Tiroida

Tiroida – notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian
Structura hormonilor tiroidieni
Etapele sintezei hormonilor
tiroidieni

1. Captarea activa a iodului

2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu
formarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a
hormonilor tiroidieni
Mecanismul de actiune al
hormonilor tiroidieni
Reglarea sintezei hormonilor
tiroidieni
 Evaluarea functiei tiroidiene

◼ Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3,

legati de prot plasmatice sau liberi)
◼ Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

◼ Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei

hormonale (RIC)
◼ Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTg,
TRAb)
 Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m
pertehnatat
1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare
crescuta
4. Captare
scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
 Investigatii
imagistice
Ecografia tiroidiana
Punctia aspirativa cu ac fin
CT/ RMN
Tireotoxicoza
 Introducere

◼ Tireotoxicoza= sindrom clinic

care apare cand tesuturile sunt
expuse unei cantitati crescute de
hormoni tiroidieni circulanti

◼ Hipertiroidism=
hiperactivitatea glandei tiroide
 Clasificarea tireotoxicozelor
1. Hiperproducţie susţinută de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
TSH supresat, RIC crescută:
◼Boala Graves
◼Adenomul toxic
◼Gușa polinodulară hipertiroidizată
◼Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică (hipertiroidismul
fiziologic de sarcină, boala trofoblastică, coriocarcinomul)
◼Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC scăzută:

◼Hipertiroidismul iod– indus (efect iod-Basedow)
◼Hipertiroidismul indus de amiodaronă, datorat efectului citotoxic si
eliberării de hormoni tiroidieni
◼Struma ovarii
◼Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcțional

TSH normal sau crescut:

◼Adenomul hipofizar secretant de TSH
◼Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni cu predominenţă
hipofizară
Clasificarea tireotoxicozelor
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni
(tireotoxicoza):

TSH supresat, RIC scăzut:

◼Tiroidita autoimună (silențioasă, nedureroasă,
postpartum)
◼Tiroidita subacută virală (de Quervain)
◼Tiroidita indusă de medicamente (amiodarona, litiu,
interferon-α, interleukina-2)
◼Tiroidita acută infecțioasă
◼Tireotoxicoza iatrogenă
◼Tireotoxicoza factitia
 Manifestari clinice

◼ Semnele si simptomele de
hipertiroidism
◼ Gusa
◼ Oftalmopatie
◼ Mixedem pretibial
◼ Acropatie tiroidiana
◼ Manifestari clinice ale altor afectiuni
autoimune asociate
Manifestari clinice in
hipertiroidism
Gusa
Modificari tegumentare/
boli autoimune asociate
 Boala Graves
◼ Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de
autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie prin
cresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade
variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

◼ Prevalenta 0.5% din populatia generala

◼ Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii,

incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an

◼ Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de

hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

◼ Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice
 Oftalmopatia Graves
◼ boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
◼ Factori de risc:
a) care nu pot fi preveniţi: genetici, vârsta (riscul creşte cu vârsta, GO severă fiind rară în
BG juvenilă), sexul masculin
b) care pot fi preveniţi: fumatul, disfuncţia tiroidiană, tratamentul cu iod radioactiv.
Oftalmopatia Graves
 CLASIFICAREA MODIFICARILOR
OCULARE DIN BOALA GRAVES
severitate/ activitate
Clasa Definitie

0N Fara semne si simptome

1O Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)
2S Afectare tesut moale ( simptome si semne)
3P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)
4E Afectare musculatura extraoculara
5C Afectare corneana
6S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

 Investigatii
paraclinice
functionale
tiroidiene

◼ Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3,

legati de proteinele plasmatice/ liberi)

◼ Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

Hipertiroidismul usor sau subclinic

◼ TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale

hormonilor liberi tiroidieni

◼ Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi

crescuti pentru un anumit individ- determina
hipertiroidism tisular usor (manifestari
cardiovasculare, metabolice, osoase) → scaderea
calitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate
cardiovasulara
 Determinarea anticorpilor
antitiroidieni

ATPO

Anticorpi antitireoglobulina

TRAb (anticorpi antiTSHR):

❖ Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
❖ Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
❖ Factor de risc independent pentru aparitia
oftalmopatiei Graves (GO)
 Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene
◼ Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular
 RIC/ Scintigrafia tiroidiana
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
Algoritm de diagnostic în tireotoxicoză
 Tratamentul bolii Graves
obiective
❖ Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al
bolii este indreptat catre controlul hipertiroidiei,
nefiind inca posibil un tratament etiopatogenic
in boala Graves

