Sindromul de obstructie

bronsica

1
"Each patient carries his own doctor inside him.„

Norman Cousin.
Fryer, Am J Respir Crit Care Med, 1998; Goodman &Gilman, Le Basi Farmacologiche della farmacologia, Decima edizione, Ed. McGraw-Hill
 Căile aeriene mici – ”the quiet zone”

Căile aeriene mici reprezintă

vasta majoritate a suprafeței pulmonare totale

Comparația suprafațelor și volumelor căilor

aeriene mici și mari

Caile aeriene mici

S = 140 m2
Volum = 4500 ml
Caile aeriene mari
S = 290 cm2
Volum = 50 ml

Reprezentare grafică

Macklem & Mead, J Appl Physiol, 1967

Caracteristici Căi aeriene mici Căi aeriene mari

Diametrul intern ≤ 2 mm > 2 mm

Suprafața desfășurată 140 m2 290 cm2

Densitatea receptorilor
înaltă înaltă
corticosteroizi
Densitatea receptorilor
înaltă joasă
ẞ2 adrenergici

Adaptat după:
Tashkin DP, Allergy and Asthma Proc. 2002; 23: 233-42
Adcock IM et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 771-82
Lipworth B.J. Respir Med 2000: 94: S13-S16
Tulic et al. Respiratory Research 2001: 2: 333-339

6
Inflamația - prezentă atât în căile aeriene mari, cât și în cele
mici

Tulic et al. Respir. Res. 2001; 2: 333-339 7

BPOC

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

- 300 milioane de bolnavi global
- In Romania 60 decese/100.000 de locuitori
Neutrofile Macrofage Eozinofile Celule CD4+ Celule CD8+
O persoană petrece :
- in medie 90 000 de ore la locul de muncă,
- aprox 6,5 milioane de respirații la locul de muncă
- expuneri profesionale asociate cu IPF: 3% pentru silicati, 4% pentru praf
de lemn, 8% pentru praf sau fum de metal și 26% pentru vapori, gaze, praf
sau alte tipuri de fum

Lee CT. Thorax. 2020

 Mecanisme

Caile aeriene mici Distructie de parenchim

• inflamatie pulmonar
• fibroza, hipersecretie de mucus • distrugerea peretilor alveolari
• cresterea rezistentei cailor • scaderea reculului elastic
aeriene

Limitarea fluxului de aer

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Diagnostic

EXPOSURE TO RISK
SYMPTOMS FACTORS
shortness of breath
tobacco
chronic cough occupation
sputum indoor/outdoor pollution

è
SPIROMETRY: Required to establish
diagnosis
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Evaluarea BPOC

Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using spirometry
Assess risk
COPDof exacerbations
Assessment Test (CAT)
Assess comorbidities
or
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
or
mMRC Breathlessness scale
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Evaluarea BPOC

COPD Assessment Test (CAT): An 8-item

measure of health status impairment in COPD
(http://catestonline.org).

Clinical COPD Questionnaire (CCQ): Self-

administered questionnaire developed to
measure clinical control in patients with COPD
(http://www.ccq.nl).

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC

 Evaluarea gradului de obstructie prin spirometrie

Riscul de exacerbari
Comorbiditatile

VEMS: 80%, 50% and 30% din valorea

prezisa

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

La pacientii cu FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Usor FEV1 > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < FEV1 < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < FEV1 < 50% prezis

GOLD 4: Foarte Sever FEV1 < 30% prezis

*Post-Bronhodilator FEV1
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 GOLD 2019: algoritmul de INITIERE a
tratamentului BPOC
≥ 2 exacerbări Grupul C Grupul D LAMA sau LAMA+LABA*
sau ICS+LABA**
2019 moderate sau ≥ 1
care necesită
LAMA
2018 spitalizare *Se ia în considerare la pacienți cu
simptomatologie crescută (de exemplu CAT>
20)
**Se ia în considerare dacă bEOS ≥ 300

00 sau 1 Grupul A Grupul B

exacerbare Bronhodilatator cu
moderată (care nu Bronhodilatator durată lungă de acțiune
necesită (LABA sau LAMA)
spitalizare)

mMRC 0-1 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥10

Recomandări clare pentru pacienții din Grupul D de inițiere cu ICS/LABA:

