PATOLOGIA GONADICA

MASCULINA

INFERTILITATEA DE
CUPLU
TESTICUL
HISTOLOGIE
HORMONI SEXUALI
CONTROLUL FUNCTIEI TESTICULARE
TESTOSTERON
METABOLISM
 EVALUAREA FUNCTIEI TESTICULARE
• Examen clinic OGE (Lungime Penis Elongatie Max)
• Caractere Sexuale Secundare
• Spermograma + Spermocultura
• Testosteron Total, Testosteron Liber, SHBG, E2
• FSH, LH
• Teste dinamice: hCG, GnRH
• Cariotip (Test Cromatina Barr)
• Biopsie testiculara
 HIPOGONADISM

Hipoandrogenism
Infertilitate masculina
 FRECVENTE MAI PUTIN FRECVENTE RARE
PRIMARY GONADAL FAILURE
Klinefelter's syndrome Radiation Noonan's syndrome
Uncorrected cryptorchidism Chemotherapy Myotonic dystrophy
Orchitis Mutations in the LH receptor or subunits
Trauma Type 1 autoimmune polyglandular
syndrome
Anorchia due to bilateral torsion or
vanishing testes syndrome
Medications (ketoconazole)
SECONDARY GONADAL FAILURE
Chronic disease (HIV infection, COPD, Tumors of the hypothalamic-pituitary Idiopathic hypogonadotropic
end stage renal disease) region hypogonadism, Kallmann's syndrome
Abuse of drugs such as alcohol and
marijuana
Critical illness Head injury Infections (e.g., TB)
Hyperprolactinemia Surgery Pituitary apoplexy
Medications (e.g., opiates, anabolic Infiltrative disorders (e.g., Prader-Willi syndrome
steroids) hemochromatosis, sarcoidosis,
histiocytosis)
Severe obesity
Excessive exercise
Eating disorders
DUAL
Aging Hemochromatosis Congenital adrenal hypoplasia (DAX-1
 HIPOANDROGENISM
PREPUBERTAR
EUNUCOIDISM
• infantilism genital cu penis mic si scrot hipoplazic,
ce nu prezinta incretituri si pigmentare
carcteristica

• masa musculara scazuta (umeri si pectorali);

• distributie prepubertara a tes. adipos
(predominant fata, piept si glutei);
• membre excesiv de lungi (anvergura bratelor
depaseste inaltimea);
• distanta pubis-sol superioara celei pubis-vertex;
• voce inalta datorata hipodezvoltarii laringiene.
Semne şi simptome sugestive pentru
deficitul de testosteron la bărbat
✓ scăderea dorinţei şi activităţii sexuale
✓ reducerea erecţiilor spontane
✓ disconfort la nivelul glandei mamare, ginecomastie
✓ reducerea pilozităţii corporale, a feţei (bărbierit rar)
✓ testicule mici, <5ml
✓ incapacitatea de procreere (oligo-, sau aspermie)
✓ scădere în înălţime, DMO scăzută, fracturi spontane
✓ scăderea rezistenţei şi tonusului muscular
✓ valuri de căldură, transpiraţii

Bhasin S et al, JCEM 2006

Semne şi simptome asociate cu deficitul
de testosteron la bărbat, mai puţin
specifice
✓ scăderea energiei, motivaţiei, iniţiativei, agresivităţii, a
încrederii în sine, a stării de bine
✓ tristeţe, stări depresive, distimie
✓ tulburări de memorie şi concentrare
✓ tulburări ale somnului
✓ anemie uşoară (normocromă, normocitară)
✓ creşterea IMC, a adipozităţii corporale
✓ scăderea performanţelor fizice şi în activitate

Bhasin S et al, JCEM 2006

EVALUARE
Terapia hipoandrogenismului masculin

1940 subdermal testosterone pellet implants,

1954 intramuscular testosterone enanthate,
1977 oral testosterone undecanoate,
1992 scrotal testosterone patch,
1995 and 1998 Ľ transdermal testosteronepatches,
2002 transdermal testosterone gels,
2004 buccal testosterone and intramuscular testosterone undecanoate.
 DISFUNCTIA ERECTILA
MECANISM

• vascular
• neurologic
• hormonal
• psihogen
 DISFUNCTIA ERECTILA
CAUZE ENDOCRINOLOGICE

• Hipogonadism Primar
• Hipogonadism Central
• Cele 9 “I”
• Hiperprolactinemia
• Diabet zaharat (tip I si II)
• Hipo / Hipertiroidism
• Hipo / Hiper Coriticism
• Hepatopatia
• Insuficienta renala cronica (uremie)
 DISFUNCTIA ERECTILA
EVALUARE

