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Protagonismo e subjetividade: a construo coletiva no campo da sade mental Protagonism and subjectivity: collective construction in the field of mental health

ARTIGO ARTICLE

Eduardo Henrique Guimares Torre 1 Paulo Amarante 1

Abstract This paper is a reflection on the origins as well as conceptual and historical bases of the production of subjectivity by the subject that is considered insane. The importance of the concept of mental alienation in the shaping of the social place of insanity in modern society is analyzed in parallel with the constitution of an alienated subject, incapable of subjectivity or desire: a non-subject of medicalized insanity. Then, after an elaboration about the genealogy of subjectivity, a reflection is presented on the current practices in the field of mental health that aim at the collective construction of the subject of insanity no longer as an alienated subject but as a protagonist, which means a new social relationship with insanity. Key words Mental health, Insanity, Subjectivity

Resumo O artigo reflete sobre as origens e as bases histricas e conceituais da produo de subjetividade do sujeito considerado louco. Analisa a importncia do conceito de alienao mental na formao do lugar social da loucura na sociedade moderna e, com ele, a constituio de um sujeito alienado, incapaz de subjetividade e de desejo: um no-sujeito da loucura medicalizada. Em continuidade, aps uma elaborao sobre a genealogia da subjetividade, reflete sobre as prticas atuais no campo da sade mental que tm como proposta a construo coletiva do sujeito da loucura, no mais como sujeito alienado, mas como protagonista, isto , de uma nova relao social com a loucura. Palavras-chave Sade mental, Loucura, Subjetividade

1 Departamento de Administrao e Planejamento, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Leopoldo Bulhes, 1.480/7o andar 21041-210 Manguinhos Rio de Janeiro RJ. cebes@manguinhos.ensp. fiocruz.br

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I A alienao mental ou o no-sujeito da loucura psiquiatrizada

A histria da loucura nos sculos XVIII e XIX quase sinnimo da histria de sua captura pelos conceitos de alienao e, mais tarde, de doena mental. Esse processo tem seu significado vinculado criao de um novo modelo de homem ou de um novo sujeito na modernidade. Essa nova noo de sujeito se funda no surgimento da idia de indivduo e se concretiza na consolidao do sujeito do conhecimento cartesiano, pautado na racionalidade cientfica que se torna hegemnica como mtodo de produo de conhecimento. Fazendo emergir um pensamento mecanicista, baseado nos princpios de causalidade e previsibilidade, esta racionalidade permite o surgimento de um sujeito da Razo. A loucura se torna seu contraponto: capturada como sujeito da desrazo. Analisar a histria da loucura remete analise de como a modernidade se constitui como forma de pensamento e organizao social e como ela forja uma forma de lidar com a loucura como fenmeno humano e social. Em outras palavras, uma anlise da forma da produo de saberes e de exerccio do poder sobre os sujeitos que constitui a modernidade. O indivduo, fundado e reconstrudo por elementos distintos em diferentes momentos, pelo cartesianismo, pelo liberalismo, pela Revoluo Francesa, pelo iluminismo, pelas cincias humanas, cria uma nova noo de sujeito que funda a nova experincia de homem, ligada interioridade, ao individualismo e, fundamentalmente, norma. O sistema capitalista precisa de indivduos para funcionar, ou de um modo-indivduo de subjetividade: ...um mesmo modo de subjetivao, presente desde pelo menos o sculo XVIII, quando ganha fora o indivduo como dominncia de expresso da subjetividade. Este modo, composto tambm por linhas diversas o liberalismo poltico ascendente; o romantismo valorizador das expresses de cada um; o xodo de grande parte da populao do campo para a cidade e a instaurao de uma nova utilizao do corpo nas relaes de trabalho; a mudana nas relaes entre o domnio pblico e o privado; a criao de novos equipamentos sociais, difusores de ideais da burguesia ascendente, etc. passa a se apresentar em diferentes prticas sociais produzindo objetos e sujeitos conforme este modo. Desta forma, encontraremos diferentes sabe-

res recortados por este modo-indivduo (Benevides, 1993). Com a criao do modo-indivduo, uma nova forma de exerccio de poder passa a ser constituda; poder no mais centrado unicamente no Estado, mas articulado a ele de vrias maneiras, materializando-se em prticas, instituies e saberes. Essa forma de exerccio do poder, denominado de disciplina ou poder disciplinar (Foucault, 1983) uma forma de controle que funciona por um processo contnuo de normatizao, imposio de normas aos corpos dos indivduos, que so modelados para se tornarem produtivos. Atravs da sua grande estratgia, o confinamento, o poder disciplinar fabrica indivduos eficientes e produtivos e faz o sistema funcionar, determinando a produo ou a excluso: O indivduo no cessa de passar de um espao fechado a outro, cada um com suas leis: primeiro a famlia, depois a escola, (...) depois a caserna, (...) depois a fbrica, de vez em quando o hospital, eventualmente a priso, que o meio de confinamento por excelncia (Deleuze, 1992). O conceito de alienao A experincia individual e coletiva que se tem de um fenmeno uma produo social e histrica, como os discursos sobre um objeto ou fato o so. No caso da doena mental, isto ainda mais claro, pois a partir da criao do hospcio, a loucura torna-se verdade mdica (Birman, 1978). Michel Foucault, a partir de Histria da loucura na idade clssica (1978) inverte a explicao cientfica das reorganizaes institucionais, demonstrando como as instituies surgem de necessidades sociais e no de descobertas cientficas ou do aprimoramento do conhecimento; o asilo seria o a priori da psiquiatria, e no o contrrio. Atravs do princpio do confinamento e do ideal da normatizao do sujeito louco no asilo produzida uma nova experincia do fenmeno da loucura. No processo de apropriao da loucura pela medicina o conceito de alienao tem um papel estratgico, no momento em que torna-se sinnimo de erro; algo no mais da ordem do sobrenatural, de uma natureza estranha razo, mas uma desordem desta. A alienao entendida como um distrbio das paixes humanas, que incapacita o sujeito de partilhar do pacto social. Alienado o que est fora de si, fora da realidade, o que tem alterada a sua possibilida-

