ANOREXIA NERVIOSA.

Dr Peter Mc Coll Calvo

Magister en Alimentacin y Nutricin INTA. Universidad de Chile. Master en Epidemiologa. Universidad de Londres Profesor Adjunto de Salud Pblica Universidad de Valparaso.

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DEFINICIN: DSM-IV, 1995. Rechazo a mantener el peso normal para la edad y talla. Prdida de peso que da lugar a un dficit del 15% o ms con respecto al esperado para la edad y talla o, durante el perodo de crecimiento, fracaso en alcanzar un peso normal, dando como resultado uno inferior al 85% del esperable. Miedo intenso a ganar peso o llegar a ser obseso, que no disminuye a medida que se lo pierde. Alteracin de la percepcin del peso o del aspecto corporal, exageracin del tamao en la autoevaluacin o negacin del peligro que entraa el bajo peso. En las mujeres que han tenido su menarquia presencia de amenorrea (tres meses consecutivos sin menstruacin).

Existen dos tipos de anorexias: Tipo restrictivo sin atracones ni purgas. Tipo compulsivo / purgativo con atracones y/o purgas. 2.- EPIDEMIOLOGIA: 2.1.- INCIDENCIA: Los estudios de seguimiento han demostrado un importante incremento en la incidencia de la anorexia nerviosa, la tendencia observada en los diferentes pases estudiados es similar (antes de 1960 = 0,24 por 100.000; despus de 1970 1,6 por 100.000). Otros autores mencionan una incidencia de 1 cada 800 en poblacin general, 1 cada 100 en los grupos de riesgo como: bailarinas, gimnastas, nadadoras y corredoras. La edad media de aparicin es 17 aos, con dos polos de incremento, 14 y 18 aos. Se ha observado que la edad de presentacin es cada da ms precoz.

