practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare, etc). Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care, totodat vor fi adaptate n funcie de nivelul i tipul programului de prevenie. Principiile programelor de prevenie
5

1. 2. 3. 4.

Tulburrile clinice sunt determinate de relaii complexe cu factorii de risc Expunerea la mai muli factori are efecte cumulative i interactive Boli/disfuncii diferite au factori de risc similari Importana factorilor de risc difer n funcie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecie diminueaz efectul factorilor de risc 6. Prevenia eficient solicit intervenii coordonate n domenii diferite 7. Aciunile de combatere a factorilor de risc trebuie s fie iniiate naintea instalrii disfunciilor/bolii 8. Programele de prevenie trebuie s ncorporeze datele cercetrilor din domeniu 9. Programele de prevenie trebuie s vizeze n aceeai msura efectele de scurt durat ct i cele de lung durat 10.Programele de prevenie trebuie adaptate la tipul i nivelul de intervenie. Nivele de realizare a programelor de prevenie: Guvernamental (msuri legislative i politici sanitare) Comunitar (msuri la nivelul unui jude, ora, cartier) Organizaional (msuri la nivelul instituiilor, colilor, organizaiilor profesionale) Grup (adolesceni, soldai, prizonieri, abuzatori) Individual Tipuri de programe de prevenie: Primar (vizeaz intervenii la nivel populaional, nainte ca orice disfuncie sau tulburare s se manifeste). Secundar (urmrete identificarea grupurilor, situaiilor de risc i acionarea asupra lor n scopul reducerii riscului de apariiei a bolii). Teriar (se realizeaz de obicei n mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnav, n scopul preveni recderilor i cronicizrii bolii i a unei recuperri mai rapide. 4.9. Modele i factori care influeneaz stilul de via Cercettorii din domeniul psihologiei sntii au dezvoltat mai multe modele explicative (de ce se practic sau nu anumite comportamente), predictive (factori, caracteristici care pot s anticipeze practicarea unor comportamente specifice) sau de intervenie (pentru modificarea comportamentelor de risc sau ntrirea a celor de protecie). Pentru a asigura eficiena interveniilor psihologice, Michie i Abraham (2004) recomand elaborarea de intervenii bazate pe teorie i date empirice. Prin urmare, i n cazul preveniei primare i secundare a bolilor, trebuie identificate acele modele i teorii care s-au dovedit eficiente n reducerea
5

riscului de apariiei sau evoluie nefavorabil a bolii. Cele mai utilizate modele de schimbare a comportamentelor de risc i neadecvate sunt: Modelul nvrii sociale (Bandura, 1977, 1986) Modelul Convingerilor despre Sntate (Rosenstock, 1974) Teoria Comportamentului Planificat (Fishbein & Ajzen, 1986) Modelul Stadiilor Schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986). Modelul nvrii sociale (Bandura) este un model explicativ care ne arat c, comportamentele sunt nvate prin imitare, datorit persuasiuni sociale sau prin ntririle primite de la grupul de apartenen, prieteni. n acest sens un rol covritor l are mass media i mesajele publicitare. Componentele principale din modelul elaborat de Bandura sunt: 1. determinismul reciproc (comportamente rezultate din interaciuni sociale) 2. cunotine (informaii relevante care pot schimba comportamentele de risc) 3. expectaii (convingeri privind probabilitatea consecinei unui comportament) 4. auto-eficacitatea (ncrederea n abilitatea de a desfura aciuni cu succes) 5. nvarea vicariant (observarea comportamentelor altora i a consecinelor acestora) 6. ntriri (recompense pentru anumite comportamente) O modalitate de aplicare a acestor principii este utilizarea diverselor forme de mass-media. Unul dintre primele programe care a utilizat o astfel de intervenie a fost programul de prevenie a BCV Stanford Three Towns. Acesta a inclus intervenii educaionale realizate prin intermediul mai multor canale media (TV, radio, brouri). De exemplu s-au prezentat persoane care modelau comportamente sanogene: participau la exerciii fizice, gteau sntos etc. Programul a obinut rezultate foarte bune n ceea ce privete modificare comportamentelor de risc pentru dezvoltarea BCV n cadrul comunitilor unde s-a desfurat (Benett et al., 2004). Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, Becker): conform acestui model (figura 4.1.) persoana adopt sau nu un comportament de risc n funcie de: 1. percepia ameninrii bolii sau comportamentului de risc; 2. a vulnerabilitii personale fa de accea boal; 3. severitatea bolii care poate fi declanat de acel comportament ; 4. autoeficacitatea,adic capacitatea sa de a renuna la comportamentul de risc ; i 5. avantajele i dezavantajele (costurile i beneficiile) practicrii acelui comportament (sntos sau de risc).

Toate aceste percepii vor determina intenia care declaneaz comportamentul sanogen sau patogen. Alfel spus, percepia ameninrii este influenat de informaiile pe care un tnr le are despre acel comportament sau boal i este influenat de trei factori: a) valorile generale privind sntatea (Sunt preocupat de sntatea mea); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumit boal (Mama mea este supraponderal aa c i eu voi fi supraponderal); c) convingerile despre consecinele bolilor (Voi muri dac voi avea cancer pulmonar). Ali factori care sunt relevani n percepia ameninrii: variabilele demografice (vrst, sex, ras, etnie), variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile structurale (cunotinele despre o boal). Evaluarea costurilor i beneficiilor adoptrii unor comportamente este un alt factor important n formarea atitudinii fa de comportamentele protectoare i de risc i are un rol important n luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de via sntos. Aceste costuri sau consecine pot fi materiale (Nu am bani s merg la o sal de sport) sau psihologice ( Nu voi mai avea att de mult timp s stau cu prietenii mei dac merg la sport.). Persoanele trebuie nvate s evalueze aceste costuri i consecine n adoptarea unui comportament. Pe lng aceste variabile care influeneaz adoptarea comportamentului sanogen, a fost descris existena unor amorse care declaneaz aciunea. De exemplu dac o persoan sufer un infarct miocardic, va fi mai motivat s adere la tratament sau la un stil de via sanogen, n comparaie cu o persoan care nu a avut aceast experien.
Comportament de risc Vulnerabilitate personal Severitatea bolii

Intenie

Comportament sntos

Autoeficacitate Cost / beneficii comportament sntos

Figura 4.1 Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974)

Teoria comportamentului planificat -TCP (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988) face parte din categoria teoriilor social-cognitive de explicare i predicie a comportamentelor de sntate (figura 4.2). TCP subliniaz rolul central pe care l au convingerile i atitudinile n practicarea anumitor comportamente sanogene, respectiv patogene. Aceste convingeri iau forma unor norme subiective, care pot fi norme descriptive, adic ce crede o persoan despre modul n care anturajul apropiat se comport (ex. prietenii mei fumeaz; colegii mei fac sport; prietenii mei folosesc ntotdeauna centura de siguran cnd sunt n main; fraii mei i fac regulat controlu medical); sau norme injunctive, adic modul n care persoana percepe ncurajrile celor apropiai de a practica sau nu anumite comportamente (ex. prietenii mei doresc ca i eu s ncep s consum alcool ; sau prietenii mei doresc s renun la btuturile alcoolice ; sau persoanele apropiate mie ar aproba daca eu a ncepe s slbesc). Aceste norme subiective creaz presiune asupra persoanei de a practica sau de a stopa practicarea anumitor comportamente. Totodat ele se reflect n atitudini pro sau contra unor comportamente (ex. este amuzant s merg pe jos zilnic 10 km ; sau este plictisitor s am grij ce mnnc ; este nelept s nu mai mnanc atat de mult ciocolat ; este o prostie s m las de fumat ). Alte dou componente eseniale ale modelului TCP, alturi de norme i atitudini sunt : controlul comportamental perceput (ex. pot s m las de fumat ; tiu unde trebuie s merg pentru testul Papanicolau ; tiu cum s fac fa obstacolelor n a nu m lsa tentat de consumul excesiv de alcool) ; respectiv intenia de a practica comportamentul (intenionez ca n urmtoarele 2 luni s merg pentru un control general la medic). Normele subiective, atitudinea i perceperea controlului comportamental sunt cei mai buni predictori pentru intenia de a practica un anume comportament, iar intenia la rndul ei este un bun predictor pentru comportament. Atitudinile specifice mai comportament Conform TPB cel fa de bun predictor al comportamentului este intenia unei persoane de a adopta acel comportament ( de ex. Intenionez s fac exerciii convingerile despre consecinele unui comportament fizice regulat). Intenia reflect Dac voi face aerobic m voi simi mai atractiv motivaia unei persoane de a adopta evaluarea consecinelor comportamentuluitimpul i efortul pe care persoana este dornic s comportamentul, precum i Este important pentru mine s m simt atractiv l depun n acest scop (Ajzen, 1991). Intenia este la rndul su determinat de atitudini, norme subiective i percepia controlului comportamental. Prin urmare, pentru schimbarea unor comportamente de risc, este necesar Normele subiective fa intervenia la nivel atitudinal, al convingerilor normative i a celor asociate de comportament INTENIA cu percepia propriului control asupra acelor comportamente de risc, i al de a realiza un formulrii intenteniei de practicare cotidian a comportamentelor sntoase. convingerile normative comportament Prietenii mei fac sport. Multe cercetri empirice susin validitatea acestui model, care nu este scutit COMPORTAMENT motivaia de acceptare a Intenionez s merg nici de critici. Fac aerobic de trei convingerilor celorlali
Vreau s fac sport pentru c i prietenii mei fac sport. la o sal de sport regulat s fac aerobic. ori pe sptmn.