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de de juzo. Atravs do conceito de alienao o modo de relacionamento da sociedade para com a loucura passa a ser profundamente intermediado por uma cincia que, num primeiro momento, Philippe Pinel define como o alienismo. Se o alienado incapaz do juzo, incapaz da verdade, , por extenso, perigoso, para si e para os demais. O principal autor da clnica psiquitrica, Emil Kraepelin, considera em seu mais importante livro, publicado em 1905, que todo alienado constitui, de algum modo, um perigo para seus circunstantes, porm, em especial, para si prprio (Kraepelin, 1988). No contexto imediatamente posterior Revoluo Francesa, em que Pinel d incio transformao do hospital de Bictre, em 1793, a elaborao do conceito de alienao possibilita a manuteno do internamento do louco, na medida em que ele j era um dos habitantes do antigo hospital que, com a revoluo, seria extinto. Isso ocorre na medida em que o internamento deixa de ter uma natureza filantrpica ou jurdico-poltica, tal qual no perodo absolutista, e passa a ter o carter de tratamento. Se a alienao um distrbio das paixes, o seu tratamento torna-se a reeducao moral, ou tratamento moral, como prefere Pinel. Somente aps um processo pedaggico-disciplinar realizado no interior do hospcio, o alienado pode recobrar a razo e, assim, tornar-se sujeito de direito, tornar-se cidado. Para ser livre, entende-se, necessrio fazer escolhas, desejar e decidir, atributos impossveis para um alienado. Mas, essa excluso da cidadania no caracteriza uma violncia ao direito do alienado, na medida em que seu internamento de natureza teraputica, e no significa perda de direitos. Nesse sentido, o direito maior do alienado o de receber um tratamento. Para os reformadores de ento, trata-se de um processo de incluso ao direito a um tratamento. A institucionalizao da loucura torna-se, enfim, uma regra geral, um princpio universal. Pinel fundamenta com as seguintes palavras esta necessidade imperiosa de institucionalizao: Em geral to agradvel, para um doente, estar no seio da famlia e a receber os cuidados e as consolaes de uma amizade tenra e indulgente, que enuncio penosamente uma verdade triste, mas constatada pela experincia repetida, qual seja, a absoluta necessidade de confiar os alienados a mos estrangeiras e de isol-los de seus parentes (apud Castel, 1978). Conclui ainda que o carter particular da alie-

nao exige um conjunto de medidas que s podem ser reunidas num estabelecimento exclusivamente consagrado mesma. A argumentao de Pinel a favor da institucionalizao tem como base dois pontos fundamentais relacionados ao conceito de isolamento. Por um lado, no princpio do hospital como lugar de exame, em que isolar o a priori do conhecer, tal qual no mtodo da Botnica de Lineu, explicitado por Pinel em seu Trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie como o mtodo mais adequado cincia. Por outro lado, o isolamento teraputico pois a instituio passa a ser organizada de forma a afastar as influncias malficas, morbgenas, que causam e agravam a alienao: a instituio o instrumento de cura. O isolamento, semelhante ao estado in vitro, afasta as influncias malficas e a contaminao. O afastamento serve para identificar diferenas entre os objetos. Distinguir os mansos dos agitados, os melanclicos dos srdidos e imundos, os suicidas, ou seja, esquadrinhar cada tipo classificvel, evitando que sua convivncia agrave seu estado. O hospcio, atravs do isolamento teraputico, permite a possibilidade da cura e do conhecimento da loucura a um s tempo. O isolamento ao mesmo tempo um ato teraputico (tratamento moral e cura), epistemolgico (ato de conhecimento) e social (louco perigoso, sujeito irracional). Essas operaes, como princpios tericos e atos institucionais propiciam um mtodo; fazem ver diferente a figura do louco, agora um alienado mental, produzem uma visibilidade especfica sobre a loucura, construindo um estar louco e um ser louco diferente, no qual o tratamento fundamental regrar novamente, dobrar o alienado razo, numa espcie de ortopedia da alma. Surge o mundo correcional, no qual a disciplina proporciona um retorno razo. O conceito de alienao produz um lugar para o louco, excludo do pacto social, o lugar do sujeito da desrazo ou da ausncia de sujeito sujeito racional e responsvel cvica e legalmente sujeito delirante sem cidadania que deixa de ser um ator social para tornar-se objeto do alienismo. A histria do manicmio mostra como se criou o processo de lidar com o sujeito alienado, alheio, estrangeiro a si prprio, que no sujeito. No manicmio coloca-se em funcionamento a regra, a disciplina e o tratamento moral para a reeducao do alienado, atravs

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do que se torna possvel a construo do conceito de uma subjetividade alienada, desregrada. Ao mesmo tempo, a instituio torna-se o lugar de tratamento e a institucionalizao, uma necessidade.

II Genealogia da subjetividade e complexidade

A produo de subjetividade As ltimas dcadas foram intensamente transformadoras dos modos de vida. As mudanas se deram em todos os mbitos, dos costumes e valores at a vida cotidiana e o espao e tempo urbanos. Na poltica, a democracia est em questionamento (Santos, 1998; Vieira, 1997). Na tecnologia, as telecomunicaes de terceira gerao, a informtica e as mdias constrem outros modos de circulao e utilizao da informao (Castells, 1997; Lvy, 1993; Deleuze, 1992). No campo do conhecimento, a cincia vem passando por transformaes profundas, e a forma de entender a produo de conhecimento passa a ter novos rumos com a crtica do modelo cientfico moderno e seu paradigma newtoniano (Santos, 1997; Prygogine & Stengers, 1991), que concebe o conhecimento como um meio de revelar a verdadeira natureza das coisas. A abordagem contempornea sobre a loucura se inspira, em grande parte, na anlise histrica da sociedade e das formas de saberpoder da modernidade, tendo como ponto de partida, portanto, a noo de produo histrica, que tem sido muito cara s cincias sociais e humanas das ltimas dcadas, pretendendo um enfoque crtico ao seu fazer cincia. Pensar em produo histrica de saberes, instituies, objetos de conhecimento, formas de sociabilidade, de trabalho, de sensibilidade, de comunicao, de subjetividade, remete a uma mesma operao metodolgica na produo de conhecimento: no considerar as coisas e eventos como naturais e acabadas, buscar a compreenso de um momento histrico-social para entender a emergncia de novos olhares e prticas sobre o homem, e considerar o prprio homem como uma inveno. A necessidade de historicizar os objetos torna-se funo de todos aqueles que buscam analisar o homem e a sociedade contempornea, e vem sendo a convergncia de grande parte do debate atual.

