CURS 9

ROLUL CARIOPROTECTOR AL SALIVEI

Saliva este o substanta fluida, format in principal dintr-un amestec de secreții ale
glandelor salivare majore și minore, dar si din exudat crevicular, componente celulare și
bacteriene sau diverse substante dizolvate.

Fluxul salivar provine in mare parte din cele trei grupe de glande
Salivare majore:
— glande salivare parotide
— glande salivare submandibulare
— glande salivare sublinguale.

Glandele salivare submandibulare asigură aproximativ 70% din intreaga cantitate de

saliva secretata, iar cele parotide numai 20-25%, restul fiind completat de sublinguale și de
glandele salivare minore.
Glanda parotida este cea mai voluminoasă glanda salivara, fiind situata in loja
parotidiana, aflată in spatele ramului mandibular ascendent si sub conductul auditiv extern.
Prin glanda parotida trec ramurile nervului facial, artera carotida externa si vena jugulara
externa.
Saliva secretata de glanda parotida este de tip seros.

Glanda submandibulară . Saliva secretată de glanda submandibulara este sero-

mucoasa.
Glanda sublinguala este cea mai mica glanda salivara. Saliva secretata de glanda
sublinguala este bogata in mucus, opalescenta.
O cantitate mica de saliva este secretata de glandele salivare minore, prezente la
nivelul mucoasei cavitatii bucale: glande labiale, glande bucale, glande palatine, glande
linguale. Acestea nu au canal excretor si prezinta o secretie mucoasa.

Saliva contine mai mult de 99% apa si mai putin de 1% substante solide suspendate
(proteine, electroliti, celule epiteliale exfoliate, leucocite dezintegrate, microorganisme
orale).
Dintre electrolitii continuti in saliva, amintim:
— calciu
— fosfor
— sodiu
— potasiu
— magneziu
— cantitati mici din multe alte componente anorganice.

lonii de K+, P+ se găsesc in cantitate mai mare in saliva decât in serul sanguin. Concentrația
de Ca’* este intermediari celei din sângele arterial si venos, iar Na2 se afla in concentrație
mai mica.
Daca un pacient are gura uscata atunci putem suspecta de diabet, afecțiuni renale,
deshidratare puternica, ionii sunt in dezechilibru.
Constituenții anorganici ai salivei pot influenta indirect flora microbiana orala prin:
— presiunea osmotica
— rolul inhibitor al unor enzime
— valoarea potențialului redox.

În saliva, mai pot apărea următorii compuși anorganici străini: săruri de mercur si
plumb, iod radioactiv etc.

Compușii anorganici ai salivei se remarca prin existenta posibilității combinării unor

ioni, cu formare de compusi insolubili PO;* și CaCQ3, care se depun ca tartru pe dinți sau
sub forma de calculi in glandele salivare. Poate fi brun sau cenusiu in fct de factorul de
influenta

Constituenți organici ai salivei sunt:

— proteine
— glucide
— mucine
— enzime
— colesterol
— vitamine
— aminoacizi
— hormoni.

O parte din constituenții organici provin din alimente, iar altii rezulta in urma
metabolismului din cavitatea bucala, precum și din cel al florei microbiene orale.
Unii constituenți organici sunt tranzitorii, iar altii rămân in saliva un timp suficient de
mult, încât sa influențeze flora microbiana orala (aminoacizii, glucidele si vitaminele servesc
pentru nutriția florei microbiene).
Mediul acid va predispune la carii, tocmai de aceea se prefera un mediu alcalin in
pofida celui acid. Ptr ca mediul acid este intotdeauna propice problemelor de sanatate.
Putem clasifica fracția organica a salivei, dupa rolul antimicrobian, astfel:

1. Glicoproteine
— au rol antimicrobian si de lubrifiere a suprafetelor orale, facilitând masticatia, fonatia,
deglutitia
— Mucine - produse de glandele submandibulare, sublinguale, labiale si platine
2. Imunoglobuline: IgA, Ig G, Ig M — împiedica adeziunea bacteriana (determinarea unor
inflamații acute sau cronice, determinarea de imunoglobuline M si G pot da date de catre
starea de inflamatii, daca e in urma unui agent patogen inseamna ca a fost o inflamatie
acuta)
3. Enzime
— au rol antimicrobian (prin impiedicarea dezvoltarii bacteriilor si a metabolismului
acestora) si moduleaza dezvoltarea speciilor de Candida
- Lizozim - secretat de glandele submandibulare si sublinguale; intervine și in protejarea
mucoaselor
— Sistemul peroxidazelor — previn acumularea de peroxid de hidrogen si impiedica astfel
scăderea pH-ului salivar
— Lactoferma — prin legarea ionilor de Fe, privează bacteriile de folosirea in metabolismul
lor a acestui element si astfel este limitata dezvoltarea lor
— Histatine — sunt proteine ce apartin clasei histidinelor si au 0 activitate antifungica
importanta
— Albumine — au si un dovedit rol antimicrobian
— Amilaza — este principala enzima digestiva, fiind secretat’ de glandele parotide si
submandibulare, dar are si rol antimicrobian. (face descompunerea primara)

