Muerte Fetal

MUERTE FETAL
Hugo Ciaravino, Teresita Borges, Gabriela Castro, Vernica Dingevan, Car Saleme.

INTRODUCCIN Se define como muerte fetal in tero la que ocurre durante la gestacin, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos pases existe adems, la exigencia de que el feto pese mas de 500 gr. Sin embargo otros pases an utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 gr. de peso fetal. Las causas son mltiples y en partes desconocidas. Las podemos agrupar segn la etiologa en: ambientales, maternas, ovulares o fetales. Es comn encontrar en los antecedentes de la madre otras muertes fetales, que generalmente acontecen cercanas al trmino. Se ha denominado a este cuadro muerte habitual del feto, por este motivo la forma de enfrentar este problema debe, sin dudas, pasar por aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente. La madre percibir, la muerte fetal, como ausencia de movimientos fetales, puede haber secrecin de calostro y tambin puede presentar pequeas prdidas sanguneas. La auscultacin fetal es siempre negativa y el diagnstico se confirma con la ecografa, otras veces el diagnstico es casual. Infeccin, hipofibrinogenemia, o trastornos emocionales de la madre son las complicaciones ms frecuentes de este cuadro. Especial nfasis debe ser otorgado a estos ltimos, esta condicin es bien caracterizada desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Lo importante ante este cuadro es, una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, establecer el riesgo de recurrencia para poder as orientar el manejo de una gestacin futura. En el Instituto de Maternidad Nuestra Seora de las Mercedes se producen la tercera parte de los nacimientos de la provincia, la muerte fetal intrauterina se presenta con bastante frecuencia, la necesidad de conocer las causas como as tambin la posibilidad de realizar protocolos de seguimiento en embarazos sucesiInst. de Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes. San Miguel de Tucumn. Email: hugociaravino@arnet.com.ar

vos, para evitar la repeticin de este cuadro, motivan el inters de esta investigacin. El conseguir avanzar en este terreno, beneficiar la atencin perinatal en la provincia. OBJETIVOS Establecer la prevalencia de muerte fetal y analizar los factores intervinientes. Rescatar la singularidad de la posicin de cada madre frente a la prdida fetal. Propsito: Segn los resultados obtenidos, proponer un protocolo para el manejo de gestaciones futuras. MATERIAL Y MTODO El presente estudio fue realizado en el Instituto de Maternidad Nuestra Seora de las Mercedes de San Miguel de Tucumn durante el perodo de un ao. La poblacin seleccionada fueron las embarazadas que cursaron una gestacin de 20 semanas o ms y/o presentaron un feto de mayor de 500gr. con diagnstico de muerte fetal. Se excluyeron las muertes fetales intraparto. El tipo de diseo fue prospectivo, descriptivo y como serie de casos. Los datos se obtuvieron a partir del interrogatorio y examen de las pacientes, confeccionando una historia obsttrica completa. Se realiz un examen neonatolgico de todos los fetos para pesquisa de malformaciones, peso y edad gestacional. Tambin se realiz una entrevista psicolgica semidirigida a una muestra de 50 pacientes, abordadas por derivacin mdica al equipo de salud mental. El marco terico utilizado fue el psicoanlisis, con un objetivo teraputico y de investigacin diagnstica. Se introdujeron en el campo ciertas constantes, pero dejando un margen libre para la emergencia de variables en cada caso. Es importante destacar que se propuso realizar estudios de anatoma patolgica de la placenta, autopsia del feto, y controles de laboratorio de alta complejidad, lo que se logr en pocos casos debido a la infraestructura de nuestra institucin. En las reas de exploracin de la entrevista psicolgica se consideraron: I) Datos personales, II) Antecedentes familiares y III) Antecedentes personales. Dentro de estos selecciona21

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Muerte Fetal mos los siguientes: * Deseo del embarazo: nos result relevante primero conceptualizar desde dnde abordamos esta variable. As distinguimos: Deseo. El deseo de la madre. El deseo del embarazo * Planificacin del embarazo: Hace referencia al registro consciente de la mujer de querer concebir un hijo, conforme a su proyecto de RESULTADOS Sobre un total de 11.697 nacimientos se produjeron 246 muertes fetales. La tasa de mortalidad fetal fue de 20.5 x 1000. Hubo 20 muertes institucionales. vida, y que se relacionan con factores socioculturales. * Educacin sexual: La sexualidad humana es un sistema de mltiples niveles que van desde lo fsico hasta lo cultural y cuya funcin diversa est primordialmente dirigida a dos fines: la reproduccin y el placer. Se entiende por educacin sexual al proceso de informacin y esclarecimiento acerca del erotismo humano y la procreacin en las distintas etapas evolutivas de la vida.