2.2.- SEXO: Se manifiesta en un 90% a 95% en el sexo femenino (Crisp y Burns, 1993; Lucas y cols., 1991; Sharp, 1994). La relacin mujer: hombre es 9 / 1. 2.3.- NIVEL SOCIOECONMICO: Se presenta con mayor frecuencia en los niveles socioeconmicos altos y medio altos, aunque los ltimos aos se ha observado un aumento en los niveles medios e incluso en los medios bajos. 2.4.- EDUCACIN: La mayora de los autores consideran que la gran mayora de las pacientes anorxicas son de muy buen rendimiento intelectual, tienen xito en sus estudios. 3.- MANEJO DE LA ANOREXIA NERVIOSA: Generalmente se trata de adolescentes perfeccionistas, carecen de autoestima y estn siempre dispuestas a cumplir con lo que otros esperan de ellas (en forma perversa, la dieta fantica es su nica expresin de autonoma). Son adolescentes que se sienten inseguras de su identidad personal (refugindose en la identidad anorxica), tienden a comportamientos rgidos y obsesivos, necesitan tener bajo control sus pensamientos y apariencias. Por encima de todo, muchas temen los cambios puberales y la consiguiente sexualidad y consiguen eliminar la pubertad. Respecto a las familias de las adolescentes anorxicas, son coincidentes con el modelo de Minuchin, que define a un adolescente vulnerable fisiolgicamente: Las familias tienen cuatro caractersticas de interaccin: falta de individualizacin, hiperproteccin, rigidez y falta de resolucin del conflicto. Este modelo es compartido por familias de pacientes portadores de enfermedades crnicas. El manejo de este problema de salud involucra a un equipo interdisciplinario de profesionales. Mdico psiquiatra, mdico especialista en nutricin, psiclogos, nutricionista, kinesilogo, enfermera, auxiliar de enfermera. Garca F. describe que la enferma cree que no est enferma, sino que tiene entablada una lucha contra algo real y maligno que habita en la profundidad de su mente. Por ello no comprende lo que dicen sus padres y sus amigos cuando hablan de una enfermedad y la quieren llevar al mdico. Niega la enfermedad, no porque padezca una psicosis de tipo ezquizofrnico, sino porque ella se ha instalado en una cultura, en una interpretacin de la realidad, distinta a la de los dems, que no est originada por una psicosis, sino por la aparicin de una vivencia angustiosa y los mecanismos para defenderse de esta angustia.
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Nadie entiende la alegra de sus triunfos por la prdida de peso y la satisfaccin que le produce el rechazo de los alimentos. El poder vencer la tentacin de comer y el poder controlar su apetito es algo que estimula su nimo y que le ayuda a vencer la angustia. Tampoco comprende el placer que siente y la seguridad que le produce el contemplarse delgada, cuanto ms delgada mejor. La delgadez se ha convertido en uh smbolo Omega, aquello que estimula su nimo y de lo que siente que emana de su vida, su alegra de vivir. Por ello la enferma no puede menos que cultivar su delgadez, porque sta es no slo lo que le garantiza que no va a aparecer la angustia, sino tambin lo que le hace tener alegra vital, ganas de vivir, ganas de trabajar y verse libre de angustia. La delgadez se ha convertido en lo que da sentido a su vida. La delgadez ha adquirido la categora de un dios. La distorsin de la imagen corporal es un sntoma muy importante en la enfermedad, que ha tenido muchas interpretaciones a lo largo del tiempo, las conclusiones de estudios realizados por Fernndez Aranda F, 1997: No se observan diferencias significativas en la estimacin corporal, o distorsin de tipo perceptivo, entre pacientes con trastornos e la alimentacin y grupos controles. As mismo, aparecen tanto pacientes con trastornos de la alimentacin que sobreestiman su silueta, como pacientes que la subestiman, o que la estiman correctamente. La insatisfaccin con la propia imagen y silueta, si bien con diferencias cualitativas, es un hecho presente tanto en pacientes como en poblacin no patolgica. Sus resultados demuestran repetidamente la importancia de un componente emocional o actitudinal en la imagen corporal de pacientes con trastornos de la alimentacin. Sin embargo, qu es lo que hace que las pacientes con anorexia y bulimia nerviosa no acepten su imagen y figura? Variables como ideales sociales de belleza (Vandereycken y Meermann, 1984; Toro, 1988), grado de autoestima (Fairburn y Cooper, 1993) y autoimagen (Fernandez y cols, 1994; Fernandez y Vandereycken, 1994), entre otros factores psicopatolgicos, desempean un papel importante. La paciente llega en un estado de desnutricin bastante avanzado. Este ltimo tiempo se ha observado una tendencia a la consulta precoz, principalmente por que el tema de los trastornos del hbito del comer han tenido mayor difusin por los diferentes medios de comunicacin. De esta manera los padres y profesores tienen mayor conocimiento y por lo tanto pueden sospecharla en etapas mucho mas tempranas. El hecho que la consulta sea efectuada en forma precoz (durante los 6 primeros meses de desarrollo), mejora notablemente el pronstico.

3.1.- MANEJO AMBULATORIO: En general, ms del 90% de los casos es posible efectuarlo en forma ambulatoria. Describir el manejo mdico nutricional. Siempre que sea posible efectuar tratamiento ambulatorio. Prioridad a la recuperacin del peso: terapia nutricional. Descartar causa orgnicas de la anorexia. Utilizacin precisa y limitada de medicamentos. Utilizar terapia familiar e individual y tcnicas de modificacin de la conducta.

