ULCERUL GASTRODUODENAL

Motto: "Nu exista ulcer fara acid" - Schwartz, 1910

Dr. Alin Apostol

medic specialist chirurg,
Spitalul Universitar de Urgenta “Elias”

Definitie: Ulcerul gastroduodenal reprezinta pierderea limitata de substanta la nivelul

mucoasei (stomacului sau/si duodenului), putand interesa intregul perete, in urma
agresiunii clorhidropeptice, in conditiile prabusirii sistemelor de protectie.
Desi ulcerul gastroduodenal mai este cunoscut si ca maladie ulceroasa - el reprezinta, prin
cele doua localizari, doua afectiuni mai curand distincte, aparute prin mecanisme
patogenice diferite. Aceste doua varietati vor fi prezentate separat.
Ulcerul gastric
Etio-patogenie
Ulcerul gastric se datoreaza in special scaderii factorilor de aparare ai mucoasei gastrice
(epiteliul mucos, mucusul secretat de glandele pilorice, integritatea mucoasei).
Din aceste considerente, spre deosebire de ulcerul duodenal, cel gastric se poate asocia cu
hipo- si chiar aclorhidrie.
Factori favorizanti si asocieri cauzale: fumatul, medicamentele antiinflamatorii
nesteroidiene, grupa sangvina 0, rezerpina, hiperparatiroidismul, steroizii, sindromul
Zollinger-Ellison, stresul.
De asemenea, mai pot interveni in etiologia bolii ulceroase si alti factori: factori
meteorologici, factori profesionali (noxe, neglijarea meselor, schimbarea ritmului
circadian), un mediu familiar tensionat etc.
Rolul cel mai important in etiologia bolii ulceroase il are Helycobacter pilori, o bacterie
descoperita in 1983 care traieste in mucoasa gastrica, in special in regiunea antrala, si
care raspunde de inflamatia cronica a mucoasei la 85-90% dintre bolnavii cu ulcer
duodenal.
Morfopatologie - Topografie
Ulcerul gastric nu apare la nivelul mucoasei, unde se produce acid, avand o localizare
preferentiala pe mica curbura.
Dintre factorii care favorizeaza aparitia ulcerului gastric, mentionez: refluxul
duodenogastric si gastrita atrofica cronica.
Din punct de vedere al localizarii, ulcerele gastrice se impart (dupa Johnson) in:
Tip I: apare la nivelul micii curburi gastrice si este asociat cu gastrita;
Tip II: apare secundar ulcerelor duodenale si se asociaza stazei gastrice;
Tip III: apare in regiunea pilorica sau prepilorica, in asociere cu secretie acida gastrica
normala sau crescuta (ca si ulcerul duodenal).
Status pacient: intre doua varste sau mai in varsta, slabit si de constitutie astenica.
Diagnostic clinic
Simptomul caracteristic este durerea.
Anamneza evidentiaza durere in etajul abdominal superior, predominant in epigastru si
hipocondrul stang. Durerea se instaleaza imediat dupa pranzuri, se amelioreaza prin
varsatura, prin administrare de antiacide (amelioreaza mai putin durerea decat in ulcerul
duodenal) sau se poate ameliora in decubit dorsal (cand continutul stomacului trece de la
nivelul ulcerului situat pe mica curbura in fundusul gastric).
Durerea prezinta mica periodicitate (legata de alimentatie) si mare periodicitate (perioade
de recrudescenta, in special primavara si toamna). Spre deosebire de ulcerul duodenal,
simptomele pot persista mai multe saptamani, iar periodicitatea este mai putin evidenta.
Durerea are caracter de crampa, de arsura sau de torsiune, ori, printr-un disconfort
abdominal, senzatie de plenitudine sau de distensie. Durerea in ulcerul gastric iradiaza la
stanga liniei mediane si este mai difuza.
Durerea asociaza: pirozis (senzatie de arsura retrosternala cauzata de distonia cardiei si de
iritatia esofagului distal), eructatii, regurgitatii, varsaturi.