Momento de la muerte fetal

Muerte Fetal
17%

Parto

83%
Las muertes fetales ocurridas durante el embarazo fueron 203.

Embarazo

Frecuencia de la edad materna en embarazadas con muerte fetal

Edad Materna
EDAD Hasta 19 aos 20 a 34 aos 35 o ms TOTAL CASOS 30 126 47 203

23%

15%
Hasta19 20-34

62%

35 o ms

El mayor porcentaje observado en mujeres de 20 a 34 aos coincide con la mayor proporcin de embarazadas de esa edad.

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Muerte Fetal

Frecuencia de antecedentes obsttricos en embarazadas con muerte fetal

Paridad
PARIDAD Nuliparas 1 a 3 partos Multparas Total CASOS 45 76 82 203

Nuliparas 1 a 3 partos 4 o ms partos

38%

42%

20% El mayor porcentaje de muerte fetal se observ en multparas de cuatro o ms partos

Frecuencia de Control Prenatal

CONTROL PRENATAL Ausente Deficiente Ms de 5 controles Total CASOS 74 86 43 203

Frecuencia de Control Prenatal

21% 36%
Ausente Deficiente Ms de 5 controles

43%
Se observa con claridad el escaso control prenatal en la poblacin estudiada.

Edad Gestacional
Edad Gestacional

3%
EDAD GESTACIONAL Menos de 27 semanas 28 36 semanas 37 40 semanas 41 42 semanas CASOS 44 98 55 6

27%

22%

48%
Menos de 27 semanas 28 36 semanas 37 40 semanas 41 42 semanas

Es importante destacar la frecuencia elevada de muertes fetales en embarazos de termino.

Patologa Materna
PATOLOGA MATERNA Diabetes Hemorragias Hipertensin RH Sens. RPM Traumatismos Sin patologa Otras CASOS 6 7 43 4 5 7 87 17
Diabetes RH Sens. Sin patologa Hemorragias RPM Otras
2% 3%

Patologa Materna
10% 3% 4% 24%

50% 4%

Hipertensin Traumatismos

La patologa ms frecuente fue la hipertensin arterial, es importante destacar que en un porcentaje elevado de casos no se pudo demostrar la causa.
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Muerte Fetal

Frecuencia de antecedentes familiares y personales

ANTECEDENTES Familiares. de FM Personales de FM Abortos espontneos Tabaquismo Uso de medicamentos CASOS 8 15 32 11 36 % 4 7 16 5 18

Los antecedentes de muerte fetal, hbitos txicos y uso de drogas fueron poco relevantes.

Motivo de consulta
Traumatismo RPM Ginecorragia Dinmica uterina Ausencia o disminucin de movimientos fetales HTA CPN 2 6 19 49 36 9 13
Traumatismo Ginecorragia Aus./dism. Mov. Fetales CPN 10% 1% 4%

7%

14%

27% 37% RPM Dinmica uterina HTA

Solo en 36 pacientes en motivo de consulta hizo sospechar el diagnostico de muerte fetal.

ESTUDIO DEL RECIN NACIDO MUERTO Se analiz edad gestacional (EG), peso con relacin a la EG y anomalas congnitas externas o evidenciadas por ecografa prenatal. Para EG y peso con relacin a la EG se examinaron 142 casos. Para el anlisis de las anomalas congnitas se examinaron 249 casos incluyendo los fetos muertos intraparto.

