CURS 4

CONJUNCTIVA

ANATOMIA CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire și transparentă, care acoperă fața

posterioară a pleoapelor (conjunctiva tarsală sau palpebrală: superioară și inferioară) și fața
anterioară a sclerei (conjunctiva bulbară) până la limbul sclerocornean. Reperul unde conjunctiva
palpebrală se răsfrânge pentru a se continua cu cea bulbară se numește fund de sac sau fornix
conjunctival.
Din punct de vedere histologic, conjunctiva este alcătuită din epiteliu scuamos
necheratinizat, stromă bogat vascularizată și separată de epiteliu printr-o membrană bazală,
glande lacrimale accesorii (localizate în stromă) și celule secretoare de mucus.
Pe lângă rolul conjunctivei în protecția globului ocular, fornixurile asigură mobilitatea
globului ocular în toate direcțiile privirii, adăpostesc flora saprofită ce menține echilibrul
microbian și au rol în apărare prin reținerea corpilor străini și detritusurilor celulare. Rolul
imunologic este realizat de polinucleare și celulele epiteliale, dar și de sinteza de anticorpi (în
special IgA). De asemenea, lacrimile produse de glandele accesorii, împreună cu mucusul,
contribuie la lubrifierea corneei.

PATOLOGIA CONJUNCTIVEI

Patologia cel mai frecvent întâlnită la nivelul conjunctivei este reprezentată de afecțiunile
inflamatorii ale acesteia, denumite generic conjunctivite.

CONJUNCTIVITELE

Sunt afecțiuni inflamatorii ale conjunctivei, de etiologie variată.

În etiologia conjunctivitelor pot fi incriminați factori:

1
- bacterieni; ex: stafilococi, streptococi, E.coli, haemophillus;
- virali: cel mai frecvent adenovirus;
- fungici sau parazitari;
- iritativi: - iatrogeni (diverse coliruri);
- prin agenți fizici sau chimici (ex: fum, vânt, gaze, acizi, baze, lumină
artificială,
căldură, frig, săpun, rimel, tutun);
- altele: vicii de refracție, iritație prin cili, hipersecreție sebacee;
- cronici.

Semne generale ale conjunctivitelor

Simptome subiective:
- senzație de corp străin, de arsură, de nisip, înțepături, prurit;
- aglutinarea cililor prin hipersecreție conjunctivală, în special dimineața;
- când este interesată și corneea, apare fotofobia sau durerea oculară;
- AV este nemodificată.
Semne obiective:
1. Modificări de culoare ale conjunctivei:
- Se datorează hiperemiei vaselor conjunctivale și uneori hemoragiilor
subconjunctivale;
- Hiperemia conjunctivală este întotdeauna superficială și mai accentuată în
zona fundurilor de sac (mai puțin importantă în zona perilimbică).
2. Chemozisul bulbar (edemul conjunctivei bulbare);
3. Modificări ale secreției conjunctivale. Există 4 tipuri principale de secreție:
- Secreție seroasă, tipică inflamațiilor virale sau toxoce;
- Secreție mucoasă, ce se prezintă ca filament lungi, albicioase; este
caracteristică conjunctivitei primăvăratice sau keratoconjunctivitei sicca;
- Secreție purulentă sau mucopurulentă, ce apare în formele acute de
conjunctivită bacteriană;
- Apariția de membrane sau pseudomembrane, în infecții adenovirale severe
sau în conjunctivite gonococice.

2
 4. Modificări de relief conjunctival. Apar:
- Foliculi: mici proeminențe cu centrul clar sau gălbui, avasculare,
înconjurate de neovase; reprezintă hipertrofia foliculilor limfatici
subepiteliali;
- Papile: formațiuni mici, poliedrice, centrate de un vas mic, înconjurat de
stromă edemațiată; reprezintă aspectul modificat al epiteliului hiperplastic,
încărcat cu celule specifice inflamației cronice.
Uneori se pot asocia inflamația palpebrală și adenopatia preauriculară.

Principii generale de tratament în conjunctivite

- Tratamentul local este mai activ decât cel general;
- Colirurile sunt mai eficiente decât unguentele:
- Ochiul trebuie lăsat liber, fără pansament;
- Sunt obligatorii măsurile profilactice pentru a evita transmiterea infecției la
ochiul congener și la persoanele din anturaj.
Tratamentul include:
- Terapie topică funcție de etiologie (antibiotic, antivirale, antialergice, etc);
- Măsuri de igienă locală; soluții antiseptice;
- Terapie pe cale generală (antibiotice, antiinflamatoare) doar în cazurile
complicate.