Percepia controlului comportamental Voi fi n stare s fac aerobic regulat. (control intern) Voi avea acces la o sal de sport. (control extern)

Figura 9.1.

Figura 4.2. Teoria planificrii comportamentale Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986) a fost elaborat iniial pentru a nelege schimbarea comportamentului de a fuma (figura 4.3.) Ulterior a devenit unul dintre cele mai populare modele de modificare comportamental, utilizat cu succes n cazul tratamentului pentru adicii i probleme comportamentale, cum ar fi: controlul greutii, exerciiul fizic, consumul de droguri i abuzul de alcool. Asumpia din spatele acestui model este aceea c modificarea unui comportament se realizeaz treptat i presupune parcurgerea unui numr de stadii, caracterizate de atitudini, credine i valori diferite. Prin urmare, conceptul cheie n cadrul acestui model este acela de stadiu. Modificarea comportamental presupune parcurgerea a ase stadii: (1) pre-contemplare: nu exist dorina de schimbare i/sau problema (comportamentul de risc) nu este contientizat ca problem; (2) contemplare: apare intenia de a schimba comportamentul de risc n urmtoarele 3-6 luni, dar fr realizarea unui plan concret n acest sens, fr a nva modaliti de a iniia modificri comportamentale; (3) pregtire pentru aciune: apare intenia de a trece la aciune n urmtoarea lun, intenie care de multe ori este declarat explicit, i se exploreaz modalitile n care schimbarea poate fi realizat; (4) aciunea n vederea realizrii schimbrilor scontate (de ex. scderea n greutate sau renunarea la fumat); se nva modaliti specifice de modificare sau diminuare a comportamentelor de risc, se pun n aplicare aceste modaliti i se nregistreaz progresele obinute);

(5) meninerea comportamentelor noi dezirabile) achiziionate n urma procesului de schimbare; (6) evitarea recidivelor, adic a comportamentelor de risc. Parcurgerea acestor etape pot implica i perioade de recderi n stadiile anterioare, dar acestea nu sunt considerate un eec, ci o oportunitate de nvare. Progresul de-a lungul stadiilor este atins prin diferite procese de schimbare, respectiv prin ceea ce face o persoan pentru a-i modifica comportamentele, emoiile i gndurile i a avansa la o etap urmtoare. Modelul stadiilor schimbrii este considerat n literatura de specialitate ca fiind util pentru elaborarea interveniilor de modificare comportamental. Identificarea stadiului n care se afl o persoan la un moment dat permite adaptarea interveniei astfel nct aceasta s rspund nevoilor specifice de schimbare. Scopul interveniei psihologice este acela de a ajuta persoana s progreseze de-a lungul stadiilor schimbrii comportamentului int. Prochaska (1994) descrie stadiile schimbrii ca fiind integrate ntr-un continuum cognitiv-comportamental. Primele dou stadii (pre-contemplarea i contemplarea) sunt cognitive deoarece persoanele aflate n aceste stadii se gndesc doar la modificarea comportamental, evalund costurile i beneficiile implicate. Prin urmare, Prochaska (1994) recomand ca interveniile psihologice care vizeaz persoanele din aceste stadii s se focalizeze pe aspectele cognitive (de ex convingeri despre boal i consecinele acesteia, convingeri despre tratament). Dup ce persoana n cauz a formulat o intenie de schimbare comportamental, interveniile psihologice se vor focaliza pe aspectele comportamentale i vor utiliza strategii n acest sens: controlul recompenselor, controlul stimulilor, contra-condiionarea. Dac persoana se afl n stadiul de pre-contemplare, aceasta implic faptul c aceasta nu se va gndi la schimbarea stiului de via, nu va contientiza consecinele negative ale comportamentelor de risc, nu va considera c aceste consecine se aplic i propriei persoane sau va simi c nu deine controlul asupra modificrii comportamentelor. n acest stadiu trebuie utilizate strategii pentru a convinge persoana de beneficiile adoptrii unui stil de via sanogen sau a aderenei la tratament. n acest scop pot fi utilizate: strategii de relaionare interpersonal, personalizarea factorilor de risc i oferirea de informaii despre beneficiile adoptrii comportamentelor sanogene. Stadiul de contemplare se caracterizeaz printr-o ambivalen cu privire la dorina de schimbare. Perspectiva schimbrii stilului de via determin o supraapreciere a costurilor schimbrii (ex. timp, efort, costuri financiare, psihologice, etc). Prin urmare, interveniile psihologice adresate persoanelor din acest stadiu i propun drept obiectiv analiza barierelor i beneficiilor percepute n legtur cu schimbarea comportamental. De asemenea, se vor cuta soluii pentru depirea barierelor percepute. Persoanele ajunse n stadiul de pregtire pentru aciune au luat decizia s i modifice comportamentul. De exemplu, o persoan care a decis s i
6

schimbe dieta nesntoas, poate s nceap deja n acest stadiu s reduc consumul de sare. Interveniile psihologice se vor focaliza pe planificarea modificriilor comportamentale i recompensarea eforturilor de schimbare. n acest scop pot fi utilizate tehnici cognitiv-comportamentale. Stadiul aciunii presupune modificarea efectiv a comportamentului. Interveniile psihologice vor cuprinde n acest stadiu tehnici comportamentale cum ar fi: recompensarea, controlul stimulilor, auto-monitorizarea (ex. tehnica jurnalului), planificarea i utilizarea suportului social disponibil. De asemenea pot fi utilizate i tehnici cognitive precum refraiming-ul care ajut la perceperea dificultilor ntmpinate ca pe o surs de informaie pentru perfecionarea strategiilor de schimbare i nu ca pe o barier n calea acesteia. Meninerea comportamentului i prevenirea recderilor constituie stadiile finale n cadrul procesului de modificare comportamental. Pentru persoanele aflate n aceste stadii se vor analiza strategiile care s-au dovedit cele mai eficiente (de ex. Persoana va fi ntrebat ai reuit s nu fumezi timp de ase sptmni. Ce crezi c te-a ajutat n acest sens?) i vor fi recompensate modificrile comportamentale realizate. De asemenea, se va sublinia ideea c schimbarea comportamentului este un proces i prin urmare, recidivele sunt posibile i normale, fiind totodat i oportuniti de nvare. Consilierul va ncuraja pacientul n eforturile sale de a modificare comportamental i l va ajuta s se focalizeze pe progresele nregistrate, mai degrab dect pe eec. Figura 4.3. Modelul stadiilor schimbrii

meninere

aciune

pregtire

contemplare precontemplare

Modelul HAPA (Schwarzer, 1992), adic Health Action Process Approach este tot un model cognitiv de schimbare comportamentala. Componentele modelului sunt redate in figura 4.4.

Autoeficacitat e
RE NUN TA RE

Ateptri cu privire la consecine

Scopuri

Planuri

Iniiere Iniiere

Meninere

Recuperare

Percepia riscului

Aciune

Bariere i resurse

Teoria motivaiei pentru protecie (James, Rogers, 1985) discut rolul activrii emoiilor negative (ex. anxietate) fa de comportamentele de risc. Este o teorie care integreaz factorii descrii de modelul convingerilor despre sntate, dar include i un alt factor i anume cel emoional, (ex. frica, anxietatea) care faciliteaz sau inhib practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transform ntr-un factor motivaional de protecie. O critic a acestei teoria const n dificultatea de a cuantifica nivelul optim al emoiei negative care poate fi manipulat de informaiile oferite publicului sau pacienilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc. Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente. Modelul mai poart i numele Modelul celor 8P de la descrierea modului n care informaiile trebuie s fie trnasmise ctre public: Pervaziv Popular Personal Participativ Pasionant Practic Persuasiv Profitabil Un model integralist de interventie si promovare a sanatatii este modelul Diagnosticheaz-Actioneaz, elaborat de Green si Kreuter in 1991 (vezi figura de mai jos) care implica 5 tipuri de diagnostic : social epidemiologic comportamental organizaional al politicilor de sntate cu interventii la nivelul: educatiei/promovarii sanatatii, a eliminarii/reducerii factorilor de risc, a stilului de viata patogen n vederea mentinerii sanatatii si a cresterii calitatii vietii.

Sintetizand, putem afirma c educaia pentru sntate implic mai multe etape : 1. Contientizare (a faptului c anumite comportamente reprezint un risc pentru sntate) 2. Cunotine (oferirea de informaii despre comportamentele de risc) 3. Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc) 4. Persuasiune (informaii i mesaje pe diferite canale i n momente diferite pentru a menine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc i de adoptare a msurilor de schimbare de comportament) 5. Comportament (practicarea comportamentelor sanogene) 6. Meninere (a comportamentelor sanogene) 7. Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptrii comportamentelor sanagene). n concluzie v prezentm cteva dintre cele mai importante dificulti ale programelor de educaie a unui stil de via sntos identificate de studiile de specialitate sunt (Sarafino, 1998; Taylor, 1999): a) Consecinele pozitive ale comportamentelor sntoase apar dup intervale de timp mari. De exemplu, practicarea sportului are ca i consecine pe termen lung mbuntirea strii de bine fizice i psihice, iar consecinele nepracticrii exerciiului fizic starea fizic i psihic nrutit nu se materializeaz dect foarte trziu. Acest lucru face mai dificil focalizarea pe aceste consecine de lung durat. b) Comportamentele de risc sunt foarte greu de schimbat. Adiciile, cum ar fi fumatul sau consumul de alcool i droguri sunt foarte greu de modificat i solicit din partea persoanei i a familiei foarte mult efort consecvent n timp. Procesul de modificare a unui comportament de risc (chiar dac nu este o adicie) este un proces ndelungat, datorit factorilor care menin comportamentul i necesit realizarea unui plan de modificare de lung durat. c) Multe dintre comportamentele de risc au mai multe consecine pozitive imediate dect comportamentele sntoase. Ca urmare, multe persoane opteaz pentru comportamentul care i ofer recompensa pozitiv imediat, fr a lua n considerare consecinele negative pe termen lung. Contientizarea elevilor privind consecinele complexe ale comportamentelor i evitarea moralizrii i etichetrii lor este esenial n procesul de formare a unor atitudini pozitive fa de un stil de via sntos.