Nacidos Muertos Edad Gestacional

2% 39%

RN Post RN PT RNT

2% 59% 39%

RN Post
59%

RN PT RNT

Nacidos Muertos Peso en relacin con la Edad Gestacional

5%

APEG BPEG PAEG

5% 32% 63%

32%

63%

APEG BPEG PAEG

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Muerte Fetal

Defectos Congnitos en Nacidos Muertos

20%

27%

DCTN Onfalocele

20% 20%
13% 20%
DCTN Hidrops no inmonulgico Otras anomalas

Hidrops no inmonulgico 20% Otras anomalas del SNC 13% Otras anomalas 27%

20%
Onfalocele Otras anomalas del SNC

Hubo 15 RN con anomalas detectadas al nacer: 5 anomalas del SNC (2 anencefalias, 1 espina bfida, 1 hidrocefalia, 1 holoprosencefalia), 3 onfaloceles, 3 hidrops no inmunolgicos, 1 displasia esqueltica, 1 gemelar acardioacfalo, 1 anomala de piel (tumoraciones mltiples) y 1 polimalformado; en total representaron aproximadamente el 6% de los NM. En 10 casos las anomalas fueron detectadas prenatalmente, mientras que en los 4 restantes el diagnstico recin se hizo al nacer (1 de ellos no tenan ningn CPN, 3 con un solo control y 1 con 6 controles pero sin ecografa).

Defectos Congnitos en NM
Anomalas DCTN Hidrocefalia Holoprosencefalia Onfalocele Hidrops no inmunolgico Displasia Esqueltica Acardioacfalo Tumoraciones en piel Polimalformado Total N 3 1 1 3 3 1 1 1 1 15