FORME PARTICULARE DE CONJUNCTIVITE

Conjunctivita bacteriană

Este forma cea mai comună de conjunctivită.

- agenții etiologici cei mai incriminați sunt stafilococul, pneumococul și streptococul;
- Simptome și semne: senzație de corp străin, hiperemie conjunctivală periferică, secreție
care dimineața lasă cruste la nivelul genelor.

3
 Tratamentul constă în administrare de coliruri cu antibiotice. Este util a se preleva material
biologic din secreția conjunctivală, pentru a se putea ghida tratamentul în cazul evoluției
nefavorabile după antibioticul ales de primă intenție. Colirurile se administrează frecvent în
primele zile, iar după îmbunătățirea simptomatologiei și a aspectului conjunctival, ritmul
instilațiilor se poate rări. Este preferabil ca tratamentul să dureze în total 14 zile.

Conjunctivita gonococică a nou-născutului

În acest tip de conjunctivită, agentul incriminat mai frecvent este gonococul, iar
contaminarea conjunctivei nou-născutului se produce în timpul nașterii pe cale vaginală, de la o
mamă care prezintă o infecție genitală cu acest germene.
- Copilul prezintă la 2-3 zile de la naștere o secreție mucopurulentă abundentă și edem
palpebral;
- Evoluția poate fi nefavorabilă, cu complicații, de aceea necesită tratament prompt, rapid
instituit;
Tratamentul constă în administrarea de coliruri cu antibiotice cu spectru larg, în instilații
frecvente. Măsurile profilactice, care constau în administrare conjunctivală de coliruri cu
antibiotice cu spectru larg, imediat după naștere la toți nou-născuții pe cale naturală, au redus
foarte mult incidența acestui tip de conjunctivită.

PATOLOGIA DEGENERATIVĂ A CONJUNCTIVEI

PINGUECULA
Este o afecțiune degenerativă a conjunctivei, cu aspect de proeminență gălbuie:
- situată nazal sau temporal, perilimbic;
- frecvent bilaterală și asimetrică;
- asimptomatică (excepție cazurile când se inflamează sau atinge dimensiuni
mari).
Factori de risc:- expunere excesivă la soare
- iritații conjunctivale cronice;

4
 - ochi uscat;
- hipercolesterolemia.
Tratament: - preventiv: administrare de lacrimi artificiale;
- curativ: excizia chirurgicală, când atinge dimensiuni mari sau produce
fenomene inflamatorii recurente.

PTERIGIONUL

Este o degenerescență a conjunctivei bulbare, ce apare ca urmare a expunerii repetate la

factori iritativi de mediu (praf, vânt, radiații UV) precum și microtraumatisme.

Are aspectul unui repliu conjunctival (fibrovascular) proeminent, triunghiular, cu baza la

limb și vârful la cornee. Este dispus cel mai frecvent în sectorul nazal al conjunctivei bulbare, pe
meridianul orizontal. Deși apare cel mai frecvent bilateral, evoluția este de obicei asmetrică.

Clinic: - inițial este asimptomatic;

- în evoluție, produce discomfort ocular, restricția mișcărilor oculare, scăderea AV

( prin extensia în axul vizual și prin astigmatismul secundar tracționării corneei).

Tratament: - excizie chirurgicală;

- keratoplastie lamelară;
- grefă de conjunctivă liberă.

5
 CORNEEA

ANATOMIA CORNEEI

Corneea reprezintă porțiunea anterioară, transparentă și mai bombată a tunicii externe a

globului ocular. Datorită transparenței, permite pătrunderea razelor luminoase în interiorul
ochiului și reprezintă cel mai important element al dioptrului ocular. Se continuă cu sclera la
nivelul limbului sclerocornean. Corneea este ușor ovalizată, având diametrul orizontal de 12 mm
și cel vertical de 11 mm și grosime de 1 mm în periferie și 0,6 mm în centru.
Din punct de vedere histologic, corneea este alcătuită din următoarele straturi:
1. filmul lacrimal precornean;
2. epiteliul cornean (pavimentos, nekeratinizat, stratificat, alcătuit din 5-6 straturi de
celule), este atașat la membrana bazală și prin aceasta la stratul Bowman;
3. stratul Bowman este o structură laminară acelulară ce derivă din stroma anterioară;
4. stroma reprezintă 90% din grosimea corneei. Este un țesut conjunctiv ce conține
substanță fundamentală, keratocite și fibre de colagen cu dispoziție ordonată, ce îi
conferă corneei transparență;
5. membrana Descemet este membrana bazală a celulelor endoteliale;
6. endoteliul cornean este alcătuit dintr-un singur rând de celule hexagonale, a căror
capacitate de regenerare este redusă datorită activității mitotice reduse, și a căror
densitate scade cu vârsta.