3.1.1.- PRIMERA CONSULTA: Objetivos: Efectuar historia clnica y examen fsico para establecer diagnstico nutricional. Solicitar estudios para complementar el diagnstico. Historia clnica (Pasqualini. Seco. Langarela ): Inicio de la enfermedad y factores desencadenantes. Evolucin y tratamientos recibidos. Historia evolutiva del crecimiento y desarrollo. Mximo peso alcanzado en su vida. Velocidad de descenso de peso. Conducta alimentaria. Presencia de atracones, uso de anorexgenos y laxantes. Actividad fsica: en el colegio, gimnasio, hogar, caminatas, corridas, subir escaleras. Menstruaciones. Presencia de amenorrea primaria o secundaria (desaparicin de tres o ms menstruaciones consecutivas). Imagen corporal: alteracin de la percepcin de su aspecto corporal. Se ven ms gordos de lo que son, otros se dan cuenta de su delgadez pero estn preocupados por otras partes (abdomen, nalgas y muslos). Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, pirosis, distensin, constipacin. Conductas purgativas: vmitos provocados, uso de laxantes, diurticos, emticos. Lipotimias. Fro, calambres, cada del cabello. Trastornos del sueo: insomnio, tendencia a dormir menos de lo habitual. Estado emocional: angustia, depresin, irritabilidad, euforia, rasgos obsesivos. Relaciones sociales: aislamiento, falta de motivacin social, falta de proyectos futuros. Historia familiar que incluya antecedentes alimentarios de sus integrantes. Historia de depresin, alcoholismo, obesidad, violencia. Percepcin del estado actual por parte del paciente y su familia.
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Exmen fsico: (Pasqualini. Seco. Langarela): Estado general: adelgazada, lcida, con aspecto o mirada a veces ausente, poco expresiva y con escasa gesticulacin. Desnutricin: determinar medidas antropomtricas: peso, talla, medicin de pliegues, grado de desarrollo segn Tanner). Piel y fanreas: sequedad, descamacin, hipotermia, coloracin plido amarillenta por hipocarotinemia sobre todo en palmas de las manos, a veces acrocianosis, lanugo, escaras. En los pacientes vomitadores buscar escoriaciones sobre articulaciones interfalngicas por el roce de los dedos al inducirse el vmito (signo de Russel). Puede haber cada de pelo y uas quebradizas. Boca: alteracin esmalte dentario, cada piezas dentales, especialmente si existe vmitos; dermatitis perioral. Cara y cuello: puede hallarse hipertrofa de glndulas parotdeas asociadas a vmitos. Manifestaciones cardiovasculares: disminucin presin arterial y del ritmo cardiaco. bradicardia, arritmias, hipotensin. Manifestaciones gastrointestinales: incluye retardo del vaciamiento gstrico por disminucin de la motilidad intestinal con sensacin de plenitud gstrica, dolor abdominal y constipacin. Evaluar distensin, ocupacin del intestino por material fecal. Manifestaciones genitourinarias: atrofia mamaria, hipotrofia de labios mayores. Signos de deshidratacin o sobrehidratacin: por negativa a ingerir lquidos y/o conductas purgativas, o , a la inversa, por ingesta exagerada para calmar el hambre, disfrazar su peso, factores emocionales y/o mitos. Osteomuscular: fuerza muscular conservada en general. Puede haber sensacin de debilidad. Disminucin de la fuerza en los msculos proximales de los miembros (dificultad para peinarse). En el metabolismo seo puede observarse retardo del crecimiento, con osteopenia y osteoporosis como consecuencia de la disminucin de los estrgenos y de la reducida ingesta alimentaria.

Informacin que se le debe entregar al paciente y su familia (Mc Coll P): Los controles sern con la paciente sola, con su familia sola o padres con paciente. Explicarles que se trata de una enfermedad declarar enferma (o) al paciente Explicar que la evolucin de la enfermedad es larga. Explicar que se requieren de varios controles antes de establecer un diagnstico preciso. Responsabilizar a la familia del cumplimiento de indicaciones, de producirse un manejo inadecuado, se declarar a los padres incompetentes y se proceder a hospitalizar.