OBIECTIVE:
◼ Normalizarea functiei tiroidiene
◼ Inlaturarea fenomenelor compresive
◼ Obtinerea remisiei pe termen lung
 Tratament- mijloace

◼ Tratament medicamentos

◼ Radioiod

◼ Chirurgical
ANTITIROIDIENE DE SINTEZA (ATS)

Tionamidele:
1. Metimazol (Thyrozol)/ carbimazol- de prima intentie
2. Propiltiouracil
Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament

Propiltiouracil

Indicatii: FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

◼ La pacientii cu reactii adverse la metimazol si

care nu sunt candidati pentru radioiod/ chirugie

◼ In primul trimestru de sarcina la gravide

◼ Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

 Reactii adverse la
ATS
❖ Alergii

❖ Agranulocitoza

❖ Icterul colestatic la metimazol

❖ Hepatotoxicitatea si vasculita la PTU

❖ Artrita acuta
 Tratamentul bolii Graves in
timpul sarcinii

◼ Tratament medicamentos cu doza minima

necesara de ATS
◼ Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
◼ Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la
metimazol
◼ Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
◼ Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea
superioara a normalului
! Dg diferential cu hipertiroidismul
fiziologic / tranzitor de sarcina-
nu necesita tratament
 Indicatii

◼ ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales la

pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca severitate

◼ La celelalte categorii de pacienti- pana la normalizarea

functiei tiroidiene, inainte de terapia radicala cu iod
radioactiv sau tiroidectomie
 ATS- Regimuri terapeutice

❖ Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare=

regimul de titrare a dozei

❖ Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =

regimul “block and replace”
◼ are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
◼ este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
◼ nerecomandat la majoritatea pacientilor

◼ Durata tratamentului: 12-18 luni

 Monitorizarea
tratamentului cu ATS

◼ TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp

(saptamani/ luni)- nu este util in monitorizarea initiala

◼ Monitorizare initial cu FT4 si T3

 Tratament asociat

❖ Nutritie adecvata

❖ Odihna

❖ Anxiolitice, hipnotice

❖ Betablocante

❖ Tratamentul patologiei asociate

 Terapia cu iod radioactiv

◼ I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor

>21 ani
◼ 1 capsula oral
◼ Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine
eutiroidian in 2-6 luni
◼ La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte
probleme medicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se
prefera atingerea medicamentoasa a eutiroidiei (cu ATS)
inainte de administrarea iod radioactiv
 Terapia cu radioiod
Complicatii:
❖ Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare;
cea mai buna asigurare a remisiei pe termen lung

❖ Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate,

malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii:
❖ Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie
severa si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu
prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
❖ Sarcina, copii
❖ Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelor
compresive
◼ Tiroidectomie cvasitotala Tratamentul
Indicatii:
❖ Gusi mari chirurgical
❖ Gusi polinodulare
❖ Noduli cu suspiciune de malignitate
❖ Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
❖ Pacientii care refuza radioiod
❖ Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la
antitiroidienele de sinteza

◼ Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS

◼ Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu 2 saptamani preoperator
5 pic x 2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie)

Complicatii- 1%:
❑ Hipoparatiroidismul postoperator
❑ Pareza n. laringeu recurent
 Evolutie si prognostic
in boala Graves
◼ Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia
este ondulanta cu remisiuni si exacerbari

◼ Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea

tratamentului
◼ Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb – titru scazut

◼ 20-50% - remisiune pe termen lung

◼ 30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
◼ 25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

◼ Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

 Tratamentul oftalmopatiei Graves
Oftalmopatia usoara/moderata
◼ Masuri fizicale: renunțarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare/
protectie, lacrimi artificiale, protecție oculară nocturnă, mentinerea
capului mai sus noaptea; diuretice; seleniu

Oftalmopatia severa:
◼ Abordare multidisciplinara cu oftalmolog

◼ Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau preferabil pulsterapie cu

metilprednisolon in doze mari iv)
◼ Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Interventii chirurgicale:
❖Blefarorafie

❖Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)

❖Chirurgia plastica a pleopelor

❖Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea

strabismului/ diplopiei
 Adenomul
toxic

◼ Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom

tiroidian cu secretie autonoma
◼ Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald, dar
nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
◼ De obicei > 3 cm
◼ Mecanism patogenic – mutatie activatoare a receptorului
de TSH
◼ Scintigrama – nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu
capteaza
◼ Ecografia – nodul cu structura solida/mixta, circulatie
accentuata