A anlise genealgica busca entender as condies de possibilidade para a produo do sujeito, para a inveno de formas de vida nas redes da histria (Foucault, 1974a; 1979a). Isto significa que a noo de subjetividade passaria a ter outros sentidos. Se no conhecimento que busca a verdade dos paradigmas cientficos, o sujeito e o objeto so previamente dados, a subjetividade um dado a priori, um princpio de individuao, que independe das condies histricas. O conhecimento capaz de revelar a essncia das coisas. Assim, a subjetividade algo do indivduo, de sua interioridade, onde est uma faculdade racional. Uma subjetividade a-histrica e apoltica a desvelar um mundo imutvel. A razo o fio condutor que garante a ordem interior e uma continuidade entre o mundo e a conscincia racional. Na anlise genealgica, o conhecimento tomado como inveno, no sentido de um olhar para o mundo que se faz no olhar, criao de um modo de existncia, de uma possibilidade de vida. No revela algo prprio da natureza, mas sim o que inventamos sobre ela. Por sua vez, a subjetividade produto das redes da histria; , ento, descentrada do indivduo, sendo sempre coletiva e nunca individual. produzida nos registros coletivos da sociedade e da cultura, atravs de mecanismos e estratgias os mais diversos, que definem os modos de existncia regulados pelas leis, verdades e crenas, produzindo subjetividades e formas de vida. A produo de subjetividade funciona forjando modos de existncia, que modelam as maneiras de sentir e pensar dos indivduos. Mas, se a subjetividade tambm no natural, produzida, assim como seu padro ideal, a inveno de formas de vida nada mais que a produo de subjetividade a subjetividade passaria a ter uma dimenso esttica, com efeitos polticos. A subjetividade no estaria dada, no seria interior ao indivduo, mas seria produzida pelos vetores mais diversos presentes na coletividade. Para Guattari ... seria conveniente dissociar radicalmente os conceitos de indivduo e de subjetividade. Para mim, os indivduos so resultados de uma produo de massa. O indivduo serializado, registrado, modelado. (...) A subjetividade no passvel de totalizao ou de centralizao no indivduo. Uma coisa a individuao do corpo. Outra a multiplicidade dos agenciamentos da subjetivao: a subjetividade essencialmente fabricada e modelada no registro do social (Guattari, 1986). E ainda: ...no apenas o con-

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tedo cognitivo da subjetividade que se encontra aqui modelado mas igualmente todas as suas outras facetas afetivas, perceptivas, volitivas, mnmicas... (Guattari, 1992). A subjetividade descentrada do indivduo, passando a ser constituda por foras disseminadas no campo social e por suas positividades, que buscam a sua modelagem, serializao e homogeneizao. Os processos de subjetivao dos equipamentos sociais e dos dispositivos polticos de poder tm a funo de definir coordenadas semiticas determinadas, que se infiltram no comportamento dos indivduos, fazendo com que suas funes e capacidades sejam utilizadas e docilizadas. Mas no se trata de um movimento unilateral de um poder como entidade que subjuga o indivduo, e sim de uma naturalizao das prticas e discursos. Assim, como h equipamentos sociais, prticas, discursos, tecnologias institucionais para modelagem e serializao da subjetividade, h movimentos de resistncia e ruptura que produzem singularizaes (Guattari, 1992; Guattari & Rolnik, 1985) na subjetividade, modos de pensar e de viver que escapam aos grandes processos de captura das mquinas capitalistas de produo de subjetividade (Guattari, 1981). Dessa forma, todos esto trabalhando na produo de subjetividades, principalmente aqueles que tm seu discurso legitimado, como trabalhadores sociais os mais variados. A produo de subjetividade pode funcionar para naturalizar ou desnaturalizar saberes e instituies sociais os mais diversos em qualquer ponto ou instncia do sistema social: Aquilo que se convencionou chamar de trabalhador social jornalistas, psiclogos de todo tipo, assistentes sociais, educadores, animadores, gente que desenvolve qualquer tipo de trabalho pedaggico ou cultural em comunidades de periferias, em conjuntos habitacionais, etc. atua de alguma maneira na produo de subjetividade. Mas, tambm, quem no trabalha na produo social de subjetividade? (Guattari, 1986). A partir desse referencial, busca-se uma relao mais mvel com o conhecimento, um pensamento nmade (Deleuze, 1985), que desnaturalize as verdades acabadas e coloque em questo o prprio processo de conhecimento. O sujeito no existe a priori est em constante constituio. O sujeito do conhecimento no um fundamento inquestionvel sobre o qual o conhecimento se d. O conhecer no serve para representar um mundo dado,