Tot din categoria compușilor organici ai salivei fac parte o serie de produsi ce pot fi dozati cu
ușurință, permițând monitorizarea valorilor acestora pe perioade lungi de timp si fără a
realiza recoltarea de sânge de la pacienti, fapt ce ofera un confort sporit acestora.
S-a dovedit ca majoritatea constituentilor au o concentratie similara in saliva si in plasma sau
ca exista o diferentă calculată procentual intre valorile stabilite la nivelul celor doua fluide
biologice. Dozarile salivare sunt utilizate pentru o serie de hormoni, anticorpi sau
medicamente si droguri (teste Anti-Doping), printre care enumeram:

1. Hormoni
2. Anticorpi — dozati in monitorizarea evolutie1 unor infectii virale
precum:
— HIV
— Hepatite A, B,C
— Rujeola
— Virus Epstein-Barr
— Rubeola
— Parvovirus
— Virusuri herpetice
— Rotavirus
— Helicobacter pylori

3. Antigene — dozarea acestora urmărește evolutia bolii spre vindecare

— Oreion
— Cytomegalovirus

4. ADN microbian — permite detectarea modificarilor adaptative si identifica tulpinile

rezistente la administrarea unor medicamente
5. Medicamente — monitorizeaza concentratiile plasmatice prin dozarea salivara
— Anticonvulsivante
— Teofilina
— Salicilati
— Digoxina
— Antiaritmice
— Benzodiazepine
— Clorpromazin
6. Droguri — depistarea consumatorilor ocazionali sau permanenți si dozarea cantității
administrate prin simpla recoltare de probe salivare
— Metadona
— Marijuana
— Cocaina
— Cofeina
— Etanol.

Variațiile normale ale cantității 1 pH-ului salivar

Valoarea normala a pH-ului variază intre 6,8 si 7,2 (Fejerskov si Kidd, 2003). Se
estimează ca organismul uman produce intre 1 si 1,5 litri de saliva pe zi, iar într-o viată
34.000 de litri. Fluxul de saliva nestimulata este, in mod normal, 0,25-0,35 ml / min, iar in
condiții de stimulare (cum ar fi utilizarea gumei de mestecat), debitul poate creste pana la 1
ml / min.

Cantitatea de saliva produsa într-o zi descrește odată cu înaintarea in vârsta si, de

asemenea, după administrarea unor medicamente (psihotice, antidepresive, hepatice,
diabetice) . Producția de saliva este relaționată cu ritmul circadian, astfel ca in timpul nopții
se produce o cantitate mica de saliva și de asemenea componenta salivei diferă in funcție de
stimuli. La vederea sau mirosirea hranei, pH-ul salivar creste.
La copii, cantitatea de saliva secretata creste cu vârsta.
Debitul salivar este influențat, in mod fiziologic, de o serie de factori, cum sunt:
alimentația, vârsta, ora din zi, starea de spirit, sezon etc. (Dawes, 1987), dar si de stări
patologice sau de medicația administrata subiecților.
La diabetici trebuie sa facem ședințe scurte de tratament, chemați dimineața, cu pauze si
atenția necesara acordată.
Funcțiile salivei sunt:
— digestiva: saliva este esențiala in formarea bolului alimentar, iar prin efectul enzimelor pe
care le conține inițiază procesele de scindare a macromoleculelor (de ex.: amilaza_ salivară
intervine in descompunerea amidonului);
— menține pH-ul in jurul valorii de 6,5: neutralizează mediul acid după mese sau mediul
bazic, ce ar putea produce depunerea de săruri pe smaltul dintilor;
— protejează smaltul dinților: prin lubrifiere si regularizarea pH-ulti, dar gi prin efectul
remineralizat datorat ionilor anorganici conținuți in saliva;
— menține echilibrul hidric;
— lubrifianta: ușurează mișcările gurii (fonatie, masticație etc.);
— acțiune antibacteriana in principal prin acțiunea lizozimului;
— facilitează dizolvarea și transportul substanțelor ce vor fi absorbite la nivelul mucoasei
bucale;
— rol excretor: elimina substanțele introduse in cavitatea bucala sau diverși produși
rezultați din metabolizarea unor compuși proprii organismului.
In cavitatea bucala, exista întotdeauna o cantitate mica de saliva — un volum rezidual după
înghițire, care se întinde ca un strat subtire pe suprafetele orale. Grosimea acestui strat
variază in functie de zonele cavității bucale, de consistenta salivei secretată in acea porțiune,
de variațiile individuale.