• Hemoleucograma, Profil Inflamator

• Glicemie; HbA1c
• AST, ALT
• Creatinina, Uree
• Colesterol Total, LDL, HDL, Trigliceride

• Testosteron Total, Estradiol, LH, Prolactina, TSH,

(Cortisol, ACTH)
 DISFUNCTIA ERECTILA
TERAPIE

• INIHIBITORI FOSFODIESTERAZA
CLASA 5 (oral)
• Sildenafil
• Tadalafil
• Vardenafil
• PROSTAGLANDINA (injectabil)
• PG-E1
 CRIPTORHIDIE
• Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor din
scrot
• 2-4% din nn la termen de sex masculin
• 30% din nn prematur
• 50% se rezolva spontan
• 0.3-1% la tineri adulti
 CRIPTORHIDIE
Examen clinic:
- Pot exista semne de
hipoandrogenizare

Laborator:
- Testosteron plasmatic, gonadotropi – normali
(Test la hCG pozitiv)

Imagistic: Ecografie, CT, Laparoscopie

 CRIPTORHIDIE
Complicatii: Tratament:
• Hernie
• Traumatisme Medicamentos: intre 6-24 luni;
rezultate in 10-20% din cazuri
• Torsionare
- hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt
• Neoplazii (2.5-8x)
- GnRH intranazal pulsatil 4
• Infertilitate
saptamani

Chirurgical: orhidopexie
 GINECOMASTIE
• Crestere a glandelor mamare datorata proliferarii benigne a
tesutului glandular
• Diferentiata de proliferarea adipoasa

CAUZE
• Fiziologica: neonatala, pubertara
• Exces Estrogenic
•terapie estrogenica, tumori C Sertoli/Leydig sau adrenale (rar), tumori ce
produc hCG; Cresterea activitatii aromatazelor (obezitate, varsta)
• Reducerea efectului androgenic
•Hipogonadism, insensibilitate la androgeni (rar); farmacologica (Inhib
5AlfaReductaza, Spironolacton,)
• Patologii sistemice
• Idiopatica
 NEOPLAZII TESTICULARE
• 1-1.5% din neoplaziile sexului masculin
• 5% din tumorile aparatului urogenital
• 3-6 cazuri noi in 100,000 barbati/an in tarile
occidentale

• incidenta maxima in a IV-a decada

pentru tumori seminomatoase pure si in
a III-a decada pentru tumori non-
seminomatoase
• asociere de tip familiar
 Clasificarea tumorilor testiculare
Tumori Testiculare Maligne

Celule tumorale germinative >90% Celule tumorale non - germinative

Seminoame Tumori non-seminomatoase Celule tumorale interstitiale Alte tumori

Carcinoame embrionale
Clasice 85% Tumori Yolk sac Celule tumorale Leydig Limfoame
Spermatocite 5% Teratoame Celule tumorale Sertoli Metastaze
Anaplastice 10% Tumori mixte
 NEOPLAZII TESTICULARE
• Masa scrotala unilaterala, de obicei nedureroasa
sau descoperita accidental in curs de evaluari
radiologice
• 20% din cazuri au ca prim simptom durerea
scrotala
• Ginecomastie in 7% din cazuri si este mai frecventa
in tumorile non-seminomatoase
• Lombalgie / Pubalgie in 11% din cazuri
• Reducerea volumetrica a testiculului poate preceda
aparitia tumorii
 NEOPLAZII TESTICULARE
MARKERI
• AFP
• hCG
• LDH (indicator aspecific de crestere tumorala - Metastaze)
• Fosfataza Alcalina (optional)

ECOGRAFIA TESTICULARA
•Trebuie efectuata la barbati tineri fara masa palpabila scrotala dar
care prezinta limfoadenopatii retroperitoneale sau mase viscerale
abdominale
• Trebuie efectuata la barbati tineri cu Ginecomastie sau valori
crescute ale Gonadotropinei Corionice Umane (hCG) or sau Alfa-
Feto Proteinei (AFP)
• Recomandata pentru follow-up la pacienti cu risc crescut
(criptorhidie, insuficienta gonadica primara)
ECOGRAFIA TESTICULARA
 DOPING

• Varsta liceului: 4-6% din baieti si 1-2% din fete

au folosit macar 1 data substante anabolizante

• Numar mare de molecule disponibile

• Cele mai utilizate: Testosteron, Nandrolon

(Deca-Durabolin), Stanozolol (Winstrole),
Methandienon (Danabol), Methenolol
 DOPING

EFECTE ADVERSE
• Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor,
hepatita), carcinom hepatic (compusi orali)
• Tensiune mamara sau ginecomastie (compusi
aromatizabili)
• Infertilitate / Azoospermie
• Eritrocitoza
• Sindrom de Abstinenta
 Terminologie

• Infertilitate = incapacitatea unui cuplu de a

concepe după un an de contacte sexuale
regulate, în absența oricăror metode de
contracepție (reducerea acestui interval la 6
luni dacă femeia are peste 35 de ani).