Exerciii i aplicaii 1. Formulai n dou fraze un mesaj de sntate care s respecte ct mai mult dintre principiile cuprinse n modelul celor 8P (identificai componentele atinse). 2. Exemplificai modelul stadiilor schimbrii 3. Suntei Directorul unei case de asigurri i avei la dispoziie fonduri pentru finanarea a 5 programe n domeniul sntii. Trebuie s decidei cte dintre acestea vor fi programe de prevenie i cte de intervenie. Argumentai decizia pe care o luai. 4. Elaborai obiectivele unui program de prevenie a comportamentului sexual de risc, care va fi aplicat pe un grup de adolesceni cu vrste ntre 16-18 ani. Adrese pagini internet: http://hsc.usf.edu/~kmbrown/hlth_beh_models.htm www.kidource.com/kidsource/content2/teen.pregnancy.html www.epa.gov/iaq/pubs/etsfs.html www.cdc.gov/tobacco/research_data/youth/stspta5.htm eric-web.tc.columbia.edu/guides/pg17.html www.ed.gov/databases/ERIC_Digests/ed408371.html www.valmillscounselling.co.uk/giving_up_smoking.htm alcoholism.about.com/cs/heal/ www.med.unc.edu/alcohol/prevention/welcome.htm http://draonline.org/ http://atkinscenter.com/helpatkins/faqs/faqfood/ www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisordersmenu.cfm www.familyhaven.com/health/indexfood.html www.expat.or.id/medical/stds.html www.cdc.gov/hiv/dhap.htm http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page=Prevention

MODUL V Stresul i riscul pentru boal Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Semnificaia conceptului de stres; 2. Teoriile i modelele explicative ale stresului; 3. Componentele procesului de stres; 4. Consecinele stresului 5. Rolul de tampon al suportului social Cuvinte cheie: sindrom general de adaptare, stres, eustres, distres, evenimente critice de via, evaluare, coping, sindrom burn-out, suport social. 5.1. Noiuni introductive S-a mplinit o jumtate de secol de la primele formulri experimentale i teoretice ale teoriei stresului de ctre Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon i H. Selye i pn n prezent s-a acumulat un numr impresionant de date, cercetri, monografii. n ciuda criticilor i impreciziilor, teoria stresului suscit n continuare interes din partea specialitilor din diversele domenii ale tiinelor biologice i sociale. n ncercarea de a ctiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului i asimileaz noile achiziii ale neurotiinelor, ale celor cognitive i comportamentale, propunnd abordri multi i interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedit i de faptul c discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Comportamental sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie n modelele explicative ale sntii i bolii. Costurile societii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 50% din totalul cauzelor de mortalitate i morbiditate se datoreaz stilului de via, n care stresul are un rol preponderent n adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburrile mentale, dependena de substane au devenit boli ale civilizaiei. Stresul a fost i rmne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria tiinei. Astzi nimeni nu poate nega c definirea stresului difer flagrant n funcie de perspectiva disciplinei tiinifice din care ea este elaborat. Fiziologii i endocrinologii dovedesc experimental c stresul este un rspuns al organismului la stimulrile externe; sociologii ne sugereaz c stresul se datoreaz caracteristicilor mediului n care trim, iar psihologii argumenteaz c stresul rezult din perceperea unei stri de autoineficien. Constatm c diferitele definiii ale stresului au dus i la confuzii terminologice. Nu de puine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificm
7

confuzii frecvente i ntre termenul de stres i activare (arousal). Aceast confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivrii simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaia implicit c un scop major al individului este meninerea homeostaziei (adic un anumit nivel mediu al activrii). Zuckerman (1991) dovedete c exist persoane care caut n permanen meninerea unui nivel ridicat de activare prin cutarea de senzaii. S-au formulat i opiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerndu-se c acesta din urm concentreaz esena fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de ctre unii psihiatri a noiunii de stres cu cea de boal psihic (Bech i colab., 1982). Este adevrat c folosirea termenului de stres ofer avantajul de a evita conotaiile negative ale unui diagnostic de nevroz sau hipomanie. n opinia noastr, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul c o persoan experieniaz anxietate sau instabilitate nu nseamn n mod necesar c ea sufer de o tulburare nevrotic; n acelai timp anxietatea sau depresia nu epuizeaz consecinele stresului.

5.2. Precursori ai teoriei stresului Primele observaii privind adaptarea organismului la mediu dateaz din antichitate. Hippocrate considera c boala nu e numai suferin i leziune (pathos) ci i efortul organismului de a-i restabili echilibrul (ponos). Mult mai recent, cnd progresele tiinei au permis cercetri mai riguroase, biologii i fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat naltul grad de organizare a lumii vii care faciliteaz o adaptare activ. C. Bernard (1878) indic capacitatea organismului de a-i menine constant mediul intern n raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activ al organismului la mediu extern n continu schimbare este posibil datorit unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare i corectare a disfunciilor survenite. Termenul de stres, a crui semnificaie originar era de adversitate, dificultate, suferin, poate fi gsit nc din secolul al XIV-lea. Trei secole mai trziu, termenul este folosit mai ales n inginerie, desemnnd acea for sau presiune care deformeaz corpurile. Modificarea structurii sub influena acelei fore este desemnat prin noiunea de strain (Levi, 1985). Persistena acestei interpretri o regsim la autorii contemporani care asimileaz stresul cu cerinele externe care exercit presiuni asupra organismului. De abia n secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de tiinele biologice. El este utilizat iniial cu sensul de boal mintal. Sir William Osler (cit. n Hinkle, 1973) echivala stresul cu munc mult i cu probleme. La nceputul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizeaz termenul de stres pentru a demonstra existena unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului mpotriva agenilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natur fiziochimic, enzimatic, endocrin i nervoas, menin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante n condiiile modificrii factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multipl i complex a sistemului simpato-adrenal i ai mediatorilor medulosuprarenali n adaptarea organismului la stimulii fizici i psihici din mediu. Cannon folosete termenul de stres n legtur cu reacia autonom a organismului, denumit "reacie de urgen", binecunoscut astzi n literatur sub numele de reacie "lupt sau fug" (fight or flight). Datele experimentale obinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indic participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbrile brute ale ambianei. Dei fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurt durat la situaii acute i nu a detaliat alte posibile reacii, prin cercetrile sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului. Contribuii la problematica adaptrii i indirect a stresului aduce i I. Pavlov prin teoria nvrii bazate pe reflexe condiionate cu funcii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroz i mecanismele incontiente de aprare abordeaz dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptrii individului la situaii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul
7

francez A. Reylly i publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importana rspunsului sistemului nervos autonom atunci cnd organismul este expus la diverse noxe. 5.3. Modelul fiziologic i teoria rspunsului Modelul fiziologic, numit i model biologic i are originea n cercetrile lui H. Selye i pune accentul pe rspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestat prin reacii nespecifice ca rspuns la agenii perturbani. Stresul biologic, iniial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comport trei faze: reacia de alarm stadiul de rezisten stadiul de epuizare. Investignd mecanismele fiziologice i consecinele SGA, Selye (1968, 1980) demonstreaz c stresul implic att adaptare i stimulare ct i uzura organismului, descris sub numele de strain. Pentru a realiza aceast distincie Selye (1983) introduce termenii de : eustres (stimulare optim, antrenare, adaptare) distres (solicitare intens, prelungit, suprancrcare, efecte de ncordare i tensionare, de dezadaptare). n cadrul modelului fiziologic al stresului constatm completri i dezvoltri ulterioare teoriei lui Selye care nuaneaz nelegerea rspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmresc stabilirea unor relaii ntre patternurile de rspuns endocrin la stres i trsturile psihologice. Astfel, strile afective negative se traduc prin activarea adrenalinei i cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalin. Frankenhaeuser dovedete specificitatea rspunsului la stres i prin diferenele reaciei endocrine n funcie de sex. Att la brbai ct i la bieii de vrst colar secreia de adrenalin este mai mare dect la persoanele de sex feminin (1986). Aa cum am artat n paginile anterioare, una din limitele abordrii fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dac unii cercettori extind termenul i asupra activrii psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) i Ursin (1984) de a demonstra experimental c att supraactivarea ct i subactivarea induc stres exprimat prin modificri n plan fiziologic, psihologic i comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanei umane. Alturi de stresul de suprasolicitare se impune astfel i conceptul de stres de subsolicitare. Modelul de stres oferit de Karasek i Theorell (1990) se distaneaz de asemenea de identificarea activrii cu stresul. Activarea este urmarea pozitiv a unor cerine intense dar n prezena controlului. Conform autorilor citai, stresul se produce doar la intersecia dintre solicitri intense i opiuni de control minime. Apreciem modelul ca avnd valene aplicative deosebite pentru mediul
7