AFEC’IUNI INFLAMATORII ALE CORNEEI

Afecțiunile inflamatorii ale corneei se numesc keratite.

Se manifestă printr-o serie de simptome subiective și semne obiective.
Subiectiv: - dureri oculare și perioculare, uneori cu iradiere hemicraniană;
- sindrom iritativ de pol anterior: lăcrimare, fotofobie, blefarospasm;

6
 - diminuarea AV mai mult sau mai puțin marcată, funcție de sediul,
extinderea
și densitatea tulburării de transparență a corneei.
Obiectiv: - congestie conjunctivală de tip perikeratic;
- leziuni corneene fie sub formă de pierdere de substanță, fie infiltrate
inflamatorii ce modifică transparența corneei;
- reacții ale uveei anterioare;
- fenomene reacționale de vecinătate: chemozis, edem palpebral.
Clasificare:
- din punct de vedere clinic:
- superficiale, ulcerative;
- profunde, infiltrative.
- din punct de vedere anatomic:
- periferice, însoțite de o reacție vasculară intensă ce tinde să vindece
procesul
ulcerativ;
- centrale: se caracterizează prin distrucție tisulară mai intensă și reacție
vasculară mai redusă.
- după criteriul etiopatogenic:
- infecțioase: bacteriene, virale, fungice, etc;
- cu determinism imuno-alergic;
- neurotrofice;
- traumatice;
- alte keratopatii.

KERATITE BACTERIENE ULCERATIVE

Ulcerul cornean cu hipopion (ulcerul microbian, ulcerul cornean serpiginos)

Apare frecvent după microtraumatisme corneene banale și debutează cu sindrom iritativ

important: durere oculară, blefarospasm, lăcrimare, fotofobie, scăderea variabilă a AV.

7
 Examenul obiectiv relevă:
- congestie perikeratică intensă;
- ulcerația corneană de dimensiuni variabile, gălbuie, cu baza și marginile infiltrate și
acoperite de o secreție purulentă;
- reacție uveală intensă: iris congestionat, pupilă miotică cu tendință la sinechii
posterioare (aderențe între marginea pupilară a irisului și capsula anterioară a
cristalinului), hipopion (masă de puroi alb-gălbui ce colectează decliv în camera
anterioară a globului ocular).
Evoluția fără tratament este prin extensie în suprafață și profunzime, ducând la perforația
corneei.
Tratament:
- etiologic. Se recoltează secreție pentru examenul de laborator, apoi se instituie
antibioterapie pe baza datelor clinice. Administrarea se face sub formă de coliruri
concentrate (nu preparate comerciale), frecvent (din oră în oră), sau injecții
subconjunctivale. Administrarea sistemică este rezervată formelor severe sau
imunodeprimaților. Tratamentul ulterior va ține cont de evoluția clinică și de datele
de laborator.
- Simptomatic: se combate spasmul iridociliar prin administrare de cicloplegice
(atropină 1%) sau midriatice (fenilefrină 2,5%). Aceste substanțe previn formarea
sinechiilor posterioare și durerea cauzată de spasmul iridociliar.
- Aplicarea unui pansament ocular (sau lentilă de contact terapeutică) grăbește
vindecarea.

KERATITE VIRALE

După contaminarea cu virusul herpetic, se produce o infecție primară, în majoritatea

cazurilor subclinică, mai rar cu manifestări generale (febră, stare generală alterată) și oculare
(conjunctivită foliculară, herpes cutanat palpebral, keratită punctată superficială sau ulcer
dendridic). Ulterior, virusul herpetic se cantonează în ganglionii senzoriali și în cornee, sub
formă latentă. Sub acțiunea unor factori trigger (febră, stress, convalescență, traumatisme) se

8
produce replicarea și reactivarea virusului, care ajunge de-a lungul nervilor senzitivi la nivelul
organelor țintă și determină infecția recurentă.