a cognio uma inveno de si e do mundo, provocando bifurcaes irreversveis na subjetividade (Maturana & Varela, 1995). a produo histrica do prprio sujeito, sujeito e objeto no so dados prvios ao processo de conhecer, mas so engendrados a partir de prticas cognitivas concretas. A cognio no encontra seu fundamento nem na unidade do sujeito cognoscente nem numa suposta identidade do objeto (Kastrup, 1997). A partir dessas noes, talvez fosse possvel constituir uma histria poltica do conhecimento, de seus fatos e seu sujeito, ou seja, a poltica da verdade (Foucault, 1974a). Mas s h histria da verdade se no houver sujeito absoluto. A noo central da genealogia, como um mtodo de anlise e um instrumento eficaz na superao da filosofia e da cincia tradicionais, a noo de Erfindung (inveno), ponto de partida para problematizar a filosofia da representao e o mtodo naturalista (Foucault, 1979; Nietzsche, 1983). Qual a importncia dessa reflexo para o campo da sade mental? Para responder a questo, preciso compreender que o pensamento cientfico, construdo na modernidade como forma privilegiada e legitimada de mtodo de produo de conhecimento, torna-se o modelo atravs do qual todos os discursos cientficos vo se produzir. Dentre eles, os discursos das cincias humanas e sociais, que buscam se enquadrar no modelo lgico matemtico, na causalidade, na previsibilidade, no determinismo e evolucionismo, na neutralidade, na objetividade, isto , no modelo de racionalidade do pensamento cientfico moderno e propriamente das cincias naturais. A medicina e a psiquiatria so exemplos muito claros desse fato (Foucault, 1975; 1979; 1987) e apontam para a pertinncia da atitude crtica aos modelos de sade mental que so reproduzidos pelos profissionais do campo. Complexidade e loucura A razo e o paradigma cientfico clssico entram em crise com as transformaes da sociedade contempornea e as novas formas de pensamento em diversos campos das cincias exatas e humanas, como a fsica quntica, a biologia, a qumica, a antropologia, a psicologia, a filosofia, a poltica, e em todos os campos a complexidade dos objetos coloca a racionalidade clssica em xeque. O modo-indivduo de subjetividade do sculo XIX se modifica na

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era virtual e da biotecnologia. Na nova aliana da complexidade nas cincias (Prygogine & Stengers, 1991), o sujeito do conhecimento de Descartes no mais absoluto, e os sujeitos se tornam histrico-estticos, capazes de engendrar sua autopoiese (Maturana & Varela, 1995), na qual um sujeito e um objeto no preexistentes se fazem em sua relao. No mais a especializao, a fragmentao e o isolamento. Reconstruir os objetos em sua complexidade requer a superao dessas operaes. precisamente nas relaes que se configuram, num meio catico e em desequilbrio, constitudo por foras em choque que criam constante interferncia, que a existncia concreta das coisas se manifesta. O isolamento foi uma das estratgias centrais para a elaborao do conceito de alienao, que produz o louco como sujeito do erro. O isolamento como um princpio cientfico diz respeito a tirar os objetos de investigao de seus meios caticos e tirar as interferncias do ambiente natural, transportando ao ambiente assptico do laboratrio. Nos deparamos com um problema epistmico fundamental: como estudar a doena isolando o louco pelo esquadrinhamento do hospital? O princpio se funda na idia de que para tratar preciso conhecer, e para conhecer torna-se imprescindvel retirar quaisquer influncias externas. A observao in vitro tira as ms influncias, permite a separao em tipos para a constituio de um espao de conhecimento. No entanto, surge uma importante questo: a observao in vitro no transformaria a natureza da doena? Em outras palavras, a experincia da institucionalizao no alteraria a experincia da alienao? O que a psiquiatria concebe como efeitos da cronicidade da natureza da doena mental no seriam efeitos largamente produzidos pela institucionalizao? Ora, para o saber psiquitrico, a degenerao causada pela doena mental, sem nenhuma ligao com as formas de relao institucional que se estabelece com a loucura e o louco. A doena mental concebida sob um ponto de vista naturalista a noo que d o suporte fundamental da prtica, do poder e do saber psiquitricos. A Histria da loucura demonstra a histria do asilamento da loucura e de sua medicalizao e patologizao, e sua transformao em doena mental: Nossa sociedade no quer reconhecer-se no doente que persegue ou encerra (Foucault, 1975). atra-

vs desta operao que possvel uma psiquiatria da loucura. Um objeto se configura pelo seu sistema de relaes; a racionalidade introduz uma simplificao, atravs do reducionismo que o mtodo cientfico e psiquitrico operam, e que a retomada da complexidade busca desmistificar. Para Sacks (1995), a doena um processo no sujeito, no um defeito no corpo, no rgo ou no funcionamento bioqumico. um processo referente conduta e forma de olhar. H uma complexidade no processo sadedoena que ultrapassa o orgnico simples. O que parece desvio quando se coloca em relao a uma norma, se mostra como outra linguagem, outros caminhos neurais e de aprendizagem cultural, outras subjetividades, que insistimos em desqualificar como inferiores aos modos padronizados de experincia. Na doena h uma construo de subjetividade radicalmente diversa, por isso nunca se pode tratar o sintoma, preciso tratar o sujeito. Existem casos em que a medicao psiquitrica, ao fazer um anteparo doena, no resolve o problema ou at mesmo pode agravar a situao. Nesse sentido possvel pensar que o delrio pode ser necessrio como processo. A doena deve ser repensada como fato cultural e como caminho; preciso aprender com a doena. Em vez de um tempo e espao absolutos, uma temporalidade e uma espacialidade produzidos. A noo de clnica tambm se transforma na abordagem tico-esttica (Deleuze & Guattari, 1972), na qual a subjetividade coletiva e no individual. Se a subjetividade no mais um componente do indivduo, a clnica psicolgica clssica, que se centrava sobre a subjetividade individual, perde sua sustentao. O conceito de clnica se amplia, tomando a forma de um ato analtico que age sobre a produo de subjetividade, serializando-a ou singularizando-a, aproximando-se da noo de analisador adotado no mbito da anlise institucional (Coimbra, 1995). A clnica, nesse sentido, no executada pelo especialista, pois a anlise se produz sem se centrar em um sujeito que a realize, nem como uma interpretao ou revelao do oculto; a anlise se produz em um campo de foras, seja num grupo, numa relao psicoteraputica, nas relaes do hospital, da fbrica, da escola, do hospcio, em espaos os mais distintos. Clnica torna-se uma relao estratgica nos espaos sociais, e no o ato mdico ou psicoteraputico do es-

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pao do consultrio. Pode se exercer em diferentes pontos, heterogneos, do campo social.