Obiectiv, se constata durere la palparea epigastrului si hipocondrului stang.
Diagnosticul pozitiv este confirmat paraclinic:
1. Examenul radiologic cu substanta de contrast (bariu sulfat, gastrografin), efectuat
dimineata pe nemancate, arata semne directe (nisa) si indirecte.
Nisa ulceroasa reprezinta semnul direct capital si apare ca o proeminenta din conturul
stomacului, cu aspect pediculat.
Uneori nisa nu poate fi evidentiata, fiind umpluta cu fibrina, sange sau tesuturi necrozate.
ïn aceste cazuri, semnele radiologice indirecte sunt de un real folos.
Acestea sunt de fapt manifestari de insotire: hipersecretie gastrica (strat de lichid de staza
mai gros de 2 cm deasupra stratului de bariu), peristaltism accentuat, evacuarea prin pilor
intarziata sau oprita.
Semne importante sunt convergenta pliurilor, dispuse radial spre ulcer, si situatia
excentrica (in afara lumenului gastric) a nisei, acestea facand diagnosticul diferential cu
nisa canceroasa, care este situata in interiorul conturului gastric (nisa incastrata), iar
pliurile mucoasei sunt dispuse anarhic in jurul nisei.
2. Esoduodenoscopia este obligatorie in ulcerul gastric.
Ofera date precise si detalii asupra leziunii ulceroase si a lumenului din jur, precizeaza
diagnosticul in cazurile in care examenul radiologic nu este concludent, permite sa se
execute biopsia preoperatorie in cazurile in care se suspicioneaza malignitatea leziunii,
poate recolta probe bacteriologice pentru depistarea Helycobacter pilori.
Evolutie naturala / Complicatii:
Perioadele dureroase se lungesc, intensitatea durerii creste, pentru a deveni continua in
faza complicatiilor:
1. Ulcerul gastroduodenal perforat
• Ulcerul duodenal perforeaza mai frecvent
• Datorita localizarii posterioare mai frecvente, ulcerul gastric perforeaza in bursa
omentala
Clinic
• Durere epigastrica severa, bine definita, instalata brusc, in unele cazuri fara antecedente
semnificative de indigestie.
Pacientul isi aminteste cu precizie momentul instalarii durerii. Durerea iradiaza in scurt
timp spre fosa iliaca dreapta si apoi in tot abdomenul.
• In cazul perforatiei in bursa omentala, simptomele sunt mult mai bine localizate pana in
momentul in care continutul gastric se revarsa prin foramenul Winslow si produce o
peritonita cu localizare predominant dreapta (diagnostic diferential cu apendicita acuta).
Obiectiv
• Starea generala este alterata, cu aspect de soc peritoneal: paloare, tegumente umede,
anxietate, respiratie de tip toracic (participarea abdomenului si a diafragmului sunt
anulate de contractura). Uneori exista bradicardie prin socul vagal peritoneal. Peritonita
este de tip chimic, iritativ, la debut. Dupa 6 ore, incepe sa se contamineze.
• Durere puternica la palpare in tot abdomenul si o contractura "de lemn". Contractura
este mai intensa in cazul ulcerului gastric, revarsatul acid clorhidropeptic fiind deosebit
de agresiv.
• Percutia ficatului poate evidentia absenta matitatii, datorita interpunerii de gaz intre
ficat si peretele anterior al abdomenului.
Diagnosticul pozitiv: Radiografia toracica sau/si radiografia abdominala simpla constata
pneumoperitoneu (acumulare de gaz sub diafragm). Penetratia ulceroasa (caz particular)
este o perforatie oarba sau blocata intr- un organ vecin. Initial are loc un proces inflamator
care apropie peretele stomacului / duodenului de organul respectiv, formand o "loja
inflamatorie". ïn situatia in care organul respectiv este un organ cavitar, se produce o
fistula digestiva interna. ïn aceste forme clinice, simptomatologia de ulcer se combina cu
semnele imprumutate de suferinta organului penetrat (colecistita, pancreatita).