Testele salivare de diagnostic:

Saliva reprezintă un sistem bine adaptat pentru protecția împotriva cariilor dentare.
Capacitatea de tamponare a salivei este direct corelata cu fluxul și consistenta acesteia, cu
rolul sau dublu, mecanic si chimic — curățarea suprafețelor dentare si controlul procesului
de demineralizare/ remineralizare, in paralel cu actiunea antibacteriana dovedita.

Cunoasterea proprietatilor functionale ale salivei si ale componentelor sale distincte

permite o mai buna evaluare a susceptibilității suprafețelor dentare la formarea cariilor
(Dowd, 1999).

Măsurarea fluxului salivar este un instrument de diagnosticare indispensabil in

determinarea prognosticului planurilor alternative de tratament (Strahl et al., 1990). In
cabinetul stomatologic modern, testele salivare de diagnostic, măsurarea ratei secreției
salivare si a capacitații de tamponare, ar trebui sa fie folosite pentru a completa anamneza si
rezultatele clinice cu privire la prevenirea cariilor dentare.

Testele salivare bacteriene, de exemplu, cele pentru evaluarea ponderii de

streptococi mutans si de lactobacili din structura plăcii bacteriene, sunt utilizate pe scara
larga in practica clinica in evaluarea riscului de producere a cariilor.

Testele actuale pot fi utile pentru estimarea carioactivității, ca urmare a obiceiurilor

alimentare nesănătoase si a prezentei infecțiilor bacteriene si fungice, ceea ce permite o
evaluare a stării generale a pacientului.
Aceste teste bacteriene si fungice sunt limitate ca aplicabilitate si predictibilitate (van
Palenstein Helderman et al, 2001), intrucat studiile realizate au relevat prezenta unor
bacterii intens acidogene in exudatul prelevat din pungile parodontale sau de pe suprafetele
puntilor dentare.
S-a sugerat ca testele salivare ar trebui să fie efectuate si analizate înainte de a
planifica o terapie vast si costisitoare de reabilitare orală sau un tratament ortodontic
complex (Birkhed si Heintze, 1989) si ca ar fi recomandabil sa fie realizate de rutina la
pacienții vârstnici, la aceștia din urma înregistrând-se cea mai mare rata de scădere a fluxului
salivar (Strahl et al., 1990).

Fluxul salivar
Saliva nestimulată este amestecul de secretii care se formeaza in cavitatea bucala in
absenta unor stimuli exogeni, cum ar fi stimuli gustativi Sau masticatia.
Mai multe studii realizate in vederea aprecierii fluxului salivar nestimulat la
persoanele sănătoase au stabilit o valoare medie de aproximativ 0,3 ml / min. Pentru valori
sub 0,1 ml / min se considera ca pacientul prezinta hiposialie, iar in cazul valorilor cuprinse
intre 0.1-0.25 ml / min, s-a convenit ci vorbim de flux salivar scazut (Tenovuo si Lagerlof,
1994).
Intervalul normal de valori este foarte mare si include persoane cu debite foarte mici,
care totusi nu acuza senzatia de ,,gura uscata”. Nu exista o diferenta semnificativa intre sexe
pentru fluxuri salivare nestimulate (Dawes, 1996).
Xerostomia (gura uscata) este sentimentul subiectiv de uscaciune la nivelul cavitatii
bucale. Aceasta este, in general, insotita de o hipofunctie a glandelor salivare si o reducere
severa in secretia de saliva nestimulata, dar xerostomia nu este neaparat reflectată in
aprecierea debitelor salivare masurate efectiv.

Factorii care afectează rata fluxului salivar nestimulat sunt:

— gradul de hidratare
— poziția corpului (in ortostatism e scazuta)
— expunerea la lumina
— stimularea anterioara
— ritmul circardian
— ritmul circanual
— consumul unor medicamente sau droguri.
Factor mai putin importanți sunt: varsta, greutatea corporala, starile psihice, gradul
de stimulare si variațiile funcționale individuale (Dawes, 1987).