Tratament
◼ antitiroidiene de sinteza
◼ radioiodterapie
◼ chirurgical (ablatia adenomului)
 Gusa multinodulara toxica
(hipertiroidizata)
◼ Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche
multinodulara, de obicei varstnici
◼ Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara

◼ Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si

hipocaptante
◼ Posibil factor precipitant: aportul de iod

◼ Tratament: antitiroidiene de sinteza/ radioiodterapie/

interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)
 EFECTUL AMIODARONEI
ASUPRA TIROIDEI
Complex

80% raman eutirodieni

Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile

cu aport suficient de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- tip 1

◼ la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in
regiunile cu deficit moderat de iod;
◼ RIC anormal de crescut – incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
◼ IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

◼ Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
◼ Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu
eliberarea in circulatie a hormonilor tiroidieni
◼ RIC scazut, IL6 crescut
◼ Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
 Criza tireotoxica

◼ Rara, dar grava- amenintatoare de viata

◼ Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa polinodulara
hipertiroidizata
◼ Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
◼ Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata
anterior/ necunoscuta, tratat incomplet/ netratat
◼ Precipitata de: infectii, traumatisme, interventii chirurgicale
(inclusiv tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute
cardiovasculare, cetoacidoza diabetica, toxemia de sarcina sau
nastere

◼ Paraclinic: TSH supresat, FT4, T3 crescuți- valorile hormonale NU

pot diferenţia o tireotoxicoză severă necomplicată de o criză
tireotoxică şi NU condiţionează decizia terapeutică
 Tratament-
obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca
intr-o sectie de terapie intensiva!

STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei
◼ Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice
a hormonilor tiroidieni
◼ Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva
 Tratament- mijloace
Terapie suportivă: reechilibrare hidroelectrolitică, oxigen,
împachetări reci, acetaminofen (NU aspirină- eliberează hormonii
tiroidieni de pe proteinele de legare şi creşte fracţia liberă),
multivitamine și dacă este indicat antibiotice, digoxină.

Măsuri specifice
● Beta blocante: propranolol 40-80 mg oral sau 1-5 mg iv la 6
ore/ metoprolol/ atenolol.
● ATS: PTU 150 mg la 6 ore sau metimazol 20 mg la 8 ore; pot
fi administrate pe cale rectală dacă ruta orală nu este disponibilă.
● La câteva ore după ATS!: soluție saturată de iodură de
potasiu 5 picături (250 mg) oral sau acid iopanoic 0.5 g iv sau oral
sau iohexol 0.6 g (2 ml de Omnipaque 300) iv, de două ori pe zi
● Dexametazonă 2 mg la 6 ore
● Răşini sintetice: colestiramină sau colestipol 20-30 g /zi
● Hemodializă/ dializă peritoneală/ plasmafereză
Evoluție favorabilă în câteva zile; Mortalitate: 20-30%
Hipotiroidismul
 Introducere
◼ Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scăderea
cantităţii sau reducerea acţiunii hormonilor tiroidieni la nivelul
ţesuturilor.

◼ Insuficienţa tiroidiană primară (99% din cazurile de

hipotiroidism)- apare prin distrucţia permanentă a tiroidei

◼ Insuficienţa tiroidiana secundară sau centrală- apare prin

stimularea insuficientă a unei tiroide normale, în cazul unor afecţiuni
hipotalamice, hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.

◼ Hipotiroidismul tranzitor se dezvoltă în evoluţia multifazică a

tiroditei subacute, silenţioase sau postpartum
 1. Hipotiroidismul primar
Dobândit:
◼Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto)
◼Deficitul de iod (guşa endemică)
◼Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
◼Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-γ,
interleukina-2, sunitinib)
◼Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita
Riedel)
◼Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie externă)

Congenital:
◼Defecte la nivelul transportului şi utilizării iodului (mutaţii NIS,
pendrină)
◼Defecte în organificarea iodului şi sinteza hormonilor tiroidieni
◼Agenezia sau displazia tiroidiană
◼Defecte la nivelul receptorului pentru TSH
 2. Hipotiroidismul central
(secundar)
Dobândit:
◼De cauză hipofizară (hipotiroidism secundar- tumori, afecţiuni
infiltrative, traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
◼De cauză hipotalamică (hipotiroidism terţiar- tumori, afecţiuni
infiltrative, traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)
◼Tratament cu bexaroten, dopamină
◼Boli severe