Radiologic, nisa apare ca o "punga accesorie" care reprezinta craterul din organul
penetrat.
2. Ulcerul stenozant
Stenoza este o complicatie care se instaleaza lent, dupa o evolutie lunga a ulcerului care
duce la ingustarea lumenului prin hiperplazia tesutului fibro-conjunctiv. La stenozarea
organica se adauga elementul functional spastic, declansat si intretinut de leziunea
ulceroasa. Simptomul caracteristic: varsaturi in cantitate mare, continand alimente
ingerate cu 1-2 zile inainte.
Semnul caracteristic este clapotajul gastric.
Dupa localizarea stenozei se descriu:
a) Stenozele pilorice si duodenale (cele mai frecvente)
Stenoza piloro-duodenala: poate complica orice ulcer situat la acest nivel si evolueaza in
doua faze:
• Stenoza incompleta, compensata - faza sistolica:
- stomacul lupta ca sa depaseasca obstacolul, creste in volum, peretele i se hipertrofiaza;
- apar undele vii, "de lupta", semnul Kussmaul (contractiile stomacului sunt vizibile sau
se simt prin palpare);
- clinic: dureri si varsaturi. Starea generala nu este grav modificata. Clapotajul gastric
apare cu intermitenta si este mai evident catre sfarsitul zilei, cand stomacul se umple.
• Stenoza stransa, decompensata - faza asistolica:
- stomacul obosit cedeaza, este destins, aton, plin de secretie si de alimente stagnante:
- clinic: varsaturi abundente si frecvente. Starea generala se deterioreaza treptat, continuu
si ireversibil. Apare casexia. Clapotajul gastric devine permanent:
- se instaleaza Cercul vicios al lui Moore (alcaloza forteaza iesirea K+ din celule, in timp
ce pierderile de K+ prin varsaturi si urina agraveaza alcaloza);
- gravitatea stenozei se evidentiaza prin sindromul Darrow: alcaloza hipocloremica,
hipopotasemie si hipocalcemie cu crize de tetanie;
- diagnosticul este confirmat radiologic sau prin esoduodenoscopie.
b) Stenoza mediogastrica (rara):
- aspect bilocular sau "in clepsidra", apare in ulcerul gastric retractil, fibros;
- clinic: varsaturile apar mai precoce;
- examenul radiologic baritat evidentiaza cele doua portiuni: cea superioara destinsa, si
cealalta mai redusa, precum si staza.
c) Stenoza cardiei (rara):
- complica ulcerul juxtacardial;
- simptomatologia este de tip esofagian: durere retrosternala, disfagie, pirozis.
Tratament
Este medical, cu inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol) sau inhibitori H2
(Famotidina, Ranitidina), asociati cu antiacide si protectoare ale mucoasei gastrice
(chelati de bismut). ïn cazul depistarii Helycobacter pilori se asociaza si o schema de
antibiotice (Amoxicilina + Claritromicina).
Principalul pericol al tratarii medicamentoase este potentiala omitere a diagnosticului de
cancer gastric.
Este esentiala monitorizarea vindecarii prin esoduodenoscopie.
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric:
Indicatii chirurgicale:
1. Nevindecarea completa a ulcerului
2. Rezultatul biopsiei arata o transformare maligna
3. Episoade repetate de hematemeza
4. Perforatia ulcerului
5. Ulcerul stenozant
6. Ulceratii fara posibilitatea unui tratament medical adecvat (relativa)
7. Ulcere endocrine, sindromul Zollinger-Ellison (relativa)
Procedee chirurgicale
1. Rezectia gastrica 2/3 (gastrectomia partiala) - de electie
Pregatiri preoperatorii
• Dieta lichidiana cu cel putin 24 de ore inainte de operatie
• Montarea unei sonde nazo-gastrice si spalaturi gastrice daca staza este severa
• ïn momentul deschiderii stomacului se poate administra antibiotic profilactic
Operatia
• Rezectia pilorului, antrului si a micii curburi ce contine ulcerul
• Restabilirea continuitatii se face prin doua procedee:
- Gastroduodenoanastomoza tip Pean (Billroth I) - segmentul proximal al stomacului este
anastomozat la segmentul sectionat al duodenului
- Gastrojejunoanastomoza (Billroth II) - bontul duodenal este inchis, iar segmentul gastric
proximal este anastomozat cu o ansa jejunala care poate fi dirijata antecolic sau rectocolic
(trecand printr-o bresa artificiala creata in mezocolon - transmezocolic).