ocupaional. Relevana modelului este susinut i de datele epidemiologice privind relaia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii i organizaiei i incidena unor boli cronice, cum este boala coronarian. Meritul de a integra factori sociobiologici n modelul fiziologic de stres revine teoriei propus de Henry i Stephans (1977), chiar dac ea se bazeaz doar pe studii experimentale realizate pe roztoare i maimue. Autorii dovedesc specificitatea rspunsului endocrin la stres n funcie de clasificarea animalelor n tipul dominant/agresiv i tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale opteaz pentru un rspuns activ de tip "lupt sau fug", nsoit de modificri ale activitii simpatoadrenale, cu descrcri catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal i secreia de corticosteroizi, rspuns considerat mai nociv dect primul. Complexitatea modulrii tipului de reacie este dovedit de Henry (1980) i prin includerea factorului situaional: mediu securizant, deprivare matern, ambian nou, lipsa posibilitilor de control. Potenialul de nocivitate asupra organismului a reaciei fiziologice determinat de combinaia dintre perceperea lipsei controlului i atitudinea de pasivitate i supunere este confirmat i de studiile realizate pe subieci umani (Seligma ci i o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentueaz componenta specific a rspunsului organismului i evideniaz capacitatea de nvare i persisten n timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres. 5.4. Modelul cauzal i teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identific stresul cu factorii de stres, numii i stresori, stimuli sau ageni stresani. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiie a mediului (Holmes i David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugereaz c termenul de stres trebuie s se refere la caracteristicile obiective ale situaiei (cit. n Patterson i Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul c structurilor i relaiile sociale sunt principalele surse de stresori. n cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) i Toffler (1973, 1978) acord o importan deosebit factorului cultural n atribuirea de semnificaii stresorilor sociali. Modelul cauzal denumit i model ingineresc, consider persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca avnd o capacitate nnscut (coeficient de toleran) de a face fa unor factori poteniali duntori din mediu, definii drept nivel de ncrcare. Depirea nivelului optim cauzeaz reaciile de stres, respectiv alterri ale funciilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizeaz stresul drept o funcie a stimulilor, exprimabil prin formula S=f(s). Relaia dintre stimuli i reacii este una similar din behaviorismul radical, adic unilateral i unidirecional, de tipul S - R. Asumarea ideii, de ctre modelul cauzal, c stresul rezult exclusiv din proprietile stimulilor reprezint o abordare unidimensional i restrictiv.
7

Teoria stimulilor ignor complexitatea relaiei dintre fiina uman cu mediul su i existena diferenelor interindividuale n reaciile la stres. Este adevrat c factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieii cotidiene. Totui unii oameni percep mai intens i reacioneaz mai acut dect alii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepia unor evenimente de via extreme, cum este moartea unei fiine dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeai semnificaie pentru toi indivizii. A interpreta stresorii n sine ca o cauz de maladaptare reprezint o simplificare pe modelul unui determinism reducionist, mecanicist, poziie de care ne distanm. n acelai timp nu putem omite faptul c modelul cauzal aduce contribuii valoroase la nelegerea i aprofundarea unui segment al procesului de stres, i anume rolul structurilor sociale n generarea de posibili stresori. Modelul interacional i teoria tranzacional O dat cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetrile asupra stresului ncep s fie comutate din cadrul biologic n cel psihologic, conturnd n final teoria tranzacional a stresului (Lazarus i Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacional a stresului: (1) interaciunea sau tranzacia; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul. De altfel chiar definiia stresului dat de Lazarus i Folkman (1984, p. 19) reflect integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediu ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-backurile primite". Termenul de tranzacie desemneaz relaia bidirecional dintre persoan i mediu, negocierea activ ntre cerinele i presiunile mediului i ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniaz astfel faptul c ameninarea (termen preferat de Lazarus fa de cel de stresor) nu exist n sine, ca proprietate a uneia din cele dou subsisteme implicate - persoan i mediu - ci numai n relaia dintre ele. Conform definiiei stresului, ameninarea decurge din perceperea unui dezechilibru ntre cerinele impuse i capacitatea de rspuns, din discrepana dintre starea actual i cea dorit de subiect. Natura subiectiv a evalurilor determin o arie larg de stresori. Dac iniial era utilizat termenul de interaciune sau relaie, ulterior a fost preferat cel de tranzacie care indic nu numai unitatea organic dintre cele dou subsisteme, dar elimin i caracterul static al relaiei mediu-persoan. Termenii pot fi utilizai i ca sinonimi. Autorii introduc i conceptul de proces strns legat de cel de tranzacie pentru a sublinia intercondiionrile reciproce dintre
5.5. 7

variabilele implicate. Abordarea convenional a stresului interpreteaz stresorii ca punct de start iar sntatea mental ca punct final al acestui fenomen. Este adevrat c deteriorarea sntii mentale este una din consecinele stresului dar a limita emoiile negative la variabila de consecin este prea restrictiv; n realitate emoiile negative pot deveni la rndul lor surse de stres care vor influena att evaluarea ct i formele de coping. Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evalurii, copingului i emoiei este consecina revoluiei cognitive din psihologia deceniului al aselea. Dac psihologia tradiional considera c emoia este cea care modeleaz adaptarea, psihologia cognitiv abordeaz aspectele motivaionale i emoionale ale adaptrii prin prisma proceselor informaionale. Medierea cognitiv este elementul care distinge teoria psihologic a stresului de cea sociologic i fiziologic. Tocmai datorit acestei note specifice, teoria lui Lazarus i colab. era cunoscut iniial sub numele de teoria cognitiv a stresului. Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reaciilor sau de o situaie n sine, ci de evaluarea cognitiv a situaiei i a resurselor de a face fa. O prim categorie de cercettori cognitiviti ai stresului se focalizeaz asupra abordrilor de tip normativ ale proceselor i abilitilor cognitive de procesare a informaiei. n acest context distresul este generat de limitarea capacitii de procesare a informaiei datorit fie unor abiliti cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaional. Cercetrile de acest gen ignor diferenele individuale de procesare a informaiei, de acordare de semnificaii personale informaiei. Subliniem c stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaional ci i procesarea unei informaii interpretat de subiect ca aversiv, irelevant sau deosebit de important pentru scopul urmrit. Cercettorii ncadrabili n a doua categorie sunt interesai mai mult de stilul i schema cognitiv a persoanei care descriu maniera i preferina n care informaia este stocat, organizat i activat n acordarea de semnificaii personale situaiilor de via (Miclea, 1994). n cadrul teoriei interacionale s-au impus i alte modele, fiecare reliefnd importana unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi i Kagan (1981) sugereaz abordarea holistic a persoanei umane n interaciunea dinamic cu ambiana sa fizico-chimic i psihosocial. Conform modelului, stresul psihosocial se datoreaz urmtoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepana dintre nevoi i posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepana dintre abilitile umane i cerinele mediului; 3. suprastimularea i substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana i 5. schimbri rapide ce scap controlului individului. Modelul sugereaz i strategiile de reducere i combatere a stresului la nivel individual i social prin identificarea situaiilor, grupurilor i reaciilor cu risc crescut. Pornind de la prezumia c scopul principal al persoanei este de a obine, pstra i proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvolt unul din cele
7

mai recente i acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservrii resurselor". n concepia autorului resursele reprezint ceea ce individul valorizeaz ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiii sau energii. Conform autorului, stresul apare n oricare din cele trei circumstane: ameninarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea ctigrii unor resurse pentru care se investesc eforturi. Considerm c modelul are relevan pentru adaptarea uman prin surprinderea unor tipuri diverse de relaii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaionale i relaiile interpersonale. 5.6. Modelul patogen i teoria fiziopatologic Studierea consecinelor stresului asupra strii de sntate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic i anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaiile privind asocierea stresului cu patologia nu au aprut doar odat cu formularea modelului susmenionat. Prima descriere a relaiei dintre stres i boal dateaz din 1910 i aparine lui Sir W. Osler, care consemna c angina pectoral este o boal caracteristic oamenilor de afaceri, intens absorbii de munca lor (cit. n Hinckle, 1973). Relevarea relaiei dintre psihic i somatic a determinat apariia Psihosomaticii, marcat n special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. n Henry i Stephens, 1977) i Alexander (1950). Iniial, modelul oferea o imagine simplist, unilateral, dominat strict de ideile psihanalitice, n care relaia dintre un anumit conflict intrapsihic i o boal specific era considerat ca fiind direct i liniar. Continuatorii colii pavloviene, Bcov i Kurin (1949) demonstreaz experimental unitatea dintre psihic i fiziopatologic i contureaz orientarea corticovisceral. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) viznd rolul agenilor perturbatori asupra organismului erau involuia timusului i ulceraiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvolt teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice i colagenozele, ca rspunsuri nespecifice la stres. Chiar i cei mai sceptici autori privind teoria stresului, accept rolul conceptului n depirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influena descoperirilor lui Virchow i Pasteur, medicina secolului XIX i nceputului de secol XX a fost dominat de un determinism strict biologic. Engel (cit. n Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorial a bolii, n care elementele specifice (biologice) se nlnuie cu cele nespecifice (psihologice i sociale) contureaz modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. Astzi, n cadrul modelului patogen, un numr mare de cercetri ncearc s elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown i Harris, 1989, Kasl i Cooper, 1987, Holmes i David, 1989, Markides i Cooper, 1989, Brown i Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993).

Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume Psihoneuroimunologia este relevant n acest sens (Ader, 1982, Whalley i Page, 1989, Bban, 1992). n concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria rspunsului acoper o mare parte din cerectrile asupra stresului. Studii de laborator i n cadrul natural, pe subieci umani i pe animale, ncearc s elucideze o verig esenial n procesualitatea stresului, i anume rspunsul la stres. n msura n care aceste cercetri se limiteaz numai la aspectele de reacie i conceptualizeaz stresul ca o sum a rspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordrile ne apar unilaterale i restrictive. Ignorarea rolului personalitii i situaiei n rspunsul individual face ca demersul de cunoatere s devin incomplet i inadecvat. Se impune necesitatea integrrii reaciei la stres n studiul procesului dinamic rezultat din interaciunea variabilelor personale cu cele situaionale. n acelai timp, focalizarea cercetrilor doar pe tipul de evaluare i confruntare cu situaia stresant, fr a identifica costurile i beneficiile rspunsului, este un demers la fel de unilateral ca i cel anterior menionat. Cnd costul controlrii stresorului este mai ridicat dect beneficiile nregistrate, copingul nu numai c nu reduce distresul, dar l intensific, stare obiectivabil n reaciile de scurt durat i consecinele pe termen lung. n continuare prezentm componentele stresului: I. factorii de stres II. evaluarea III. copingul (ajustare) IV. rspunsul la stres 5.7. Factorii de stres Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiii ale mediului, suficient de inteni sau frecveni care solicit reacii fiziologice i psihosociale din partea individului (Elliot i Eisdorfer, 1982). Stresorii sunt divizai convenional n trei mari categorii: fizici psihici sociali Clasificarea ne apare a nu fi operaional deoarece, de cele mai multe ori, n mediul ambiental n care oamenii i desfoar activitatea aspectele fizice interacioneaz cu cele sociale i psihice. Propunem o alt clasificare a stresorilor: Evenimente majore de via (deces, boli fizice, divor, emigrare, pensionare) Tracasri cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea social, aglomerarea social, conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afeciune, afiliere, surse financiare insuficiente)

Experiene traumatice i catastrofale (dezastre, calamiti, ameninarea integritii fizice, rzboaie, accidente aviatice, feroviare).

Evenimentele critice de via sunt numite factori de stres acut. Primele observaii sistematice privind impactul unor evenimente majore de via asupra sntii dateaz nc de la nceputul secolului al XX-lea i aparin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru nelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, Meyer propune alctuirea unei "hri a vieii" pentru fiecare pacient (cit. n Rahe, 1990). Ulterior, cercetrile lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. i Hinkle, care simplific relaia dintre harta vieii i sntate, focalizndu-i atenia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes i Rahe, care s-au impus prin ncercrile de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de via (Holmes i Rahe, 1967, Rahe, Ryan i Word, 1980) definesc evenimentele de via drept schimbri obiective n structurile i relaiile psihosociale ce determin reoganizri ale circumstanelor uzuale i impun organismului un efort de reajustare psihic i social, perioad n care persoana este mai vulnerabil la stres i boli fizice i mentale. Limitele teoriei lui Holmes i Rahe decurg tocmai din cele dou caracteristici de baz ale sale: (1) asumarea ideii c schimbarea n sine este stresant, indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; i (2) impactul subiectiv egal al evenimentelor pentru toate persoanele, indiferent de particularitile individuale. Cercettorii propun discriminarea evenimentelor n funcie de diferite criterii: Dezirabilitatea evenimentului (n ce msur este dorit) Controlabilitatea lui Predictibilitate (este aniticpabil sau nu) Caracterul pozitiv sau negativ Implic ctig sau pierdere Gravitate Dac evenimentele critice de via sunt asimilate cu stresul acut, tracasrile zilnice (daily hassles), numite i nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price i Wortman, 1985). Autorii definesc "hruiala zilnic" drept "experiene i condiii ale vieii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenintoare pentru starea sa de confort fizic i psihic" (Lazarus i colab., 1984, p. 376). Dei, ca intensitate, tracasrile zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvena i caracterul lor cronic coreleaz mai semnificativ cu simptomatologia somatic i psihic dect evenimentele de via (Weinberger, Hiner i Tierney, 1987). Tracasrile sunt generate de diversele domenii ale vieii cotidiene: profesional (suprancrcare, termene fixe); financiar (insuficiena banilor); familial (certuri); via personal (probleme sexuale, de intimitate); sntate (probleme proprii sau ale membrilor familiei); responsabiliti casnice (gtit); relaii sociale (conflicte, competiie); mediu ambiental (poluare); ntmplri ghinioniste (pierderi, ratri).

Experiena rzboaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, main sau tren a impus n atenia cercettorilor o nou categorie de stresori denumii traumatici. Cercetri sistematice asupra stresorilor traumatici au fost ntreprinse abia dup terminarea rzboiului americano-vietnamez. Experiena traumatic a multor combatani din acel rzboi a condus la conturarea aa-numitului "sindrom post-Vietnam". Observaii privind rolul factorilor psihotraumatizani asupra strii fizice i psihice fuseser descrise mai demult fie sub titlul de nevroz traumatic sau de "sindromul cordului iritabil" (cit. Taylor, 1989). Similitudini ale reaciei post-rzboi cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor naturale sau provocate de om au determinat apariia unei noi entiti clinice -sindromul de stres post-traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dat n 1980 n Manualul de Diagnostice-Statistice ale Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor simptome psihice, comportamentale i somatice ce apar dup evenimentele traumatizante ieite din rangul experienelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor s fie considerat traumatic trebuie ca el s reprezinte: ameninare la viaa proprie sau a celor apropiai; distrugerea brusc a propriei case sau a comunitii; implicarea direct sau ca martor n uciderea sau rnirea grav a altor persoane Natura stresorilor traumatici implic de cele mai multe ori att factori fizici, ct i psihici (ex. n tortur: bti i sentimentul de neputin, anihilare sau anxietate). Experiena traumatizant poate fi trit n grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din punctul de vedere al intensitii, stresorii traumatici pot fi acui, bruti, inteni, catastrofali, cnd persoana nu are timp s i mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviatice, incendii) sau cronici, cnd stresorii sunt extremi, dar permit n timp mobilizarea mecanismelor adaptive (ex. lagrele de prizonieri) (Cohen, 1991). Copiii, persoanele n vrst, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subieci mai vulnerabili la impactul cu stresorii traumatici (Gist i Lubin, 1989). Retrirea repetat a traumei (prin gnduri intruzive, revenirea aceluiai tip de vise, flash-backuri) sau dimpotriv, "anestezia" afectiv, detaarea i nstrinarea de via, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacie la experienele traumatice, ambele necesitnd intervenii psihoterapeutice (Williams, 1987). Cunotinele clinice i practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienele nefaste de pn acum au condus la conturarea de ctre psihologi a unor programe de prevenire i intervenie primar a PTSD n situaii limit, cum a fost cazul rzboiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger, Brenitz i colab., 1991).

Caracteristicile vieii contemporane determin confruntarea cotidian a omului cu factorii psihosociali de stres, ceea ce explic de ce n mod preponderent cercetrile sunt focalizate asupra acestei categorii de stresori. Levi (1971), n acord cu noiunea de nespecificitate a lui Selye, consider c stimulii din mediu devin stresori doar n funcie de intensitate, n timp ce calitatea emoiei provocate de stimul nu are importan. n opinia noastr calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.) este cel puin la fel de important ca i intensitatea lui. Noiunea de factor psihosocial de stres implic un concept complex, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezult din interaciunea individului cu mediul su socio-economic, profesional i familial. Ca aceast interaciune s se realizeze optim este necesar armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice i sociale ale persoanei cu structura ambianei, obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali i pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate i societate. La nivel individual factorii de stres rezid uneori n structura de personalitate, n tipul de reactivitate emoional, n capacitile intelectuale i stilul cognitiv, n caracteristicile atitudinale i comportamentale. Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariia unor noi membrii n familie, personaliti i sisteme de valori diferite ntre membrii familiei, conflicte maritale i filiale, divor, comunicare redus, alcoolism, violen intrafamilial, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer, 1982). Datorit faptului c familia reprezint de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau eecurile funcionrii ei se transform n factori de stres acui sau cronici. Profesia ca surs de identitate, scop, apartenen i venituri, reprezint un alt reper existenial pentru individ. Inadecvarea condiiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercuteaz asupra strii de confort fizic i psihic al persoanei genernd stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambiana fizic: zgomot, vibraii, temperatur, noxe, iluminat etc.; ambiana social: relaii interpersonale reduse, lipsa cooperrii, atitudini critice sau dictatoriale, nesigurana locului de munc etc; caracterul i organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, munc repetitiv, ritm impus, orar prelungit, munca n schimburi, nivel de responsabilitate i decizie, automatizare excesiv, ambiguitatea sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare. omajul, care de multe ori implic pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzat de scderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare i inactivitate, reprezint poate cel mai grav factor de stres legat de profesie. Apartenena individului la o microcomunitate, n afara celei familiale i profesionale (cartier, club, biseric, organizaii sociale sau politice) ofer nu numai suport social, dar i posibile surse de stres psihosocial. n cazul n care survin relaii conflictuale, cooperare redus, competiie negativ, restricii
8

inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrrii de apreciere, stim, grupul de apartenen devine surs de stres. Caracteristicile societii contemporane au determinat apariia unui spectru larg de factori de stres, dintre care enumerm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraia, depersonalizarea instituiilor sociale, suprancrcare informaional, deprivarea de tradiii, srcie, discriminare, violen, izolare, valori n continu schimbare, crize economice i politice (Levi, 1990). Nivelele i structurile individuale i sociale enumerate interfereaz i se intercondiioneaz reciproc genernd alte categorii de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectrilor contradictorii dintre aspiraii, nevoi i motive personale pe de o parte i cerinele i organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de alt parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia social (Pearlin, 1983, 1989). 5.8. Evaluarea stresorilor i procesul de coping Evaluarea continu a ceea ce se petrece n mediul nconjurtor este o caracteristic esenial att a fiinei umane ct i a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de cutare i monitorizare de informaii asupra a ceea ce se ntmpl i atribuirea de semnificaii personale informaiilor obinute. Lazarus distinge dou tipuri de evaluri, cu funcii i surse de informaii diferite: primar secundar Prin evaluarea primar situaia este definit ca avnd sau nu semnificaie pentru confortul persoanei. Evaluarea situaiei ca benign sau pozitiv rezult ntr-o stare emoional neutr sau plcut. Evaluarea primar implic trei tipuri diferite de informaii nsoite de emoii diferite: daun deja produs (informaie asociat cu sentimentul de furie sau depresie); anticiparea unei ameninri viitoare (trit afectiv ca fric sau nelinite); provocare, care rezult din cerine dificile cu care suntem confruntai dar dublate de convingerea n ansa de control, ctig i efecte pozitive (la nivel emoional este trit ca nerbdare, ncredere, bucurie). Prin evaluarea secundar se identific alternativele adaptative pe care subiectul le are la ndemn pentru a face fa situaiei. n evaluarea secundar persoana este angajat ntr-un dialog intern cu sine n vederea lurii unei decizii ca efect al evalurii primare. Evaluarea secundar poate s confirme evaluarea primar a ameninrii, s o intensifice sau s o reduc, n funcie de evaluarea resurselor i opiunilor de coping. Odat cu semnalarea ameninrii activitatea cognitiv nu ia sfrit ci iniiaz un ntreg lan de procese cognitive. Evaluarea primar i secundar nu trebuie nelese ca desfurndu-se secvenial, ci ca un proces continuu, ca o "cascad de evaluri i reevaluri" (Miclea, 1995, p.14). n opinia noastr evaluarea secundar uneori poate s o precead pe cea primar.

Reevaluarea are loc atunci cnd se obin noi informaii despre schimbri interne sau externe, schimbri provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activitii intrapsihice de tip defensiv. Uneori reevaluarea n sine este folosit ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare a informaiei aversive. Evaluarea nu reprezint o simpl percepie a elementelor unei situaii. Ea este o activitate cognitiv declanat i susinut de factori emoionali i motivaionali. Evaluarea implic judeci, raionamente, deducii, discriminri n vederea integrrii informaiilor ntr-un cadru cognitiv care s faciliteze "diagnosticul" situaiei, cutarea i luarea deciziei. Tolerana la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai importani factori n evaluare i coping. Persoanele cu toleran crescut la ambiguitate i incertitudine sunt apte s se implice ntr-o cutare vigilent de informaii, s ia n considerare aspectele multiple ale realitii i deci s adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanei; cei cu toleran sczut la ambiguitate vor avea tendina de a reaciona rapid, deseori neglijnd informaii relevante despre situaie. n opinia noastr tolerana la ambiguitate reprezint o caracteristic a maturitii emoionale. Evaluarea este determinat de dou categorii de factori: situaionali i personali. Factorii situaionali se refer la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminena, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea situaiei ca amenintoare sau ca situaie -problem este determinat n principiu de ase tipuri de condiii: 1. ameninarea integritii fizice; 2. anticiparea eecului a crui consecine duce la o trire negativ; 3. autodezaprobarea eecului; 4. dezaprobarea din partea celorlali pentru neconfirmarea expectanei; 5. destabilizarea lumii personale, sociale i culturale a persoanei; 6. interferarea aciunii altora cu valorile i convingerile personale. Spre sfritul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabil central n cercetrile stresului psihologic, n nelegerea efectelor adaptive de scurt i lung durat, a strii subiective de bine, a sntii. Conform teoriei tranzacionale copingul este definit "ca efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale" (Lazarus i Folkman 1984, p.141). Definiia citat pune n eviden patru caracteristici eseniale ale copingului: (a). rolul proceselor cognitive i al aciunii; (b). copingul este ntotdeauna un proces de tranzacie ntre persoan i mediu, deci implic schimbri calitative i cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea i intercondiionri reciproce ntre coping, evaluare i emoie; (c). face distincia ntre mecanismele de ajustare i cele nnscute de adaptare, fiind necesar efortul; (d). subliniaz existena formelor eficiente i mai puin eficiente de coping.
8

Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), cnd situaia poate fi amnat sau prevenit, cnd persoana se poate pregti pentru confruntare, cnd poate evalua "costul" confruntrii; 2. confruntarea (impactul) cnd are loc rspunsul, redefinirea situaiei i reevaluarea; i 3. post confruntarea cnd se analizeaz semnificaia personal a ceea ce s-a ntmplat. De multe ori momentul anticiprii este mai intens n reacii psihofiziologice dect confruntarea. Acest fapt a determinat conturarea aa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu exist momentul anticipativ (de ex. n impactul intempestiv cu un anumit stimul) reaciile psihofiziologice pot s se manifeste dup confruntare (Lazarus, 1982). Trecerea n revist a studiilor viznd copingul permite evidenierea mai multor puncte controversate: 1. este copingul un rspuns contient sau incontient la factorii de stres? 2. este copingul o trstur de personalitate sau un proces influenat de situaie ? 3. cte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizat clasificare este cea dihotomizat n: coping focalizat spre problem coping focalizat spre emoie Ajustrile focalizate spre probleme sunt aciuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situaiei stresante; mai poart numele i de ajustare instrumental. Ajustarea focalizat spre emoie, numit i ajustare indirect, este orientat spre persoan, n scopul reducerii sau controlrii rspunsului emoional la stresori. n aceast categorie sunt incluse i aa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor i tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc. 4. n al patrulea rnd, exist controverse privind efectele copingului. Unii autori identific copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaiei i rspunsului emoional. Mai multe studii aduc argumente c strategiile coping focalizate spre problem sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar tendina de a folosi strategii de coping focalizate spre emoie tind s fie asociate cu o sntate mental precar (Folkman i colab., 1986). Astzi se pun sub semnul ntrebrii evidenele c ajustarea direcionat spre probleme este ntotdeauna mai adaptativ dect cea emoional. Exist studii care dovedesc c formele de ajustare activ au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rndul lor influeneaz funcionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o form de coping eficient poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Considerm c funcionalitatea sau disfuncionalitatea copingului depinde de: cine folosete o anumit strategie, cnd, sub ce circumstane ambientale i psihice i tipul de ameninare. Copingul emoional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar
8

mpieta eforturile de soluionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problem poate determina evaluri mai puin amenintoare, deci va reduce distresul emoional. Mai mult chiar, copingul de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice i sociale mari pe termen lung. Deci, a trana copingul n forme de succes i insucces nu este un demers simplu. 5.9. Rspunsul la stres Astzi, apare ca o certitudine faptul c rspunsul la stres este un proces complex ce include att reacii fiziologice ct i cele cognitive, emoionale i comportamentale. Doar spre sfritul anilor '60, rspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redm n tabelul 1.3 o sistematizare a reaciilor la stres fr a o considera exhaustiv. Chiar i acum mai exist cercettori care ignor aspectele psihologice de rspuns la stimuli. Cercettorii de orientare biologic apreciaz c se ctig n rigurozitate i obiectivitate focalizndu-se doar asupra reaciilor fiziologice. Considerm c punerea n eviden a unor modificri fiziologice de stres, demers deosebit de util, nu epuizeaz complexitatea fenomenului. Corelri ntre evaluri ale stimulilor i rspunsul fiziologic, ntre tipul de coping i patternul de rspuns hormonal, ntre trsturile de personalitate i tendinele reactive ofer alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem importana cercetrilor interdisciplinare, n care fiziologii i psihologii s proiecteze mpreun abordri interactive de investigaie. Din pcate, exist puine studii de acest gen n literatur. Prin prisma teoriei rspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului i amplitudinii reaciilor psihofiziologice i comportamentale. 5.10. Consecinele stresului Unii autori includ disfunciile i bolile psihosomatice la reaciile fa de factorii stresani inteni i prelungii, i n acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronat aceast poziie i subliniem necesitatea distingerii reaciilor de consecinele stresului. Consecinele apar drept sechele ale reaciilor de lung durat, cronice (Elliot, 1982). Consecinele pot fi globale, afectnd starea de sntate i comfort fizic i psihic n general, sau particulare, afectnd unul dintre nivelele structurale i funcionale ale organismului, de la cel molecular i fiziologic pn la cel psihologic i social. Consecinele nu pot fi efectul confruntrii cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului n care persoana reuete s fac fa n timp mai multor stresori.