Congenital
◼Deficitul de TSH
 Fiziopatologie
◼ Creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani care atrag apa → aspect
mixedematos cu edeme care nu lasă godeu
◼ - vasoconstricţie periferică → paloarea tegumentelor
◼ - carotenodermia
◼ - cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor
lanţurilor grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariţia de revărsat pericardic bogat
în proteine, colesterol şi mucopolizaharide → cardiomegalie
◼ - scăderea contractilităţii miocardice şi a alurii ventriculare → scăderea
volumului bătaie şi bradicardie
◼ - retenţie hidrosalină şi creşterea rezistenţei periferice (prin vasocontricţie
periferică) → HTA diastolică
◼ - retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoase → creştere ponderală
◼ - menometroragii
◼ - hiperprolactinemie uşoară datorată creşterii TRH-ului → libidou redus,
infertilitate, galactoree;
◼ - acumulare de lichide în urechea medie → hipoacuzie/surditate de conducere;
◼ - infiltrare cu glicozaminoglicani şi apă în corzile vocale şi limbă → disfonie;
◼ - scăderea frecvenţei respiratorii, scăderea răspunsului respirator la hipoxie şi
hipercapnie → insuficienţă respiratorie, stop respirator (în coma mixedematoasă);
◼ - scăderea catabolizării colesterolului → hipercolesterolemie.
Semne clinice de hipotiroidism
Investigatii diagnostice
 Alte investigatii paraclinice

◼ Dislipidemie mixtă: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride

crescute
◼ Anemie [normocromă, normocitară/ feriprivă prin pierdere de sânge/
macrocitară prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioasă asociată în
context autoimun) sau prin deficit de acid folic]
◼ Hiponatremie de diluţie
◼ Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
◼ hiperprolactinemie moderată (hipotiroidismul primar sever prin
cresterea TRH)
◼ Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardită,
pleurezie);
◼ ECG – complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative
 Tratament

◼ Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina în priză unică, matinală, pe stomacul gol,

cu 30-60 minute înainte de micul dejun (tb Euthyrox; solutie orala Accu- Thyrox)
◼ la pacienţii < 60 ani şi fără boală coronariană se poate începe cu 50-100 µg
levotiroxină/zi
◼ la pacienţii > 60 ani şi/sau boală coronariană se începe cu 12,5-25 µg/zi, cu
crestere progresiva a dozei, la 1-2 saptamani, până se ajunge la doza optimă de 100-
150 g/zi (1,6-1,7 g/ kg corp/ zi).
◼ În sarcină se creşte doza de hormoni tiroidieni pentru menţinerea unui TSH sub
2.5 mUI/L şi a FT4 în jumătatea superioară a intervalului de normalitate

◼ Urmarire: TSH în hipotiroidismul primar/ FT4 în hipotiroidismul secundar, la

circa 4-8 săptămâni de la începerea terapiei sau de la orice schimbare de doză;
după normalizarea TSH şi FT4, monitorizarea TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni

◼ Reacţii adverse: hipertiroidismul iatrogen (creşte riscului de fibrilaţie atrială/

scaderea densitatii minerale osoase)
 Coma mixedematoasa
◼ Stadiul final al hipotiroidismului netratat
 Managementul comei mixedematoase
◼Tratament- este o urgență medicală!

● Pacientul este internat într-o secție de terapie intensivă, cu asigurarea suportului

ventilator, monitorizare cardiacă și a gazelor sangvine și este tratat din momentul
suspectării diagnosticului, fără a se aştepta confirmarea de laborator.
● Hormoni tiroidieni: T4 în bolus 300-400 µg iv sau T3 10 µg iv la 8 h în primele 48 de ore,
și apoi T4 50-100 µg/zi (se folosesc doze mari de hormoni tiroidieni pentru că iniţial
trebuie saturată legarea de TBG). În absența formei iv, terapia se poate administra pe
sondă nasogastrică.
● Hidrocortizon 50-100mg iv la 6h
● Oxigenoterapie, la nevoie intubaţie oro-traheală şi ventilaţie mecanică
● Evitarea sedării
● Corecţia hipotensiunii arteriale/şocului (soluţii cristaloide, la nevoie dopamină dacă
administrarea de fluide nu corectează şocul)
● Corecţia hiponatremiei (restricţie de fluide, soluţie salină izotonă, la nevoie soluţie
salină hipertonă)
● Corecția hipoglicemiei: administrarea de glucoză intravenos, mai ales dacă există şi
insuficienţă adrenală asociată
● Hipotermie: încălzire pasivă (pături), nu activă
● Tratamentul afecțiunii precipitante
◼Mortaliatate- 20%