En los RNM se observa una incidencia elevada de prematurez (aunque inferior a la calculada sobre la base de los datos obsttricos), y de BPEG. Las malformaciones congnitas observadas en los NM (6% de los casos) fueron casi el triple de las observadas en RN vivo en el mismo perodo (2,2%) (1). Los casos en los que no se realiz diagnstico prenatal de la malformacin (33 % de los casos) correspondieron a madres que no tuvieron ningn CPN o el mismo fue deficiente. Se pone en evidencia tambin la importancia del examen neonatal de los NM. La incidencia de defectos congnitos observada en los NM de la Maternidad fue inferior a la registrada en el ECLAMC para toda Sudamrica (ao 1999), la que asciende a 10,6% (2). Esto probablemente se deba a un subregistro, como consecuencia de la no-realizacin de autopsias en la casi totalidad de los NM y del deficiente control prenatal de las pacientes. Las anomalas que comprometen el SNC fueron las mas frecuentes de observar (33% de los casos). La mayora de ellas correspondi a defectos de cierre del tubo neural (anencefalia y espina bfida), anomalas prevenibles mediante la administracin adecuada y oportuna de cido flico. El predominio del sexo masculino en NM (56%) concuerda con trabajos que refieren un mayor riesgo de mortalidad en fetos masculinos, en los que se observa restriccin del crecimiento fetal, placenta de menor tamao y bajos niveles de gonadotrofina corinica humana. (3) (1) Registros del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas) en la Maternidad de Tucumn. Datos inditos. (2) Documento Final de la XXXII Reunin Anual del ECLAMC, ao 1999. (3) The Lancet, Volumen 355. Pag 203.
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Muerte Fetal ESTUDIO SICOLGICO Ms all de las variables cuantificables y cualitativas est la conducta mdica, que no siempre tiene una escucha atenta a las presunciones de la madre. Puesto que sta tiene un doble registro de la vitalidad fetal, uno consciente y otro inconsciente. Esto es, no hay un punto de certeza contrastable con la realidad: ...so que..., ...tengo el presentimiento de ..., ...tengo la sensacin de que.... En la casustica abordada aparece desjerarquizado tal registro materno. Especialmente cuando se trata de madres primerizas. Cul es el soporte en el que se monta esta desjerarquizacin?. Entre otros, los resultados del monitoreo fetal, estudio que brinda datos que operan como seales de alarma y/o que favorecen el cuidado de la embarazada. Ante la confiabilidad de este estudio, se tiende a descartar las sensaciones de la madre, donde la ms relevante es la de inminente parto. La actitud de las profesionales mujeres mdicas tocogineclogas, parteras y enfermeras es diferente a la de los hombres. En las mujeres el trato agresivo denota la ancestral rivalidad inconsciente que subyace en las relaciones entre mujeres. Entonces, por qu no habra de manifestarse tambin en este momento vital?. La conducta mdica de permanente omnipotencia y de aparente indiferencia ante la muerte del feto es en realidad la negacin del sufrimiento propio. Porque no siempre se est preparado para este momento y las conductas defensivas inconscientes aparecen como autoritarias: negacin, rechazo, exclusin, etc.. Tanta disponibilidad de conocimientos, tanto avance tecnolgico de la medicina. Siglo XXI, ao 2001. Pero no alcanz. Algo ha fracasado. En el mbito de trabajo, en la sala, en el piso, se genera un clima inquietante, lindante con el fracaso y la impotencia, enlazados al sentimiento de culpa. Denodados son los esfuerzos para negar el sufrimiento materno y el propio, ante la muerte de un nio por nacer. Hay una gran dificultad para romper con el silencio y poner en palabras la significacin del peso de la muerte. Nosotros estamos ante el dolor de la madre y del equipo que sigui el devenir del embarazo. Son dos registros diferentes. Aparece entonces la demanda por parte de los mdicos obstetras a los psiclogos en cuanto demanda de aceptacin de la muerte del feto por parte de la mam. -...Ya le di la informacin y sigue llorando. Ayer le dije.... El imaginario popular inviste al mdico de todo poder. Ellos son quienes certifican el advenimiento
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a la vida, y el fin de la misma. En los distintos estados evolutivos tratan el estado de salud del cuerpo solamente. Entonces, qu valor tiene lo que piensa y siente la paciente?. Recin se la deriva al psiclogo, cuando no reacciona rpidamente a sus indicaciones, o mandatos?. Es notable cmo a lo largo de todas las interconsultas emerge siempre la omnipotencia del discurso del mdico, quien explicita a la mujer la seguridad de su abordaje ponindose en posicin de garante en cada control y durante el parto. Yo te aseguro que... Te doy la garanta que... No hay lugar para el fracaso. Pero cuando surgen los imponderables, no hay capacidad de reaccin subjetivante en la inmediatez, volvindose entonces contradictorias sus aseveraciones de garanta. No naci y ya muri. El equipo interdisciplinario queda anonadado. Surgen los interrogantes, qu pas?. Lo perturbador del momento da paso a la ansiedad persecutoria. Hay algo para hacer?. Es no la respuesta desde la tradicional concepcin del acto mdico. Ya se ha producido la muerte del feto. Slo queda programar el parto para que sea expulsado. Simultneamente aparece el temor a la reaccin hostil de la mujer y su familia hacia el equipo. Los mdicos tienen un bajo umbral de tolerancia a la frustracin ante estas situaciones, pues estn muy habituados a ser queridos, reconocidos y hasta idealizados por sus pacientes. Consecuentemente rechazan todo cuestionamiento y sentimientos negativos provenientes de ellas, puesto que resulta incomprensible que bronca, reclamo y rencor sean parte de un proceso de duelo que est recin comenzando. As, la muerte fetal configura un episodio traumtico agudo e imprevisto. El cuerpo de la gestante se ha transformado en caja mortuoria del hijo por llegar, el que pudo ser y definitivamente ya no ser. Hay urgencia por expulsarlo de su interior, de desembarazarse: -... Con esto ah adentro me pongo peor, no veo las horas de que lo saquen, que me operen si es necesario.... Era una esperanza, una vida y es de pronto, un resto. -... Tena miedo de lo que no me sacaban el beb, miedo por si me infectaba.... La desintegracin de la vida ha comenzado con la muerte. Las vivencias en la mujer son del orden de lo siniestro. As es que se cosifica para sobrellevar tanto dolor y horror. Es necesario soportar lo insoportable. Tambin est la sombra amenazante de los juicios por mala praxis. Cuando a stos se les da curso es como consecuencia de la necesidad de