III A construo coletiva do sujeito da sade mental

possvel perceber hoje no campo da sade mental no Brasil um expressivo processo de transformao do lugar do louco como ator social, como sujeito poltico. Uma das faces desse processo refere-se ampliao do conceito de reforma psiquitrica. O objetivo no reduzi-lo a um processo exclusivamente restrito a mudanas administrativas ou tcnicas dos servios. Ou seja, procura-se construir um conceito de reforma psiquitrica que no seja sinnimo de reforma da assistncia psiquitrica, a exemplo dos processos que ocorreram nos anos 60 e 70. Dispositivo da complexidade uma nova relao com a loucura Todo o debate crtico em torno da sade mental e do processo de reforma psiquitrica, na atualidade, bem como a literatura da rea colocam a desconstruo como uma busca de superao dos paradigmas clssicos, de crtica da verdade e neutralidade nas cincias, de problematizao das concepes naturalistas de subjetividade, sade, doena e loucura e de reconstruo de sua complexidade. Colocam tambm a incapacidade da psiquiatria de explicar ou curar o seu objeto de interveno, a doena mental (Basaglia, 1981 e 1985; Rotelli, 1990). A desconstruo est relacionada noo de inveno, de construo do real, de produo da subjetividade, recolocando em discusso a cincia e a psiquiatria. Desconstruo do dispositivo psiquitrico e clnico em seus paradigmas fundantes e suas tcnicas de poder-saber. Desconstruo como uma ao prtica de desmantelamento das incrustaes institucionais que cobriam a doena; foi necessrio tentar colocar entre parnteses a doena como definio e codificao dos comportamentos incompreensveis, para buscar suprimir as superestruturas dadas pela vida institucional, para poder assim individualizar quais partes eram de responsabilidade da doena e quais da instituio, no processo de destruio do doente e da doena (Basaglia, 1981). Histria da loucura na idade clssica (Foucault, 1978) e O nascimento da clnica (Fou-

cault, 1987) tornaram-se referncias fundamentais para o entendimento da mediao do dispositivo psiquitrico na produo da doena mental. Com a constituio da psiquiatria e do dispositivo clnico construda uma tecnologia material e subjetiva que funciona no dispositivo da psiquiatria. Atravs da genealogia do sujeito, podemos pensar como este deixa de ser algo dado e torna-se uma produo, uma subjetividade produzida como doena mental, que incide sobre os corpos institucionalizados. Uma outra contribuio importante para a desmontagem do dispositivo psiquitrico de Franco Basaglia, tanto por sua produo terica quanto pelos processos de transformao do campo da sade mental por ele liderados em Gorizia e Trieste. Por um lado, pelo princpio da luta contra a institucionalizao, que diz respeito idia de desconstruo do manicmio, entendido como o conjunto de prticas multidisciplinares e multiinstitucionais, exercitadas e reproduzidas em mltiplos espaos sociais, e no apenas no interior do hospcio (Basaglia, 1981). Por outro lado, pela recusa tecnificao, ou vocao teraputica, isto , a simples substituio de tecnologias antigas por novas. E, finalmente, pelo princpio de construo de uma relao de contrato com o sujeito que substitua a relao de tutela instaurada pela psiquiatria. Entende-se por modelo manicomial aquele que se funda na noo de que a experincia psquica diversa sinnimo de erro. O delrio no seria uma expresso do desejo, mas sim mera externalizao do erro. Assim entendido, um dos aspectos mais importantes no processo de transformao radical do modelo manicomial torna-se, exatamente, a superao do conceito de doena. No se trata, obviamente, de negar a diversidade da experincia do delrio ou da alucinao, mas de no utilizar o conceito de doena (igual a erro) na relao com o sujeito. Nesse sentido Rotelli prope, no lugar do objeto doena mental, o objeto existncia-sofrimento do sujeito em sua relao com o corpo social (Rotelli, 1990). Para Basaglia, a psiquiatria colocou o sujeito entre parnteses para ocupar-se da doena como fenmeno da natureza. Assim, numa atitude intensamente husserliana, Basaglia (1981) prope uma inverso, isto , colocar a doena entre parnteses para tornar-se possvel lidar com o sujeito e no com a doena: O colocar entre parnteses a doena mental no

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significa a sua negao, no sentido de negao de que exista algo que produza dor, sofrimento, mal-estar, mas a recusa aceitao da completa capacidade do saber psiquitrico em explicar e compreender o fenmeno loucura/sofrimento psquico, assim reduzido ao conceito de doena. A doena entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia e a ruptura epistemolgica que se refere ao duplo da doena mental, isto , ao que no prprio da condio de estar doente, mas de estar institucionalizado (Amarante, 1994). Nesse sentido, o papel do tcnico se transforma quando ele se coloca sob outros princpios; se ele faz funcionar a tecnologia da doena mental, fortalece o dispositivo psiquitrico. Mas, se transforma sua forma de interveno, trabalha no sentido da desmontagem desse dispositivo. Isso significa pr em funcionamento um dispositivo de desinstitucionalizao e reinserir a complexidade dos problemas com os quais lida. Significa ainda abrir mo das interpretaes da loucura segundo erro, incapacidade, inferioridade, doena mental, e potencializ-la como diferena, um modo diferente de relao com o mundo. Enfim, no usar o saber como tcnica normativa, mas como possibilidade de criao de subjetividades. A tcnica deixa de ser instrumento da violncia quando a prtica funciona como uma desconstruo da clnica. No lugar do diagnstico, a tomada de responsabilidade (DellAcqua, 1992) e a quebra da hierarquia. Se a clnica se sustenta no conceito de doena que, por sua vez, o fundamento do poder-saber mdico-psiquitrico, o colocar esse conceito em questo eqivale a fazer funcionar o que poderamos denominar de dispositivo da complexidade, isto , a desconstruo da clnica (na qualidade de clnica psiquitrica). Esse o cerne da atuao poltica dos novos operadores da desinstitucionalizao: Mas a clnica no apenas um olhar. Agora a doena, bem fora de parnteses, se revela como o lugar geomtrico das incrustaes judicirias, diagnsticas e cientficas aplicadas sobretudo, e sem contradio, s classes subalternas. Conjunto de aparatos administrativos, disciplinares, cientficos, normativos, coerentes com o velho estatuto epistemolgico da doena... (Rotelli, 1990). A questo central que se coloca que o dispositivo da clnica o mecanismo que permite lanar visibilidade sobre o processo de sade-doena, e que traz consigo tticas fundamentais como a internao, justificada pela