Informacin til como intervencin psicoterapetica (Mc Coll P.): Explicar a la paciente que su enfermedad es como si coexistieran dos fuerzas: una del bien y una del mal. Estas fuerzas luchan permanentemente, la fuerza del mal la hace mentir, sentirse culpable, la inducen a restringir el alimento, la engaa hacindola verse gorda; Pero que juntos vamos ayudarla a que la fuerza del bien triunfe sobre la fuerza del mal. Nosotros sabemos que muchas veces tu vas a mentir, pero eso no significa que tu seas mala, tu debes tratar de decir siempre la verdad; de otro modo ser muy difcil que podamos ayudarte Explicar que el tratamiento es generalmente ambulatorio, pero si no coopera, tendremos que hospitalizarla e introducir una sonda para alimentarla (terror terapia) Indicaciones: Dependiendo de la gravedad: eximir de toda actividad fsica. Solicitud de exmenes de laboratorio. Registro de alimentacin durante 7 das en un formulario ad-hoc. EAT-40 3.1.2.- SEGUNDA CONSULTA. Objetivos: Completar el diagnstico nutricional. Pactar un peso meta. Negociar su alimentacin. Definir el rol de la familia.

Evolucin: Establecer como siente la paciente y su familia. Revisar exmenes de laboratorio. Revisar los registros de alimentacin. Pesar a la paciente. Pactar un peso meta de trabajo, este peso no debe ser exacto; sino un rango de ms o menos medio kilo. Es muy til definirlo sobre la base del porcentaje de grasa corporal. Negociar su alimentacin utilizando la pirmide alimentaria. Se le debe mostrar cuantas porciones debera llegar a comer, pero inicialmente se comienza con

una cantidad menor y el resto del aporte calrico se puede efectuar utilizando algn suplemento nutricional con la leche. A medida que va ingiriendo mayor cantidad de alimentos, se procede a restar el suplemento de la leche. Definir el rol de la familia en el tratamiento. Inicialmente la responsabilidad ser solamente observar el comportamiento de la paciente y proveerle la alimentacin pactada. La frecuencia de controles inicialmente debe ser semanal, hasta lograr compensar su estado nutricional. En caso de amenorrea: informarle a la paciente las repercusiones que tiene la ausencia de menstruacin, una menopausia precoz con un tremendo dao a nivel de los huesos osteoporosis. Nota: dependiendo de la precocidad del tratamiento, la menstruacin no llegar, si al menos no existe un 20% de masa grasa; (los adipocitos son productores de estrogenos). Recordar a la paciente que en caso de fracaso del tratamiento ambulatorio, se hospitalizar para efectuar alimentacin enteral (terror terapia).

3.1.3.- TERCERA CONSULTA Y POSTERIORES. Objetivos: Recuperar su estado nutricional pactado. Recuperar percepcin de imagen corporal.

3.2.- TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. 3.2.1.- INDICACIONES: Fracaso del tratamiento ambulatorio. Solicitud de la familia. Intento de suicidio. o riesgo vital. Desbalance hidroelectrolitico, hipotension severa.

3.2.2.- VENTAJAS DE LA HOSPITALIZACIN: Evita la muerte. Separa al paciente de un medio familiar ansioso y conflictivo. Controla los reforzadores ambientales que mantienen la situacin. Incide directamente sobre el sntoma: anorexia.