Ingijiri post-operatorii
Stomacul trebuie mentinut gol pana la reinstalarea evacuarii gastrice normale (aspiratie
gastrica pe sonda nazo- gastrica). Daca tubul dreneaza satisfacator, pacientului i se poate
administra apa per os (15-30 ml pe ora). Apa combate uscaciunea mucoasei orofaringiene
si are un efect benefic de "spalare" a stomacului.
Reinstalarea evacuarii gastrice normale:
- are loc cand volumul de aspirat gastric scade si cand pacientul elimina gaze prin rect;
- are loc mai ales dupa Billroth I, decat dupa Billroth II (din cauza diametrului
anastomozei);
- indica cresterea administrarii de lichide per os si scoaterea sondei nazo-gastrice.
Complicatii precoce:
- Hemoragia de la nivelul anastomozei (poate aparea in primele ore dupa operatie sau/si
la 7-10 zile). De obicei se opreste de la sine. Uneori este necesara reinterventia.
- Aspirarea repetata de volume mari de lichid poate fi cauzata de trecerea sondei prin
anastomoza in duoden sau de o ingustare a gurii de anastomoza care cedeaza dupa
disparitia edemului.
Complicatii tardive:
- Varsatura bilioasa (varsatura de bila "pura", care apare la 10% dintre cazuri)
- Dumping (apare postprandial si consta in distensie abdominala, colica si tulburari
vasomotorii);
- Diaree (accelerare a tranzitului in mod caracteristic "episodica");
- Anemie datorata deficitului de vitamina B12 sau fier.
2. Procedee de vagotomie (v. Ulcerul duodenal)
Ulcerul duodenal
Etio-patogenie
La aparitia ulcerului duodenal predomina factorii de agresiune si autodigestie
clorhidropeptica (secretia gastrica acida, secretia peptica, factorii psihici).
Cel mai frecvent asociaza hiperclorhidrie.
Factori favorizanti si asocieri cauzale (v. Ulcerul gastric)
Morfopatologie - Topografie
Ulcerul duodenal apare de obicei in primul segment al duodenului (D I)
ïn sindromul Zollinger-Ellison, ulceratiile pot aparea in oricare din segmentele
duodenale.
Status pacient: Tanar, mai frecvent barbat, normo- sau supraponderal, fumator.
Diagnostic clinic:
Simptomul caracteristic este durerea.
Spre deosebire de ulcerul gastric, durerea apare la 2-4 ore dupa mese, cand stomacul este
gol, si se numeste "foame dureroasa", deoarece este diminuata temporar de alimente (apa,
lapte, paine). Iradierea durerii depinde de localizarea si profunzimea ulcerului (anterioara
in ulcerele bulbare anterioare, in timp ce ulcerele posterioare iradiaza dorsal, mai ales
cand penetreaza in pancreas). Alimentele sarate, picante, acre, afumate, prajelile si
rantasurile intensifica durerea.
Si in cazul ulcerului duodenal periodicitatea durerii are dublu aspect (mica - legata de
alimentatie si mare - sezoniera). Simptomele dureaza 10-15 zile si revin la interval de 3-6
luni.
Durerea poate asocia pirozis, eructatii, regurgitatii si varsaturi (necaracteristic), dar mai
putin frecvent decat in cazul ulcerului gastric. Se intalnesc frecvent meteorism
postprandial si disconfort abdominal. Obiectiv se constata durere la palparea profunda
efectuata la dreapta si deasupra ombilicului.
(continuare in editia urmatoare)