crise e pela periculosidade do indivduo em relao a si e aos outros, como o ato teraputico que busca a cura, como sua objetivao na forma de corpo doente. Formas que precisam ser desmontadas. Estas instituies funcionam com base em uma relao codificada entre definio e explicao do problema e resposta (ou soluo) racional, tendencialmente tima. Para esclarecer melhor a ao deste paradigma racionalista problema-soluo suficiente referir-se terapia no mbito da medicina. A terapia, entendida no tanto como uma relao individual entre mdico e paciente mas sobretudo como um sistema organizado de teoria, normas, prestaes , , em geral, o processo que liga o diagnstico ao prognstico, que conduz da doena cura. Este portanto um sistema de ao que intervm em relao a um problema dado (a doena) para perseguir uma soluo racional, tendencialmente tima (a cura) (Rotelli, 1990). Entretanto no estamos lidando mais com um problema dado, mas construdo e sem soluo padro, buscando reconstruir sua complexidade. Nesse sentido, entende-se que: ... o primeiro passo da desinstitucionalizao foi o de comear a desmontar a relao problema-soluo, renunciando a perseguir aquela soluo racional (tendencialmente tima) que no caso da psiquiatria a normalidade plenamente restabelecida (...) ... na relao que liga o problema soluo, a soluo que formula o problema (...) Por isso, a reproposio da soluo reorienta de maneira global, complexa e concreta a ao teraputica como ao de transformao institucional (...) O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo de cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente (Rotelli, 1990). A desconstruo questiona as bases do dispositivo psiquitrico, em sua competncia para atuar frente loucura. Novas tecnologias cientficas, que se destinem cura da doena mental, continuam apenas apresentando um problema que no pode ser resolvido. No h modernizao que resolva a questo sempre nebulosa da cura em psiquiatria. A cura se torna a ao de produzir subjetividade, sociabilidade mudar a histria dos sujeitos que passa a mudar a histria da prpria doena. Para Rotelli (1990) a hiptese a de que o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global

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complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre essa separao artificial se construiu um conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena. esse conjunto que preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existncia dos pacientes, como existncia doente. Faz-se necessrio forjar um novo conceito no lugar de doena, um novo objeto que reavalie o fenmeno da loucura, sem escamotear sua complexidade, ao mesmo tempo que impea ser ela, a loucura, capturada na doena. Se a separao provm do princpio do isolamento na verso pineliana, o novo objeto deve ser til para criar um tratamento que no seja moral ou medicalizante, e que supere esse princpio. O prprio termo tratamento torna-se inadequado e perde seu sentido original, j que a atuao no mais se caracteriza como reduzida teraputica: Concretamente transformam-se os modos nos quais as pessoas so tratadas para transformar o seu sofrimento, porque a terapia no mais entendida como a perseguio da soluo-cura, mas como um conjunto complexo, e tambm cotidiano e elementar, de estratgias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questo atravs de um percurso crtico sobre os modos de ser do prprio tratamento. O que , portanto, nesse sentido a instituio nessa nova acepo? o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos de referncia e de relaes de poder que se estruturam em torno do objeto doena. Mas se o objeto ao invs de ser a doena torna-se a existncia-sofrimento dos pacientes e a sua relao com o corpo social, ento desinstitucionalizao ser o processo crtico-prtico para a reorientao de todos os elementos constitutivos da instituio para este objeto bastante diferente do anterior (Rotelli, 1990). A operao que torna o doente um objeto a mesma que o desistoriza. A objetivao do louco, segundo Basaglia, impede que ele crie o seu prprio corpo pessoal, tornando-o um corpo institucional. Para Basaglia (1985) a aproximao de tipo objetivante acaba por influir sobre a idia que o doente faz de si mesmo, o qual atravs deste processo s pode comportar-se como corpo doente, exatamente da mesma maneira em que vivem o psiquiatra e a instituio que cuidam dele. Alguns pacientes ainda buscam no serem tragados pela instituio, e o que parece sin-

toma pode ser forma de resistir mortificao, ltimo recurso de produo de si mesmo. O doente j unicamente um corpo institucionalizado, que vive como um objeto e que, s vezes, tenta quando ainda no est completamente domado reconquistar mediante actingout, aparentemente incompreensveis, os caracteres de um corpo pessoal, de um corpo vivido, recusando identificar-se com a instituio (...) ... lhe negada de forma concreta e explcita a possibilidade de reconstruir um corpo prprio que consiga dialetizar o mundo (Basaglia, 1985). Essa uma questo fundamental, pois o movimento de tomada de responsabilidade individual e coletiva que se constitui como meio para a transformao institucional e para o processo de desconstruo. O trajeto que compreende da sada da condio de sujeitado, um corpo marcado pelo exame clnico e pelo diagnstico psiquitrico, at a transformao em um usurio do sistema de sade que luta para produzir cidadania para si e seu grupo passa necessariamente pelo aspecto central da autonomia. Ao invs da cura, incitao de focos de autonomia. A cura cede espao emancipao, mudando a natureza do ato teraputico, que agora se centra em outra finalidade: produzir autonomia, cidadania ativa, desconstruindo a relao de tutela e o lugar de objeto que captura a possibilidade de ser sujeito. Para Rotelli (1990) a emancipao teraputica (que se torna o objetivo substituto da cura) s pode ser (cientemente) a mobilizao de aes e de comportamentos que emancipem a estrutura inteira do campo teraputico. Ou ainda: A governabilidade teve a psiquiatria entre os seus instrumentos de gesto da desordem e da misria. O dispositivo psiquitrico funciona em espaos os mais disseminados, mas tem por excelncia o seu exerccio no manicmio. O manicmio : o lugar zero da troca. A tutela, a internao tm esta nica finalidade: subtrao das trocas, estabelecer relaes de mera dependncia pessoal (Rotelli, 1990). No manicmio, a sociabilidade reduzida a zero. Esse um dos problemas que se colocam: o problema no cura (a vida produtiva) mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa. (Rotelli, 1990). Guattari (1992) entende que a cura no uma obra de arte, mas deve proceder do mesmo tipo de criatividade. A interpretao no fornece chaves padronizadas para resolver problemas