3.2.3.- PROTOCOLO DE ZONAS (Adaptado de Protocolo Ingls por Mc Coll. Dueas y Pino): Se aplica un protocolo de 8 zonas, que estn definidas por el peso alcanzado, en relacin al peso meta definido al ingreso.
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Zona 1: peso de ingreso. Nutricin enteral, con incremento progresivo del aporte energtico. Se inicia con un aporte levemente mayor al clculo del metabolismo basal, simultneamente tener cuidado con la hidratacin. Generalmente las pacientes ingresan con un grado de deshidratacin importante, este hecho, puede llevar a un incremento de peso, por recuperacin de la hidratacin y a continuacin presentar una estabilizacin del incremento, dado que las vellosidades intestinales se encuentran literalmente planas. Reposo estricto en cama. Bao, orinar y defecar en cama. Prohibidas las visitas. Cuidadora 24 horas. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca. Zona 2: 15% del peso meta. En cama con movimientos restringidos. Se mantiene nutricin enteral. Incrementos de 200 caloras por semanas. Visitas prohibidas. Cuidadora 24 horas. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca. Zona 3: 30% del peso meta. Alimentacin oral lquida, preferencia leche. Se puede sentar fuera de la cama, ir al bao acompaada. Recibir visitas de los padres. Cuidadora 24 horas. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca. Zona 4: 45% del peso meta. Alimentacin slida escogida de la pirmide, 800 caloras, descuento de la enteral. Se puede levantar, ir al bao. Aumento tiempo visita de los padres. Cuidadora 24 horas. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca. Zona 5: 60% del peso meta. Alimentacin slida escogida de la pirmide, 1500 caloras, descuento de la enteral. Visita de otros miembros de la familia. Se puede levantar vestida y caminar con cuidadora. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca.
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Zona 6: 75% del peso meta. Alimentacin slida escogida de la pirmide, 2000 caloras, descuento de la enteral. Visitas de la familia y amigos. Negociar la suspensin de la alimentacin enteral. Peso diario en ayunas, con vejiga vaca. Zona 7: 90% del peso meta. Disminucin de horas de vigilancia por cuidadora. Salir con la familia. Efectuar una comida fuera del hospital. Zona 8: 100% del peso meta. Alimentacin 100% va oral. Planificacin del alta, en conjunto con la familia. Se debe mantener un seguimiento y control durante 2 aos. La menstruacin suele recuperarse alrededor de una ao despus de haber compensado el peso. 4.- PRONOSTICO DE LA ANOREXIA: La mortalidad a largo plazo es una de las ms altas entre las enfermedades psiquitricas (casi el 20%, despus de 20 aos de acontecer la enfermedad). De este porcentaje, casi el 50% se ha suicidado. Otro 20% de anorxicas contina con un peso precario, irregularidades menstruales e infertilidad. El 50% de las pacientes se curan, pero la mitad de este grupo sufrir trastornos de ansiedad o de depresin en su vida adulta. Segn Josep Toro y Enric Vilardell, entre el 30% y el 40% de las pacientes anorxicas recuperan la normalidad; entre 30% y 40% mantienen sintomatologa anorxica, aunque significativamente mejorada; y un 10% fallecen a consecuencia de la enfermedad o por suicidio.

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PREVENCIN:

5.1.- PREVENCIN PRIMARIA: (Turn Gil) Es la ideal y la que tiene en realidad una accin directa en la reduccin de la incidencia del trastorno. Aunque no se conozcan en profundidad los factores que desencadenan la enfermedad, sabemos que existen unos que han sido comunes a la mayora de las pacientes, la sumisin a los estereotipos culturales, la reduccin de la dieta, el deseo de ser delgadas y la desinformacin dietticas son rasgos comunes en casi todas las anorxicas. Un programa de prevencin primaria abordar los aspectos siguientes: 5.1.1.- INFORMACIN: (Turn Gil) Capacitacin de los equipos de salud, especialmente en el diagnstico precoz. Informar a los sujetos de riesgo y a sus familias, y en segundo lugar a la poblacin general. Los lugares donde se debe aplicar esta prevencin son el hogar, el colegio y la universidad. Los promotores de esta poltica deberan ser los poderes pblicos, departamentos de salud y de educacin, pero por inhibicin de stos suelen ser organizaciones sociales, nacidas a la luz de la necesidad, las que suelen encargarse con ms voluntad que fortuna de estas tareas de sensibilizacin e informacin. 5.1.2.- MODIFICACION DE CONDUCTAS ENFERMEDAD (Mc Coll P.) PRECURSORAS DE LA

