05 MAY 10 | Dao patolgico

Fisiopatologa y valoracin de las lesiones por quemaduras

Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiolgicos, condicionados por un gasto metablico elevado.

Desarrollo
Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiolgicos, condicionados por un gasto metablico elevado proporcional a la magnitud de la lesin, que conducen a un dao patolgico. Alteracin de la permeabilidad capilar La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las reas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculacin con paso de lquidos, iones y protenas del espacio intravascular al intersticial formndose un edema, que se ve favorecido por la liberacin de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

Quemadura 1er. grado

Evaporacin En condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua. En las quemaduras se multiplica por diez, debido a la prdida del estrato dermoepidrmico. Alteraciones sistmicas A. Hematolgicas: 1. Se produce una gran hemlisis: Un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) destruye 15% GR. 2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). 3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl.

4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterpico. B. Alteraciones de la coagulacin: 1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID. 2. La actividad de la protrombina est normal o disminuida. 3. Actividad plaquetaria: se traduce en la produccin de microtrombos. 4. Antitrombina III (inhibidor coagulacin): Trombosis.

Quemadura 2 superficial (drmica)

C. Alteraciones cardiovasculares: 1. Hipovolemia con disminucin del gasto cardiaco; adems, se ve favorecido por: a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial) b) Aumento de la evaporacin. 2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminucin del gasto cardiaco (GC). 3. Liberacin de catecolaminas: RVP y postcarga. 4. Alteracin de la perfusin tisular: hipoxia tisular. D. Alteraciones renales: 1. Insuficiencia prerrenal con oliguria. E. Infeccin: 1. Contaminacin endgena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80% de la infeccin procede del mismo quemado: flora rectal, nasal, fondos de saco, folculos polisebceos. Contaminacin cruzada: 20-30%. 2. Herida por quemadura: la escara es en s el sustrato idneo para la proliferacin bacteriana. 3. Otros: venotomas, punciones, cateterismo, escarotomas, apertura de sndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infeccin.

Quemadura 2 profunda (drmica)

F. En pacientes con inmunodeficiencias: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a: 1. Inhibicin quimiotaxis y fagocitosis 2. Endotoxinas bacterianas 3. Prostaglandinas 4. Corticoides endgenos 5. Citoquinas 6. Inmunocomplejos 7. Neuroppticos.

Quemadura 2 (escaladura)

Quemadura 3 profunda

Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por la accin directa del calor, se encuentran: Las secuelas sistmicas (por ejemplo, colapso circulatorio hipovolmico, infeccin). La alteracin obstructiva y restrictiva. La lesin trmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalacin de vapor o de gases calientes. La infeccin (1 causa de mortalidad). Las arritmias cardacas en pacientes quemados estn producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura elctrica. La hipoalbuminemia e hipocalcemia. Valoracin de las lesiones Anamnesis Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalacin de humos, el estar en un espacio abierto o cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc., toda esa informacin sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado o intervenido en el rescate. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquitricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hbitos txicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

Quemadura 2 profunda (drmica)

Quemadura 3 subdrmica superficial

Exploracin fsica Se debe practicar una exploracin fsica completa antes que la quemadura madure (ya que los signos fsicos son ms difciles de interpretar entonces). Se debe calcular el rea de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Previo o posterior a los dos puntos anteriores y segn las circunstancias en las que nos encontremos (equipo mdico que llega primero al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, mdicos rurales, etc.) y tambin segn las circunstancias del afectado y de la quemadura (leve o grave), actuaremos en consecuencia: A) Se acta sobre el agente productor, deteniendo su accin y/o apartando inmediatamente a la vctima del agente. Se retira toda la ropa, exceptuando aquella que est adherida a la piel. Tranquilizaremos al afectado, si est consciente.