• Subfertilitate = scăderea capacității de a concepe.

• Fecundabilitate = probabilitatea de a obține o
sarcină per ciclu menstrual.
• Fecunditate = abilitatea de a obține o sarcină cu
nou născut viu per ciclu menstrual.
 INFERTILITATEA
• Primara / Secundara
(sarcina in trecut)

• CAUZE
masculine
feminine
mixte
idiopatice
 Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul infertilitatii
3. Antecedente patologice personale
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story
ELEMENTE CLINICE:
- Examinarea penisului - Aspect san
- masurare si palpare testicul
- aspect pilozitate
- cercetare prezenta si consistenta
canale deferente - caracteristici ciclu menstrual

- habitus
- ginecomastie
 Etiologia infertilitatii masculine
Categorie diagnostica Incidenta (%)

Infertilitate Idiopatica 50-60

Insuficienta Testiculara Primara (modificari 10-20
cromozomice precum Sd Klinefelter,
Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie,
radioterapie, orhita, medicamente)

Obstructii cai genitale (absenta congenitala a 5

vaselor deferente, vasectomie, obstructie
epididimara)
Disfunctii Coitale <1
Hipogonadism Hipogonadotrop 3-4
(adenom hipofizar, panhipopituitarism,
hipogonadism hipogonadotrop idiopatic,
hiperprolactinemia)

Varicocel 15-35
Altele (autoimunitate spermatica, terapii, toxine, 5
patologii sistemice)
Spermograma Normala
 Evaluarea infertilitatii masculine
Spermograma modificata

FSH FSH FSH

FSH
LH LH LH
Testo
Testo Testo Testo

Patologie
Insuf Insuf Insuf obstructiva
Testiculara Spermato- Testiculara
Primara genetica Secundara Infertilitate
Idiopatica
 Managementul infertilitatii de cauza
masculina
- Corectarea disfunctiilor
endocrine
- Gonadotropine: FSH +/- HCG
- Antiestrogeni: Clomifen, Tamoxifen
- Infectii ale tractului genital –
tratament anti-inflamator si
antibiotic
- Inseminari intrauterine (IUI)
- Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)
 Vârsta – factor important pentru ferilitatea
feminină
❖ Pierderea foliculilor ovarieni: femeia de 38 de ani are 25% din
fecundabilitatea unei femei < 30 de ani.

❖ Rata avortului spontan crește cu vârsta (foliculii la femeile >35 ani au

disfuncții meiotice cu o frecvență mai mare → anomalii
cromozomiale ↑ ):
➢ < 30 ani → 10% av. spontane
➢ > 40 ani → 40% av. spontane

Greenspan 10th ed.

2018
NICE fertility
guideline 2013
 Cauze de infertilitate feminină

1. Disfuncție ovulatorie
2. Scăderea rezervei ovariene
3. Anomalii pelvine
4. Factori cervicali
5. Idiopatică
6. Controversate: factori
imunologici (sdr antifosfolipidic,
tiroidită cronică autoimună, boli
poliglandulare autoimune),
defect de fază luteală Infertility diagnosis and treatment,
United Health Care Oxford, 2018
 Anovulația cronică – Clasificare OMS
Clasa Denumirea Exemple
OMS
I Hipogonadism hipogonadotrop • Amenoreea hipotalamică (de stres,
(5-10%) anorexie nervoasă, sindrom
Kallmann)
• Insuficiența hipofizară
II Anovulație normogonadotropă • SOPC
normoestrogenică (70-85%) • Sindrom Cushing
• Hiperplazie adrenală congenitală
• Alte hiperandrogenisme (tumori
ovariene, suprarenale)
III Hipogonadism • Insuficiența ovariană prematură
hipergonadotrop (4-5%) • Sindrom Turner
• Radioterapie abdominală
• Chimioterapie
• Fumat
Hiperprolactinemia (7%) • Funcțională
• Tumorală
Fertility problems: Assessment and treatment, NICE 2013
 Evaluarea disfuncției ovulatorii
Determinarea rezervei Regularitatea ciclurilor
ovariene menstruale
▪ Vârsta – predictor inițial al ▪ CM regulate:
succesului unei sarcini ➢ ovulație
▪ Pentru a prezice răspunsul ovarian ➢ confirmarea ovulației: progesteron
la gonadotropine: în ziua 21-28
➢ numărul foliculilor antrali ≤ 4 – ▪ CM neregulate:
răspuns slab ➢ progesteron ziua 28-35, eventual
➢ numărul foliculilor antrali > 16 – repetat săptămânal până când
răspuns înalt începe următorul CM
➢ AMH ≤ 5.4 pmol/l – răspuns slab ➢ FSH, LH
➢ AMH ≥ 25 pmol/l – răspuns înalt
➢ FSH > 8.9 UI/l – raspuns slab ▪ Curba temperaturii bazale pentru
➢ FSH < 4 – răspuns înalt confirmarea ovulației nu este
recomandată
▪ NU: volum ovarian, flux sangvin
ovarian, inhibină B