Keratita herpetică superficială

Apare monocular, debutând cu sindrom iritativ intens (durere intensă, lăcrimare,

fotofobie, blefarospasm), congestie conjunctivală de tip perikeratic, iar la nivelul corneei se
constată o eroziune cu aspect arborescent (dendritic), punctat sau stelat. Leziunea este ușor
evidențiabilă în urma colorației cu fluoresceină sodică 2%. Se poate manifesta și sub forma unei
eroziuni întinse cu contur neregulat și aspect de ‶hartă geografică″.
Netratată, leziunea se extinde în suprafață și se vindecă cu cicatrici subepiteliale ce pot
determina scăderea AV.
Tratament:
- Etiologic: coliruri cu antivirale (aciclovir) în administrare frecventă (din oră în oră)
sau unguente cu antivirale, cu administrare la 3 ore;
- Patogenic: sunt contraindicați corticosteroizii;
- Simptomatic: midriatice-cicloplegice, pansament ocular sau lentilă de contact
terapeutică.

KERATITA LAGOFTALMICĂ

Este consecința ocluziei incomplete a fantei palpebrale, cauzată de:

- Paralizia de nerv facial;
- Exoftalmie;
- Ectropion;
- Coloboame palpebrale.
Corneea este expusă microtraumatismelor externe; rata evaporării filmului lacrimal este
mult crescută, ceea ce duce la moartea celulelor epiteliale corneene în zona expusă.

9
 Obișnuit, keratita lagoftalmică afectează jumătatea inferioară a corneei; apar mici
eroziuni epiteliale care pot conflua, determinând ulcere ‶în hartă geografică.″. Suprainfecția
defectelor epiteliale este constantă.
În formele ușoare, administrarea de lacrimi artificiale ziua și unguente noaptea este
suficientă. În formele moderate și severe sunt necesare: îndepărtarea lagoftalmiei (tratament
etiologic) și asigurarea ocluziei palpebrale sau protecția corneei cu lentile de contact terapeutice.

CICATRICILE CORNEENE

Sunt modificări definitive ale transparenței corneene, survenite în urma unor procese
distructive ce au interesat în profunzime mai mult decât epiteliul cornean (leziunile epiteliale
corneene se vindecă fără a lăsa cicatrici).

Leucomul cornean este o opacitate de culoare alb-sidefie care interesează toate/aproape

toate straturile corneei. Uneori poate fi invadat de vase de neoformație și atunci se numește
leucom cornean vascularizat.
Diagnosticul diferențial se face cu opacitățile corneene inflamatorii infiltrative; spre
deosebire de acestea, leucomul cornean:
- Nu este însoțit de fenomene iritative;
- La suprafața lui, epiteliul cornean este intact și lucios;
- Este staționar și definitiv.
Tratamentul eficient este cel chirurgical: transplantul de cornee (keratoplastie), care poate
fi perforant sau lamelar, funcție de grosimea corneei substituite prin grefon.
Ameliorarea estetică în cazul unui glob ocular lipsit de funcție vizuală se poate obține
prin lentile de contact colorate.

BIBLIOGRAFIE

1. Potop V, Ciocâlteu A. Breviar de Oftalmologie. Editura Universitară Carol Davila

București, 2013.
2. Chiseliță D. Oftalmologie Generală. Editura Stef, Iași, 2008.

10
3. Tiutiuca C. Aspecte practice în Oftalmologie. Editura Zigotto, Galați, 2017.
4. Popa Cherecheanu A. Curs de Oftalmologie pentru Studenți. Editura Universitară Carol
Davila București, 2017.

Figura nr. 1 Conjunctiva (dispoziție topografică)

Figura nr. 2 Congestie conjunctivală superficială în conjunctivite

11
 Figura nr. 3 Secreție de tip seros în conjunctivite

Figura nr. 4 Secreție de tip purulent în conjunctivite

Figura nr. 5 Modificări de relief în conjunctivite

12
 Figura nr. 6 Pinguecula

Figura nr. 7 Pterigion

Figura nr. 8 Ulcer cornean microbian cu hipopion

13
 Figura nr. 9 Keratită superficială dendritică

Figura nr. 10 Keratită lagoftalmică (în paralizie de facial)

Figura nr. 11 Leucom cornean vascularizat

14