Una accin ms especfica de la prevencin primaria est en desarrollar programas de educacin alimentario nutricional que estimulen a realizar una alimentacin saludable. Difundir las Guas Alimentarias de Chile y capacitar en el uso de la pirmide alimentaria. Habra que incidir en adolescentes preferentemente mujeres; respecto a desarrollar un buen conocimiento acerca de necesidades nutricionales, dietas adecuadas y consecuencias de la malnutricin. Hay que proporcionar a los adolescentes informaciones y datos que les permitan enjuiciar crticamente la no siempre desinteresada presin social a favor de la delgadez. Los educadores deben estimular a los jvenes a que el culto del cuerpo no se constituya en objetivo o valor preferente (Toro J.). 5.1.3.- IDENTIFICACION DE LOS GRUPOS DE RIESGO (Turn Gil) Mediante cuestionarios (EAT-40, EDI, BITE), se pueden detectar aquellos sujetos que estn en situacin de padecer la enfermedad, sobre este grupo de riesgo deber incidir un paquete de medidas que pueden ir desde la informacin al seguimiento.

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Estos grupos de riesgo suelen tener problemas con la aceptacin de su figura, forma, peso y tamao, pero slo una minora ser la que cumpla TODOS los criterios diagnsticos, por lo que es de gran inters detectar de manera precoz este grupo y trabajar especficamente con l. 5.1.4.- ACCION SOBRE LOS ESTEREOTIPOS CULTURALES. (Turn Gil) Son intervenciones de promocin de estereotipos culturales normales. Especialmente destinados a los medios de comunicacin y el mundo de la moda. Los medios de comunicacin y las fuentes laborales tienden a potenciar aspectos estticos, figuras inalcanzable para muchas adolescentes, vinculacin de la belleza fsica con el xito etc. Deberan ser los poderes pblicos los que ejercieran un control sobre muchas de estas actividades, y en su defecto los grupos sociales sensibilizados deberan exigir un mayor control y una poltica de prevencin y tratamiento de los trastornos del hbito del comer. Faltan Leyes que regulen un mbito que supone graves riesgos para la salud de una parte relativamente indefensa de la poblacin. Debe controlarse la publicidad de productos, dietas y servicios adelgazantes (Toro J.). Los medios de comunicacin social: facilitar informacin correcta sobre nutricin, actividad fsica y trastornos del hbito alimentario. Autocensurarse en lo que constituye la principal canalizacin de influencias y modelos adelgazantes de todo orden: publicidad, moda del vestir, culto al cuerpo femenino, desfile de famosas delgadas etc (Toro J.) 5.1.5.- EDUCACION ESCOLAR (Turn Gil) Prevenir los trastornos de la alimentacin, especialmente la anorexia nerviosa, puede significar la obligacin de establecer medidas muy tempranas, y los programas de educacin alimentaria en las escuelas son un buen medio para prevenirlos. Se ha observado que, si se reduce el nmero de personas jvenes que hacen dieta de forma innecesaria, se reduce de anorexia nerviosa (Killen y cols., 1993); por lo tanto una educacin temprana en los aspectos positivos: alimentos, ejercicio y dietas; y negativos: anorexia, bulimia y obesidad, pueden reducir la futura aparicin de estas enfermedades. 5.2.- PREVENCION SECUNDARIA (Turn Gil) Este tipo de medidas estn encaminadas a reducir el tiempo entre la aparicin del trastorno y el inicio del tratamiento, facilitndolo incluso a aquellas pacientes o familiares renuentes al mismo. Para una correcta prevencin secundaria debemos
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valorar los siguientes aspectos: diagnstico y tratamiento precoces, tratamientos correctos y un dispositivo asistencial eficaz. 5.2.1.- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOCES Comportamientos y sntomas de adolescentes con trastornos del hbito del comer: Cantidades de alimentos cada vez ms pequeos. Evite comer con la familia, dando como excusa que les duele la cabeza, estmago o que ya han comido afuera de casa. Cambio de humor repentinos. Prdida de peso. Aumento de la actividad fsica. Se encierran en sus dormitorios por largas horas para someterse a intensos y prolongados ejercicios fsicos. Se preparen solo la comida. Muestren un elevado conocimiento del valor nutritivo de los alimentos. Aislamiento familiar progresivo. Duerme poco y la capacidad de concentracin disminuye. Cada vez que comen van al bao. Juega con la comida, desmenuza la comida y cuando come lo hace en pequeas cantidades mascando lentamente. Se pesa constantemente. Son perfeccionistas en alto nivel.