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Muerte Fetal esclarecimiento ante lo acontecido y ante las respuestas vagas, inconsistentes, que no logran tapar o cubrir el gran vaco. Ante la prdida, acaso no le asiste a la madre el derecho a preguntar, a obtener una informacin clara?. Y, no es acaso un deber el dar la informacin correspondiente?. Al mismo tiempo, no es acaso del orden de la tica el responsabilizarse por cada acto profesional?. Los estudios de anatoma patolgica son muy movilizantes. Son generadores de fantasas paranoides, el cuerpo fragmentado del hijo, para estudio, despierta ideas terrorficas, ampliando lo fantasmtico, estimulando las huidas fbicas para distanciarse de la realidad. -...No quise que le hicieran la autopsia. Que la dejen tranquila ya a la beb.... El intenso dolor por la muerte de un nio por nacer tiene registro en el aparato psquico de la madre. La muerte no simbolizada ni hablada se vuelve contra el sujeto. Son los duelos impedidos. Nuestro objetivo es crear el espacio para que circule la palabra que propicie la resignificacin y as, ingresar al orden de lo simblico. Es en este momento donde se hace ms notoria la soledad profesional del psiclogo. Habla un lenguaje diferente, el de la clnica psicolgica. Tiene que afrontar por un lado el dolor de la mujer y por otro, al equipo mdico. ste insiste en su demanda de que cesen los pedidos de ampliar informacin mdica acerca de lo que pas que advino la muerte fetal. Al mismo tiempo que deje ya de llorar y de mostrar la angustia y el dolor. Pues genera malestar. No se sabe qu hacer con l. Porque la concepcin mdica es: de eso no se habla . Y, qu es eso?: la muerte. Es que el encuentro con ella es difcil de aceptar. Siempre se est ante la muerte del otro. Provoca angustia pensar que conlleva algo de la propia muerte, la muerte de otro prximo o lejano. La tarea que se desarrolla cotidianamente se torna de alto riesgo y con gran probabilidad de aparicin de patologas profesionales. Estamos a merced de un sistema con muchos obstculos para sostener un servicio integral de la salud a una poblacin cada vez ms desvalida. En este diseo de trabajo consideramos fundamentalmente la singularidad del caso por caso en cada mujer embarazada. Que la madre y el feto no estn solamente al servicio de la clnica y sus mediciones, sometidos al poder direccional de los profesionales. Si no que son mujeres con los avatares de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia. Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de una adecuada atencin integral que llegue a trmino, esto es, a la vida. De los datos obtenidos de la casustica se desprende que las mujeres que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Incluso en el primer trimestre surgieron fantasas de interrupcin del mismo. Finalmente lo fantaseado advino en muerte fetal. As, la mujer no es nicamente un cuerpo gestante como an es considerada por una concepcin conservadora de gnero. De lo que se trata es del deseo de la Madre. ste no se reduce slo al deseo del hijo, sino que adems es un atravesamiento de la cultura. Contener la vida no es un mero reduccionismo reproductivo que hace al destino de la mujer, sino, la posibilidad de elegir cada vez. CONCLUSIONES El diagnstico de muerte fetal fue casual en la mayora de los casos. En casi la mitad no se evidenci patologa y de la encontrada la principal fue hipertensin, fue mas frecuente en pacientes con control prenatal ausente o deficiente, multparas, y mayores de 28 semanas de edad gestacional. Los antecedentes de muerte fetal previa y de tabaquismo as como la presencia de circular de cordn y el embarazo postrmino fueron poco relevantes. Las malformaciones congnitas observadas en los NM fueron casi el triple de las observadas en RN vivo en el mismo perodo, siendo las anomalas que comprometen el SNC las mas frecuentes. Desde lo sicolgico se infiere que las mujeres que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Que la madre y el feto no estn solamente al servicio de la clnica y sus mediciones, sometidos al poder direccional de los profesionales, si no que son mujeres con los avatares de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia. Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de una adecuada atencin integral que llegue a trmino, esto es, a la vida. PROPUESTAS En virtud de esta experiencia piloto se considera de relevancia el abordar la muerte fetal siguiendo los lineamientos que a continuacin planteamos: Realizar un protocolo de trabajo que incluya estudios de laboratorio, y de anatoma patolgica de la placenta y del feto. Normatizar la atencin de la embarazada con antecedente de muerte fetal para evitar la repeticin, teniendo en cuenta los criterios de evitabilidad.
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