Quemadura 3 grado superficial

B) Como norma general, la quemadura se debe lavar con cantidades abundantes de solucin salina fisiolgica o agua fra durante bastante tiempo y desbridar. Quitar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones y en general todo objeto o ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse. C) Establecer una va area adecuada y ms si sospechsemos de inhalacin de humos y obstruccin, con especial cuidado con las quemaduras faciales, prdida de vello en ceja y nariz, ronquera o estridor, esputos carbonceos y alteracin del nivel de conciencia. D) Reponer el lquido perdido por va oral, en el caso de que tengamos una quemadura al 15%, el paciente est consciente y no existan patologas asociadas; o por va endovenosa en el resto de los casos. E) Reconocer y tratar signos que supongan una amenaza vital. F) Proteger al paciente de una mayor contaminacin bacteriana. No romper las ampollas. Cubrir el rea quemada con una compresa hmeda.

G) Establecer dos vas venosas, con al menos dos catteres de grueso calibre utilizando, si es posible, zonas no quemadas. H) Controlar la diuresis; en el caso de hidratacin oral, se puede orinar en una botella, y en el caso de hidratacin endovenosa, colocar una sonda de Foley.

Quemadura por radiodermitis

I) Administrar analgsicos en caso necesario para disminuir el dolor. J) Si se localizan las quemaduras en cara o cuello colocar una almohada o cojn debajo de los hombros y controlar los signos vitales, cubrir las quemaduras de la cara con gasa estril o tela limpia abrindole agujeros para los ojos, nariz y boca.

Quemadura qumica

Quemadura por cizallamiento

Aproximadamente, el 85% de los pacientes quemados tienen quemaduras de pequeo tamao y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes con quemaduras ms extensas y aquellos con quemaduras profundas de pequeo tamao en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de infeccin en estas reas puede provocar una alteracin esttica y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida no va a curar espontneamente en 3 semanas. Tambin puede ser necesaria la hospitalizacin si se prev un mal cumplimiento en el tratamiento, cambios de apsito e instrucciones mdicas o si el paciente es menor de 2 aos o mayor de 60.

Quemadura elctrica

Clculo de la superficie corporal quemada de Pulasky o regla de los 9

Caractersticas comunes de las quemaduras Causas Lquidos calientes Profundidad Dolor en grados 2 Intenso Mnimo Severo Mnimo Intenso Severo Aspecto Hmedo/ Ampollas/ Color rosa Hmedo/ Rojo oscuro Hmedo/ Rojo oscuro Seco/ Blanco Marrn claro/ Blanco cetrino/ Correoso Marrn/ Correoso/ Blanco claro

Exposicin 2 y 3 prolongada Llama por Flash Contacto directo 2 3

Electricidad 3 Qumicas 2 hacia 3

Cualquier paciente quemado puede tener quemaduras con diversos grados de profundidad.

Sugerencias de lectura
1. Vidal Garca Torres. Quemaduras. Tratamiento de urgencia. 1993; 3:63-71. 2. Artigas-Nambrard R. Tratamiento local de la herida-quemadura segn la etapa evolutiva. Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Felipe Coiffman 1994; 65:500-515. 3. JL Pereira Cunill, PP Garca Luna, T Gmez-Cia. Nutricin artificial en el quemado. Tratado de Nutricin Artificial II 1996; 31: 469-489.

4. Benaim F. Enfoque global del tratamiento de las quemaduras. Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Felipe Coiffman 1994; 63:443-496. 5. Benaim F. Tratamiento de urgencia en las quemaduras graves. Fanetti. Buenos Aires; 1962. 6. Sabinston DH. Quemaduras incluyendo lesiones por fro, qumicas y elctricas en Tratado de Patologa Quirrgica de Davis Christofer 10 Ed. Interamericana 1997: 233-261. 7. Mrquez- Flores, Garca-Torres, Chves-Vinagre. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Captulo 9.8 .SAMIUC. Ed Alhulia.1999. 8. EPES 061. Protocolos de urgencia y emergencia ms frecuentes en el adulto. Captulo 26, Diciembre 1999.

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