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gerais (...) mas deve constituir um acontecimento, marcar uma bifurcao irreversvel da produo de subjetividade... Esse trabalho se inicia com medidas bsicas de abertura dos mecanismos de violncia e enclausuramento e necessita, principalmente, do estabelecimento de novas relaes entre os pacientes, a equipe e os psiquiatras. Assim que, para Rotelli, o objetivo prioritrio da desinstitucionalizao transformar as relaes de poder entre instituio e os sujeitos e, em primeiro lugar, os pacientes. Inicialmente, isto , no trabalho de desconstruo do manicmio, essa transformao produzida atravs de gestos elementares: eliminar os meios de conteno; restabelecer a relao do indivduo com o prprio corpo; reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais; reconstruir o direito e a capacidade da palavra; eliminar a ergoterapia; abrir as portas; produzir relaes, espaos e objetos de interlocuo; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis eliminando a coao, as tutelas jurdicas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder ter acesso aos intercmbios sociais (Rotelli, 1990). O ato teraputico ganha outros sentidos. possvel perceber como os conceitos formam uma rede: a clnica encerra a atuao sobre a doena, que requer um diagnstico que a reconhea e possibilite a escolha do tratamento ou ato teraputico apropriado, que por sua vez objetiva a cura. A desmontagem e desnaturalizao dessa rede, bem como a proposio de novos conceitos ou novos sentidos para os mesmos conceitos o trabalho da desinstitucionalizao. O ato teraputico, se no mais fundado sobre a doena e no provm da autoridade mdica, torna-se a prpria organizao coletiva, convertendo-se em tomada de responsabilidade e produo de subjetividade: ao invs de fundar-se sobre uma regra imposta de cima, a organizao se convertia, por si mesma, num ato teraputico ... (Basaglia, 1985). Aos poucos, as relaes passam a no se assentar mais nas hierarquias, mas na sociabilidade e na produo de instncias coletivas, atravs do trabalho de mudana dessas relaes e na produo de outras formas de expresso para o louco e sua loucura que se mostram no s viveis, mas inovadoras e de extrema riqueza. Guattari relata sua prpria experincia em relao a este processo: Foi ento que aprendi a conhecer a psicose e o impacto que poderia ter sobre ela o trabalho institucional. Esses dois aspectos esto profundamente

ligados, pois a psicose, no contexto dos sistemas carcerrios tradicionais, tem seus traos essencialmente marcados ou desfigurados. somente com a condio de ser desenvolvida em torno dela uma vida coletiva no seio de instituies apropriadas que ela pode mostrar seu verdadeiro rosto, que no o da estranheza e da violncia, como to freqentemente ainda se acredita, mas o de uma relao diferente com o mundo (...) Os psicticos, objetos de um sistema de tratamento quase animal, assumem necessariamente uma postura bestial (...) No estilo de vida comunitria que era ento o de La Borde naqueles anos, os doentes me apareceram sob um ngulo completamente diferente... (Guattari, 1992). Atualmente, vrios servios de sade mental ou de ateno psicossocial vm sendo implantados no Brasil. A dcada de 1990 assistiu produo de um bom nmero de novas instituies e experincias locais. Uma das necessidades atuais a de compor uma rede de comunicao entre esses trabalhos, que possa enriquec-los e fortalec-los atravs de trocas e debate. A transformao que se opera na subjetividade dos doentes e da instituio, quando se trabalha para a desconstruo do paradigma psiquitrico, pode ter grande amplitude, rompendo com conceitos e reinscrevendo a forma da loucura na sociedade: Essa atividade incessante de questionamento [e mobilizao], aos olhos de um organizador-conselho, pareceria intil, desorganizadora e, entretanto, somente atravs dela que podem ser instauradas tomadas de responsabilidade individuais e coletivas, nico remdio para a rotina burocrtica e para a passividade geradas pelos sistemas de hierarquias tradicionais (Guattari, 1992). O trabalho de desinstitucionalizao leva, necessariamente, produo de um novo tipo de subjetividade, que permita a manifestao do devir-louco sem interditar sua expresso, sem regul-lo no jogo das sanes institucionais e legais ou objetific-lo, fazendo com que se desistorize e deixe de ser um sujeito. a produo de um novo lugar para a subjetividade louca, o estabelecimento de uma nova relao com ela, e a criao de fissuras na serializao psiquitrica. Para isso, preciso a tomada de um sentido para a prpria existncia e da produo de sua prpria singularidade: O que visvamos, atravs de nossos mltiplos sistemas de atividade e sobretudo de tomada de responsabilidade em relao a si mesmo e aos outros, era nos libertarmos da serialidade e fa-