Fertility problems: Assessment and treatment, NICE 2013

Fertility problems: Assessment and
treatment, NICE 2013
Tratamentul anovulației cronice

Hipogonadism Anovulație Clasa II OMS Hiperprolactine

hipogonadotrop normogonadotropa rezistentă la mia
Clasa I OMS normoestogenică clomifen
Clasa II OMS • Agoniști
• Creșterea greutății • Chirurgia dopaminergici
cororale dacă • SCĂDERE laparoscopică a (bromocriptină)
IMC<19kg/m2 PONDERALĂ ovarului
• Scăderea nivelului • Clomifen citrat • Clomifen citrat +
de activitate fizică (pentru maxim 6 Metformin
în cazul unui nivel luni) sau Metformin • Gonadotropine
intens sau o combinație a • NU gonadotropine
• Administrare celor două + agoniști GnRH –
pulsatilă de • Informare cu privire nu cresc rata
GnRH sau la efectele adverse fertilității, cresc
gonadotropine ale metforminului riscul de
hiperstimulare
ovariană

Fertilizare in vitro
 Anomalii pelvine – împiedică deplasarea
ovocitului sau implantarea oului
▪ Obstrucții tubare – aderențe pelvine
➢ deseori în cadrul bolilor inflamatorii pelvine
➢ Chlamydia trachomathis/ Nisseria gonorrhoeae

▪ Leiomioame intracavitare sau alte anomalii

uterine (sinechii, malformații)

▪ Endometrioza – prezența țesutului endometrial în

afara cavității uterine – produce modificări
anatomice prin aderențe pelvine, afectarea ovarului
prin formarea de endometriome și rezecția
chirurgicală a acestora, producția de factori de
creștere și citokine care influențează negativ
ovulația, fertilizarea și implantarea

Endocrinologie pentru studenți și rezidenți, 2015

 Tratamentul anomaliilor tubare/uterine

Endometrioză Endometriom Boală Obstrucție Aderențe Hidrosalpinx

moderată ovarian tubară tubară intrauterine
/severă ușoară proximală Salpingectomie
Rezecția Liza laparoscopică
Tratament laparoscopică a Tratament Salpingografie aderențelor
chirurgical chistului chirurgical în și cateterizare pelvine-
centre cu tubară histeroscopic
experiență
Canulare
histeroscopică
Endometrioză
ușoară

Ablație
laparoscopică
sau rezecție Fertilizare in vitro
Liza aderențelor
pelvine -
laparoscopic

Fertility problems: Assessment and treatment, NICE 2013

 Fertilizarea in vitro
• Când factorul etiologic nu a putut fi îndepărtat/infertilitate de cauză
necunoscută
• Constă în prelevarea (transvaginal cu ghidaj ecografic) a ~ 10 ovocite din
foliculi maturați prin stimulare artificială cu FSH și LH/hCG
• Ovocitele preparate se fertilizează in vitro cu spermatozoizi obținuți de la
partener
• Reimplantarea se face după 2-5 zile în uterul femeii pregătit pentru gestație
prin administrare de hormoni sexuali

• Rata de succes (30-35%) în funcție de:

➢ vârsta femeii
➢ numărul de cicluri efectuate
➢ sarcini în antecedente
➢ consum de alcool, cofeina, fumat
➢ IMC
Fertility problems: Assessment and treatment, NICE 2013
Vă
mulțumesc!