Tabelul 1.3. Reacii la stres FIZIOLOGICE EMOIONALE Sistem scheleto-muscular: tensiune muscular, ticuri, bruxism, frustrare, ostilitate, fasciculaii, dispnee, hiperventilaie. anxietate, tensiune, Sistem cardiovascular: nervozitate, nelinite, tahicardie, aritmii, presiune arterial depresie, demoralizare, crescut insatisfacie, sentiment Sistem gastrointestinal: de neputin, autoevalusialoree, uscciune, intensificarea are negativ, labilitate, tranzitului gastrointestinal. culpabilitate, alienare. Sistem neuroendocrin: nivel sczut de CA i CO n snge i urin, betaendorfine, testosteron, prolactin, hormonul creterii, colesterol, acizi grai liberi. Sistem imun: modificri la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM; celule naturale ucigtoare proliferarea limfocitelor induse de substane mitogene titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr. Nivel dermal: modicri n conductana electric a pielii, a potenionalului electric, hipertranspiraie. COGNITIVE COMPORTAMENTALE deteriorri ale memoriei de scurt i lung durat scderea gradului de concentrare absenteism; creterea ratei de erori i confuzii pasivitate scderea capacitii de decizie, dezacord; de planificare i organizare interpersonale, cutare redus de informaii evitare sau negare inhibiii i blocaje creativitate redus
8

scderea performanei instabilitate i fluctuaie profesional, evitare/evadare, agresivitate/intoleran/ deteriorarea relaiilor

accidente; rspuns "totul sau nimic",excesul sau pierderea apetitului, insomnii;

ideaie obsesiv i iraional toleran redus la criticism suicid

utilizare crescut de alcool, tutun, cafea, tranchilizante,

Distincia dintre reacii i consecine nu e ntotdeauna uor de realizat, de cele mai multe ori diferenele interindividuale determin grania dintre reacii i consecine. Conceptul de reactivitate (Strelau, 1989) este un concept cheie n nelegerea i explicarea diferenelor interindividuale de intensitate i amplitudine a reaciilor la stres. Reactivitatea, definit ca o variabil plurifactorial ce include att aspecte biologic-constituionale ct i cele de structur psihic, exprim diferenele de activare psihofiziologic dintre starea de repaus i cea de dup expunere la stimulii stresani (Williams, 1986). Dup criteriul reactivitii, persoanele se clasific n: normoreactive hiperreactive Hiperactivitatea, ca trstur individual stabil, reprezint veriga explicativ n mecanismul trecerii de la reacii la procese patologice. Cercetrile recente asupra consecinelor stresului cronic au impus n literatur un nou concept, i anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin: epuizarea emoional epuizare fizic epuizare mental Epuizarea din sindromul de extenuare se exprim n: aplatizare afectiv depersonalizare scderea realizrilor personale Sindromul de extenuare rezult dintr-o implicare de lung durat n activiti profesionale cu oamenii i este n general specific cadrelor didactice, medicale i a celor din domeniul legislativ-juridic. Figura de mai jos red relaia dintre componentele stresului ca fenomen psihosocial

Evaluarea primar: "Este evenimentul stresant pentru mine?" REACII LA STRES

POTENIALII STRESORI

Evaluarea secundar: "Pot s fac fa acestui eveniment?"

COPING, MECANISME DE ADAPTARE

Figura 12.1. Componentele stresului Teoria stresului nu trebuie interpretat ca un sistem de idei revolut, ci doar o concepie deschis spre asimilri noi, apte s determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea i confruntarea unor multipliciti de date, prin demersuri interdisciplinare i integrative, teoria stresului va putea atinge criteriile tiinifice necesare oricrei teorii: coeren, exhaustivitate, simplitate, relevan. 5.11 Rolul de tampon al suportului social Relaia dintre singurtate i riscul pentru mbolnviri este astzi cunoscut. n acest context suportul social a devenit o variabil relevant n psihologia sntii prin rolul su protector, de mediere ntre stres i boal. Termenul de suport social descrie o reea de relaii interpersonale care ofer persoanei: sentiment de acceptare i iubire stim de sine i apreciere comunicare i apartenen ajutor mutual Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri de suport: suport emoional (sentiment de a fi iubit, de apartenen, de afeciune i ngrijire, empatie) suport apreciativ (valorizare i recunoatere personal, stim de sine, sentiment de identitate) suport informaional (sfaturi, sugestii, direcii i orientri, ndrumare, consiliere de specialitate) suport instrumental (ajutor material, concret)

O distincie important atunci cnd facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea acestuia, i compatibilitatea sa. n acest sens vorbim de: suport social perceput (disponibilitatea este concomitent cu compatibilitatea) suport social primit (situaie n care nu ntotdeauna compatibilitatea este perceput, n ciuda faptului c un anumit gen de suport s-a obinut)

Alii autori atrag atenia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:
8

 stabilitatea sa proximitatea sa fizic (locaie apropriat) sincronizarea dintre accesul la suport i situaiile de criz sau stres. Nu este un acord asupra conceptualizrii suportului social ca: variabil de personalitate ? caracteristic social ? sau dimensiune psiho-social? Se ridic i ntrebarea ce este mai relevant n efectul pozitiv al suportului social asupra sntii: calitatea? (chiar dac numrul persoanelor care ofer suport social este foarte redus?) sau cantitatea ? (care crete ansa stabilitii, proximitii i sincronizrii). Sursele de suport social pot fi diferite: familia rude prieteni colegi i comunitatea profesional vecini i comunitatea de cartier grupuri informale (cluburi, biseric) specialiti (medici, psihologi, centre de informare, etc.) Rolul negativ al lipsei sau deficienelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al su este acela de amortizare a stresului. Exist i cercettori care atribuie un efect direct, benefic asupra sntii. Indiferent dac mecanismul de protecie al suportului social este direct sau mediat, rolul su pozitiv este atestat. Exist cercetri care dovedesc rolul protector al suportului social n prevenirea mbolnvirilor, n recuperarea din boal, n efectul tratamentului, n reducerea mortalitii, n creterea aderenei la tratament. Alti factori sociali implicai in sntate i boal Srcia este astzi considerat un factor de risc major pentru sntate. Pentru combaterea ei sunt necesare intervenii macro-economice naionale, internaionale i globale. Sumar: Modulul V discut relevana teoriei stresului pentru sntate i vulnerabilitatea la boal. Sunt prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general de adaptare) ct i modelele actuale
9

(fiziologic, cauzal, interacional i patogen). Este redat clasificarea factorilor de stres n: evenimente majore de via, tracasri cotidiene i experiene catastrofale. Procesul de evaluare i cel de coping, ct i formele lor sunt descrise ca repere fundamentale n adaptarea la stres. Reaciile la stres sunt clasificate n: fiziologice, emoionale, cognitive i comportamentale. Consecinele stresului vizeaz impactul fiziopatologic ct i sindromul de extenuare cronic. Tipurile i formele de suport social sunt prezentate cu funciile sale de mediator-tampon ntre stres i sntate. Exerciii i aplicaii 1. Prezentai relaia dintre stres i starea de sntate, fcnd referire la conceptul de stil de via 2. Discutai distincia mecanisme de coping/ mecanisme de aprare 3. Ilustrai printr-un exemplu afirmaia: Astzi se pun sub semnul ntrebrii evidenele c ajustarea direcionat spre probleme este ntotdeauna adaptativ 4. A.I. i B.S. au absolvit coala postliceal sanitar. A.I. va lucra ca asistenta la oftalmologie, iar B.S. la oncologie. In care dintre cele dou cazuri considerai c probabilitatea de apariie a sindromului de extenuare este mai mare. De ce? Adrese internet: www.csun.edu/~vcpsyooh/students/coping.htm www.aomc.org/HOD2/general/stress.htm www.holistic-online.com/stress/ www.psy.pku.edu.cn/education/genpsy-r/GP11emo_stre.ppt www.tjhsst.edu/Psych/ch15-1/chap15.html www.stresscure.com/health/stresscv.html www.hivdent.org/mentalh/mentalhnewssacpata032000.htm www.berkeley.edu/news/media/releases/ 2002/03/26_faith.html whyfiles.org/039emotion/cohen2.html www.minoritynurse.com/vitalsigns/jun01-3.html www.healingfromdepression.com/social.htm

Exemplu de prob de evaluare

1.Suntei psiholog intr-o clinica de boli cardiovasculare. Care credei ca sunt atribuiile legate de acest post ? Facei o scurt descriere a activitilor pe care le-ai desfura si argumentai alegerea 2. Ilustrai etapele copingului, utiliznd ca i cadru aflarea diagnosticului la o boal cronic. 3. Discutai modalitatea aplicrii modelului convingerilor despre sntate n elaborarea program de prevenie a fumatului. 4. Descriei 3 tehnici de cretere a stimei de sine pe care le-ai utiliza ntr-un program de dezvoltare personal pentru adolesceni 5. Avantajele i importana paradigmei biopsihosociologice n abordarea sntii i bolii. 6. Ilustrai, printr-un exemplu, rolul autoeficacitii n adoptarea unui stil de via sntos

ANEXA 1

Etapele realizrii unui proiect de prevenie

Obiectivele programelor de educaie pentru sntate, respectiv a proiectelor de prevenie sunt: achiziionarea unui set de informaii despre comportamentele de risc i cele de protecie; formarea unor atitudini de acceptare a comportamentelor protective i de respingere a celor de risc; practicarea de comportamente de promovare i meninere a sntii i de evitare a riscului de mbolnviri; ntrirea comportamentelor sntoase i scderea frecvenei comportamentelor de risc fumat, consum de alcool, droguri, sedentarism, alimentaie neechilibrat, via sexual de risc; promovarea n comunitate i mass-media a unui stil de via sntos; facilitarea promovrii i meninerii unui nivel optim al sntii fizice, sociale, emoionale, cognitive i spirituale. Programele de promovare a educaiei pentru sntate pot fi aplicate la mai multe niveluri: nivel individual nivel de grup nivel comunitar nivel guvernamental Exemple de programe de promovarea sntii i educaie pentru sntate (n coli, instituii, la nivel comunitar): Prevenia fumatului Prevenia abuzului de alcool Prevenia consumului de droguri Educaia pentru sntate sexual Educaie pentru exerciiu fizic i combaterea sedentarismului Educaie pentru relaxare i balan munc- odihn Educaie pentru prevenirea mbolnvirilor prin screening Prevenia HIV/SIDA sau a bolilor cu transmitere sexual BTS Prevenia sarcinilor nedorite Managementul comportamentului alimentar Managementul stresului Program de dezvoltare a afectivitii pozitive Program de dezvoltare personal Training asertiv Program de prevenie a violenei i abuzului fizic i psihic