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zer com que os indivduos e os grupos se reapropriassem do sentido de sua existncia em uma perspectiva tica e no mais tecnocrtica. Tratava-se de conduzir simultaneamente modos de atividades que favorecessem uma tomada de responsabilidade coletiva e fundada entretanto em uma re-singularizao da relao com o trabalho e, mais geralmente, da existncia pessoal. A mquina institucional que instalvamos no se contentava em operar uma simples remodelagem das subjetividades existentes, mas se propunha, de fato, a produzir um novo tipo de subjetividade (Guattari, 1992). Um dos caminhos mais importantes para o qual aponta a desinstitucionalizao o da criao de novas relaes com a loucura, que se processa a partir da mudana das relaes institucionais internas e de desmontagem dos dispositivos da clnica e da psiquiatria, mas certamente no se restringe a isto. Novas subjetividades e um novo lugar para o sujeito louco s so produzidos em relao com o social. O trabalho de desconstruo do manicmio necessariamente extravasa o contexto institucional especfico. A desinstitucionalizao atinge ento seu objetivo mais amplo de questionamento das instituies e subjetividades capitalsticas: a desconstruo como transformao cultural: Trabalhando regularmente com sua centena de pacientes, La Borde se encontrou progressivamente implicada em um questionamento mais global sobre a sade, a pedagogia, a condio penitenciria, a condio feminina, a arquitetura, o urbanismo. (...) E comeamos a sonhar com o que poderia se tornar a vida nos conglomerados urbanos, nas escolas, nos hospitais, nas prises etc., se, ao invs de conceb-los na forma da repetio vazia, nos esforssemos em reorientar sua finalidade no sentido de uma re-criao interna permanente. Foi pensando em uma tal ampliao virtual das prticas institucionais de produo de subjetividade que, no incio dos anos 60, forjei o conceito de anlise institucional (Guattari, 1992). Atravs do trabalho no campo social a desconstruo atinge seu sentido mais abrangente, como processo social amplo e complexo de participao popular, territorializao dos servios, envolvimento de diferentes atores sociais, e mudana da relao social com o fenmeno da loucura. O melhor espao de reabilitao a cidade (Basaglia, 1982), no um servio que oferea to-somente uma tecnologia de cura: Recentrar a psiquiatria na cidade no significa implantar a mais ou menos artificial-

mente equipamentos e equipes extra-hospitalares, mas reinvent-la ao mesmo tempo em que se desenvolvem outras prticas sociais com a ajuda direta das populaes concernidas (Guattari, 1992). Um dos riscos que se corre, se no houver clareza da desinstitucionalizao como desconstruo do dispositivo e do paradigma psiquitricos, o de sair do manicmio e continuar reproduzindo os mecanismos do dispositivo psiquitrico, operao que Castel (1978) chama de aggiornamento, algo como um cosmtico da psiquiatria, uma reforma superficial, que mantm a funo da psiquiatria como saber-poder. Para Guattari podem-se criar equipamentos psiquitricos geis no seio do tecido urbano sem por isso trabalhar no campo social. Simplesmente miniaturizaram as antigas estruturas segregativas e, apesar disso, interiorizaram-nas (Guattari, 1992). Entende-se desconstruo como um processo social complexo, de desmontagem do dispositivo psiquitrico, que no tem fim, ou no pretende constituir, um modelo ideal, mas sim dar novo significado s relaes e colocar questes imanentes s situaes-problema. Nesse sentido, um processo que precisa, por definio, ser reinventado incessantemente, e questionar tambm o conjunto dos segmentos sociais que deveria ser (...) objeto de uma verdadeira revoluo molecular, quer dizer, de uma re-inveno permanente (Guattari, 1992). Para Rotelli a produo da vida e a reproduo social seriam os objetivos e a prtica da instituio inventada. Para ele estas devem evitar as estreitas vias do olhar clnico, assim como da investigao psicolgica e da simples compreenso fenomenolgica, e fazer-se tecido, engenharia de reconstruo de sentido, de produo de valor, tempo, responsabilizar-se, de identificao de situaes de sofrimento e de opresso, reingressar no corpo social, consumo e produo, trocas, novos papis, outros modos materiais de ser para o outro, aos olhos do outro (Rotelli, 1990b). Um aspecto importante no sentido de superar essa reduo clnica individualizante diz respeito redefinio do lugar do sujeito da diferena na sociedade. Para tanto, o processo passa a contar com o que vem sendo denominado de protagonismo do sujeito alienado, atravs das organizaes de usurios e movimentos de empowerment com conquistas significativas em termos de representao poltica e social. Essa redefinio realizada atravs da desmontagem poltico-social

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da construo do lugar da diferena como um lugar inferior e do papel social destinado ao alienado. O protagonismo comea com a crtica dos lugares que se quer produzir; fundamentalmente, dois lugares possveis: o de paciente, demente, alienado, tutelado e dependente ou o de sujeito poltico, de direito, que debate o tratamento e a instituio, que participa e interfere no campo poltico. A construo coletiva do protagonismo requer a sada da condio de usurio-objeto e a criao de formas concretas que produzam um usurio-ator, sujeito poltico. Isso vem ocorrendo atravs de inmeras iniciativas de reinveno da cidadania e empowerment, como atenta Vasconcelos (2000), por meio de intervenes via associaes de usurios ou de cooperativas sociais, ou ainda da participao poltica de tais atores nos mais importantes

fruns sociais de formulao de polticas da rea, tal como nos conselhos de sade e comisses de sade mental (nos dois casos tanto em nvel nacional, quanto estadual e municipal). Essas tm sido as referncias tericas e culturais que tm fundamentado e orientado o processo de desconstruo das prticas de institucionalizao da loucura, e que tm transformado o lugar social da mesma. Do sujeito alienado, incapaz, irracional, a um protagonista, desejante, construtor de projetos, de cidadania, de subjetividade. Enfim, importante ressaltar que significativa parte dessa construo tem sido possibilitada em decorrncia da atitude epistemolgica proposta por Basaglia de colocar a doena entre parnteses, fazendo da interveno uma estratgica no de cura/reabilitao, mas de inveno da sade, de reproduo social dos sujeitos.

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