•1 exacerbare moderata /an, bEos ≥ 300 celule/µL;
•≥2 exacerbări moderate/an sau 1 exacerbare severa, bEOS≥ 100 celule/µL
•Istoric sau simptomatologie specifica de astm
Tratamentul combinat LAMA/LABA este recomandat doar pentru grupul cu simptomatologie crescută GOLD D
Tripla terapie nu este recomandată ca tratament inițial

https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2019 Report

https://goldcopd.org/; Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention – 2017 Report;
 Bronhodilatatoare disponibile pentru
tratamentul BPOC

Actiune scurta Actiune lunga Combinatii fixe

2-agonisti: 2-agonisti: Budesonid + formoterol

Albuterol Salmeterol Albuterol + ipratropium

Levalbuterol Formoterol Fluticazona + salmeterol
Terbutalina
Pirbuterol Anticolinergice:
Anticolinergice: Tiotropium
Ipratropium
Oxitropium Metilxantine:
Teofilina
Nutritia

- greutate sub-normal la 25-50% din pacienti

- atrofia muschilor cvadricepsi
- scaderea fortei musculare cu 30%
- IMC parametru insuficient, preferata
compozitia corporala

Coulllard A, Muir JF, Veale D. COPD Recent Findings: Impact on Clinical Practice. Journal of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease 2010;7:206-215
Hipoxia

- vascular endothelial growth factor (VEGF) si basic fibroblast

growth factor (bFGF) – rol important in adaptarea la hipoxie
- activeaza procesul de neo-angiogeneza
- hormonii tiroidieni si testosteronul scad la pacientii cu hipoxie
severa
- eritrocitoza 6%
- eritropoetina si tratamentul cu fier - ineficiente

Pavisa G, et al. Serum levels of VEGF and bFGF in hypoxic patients with exacerbated COPD. Eur Cytokine
Netw. 2010 May 27.
Corticosteroizii inhalatori (ICS)

- beneficiu redus sau absent

- nu reduc progresia bolii sau mortalitatea
- nu reduc inflamatia specifica
- unele studii: reduc rata exacerbarilor (date neconvingatoare)

Barnes PJ. Respiration. 2010 May 26. [Epub ahead of print] Inhaled Corticosteroids in COPD: A Controversy.
 Bronhodilatatoarele in BPOC
- fenotipul BPOC
- bronhodilatatie mai redusa la femei
- combinarea mai multor bronhodilatatoare

Beta 2-agonist inhalator cu actiune rapida:

O doza de β2-agonist cu actiune scurta:
–↑ frecventa cardiaca cu 9 batai/min
–↓ K+ seric cu 0,36 mmol/L
Oxigenoterapia la domiciliu

- imbunatateste supravietuirea (demonstrata

in urma cu peste 25 de ani)
- capacitatea inspiratorie creste cu 200 ml

Corrado A, Renda A, Bertini S. Long-term oxygen therapy in COPD: evidences and open
questions of current indications. Monaldi Arch Chest Dis. 2010 Mar;73(1):34-43.
Indicatori ai severităţii exacerbării în BPOC

Parametru Severă Indicatii pentru internare

in ATI
Dispnee În repaus Severă
Cianoză Agravată Agravată
Conştienţa Somnolenţă Confuzie, comă
Respiraţie paradoxală Da Da
Utilizarea muşchilor respiratori accesori Da Da
Frecvenţa cardiacă >120 >120
Puls paradoxal >25 mmHg >25 mmHg
Semne de insuficienţă cardiacă dreaptă Da Instabilitate
hemodinamică
FR >25/min >25/min
PaO2 <60 mmHg <40mmHg
SaO2 <90% <90% cu oxigen
PaCO2 >45 mmHg >45 mmHg
• Tratament (în exacerbare BPOC)
• oxigen pentru a menţine SaO2 95%;
• β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune (cu administrare sub
formă de aerosoli), sau anticolnergice;
• teofilină;
• corticosteroizi oral sau iv: 30-40 mg prednisolon 7-10 zile;
• antibiotic în caz de exacerbare infecţioasă;
• ventilaţie non-invazivă în caz de hipercapnie persistentă
 Balanta intre raspunsul Th1 si Th2 in astm
Factori ce favorizeaza
fenotipul Th1
•Familii cu frati mai mari
• contactul cu colectivitati, cresa
•Unele infectii, evolutie intracelulare
(bacteriene/virale): Tuberculoza,
pojarul, hepatita A
•Mediul rural
Busse et al NEJM 2001
Factori ce favorizeaza fenotipul Th2
•Utilizarea pe scara larga a
antibioticelor
•Modul de viata tip vestic
•Regimul alimentar
•Sensibilizarea la praf de casa, acarieni
•Mediul urban
JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, 2000
Jenna R. Murdoch and Clare M. Lloyd, Mutat Res. 2010
Jenna R. Murdoch and Clare M. Lloyd, Mutat Res. 2010
Jenna R. Murdoch and Clare M. Lloyd, Mutat Res. 2010
Jenna R. Murdoch and Clare M. Lloyd, Mutat Res. 2010
 Sectiunile histologice in bronsii demonstreaza alterarea
structurii si inflamatie in peretele bronsic.
A. aspect normal
B. Astm sever – impastare a epiteliului de suprafata, ingrosarea
membranei bazale , infiltrare intensa a mucoasei cu celule
inflamatorii, cresterea musculaturii.

JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 2000
 Sectiune transversala prin bronsie (B) ocluzionata adiacenta
arterelor (A) la un pacient care a decedat in urma unui astm
sever.
Un mix de exsudat inflamator, mucus, bronhoconstrictie,
ingrosarea peretelui bronsic contribuie la tulburarea
ventilatorie din astm

JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 2000
Biopsie bronsica examinata in ME
- Degranulare mastocitelor – majoritatea granulelor contin un material
floculent clar

JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 2000
 Rolul alergenilor in astm

Alergeni indoor Neg: Endotoxin

Raspuns imun IgE

Rinovirus Evitarea expunerii
Ozon Antiinflamatorii
Particule diesel Imunoterapie

Inflamatie
Triggeri
Examen fizic/aer rece
ß2 agonisti
Histamine
Fumat pasiv
Wheezing
JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, 2000
 Consecintele remodelarii bronsice in astm

Cresterea Cresterea Persistenta Eliberarea

factorilor Liza fibrelor
masei glandelor celulelor
fibrogenici elastice
musculare mucoase inflamatorii
de crestere

Bronhospasm Auto- Reducerea

Secretie de elasticitatii
sever in intretinerea Depozite de
mucus cailor aeriene
exacerbare inflamatiei colagen
crescuta in
exacerbare

JEAN BOUSQUET, PETER K. JEFFERY, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 2000
Diagnostic – examen laborator
PEF-metrie

- Nu poate fi utilizata in absenta spirometriei pentru

diagnosticul de astm
- Este cel mai util instrument de diagnostic al astmului
- Controlul calitatii PEF
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 1 medicaţia este reprezentată de

BADSA + CSI la nevoie (nu este necesară

medicaţia de control).
Sau
BADSA la nevoie
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 2 medicaţia de elecţie este

reprezentată de

CSI în doză mică.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 2, ca alternativă, se recomandă

antileucotriene, doar dacă pacientul refuză
sau nu este apt să folosescă CSI în doză
mică.

În monoterapie, antileucotrienele, au

efect antiinflamator mai redus ca CSI în
doză mică.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 3 medicaţia de elecţie este

reprezentată de asocierea CSI (doză mică) cu
β2 agonist cu durată lungă de acţiune.

La copiii sub 5 ani este preferată

creşterea dozelor de CSI.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 3 ca alternativă se poate opta

pentru:

dublarea dozei de CSI

asocierea CSI (doză mică) cu
antileucotriene
asocierea CSI (doză mică) cu teofilină
retard

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

În treapta 4 opţiunea de elecţie este

reprezentată de asocierea CSI (doză
medie/mare) cu β2 agonist cu durată lungă de
acţiune.

eventual se pot adăuga una sau mai

multe din:
antileucotriene, teofilină

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Tratamentul de fond al astmului bronşic

Pacienţii aflaţi în treapta 5 pot fi

consideraţi ca având

un astm dificil de tratat.

la medicaţia de treaptă 4 se adaugă

CSO în doză mică şi/sau anti-IgE
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008
 Inflamatia din astm: interactiunea cu elementele
structurale

Noile abordari terapeutice de tip anticorpi

Dendritic/T cell
interaction
monoclonali

Galli S et al Nature 2008: 454; 445-54

Benralizumab

Criterii de includere a in tratamentului cu benralizumab

1) Vârsta peste 18 ani (adulți)
2) Diagnostic de astm sever, conform recomandărilor
Strategiei Globale pentru Managementul și Prevenirea
Astmului (GINA).
3) Eozinofile în sângele periferic: ≥ 300 celule/μl la
inițierea tratamentului sau ≥ 150 celule/μl la cei tratați
intermitent sau continuu cu CSO (corticosteroid oral) ≥ 8
mg/zi(8 mg prednison/echivalent 6 mg metilprednisolon);