Frente a dudas estimular a los padres a la consulta mdica precoz. Simultneamente profesionales capacitados en el diagnstico precoz, que no desestimen la preocupacin de los padres, que sepan efectuar un diagnstico nutricional correcto en adolescentes y efecten una consejera adecuada.. 5.2.2.- TRATAMIENTOS CORRECTOS (Turn Gil) Los mdicos deben conocer el tema. No pueden prescribir o aprobar dietas adelgazantes en personas de riesgo. Han de saber interrogar y explorar psicolgicamente. Y dar la voz de alarma. Los gineclogos no pueden, sin mayor informacin despachar la amenorrea de una adolescente administrndole sin ms el correspondiente tratamiento hormonal. Sin olvidar la inmensa responsabilidad de muchos profesionales de medicina plstica y esttica (Toro J.). Sin olvidar la inmensa responsabilidad de muchos profesionales de medicina plstica y esttica. En muchas ocasiones se retrasa el proceso de curacin no porque la paciente no se inicie en tratamiento para la anorexia, sino porque no son los adecuados o resultan insuficientes. Muchas pacientes comienzan con tratamientos psicoteraputicos, de diferente modelo, que soslayan el problema de la dieta y el peso. El resultado es una paciente cada vez ms delgada, peor nutrida y con mayores alteraciones que la psicoterapia no puede controlar.
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Los programas teraputicos donde slo se trata el problema conductual de la alimentacin (ayuno, purga y malnutricin) tampoco resuelven el problema, pero al menos se detiene el proceso de malnutricin y sus consecuencias. Una autntica prevencin secundaria comienza cuando se inicia un tratamiento efectivo que atienda a las diferentes reas comprometidas: dieta, peso, figura, cogniciones y relaciones interpersonales. 5.2.3.- DISPOSITIVO ASISTENCIAL EFICAZ (Turn Gil) Formacin de equipos interdisciplinarios capacitados para el tratamiento de estos problemas. Disponer de un hospital no psiquitrico (Mc Coll P.), con caractersticas especiales para el manejo de estos pacientes, con equipos de apoyo hospitalario capacitado y completo apoyo logstico, en trmino de insumos. 5.3.- PREVENCION TERCIARIA (Turn Gil) Aquellas pacientes en las que la respuesta teraputica haya sido nula despus de repetidos intentos, que tengan comprometida su salud fsica por sus conductas de purga o su caquexia, se pueden beneficiar de medidas encaminadas a paliar las complicaciones y evitar el riesgo vital. Evitar la caquexia extrema, los desequilibrios electrolitos, el riesgo autoltico y las complicaciones por dficit inmunitario se favorece la supervivencia. Si, al mismo tiempo, se aceptan algunas conductas y se pactan otras, el marco familiar no se deteriora y la paciente y su familia podrn vivir en mejores condiciones. 6.- BIBLIOGRAFA: Pasqualini. Seco. Langarela: Trastornos de la Conducta alimentaria. EDISA mdulo 8 1997). Castells. Silber.: Gua prctica de la salud y psicologa del adolescente. Editorial Planeta 1998. Toro. J.: Prevencin de la anorexia y la bulimia nerviosa. Nutricin y Obesidad 1999; 2:91-94. Turn Gil, V. Captulo 11. Prevencin y tratamiento de la anorexia nerviosa. Libro Trastornos de alimentacin, Editorial MASSON 1997. Garca Rodriguez F.: Las adoradoras de la delgadez. Editorial Diaz de Santos. 1993. DSM-IV, 1995. Schmidth y Treasure J. AN: a valued and visible cognitive interpersonal maintenance model.Br J Clin Psychol 2006; 45:1-25. Libro La dieta de la muerte. Denisse Fuentes, RIL editores, Chile, 2007.

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