Etapele unui program de promovare a sntii i educaie pentru sntate:

n scopul elaborrii unui proiect de prevenie se vor respecta urmtoarele repere: 1. Motivaie 2. Obiective 3. Grup-int 4. Evaluarea iniial 5. Strategia de implementare 6. Monitorizare 7. Evaluare final 8. Avantajele programului 9. Diseminarea rezultatelor 10.Propuneri de politici publice 1. . Motivaia: argumentarea importanei proiectului propus 2. Obiectivele generale i obiective specifice: Se specific obiectivele generale/ specifice ale programului. Exemplu: Obiectivul general n prevenia fumatului poate fi detaliat prin urmtoarele obiective specifice: informaii privind consecine sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale fumatului; s neleag presiunile anturajului i capacitatea de a le rezista cnd acestea sunt negative; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a massmediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de fumat; dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU, Nu mulumesc, nu fumez.); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului; dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o anumit funcie. Comportamentul alternativ trebuie s ndeplineasc trei condiii: - s fie adaptativ - s aib aceeai funcie cu cea pe care o are fumatul - s fie disjunctiv, adic persoana s nu poat efectua ambele comportamente simultan Corespunztor diferitelor nivele ale experienei pot fi identificate diverse comportamente alternative, cum sunt cele prezentate n tabelul de mai jos: Nivel al Comportamente alternative experienei Fizic: stare de Exerciii de relaxare bine Dans i antrenament al micrilor Recreere fizic, sport Masaj Social: Implicarea n aciuni comunitare, care pot oferi satisfacie
9

identificare i Implicarea n activiti de ajutorare social implicare social Activiti de voluntariat Intelectual Creativ Interpersonal Filozofic, spiritual Hobbiuri, lectur, antrenamente mnezice Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice Discuii de grup, participarea la activiti de grup, relaionarea cu alte persoane Dezvoltarea abilitilor de comunicare Consiliere orientat pe clarificarea valorilor Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, literaturii spirituale i a diferitelor sisteme de credine Meditaie, contemplare

3. Grupul-int: ex. Elevii de coal primar, sau gimnazial sau liceal de

la....., studeni, angajaii de la ...., populaia de copii, vrsta adolescenei, adult, vrstnic, prini din comunitatea (cartier), populaia de copii, vrsta adolescenei, adult, vrstnic, prini de la nivel de ora, jude, nivel naional pentru campanii mass-media.

4. Evaluarea iniial a informaiilor, atitudinilor, abilitilor i comportamentelor vizate de obiectivele programului. n scopul determinrii eficienei programului de prevenie se impune o evaluare iniial a grupului int relativ la cunotinele i atitudinile pe care le au fa de comportamentul corespunztor. n acest scop se pot elabora instrumente de evaluare sub forma unor chestionare sau grile de evaluare comportamental. V prezentm un model de chestionar de evaluare a cunotinelor, atitudinilor i comportamentelor despre SIDA. CHESTIONARUL CE TIU DESPRE SIDA? Citii cu atenie urmtoarele afirmaii i indicai dac sunt adevrate sau false. n paranteze avei rspunsurile corecte. 1. Este periculos s mbriezi o persoan care are SIDA. (Fals) 2. SIDA se transmite prin contact sexual neprotejat cu o persoan infectat. (Adevrat) 3. Virusul HIV se poate lua de la toalet. (Fals) 4. Eti n siguran dac stai ntr-o camer cu o persoan infectat cu virusul HIV. (Adevrat) 5. Numai homosexualii i prostituatele trebuie s se protejeze fa de virusul HIV. (Fals) 6. Poi contacta virusul HIV dup un singur contact sexual cu o persoan infectat. (Adevrat) 7. SIDA este provocat de un virus. (Adevrat) 8. Un rezultat HIV pozitiv nseamn c persoana are SIDA. (Fals) 9. SIDA atac celulele roii. (Fals) 10.Utilizarea prezervativului este una dintre cele mai eficiente metode de protecie fa de infestarea cu virusul HIV. (Adevrat) 11.SIDA se transmite de la mam la ft. (Adevrat)

12.Persoanele dependente de droguri care folosesc seringi nesterile pentru a-i injecta drogul au un risc crescut de infectare cu virusul HIV. (Adevrat) 5. Implementare: a) Resursele umane i materiale; persoane implicate i materialele utilizate n cadrul proiectului; astfel pot fi utilizate pliante, brouri informative, casete video, diapozitive, fie de lucru, plane ilustrative. b) Durata de desfurare a proiectului i a activitilor. Se specific durata total a proiectului, durata fiecrei edine i a fiecrei activiti din cadrul edinei. De exemplu durata proiectului este de ase sptmni, edinele sunt de dou ore/ sptmnal, activitatea "x" se desfoar timp de 20 min. b) Metodele i strategiile trebuie s fie adecvate obiectivelor i grupului int stabilite. Corespunztor obiectivelor formulate se vor specifica metodele, strategiile i activitile adecvate. Obiective specifice: 1. 2. Strategii/metode: a) b) a) b) c) ............................ Activiti: . . . . .

Redm n continuare cteva din metodele i stategiile ce pot fi utilizate n realizarea proiectului de prevenie. Brainstorming Dezbaterea n grupuri i perechi Problematizarea Jocul de rol Argumentarea Workshop Discuii frontale Debate Comentarea unor texte i imagini Evaluarea unor situaii problematice Elaborarea de proiecte Elaborare de portofolii Studiu de caz Modelarea social Deprinderea de a spune Nu Jocul de rol

Activitile proiectului trebuie detaliate corespunztor obiectivelor specifice. Exemple de activiti i exerciii: exerciii de luare a deciziilor i rezolvare de probleme, exerciii de exersare a abilitilor de comunicare asertiv, completarea de fie de lucru, exerciii de relaxare, realizarea de colaje, postere, afie, desene, vizionare de filme i comentarea lor. Exemplu strategia "cum s refuzm ntr-o situaie dificil" poate fi realizat prin urmtoarele activiti ( care se vor detalia):

- ce este o situaie dificil - se ntocmete de ctre membrii grupului o list a lucrurilor care pot cauza probleme, de exemplu: un coleg i propune s v distrai drogndu-v - ce s-ar ntmpla dac ai face acest lucru cum s-ar simi profesorii/ prinii - gndii-v la alte lucruri amuzante pe care le putei face, se cere membrilor grupului s listeze acele lucruri - asumai-v responsabilitatea, ferii-v de situaiile dificile - rmnei calm, spunei persoanei pe nume, propunei altceva de fcut, sau plecai lsnd deschis posibilitatea comunicrii ulterioare
6. Monitorizare: cum urmrii desfurarea proiectului dvs. 7. Evaluarea final: n scopul estimrii evoluiei (modificrii) atitudinilor,

comportamentelor i abilitilor grupului int se vor readministra instrumentele de evaluare iniial.

8. Avantajele programului: de ce programul propus de dvs. este mai bun

(atractiv, eficient, realist, etc.) dect alte programe pe acelai domeniu (ex. campanie anti-fumat n mass-media fa de campanie anti-fumat n coli, sau invers) dvs.

9. Diseminarea rezultatelor: cum vei populariza rezultatele proiectului 10. Propuneri de politici publice: ce propuneri de schimbri la nivel

instituional, comunitar, legislativ avansai (de ex. taxe de reduceri de reclame pentru campania anti-drog).

ANEXA 2 CUM S SCRIU UN REACTION PAPER? Un reaction paper ( adica a analiza critica) este o lucrare care are la baz reaciile i opiniile dumneavoastra personale fa de una sau mai multe idei expuse ntr-un articol de specialitate. Acestea pot fi, fie pozitive, fie negative. Este ns important ca ele s fie bine argumentate, nu doar o simpl reacie emoional sau a afirmaie de genul mi-a plcut/nu mi-a plcut. O astfel de lucrare trebuie s fie de aproximativ doua-trei pagini i s respecte o structur care s cuprind: introducere, cuprins i ncheiere. n continuare prezentm cteva aspecte care trebuie luate n considerare atunci cnd dorim s scriem un reaction paper: Citii cu atenie articolul pentru care trebuie sa scriei un reaction paper Alegei o tem pentru lucrarea dvs. (putei scrie un RP pentru tot textul sau doar pentru cteva puncte specifice care v-au atras atenia) Alegei o tez/idee principal pe care dorii s o argumentai. Extragei din articolul pentru care trebuie s scriei reaction paperul cteva idei care vi s-au prut interesante sau importante i ncercai s v organizai apoi reaciile la aceste idei n funcie de teza pe care dorii s o argumentai Paragraful introductiv ncepe de obicei cu o fraz care strnete interesul cititorului i care va introduce teza de argumentat. Acesta poate fi ncheiat cu un scurt rezumat al ideilor ce vor fi abordate sau o afirmaie care exprim un scop. n fiecare din paragrafele cuprinsului vor fi detailate ideile sumarizate n paragraful introductiv. Acestea vor include informaii detailate i exemple. Fiecare paragraf va fi dezvoltat pe baza unei idei centrale i va cuprinde cel puin dou exemple care s susin ideea. Ideile pe care le expunei pot fi argumentate pornind de la ceea ce ai nvat la curs sau ai gsit n literatura de specialitate. Paragraful de ncheiere ofer un rezumat al reaction-ului, iar ordinea de prezentare a ideilor va fi invers fa de paragraful introductiv: recapitularea ideilor principale expuse n cuprins, penultima fraz va relua teza de argumentare, iar propoziia final poate formula o predicie pe baza a ceea ce a fost demonstrat pe parcursul lucrrii. Nu uitai s recitii lucrarea nainte de a o preda, cel mai bine la cteva ore distanta dupa ce ai terminat de scris. Aceasta recitire a materialului este importanta pentru a asigura existena firului logic a acesteia, element de baza al unui RP.
9