Factorii care afectează fluxul de saliva stimulata sunt:

— natura stimulului
— voma
— fumatul
— dimensiunea glandei
— reflexul faringian
— reflexele olfactive
— stimularea unilaterala
— ingestia de alimente.

Reducerea fluxului salivar poate cauza o varietate de simptome nespecifice mai ales
pentru pacient, astfel încât stabilirea unor debite salivare este de o importanta primar’ in
medicina dentari. Influenta fluxului salivar in prevenirea cariilor dentare este determinată in
principal de rata sa de producere și de conținutul sau de fluor.
Există mai multe cauze ale hipofunctiei salivare, inclusiv tulburările la nivelul cavitații
orale, bolile sistemice, medicamentele administrate pe baza de prescripție medicale,
chimioterapice, radioterapia capului si gatului.
Factorii psihici si masticația insuficienta a alimentelor duc, de asemenea, la scăderea
fluxului salivar.
Cea mai frecventă cauze de hipofuncție a glandelor salivare este administrarea unor
substanțe cu rol terapeutic, fiind citate in ghidurile medicale peste 400 de asemenea
medicamente, care poseda capacitatea de a diminua fluxul de saliva. Sentimentul de
uscăciune a gurii creste cu numărul de medicamente luate pe zi, dar Administrarea acestora,
chiar in cantități mari si pe durate lungi de timp, de obicei, nu duce la deteriorarea
permanenta a structurii glandelor salivare. Din punct de vedere clinic, cele mai importante
clase de medicamente care reduc fluxul continuu de saliva sunt antidepresivele,
anticolinergicele, diureticele si antihipertensivele, dar si antipsihoticele. (ele duc la
perturbarea activitatii si structurii activitatii gandelor salivare.)

Rolul tampon al salivei

Capacitatea de tamponare a salivei este importanta in menținerea unul nivel optim al pH-
ului in saliva si in placa bacteriana. Indiferent daca ne referim la fluxul de salivă stimulat’ sau
nestimulata, sunt implicate trei sisteme majore de tamponare a salivei:
1. sistemul de tamponare acid carbonic/bicarbonat are rolul cel mal important in
menținerea pH-ului salivar la valori optime, respectiv atingerea limitelor cat mai apropiate
de 6,5.
2. sistemul tampon fosfat contribuie într-o măsură mai mica la capacitatea tampon a
salivei la un flux redus.
3. sistemul tampon al proteinelor acționează prin eliberarea de ioni de hidrogen din
componenta acestor macromolecule, cu restabilirea consecutiva a valorii optime a pH-ului
salivar.
Determinarea pH-ului salivar se poate realiza de rutina in practica dentară, prin
recoltarea unei cantități minime de saliva de la pacient si realizarea unui test bazat pe
schimbarea culorii indicatorului de hârtie, astfel fiind evaluați capacitatea de tamponare a
salivei in comparație cu o diagrama de culoare.

Vâscozitatea salivei
Acțiunea de lubrifiere a salivei facilitează mișcările limbii si buzelor in timpul înghițirii
si masticației, ajuta la formarea bolului alimentar si intervine in articularea corectă a
sunetelor emise in timpul vorbirii.
Eficacitatea salivei ca lubrifiant depinde de vâscozitatea sa si de modul in care își schimba
consistenta și fluxul odată cu modificarea vitezei mișcărilor executate.

S-a constatat ca vâscozitatea salivei este determinați de cantitatea glicoproteinelor

din saliva, dintre care se remarcă mucinele cu greutate moleculara mare, secretate de
glandele sublinguale, submandibulare si palatinale. Gradul de vâscozitate al secreției salivare
produse de glandele sublinguale fată de cele submandibulare nu se datorează concentrațiilor
diferite in mucină, ci tipurilor diverse de mucine. Studiile realizate au arătat ca vâscozitatea
salivara este, in mare măsura, influențată de valoarea pH-ului si de concentrația de calciu
(Nordbo et al., 1984).
 Se pare că o vâscozitate crescuta a salivei poate fi asociată cu o creștere a numărului
cariilor dentare, prin lipsa autocurățiri eficiente a suprafețelor de smalt, dar trebuie luate in
studiu si substanțele antimicrobiene prezente in saliva. De asemenea, exist o serie de
cercetări realizate in vederea stabilirii grosimii si consistentei filmului salivar in asigurarea
menținerii eficiente a protezelor pe câmpul protetic, însă, și in acest sens, trebuie ținut cont
de faptul ca intervin și alți factori in contracararea acțiunii dinamice musculare.
Este important ca proteza sa fi corect făcută, altfel nu va fi putea fi fixata cu gelul de
fixare.